Patologia Chirurgical-â a Colonului Si Rectului

8/10/2019 Patologia Chirurgical- a Colonului Si Rectului

1/237

Patologia chirurgical a

colonului i rectuluiProf. Dr. Dorel Firescu


2/237

Elemente de anatom ie a colonu lui

colonul este penultimul segment altubului digestiv;

se ntinde de la valvula ileocecalpnlajonciuneacu rectul (vertebra S3);

lungimea e de 1,5m;diametrul de 8 cm la nivelul cecului se

micsoreaza catre jonctiunea recto-sigmoidiana (4-5cm);


3/237

are urmtoarele poriuni:

cecul;colonul ascendent;colonul transvers;

colonul descendent;sigmoid;


4/237

Impartirea colonului - se poate face din maimulte puncte de vedere:

Embriologic

Colonul poate fi impartit in 2 segmente:

colonu l dreptreprezentat de:

cec cu apendice vermiform;colon ascendent;jumatatea dreapta din cel transvers;

colonu l stangcuprins intre unghiul splenic pana ladiafragmul pelvin;


5/237

Anatomotopografic -colonul poate fidivizat in urmatoarele segmente:

colonul ascendent;flexura colica dreapta;colonul transvers;flexura colica stanga;colonul descendent;

colonul iliac;colonul pelvin;


6/237

Fiziologic si radiologic- se admite

existenta sfincterului lui Cannon, careimparte colonul in:

colon drept -pentru digestie si absorbtie;

colonu l stang - de pasaj;colonu l pelv in - de staza;


7/237

In functie de fixitatea sau imobilitatealui,cadrul colic e impartit in:

segmente mob i le:

colonul transvers;

colonul sigmoid;segmente f ixe:colonul ascendent;

descendent;flexura hepatica(colica dreapta);flexura splenica(colica stanga);


8/237

Cecul

este prima poriune a colonului;este aezat n fosa iliac dreapt;

cu dimensiuni cuprinse ntre 6 i 7 cmn ambele sensuri;


9/237

cecului i se descriu:valvula ileocecalsau a lui Bauhin:

- face delimitarea ntre ileon i cec;- permite trecerea coninutului intestinal

ntr-un singur sens, dinspre ileon ctre cec;

- este alctuit din dou labii i doucomisuri;

apend icele verm iform

- organ vestigial - va fi prezentat cuprilejul patologiei apendiculare;


10/237

cecul poate s fie:

n poziie nalt sau joas;poate fi mobil sau fix;

dup unii autori cecul este entitateseparat, dincolo de el ncepndcolonul;


11/237

Colonu l ascendent

este prima poriune a colonului;are o lungime de cca 12-15 cm;

se ntinde de la jonciunea cu ceculflexura colic dreapt = hepatic;este brzdat de trei tenii = fibrele

musculare longitudinale condensate;

prezint nite anuri trensversale ntrecare se delimiteaz aa zisele haustre alecolonului;


12/237

ocup tot flancul drept pornind din fosa

iliacdreaptpnn hipocondrul drept;ntre el iperetele abdominal se realizeaza

un spaiu numit spaiul (anul) parieto-

colic drept; ntre baza mezenterului i colonulascendent se formeaz anul

mezentericocolic drept;


13/237

Colonu l t ranvers

lung de cca 45-50 cm;este dipus ntre cele dou flexuri, colic

dreapt sau hepatic i colic stngsau splenic;are o direcie oblic de la dreapta la

stnga i de jos n sus;este un organ intraperitoneal;


14/237

este legat de peretele posterior alcavitii abdominale prin mezocolonul

transvers, care urmeaz traiectulcolonului;

n traiectul su prin rdcina sa,

traverseaz:duodenul;cefalopancreasul;

ajungnd pn la rinichiul stng isplin;


15/237

cele trei tenii se continu i la nivelul

colonului transvers;tenia liber anterioar reprezentndlocul de inserie al marelui epiplon;

de pe suprafaa colonului transverspornesc nite prelungiri grsoase = senumesc apendici epiploici;


16/237

Colonu l descendent

este lung de cca 25 cm;se ntinde de la flexura splenic pn n

fosa iliac stng;se continu cu colonul sigmoid;este organ retroperitoneal, deci organ

fix;ocup flancul stng;


17/237

Colonu l s igmoid

continu colonul descendent pe olungime de cca 40 cm;

de la strmtoarea superioar apelvisului pn la nivelul rectului;corespunde vertebrei a treia sacrate

(S3);este organ intraperitoneal;


18/237

este legat de peretele posterior prinmezosigmoid;

acesta i confer mare mobilitate,cele trei tenii se condenseaz aici n

dou:

anterioar;posterioar;

haustrele sunt mult mai terse fa derestul colonului;


19/237

FIZIOLOGIA COLONULUI

Functia de digestie

se executa asupra produsilorneabsorbiti la nivelul intestinuluisubtire;

functia este asigurata de florabacteriana, bogata la acest nivel;


20/237

digestia colica e diferentiata:

in colonul dreptpentru:- glucide;

- gliceride;

- celuloza;

- se continua resorbtia apei si aelectrolitilor;


21/237

in co lonul stangpentru:

- proteine din care prinputerfacie rezulta:indol;

scatol;amoniacul(NH3);


22/237

Motilitatea colica:

asigura progresiunea materiilor fecale

spre sigmoid;volumul fecal zilnic de 100-150 ml;


23/237

Miscarile colonului

Con tract i i segmentare

con tract i i le segmentare +schimbarileextrinseci de tonus amestecacontinutul intestinal;

sunt regulate;

la intervale mici (2-3/minut);


24/237

Undele peristalt ice

propulseaza spre rect materiile fecale

acumulate in colon;apar postprandial;sunt mai lente noaptea;Undele an t iperistal t ice

mping continutul colic contracircuitului normal;


25/237

Controlul nervos al motilitatii colice

parasimpat iculare efect stimulator alperistaltismului colic;

simpat icul produce o inhibitie,inervat ia intr in secaa fost identificatain plexurile Meissner si Auerbach.


26/237

Secretia colonului

colonul secreta un lichid:

mucos:- vascos;

- ph alcalin (ph=8,4);

secretia mucipara e stimulata de:contactul direct intre continutul

intestinal si celulele glandulare;

de iritatia mucoasei colice;de stimuli adrenergici;


27/237

rolul secretiei:

de protectie a mucoasei colice deiritatii mecanice si chimice,

de a facilita trecerea materiilor fecale.

NB. In colon nu se secreta enzimedigestive.


28/237

Absorbtia colonului

mucoasa intestinului absoarbe:

apa;electrolitii;

vitamine;amoniu;saruri biliare;

uree;medicamente (hidrocortizon, morfina);


29/237

Vascularizaia colonului

artera mezenteric superioar- ram dinaort vascularizeaz:

colonul drept (cec, colon ascendent);jumtatea dreapt a colonului tranvers;


30/237

artera mezenteric inferioar i arterelesigmoidiene(superioar, medie iinferioar);

vasculasrizeazrestul colonului;venele nsoesc arterele omonime;


31/237

limfaticele colecteaz:

ntr-un plex subseros;

n ganglionii:- epicolici;

- paracolici;- mezocolici;

- intermediari;

- mezenterici superiori sau inferiori;


32/237

Diverticuloza colonic

afectiune localizata cel mai frecvent lanivelul colonului sigmoid;

poate afecta si alte segmente colice;caracterizata prin hernierea mucoasei

si submucoasei colonului printre fibrele

musculaturii circulare;


33/237

diverticulii pot fi:

de pulsiune;falsi;

dimensiunile sunt intre 1 mm si 7 cm;numarul - intre civa si cteva sute;


34/237

afecteaza peste 1/3 din populatia de peste60 de ani;

in 95% din cazuri localizarea este pecolonul sigmoid;

se complica cu:

diverticulita in 10-15% din cazuri;hemoragie digestiva inferioara in 20-30% din cazuri:

- este cea mai frecventa cauza de HDIla varstnici;- in 5% poate fi severa;


35/237

Patogenie:

degenerescenta tesutului conjunctiv lanivelul fantelor intermusculare aleperetelui colic;

contractia excesiva a musculaturiicirculare a colonului;

cresterea excesiva a presiuniiintraluminale;


