Upload
sadah
View
73
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra colonului. Dr. Gheorghe Bălan Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa” IASI. NSAIDs – Repere de oportunitate. larga utilizare a NSAIDs în practica clinică şi tendiţa extensiei indicaţiilor - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Acţiunea antiinflamatoarelor nesteroidiene (NSAIDs) asupra
colonului
Dr. Gheorghe Bălan
Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr.T.Popa”
IASI
NSAIDs – Repere de oportunitate
• larga utilizare a NSAIDs în practica clinică şi tendiţa extensiei indicaţiilor
• bogaţia spectrului tipologic al acestora• insuficienta evaluare a mecanismelor patogenetice
controlate• efectele adverse şi complicaţiile posibil asociate• impredictibilitatea acestora
NSAIDs – spectrul consecinţelor
• toxicitate gastro-intestinală :
- toxicitate gastro-duodenală
- efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice• HTA şi insuficienţă cardiacă• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin
aspirină)• chemoprevenţia cancerului colorectal
NSAIDs – spectrul consecinţelor
• toxicitate gastro-intestinală :
- toxicitate gastro-duodenală
- efecte adverse asupra intestinului subţire şi colonului• IRA prin mecanisme vasculare angiospastice• HTA şi insuficienţă cardiacă• Sindroame bronhoobstructive (astmul indus prin
aspirină)• chemoprevenţia cancerului colorectal
NSAIDs – sistematica farmacologică
• NSAIDs non-salicilice tradiţionale :
(Diclofenac, Fenoprofen, Flurbiprofen, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Ketorolac, Meclofenamate, Acid mefenamic, Nabumertone, Naproxen, Oxaprozin, Piroxicam, Sulindac, Tolmetin)
• NSAIDs – salicilaţi :
(Aspirina, Diflunisal, Salsalat, Salicilat de cholină, Salicilat de magneziu)
• Inhibitorii COX-2 :
(Celecoxib, Valdecoxib, Etodolac, Meloxicam, Etoricoxib, Parecoxib, Lumiracoxib )
NSAIDs – toxicitate gastro-intestinală
• Efecte adeverse gastro-intestinale :
- incidenţă : 2 – 4% pacienţi trataţi anual
- semnificaţie inegală : simptome, leziuni mucoase,
epifenomene ale acestora
- impredictibile
- necorelate cu dozele utilizate
- factori de risc în curs de evaluare
- mai bine cunoscute în segmentul gastro-duodenal
NSAIDs – mecanismele toxicităţii gastro-intestinale
• Similare , independent de sediul exprimării fenotipice
• Apreciate :
- în relaţie cu acţiunea inhibitorie asupra COX
- necorelate cu acţiunea inhibitorie COX
(toxicitate topică)
NSAIDs – factori de risc ai toxicităţii
• Definiţi : - precedenţa complicaţiilor corelate NSAIDs - vârsta - utilizarea concomitentă de SAIDs - utilizarea concomitentă de anticoagulante - durata şi asocierea NSAIDs - comorbidităţile - consumul de alcool • Posibili : - HP - fumatul
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
• Puţin obişnuite• Necorelate cu dozele NSAIDs• Regăsite în administrări de scurtă şi lungă durată• Calificate cvasiconstant pe criteriul excluderii sau
nesatisfacerii integrale a criteriilor de definiţie acceptate altor entităţi etipatogenetice
• Consemnate în literatură ca fapte de constatare şi insuficient sau puţin plauzibil comentate ca mecanism de producere
• Stimulative studiilor
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
Studii probatorii de referinţă .• 65% dintre consumatorii NSAIDs – leziuni inflamatorii
indirect probate :
- 111-Indium –leuococite marcate scntigrafia
- 111-Indium – eliminare fecală Bjarnason, Gastroenterology, 1993
• Perforaţiile intestinale –de peste 2 ori mai frecvente la consumatorii de NSAIDs
Langman, Br Med J, 1985
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
• Ţinte lezionale :
- vecinătatea joncţiunii ileo-cecale
- segmentele adiacente intervenţiilor chirurgicale• Modele lezionale :
- leziuni inflamatorii difuze
- eroziuni focale cu potenţial hemoragic
- ulcere
- perforaţii
- diafragme fibroase - stricturi
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
• NSAIDs – enteropatia (leziuni subclinice nerecunoscute):
- sindroame anemice feriprive
- hemoragii oculte persistente
- hipoalbuminemii
- malabsorbţii
- subocluzii recurente
- diaree apoasă fără suport lezional
- tablouri clinice de fals abdomen acut
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
Ponderea clinico-lezională :
- enteropatia difuză
- leziunile inflamatorii extensive
- leziunile inflamatorii focale
- eroziunile focale
- ulcerele
- hemoragiile digestive inferioare
- perforaţiile diverticulare
- stricturile cu sau fără manifestări sub- sau ocluzive
- exacerbări sau amorsarea exprimării IBD (episodului inaugural)
Beaugerie L., Thietin G., Gastroenterol Clin Biol, 2004
NSAIDs – efecte toxice (adverse) colonice
• Diafragmele colonice :
- leziuni patognomonice ; reacţii cicatriciale ale injuriilor eroziv-ulcerative , manifestări subocluzive recurente
- obligă evaluare detaliată de excludere a infecţiilor (campylobacter, yersinia, CMV, Tbc), IBD, leziunilor ischemice, enteritelor radice, vasculitelor
NSAIDs / efecte toxice(adverse) colonice
• Ipoteze :
- eliberarea lentă, distală a principiilor (extinderea tipurilor condiţionate enterosolubil)
- concentrare înaltă locală raportată excreţiei biliare
- mecanismele de inhibiţie a prostaglandinelor cu efect protector ( inhibitorii selectivi de COX-2)
Laine, Gastroenterology, 2003
NSAIDs – efecte adverse colonice. Focus
• Riscul sângerării pentru endoscopia terapeutică NSAIDs nu cresc semnificativ riscul sângerării după proceduri
terapeutice endoscopice Basson , Aliment Pharmacol Ther, 2001
Yousfi, Am J Gastroenterol, 2004 • Riscul perforaţiilor colonice în diverticuloză NSAIDs cresc semnificativ riscul perforaţiei Morris, Br. J Surg, 2003 Goh, Ann R Coll Surg Engl, 2002
• Posibilitatea relaţiei patogenetice NSAIDs – colită colagenă NSAIDs – asociere crescută cu colita colagenă Gleeson, Aliment Pharmacol Ther, 2003 Kakar, Amer J Gastroenterol, 2003
NSAIDs – Efecte adverse colonice.Focus
• Relaţia NSAIDs – DAI în IBD
NSAIDs – doze mici, nu asociază creşterea DAI în IBD
NSAIDs – doze mari, asociază creşteri semnificative ale
DAI în boala Crohn cu localizare colonică
Bonner, Inflamm Bowel Dis, 2004
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Date experimentale• Trialuri clinice• Plauzibilitate biologică :
- modele animale
- efecte celulare
- inducţia apoptotică
- inhibiţia sintezei de prostaglandine
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Date epidemiologice:
- 12 studii din 1988
ASPIRINA reduce cu 40-50% riscul oncologic colo-rectal
- 7 studii
ASPIRINA reduce cu 30-50% riscul dezvoltării adenoamelor colonice
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Trialuri clinice
- 81 mg aspirină zilnic : reduce cu 38% vs 47% placebo
riscul recurenţei adenoamelor
- 325 mg aspirină zilnic : reduce cu 17% vs 25% placebo riscul recurenţei adenoamelor (517 bolnavi cu istoric de cancer colo-rectal)
Baron, N Engl J Med, 2003
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Trialuri clinice :
- CELECOXIB : reduce în 28% din cazuri flat adenoamele
- SULINDAC : determină reducerea flat adenoamelor
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Modele animale
- Carcinogeneză experimentală : valoare profilactică atestată pentru ASPIRINA, INDOMETHACIN, PIROXICAM, SULINDAC
- Aspirina inhibă multiplicarea celulară la modelele genetice de şoareci cu flat adenoame
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• Efecte celulare ale NSAIDs :
- inducerea apoptozei celulare
- inhibarea angiogenezei
- inhibitorii COX-2 inhibă producerea factorului
de creştere tumorală
- protecţie antineoplazică mai largă
NSAIDs – prevenţia cancerului colo-rectal
• ASPIRINA şi alte NSAIDs au efecte anti- carcinogenetice în aria colonică
• Obiective :
- Spectrul NSAIDs autorizabil
- Dozele profitabile
- Durata administrării
Patologia pancreasului
PANCREASUL - organ cu structură glandulară - suport morfologic destinat dominant funcţiei
exocrine - 12 – 15 cm lungime - 70 – 110 g - apoziţie intimă cadrului duodenal - dispoziţie oblic-superioară pe sensul dreapta
– stânga abdominal posterior
Patologia pancreasului
Vascularizaţia pancreasului - asiguratoare complexităţii funcţionale - cunoaştere imperativă înţelegerii exprimării proteiforme a tablourilor clinice a speţelor patologice Arterială :- Trunchi celiac – gastro-duodenală – pancreatico-
duodenală superioară (anterioară şi posterioară)- A. mezenterică superioară – pancreatico-duodenală (anterioară şi posterioară)- A. splenică : pancreatica posterioară, magna şi caudalis
Patologia pancreasului
Vascularizaţia venoasă :- Venele pancreatice – vena splenică- Venele pancreatico-duodenale – vena
splenică sau direct în vena portăVascularizaţia limfatică :- Ganglionii pancreatico-splenici- Ganglionii pancreatico-duodenali- Ganglionii preaortici
Patologia pancreasului
Inervaţia :Vagală , prin plexul hepatic şi celiac- Fără sinapse locale - Sinapse în ganglionii parasimpatici septale
interlobulare - Distribuţie acinară, insulară şi ductalăSimpatică , prin aceleaşi plexuri- Sinapse locale- Distribuţie vasculară
Patologia pancreasului
Morfostructura pancreasului- Marea glandă salivară abdominală- Consistenţă inferioară glandelor salivare- Suport contentiv conjunctiv fără identitate
capsulară- Structură lobulară cu definiţie septală (18%)- Componentă acinară exocrină (80%)- Componentă insulară endocrină (2%) : celule A
(5-20%), B (50%), D (5%), PP (10-35%)
Patologia pancreasului
Rapoarte anatomicePosterior : fascie peritoneală, cavă inferioară, vena
renală dreaptă, pilierul drept diafragmatic, CBP, vP, vMS, aA, aMS, pilierul stâng diafragmatic, pol superior renal şi SR stângă, vS, ligamentul spleno-renal
Anterior : colon transvers, seroasă peritoneală, pilor, stomac, jejun
Superior : bursa omentală, artera splenicăInferior : a şi vMS, joncţiunea duodeno-jejunală şi
unghiul splenic al colonului
Patologia pancreasului
Anomalii congenitale ale pancreasuluiDerivă din complexitatea dezvoltării embriologice (pungă endodermică – 4 mm în luna IV-a)- Agenezia şi hipoplazia pancreatică- Pancreasul heterotopic (0,55-13,7% necroptic –
stomac, duoden, jejun etc); dureri, greţuri, varsături, HDS, pancreatite, ictere, malignizare)
- Pancreasul inelar ( cu atrezie duodenală, Down s.)- Pancreas divisum (5-10% necroptic, ERCP –PA rec.,
PC- Pancreasul polichistic congenital (rinichi polichistic,
fibroză chistică, Hippel-Lindau s. , Ivemark s., Gruber s.)
