Chirurgia Colonului,Rectului Si Canalului Anal

  • View
    187

  • Download
    16

Embed Size (px)

Text of Chirurgia Colonului,Rectului Si Canalului Anal

CUPRINS- m .>

.V5i)vi; 5

- t *

-n

p^m, ...

Introducere ............................ ,...,........ .......................................) ....1. Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal. 1.1. Generaliti ................................................................................... 1.2. Noiuni de embriologie a intestinului gros....................................... 1.3. Caracteristici generale.................................................................. 1.3.1. Teniile musculare................................................................ 1.3.2. Haustrele colonului ............................................................. 1.3.3. Plicilesemilunare................................................................ 1.3.4. Apendicii (ciucurii) epiploici................................................. 1.3.5. Anatomie microscopic ...................................................... 1.4. Anatomia chirurgical a cecului i apendicelui vermiform............... 1.4.1. Cecul .................................................................................. 1.4.2. Apendicele vermiform ........................... ....................... 1.4.3. Vascularizatia i inervatia cecului i apendicelui vermiform . 1.5. Anatomia chirurgical a colonului ascendent ................................ 1.6. Anatomia chirurgical a colonului transvers .................................. 1.7. Anatomia chirurgical a colonului descendent............................... 1.8. Anatomia chirurgical a colonului sigmoid.................................... 1.9. Vascularizatia arterial a cadrului colic..................................... ..... 1.10. Vascularizatia venoas a cadrului colic........................................ 1.11. Vascularizatia limfatic a cadrului colic........................................ 1.12. Inervatia colonului..................................................... ......,.,..,., .... 1.13. Anatomia chirurgical a rectului i canalului anal........................ 1.13.1. Anatomia chirurgical a rectului ....................................... 1.13.2. Anatomia chirurgical a canalului anal.............................. 1.13.3. Vascularizatia rectului i canalului anal ......................... . 2. Pregtirea preoperatorie a colonului i rectului............................... ,.,.,..., 2.1. Pregtirea mecanic ..................................................................... 2.2. Tratamentul antimicrobian ................................................... , 2.3. Pregtirea colonului n chirurgia colorectal de urgen ................. 3. Ci de abord n chirurgia colonului i rectului .......................................... 3.1. Generaliti ................................................................................... 3.2. Tipuri de incizii.............................................................................. Rezeciile colonice 4.1.1. Generaliti ..................................................................................................................... 4.2. Colectomiile............................................................................................................................ 4.2.1. Colectomiile drepte ...................................................................................................... 4.2.1.1. Hemicolectomia dreapt (sectorial) pentru cancer ............................................ 4.2.1.2. Colectomia dreapt sau hemicolectomia dreapt clasic cu alte indicaii dect cancerul colic..................................................................................................... 3.3. Ce tip de incizie alegem? ............................................................. 4. Chirurgia de exerez conservatoare colorectal .

1 0 1 2 12 1 3 1 3 1 3 1 3 14 1 4 1 5M

9

1 7 1 7

M 18 18 19 19 20 21 2 1 324 28 33 34

m

,37 40 42A2

42 4 5 45 63

4.1.

.*w? si* jjit A Cu excepia primilor 7-10 cm, este nvelit complet de peritoneu, prezentnd i un mezenter larg (mezocolonul transvers), ceea ce i determin o mare mobilitate (comparativ cu cele dou capete relativ fixe) i cu care se ataeaz de peretele abdominal posterior. Ct privete primii centimetri de colon transvers, acetia sunt acoperii de peritoneul parietal posterior, care aplic intim poriunea de colon respectiv de faa anterioar a rinichiului drept, duoden i pancreas (poriunea cefalic). Mezocolonul transvers separ cavitatea abdominal ntr-un etaj superior, reprezentat de: bursa omental i spaiul supramezocolic i un etaj inferior reprezentat de spaiul inframezocolic; reprezint astfel o barier natural n extensia intraperitoneal a proceselor infecioase. De marginea sa superioar se ataeaz marele epiploon i marea curbur gastric (prin ligamentul gastrocolic). La nivelul polului inferior splenic, colonul transvers se anguleaz spre inferior determinnd flexura splenic, poriune care, cu excepia rectului, este cea mai fix. Este situat sub rebordul costal stng, mai profund i mai sus dect flexura hepatic, n parte fiind acoperit de stomac. Suprafaa sa lateral este ataat de diafragm (corespunztor coastelor 10-11) prin ligamentul frenico-colic care susine polul inferior splenic (numindu-se i sustentaculum lienis) fixnd n parte i coada pancreasului de extremitatea stng a mezocolonului transvers. Posterior, vine n contact intimyj||