36/237

Simptomatologie

asimptomatici in marea majoritate acazurilor;n 50% din cazuri prezinta:

dureri intermitente in hemiabdomenulinferior;distensie abdominala;constipatie;sau diaree alternand cu constipatie;senzatia de discomfort abdominal cedeazapractic complet dupa defecatie;


37/237

Obiectiv

durere la palpare in fosa iliaca si flanculstang;

rar se palpeaza colonul sigmoid destinsde materii fecale;


38/237

Explorari paracliniceExamenul radiologic

irigografia confirma de regula prezentadiverticulilor;Examenul endoscopic

necesar la cea mai mica suspiciune decancer colic;sau cand nu se deceleaza sursahemoragiei digestive inferioare;

Angiografia selectivaeste singura examinare care certificadiverticolul ca sursa a hemoragiei;


39/237

Complicatii

Hemoragia digest iva infer ioara:este de obicei severa;

apare in afara altor acuze semnificative;majoritatea pacientilor sunt varstnici, cuhipertensiune arteriala;


40/237

Divert icul i ta

se datoreste stazei fecale si afectarii

sistemului limfatic parietal;simptomele constante sunt durerea sifebra;


41/237

clinic seamana cu o apendicita pestangacu:

durere intensa in fosa iliacastanga;febra;

frisoane;accentuarea constipatiei;distensie abdominala;

greturi;uneori simptome urinare;


42/237

obiectivla palpare in fosa iliaca stanga:

durere;semne de iritatie peritoneala;

impastare;chiar contractura locala;tuseul rectal:

-durerea la palpare a fundului de sacDouglas.


43/237

Complicatiile diverticulitei

fistula colica:colo-vezicala;

colo-vaginala;colo-enterala;

ocluzia intestinala;

peritonita generalizatabcesele intraabdominale;


44/237

Tratament

se incepe cu tratamentul medical:

repaus digestiv;

antibiotice;analgetice;

se intervine chirurgical - dupa

linistirea fenomenelor inflamatorii.


45/237

Indicatiile tratamentului chirurgical:

1. diverticuloza in forma hiperalgica;

se practica rezectia sigmoidianasegmentara;

2. hemoragia digestiva inferioara;chiar daca se opreste prin tratamentulmedical, hemoragia va recidiva in 50% dincazuri;

se practica rezectia segmentara azonei afectate;


46/237

daca evolutia este severa interventiachirurgicala se va face seriat:

colostomie proximal de zona afectata;tratarea complicatiilor septiceintraabdominale - drenajul abceselor saual peritonitei;in al doilea timp se va practica rezectiacolica;

TUMORILE COLONULUI


47/237

TUMORILE COLONULUI

Polipoza colic

polipii reprezint tumorin generalbenigne ale intestinului gros;

se adreseaz oricrei tumori careproemin n lumenul intestinului;pot s fie:

sesili;pediculai;


48/237

Anatomopatologic

cel mai frecvent sunt reprezentai deadenoamecare pot fi:

tubulare:

- de dimensiuni mici;

- de culoare mai nchis;


49/237

vi loase:- au baz larg de implantare,- de consisten moale,- cu suprafa neregulat.

majoritatea adenoamelor suntlocalizate pe:- colonul sigmoid;

- rect;


50/237

polipoza afecteaz mai des vrstelenaintate;

intereseaz mai mult brbaii;riscul de transformare malign al unei

astfel de tumori crete cu creterea n

dimensiuni a acestui polip;cei mai expui transformrii maligne

sunt adenoamele vi loase;


51/237

Clinic

simptomatologia este absent sautears att timp ct:

dimensiunile lor sunt mici;

nu s-au complicat;


52/237

cnd s-au ndeplinit cel puin una dincele dou condiii de mai sus apar:

diareea;pierderile de mucus (mai ales ntumorile viloase);

colicile abdominale - cnd tumorilesunt mari i ngusteaz lumenulintestinal;

hemoragia macroscopic sau ocult,cu sau fr anemie secundar;


53/237

adenomul vilos jos situat poatedetermina:

diaree mucoas severcare poate sduc uneori chiar pn la tulburrielectrolitice serioase;


54/237

Diagnosticul paraclinic

Examenu l radio log iccu substan decontrast i dublu contrast (irigografia)are un procent considerabil de rezultate

fals pozitive.Rectos igmoidoscopia

vizualizeaz polipii de pe rect i ultima

poriune a sigmoidului;fr s poat vizualiza restul colonului;


55/237

Colonoscopia

este superioar celorlalte dou metode;are avantajul c reprezint i mijloculprin care se pot preleva unul sau maimuli polipi att n scop terapeutic ct i

n scopul determinrii unei eventuale

virri maligne;


56/237

Tratamentul

polipii fr semne evidente de

transformare malign:extirparea lor pe cale colonoscopic;

polipii:

cu baz larg de implantare;cu semne evidente de degeneraremalign;ca i cei complicai, fie cu sngerare, fiecu invaginare necesit interveniechirurgical cu colectomie segmentar;


57/237

Alte tipuri de polipi se mai descriu

polipi care au n coninut:

lipomul;leiomiomul;

fibromul;neurofibromul;limfangionul, e.t.c.;

M i t d i i d li


58/237

Mai sunt descrise sindroame polipoasecum ar fi:

polipoza adenomatoas familial=sind romul Gardner= asocirea de:chisturi cutanate + osteoame +

polipoz colonic;

- transmis autosomal dominant,polipoza juvenil=sind romul Peutz-Jeghers,care este reprezentat de:

-polipoz gastrointestinal +hiperpigmentaie perioral, e.t.c.;


59/237

RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGICA

recunoscuta si sub alte denumiri:colita ulceroasa;

rectocolita ulcero-hemoragica;rectocolita ulceroasa grava;

Definit ie:


60/237

-este o boala inflamatorie nespecifica,

-are caracter ulcerativ-purulent,

-este localizata de preferinta n regiunea

recto-sigmoidiana,-poate sa cuprinda colonul in intregime.


61/237

apare cel mai frecvent intre 24 - 45 deani;

poate surveni si inainte de 20 sau peste50 de ani;

afecteaza in aceeasi masura ambelesexe;


62/237

Etiopatogenie

este inca necunoscuta;

s-au presupus mai multe etiologii darau ramas neconfirmate:

bacteriana;alergica;

imunitara;enzimatica;

in instalarea si dezvoltarea bolii se admit


63/237

in instalarea si dezvoltareabolii se admitunii factori ca:

genetic- sustinuta de de incidentafamiliala crescuta;in fect ios- element important in intretinereasi dezvoltarea leziunilor;

enzimatic-rol prin indepartarea saudigerarea mucusului protector;psihosomat ic- justificat de existenta unor

stari conflictuale in etapa premergatoareprimului puseu;imuno log ic- in mod deosebit mecanismeautoimune;

intalnita c precadere pop latia tarilor


64/237

intalnita cu precadere populatia tarilordezvoltate economic:

Anglia;America;Tarile Scandinave;

in tara noastra:frecventa este in crestere;formele cu evolutie severa sunt maireduse;


65/237

este considerata o stare precanceroasa,pentru cancerul recto-smoidian;

riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani;


66/237

Anatom ie patolog ica

macroscopic se constata:initialmucoasa:

hiperemiata;edematiata;cu hemoragii punctiforme;


67/237

ulteriorulceratii:

de forme si dimensiuni variate;cu fund hemoragic;apoi purulent;mucoasa foarte friabila;mai tarziu se ivesc procese

reparatoare de scleroza;


68/237

Simptomatologie:

cunoaste trei forme clinice:

benigna- localizare este numai recto-

sigmoidiana;medie-cea mai frecventa;grava- in care localizarea este

intinsa.