Patologia pancreasului
Repere funcţionale :- Pancreasul endocrin : cel. A (glucagon), cel. B
(insulină), cel. D (somatostatin), cel. PP (polipeptide pancreatice)Pancreasul exocrin : compuşi anorganici (Na, K, Cl,
bicarbonaţi – vehicul enzimatic, alcalin, isotonic cu finalitate neutralizantă HCl ; 0,2 – 4.0 ml per min.), compuşi organici (enzime proteolitice – tripsinogen, chymotripsinogen, proelastază, procarboxypeptidaza A şi B, amilolitice – alfa amilaza, lipolitice – lipaza, profosfolipaza A2, carboxylesteraza, nuclease, procolipaza, inhibitor tripsinic)
Patologia pancreasului . Pancreatita acută
Definiţie :Afecţiune inflamatorie cu penetranţă clinico-
simptomatică variabilă, adesea redutabilă, riscuri evolutive potenţial deconcertante , de prognostic infaust, raportat unor complicaţii severe dificil controlabile terapeutic şi mai ales caracterului precipitat şi impredictibil al dezvoltării lor
Menţiune : Incadrare uneori dificilă în termeni fundamentali ; PA sau PC acutizată
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Morfopatologie – amploare lezională :- Pancreatită acută interstiţială
(edematoasă)- Pancreatită acută necrotico-hemoragică necroză sterilă, infectată- Pancreatită cu fuzee şi colecţii sterile, infectate- Pseudochiste pancreatice- Abcese pancreatice
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Morfopatologie-histopatologie- Secveţa implicării lezionale exprimă vulnerabilitatea
variabilă a structurilor la alterarea suportului vascular- Afectare periferic-acinară , în formele comune
(tulburări de microcirculaţie)- Afectare panacinară , în formele etiologice infecţioase- Afectare ductular-necrozantă, în formele cu hTA
prelungită- Histologic – edem, infiltrate inflamatorii, necroze,
tromboze arteriale şi venulare, hemoragii; iniţial periferică, apoi globală
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Patogeneză :- Activarea tripsinogenului în tripsină la nivel
acinar- Tripsina activează în cascadă : elastaza,
profosfolipaza, carboxypeptidaza; amplifică activarea tripsinogenului
- Ineficienţa mecanismelor de inhibare a activării tripsinigenului
- Retrodifuzia , circularea sistemică a echipamentelor enzimatice amplifică activarea în cascadă şi creşte efectele distructive glandulare prin consecinţele vasculare
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Fiziopatologie : rezumă efectele activării enzimatice
- Chimotripsina : edem, alterări vasculare- Lipaza : citosteatonecroză- Elastaza : alterări vasculare (efecte permisive
–hemoragii)- Fosfolipaza : necroză de coagulare- Sistemul kalikreină-kinină : hiperproducţie de
bradikinină-kalidină, efecte vasculare (vasodilataţie, edem)
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Fiziopatologie:Alterările tisulare – activare macrofage – citokine
proin-flamatorii (IL-1, IL-6, TNF) – activare celule
endoteliale – producere de IL-8, PAF – amorsarea inflamaţiei , efect bronhoconstrictor, hipertensiv pulmonar, hipotensiv sistemic; efecte chemotactice asupra PMN – adezivitate endotelială, degranulare, eliberare de proteaze-exacerbarea alterărilor tisulare
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă circulatorie acută - pierderi volemice - vasodilataţie (bradikinine, reflexă ;
durere şocogenă) - efecte permisive vasculareInsuficienţă renală acută - insuficienţă circulatorie - microembolii vasculare
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Fiziopatologie – consecinţe :Insuficienţă respiratorie acută - permeabilitate vasculară, microembolii,
afectarea surfactantului prin fosfolipaza - pneumonii, pleurezii - atelectaziiSindrom de coagulare intravasculară diseminată - activarea complementului şi sistemului
kininic - efectul proteazelor - activarea factorului de procoagulare
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Fiziopatologie – consecinţe :Sindrom de suferinţă cerebrală - insuficienţă circulatorie periferică acută - eliberare sistemică de fosfolipaze - microemboliiSindrom dismetabolic - hiperglicemie - hipocalcemie - acidoză metabolică
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Etiologie – condiţii predispozante :- Litiaza biliară- Consumul de alcool- Hiperlipidemia- Pancreatita ereditară- Hiperparatiroidia şi hipercalcemia- Anomalii structurale (duoden şi regiune
periampulară, căi biliare, duct pancreatic, disfuncţii sfincter Oddi)
- Medicamente
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Etiologie – condiţii predispozante- Agenţi infecţioşi şi toxine- Boli vasculare- ERCP- Pancreatita post-operatorie- Traumatisme abdominale- Fibroza chistică- Sarcina
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Medicamente care pot induce pancreatita acută :- Imunosupresine (azathioprina)- Sulfonamide (sulfasalazina, biseptolul)- Olsalazina, mesalamina- Antibiotice (metronidazol, tetraciclina, nitrofurantoin- Acidul valproic- Corticosteroizi- Furosemid- Estrogeni- Aldomet- Octreotide
Patologia pancresului. Pancreatita acută
Manifestări clinice :• Durerea abdominală• Greţuri şi vărsături• Tulburări de tranzit• Sindrom febril• Simptome raportate complicaţiilor : - HDS - Soc - Insuficienţa pulmonară - Insuficienţă renală
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Manifestări clinice : - tahipnee - tahicardie , hTA - subicter sau icter - meteorism abdominal - semnul Cullen - semnul Gray-Turner - sindrom de condensare lichidiană pleurală - sindrom ascitic
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Obiective evaluatorii : - Confirmarea diagnostică - Evaluarea gradului de severitate evolutivă - Diagnosticul etiologic - Diagnosticul complicaţiilor - Diagnosticul diferenţial
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Confirmarea diagnostică – explorări paracliniceBiologic :- Sindrom enzimatic : . Amilazemia >3N (N=60-180 UI per l);
izoenzime ! . Amilazuria, multiplu superioară (cl. A-
cl.Creatinină) . Lipaza serică- Sindrom metabolic : hiperglicemia (>200 mg .dl),
hipocalcemia (<8 mg.dl), hiperbilirubinemia, TGP, LDH, hipertrigliceridemia, hipoalbuminemia (<30 g.l)
- Sindrom hematologic : leucocitoza, Ht
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Explorarea imagistică :- Radiografia abdominală pe gol (ileus, distensie
colon transvers, calcificări, calculi)- Radiografia gastro-duodenală baritată (cadrul d.)- Radiografie toracică (atelectazii, lichid pleural)- Echografie abdominală (dimensiuni, colecţii, PSC p.)