5|, ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI ASCENDENTEste situat ntre cec i flexura colic dreapt (hepatic) i are o lungime de aproximativ 12,520 cm. ^^ Este acoperit anterior i pe ambele fee (lateral i medial) de seroasa peritoneal care-l fixeaz de peretele abdominal posterior, aceste acolri peritoneale laterale fiind rezultatul fuziunii embriologice ntre peritoneul visceral i parietal plan fascial cunoscut sub numele de fascia Toldt). Subhepatic se anguleaz spre stnga, determinnd flexura colic dreapt (hepatic), trecnd peste polul inferior renal de care este3 - Chirurgia colonului

18

Chirurgia colonului, rectului i canalului anal

1.7. ANATOMIA CHIRURGICALA js^te-n COLONULUI DESCENDENTSe ntinde de la flexura splenic pn la creasta iliac (unde se continu cu colonul sigmoid), i are o lungime de aproximativ 20 cm. Este acoperit anterior, pe feele laterale i mediale de peritoneul parietal posterior; posterior vine n contact (prezentnd i aici fascia Toldt) cu: rinichiul stng, ptratul lombelor i transversul abdominal.h 3' ''iS ,IW bocnist

1.8. ANATOMIA CHIRURGICAL A COLONULUI SIGMOID'16

Fig. 1.12- Vascularizaia arterial a intestinului gros.

Colonul sigmoid se ntinde de la nivelul crestei iliace pn la marginea psoasului mare, unde se continu cu poriunea superioar a rectului. Are o lungime extrem de variabil ntre 13 i 15 cm respectiv 60 cm cu o medie de aproximativ 38 cm. Este situat complet intraperitoneal, prezentnd un mezenterde dimensiuni variabile (mezocolonui sigmoidian) care l ataeaz de peretele pelvin. Baza mezocolonului sigmoidian are forma unui V inversat cu o ramur superioar, de-a lungul marginii mediale a muchiului psoas, intersectnd ureterul stng i vasele iliace, i o ramur inferioar, dispus vertical de-a lungul sacrului. Colonul sigmoid se afl n raport cu ansele intestinale subiri, vezica urinar, uter i anexe uterine.

W 1.9.VASCULARIZAIA

ARTERIAL A'CADRULUI COLIC

Este asigurat de dou surse principale: artera mezenteric superioar (AMS) i artera mezenteric inferioar (AMI) (fig. 1.12). AMS are originea la nivelul aortei, la nivelul primei vertebre lombare, inferior de trunchiul celiac, la cea 1,25 cm de acesta, trece posterior de pancreas i apoi anterior de poriunea a treia a duodenului, dup care ptrunde

mezenterului, pn la nivelul jonciunii ileocecale, asigurnd vascularizaia arterial a cecului, colonului ascendent, colon transvers (jumtatea dreapt) prin intermediul arterelor ileocolic, colica dreapt i colica medie. Artera colic medie are originea inferior de artera pancreatico-duodenal inferioar, imediat ce artera mezenteric superioar ptrunde ntre foiele mezenterului, asigurnd vascularizaia colonului transvers. Artera colic dreapt are originea la 1-3 cm inferior de artera colic medie, fie ca trunchi separat, fie mpreun cu artera ileocolic (mai poate avea originea din artera colic medie sau artera ileocolic; de asemenea, poate lipsi n 18% din cazuri). Artera ileocolic ia natere la jumtatea traiectului arterei mezenterice superioare, inferior de artera colic dreapt sau n trunchi comun cu aceasta. Asigur vascularizaia arterial a cecului i apendicelui vermiform, prin artera apendicular care trece posterior de jonciunea ileocecal. AMI are originea la nivelul aortei infrarenale la cea 4 cm deasupra bifurcaiei i cea 10 cm deasupra promontoriului sacrat i vascularizeaz colonul descendent, sigmoidul i rectul superior prin artera colic stng, arterele sigmoidiene i artera hemoroidal (rectal) superioar. Artera colic stng are originea n primii 3 cm ai arterei mezenterice inferioare, avnd un traiect superior i spre stnga, divizndu-se n ramuri ascendente (care se anastomozeaz la nivelul flexurii splenice cu ramuri ale arterei colice"itu" C.X Kp.iJl..

Anatomia chirurgical a colonului, apendicelui, rectului i canalului anal medii) i ramuri descendente (care se anastomozeaz cu ramuri ale arterelor sigmoidiene). Arterele sigmoidiene iau natere fie ca trunchi unic (cu una sau patru ramuri), fie ca ramuri separate, din artera mezenteric inferioar. Aceste ramuri se divid n apropierea sigmoidului n ramuri ascendente i descendente, care se anastomozeaz cu ramurile corespunztoare ale arterelor supra- i subiacente. Artera hemoroidal (rectal) superioar continu artera mezenteric inferioar la nivelul vertebrei sacrate S3 sau S4 unde se divide n ramuri drepte i stngi, asigurnd vascularizaia rectului superior i mediu. Arterele menionate (n principal ileocolic, colic dreapt, colic medie i colic stng) dup ce formeaz o seri