Simptome:


69/237

psindromul recto-s igmoid ian:

scaune sanghinolente;cu mucus si puroi;

cu tenesme;diaree;scaune multiple de la 2-3 scaune/zi-> la peste 15 emisiuniimperioase;dureri la si dupa defecatie;

jena ano-rectala permanenta cu senzatia de arsura sau deusturime;


70/237

fenom ene generale:

subfebrilitate febra septica uneori

(febra si pulsul crescut arataseveritatea bolii);

astenie;

deprimare;anemie;emaciere;uneori edeme;


71/237

debutu lpoate fi:

acut;subacut (cel mai frecvent);insidios;

perioada de stare


72/237

perioada de staresimptomele evolueaza cu un aspect de

periodicitate;primul puseu dureaza 2 - 3 saptamanipana la 2 - 3 luni;intervine apoi o perioada de linisterelativa, doar mici tulburari;puseul urmator are o durata mai lungasi o simptomatologie mai grava;

perioada de liniste se scurteaza;acalmiile sunt tot mai rare si pe unrastimp mai scurt;

d i i f


73/237

Clinico-evolut iv se descriu trei forme:

forma acuta fulminanta(5 - 15%);cu debut febril dizenteriform;dureri abdominale difuze;alterare rapida a starii generale;tulburari hidro-electrolitice;

denutritie;


74/237

forma cronica continua(5 - 15%),persista simptomele din faza acutadar intr-o forma atenuata;

forma cronica intermitenta:evolueaza cu recaderi si remisiunivariabile in timp:este tipul cel mai obisnuit;


75/237

examenu l ob iect ivse constata:

limba saburala;abdomen excavat si sensibil la palpare;ficatul poate fi marit si sensibil;


76/237

Explo rar i paracl in ice:

Rectosigmoidoscopia:

este examenul de baza;

se face pana la 30 cm;

arata:


77/237

arata:- scurgeri de mucus, sange si puroi;

- o mucoasa deosebit de fragila(mucoasa plange cu sange");- prezenta ulceratiilor;

- aspectul unui tub dilatat;- disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene;- abcese;- zone de necroza;

Irigografia


78/237

Irigografia

deceleaza leziunile situate mai sus de

30 cm;poate evidentia:

- abcese;

- ulceratii mari;- scurtari;

- retractii;

- stenoze;

Bi i t i idi


79/237

Biopsia rectosigmoidiananecesita multa prudenta;

se face doar cand exista o suspiciune decancer;

Coproculturile

se fac sistematic si repetat;stau la baza antibioterapiei;

Bi l i


80/237

Biologic

viteza de sedimentare crescuta;

leucocitoza;anemie hipocroma;in formele prelungitehipoproteinemie;pierdere de sodiu si potasiu;alterari ale testelor functionale hepatice;


81/237

Evolut ia

este grava;cu perioade din ce in ce mai lungi simai accentuate;

cu casexie si exitus;Compl icat i i lepot fi:

la nivelul intestinului sauextraintestinale, acute sau cronice:

Complicatiile intestinale acute


82/237

Complicatiile intestinale acute

apar mai ales in formele grave:

1. co lectazia acu ta

- este o dilatatie enorma si brutala aintestinului;

- necesita o interventie chirurgicalaimediata;

2 f ti l l i


83/237

2. perforatia co lonulu i

- poate fi spontana sau dupa

corticoterapie;- impune un tratament chirurgical de

urgentat;

3. hemorag i i le

- pot fi: mari, brutale;

- dicteaza interventia chirurgului siterapia intensiva;

Complicatiile intestinale cronice


84/237

Complicatiile intestinale cronice

mai ales in formele de lunga durata:

1. abcesele si f istulele- sunt foarte frecvente;

2. stenoza

- apare aproape in toate cazurile;3. cancerizarea

- semnalata in 4 - 6% din cazuri;

Complicatiile extraintestinalesunt si


85/237

pele numeroase:hepatice;

articulare;cutanate;mucoase;

oculare;renale;rar cardiovasculare;

amiloidoza;stari septice;avitaminoze;

Diagnos t icul di ferent ial se face cu:


86/237

Diagnos t icul di ferent ialse face cu:

dizenteria (examen bacteriologic);

enterocolitele acute si cronice;colopatia muco-membranoasa;limfogranulomatoza Nicolas-Favre;

cancerul rectal si sigmoidian (varstamai inaintata, rectosigmoidoscopia,biopsia, irigografia);


87/237

Diagnos t icul pozi t ivse bazeaza pe:

aspectul scaunelor,alterarea starii generale,caracterul periodic progresiv,

examenele paraclinice, in specialrectosigmoidoscopia.


88/237

Dificultati de diagnostic diferential

exista si cu:hemoroizii interni;fisuri anale;

boala Crohn;

Tratamentul


89/237

Tratamentul

este de foarte lunga durata (ani de zile);

necesita ingrijire spitaliceasca siambulatorie;

Tratamentul igieno-dieteticconsta in:

in cursul perioadelor evolutive - repaus lapat si spitalizare;

in restul timpului - repaus psihic si fizic.


90/237

va inlatura toate alimentele iritante:-laptele,

-glutenul,-legumele,-fructele bogate

in celuloza.

Tratamentul medicamentos.


91/237

Tratamentul s imptom at ic vaconsta in:

reechilibrare hidro-electrolitica,transfuzii cu sange si plasma,

perfuzii cu proteolizate,

polivitamine;

impotriva durerilor:

tinctura de opiu (3 - 4 picaturide trei ori/zi);anticolinergice (Lizadon,

Bergonal Pro-Banthine)

Tratamentu l ant i infect ios


92/237

se bazeaza pe coproculturi repetate, cu

antibiograma.se prefera la inceput sulfamidele:

salazopirina-cu doze de atac

de 6 - 8 g/24 de ore,-se scade treptat pana la o doza

de intretinere de 1 - 2 g/zi, timp

indelungat (6 luni pana la 2 ani).

-se mai incearca;sulfaguanidina,


93/237

sulfaguanidina,ftalilsulfatiazol.

-la bolnavii la care nu se obtin rezultatela sulfamide se prescriu antibioticedupa antibiograma:

aminoglucozide,

cloramfenicol,tetracicline etc.

Corticoterapia a dat rezultate

satisfacatoare, cu tot riscul deperforatie.-se recomanda 20 mg

prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 -

2 luni

Cancerul de co lon


94/237

Cancerul de co lon

este a doua cauz de deces dup celpulmonar;mai des ntlnit n Europa de vest i

America de Nord;mai puin ntlnit n Asia, Africa iAmerica de Sud;afecteaz decada de vrst 60-70 deani;intereseaz mai mult sexul feminin;

Etiologie

ca n orice patologie canceroas etiologia nu


95/237

ca n orice patologie canceroas etiologia nueste cunoscut. ;

sunt luate n discuie urmtoarele elemente:-ncrctura genetic-prin afectiuni agregate

ereditar: colita ulceroasa,

polipii colici,

polipoza colica multipla

,sindromul Gardner;

-factorii de mediu pui n eviden prin apariiacancerului la persoane care au migrat nzone cu frecven crescut a acestei leziuni;


96/237

factorii de diet:

factori favorizani grsimile animalefactori de protecie fibrelecelulozice(fixatori de toxine);

rolul acizilor biliari n apariia cancerului;

Starile precanceroase.- Pol ip i i adenomatosi


97/237

- Pol ip i i adenomatosi

-potentialul malign -dat de dimensiuni si tipul

histologic.-tumorile viloase au un risc crescut demalignizare

Leziun i le inf lamatori iprecanceroase:

-rectocolita hemoragica,

-colita ulceroasa

Anatomopatologicmacroscopic:

C


98/237

1.Cancer vegetant-tumora se dezvolta endolumenal,

-e voluminoasa-cu zone de ramolire/ hemoragieintratumorala.-evolueza spre obstructia colonului.

2.Cancerul ulcerovegetant-prin necroza ischemica a tumorii =>>eliminarea de sfaceluri si realizarea unuicrater sngernd.-evolutie a formei vegetante.-localizate frecvent pe colonul drept sitransvers

3.Cancerul schiros (in virola)

-infiltratia tumorala retracta circular


99/237

infiltratia tumorala retracta circularperetele colic

-da stenoza lumenului.-peretele colic-indurat,rigid.

-au ca sediu sigmoidul si descendentul.

4.Cancerul mucipar (coloid) este o tumora:-voluminoasa,

-moale,

-gelatinoasa,

-hemoragica

-adesea infectata.

5.Adenocarcinomul papilar.--apare prin malignizarea unei tumori viloase


100/237

-apareprin malignizarea unei tumori viloase-e moale,

-cu franjuri friabili,-cu o baza larga de implantare,-uneori cu invazie circumferentiala.6.Cancerul infiltrativ difuz.

-tip rar de carcinom colic,-asemanator cu linita plastica.-marginile tumorii sunt slab delimitate,-suprafata granulata,cu multiple exulcerari.