standard şi Echoendoscopia- Tomorafia computerizată (scara de evaluare
Baltazar)- ERCP- Laparoscopia diagnostică
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Evaluarea gradului de severitate evolutivă : demers complex, responsabil
- Pancreatite acute uşoare- Pancreatite acute severe : necroze, abcese, PSC
p (MP), şi – sau insuficienţa de organ ( şoc – TA<90
mm Hg, insuficienţă pulmonară – PaO2 <60 mm Hg, insuficienţă renală – creatină > mg.dl, HDS)
. => 3 Ranson . => 8 APACHE II (acute physiology and
chronic health evaluation)
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Criteriile de severitate Ranson :- Vârsta > 55 ani- GA > 16.000 per mmc- Glicemia > 200 mg.dl- LDH > 350 UI.l- AST > 250 UI.l- HT scăzut cu > 10- Uree serică crescută cu> 5 mg.dl- Calcemia scăzută < 8 mg.dl- PaO2 < 60 mm Hg- Deficit de baze > 4 mEq.l- Sechestrare lichidiană > 6 l
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Criteriile de severitate APACHE II : 12 parametri (0-4 pct)- Temperatura rectală- TA medie- Frecvenţa ventriculară- Frecvenţa respiratorie- PaO2- pH-ul arterial- Na- K- Creatinina- Ht- GA- Funcţii cerebrale ( scor Glasgow)
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Diagnosticul etiologic:- PAA, PAB –> 70 – 80% dintre cazuri- Pancreatite de alte cauze obstructive- Pancreatite posttraumatice- Pancreatite metabolice (hiperTG > 1000 mg.dl tip IV, DZ, Hiperparatiroidism, IRC, PAI- Pancreatita infecţioasă (PE, gripa, CMV, BK, leptospira)- Pancreatitele medicamentoase- Pancreatite genetice (mucoviscidoza)- Sindroamele de penetranţă etc
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Diagnosticul complicaţiilor :- Locale : fuzee pancreatice, PSC, abcesul,
fistulizarea- Regionale : ascita enzimatică, hemoperitoneu,
tromboze portale, infarct intestino-mez, icter obstructiv, colangite
- Sistemice : CV (tromboze, CID, ICPA, moarte subită), PP (SDRA, pleurezii, atelectazii), R (necroză tulurară acută, IRA), Dig. (HDS, U, stenoze intestinale), NP (encefalopatie retinopatii) H (CID), abcese viscerale, septicemia
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
Diagnosticul diferenţial- Sindroame dureroase abdominale cu
hiperamilazemie (UDB perforat, ocluzia intestinală, sarcina ectopică complicată, anevrism disecant de aortă, infarct mezenteric, colica biliară, DY cu cetoacidoză)
- Sindroame dureroase abdominale sau toracice cu sau fără hiperamilazemie (colica renală, infarct miocardic, pneumonii, PAI)
- Socul de origine neclară- Stări comatoase indecis încadrate
Patologia pancreatică. Pancreatita acută
Tratamentul : obiective- Suprimarea durerii- Susţinerea funcţiilor vitale- Protecţia secretorie a pancreasului exocrin- Profilaxia şi tratamentul infecţiei- Inactivarea enzimatică- Suprimarea cauzei Norme de atitudine : internare obligatorie,
monitorizare susţinută şi responsabilă
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
• Suprimarea durerii : medicaţie antalgică• Susţinerea funcţiilor vitale : repleţie volemică,
sânge, medicaţie inotropă (Dopamină , Dobutamină), O2 40% sau intubare, susţinere nutriţională, corectarea tulburărilor hidroelectrolitice, prevenirea CID (heparină, antitrobină II)
• Protecţia scretorie pancreatică (suprimarea limentaţiei aspiraţie nazo-gastrică, antisecterorii HCl şi bloc. Muscarinici – atropină, pirenzepină asociate celor de inhibare directă – glucagon, calcitonină, somatostatină, octreotid, antagonişti de CCK (proglumid)
Patologia pancreasului. Pancreatita acută
• Profilaxia şi tratamentul infecţiei : chinolone, cefalosporine de ultimă generaţie, VANCOMICINA, IMIPENEM, FLUCONAZOL
• Inactivarea enzimatică : Aprotina (Trasylol), Gabexat mesilat, EDTA, plasmă proaspătă
• Tratament cauzal : vizează în particular PAB – ERCP-ES
• Tratament simptomatic complementar antalgicelor• Tratamentul chirurgical : indicaţie de urgenţă în
caz de complicaţii cu risc vital imediat (ocluzie, perforaţii, HDS necontrolabile) sau amânate (chiste) , tardive (PSC)
Pancreatita cronică
Cadru nosologic. Definiţie Morfopatologie Morfogeneză
Modele morfopatologice Etiologie
Fiziopatologie Manifestări clinice Diagnostic pozitiv
Diagnostic diferenţial Tratament Complicaţii Prognostic
Pancreatita cronică
Cadru nosologic. Definiţie Afecţiune cronică inflamatorie nesupurativă care asociază fibroză şi leziuni distructive ale structurilor pancreasuslui exocrin şi, ocazional, endocrin.
• Entitate impusă din anul 1963• Percepţia originară : modificări histologice şi
funcţionale ireversibile şi inexorabil progresive• Percepţia actuală : modificări histologice şi
funcţionale ireversibile dar nu şi invariabil progresive
• Frecvenţă : 4.5 – 5.0 la 100.000
Pancreatita cronică
Morfopatologie :- Fibroză sectorială- Leziuni obstructive ductale : stricturi, dilataţii,
calculi, metaplazie scuamoasă- Precipitate proteice ductulare- Infiltrate inflamatorii limfo-plasmocitare şi
eozinofile- Leziuni distructive acinare şi insulare
dominante- Colaps acinar şi insular
Pancreatita cronică
Morfopatogeneza leziunilor pancreatitice- Deficit de Zn -> sinteza de colagen, invazie
fibroasă- Radicali liberi de O -> peroxidare lipodică ->
edem, inflamaţie, necroze- Absenţa patern-urilor histopatologice specifice
etiologic- Fibroza : etiologie toxică etanolică, fibroza
chistică, hemocromatoza, DZ tip I, uremia, ciroza, boala celiacă
Pancreatita cronică
Modele histopatologice –Simposion Marseilles-Roma, 1988
- Pancreatita cronică calcificată : fibroza parenchimatoasă sectorială, calcificări intraductale (etiologie toxică etanolică)
- Pancreatita cronică obstructivă : dilatare ductală uniformă, atrofie glandulară, substituţie fibroasă (tumori intraductale, rar, stenoze benigne)
- Pancreatita cronică inflamatorie : fibroză, infiltrate inflamatorii mononucleare, atrofie acinară (comorbiditate autoimună, sdr. Sjogren, CBP)
Pancreatita cronică
Etiologie :Toxică etanolică- Cantitate critică : 150 ml zilnic; 75-100 ml,
adesea- Durata : 4-5 ani- 5-15%, băuturi tari- Diete bogate în grăsimi, proteine- Fumatul – rol incert în dezv. pancreatitei ;
discutat ca posibil implicat în calcificări
Pancreatita cronică
Pancreatite tropicale- Vârsta tânără de debut- Aria de răspândire : Asia, Africa, America de
Sud- 30% , ţări ecuatoriale (Thailanda, Bangladesh,
Sri Lanka, Uganda, Nigeria, Zair, Brasilia), India
- Model histopatologic : calcificări ductale mari, dilatări ductale cu preservarea arhitecturii ductulare, atrofie şi fibroză
Pancreatita cronică
Pancreatite tropicale- Model clinic : dureri abdominale intense de
la debut, DZ sever, malabsorbţie- Model evolutiv : complicaţii – tuberculoza,
carcinom pancreatic, nefropatie diabetică- Model indian sudic : F, vârsta medie 24 de
ani, agregare familială în 18% din cazuri
Pancreatita cronică
Pancreatite cronice în afecţiuni pancreatice ereditare
- Vârsta tânără la debut- Calcificările , manifestări dominante- Litiază proteică radiotransparentă- Fibroza chistică – recurenţe pancreatitice
acute, steatoree severă
Pancreatita cronică
Pancreatite cronice obstructive- Pancreas divisum- Stricturi ductale- Sechele chistice- Obstrucţii tumorale ( adenocarcinoame,
tumori insulare, tumori ampulare)
Pancreatita cronică
Pancreatite cronice idiopatice- 10-30% din pancreatitele cronice- Două modele în discuţie : a. Vârsta medie de debut 19 ani – debut
dureros care se atenuiază în evoluţie, lentă, spre insuficienţă pancreatică exo şi endocrină
b. Debut tardiv (vârsta medie 56 ani) ; durerea manifestă în jumătate din cazuri
Pancreatita cronică
