ฉบับปรับปรุง สิงหาคม 2559cm1.dmsc.moph.go.th/download/pdf/file1.pdf · แพทย์หญิงปิยนิตย์ ธรรมาภรณ์พิลาศ

ฉบบปรบปรง สงหาคม 2559

แนวทางการเฝาระวงควบคมโรค การตรวจรกษาและสงตวอยางตรวจทางหองปฏบตการเพอการก�าจดโรคหดตามโครงการก�าจดโรคหด ตามพนธะสญญานานาชาต(ฉบบปรบปรง วนท 16 สงหาคม พ.ศ. 2559)

บรรณาธการ

แพทยหญงปยนตย ธรรมาภรณพลาศ

นายเลศฤทธ ลลาธร

ISBN :

จดพมพโดย กลมประสานงานโครงการก�าจดกวาดลางโรคตามพนธะสญญานานาชาต

กองโรคปองกนดวยวคซน กรมควบคมโรค

โทรศพท 0 2590 3196-9

โทรสาร 0 2590 3196-9 ตอ 104

E-mail : [email protected]

พมพท : ส�านกพมพอกษรกราฟฟฟคแอนดดไซน

พมพครงท 3 : สงหาคม 2559

จ�านวนพมพ : 25,000 เลม

หนา

บทท 1 โครงการก�าจดโรคหดในประเทศไทยตามพนธะสญญานานาชาต ...................... 1 ปยนตย ธรรมาภรณพลาศ

บทท 2

ธรรมชาตการเกดโรคและการรกษาพยาบาลผปวยโรคหด .................................. 9 นฤมล สวรรคปญญาเลศ

บทท 3แนวทางการเฝาระวง สอบสวนทางระบาดวทยา ................................................ 15ดารนทร อารยโชคชย และสมเจตน ตงเจรญศลป

บทท 4แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรคหด ............................. 25 อจฉรยา ลกบว และคณะ

บทท 5

แนวทางการปองกนควบคมการระบาดของโรคหด ............................................... 41 พอพศ วรนทรเสถยร

สารบญ

บทท 1โครงการก�าจดโรคหดในประเทศไทยตามพนธะสญญานานาชาต

ปยนตย ธรรมาภรณพลาศ

1แนวทางการเฝาระวงควบคมโรค การตรวจรกษา และสงตวอยางตรวจทางหองปฏบตการ เพอการกำาจดโรคหด