Microscopic-marea majoritate a cancerelor colice sunt


101/237

jadenocarcinoame=tumori cu punct de plecare dinepiteliul cilindric glandular

-tumorile cu punct de plecare in structuri coliceneepiteliale(leiomiosarcom ,limfosarcom)< 10%

-mai intalnim:

.carcinom simplu(epiteliom malpighian).carcinom coloid (mucipar)

.schirul-pot avea grade diferite de diferentiere:

.forme bine diferentiate

.forme slab diferentiat


102/237

Modalitati de diseminare a cancerului de


103/237

colon.

Extens ia d irecta

este progresiv;n profunzimea si in suprafata

peretelui colic;circumferential si longitudinal;invazia si eventual fistulizarea-in orice

organ peritoneal;

Diseminarea l im fat ica


104/237

Diseminarea l im fat ica

in reteaua intraparietala;n ganglionii epicolici, paracolici,

intermediari si regionali;

invazia ggl depinde de gradul demalignitate;

formele anaplazicedisemineaza mairapid;

statiilenu sunt parcurse mereusuccesiv;

Disem inarea hematogena


105/237

g

este datorata:

penetratiei tumorale in venele colice;antrenarii celulelor neoplazice insangele venos;

prin teritoriul venos portal=>diseminarile la nivelul ficatului;

pe calea venelor lombare si vertebrale =>

la nivelul plamanului;


106/237

Diseminarea perinervoasa

se produce de-a lungul nervilor, prininvazia spatiilor perineurale;

Diseminarea intralumenala

cu grefare oriunde pe suprafatamucoasei;

Metastazele peritoneale


107/237

p

apar dupa depasirea seroasei de catre

tumoare;celulele neoplazice se detaseaza si

migreaza gravitational in cavitatea

peritoneala;se grefeaza pe:

-peritoneu, la nivelul fundului de sac

Douglas

l di l i l


108/237

un alt sediu e marele epiploon;

la femei e caracteristica insamantareanoplazica a ovarelor = tumorileKrukenberg;

migrarea peritoneala duce la:carcinomatoza peritoneala;epiploita neoplazica;

ascita carcinomatoasa;

Clasificare-stadializare


109/237

din punct de vedere microscopic Dukes

i Grinel propun patru grade dedifereniere histologic a acestortumori.

Tipu ri le de clasi f icar i in talni te sun t:- c lasif icarea DUKES;

aceste clasificari preteaza la confuzii;

de aceea se aplica clasificarea TNM;

Clasificarea Dukes-facuta initial pentru cancerul rectal,di 1939 f t d t t i t l d i t ti
http://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.php


110/237

-din 1939 a fost adoptata si pentru cancerul de intestingros.

-a suferit mai multe modificari,-in final arata astfel (Dukes-Coller):- Stadiul A 1: tumoarea nu depaseste muscularamucoasei si nu da metastaze in noduliilimfatici.

- Stadiu l- B1. tumoarea prinde musculara pro-prie si nuda metastaze ganglionare;

-B2. tumoarea depaseste musculara propriedar nu da metastaze in limfonoduli;

- Stadiu l- C1: B1 cu metastaze limfoganglionareregionale;- C2: B2 cu metastazare ganglionara la distanta.

- Stadiu l D: caracterizeaza cazurile cu metastazeviscerale la distanta.

La ora actuala sistemul cel mai utilizat in clasificareatumorilor este sistemul TNM propus de UICC.T = tumoare;
http://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/ginecologie/ulcerele-si-nodulii-vulvari.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/ginecologie/ulcerele-si-nodulii-vulvari.phphttp://www.medicultau.com/boli/tulburari-ale-functiei-gastrointestinale/abordarea-pacientului-cu-hemoragie-gastrointestinala-superioara-acuta.php


111/237

;N = nodul limfatic;M = metastaza la distanta

T = tumoareprimara

-To = tumoare primara neevidentiabila;

-Tis = carcinom in situ;-T1 = tumoare limitata la mucoasa sau sub-mucoasa;-T2 = tumoare cu extindere la musculara sau seroasa;-T3 = tumoarea se extinde la structurile adiacente sau

organele invecinate fara fistula;

-T4 = tumoare cu fistula manifesta;-T5 = T3 sau T4 cu extensie la alte organe sau tesuturi

dincolo de structurile imediat vecine;-Tx = adancimea penetrarii nu poate fi specificata.

N - noduli limfaticiNo = nu se evidentiaza metastaze
http://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tumoarea.phphttp://www.medicultau.com/boli-si-tratamente/tratamente-cu-plante-medicinale/tumoarea.php


112/237

No = nu se evidentiaza metastazeganglionare;

N1= prezenta metastazelor in limfonoduli;Nx = starea nodulilor nu se cunoaste.

M = metastaza la distanta

Mo = fara metastaze la distanta;M1 = metastaze la distanta.

Stadiile cancerului colic dupa TNM;


113/237

Stadiile cancerului colic dupa TNM;

Cancer neinvaziv

stadiul 0- cancer in situ, evidentiat prin ex.histopatologic

Cancer invaziv

Stadiu l I- T0-1/N0/M0; T0-1/Nx/M0=Atumora limitata la mucoasa/ submucoasa;fara metastaze in ggl. limfatici sau la distanta;

Stadiu l II- T2-5/N0/M0; T2-5/Nx/M0 =B


114/237

tumora invadeaza musculara mucoasei sau odepaseste, poate invada alte organe;

fara metastaze demonstrabile in ggl limfatici sau ladistanta;

Stad iu l III- orice T/N1/M0=C

orice invazie tumorala a peretelui intestinal;cu metastaze in ggl. limfatici regionali;fara metastaze evidente la distanta;

Stadiu l IVor iceT/N cu M1=D

Clasificarea cancerelor colice dupa


115/237

gradul de diferentiere histopatologica

(G1-G4) Broders.exista 4 tipuri de cancere colice:G1 - grad crescut de diferentiere;

G2 -grad mediu de diferentiere;G3 - grad scazut sau lipsa de

diferentiere;

G4 - grad de diferentiere imposibil deevaluat;

Varietati de cancer colic


116/237

Cancerul s incron

reprezinta dezvoltarea concomi tentaa 2sau mai multe cancere;Cancerul metacron

cancerul metacrom = dezvoltareaulterioara a unei tumori pe colon dupace a fost evidentiata/extirpata o tumoracolica;

poate apareprin insamantare(sangvina, luminala);

apare la 9-11 ani dupa prima

interventie;


117/237


118/237

Simptomatologie

tulburrile de tranzit :


119/237

tulburrile de tranzit:

constipaia-progresiv instalat;-rebel la tratamentul cu laxative;

- alternnd cu debahluri diareice;-n localizrile joase scaunele aucaracter dizenteriform putnddezechilibra rapid bolnavul;

durerea


120/237

- are caracter colicativ,

- este difuz n abdomenul inferior,-ncepe i se termin de regul n acelai

loc;

gargu imentele abdom inale(zgomotele)-nsoesc de regul durerea realiznd

mpreun sindromul Kning;

Sangerarile:-hemoragi i le ocul te=> anemie


121/237

-tumorile de cec si colon

ascendent,hemoragia e abundenta =>melena.-tumorile sigmoidiene sau de jonctiune recto-

sigmoidiana,pot prezenta eliminari de sangerosu ,proaspat, in cantitate mica:

-rectoragi i= sange rosu amestecat cu fecalesau izolat la inceputul scaunului

-hematochezi i =emisia de sange partialdigerat

semnele cl in ice generale:


122/237

semnele cl in ice generale:

- astenie fizic i intelectual;- scderea apetitului;- scdere ponderal;

- subfebrilitate sau chiar febr;Ob iect ivputem palpa tumora sau numai o zon

de mpstare.

Semne particulare in functie de topografiatumoriiC l d l d t


123/237

Cancerul de colon drept:

-colonul drept are un lumen larg, peretesubtire, usor distensibil,-continutul este fluid.-tumorile localizate aici sunt voluminoase,vegetante, de consistenta moale, uneorifriabile si cu zone necrotico-ulcerate=sangerari= anemia secundara

- rareori determina modificari ale tranzituluiintestinal.- putem intalni constipatie progresiva sau

alternanta constipatie diaree

Cancerul de colon transrs --cel mai des = tumoare voluminoasa, ulcero-


124/237

,vegetanta, usor palpabila.

-clinic, frecnt prezinta o simptomatologie deimprumut datorita raporturilor intime customacul, pancreasul si colecistul.