Alte etiologii ale pancreatitei cronice- < 2, hiperparatiroidism- Hipertrigliceridemia- Radioterapia abdominală (durata medie de
manifestare – 6 ani post radioterapie); leziuni obstructive ductale
- Sindromul Sjogren, LES, CBP
Pancreatita cronică
Fiziopatologie- Incertă pentru cele mai multe forme etiologicea. Toxică etanolică : secreţie pancreatică bogată în
proteine (inclusiv enzime digestive, glicoproteine şi mucoplizaharide) ; precipitatele proteice înglobează structuri celulare -> generarea de obstrucţii
b. Toxio-metabolică : alcoolul şi metaboliţii-acţiune toxică directă, reducerea capacităţii de inhibiţie a activităţii tripsinice, creşterea activităţii lisosomale, depozite lipidice, alterarea mecanismelor de sortare golgiană, cu formarea de complexe lisosomi-enzime digestive; enzimele lisosomale (catepsina B) activează tripsinogenul în tripsină, acţiunea toxică a acetaldehidei
c. Potenţialul de cronicizare al pancreatitei acute
Pancreatita cronică
Manifestări cliniceDurerea abdominală – diminuă apetitul , reduce aportul nutritiv-> scădere în
greutate, malnutriţie- manifestată postprandial şi nocturn- recurenţe uneori dramatice, poziţii antalgice Diabetul zaharat- Relevat la afectarea aprox. 80% din masa glandulară- Toleranţa la glucoză frecvent diminuată, prioritară
steatoreei- Deficitul de glucagon estompează manifestarea
Pancreatita cronică
Steatoreea- Exprimată la reduceri ale secreţiei de lipază la
sub 10% din valorile normale- Scăderea în greutate, neinfluienţată de
creşterea aportului- 3-4 scaune , zilnic- Asociază colici abdominale, dispepsie gazoasă
– exacerbarea proceselor de fermentaţie, contaminare bacteriană intestinală
Pancreatita cronică
Diagnosticul pozitivPremize clinice – modeste în formele uşoare- Scăderea în greutate, în formele severe- Mase abdominale – pseudochiste, tumori- Colecist palpabil- Splenomegalie – tromboze de venă splenică
Pancreatita cronică
Investigaţii umoral-biochimice şi hematologice• Amilazemia, lipazemia – obişnuit normale• GA – normale, înafara acutizării• Probe funcţionale hepatice – anormale în impactul
CBP (FA, GGT, bilirubinemia)• Albuminemia, calcemia – scăzute în Malnutriţie• Glicemia – crescută , în forme severe• Grăsimi neutre şi acizi graşi în scaun – col. Sudan (100 g lipide în dietă -> steatoree; normal < 7 g
lipide zilnic )
Pancreatita cronică
Teste funcţionale pancreatice – obiective :• Confirmarea diagnosticului de PC - scăderea ponderală, steatoree, DZ - dureri abdominale sugestive ptr.afectare
pancreatică cu imagistică negativă, testul secretină-pancreozimină
• Stabilirea disgnosticului de PC - steatoree, test secretină-pancreozimină• Confirmarea steatoreei
Pancreatita cronică
Teste funcţionale ale pancreasului exocrinDirecte :- Colectarea secreţiei pancreatice din duodenul distal- Stimularea cu secretină – secreţia de bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-CCK, ceruleină – secreţie de
enzime şi bicarbonaţi- Stimularea cu secretină-pancreozimină- Stadializare dificilă : PC uşoare (scăderea secreţiei
enzimatice), medie (scăderea secr.enz. şi bicarbonaţi), severă (adaugă eliminarea de grăsimi fecale)
- Sensibilitate la 30-50% leziuni distructive în 80-90% din cazuri (şi în malnutriţia proteo-calorică), corelată cu modificările ERCP
Pancreatita cronică
Alte teste funcţionale pancreatice directe :- Evaluarea consumului de AA după perfuzia
cu secretină-CCK, secretină-ceruleină, ceruleină
- Testul Lundh (plasarea de tub intraduodenal , administrarea unui prânz-test ; determinarea concentraţiilor de tripsină şi lipază)
Pancreatita cronică
Teste funcţionale pancreaticeIndirecte :- Lipaza, amilaza – normale- Isoamilaze, tripsină imunoreactivă- Chimotripsină fecală- Elastaza fecală – mai sensibilă- Măsurarea activităţii enzimatice : NBT-PABA
(bentiromide)- normal PABA urinar la 6 ore 50% , evaluiază activitatea chimotripsinei ; testul cu pancreolauril (dilaurat-fluoresceină), evaluiază activitatea arylesterazei
- Determinarea cantitativă a grăsimilor fecale
Pancreatita cronică
Alte explorări :- Radiografia abdominală pe gol (AP, oblică) :
calcificări (25-60%, alcoolică ; 35-80%, tropicală,
ereditară, idiopatică) ; monitorizarea – dispariţie spontană, posibilă, sau după intervenţii chirurgicale PJ-stomie); 50-60% din PC cu calcificări –steatoree şi DZ
calcificari
ileus
Pancreatita cronică
- Ultrasonografia : calcificări, dilataţie ductală, pseudochiste, dilataţia CBP
sensibilitate : 50-70% specificitate : 80-90%
Pancreatita cronică
- Computertomografia (CT) ; 75-90% sensibilitate ; 85% specificitate
- relaţii suplimentare : tromboze VS, varice gastrice
- scara Cambridge Normal – fără leziuni Echivoc – un semn (Wirsung 2-4 mm, expansiune gl.) Uşoară-moderată - un semn ant. asociind unul sau >
(cavit >10 mm, neregularităţi ductale, pancr. acută focală , heterogenitate parenchimală, a peretelui ductal, contur neregulat glandular)
Severă - semne de PC uşoară-moderată plus defecte de umplere ductale, calculi, calcificări, obstrucţii ductale, dilataţii ductale marcate şi neregularitate ductală, atingeri ale organelor limitrofe
Pancreatita cronică
- ERCP : 75-95%, sensibilitate; specificitate >90%- Scara Cambridge : Normal : duct principal şi secundare normale Echivoc: duct principal normal, <3 secundare
anormale Uşoară : duct principal normal, > 3 secundare
anormale Moderată : duct princ. anormal, >3 secundare
anormale Severă : duct.princ.anormal, >3 secundare
anormale , plus – cavit >10 mm, defecte de umplere ductală, calculi, obstr.dDuctale, dilataţie ductală severă şi neregularităţi ductale
Pancreatita cronică
• Rezonanţa magnetică nucleară , MRI-CP - vizualizează parenchim şi ducte - nu vizualizează calculi - surmontează cazuri cu CI ptr. ERCP - superioară CT în dg. Dif al PC şi CaP• US-endoscopică - superioară CT şi ERCP
Pancreatita cronică
Diagnosticul diferenţial al PC- Durerea abdominală : UD, afecţiuni
biliare, sindroame ischemice intestino-mezenterice, neoplasmul gastric
- Steatoreea- Masele pancreatice : CA 19-9 > 1000
microgr.l
Pancreatita cronică
Complicaţiile PC :- Acutizarea- Pseudochistele pancreatice; 25% dintre cazuri- HDS- Pseudoanevrismele- Tromboza venei splenice- Calcificările pancreatice- Neoplasmul pancreatic- Cancerele extrahepatice; 4-12%- Obstrucţiile biliare- Obstrucţiile duodenale- Fistulele pancreatice- Leziuni osoase
Pancreatita cronică
Prognosticul PC- Defavorabil, în general- Durerea invalidantă, adesea amelirată după
aprox. 10 ani de evoluţie, sau după chirurgie- Calitatea vieţii afectată- Durata supravieţuirii redusă, doar în 25%
legată de evoluţia PC (DZ, CaP)- Etiologia toxică –prognostic mai sever
Pancreatita cronică
Tratamentul PC- Durerea (inflamaţia, rata variaţiei presionale în sistemul
ductal, stenoze ductale, CBP, duodenale) . Analgezice . Tratamentul precoce şi adecvat al acutizărilor . Suprimarea alcoolului . Scăderea presiunii intrapancreatice (PPI, blocanţi de
receptori H2, enzime pancreatice, octreotide, suprimarea obstrucţiilor ,chirurgia)
. Modificarea transmiterii nervoase (Doxepin) . Terapie antioxidantă . Corectarea maldigestiei –malabsorbţiei . Tratamentul steatoreei . Tratamentul diabetului zaharat
Cancerul de pancreas
Consideraţii generaleEpidemiologie
Manifestări cliniceDiagnosticTratamentPrognostic
Cancerul de pancreas
Consideraţii generale- Rată de creştere rapidă, evoluţie universal
fatală- 90% adenocarcinoame mucinoase moderat
diferenţiate cu origine în epiteliul ductal- 5% origine în celulele insulare- Restul, origine în cel acinare, carcinoame