ความเปนมา

โรคหดแมจะมอตราปวยตายต�า แตยงคงเปนโรคอนตรายส�าหรบเดกทารกทวไป หรอเดกทมภาวะทพโภชนาการทอาศยอยในชมชนทยากจนและหางไกล นอกจากน โรคหด ทมภาวะอาการแทรกซอน เชน ปอดบวม อจจาระรวง หากไดรบการรกษาลาชา อาจท�าใหเกดอนตรายถงแกชวตได หรอถงแมไมเสยชวต เดกกตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล เปนเวลานาน ซงเปนการบนทอนพฒนาการและการเจรญเตบโต ของเดก และโรคหดในเดกโตและผใหญ วยท�างาน ท�าใหตองหยดเรยน หยดงาน เกดความสญเสยทางเศรษฐกจ และยงเปนแหลงแพรโรค ไปยงเดกเลกทมภมคมกนโรคต�าได ทงน โครงการก�าจดโรคหด (Measles Elimination) ไดมการด�าเนนงานจนประสบผลส�าเรจครงแรกในประเทศสหรฐอเมรกา และขยายความส�าเรจไปยงประเทศรอบขาง จนประสบผลส�าเรจทวทงภมภาคใน ป พ.ศ. 2545 โดยสามารถหยดยงการเกดโรคหดจากเชอในภมภาคไดอยางเดดขาด ไมมทงผปวยและเสยชวต จะมกเพยงผปวยทตดเชอ ทมาจากนอกภมภาค หรอน�าเชอเขามาจากตางประเทศ (Import-related measles) แมวา ในปจจบนจะเกดการกลบมาระบาดของโรคในบางประเทศเปนระยะอยบาง เนองจากความครอบคลมการไดรบวคซนหดในประชากรต�าลง แตความส�าเรจในภมภาคอเมรกาท�าใหภมภาคตางๆ ทวโลกหนมาใหความสนใจโครงการก�าจดโรคหด โดยภมภาคเอเซยตะวนออกเฉยงใต ซงมประเทศไทยเปนหนงใน 11 ประเทศสมาชก ไดตงเปาหมายการก�าจดโรคหด ใหส�าเรจ ภายใน ป พ.ศ. 2563 การด�าเนนการก�าจดโรคหดในทวปอนๆ อาจยงไมประสบผลส�าเรจเทยบเทา ทวปอเมรกา แตไดมความกาวหนาเปนล�าดบ ทกภมภาคทวโรคไดตงเปาหมายการก�าจดโรคหด และปจจบนม 62 ประเทศในภมภาคอเมรกา ยโรป และเอเชยแปซฟก ซงไดรบการรบรองวาก�าจดโรคหดเปนผลส�าเรจ ส�าหรบสถานการณโดยรวม จากการประเมนใน ป พ.ศ. 2556 เทยบกบขอมล ในป พ.ศ. 2543 พบวา อตราความครอบคลมวคซนหดเขมแรกทวโลกเพมสงขนจากรอยละ 73 เปนรอยละ 84 จ�านวนผปวยหดทวโลกลดลงจาก 800,000 ราย เหลอ 265,000 ราย และอตราตาย จากโรคหดทวโลกลดลงรอยละ 75 สวนในภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต จ�านวนผปวยโรคหดลดลงรอยละ 68 และอตราตายลดลงรอยละ 64 แมวาภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใตจะเรมโครงการก�าจดโรคหดชากวาในหลายภมภาค แตประเทศสมาชกทกประเทศไดมแผนงานสรางเสรม ภมคมกนโรคดวยวคซนปองกนโรคหด และจดระบบการเฝาระวงโรคเพอชเปาหมายกลมเสยง

โครงการก�าจดโรคหดในประเทศไทยตามพนธะสญญานานาชาต

4

บทท 1 : โครงการกำาจดโรคหดในประเทศไทยตามพนธะสญญานานาชาต

แนวทางการเฝาระวงควบคมโรค การตรวจรกษา และสงตวอยางตรวจทางหองปฏบตการ เพอการกำาจดโรคหด

อยางตอเนองมาเปนเวลายาวนาน ท�าใหจ�านวนผปวยและผเสยชวตจากโรคหดในหลายประเทศลดลงตามล�าดบ นอกจากน สหภาพเมยนมาร บงคลาเทศ อนโดนเซย ไดท�าการรณรงคใหวคซนปองกนโรคหดทวประเทศ เพอเสรมความครอบคลมการไดรบวคซนในเดกมาแลวระยะหนง จงไมยาก ททงภมภาคจะเรงรดการด�าเนนงานใหสามารถก�าจดโรคหดใหส�าเรจไดตามเปาหมาย ดงนน ประเทศไทยจงควรเรงรดด�าเนนการก�าจดโรคหดอยางจรงจง เพอใหลลวงตามเปาหมาย ภายในป พ.ศ. 2563 กระทรวงสาธารณสขไดอนมตโครงการกวาดลางโปลโอและโรคหด (Polio and Measles Eradication Project) ซงมระยะเวลาด�าเนนการ ระหวางวนท 1 ตลาคม 2553 ถงวนท 30 กนยายน 2563 และมวตถประสงคหลกเพอลดอบตการณการเกดโรคหด ในประเทศไทย ลงเหลอไมเกน 1 รายตอประชากรหนงลานคนภายในป พ.ศ. 2563 โดยมอบหมายใหกรมควบคมโรค กรมการแพทย กรมวทยาศาสตรการแพทย และส�านกงานปลดกระทรวงสาธารณสข เปนหนวยงาน รบผดชอบ โดยมกรมควบคมโรคเปนหนวยงานกลางในการประสานการด�าเนนงานตามโครงการฯ