-tulburari dispeptice ce pot fi confundate cuo gastroduodenita, dischinezie biliara saucolita,

-complicatiile evolutive ale tumorii pot fi: detip ocluziv, hemoragie (hemoragii oculte sipersistente) si infectios, fistule gastro-

colonice sau jejuno colonice Cancerul de colon stanglocalizat pe segmentul cuprins intre 1/3 stanga a


125/237

colonului transrs si jonctiunea rectosigmoidiana.

localizarea cea mai frecnta a cancerului de colon,75% avand sediul pe sigmoid.

Tumorile localizate pe acest segment sunt deobicei: mici de volum, infiltrative,

circumferentiale si stenozante,

manifestarile clinice sunt dominate de tulburari aletranzitului intestinal.

materiile fecale pot contine striuri sangvine sau mucus.

in localizarile joase apar scaune in forma de creion.

Diagnos t icul paracl in ic


126/237

Analizele hematologice

anemie hipocrom;hipoproteinemie;VSH mare;leucocitoza;

Irigografia


127/237

d rezultate corecte n 90% din cazuri;

arta:- lacun;- stenoz;

- aspectul de cotor de mr sau pantalonde golf;

- stop complet n formele ocluzive;


128/237

Rectocolonoscop ia:


129/237

p

rectoscopia poate vizualiza tumorile depe sigmoidul distal;

colonoscopia poate evidenia tumorilepe ntreg cadrul colic;

permite concomitent recoltarea defragmente pentru examenhistopatologic;

Ecografia abdominal :


130/237

Ecografia abdominal:

poate evidenia:- tumora;- metastazele peritoneale i hepatice;

- prezena ascitei;-nu poate preciza cu exactitate

apartenena la organ;

Tomografia computerizat ca irezonana


131/237

magneticsunt superioare ecografiei

permind un diagnostic mai de finee.Dozarea ant igenu lui carcinoembrionar

nu are specificitate nici de boal, nici de

organ;este important doar pentru urmrirea

postoperatorie a bolnavilor;

Urografia, radiografia pulmonar,


132/237

Urografia, radiografia pulmonar,

radiografia de schelet ca i scintigrafia

osoas

au rol n stabilirea bilanuluipreoperator al unui astfel de bolnav.

Evoluie i complicaii


133/237

fr tratament afeciunea evolueazrapid spre complicaii;

viteza de instalare a complicaiilor este

mai mare cu ct lumenul segmentuluide intestin este mai mic;

cele mai frecvente complicaii sunt:


134/237

ocluzia;

hemoragia;perforaia cu peritonit generalizat;

carcinomatoza peritoneal cu ascit;

fenomene de compresiune a organelorvecine;


135/237


136/237

Tratamentul


137/237

este n principal chirurgical;

tipul operaiilor practicate fiind nfuncie de:

tipul de intervenie:-n regim de urgen;- intervenie programat

gradul de extensie local a leziunii;prezena metastazelor;vrsta i starea general a bolnavului,

e t c ;

in cazul interveniilor chirurgicaleprogramate se impune o pregtire


138/237

programate se impune o pregtirepreoperatorie riguroas a acestorbolnavi;general - combaterea:

anemiei;

a hipoproteinemiei;a dezechilibrelor hidroelectrolitice;

tratamentul bolilor asociate;

local:ti i l l i i


139/237

pregtirea mecanic a colonului prin:

- diet;- laxative:

soluii saline,

soluie de manitol,Fortrans;

tratament antimicrobian n scopulreducerii florei microbiene colonice;

operaiile pot fi: paleative:


140/237

paleative:

- colectomie segmentar limitat;- derivaie intern de tipul:

ileo-coloanastomoz;

colo-coloanastomoz;- stomie de tipul:

cecostomie;

anus iliac;

operaiile cu viz oncologic:


141/237

- duc la:

ndeprtarea leziunii n limite desiguran oncologic;

mpreun cu vasele i staiile

ganglionare;au ca exemple:- hemicolectomia dreapt;

- hemicolectomia stng;- colectomia de transvers;

Patologia chirurgical ano-rectalElemente de anatomie


142/237

Elemente de anatomie

Rectul reprezint:- ultima poriune a tubului digestiv;- lung de cca 15-25 cm;

- se ntinde de la a treia vertebrsacrat (S3) la linia ano-cutanat..

i d l d i i l b i


143/237

- in drumul su descrie mai multe curburi,

att n plan frontal ct i n plan sagital;- pornete de la jonciunea

rectosigmoidian, care reprezint

poriunea peritoneal a rectului, secontinu cu ampula rectal, urmeaz apoijonciunea recto-anal i n final canalul

anal;

Poriuneaperitoneal


144/237

- lungde 2 pnla 7 cm;

- este acoperit de peritoneu, doar pefaa anterioar i feele laterale,posterior ncepnd mezorectul n care

se bifurc artera hemoroidalsuperioar, ram terminal almezentericei inferioare;

Ampula rectal

- se ntinde pn la jonciunea ano-t l l i d 12 15


145/237

rectalpe o lungime de cca 12-15 cm;

- este poriunea cea mai dilatat arectului

- prin faa sa anterioar acoperit de

peritoneul parietal pelvin particip laformarea fundului de sac Douglas.

- la brbat are raporturi anterioare prin


146/237

p pfascia recto-vezical Denonvilliers, cuvezica urinar, cu veziculele seminale,canalele deferente iprostat;Venele i nervii rectului formeaz

pediculul rectal mijlociu sau aripioarelelaterale ale rectului.

Jonciunea recto-anal


147/237

- este locul in care rectul ampular trecela cel perineal;- marcat pe interior de 8-10 pliuriverticale, nalte de 1-1,5 cm, formate de

mucoas i care poart denumirea decoloanele Morgagni;

Rectu l perineal sau canalul anal- nalt de cca 3 cm;

este poriunea terminal a tubului


148/237

- este poriunea terminal a tubului

digestiv n care mucoasa devine iniialcuboid apoi pavimentoas, cu caractercutanat.Canalului anal i se descriu sinusurileMorgagni:- sunt nite pliuri de mucoas ca nitecuiburi de rndunic;

- dispuse ntre coloanele Morgagnimpreun cu care realizeaz pectenul, olinie dinat, sub care se palpeaz liniaalb intersfincterian Hilton.

Anusul are un sfincter :

intern ae at pro imal i n


149/237

intern aezat proximal i un

sfincter extern dispus distal.La alctuirea complexului sfincteriananal contribuie i muchii ridictori

anali, care realizeaz cea mai mareparte a diafragmului pelvin.

Vascularizaia arterialeste realizat de:a. hemoroidal superioar ram


150/237

a. hemoroidal superioar ram

terminal al mezentericii inferioare;a. hemoroidale mijlociiram din arterahipogastric;

a. hemoroidale inferioareram dinruinoasele interne;a. sacrat mijlocie ram din peretele

posterior al aortei.


151/237

Veneleformeaz trei reele plexiformehemeoroidale: superior, mijlociu iinferior, realiznd legtura dintre

sistemul port i cel cav.

Hemoroizii


152/237

Definiie - reprezint dilataii varicoaseale uneia sau mai multor vene ceaparin plexului hemoroidal.Pot s fie:

hemoroizi interni, interesnd plexulhemoroidal intern i fiind dispui ninteriorul canalului anal;

h i i t i d lt i l l


153/237

hemoroizi externi dezvoltai n plexul

hemoroidal extern i evideni sub liniacutaneo-mucoas, n afara canaluluianal;

hemoroizi mixti, care asocieaz primeledou variante;

Etiopatogenie.Sunt mai frecvent tl ii


154/237

ntlnii:

la brbai; n jurul vrstei de 40 de ani;Cel mai frecvent:

se asocieaz cu boala general decolagen, fapt care i unete ca asocierecu varicele hidrostatice, piciorul plat,

varicocelul i hernia;

Ca factor predispozant - poziia bipedcare duce la creterea presiuniihidrostatice n sistemul venos cav


155/237

hidrostatice n sistemul venos cav

inferior.Tot la factori predispozani sunt citatetoate cauzele de hipertensiune asistemului cav inferior:

ortostatismul prelungit; constipaia cronic; HTP; bronita cronic; insuficiena cardiac; tumorile pelvine, e.t.c.;


156/237

Nu pot fi omise nici: elementele ereditare; sedentarismul prelungit;

Anatomopato log ic


157/237

- dilataii varicoase ce intereseazplexul venos submucos care prezint olaxitate anormal a esutului conjunctivsubmucos;

- dilataii favorizate de absenavalvulelor la nivelul venelorhemoroidale i consecutiv

hipertensiunea din sistemul port serepercut descendent la acest nivel;

Se descriu patru grade ale acestorhemoroizi i anume:


158/237

gradul I

burelei hemoroidali la nivelulliniei pectineale;

gradul IIhemoroizi prezeni n canalulanal n timpul actului de defecaie;

gradul IIIhemoroizii prolabeaz laexterior n timpul defecaiei;

gradul IVprolaps hemoroidal completi prezent n afara actului de defecaie


159/237

i prezent n afara actului de defecaie.