epidermoide, adenoacantoame, sarcoame, limfoame, chistadenocarcinoame
Cancerul de pancreas
Epidemiologie- 30.000 cazuri noi pe an, USA- 25.000 decese- A patra cauză de mortalitate prin cancer la B- A cincea cauză de mortalitate prin cancer la F- De două ori mai frecvent la B- Incidenţa maximă în deceniile VII-VIII- Risc : consumul de alcool, fumatul, litiaza biliară,
diete liperlipidice, DZ, pancreatita cronică- Anomalii în structura şi funcţiile genelor oncogene
(C-erb B12 – 20% , Ki-ras – 90%, alele p16M)
Cancerul de pancreas
Manifestări cliniceSimptome :• Obişnuite (>50% dintre bolnavi) : prurit
(icter), dureri abdominale, scădere ponderală
• Rare (<5% dintre bolnavi) : dureri lombare şi în membrele inferioare, tulburări psihice (depresii), HDS (hematemeză, melenă)
Cancerul de pancreas
Semne• Obişnuite : icter, caşexie• Rare : - veziculă bilară palpabilă - mase abdominale - melenă - colangită - tablou pancreatitic acut - insuficienţă evacuatorie gastrică - tromboze venoase - hepato-splenomegalie
Cancerul de pancreas
Diagnostic pozitiv - protocol raportat contextului de suspectare - markeri pentru dg precoce, util terapeutic –
inoperanţiProtocol : - teste de rutină : FA, Bilirubina, Prot. Totale,
amilaze, Ht - teste speciale : CEA >4 ng.l, AFP, GGT II, CA
19-9>40 Uml tripsina, Ki-ras mutaţii
Cancerul de pancreas
Metode imagistice : - neinvazive : Rx. Abdominală pe gol, Rx
baritat, US, CT standard şi helicoidal, MRI, MRI-CP
- invazive : ERCP, CT-US citologie-aspiraţie, US-Endo
EUS punctie aspiratie
Cancerul de pancreas
Tratament - Chirurgical , radicalitate oncologică – rar
pretabil- Chirugical, paliaţie – icter, compresiuni
duodenale , durere- Endoscopie intervenţională , paliaţie-
stenturi CBP, Wirsung- Chimioterapia : FU, Mitomicyna C,
streptozotocin, Ifosfamid, Adriamicyna- Radioterapia – acceleratori liniari
Patologia veziculei biliareLitiaza biliară
Incadrarea entităţiiEpidemiologieEtiopatogenie
Manifestări cliniceDiagnosticul pozitiv
Diagnosticul diferenţialTratament
Litiaza biliară
Incadrarea entităţii :Calculi organizaţi la nivelul veziculei biliare şi|sau
căilor biliare (colesterolici, bilirubinat de calciu, carbonat de calciu)
Epidemiologie :- Cea mai frecventă entitate patologică a v.b.- 8-20% din populaţia peste 40 de ani ; dominantă
F- 300.000 cazuri noi anual D, 1 mil. USA; 500.000
colecistectomii laparoscopice anual- 7.5-17% în România- Modele compoziţionale regionale (colesterolici-
USA,E,Au ; bilirubinat de Ca – Asia, Africa)
Litiaza biliară
Etiopatogenie- obişnuit, formarea calculilor în colecist- la nivelul CBP, migraţi sau formaţi local ; calculii
migraţi în 80-85% pasează duodenal- vezicula de porţelan, obstrucţii ale cisticuluiPatogeneza :- 20% calculi puri, 80% calculi micşti- calculii colesterolici : stază, suprasaturarea bilei,
instabilitate coloidală prin deficit de acizi biliari- Nucleaţie precipitată (factori pronucleanţi – mucine,
imunoglobuline, aminopeptidază, alfa1-glicoproteina acidă, sau deficit de factori antinucleanţi proteici-apolipoproteine, concanavalină, sau neproteici-calciu,lecitină)
Litiaza biliară
Patogeneză :- calculii pigmentari (bilirubinat de calciu) :
calculi bruni (dezvoltaţi în condiţii de stază şi suprainfecţie – efect hidrolizant asupra lipidelor şi bilirubinei conjugate şi creşterea concentraţiei de Ca) şi calculi negri (formaţi în context hiperhemolitic-exces de bilirubină ; staza favorizează deconjugarea bilirubinei ; calciul excedentar cofactor patogenetic)
Litiaza biliară
Factori favorizanţi :- Vârsta : frecvenţă crescută după 40 ani, maximă la
70-80- Sexul : predominantă la F; administrarea de estrogeni
(contraceptive orale, trat. menopauză, CaP)- Obezitatea, curele de slăbire- Dislipoproteinemiile (IIb, IV)- DZ- Afecţiunile ileonului terminal (afectarea ciclului
entero-hepatic al acizilor biliari)- Sarcina (efect miorelaxant al progesteronului)- Alimentaţia hipercalorică, hiperlipidică- Medicaţia : fibraţi, hormoni estrogeni, contraceptive
Litiaza biliară
Manifestări clinice: evoluţie proteiformă- Asimptomatică : aprox. 80% (205-90%)- Manif. dispeptice : (jenă la nivelul hipocondrului
dr., balonări postprandiale, flatulenţă, eructaţii, gust amar, greţuri, vărsături, tulburări de tranzit) exprimate post- prandial
- Manifestări colicativeObiectiv :- Sensibilitate în punctul colecistic (Murphy),
colecist palpabil (chiar hidrops), chiar apărare musculară
Litiaza biliară
Diagnosticul pozitiv :- Radiografia abdominală pe gol- Colecistografia orală (negativă : veziculă plină, cistic
obstruat, afecţiuni inflamatorii, insuficienţă hepatică); - Colangiografia intravenoasă- Echografia (capacitate rezolutivă 2 mm, neinvazivă,
cost-eficienţă maxim, permite diagnostic diferenţial –polipi, adenomioame, tumori ; neoperantă în precizarea compoziţiei)
- ERCP- Echoendoscopia, CT, RMN- Colescintigrafia (acid amino-diacetic marcat Tc-99m)
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Litiaza biliară
Explorări complementare:- Valoare contributivă încadrării patogenetice : DZ,
HLP, sdr. hemolitice- Utile evaluării complicaţiilor : sindromul inflamator
(VSH, leucograma, fibrinogenemia), sindromul colestatic (FA, bilirubinemia, colalemia), funcţia renală (uree, creatinina serică)
Norma : litiaza biliară necomplicată – relaţii neilustrative
Litiaza biliară
Complicaţiile litiazei biliare :- Complicaţii infecţioase : colecistita acută, piocolecistul
(perforaţie-peritonita biliară, abcese subfrenice, abcese hepatice, pleurezie purulentă dreaptă, septicemie, fistule interne bilio-biliare, bilio-digestive), angiocolita (triada simptomatică : hepatomegalie, icter, sindrom febril)
- Complicaţiile mecanice : hidropsul vezicular, icterul mecanic, ileusul biliar
- Complicaţiile degenerative : colangiocarcinomul VB- Complicaţiile viscerale (comorbidităţi subordonate
patogenetic) : pancreatita acută, pancreatita cronică
Litiaza biliară
Diagnosticul diferenţial- Raportat sindromului dureros : colicativ
abdominal (criza ulceroasă, apendicita acută, pancreatita acută, colica renală dreaptă, colica saturnină, colica tabetică, porfiria acută, zona Zoster la debut), junghi toracic (pneumonia, pleurezia, pneumotoraxul, IMA, IP, embolia pulmonară, disecţia aortei abdominale, IIM)
- Raportat sindromului dispeptic (BRGE, UD, IBS)- Raportat icterului
Litiaza biliară
Tratamentul litiazei biliare :- Tratamentul colicii biliare : repaus, dietă, măsuri fizice
(termofor, pungă cu gheaţă), sedare, medicaţie antialgică-antispastică, medicaţie antiemetică, medicaţie antibiotică
- Tratamentul intercolici : dieta, antibioterapia recurentă - Litoliza medicamentoasă (CDCA, UDCA- factori de
inhibare ai HMG-CoA-reductazei), litoliza rapidă (MTBE), EDTA
- Litoliza extracorporeală (ESWL)- Tratamentul chirurgical (la rece, in context simptomatic,
în relaţie cu evoluţia complicată ) ; LBV, LCBP, LIH ; varianta clasică
varianta laparoscopică
Ciroza hepatică
Criterii de definiţieEpidemiologie
ClasificareMorfopatologie
PatogenezăDiagnosticTratamentPrognostic
Ciroza hepatică
Criterii de definiţieEntitate morfologică complexă cu patogeneză variată
care asociază : - modificări inflamator- necrotice - fibrogeneză progresivă - regenerare celulară amplă fără respecatare
modelului de organizare funcţională (noduli de regenerare)
Numitor comun : colaps parenchimatos (consecinţe funcţionale directe), fibroză extensivă (epifenomene reologice – consecinţe funcţionale consolidate)
Etapă evolutivă într-o multitudine de entităţi de condiţie originară larg diferită.