ผลการด�าเนนงานของโครงการก�าจดโรคหด ในระหวางป พ.ศ. 2553 - 2557 ในระหวางป พ.ศ. 2553 - 2557 ประเทศไทยมรายงานผปวยสงสยโรคหดในระบบ เฝาระวงโรคในอตรา 3.61 4.41 7.28 3.90 และ 1.64 ตอประชากรแสนคนตามล�าดบ แมวาจะมการระบาดของโรคในบางพนทโดยเฉพาะในป พ.ศ. 2555 แตโดยรวมการเกดโรค มแนวโนมลดลง หากพจารณาเพมเตมจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ พบวาแตละปมผปวยสงสยโรคหดไดรบการตรวจยนยนทางหองปฏบตการอยระหวางรอยละ 19 - 54 และในจ�านวนน มเพยงรอยละ 18-39 เทานนทเปนโรคหดจรง จงเปนไปไดวาในป พ.ศ. 2557 ประเทศไทย จะมผปวยโรคหดจรงอยในอตราประมาณ 0.34 ตอประชากรแสนคน หรอประมาณ 3.4 ตอประชากรหนงลานคน ทงน ในป พ.ศ. 2558 การเกดโรคหดยงมแนวโนมลดลงตอเนอง โดยขอมล ณ วนท 1 มถนายน 2558 มรายงานผปวยสงสยโรคหด 344 คน มการตรวจยนยนทางหองปฏบตการประมาณรอยละ 50 และมเพยง 3 คน ทเปนโรคหด ทงน เชอวาการลดลงของการเกดโรคหด เปนผลอนเนองมาจากการด�าเนนงานตามมาตรการทก�าหนดในระยะ 5 ป ทผานมา ส�าหรบผลการด�าเนนการตามมาตรการทก�าหนด มดงน 1. จากการส�ารวจความครอบคลมการไดรบวคซนหดระบบปกต ในเดกอายครบ 9 เดอน และ 7 ป ระดบประเทศในป พ.ศ. 2556 พบความครอบคลมเฉลยรอยละ 98.7 และ 93.8 ตามล�าดบ และเนองจากรายงานการเฝาระวงโรคยงคงพบผปวยยนยนโรคหด ในเดกอายระหวาง 1 - 7 ป เปนสดสวนสง โดยสาเหตสวนใหญเกดจากชองวางภมคมกนในเดก เนองจากเปนกลมเดก



ทยงไมไดรบวคซนเขมทสอง คณะอนกรรมการสรางเสรมภมคมกนโรคจงไดมขอแนะน�า ใหปรบเปลยนอายการฉดวคซนหดเขมทสองในการบรการปกต จาก 7 ป เปน 2 ปครง ซงไดด�าเนนการ ตงแตเดอนสงหาคม 2557 และรณรงคเรงรดการใหวคซนหดเขมสองแกเดก ในชวงอาย 2 ปครง ถง 7 ป ในระหวางเดอนพฤษภาคมถงกนยายน 2558 2. กรมวทยาศาสตรการแพทยไดจดตงเครอขายการตรวจเชอหดทางหองปฏบตการ ทไดรบการรบรองมาตรฐาน โดยในปจจบนสามารถสงตรวจ Measles IgM ไดท ศนยวทยาศาสตร การแพทยทวประเทศ 3. ผลการเฝาระวงผปวยโรคหด โดยมบรการตรวจยนยนเชอกอโรคทางหองปฏบตการในผปวยทสงสยโรคหด เฉลยทวประเทศระหวางป พ.ศ. 2554–2557 อยในสดสวนระหวาง รอยละ 18-39 ซงต�ากวาเกณฑทก�าหนดไมต�ากวารอยละ 80 ในทกพนท โดยมปญหาส�าคญ อยทการรบรและความเขาใจของบคลากรทางการแพทย ปญหาการเจาะเลอดในผปวยเดก และปญหาผปวยมาตรวจรกษากอน 4 วนหลงจากออกผน ซงเปนชวงเวลาทไมสามารถตรวจพบ Measles IgM ทงน คณภาพของการเฝาระวงจะตองไดรบการปรบปรงอยางเรงดวนตอไป 4. ส�าหรบการรณรงคใหวคซนปองกนโรคหดในกลมเสยงอน ในชวงทผานมายงเนนการควบคมโรคเมอเกดการระบาด และการใหวคซนในเดกทอยในพนททมความครอบคลม ของวคซนต�า ทงน กรมควบคมโรค ไดพยายามผลกดนใหเพมมาตรการฉดวคซนปองกนโรคหดในแรงงานตางดาวทมาขนทะเบยนท�างานในประเทศไทย แตในขณะนยงไมไดรบความเหนชอบ