La acest grad se asocieaz cel maifrecvent tromboflebit hemoroidal cuulceraia mucoasei.

Inflamaiile repetate pot s duc lascleroza varicelui respectiv realizndaa numita marisc hemoroidal

.

Studiul clinicSimptomato log ieiniial frust,


160/237

reprezentat doar de: prurit anal, urmat mai trziu de: rectoragii care mbrac bolul fecal (este

secundar scaunului i sngele esteproaspt);

scurgeri gleroase;

dureri sub form de usturimi care apardup defecaie; uneori anemie constituit n urma unor

hemoragii repetate;

Obiect ivapar modificri doar n cazulhemoroizilor externi sau mixti cnd


161/237

hemoroizilor externi sau mixti cnd

orificiul anal este marcat de tumefaciialbstrui.Examenul obiectiv trebuie obligatoriucompletat cu tueu rectal, care vaevidenia mase moi dispuse ninteriorul canalului anal, anoscopia,rectoscopia, dar i irigografia pentru a

exclude hemoroizii secundari uneileziuni neoplazice supraiacente.

Evoluie fr tratament.

Cele mai frecvente complicaii sunt:


162/237

Cele mai frecvente complicaii sunt:

fisurile anale;criptitele, hemoragiile;tromboflebitele hemoroidale;prolapsul hemoroidal, care poate s

mearg pn la ulceraia mucoasei cuhemoragie i infectarea ei i

malignizarea;

Tratamentul

A Profilactic


163/237

A.Profilactic

evitarea sedentarismului,

a condimentelor;

a constipaiei,igien local riguroas;

B. Curativ

medical const n laxative uoare,


164/237

medical const n laxative uoare,

pomezi i supozitoare decongestive iantiinflamatorii, ca i analgezice de tipulhemorzon, hemorsal, proctolog,troxevazin, etc.

chirurgicalse adreseaz hemoroizilorcomplicai, dup o prealabil pregtire acolonului care const n regim alimentarhidroelectrolitic timp de trei-patru zile,laxative i clism n seara operaiei.

Tromboflebitele hemoroidale setrateaz iniial medicamentos prin:


165/237

antialgice;antibiotice;anticoagulante;

sedative i regim hidrolactozaharat;urmnd a se efectua tratament

chirurgical dup 4-6 sptmni de la

procesul acut;

Ca tehnici chirurgicale se pot practica


166/237

g p p

electrorezecia, injeciile sclerozante,ligatura transfixiant la baza pachetelorhemoroidale, operaii de rezecie detipul:

Milligan-Morgan ioperaia Whithed-Vercescu.


167/237


168/237

Fisura anal


169/237

Definiie

- reprezint o complicaie a varicelorhemoroidale;

- const ntr-o ulceraie superficial,triunghiular sau ovalar, care sedezvolt pe peretele unei vene

hemoroidale;

Etiopatogenieapare cel mai frecventntre 40 i 60 de ani, n desfurarea


170/237

urmtoare:inflamaie a mucoasei anale careaduce dup sine;

spasm sfincterian care agraveaz stazavenoas din hemoroid, ceea cedetermin:

ischemia mucoasei cu eliminareasfacelului,apariia ulceraiei;

Rmne astfel ca fundul fisurii s fiereprezentat de endoteliul venos.Persistena procesului inflamator determin


171/237

Persistena procesului inflamator determin

meninerea i accentuarea spasmuluisfincterian care particip n felul acesta lacronicizarea fenomenului ulcerativ local.

Un alt mecanism de producere al fisuriianale este reprezentat agresiunea mecanica unui scaun de constipaie exploziv, careprin violena lui produce ruptura mucoasei

cu durere consecutiv i instalarea cerculuivicios.

Anatomopato log icfisura anal este:- o exulceraie ovalar sau


172/237

- triunghiular care asocieaz adeseaun hemoroid santinel;Clinic

- durerea este simptomul principal,

uneori este violent sub forma uneiarsuri, nsoit sau nu de:rectoragii i

agitaie psihomotorie;


173/237

Obiect ivuneori apare hemoroidulsentinel iar tueul rectal este


174/237

sentinel, iar tueul rectal este

imposibil datorit hipertonieisfincterului anal.

Investigaiileconstnd n tueu rectal,

anoscopie, rectoscopie, nu se potefectua dect dup infiltrareasfincterului anal cu novocain.

Tratamentn fisurile recentetratamentul medical const n:

antialgice


175/237

antialgice,

antiinflamatorii,laxative,unguente sau supozitoare cu aciune

antiiflamatorie local.n fisurile cronice, tratamentul estechirurgical i const n dilataie anal,

cu excizia fisurii i sfincterotomieintern minim sub anestezie rahidian.

Supuraiile ano-rectale


176/237

Sunt acute sau cronice.Supuraiile acutepot s fie:abces submucos;

abces intermuscular;abces subcutanat;

flegmon ischiorectal;

flegmon pelvirectal (deasupramuchilor ridictori anali) = supuraiepelvisubperitoneal;

Simptomato log ie

durerile perianale:


177/237

- sunt comune tuturor acestor infecii;- ele determin reflex constipaie +retenie acut de urin.

De cele mai multe ori asocieazsemnele generale ale infeciei: febr;

frisoane cu: alterarea strii generale.

Pot s evolueze:- spre o fistulizare intraanal sau perianalcare estompeaz semnificativ

i l i


178/237

simptomatologia;- concomitent cu evacuarea de puroispontan, fie intraanal, fie perianal.Flegmoanele ischiorectale (dezvoltate in

spaiul cuprins dintre ridictorii anali, anusi rect i grsimea subcutanat):- pot s evolueze n potcoav, adic s

intereseze i spaiul ischiorectalcontrolateral, prin ruperea barierelorfibroase care le separ sau- pot fistuliza.

Obiect ivn abcesele superficiale apar:

- tumefacii fluctuente n submucoasa


179/237

- tumefacii fluctuente n submucoasa

ano-rectal, sau subcutanat, de micidimensiuni, relativ bine delimitate, intensdureroase spontan i la palpare.

De regul tueul rectal este imposibil,orice tentativ fiind extraordinar dedureroas.

n cazul flegmonului ischiorectalbombarea i roeaa tegumentului estemult mai extins, interesnd tot spaiul

di t i t b it t i hi ti

Fr tratament aceste colecii purulentese pot complica cu:- septicemie;


180/237

p ;

- septicopioemie;- sau fistulizare;

Tratament

- este chirurgical;- ct mai precoce aplicat;

- const n incizii largi centrate pe zonade maxim fluctuen, cu exciziaesuturilor sfacelate i drenaj;

De regul se caut o comunicare ntreprocesul supurativ perianal i regiunea


181/237

g

ano-rectal, comunicare care estedeterminat iniial de o papilit, cuinstituirea unei fistule oarbe, careconstituie sursa de infecie a spaiuluiperianal. n situaia n care aceastcomunicare a fost depistat se impunedesfiinarea ei, uneori cu preul unei

sfincterotomii.

T t t l l tibi ti i d


182/237

Tratamentul general cu antibiotice i decretere a rezistenei antiinfecioaseprin vaccinare nespecific se face doar

n scopul prevenirii unor diseminri a

procesului infecios sau a cronicizriiacestuia.

Supuraiile croniceSunt n general urmarea cronicizrii


183/237

Sunt n general urmarea cronicizrii

unor supuraii acute ca urmare a lipseide tratament sau tratamentnecorespunztor a acestora.

Cele mai des ntlnite supuraii cronicesunt f istu lele perianale. Acesteareprezint traiecte fibroase dispuse

ntre cavitatea ano-rectal i tegument,

cu lumen ce permite evacuareasecreiilor.