Ciroza hepatică
Clasificare- Criterii diverse (etiologice, morfologice, de
evolutivitate, de distincţie morfogenetică etc)
- Operaţională încă cea propusă în Congresul Panamerican de Gastroenterologie – Havana (1958) : ciroza portală, postnecrotică, biliară, metabolice
- De interes : baraj postsinusoidal, sinusoidal, presinusoidal
Ciroza hepatică
Morfopatologie:- Ciroze micronodulare (toxice)- Ciroze macronodulare (postnecrotice,
autoimune)- Ciroze mixte- Ciroza hipertrofică (toxică, autoimună)- Ciroze atrofice (etiologie virală –
postnecrotice)
Ciroza hepatică
Patogeneză :- Iniţiere dismorfogenetică periporto-biliară - Iniţiere dismorfogenetică perisinusoidală- Iniţiere dismorfogenetică pericentrolobilară
Condiţii de iniţiere :- Inflamaţia în continuitatea proceselor infecţios-virale- Inflamaţia iniţiată şi întreţinută disimun- Remodelarea indusă de rata de colaps parenchimatos- Remodelarea indusă de condiţii reologice persistente
Ciroza hepatică
Diagnosticul cirozei hepaticeCircumstanţe : faza compensată (se identifică cu
normele de monitorizare a hepatopatiilor cronice) - Umoral biochimic : sdr. iInflamator nespecific,
hepatocitolotic, excreto-biliar, hepatopriv, de hiperreactivitate mezenchimală, de traversare hepatică
- Imagistic : echografia, scintigrafia hepatică - Histopatologic – PBH faza de compensată : etiologic ,
de evolutivitate, funcţional, complicaţii (inclusiv formele de comorbiditate patogenetică corelată)
Ciroza hepatică
Diagnosticul etiologic :- Forma toxico-carenţială : istoric, B, stigmate ale consumului,
hepatomegalie -> ficat mic, anemie macrocitară , sdr. Ziewe (HLP, icter, anemie hemolitică) trombopenie, morfologic, histopatologic (steatoza, corpi Mallory), decompensare vasculară
- Forma post-necrotică (virală) : istorie, F, markeri virali, macroscopic, microscopie (pmn, bn), decompensare parenchimatoasă
- Ciroza biliară : icter, hiperbilirubinemie, hipercolalemie, colalurie, HLP, FA ; CBP – hiperIgM, Ac aM, , aFmn
- Ciroze metabolice : hemocromatoza (hepatomegalie,DZ, melanodermie, insuficienţă gonadală, Fe seric, siderofilină, feritinemie), Wilson (AHC, colestază, tulb neurologice- piramidal, coreo-atetozic, tulb psihice, tulb oculare, anemie hemolitică, sindrom de tub proximal, cardiomiopatie restrictivă ; cupremia, ceruloplasmina serică, cupruria, cuprul hepatic)
Ciroza hepatică
Diagnosticul de evolutivitateCiroza hepatică inactivă - Clinic – modest simptomatică - Biologic : citoliză moderată, hiper gama gl >22 g.l,
hipeimunoglobulinemie uşoară - Mofologic : infiltrat limfoplasmocitar redus, absenţa
necrozelor grupat-sistematizateCiroza hepatică activă - Tablou clinic : astenie, scădere ponderală, sindrom
hemoragic , sindrom icteric, subfebrilitate - Tablou biologic : VSH >n, sindrom citolitic, colestază, hiper-
gama gl, hiperimunoglobulinemie - Morfologic : infiltrate inflamatorii extinse, citoliză grupată –
piecemeal necrosis
Ciroza hepatică
Diagnosticul funcţionalDecompensarea vasculară : semne ale HTp şi complicaţii - ascită (transsudat-dens.<1015, albumine<25 g.l,
Rivalta negativ, celule<250 mmc, steril), circulaţie venoasă colaterală superficială tip porto-cav, varice esofagiene şi gastro-fundice, hemoroizi, splenomegalie, risc HDS şi encefalopatie portală ; ECHO, presiune portală>10 mm Hg
VE : grad I-IV (JRSPH) : mici drepte (Valsalva), max.25% lumen, 25-50% lumen, >75% lumen). Gradele I-II (clasa Child A, scleroterapie endoscopică) , gradele III-IV (clasa Child C, bandare hemostatică)
Ciroza hepatică
Decompensarea parenchimatoasă (insuficienţa hepatică evocată de sindrom febril, icter, citoliză, foetor hepatic, tulburări neuro-psihice : apatie sau euforie, lentoare intelectuală, dezorientare temporo-spaţială, episoade de obnubilare, delir, halucinaţii, hiertonie de tip extrapiramidal, asterixis, hiperreflectivitate osteo- tendinoasă, encefalopatie hepato-portală grad I-IV)
Ciroza hepatică
Severitatea decompensării (scara Child-Pugh)---------------------------------------------------------------------------------Parametrul S c o r u l 1 2
3---------------------------------------------------------------------------------Gradul encefalop. Abs. 1-2 3 –
4Ascita Abs. Modestă
MasivăBilirubinemia (mg.dl) 10-20 20-30 >30Albuminemia (g.dl) >3.5 2.8-3.5 <2.8Tp-TP martor 1-4 4-6
>6-----------------------------------------------------------------------------------Clase : A (5-6 puncte), B (7-9 puncte), C (10-15 puncte)
Ciroza hepatică
Diagnosticul complicaţiilor- HDS (30% cauză de deces) : efracţie variceală, BU,
MW ; cauze favorizante : PTL, tulb. coag., angiopragia ; cauza determinantă –HTp; frecvenţa sângeraărilor 15-30% anual; risc semnificativ la HTp>12 mm Hg .
Hemoragii mici , repetate ; hemoragii mari bruşte- Encefalopatia portală. Hiperamoniemie (shunturi,
ureogeneză defectuoasă, capacitate redusă de fixare a amoniului-acid glutamic, fixare acid alfa-cetoglutaric->blocare ciclul Krebs; exces fenoli, mercaptani, acizi graşi >8 C, acid GABA
Ciroza hepatică
Encefalopatia portalăFactori precipitanţi : HD, alimentaţia
hiperproteică, medicaţie bogată în amoniu, infecţii, constipatie cr.