จากผเกยวของหลายหนวยงาน

เปาหมายการด�าเนนงานส�าหรบป พ.ศ. 2559 - 2563 ในระยะ 5 ปทผานมา ประเทศไทยมความกาวหนาในการก�าจดโรคหดเปนอยางมาก ปจจบนรายงานผปวยสงสยและยนยนโรคหดต�าลงมาก และมแนวโนมลดลงอยางตอเนอง อกทงไดมการปรบเปลยนการใหบรการวคซนโรคหดเขมสองในกลมเดกใหเหมาะสมกบลกษณะทางระบาดวทยาของโรคในประเทศไทย อยางไรกตาม ผลการเฝาระวงโรคโดยการตรวจยนยนเชอกอโรคทางหองปฏบตการในผปวยทสงสยโรคหดยงต�ากวาเกณฑ ดงนน ในชวงป พ.ศ. 2559 - 2563 จงควรเรงรดเพมคณภาพการเฝาระวงโรคใหมความไวและความครอบคลมมากขน รวมทง พฒนาวธการตรวจทางหองปฏบตการใหงาย ทนสมยและตรวจยนยนโรคไดจากสงสงตรวจอนนอกจากตวอยางเลอด ทงน เพอเสรมคณภาพของการเฝาระวงโรค

6



คณะกรรมการทปรกษาทางวชาการการกวาดลางโปลโอและโรคหดตามพนธะสญญานานาชาต ไดมขอเสนอใหประเทศไทยตงเปาหมายการด�าเนนงานระหวางป พ.ศ. 2559-2563 ตอไปน 1. เพมและรกษาระดบความครอบคลมการไดรบวคซนหดเขมท 1 และเขมท 2 ไมต�ากวารอยละ 95 ในทกพนท 2. รายงานผปวยไขออกผน* หรอผปวยทแพทยสงสยวาเปนโรคหดหรอหดเยอรมน ไมต�ากวา 2 ตอประชากรแสนคน ในทกกลมอายเปนรายจงหวด สอบสวน ผปวยเฉพาะราย และตรวจยนยนโรคทางหองปฏบตการไมต�ากวารอยละ 80 ในทกพนท และตรวจยนยนสายพนธ โรคหด ไมต�ากวารอยละ 80 ของเหตการณการระบาด 3. ขยายเครอขายหองปฏบตการใหสามารถตรวจหาสารพนธกรรมของเชอไวรสหด ดวยวธทางอณชวโมเลกล (วธ RT-PCR) ไดครอบคลมทกภาค 4. ผลกดนใหวคซนในกลมเสยง เชน แรงงานตางชาตทเกดหลงป พ.ศ. 2520 ตองไดรบ วคซนหดกอนขนทะเบยนขออนญาตท�างานในประเทศไทย เปนตน * ทงนผปวยไขออกผนหรอ Fever with rash หมายถง ผปวยทมไขรวมกบผนนนแดง (Maculopapular rash)

ค�าจ�ากดความ “การก�าจดโรคหด (Measles elimination)” หมายถง การไมพบผปวยโรคหด ทตดเชอภายในประเทศ (Endemic measles case) ตดตอกนเปนระยะเวลานาน 12 เดอนขนไป ภายใตระบบเฝาระวงโรคหดทมประสทธภาพ “การกวาดลางโรคหด (Measles eradication)” หมายถง การททกภมภาคทวโลกประสบความส�าเรจในการก�าจดโรคหดรวมกน

ตวชวดความส�าเรจ และเปาหมายของการโครงการก�าจดโรคหด ในการประชมระดบภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต เมอป พ.ศ. 2552 ไดมขอเสนอแนะใหก�าหนดตวชวดความส�าเรจและเปาหมายของโครงการดงรายละเอยด ในตารางท 1 ทงน ตวชวดและเปาหมายเหลาน อาจตองปรบเปลยนไปตามขอเทจจรงทไดจากประสบการณ