Etiopatogenie


184/237

cele mai frecvente cauze suntsupuraiile acute evacuate spontan sauchirurgical i transformate cronic,

- mai rar, TBC, actinomicoz.Uneori, ele pot s fie ca primmanifestare a unei boli Crohn sau aunei colite ulceroase.

Anatomopato log icpot s fie cu douorificii = fistule complete sau cu unsingur orificiu = fistule oarbe. Dup


185/237

g p

traiectul i structurile anatomice pecare le strbat deosebim:fistule subcutanate;

fistule submucoase, care pot s fiesubsfincteriene, transsfincteriene sauextrasfincteriene;fistule ischiorectale care leag rectul cu

tegumentul dup ce strbat fosaischiorectal;

Clinicde cele mai multe ori dup un


186/237

interval de timp de la apariia uneisupuraii perianale, evacuat spontansau incomplet chirurgical, bolnavulconstat prezena unor scurgeripurulente perianale, de cele mai multeori intermitente.

Obiect iv- perianal se constat un orificiu


187/237

p

fistulos unic sau multiplu prin care latueul rectal, prin comprimare, seevacueaz o secreie purulent.Explorarea se poate face, instrumental,printr-un stilet butonat, prin injectarede albastru de metil sau cel mai bineradiologic prin fistulografie cu

substan de contrast de tipullipiodolului.


188/237

Fr tratament aceast afeciune nu aretendin de vindecare avnd uncaracter trenant, invalidant pentru

bolnav.

Tratamentprofilactictratamentul corect alinfeciilor ano-cutanate;


189/237

curativn cazul instituirii fistulei, estechirurgical i const:- fie n excizia traiectului fistulos

- fie n deschiderea i punerea sa aplat, cu sau fr secionareasfincterului intern, uneori chiar i a

sfincterului superficial extern, dar ntr-un singur loc pentru a nu determinaapariia incontinenei anale.


190/237

n fistulele complexe tratamentul estedificil, impunnd intervenii repetate,uneori cu rezultate ndoielnice.

Prolapsul rectalreprezint o form de invaginaieintestinal rectorectal, rectul superior


191/237

, p

descinznd circumferenial prin anus.Prolapsul rectal poate fi :propr iuz is, atunci cnd canalul anal

rmne pe loc, prin el telescopndu-serectul superior;pro lapsul rectal mucos, n care aa

dup cum arat i numele cea care i

prsete domiciliul este doar mucoasarectal;

Etiopatogenieeste necunoscut, suntincriminai:

- factori biologici (vrsta naintat);


192/237

factori biologici (vrsta naintat);

- factori anatomici (o mobilitate excesiva rectului ca i o laxitate deosebit aesuturilor adiacente);

- factori mecanici, care incrimineazelemente ce determin cretereapresiunii intraabdominale (constipaiecronic, bronit, prestatori de servicii

cu eforturi fizice mari).

Clinic


193/237

subiect i

v

,bolnavul declar c n timpulactului de defecaie a constatatexteriorizarea anusului, de regul frdureri sau alt simptomatologiealarmant.

- obiect iv:

examenul acestor bolnavi se poate


194/237

p

face n decubit lateral sau n poziiegenupectoralcnd bolnavul este rugat s fac un

efort de pres abdominal (s sescream)i cnd se constat, prolabarea ano-

rectaln doi sau trei cilindri.

Tueul rectal, anuscopia,rectosigmoidoscopia pot evidenia leziuni


195/237

rectosigmoidoscopia, pot evidenia leziuniasociate care declaneaz apariiaprolapsului (tumori maligne, polipozrectocolonic sau polipi secundari).

Evoluie fr tratamentse face ctreulcerarea mucoasei ano-rectale cu infeciaei, care poate s mearg pn la sfacelare.

Tratamentul:

- la copii este conservator;- la aduli tratamentul este chirurgical i


196/237

la aduli tratamentul este chirurgical i

poate utiliza dou tipuri de intervenii:rezeciile anorectale sau ntrirea

perineului.

cea mai simpl metod, dar carese adreseaz bolnavilor btrni, cutare asociate este procedeulThiersch, care const ntr-un

serclaj al anusului, iniial cu fir deargint, astzi cu un fir de naylon 5.


197/237

Interveniile pe cale abdominalpresupun rectopecsiile, directe sauindirecte, practicate astzi frecvent pe

cale celioscopic.

CANCERUL DE RECT

exist diferene ntre cancerul rectal i


198/237

exist diferene ntre cancerul rectal icel colonic privind:

incidena pe sexe,

distribuia geografic,sanciunea terapeutic.actualmente cancerul de rect =

entitate separat fa de cancerulcolonic.

Epidemiologie.este distribuit uniform geografic,

-n Frana primul loc


199/237

-n Romniaprimul dintre cancereledigestive-Frecvent n Europa i SUA, mai puin n

America de Sud i Africa.

cu vrf de inciden n decada apteade viat (60-69 ani),cu o frecven mai mare la brbaidect la femei (3/2).

Etiologie.nu se cunoate cu exactitate,factori favorizani care intervin n


200/237

carcinogeneza rectal. Acetia pot figrupai astfel:1.facto r i de med iu:

cu efect favorizant incarcinogenez:

proteinele din carnea roie,

grsimile saturate,alcoolul,tutunul.

cu efect protectiv :


201/237

proteinele din carnea alb depete,

fibrele alimentare,

consumul de fructe i legumeproaspete,

vitaminele A, C, E.

2.facto r i local i se intlnesc la bolnavii :


202/237

colecistectomizai, datorit creteriiconsecutive a acizilor biliari,

boli inflamatorii de tip:

recto-colit ulcero-hemoragic,

boal Crohn.

3.Factori genetici :


203/237

polipoza familial adenomatoasdin care se dezvolt mai trziu cancerulde rect polipozic ereditar,

n cadrul sindromului Lynch 2 dincare se dezvolt cancer non-polipozicereditar.

Anatomopatologie.cancerele de rect sunt de obiceicancere bine circumscrise,


204/237

rareori sunt prezente dincolo delimitele macroscopice.Macroscopic, se pot clasifica n :

Tumori protuberante, exofitice saupolipoide

Tumori ulcerante

Tumori infiltrative

Microscopic, carcinoamele rectului se


205/237

clasific n: Adenocarcinom mucinos

Carcinom cu celule scoamoase

Carcinom adeno-scoamos Carcinom cu celule mici

Carcinom nedifereniat

Gradingul histo log iceste util ca :factor de prognostic,n determinarea conduitei

terapeutice


206/237

terapeutice.funcie de gradingul

histologic tumorile maligne ale rectuluise impart n trei grade, astfel :

Gradul I sau G 1tumori difereniate;Gradul II sau G 2tumori moderat sauslab difereniate;

Gradul III sau G 3tumorinedifereniate.

Stadializare.


207/237

n trecut au fost descrise o serie destadializri ca :

Dukes,

Astler-Coler,clasificri care se folosescactualmente din ce n ce mai puin.

CLASIFICAREA DUKES:

Stadiul A:tumor localizat la mucoas


208/237

Stadiul B1:tumor ce ajunge la musculara proprie

Stadiul B2:tumora invadeaz ntreg peretele

colonului (fr afectare ganglionar)

Stadiul C:tumor cu prinderea ganglionilorlocoregionali.

Stadiul D:metastaze n organe la distan.

Clasificarea TNM:Ttumor primarTxtumora nu poate fi evaluat


209/237

T0nu exist dovad pentru tumor primarTiscarcinom in situT1tumora invadeaz submucoasaT2tumora invadeaz musculara proprieT3tumora invadeaz subseroasaT4tumora perforeaz peritoneul visceralsau invadeaz direct alte organe sau

structuri

Nlimfonoduli regionaliNxlimfonodulii regionali nu pot fievaluai


210/237

N0nici un limfonodul regionalmetastazatN1metastaze n 1-3 limfonoduli

pericolonici sau perirectaliN2 - metastaze n 4 sau mai mulilimfonoduli pericolonici sau perirectali

N3metastaze n oricare limfonodulide-a lungul unui trunchi vascular

Mmetastaze la distan


211/237

Mxprezena metastazelor la distannu poate fi evaluatM0nu exist metastaze la distanM1metastaz la distan.