Tulb. neuro-psihice până la coma hepaticăDiagnostic diferenţial : intoxicaţie etanolică,
barbiturice, tranchilizante, coma uremică, encefalopatia hipercapnică, coma ceto-acidozică, alte come ale hepaticului
Ciroza hepatică
Alte complicaţii- Ale ombilicului evaginat (omfalita, încarcerarea, ocluzia)- Pileflebita (febră, dureri abdominale, accentuarea
ascitei, meteorism, HDS)- Peritonita bacteriană spontană (20%) : febră, dureri
abdominale,greţuri, vărsături, diaree, absenţa semne de iritaţie peritoneală; lichid de ascită : pH<7,25, LDH>, GA>500 mmc, PMN>250 mmc, eventual culturi pozitive gram-neg. CEFTRIAXONA 2 g.zi. Dg. dif. cu peritonita secundară – perforaţie de organ . – floră complexă, glucoză < 50 mg.dl, proteine > 1g.dl
- Alte infecţii : pneumonii, tulerculoza pulmonară, infecţii intestinale, septicemii
Ciroza hepatică
Neoplasmul hepatic (5-20%) : agravarea stării generale, febră, lichid hemoragic de ascită, icter, VSH, FA, PBH, AFP
Sindromul hepatorenal : insuficienţă renală . Insuficienţa hepatocelulară şi shunturile -> creşterea cataboliţilor vasodilatatori (NO, PGI2, VIP, substanţa P )
->vasodilataţie splahnică->reducerea volumului circulant eficace-> vasoconstricţie renală ; factori precipitanţi : paracenteze de volum, HDS, abuzul de medicaţie diuretică ; de exclus : IRA prerenală, nefrotoxică medicamentoasă, nefropatii parenchimatoase (glomerulară asociată VHB, crioglobulinemie mixtă tip II asociată VHC, nefropatie cu depozite mesangiale tip IgA, necroza tubulară acută
Ciroza hepatică
Sindromul hepato-renal. DiagnosticCriterii majore :- Reducerea FG ( Creatinină >1,5 mg.dl, cl. Cr<40 ml.min.)- Absenţa pierderilor lichidiene, infecţiei, şocului,
medicaţiei nefrotoxice- Proteinurie <500 mg.zi- Absenţa semnelor ECHO de uropatie obstr. Sau
nefropatie parenchimatoasă- Lipsa tendinţei de ameliorare la sevraj diuretic şi
expandarea volemicăCriterii adiţionale : diureza <500 ml.zi, natiureza <10
mEq.l, natremia<130 mEq.l , osmolaritate U.P>1, hematurie<50.câmp
Ciroza hepatică
Sindromul HR – Diagnostic diferenţialCRITERII SHR IRA prerenală NTA--------------------------------------------------------------------------------------------------------------Factori precipitanţi paracenteze, HD pierderi lichidiene medicaţie NT
sepsis, şocNa urinar (mEq.l) < 10 < 10
> 30Ecreţia fracţionată Na (%) < 1 < 1 > 1Creatinina U.P > 30 > 30
<20Osm U.P > 1,5 >1,5
1Sediment N N
cilindriRăspuns umplere volemică absent bun absent
Ciroza hepatică
Sindromul hepatopulmonarClinica : dispnee cu tahipnee, cianoza,
hipocratism digitalGazometria : hipoxemie (PaO2<70 mm Hg),
accentuată în ortostatism, hipercapniePatogeneză : vasodilataţie precapilară pulmonară
consecinţa a acţiunii unor metaboliţi vasoactiviTerapie : insuficient evaluată (inhibitori PG, HHC,
antagonişti NO) Prognostic rezervat, indicaţie de transplant
hepatic
Ciroza hepatică
Diagnostic diferenţial• In faza compensată : hepatita cronică postnecrotică,
toxică etanolică, metastazele hepatice, cancerul hepatic, abcesul hepatic, chistul hidatic hepatic, tumorile benigne hepatice, amiloidoza hepatică, sindromul Budd- Chiari, insuficenţa cardiacă dreaptă
• In faza decompensată : ascita (transsudat-insuficienţa cardiacă, pericardita, sindromul nefrotic; exudat-ascita neoplazică, tbc peritoneală, sindromul Meigs, sindromul Krukenberg), HDS (BU, CaG), icter (neoplasm pancreatic, angiocolita, hepatita virală acută, hepatita medicamentoasă, litiaza CBP, ampulom vaterian, hemoliza)
Ciroza hepatică
Tratamentul. Obiective• Ameliorarea progresiei afectării lezionale - eliminarea factorilor etiologici (alcool, alţi
factori : alimentari, medicamentoşi) - tratament patogenetic• Conservarea capacităţii funcţionale hepatice• Profilaxia şi tratamentul prompt şi corect al
complicaţiilor
Ciroza hepatică
Tratamentul cirozei hepaticeMăsuri generale – regimul igieno-dietetic- Evitarea efortului intens şi susţinut- Dieta de cruţare hepatică : stoparea consumului de
alcoolTratamentul patogenetic (efecte modeste şi discutabile):- Prednisonul – in ciroza secundară hepatitei autoimune- Alfa-interferonul – in cirozele postnecrotice B şi C strict
compensate (diminuă rate fibrogenezei şi ameliorează riscul apariţiei CaH)
- Medicaţia antifibrozantă : COLCHICINA , inhibă polimerizarea tubulinei şi sinteza de colagen
- Medicaţia hepatoprotectoare – ineficientă ca factor de control patogenetic ; ameliorează performanţele fizice
Ciroza hepatică
Tratamentul cirozei hepatice decompensate şi complicaţiilor
Sindromul de retenţie hidrosalină (ascito-edematos) - diagnostic precoce echografic- spaţiul Morison - tratament subordonat patogenetic . HTp . Hipoalbuminemia . Staza limfatică . Scăderea volumului circulant eficace . Hiperaldosteronismul secundar
Ciroza hepatică
Tratamentul igieno-dietetic- Repausul la pat- Dieta : reducerea sării în alimentaţie- totală primele zile, apoi <
2g sare zilnic = 800 mg Na ; restricţia lichidiană justificată la natremie <120 mEq.l)
- Tratament medicamentos : diuretice, la Na urinar < 10 mEq.24 h ; tratament etapizat
. Etapa I : economizatoare de K – SPIRONOLACTONA, TRIAMTEREN, AMILORID (nu induce ginecomastie)
. Etapa II : diuretice de ansă- FUROSEMID, ACID ETACRINIC, de asociat KCl sau economizatoare de potasiu
. Etapa III : expandare plasmatică (plasmă, albumină umană desodată)
. Etapa IV : paracenteză evacuatorie (uneori iniţială : insuficienţă ventilatorie sau risc de efracţie a herniei ombilicale)
Ciroza hepatică
Tratamentul diuretic – precauţii• Efecte secundare : deshidratare - sete, oligurie, inapetenţă,
greaţă, limba prăjită, pliu cutanat persietnt, hipotonia globilor oculari, uree serică >50 mg.dl, hiponatremie, hipopotasemie, hiperpotasemie, precipitarea instalării sindromului hepato-renal
• Indicaţii de suspendare : encefalopatia porto- sistemică, Na < 120 mEq.l, creatininemie >2 mg%
• Evitarea eliminărilor brutale brutale, întrerupere temporară• Evitarea diureticelor în caz de : hemoconcentraţie, uree >70
mg, creatinină >3 mg, Na urinar > 10 mEq.l, K > 5 mEq.l pentru economizatoare şi < 3,5 mEq.l pentru tiazidice, RA <23 sau >30 mEq.l
• Evitarea paracentezelor evacuatorii masive şi în caz de insuficienţă hepatică severă (clasa C Child)
• Insuspiciunea de sindrom hepato-renal : sistarea diureticelor, reducerea ingestei lichidiene la sub 1000 ml.zi, diureză osmotică MANITOL 20% , 500 ml.2h, expandare plasmatică
Ciroza hepatică
Tratamentul cirozei refractare• Paracenteză masivă (10 l), asociată cu soluţii
macromoleculare compensatorii : - pentru 1000 ml : albumină umană 5% , 10 g
sau, Dextran 70 , 8 g, sau Gelatină 2%, 125 ml• Derivaţii peritoneo-cave tip Le Veen,
reperfuzarea lichidului de ascită după ultrafiltrare şi concentrare
• TIPSS• Transplant hepatic
Ciroza hepatică
Tratamentul HDS• Internare obligatorie• Respiratie asistată la cei cu encefalopatie porto-
sistemică• Repaus la pat• Recoltare : grup sanguin, Ht, Hg• Linie venoasă : soluţii de aşteptare – Glucoză 10 %,
Dextran 70 ( până la indicaţia de transfuzie – Hg<7 g.dl)• Reechilibrare hemodinamică : sânge integral, masă
eritrocitară, plasmă proaspătă congelată• Medicaţia hemostatică : Trombină uscată, trombină
umană, Venostat , Etamsilat, Calciu gluconat, Adrenostatazin
• Antihipertensive portale : Vasopresină (extras hipofizar), Glypresina (Terlipresina), Somatostatina, Octreotida
Ciroza hepatică
Profilaxia encefalopatiei porto-sistemice• Dietă hipoproteică (<20 g.zi), stimularea
evacuării colice• Clismă evacuatorie înaltă• Aspiraţie gastrică• Amelioratori ai degradării colice a
proteinelor sanguine (Lactoza, Lactuloza, Lactobacilus acidophilus, antibiotice- Neomicină, Colimicină, Streptomicină)
Ciroza hepatică
Tratamente speciale în HDS prin efracţie variceală• Hemostaza mecanică – sonda Sengstaken-
Blackmore• Scleroterapia endoscopică (alcool absolut, moruat
de sodiu, polidocanol, hystoacril, glucoză 66%)• Ligatura endoscopică (banding)• Embolizarea transparieto-hepatică după
portografie retrogradă• Hemostaza chirurgicală- ligatura transesofagiană• Derivaţiile porto-sistemice
Ciroza hepatică
Profilaxia recidivelor de HDS• Betablocantele-scad fluxul splahno-portal ; dozare
adaptată reducerii frecvenţei ventriculare cu 25%<50%
• Vasodlatatoarele :ISDN, ISMN, NTG, Clonidina, Ketanserina, Molsidormina
• Prokineticele : Metoclopramidul, Domperidon, Cisaprid• Scleroterapia profilactcă• Derivaţiile porto-sistemice• Embolizarea variceală• TIPSS• Transpalsntul hepatic
Ciroza hepatică
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Profilaxia HDS• Aport proteic redus• Tratament raţional diuretic• Combaterea constipaţiei• Tratamentul prompt şi corect al infecţiilor
intercurente• Eradicarea infecţiei HP• Corectarea anemiei şi hipoxiei tisulare• Evitarea medicaţiei psihotrope
Ciroza hepatică
Tratamentul encefalopatiei porto-sistemice• Suprimarea factorului de declanşare• Reducerea florei microbiene proteolitice şi
ureolitice (Neomicina, Metronidazolul, Rifaximina)
• Inhibarea amoniogenezei (Lactuloza, Lactitol, Lactaza, Lactobacilus acidophilus)
• Acceptorii de amoniu (Multiglutin, Ornitina aspartat, Ornitina- alfa-cetoglutarat, Aspatofort, Sorbitol- Arginina
Ciroza hepatică
Tratamentul pileflebitei• Antalgice neopiacee• Antibiotice (ampicilina)• Anticoagulante (heparina standard,
fracţionate)• Punga cu gheaţă
Ciroza hepatică
Tratamentul peritonitei bacteriene spontane• Măsuri profilactice- primare şi secundare :
Chinolone (Norfloxacin, Ciprofloxacin), Clotrimoxazol
• Tratament curativ : - stoparea corticoterapiei şi diureticelor - antibioterapie : cefalosporine de generaţie
III (CEFOTAXIM, CEFTRIAXONA, CEFTAZIDIMA), Chinolone (OFLOXACIN)
- antimicotice
Ciroza hepatică
Tratamentul sindromului hepato-renal – practic dificilProfilaxia primordială :- Evitarea diurezei brutale- Expandare volemică , eventual antibitice- Corecţia promptă a dezechilibrelor electrolitice- Evitarea medicaţiei nefrotoxice şi inhib.