การด�าเนนโครงการในอนาคต



ตารางท 1 ตวชวดความส�าเรจและเปาหมายของการก�าจดโรคหด

มาตรการ ตวชวด เปาหมาย

1. ความครอบคลมของวคซน ความครอบคลมของวคซนปองกน

โรคหดเขมแรกและเขมทสองตาม

แผนงานสรางเสรมภมคมกนโรค (EPI

program) หรอการรณรงคใหวคซนเสรม

(Supplementary immunization

activity: SIA)

ความครอบคลมของวคซนปองกน

โรคหดเขมแรกและเขมทสอง ตองไม

นอยกวารอยละ 95 ในระดบต�าบล

และระดบประเทศ

2. ขนาดของเหตการณการระบาด

(outbreak size)

จ�านวนผปวยยนยนในแตละเหตการณ

การระบาด

พบผปวยยนยนโรคหดไมเกน 10 ราย

ตอหนงการระบาด ในอยางนอย

รอยละ 80 ของเหตการณการระบาด

ทงหมด

3. อบตการณของโรคหด อบตการณโรคหดตอประชากรลานคน อบตการณโรคหดนอยกวา 1 ตอ

ประชากรลานคน ทงนไมนบรวม ผปวย

น�าเขาจากตางประเทศ (imported

case)

4. สายพนธของไวรสโรคหดทแพร

กระจายภายในประเทศ

จ�านวนสายพนธของไวรสโรคหดท

แพรกระจายภายในประเทศ

ไมมผปวยยนยนโรคหดทตดเชอจาก

ไวรสโรคหดสายพนธภายในประเทศ

เปนระยะเวลาตดตอกนไมต�ากวา

12 เดอน

บทท 2ธรรมชาตการเกดโรคและการรกษาพยาบาลผปวยโรคหด

นฤมล สวรรคปญญาเลศ



โรคหดเปนโรคไขออกผน (Exanthematous fever) ทพบบอยในเดก

สาเหต โรคหดเกดจากเชอไวรส Measles ซงอยในตระกล Paramyxovirus ซงเปน RNA ไวรสทจะพบไดในจมกและล�าคอของผปวย

การตดตอ โรคหดตดตอโดยการไอ จาม หรอพดกนในระยะใกลชด เชอไวรสจะกระจายอยในละอองเสมหะ น�ามก น�าลายของผปวยและเขาสรางกายโดยทางการหายใจ บางครงเชออยในละอองอากาศ เมอหายใจเอาละอองอากาศทปนเปอนเชอไวรส (Air borne) ท�าใหเปนโรคได ผปวยหดจะมเชอไวรสอยในล�าคอและแพรเชอไดในระยะ 1-2 วน กอนทจะเรมมอาการ (3 ถง 5 วน กอนผนขน) ไปจนถงระยะหลงผนขนแลว 4 วน

ระยะฟกตวของโรค ประมาณ 8-12 วน จากวนทเรมสมผสโรคจนถงมอาการและประมาณ 14 วน โดยเฉลยจากวนทสมผสโรคจนถงมผนเกดขน

อาการและอาการแสดง • คลายคลงกบอาการของไขหวดธรรมดา คอ มไข (กอน) น�ามกไหล มกจะไอแหงๆ ตลอดเวลา ไมมทางทราบไดเลยวาเดกเปนหดแลว จนเมอมอาการเพมขน มไขสง ตาแดงก�า และแฉะ เวลาโดนแสงจะแสบตา ระคายตา ท�าตาหย ไอและมน�ามกมาก ปากและจมกแดง • อาจจะมไขสงประมาณ 3-4 วน จงเรมมผนขนจากหลงหแลวลามไปยงหนา และรางกาย ลกษณะผนนนแดง (maculopapular rash) ตดกนเปนปนๆ โดยจะขนทหนาบรเวณชดขอบผม แลวแผกระจายไปตามล�าตว แขน ขา • เมอผนแพรกระจายไปทวตว ประมาณ 2-3 วน ไขกจะเรมลดลง ผนทระยะแรก มสแดงกจะมสเขมขนเปนสแดงคล�าหรอน�าตาลแดง ซงจะคงอยนาน 5-6 วน และกวาจะจางหาย ไปหมด ใชเวลาประมาณ 2 สปดาห บางครงจะพบผวหนงลอกเปนขย • การตรวจในระยะ 1-2 วนกอนผนขนจะพบจดขาวๆ เลกๆ มขอบสแดงๆ อยใน กระพงแกม เรยกวา Koplik’s spots ซงจะชวยใหวนจฉยโรคหดไดกอนทจะมผนขน