Stadiul TNM

0-I TisT1-T2 No Mo


212/237

II T3 N0 M0T4 N0 M0

III T2 N1-3 M0

N>3 M0T3-T4 N1-3 M0

N>3 M0

IV Tn Nn M1

Clasificarea Dukes corelat cu TNM

Dukes A T1, N0, M0 (stadiu I)T2, N0, M0 (stadiu I)


213/237

Dukes B T3, N0, M0 (stadiu II)T4, N0, M0 (stadiu II)

Dukes C T (orice)N1, M0T (orice)N2, M0 (stadiu III)

Dukes D T (orice), M1 (stadiu IV)

Manifestri clinice.cancerul rectal mult vreme evolueazasimptomatic,


214/237

primele manifestri sunt:modificri ale ritmului defecaiei(alternarea constipaiei cu diaree),

apariia unor sngerri exprimate odatcu evacuarea bolului fecal.n fazele naintate bolnavul acuz:

tenesme,

dureri,manifestri clinice ale anemiei datorit

pierderilor sanguinolente.

bolnavul se poate prezenta n urgencu manifestri ocluzive;semnele generale care modific


215/237

gstatusul bolnavului sunt:Scderea ponderalAnemia severAnorexia

Icteruleste prezent la bolnavii cumetastaze hepatice.

Semne fizice.examinarea rectal se face prin tactrectal,


216/237

tactul rectal permite numaiexaminarea jumtii inferioare arectului,

jumtatae superioar poate fiexaminat concomitent cu palpareaabdominal,

ne poate da informaii numai n cadrulunor formaiuni tumorale mari.

prin examinare digital se poate


217/237

p g pstabili:

limita inferioar a formaiunii,n unele cazuri i limita superioar,

stabilindu-se astfel ntinderea axial cti extinderea n sens circumferenial.

Investigaii paraclinice.

scopul acestora este:confirmarea existenei tumorii


218/237

primitive,

s stabileasc sediul ei,s evalueze extinderea local,

existena unor cancere primaresincrone,

asocierea cu alte formaiuni

maligne.Investigaiile paraclinice care se facsunt:

Investigaii radiologice: Radiografia abdominal simpl:

este util numai n cazul bolnavilor prezentai nurgen pentru ocluzie sau perforaie;

Clisma baritat


219/237

const n examinarea cu bariu a intestinuluigros,

tehnica cea mai sensibil fiind cea cu dublucontrast, prin insuflarea de aer dup ce mucoasa

rectal a fost acoperit cu bariu; Compu ter tomografu l

se folosese mai mult pentru:-determinrile metastatice,

-gradul de extensie local,-are un grad mic de sensibilitate ndiagnosticul tumorii primare

Investigaii endoscopice: Rectoscopiaexaminarea cu rectoscopul rigid,


220/237

permite evaluarea direct a rectuluicu prelevarea de probe biologice Coloscopia cu fibr optic

ne permite:

vizualizarea n totalitate a cadruluicolonic,stabilirea eventualelor formaiuni

sincrone rectale cu cele colonice

Endosonografia- este indicata in cancerul rectal fara stenoza.La femei, chiar in caz de tumora rectalastenozanta se poate utiliza endosonografiatransvaginala.


221/237

- evidentiaza cu acuratete extensia parietalaa tumorii, invazia organelor vecine siadenopatia metastatica- este esentiala pentru elaborarea stadializariipreterapeutice

Hidrosonografia- este indicata in cancerele colo-rectalestenozante cu irigografie sau endoscopieneconcludente- examinarea ecografica se face dupa ce s-a

introdus apa in cadrul colic - ar putea fiutilizata ca metoda de screening fiindneinvaziva si ieftina

Ecografice: Ecograf ia intra-rectal

ne permite stabilirea extinderii


222/237

invaziei locale prin examinareadetaliat a peretelui rectal i aesuturilor nconjurtoare

Ecografia abdominaleste folosit mai mult pentru

diagnosticarea eventualelor

metastaze.

Markeri tumorali:se folosesc n special n monitorizareapost-operatorie la un bolnav dovedit cu


223/237

cancer de rect,reprezint modalitatea cea mai precis ndepistarea recidivelor,

valoare acestor markeri putnd crete cu

cteva luni naintea instalriisimptomatologiei.

pentru tubul digestiv cei mai folosii

markeri sunt:antigenul carcinoembrionar (CAE),antigenul carbohidrat CA-19-9.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Boala hemoroidal i fisura anal


224/237

Boala Crohn

Rectocolita ulcerohemoragic

Diverticuloza colonic

Colita ischemic i colita radic

Angiodisplazia colonic

Colonul iritabil

Tratamentul cancerului de rect:se realizeaz prin mai multe metodeterapeutice


225/237

pot fi aplicate singure sau n asociere,sunt reprezentate de:

tratamentul chirurgical,

radioterapeutic,chimioterapeutic.

Tratamentul ch irurg ical

reprezint principala metod de tratamentpentru cancerul de rect.


226/237

interveniile chirurgicale se pot efectua:att programat,ct i n urgen.

tratamentul chirurgical programat se poateface:cu viz radical n cadrul chirurgiei cu

viz de radicalitate,

paleativ-intervenia chirurgical nu areca scop viza oncologic

interveniile curative (cu rol deradicalitate) i propun:


227/237

ablaia rectului tumoral,a mezorectului,a limfonodulilor regionali.

aceste operaii se pot aplica numai ncazul depistrii precoce, adic nprimele dou stadii.

funcie de sediul tumorii operaiilecare se pot efectua sunt:Amputaia rectului pe cale abdomino-


228/237

perineal se practic n special lacancerele rectale joase;Rezecia anterioar nalt folosit nspecial pentru tumorile situate la

jonciunea recto-sigmoidian, operaiecunoscut sub denumirea deprocedeul Dixon;

Rezecie abdomino-transfincterian ;Rezecie transanal .

oricare din procedeele enunate trebuies ndeplineasc urmtoarele cheianatomice:


229/237

ndeprtarea mezorectului,dilacerarea lamelor constitutive alefasciei Denonvilliers,

seciunea ligamentelor laterale i aarterelor rectale medii,respectarea plexurilor nervoase

pelviene.

n stadii avansate (>2), interveniilechirurgicale:

nu-i mai propun intenii curative,


230/237

se transform n interveniichirurgicale de tip paliativ,au ca scop prevenirea eventualelor

complicaii i creterea confortuluibolnavului;

excizia rectului tumoral trebuientotdeauna ncercat pentru c n

acest fel se previne obstruciaintestinal i este diminuat suferinapacientului.

interveniile chirurgicale locale(procedee efectuate per anum):


231/237

se realizeaz n cazul pacienilornepotrivii pentru chirurgia major,n cazul celor care refuz intervenia

chirurgical radical.

se realizeaz numai n anumite condiiii anume:-tumori joase,


232/237

-leziune mobil cu aspectexofitic,-de dimensiuni pn la aprox. 3

cm, -fr invazia peretelui rectal(mobil pe planurile profunde)

-cu caracter histologic binedifereniat.

tehnicile locale cuprind:


233/237

electrocoagularea tumorii,crioterapia,iradierea de contact,

excizia local,laserterapia.

Radioterapiapoate fi aplicat caradioterapie:


234/237

radicalse folosete cnd tumora este de

mici dimensiuni (sub 5 cm n diametru)

se poate obine o sterilizarecomplet n aprox. 50% din cazuri;

paliativ

se folosete cnd cancere rectalesunt n stadii avansate


235/237

are ca scop:diminuarea simptomatologiei

bolnavului n sensul diminurii

sngerrii, durerii, a conversiei tumorale putnd

transforma o formaiune inextirpabil

ntr-o formaiune extirpabil;

adjuvantse folosete pentru sterilizarea

materialului tumoral restant n urma


236/237

tratamentului chirurgical.datorit interveniei chirurgicale caremodific vascularizaia esuturiloracestea devin radiorezistente i dinacest motiv protocolul n cadrultratamentului cancerului rectal prevedeca radioterapia s se efectueze naintea

interveniei chirurgicale.

Chimioterapia.rspunsul tractului digestiv lachiomioterapie este dezamgitor,singurul agent antitumoral care si-a dovedit


237/237

o oarecare eficien este 5-FU (5fluorouracil).ca efecte nedorite ale chimioterapiei s-au

nregistrat:

stomatita,diareea,toxicitatea hematologic.

Documents

Patologia Chirurgical-â a Colonului Si Rectului