prostaglandin-sintetazei (indomethacin)- Medicaţie vasoactivă (Dopamina)- Dializa extrarenală- TIPSS
Ciroza hepatică
Tratamentul comei prin insuficienţă hepato-celulară• Măsuri similare celor din encefalopatia portală - tratamentul factorilor declanşatori - suprimarea proteinelor alimentare - soluţii glucozate perfuzabile sau pe sondă,
vitaminoterapie B, substituţie nutriţională lipidică parenteral
- corectarea dezechilibrelor HE şi AB - antibiotice pe sondă - antiamoniacale - reducerea edemului cerebral cu Manitol 20% - HHC 500-1000 mg.zi , combaterea manifestărilor
hemoragice - Dializa extrarenală, plasmafereză
Ciroza hepatică
Tratamentul chirurgical• Procedee de detensionare portală – shunturile PS• Prrocedee de devascularizare gastroesofagiană
cu splenectomie• Transplantul hepatic (ciroza hepatică
preterminală, CBP hemocromatoza şi boala Wilson, insuficienţa hepatică acută, tumorile primitive hepatice fără invazie portală, tezaurismozele hepatice – Gaucher, Niemann Pick)
• Splenectomia
Ciroza hepatică
Particularităţi terapeutice în ciroză• CBP : sindromul colestatic evoluţie imperativă, funda-
mentare autoimună (Ciclosporina), corectarea malabsorbţiei vitaminelor liposolubile ; UDCA, Colchicină, Metotrexat, Transplantul hepatic ; beneficii tranzitorii : Colestiramina, Naxolona, plasmafereza
• Hemocromatoza : sfat genetic, supraveghere politransfuzaţi, dietă, corectarea hipotiroidiei, IC, ID, eliminarea fierului excedentar (sângerări, chelatori – Desferoxamina), transplant hepatic
• Boala Wilson : dietă, limitarea absorbţiei intestinale a cuprului (sulfură de potasiu, Acetat de zinc), medicaţie chelatoare – D-Penicilamina (cuprenil)- creşte eliminarea urinară de Cu, asocierea cu Prednison şi Piridoxina, Trientina, transplantul hepatic
Cancerul hepatic
• Neoplazie cu incidenţă considerabilă• 1,25 milioane decese anual• Incidenţă maximă . Asia, Africa, Grecia,
America de sud• Dominantă la B 5x• Incidenţă minimă : America de Nord,
Europa ; raport B.F 2x• In ţară : B = 9,6 %oooo ; F = 5.1 %oooo
Cancerul hepatic
Forme histologice• Adenocarcinomul – 90% - derivat din hepatocit;
carcinomul fibro-lamelar – variantă cu evoluţie mai lentă
• Colangiocarcinomul – derivat din celule epiteliilor CB intrahepatice
• Angiosarcomul – derivat din cel. Kupffer• Hepatoblastomul• Chistadenocarcinomul• Carcinomul scuamos
Cancerul hepatic
Morfopatologie• Unicentric (monocentric)• Multicentric• Evoluţie locală lentă -> insuficienţă hepatică;
impactarea CBIH, sistemului port, tromboze-HDS ; invazie organe învecinate –hepatoblastoame
• Metastazare rară : 35 % - plămân, 20 ggl abdominali, 5% - ggl laterocervicali, 5% -vertebre, 5% rinichi, 3% suprarenale, musculatură, tegumente
Cancerul hepatic
Diagnosticul pozitiv• Factori de risc : - hepatitele cronice postnecrotice B şi C - cirozele hepatice - tezaurismozele - expunere la factori toxici (aflatoxina B1), excesul
de alcool, tutun, steroizii androgenici, contraceptivele orale, clorura de vinil, DZ tip I
- defecte genetice : alfa-1 – antitripsina, genă supresor P53
Cancerul hepatic
Context clinic :- Sindroame dureroase hipocondru drept- Hepatomegalii neregulate descoperite fortuit- Sindroame febrile- Deficite ponderale- Sindroame hemoragipare- Sindroame icterice- Sindrom splenomegalic- Sindrom ascitic- Sindroame paraneoplazice : eritrocitoză,
ginecomastie, hieprcalcemie, hipoglicemie, virilizare
Cancerul hepatic
Diagnosticul biologic• VSH• Bilirubina serică, LDH, hipoalbuminemia• Creşterea GGT• AFP > 1000 ng Diagnosticul imagistic• ECHO• CT• MRI• Scintigrafia• Angiografia selectivăDiagnosticul histopatologic – probator : PBH (TS,TC, IP,
Trombocite)
Cancerul hepatic
Evaluarea extensiei – clasificarea TNMT = tumora primară : To – t. Absentă; Tx-t. Nedemonstrată;T1 – t< 2 cm, fără invazie vasculară ; T2 – t. <2cm cu
invazie vasculară, sau multiple grupate; T3 – t.>2cm, invazie sau multiple grupate; T4 – t. Multiple negrupate sau cu invadarea unui ram principal port
N = ganglioni : No – fără; N1- mts în ggl regionali; Nx – ggl neevaluabili
M = metastaze : Mo – fără; M1- cu mts la distanţă; Mx – prezenţă nedemonstrată a mts la distanţă
Prognostic : amploarea şi nr. Leziunilor, invazia vasculară, rezerva funcţională hepatică, starea generală biologică
Cancerul hepatic
Diagnosticul complicaţiilor : ascita hemoragică, icterul obstructiv, sindromul Budd-Chiari
Diagnosticul diferenţial : metastazele hepatice ale altor localizări (stomac, colon, pancreas, ovar, rinichi , vezică urinară, pulmon, melanoame), limfoamele maligne, histiocitoza malignă medulară, tumorile benigne hepatice ( hemangiom, adenom benign), hiperplazia nodulară focală, tumorile chistice (parazitare şi neparazitare), abcesele hepatice
Cancerul hepatic
Tratament• Chirurgical – t. unice sau unilobare; 5-10% ; rezultate
bune cele sub 2 cm; cele peste 5 cm , 50% recidive• Hepatectomii centrale, limfadenectomii regionale• Dificultăţi : localizări multicentrice, rezervă
funcţională redusă• Radioterapia : efecte secundare la peste 30 Gy,
asociere cu chimioterapie (Adriamicină, FU)• Chimioterapia : Adriamicină, FU, Mitomicina C
(sistemic), Doxorubicina, Cisplatina, Mitomicina C (local)
• Chemoembolizarea arterială terapeutică• Alte terapii : tamoxifen, Interferon 2 alfa recombina• Paliaţie simptomatică
Hepatita cronică autoimună
Definiţie Afecţiune inflamatorie cronică hepatică patogenetic generată şi agravată de mecanisme autoimune (autoanticorpi).
• Clinic şi histologic – cadru superpozabil hepatitelor cronice active
• Serologie virală negativă• Trei subtipuri – pattern-uri autoAc, specifice• ANA (Ac antinucleari)– caracteristic tipului HAI
tip I• LKM (Ac anti L-K-M ; imunofluorescenţă
citoplasma ) – tip II• SLA (Ac anti Ag solubil hepatic) – Tip III• Sexul feminin afectat de 4 ori mai frecvent
Hepatita cronică autoimună
Criterii de definiţie • Umoral-biochimic : ALT, AST, hipergama gl• Serologic : ANA, SMA, LKM, SLA titruri înalte• Seronegativitate pentru markeri virali A, B, C, D
sau alte virusuri hepatotrope• Histopatologic : leziuni de hepatită cronică
activă fără distrucţii capiliculare şi ductale biliare• Overlap syndrom : criterii de definiţie HAI
pozitive în alte entităţi cu patogeneză disimună (CBP); aprox. 10%
Hepatitele cronice postnecrotice VHB şi VHC
Cadru general • Epidemiologie : - Aprox. 33% din populaţia mondială –
criterii serologice pentru istorie VHB ; 350 milioane statut de infectat cronic
- 170 milioane infectaţi VHC