ธรรมชาตการเกดโรคและการรกษาพยาบาลผปวยโรคหด

12

บทท 2 : ธรรมชาตการเกดโรค และการรกษาพยาบาลผปวยโรคหด


เมอใดควรไปพบแพทย ถาผนออกแลว 3-4 วน แตไขยงสงอยหรอวาไขลงวนเดยวแลวกขนอก มอาการไอมาก และหอบ แสดงวาผดปกต อาจมปอดบวมหรอหลอดลมอกเสบแทรกกได ตองรบพาไป

พบแพทยทนท

การวนจฉยโรค

1. อาการทางคลนก ลกษณะการเกดผนในวนท 4 และการแพรกระจายของผน

จากหนาไปยงแขนขา และพบ Koplik’s spots

2. การตรวจทางหองปฏบตการ การตรวจหา IgM antibody ตอ measles ดวยวธ

ELISA ใหเจาะเลอดเพยงครงเดยวในชวง 4-30 วนหลงผนขนหรอตรวจแยกเชอไวรส

จาก throat swab หรอ nasal swab โดยเกบในชวง 1-5 วนหลงผนขน แตการแยกเชอท�าไดยาก

ปจจบนแนะน�าใหท�าเฉพาะในกรณเกดการระบาด

การรกษา

1. แยกผปวยทสงสยเปนหดจนถง 4 วนหลงผนขน

2. ใหการรกษาตามอาการ ถาไขสงมากใหยาลดไขเปนครงคราว รวมกบการเชดตว

ใหยาแกไอทเปนยาขบเสมหะไดเปนครงคราว

รปท 1 ผปวยโรคหด

ทมา : คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล



3. ไมจ�าเปนตองใหยาปฏชวนะ นอกจากรายทมโรคแทรกซอนเชน ปอดอกเสบ

หอกเสบ

4. ใหอาหารออนทมคณคาทางอาหารครบถวน ใหวตามนเสรมโดยเฉพาะวตามนเอ

องคการอนามยโลกและ UNICEF แนะน�าใหวตามนเอแกเดกทเปนหดทกรายในพนททม

อบตการณของการขาดวตามนเอสง และอตราปวยตายของโรคหดเกนรอยละ 1 เนองจาก

ผลของการศกษาในประเทศก�าลงพฒนาหลายประเทศแสดงใหเหนวาการใหวตามนเอเสรม

แกเดกทเปนหดจะชวยลดอตราตายจากหดลงได

การปองกนโรค

กลมเปาหมาย วธปองกน

ประชาชนทวไป วธทดทสดคอ ใหวคซนปองกนและหลกเลยงการสมผสกบผปวย

เดกเลก ใหวคซนปองกนโรคหด 2 ครง

• ครงแรก เมอเดกอาย 9-12 เดอน โดยใหในรปของวคซนรวม

ปองกนโรคหด คางทม หดเยอรมน (MMR)

• ใหครงทสอง เมอเดกอาย 2 ปครง

ผทสมผสโรคภายในระยะ 72

ชวโมง

อาจพจารณาใหวคซน MMR ทนท ซงจะปองกนการเกดโรคได

ถาสมผสโรคเกน 72 ชวโมง

แตไมเกน 6 วน

อาจให Immunoglobulin (IG) เพอปองกน หรอท�าใหความรนแรงของ

โรคลดลง โดยให IG ฉดเขากลามเนอตนแขน 0.25 มล./กก. ผทควร

พจารณาให IG ไดแก

• เดกเลกอายนอยกวา 1 ป

• ผทมภมคมกนบกพรอง

• หญงมครรภ

• เดกทมภาวะทพโภชนาการ

ซงคนเหลาน ถาเปนหดแลวจะมภาวะแทรกซอนสง

14



โรคแทรกซอน พบไดบอยโดยเฉพาะในเดกทมภาวะขาดอาหารหรอภาวะทพโภชนาการ (Malnutrition) อยในชมชนแออด และในเดกเลก โรคแทรกซอนทพบบอย มดงน • ภาวะแทรกซอนทางระบบหายใจ อาจเกดไดตงแต คออกเสบ หลอดลมอกเสบ จนถงปอดบวม • ภาวะแทรกซอนทางห อาจเกดหชนกลางอกเสบ • ภาวะแทรกซอนทางตา จะมเยอบตาอกเสบ จนเปนแผลทแกวตา (corneal ulcer) โดยเฉพาะเดกทขาดวตามนเอ • ภาวะแทรกซอนทางเดนอาหาร มการอกเสบของล�าไส ท�าใหถายเหลว • ภาวะแทรกซอนทางระบบประสาทสวนกลาง อาจพบสมองอกเสบ (Encephalitis) ซงเปนภาวะทรนแรงทสด ผปวยจะมไขสง ปวดศรษะ และซมลง

บทท 3แนวทางการเฝาระวงสอบสวนทางระบาดวทยาและการรายงานโรคตามโครงการก�าจดโรคหด

ดารนทร อารยโชคชย และสมเจตน ตงเจรญศลป



การเฝาระวงโรคเปนมาตรการส�าคญในการตดตามแนวโนมการเกดโรค ซงชใหเหน กล มประชากรทเสยงตอการเกดโรค และตรวจจบการระบาดทเกดขนในแตละชวงเวลา การเฝาระวงโรคทดตองมความรวดเรว มความครอบคลมการรายงานทดและมความถกตอง ในอดตการเฝาระวงโรคหดในประเทศไทย เปนการรายงานโดยอาศยอาการทางคลนกเปนหลก ดงนน ความถกตองในการวนจฉยโรคจงยงไมสงนก แตเปนรายงานทมความรวดเรว และครอบคลม เนองจากเปนโรคทก�าหนดใหแตละพนทตองรายงานเรงดวนทกสปดาห เมอประเทศไทยตดสนใจเรมด�าเนนการก�าจดโรคหด ไดมการปรบเปลยนการเฝาระวงโรค ใหมความถกตองมากขน พรอมทงปรบเปลยนระบบใหสามารถรายงาน รายละเอยดของผปวยไดมากขน โดยยงคงความครอบคลมและรวดเรวไว เพอชวยใหเจาหนาททราบกลมเสยงทเปนเปาหมายและเขาด�าเนนการปองกนควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ การปรบเปลยนทส�าคญของการเฝาระวงโรคในชวงแรกของการด�าเนนการก�าจดโรคหดระหวางป พ.ศ. 2553-2558 ไดแก การก�าหนดใหสงยนยนการวนจฉยทางหองปฏบตการในผปวยสงสยโรคหดทกราย และการรายงานผปวยผานระบบฐานขอมลก�าจดโรคหด นอกจากนปจจบนยงมการปรบเปลยนหลกเกณฑในการสอบสวนผปวยเฉพาะรายและการสอบสวนการระบาด เพอเขาสเปาหมาย การก�าจดโรค การเฝาระวงโรคจะตองมความไวสง จงก�าหนดใหครอบคลมไมเฉพาะผปวยสงสยโรคหด แตรวมไปถงผปวยไขออกผนทงหมด การก�าจดโรคหดตองด�าเนนงานควบคไปกบระบบการเฝาระวงโรคทมประสทธภาพ เพอใหแนใจวามาตรการตางๆ สามารถท�าไดจรงตามเปาหมายและตวชวด จงไดมการก�าหนด

ตวชวดการด�าเนนงานเฝาระวงโรคหด ดงตารางท 2

ตารางท 2 ตวชวดระบบเฝาระวงโรคหดตามโครงการก�าจดโรคหดฯ

ตวชวด การด�าเนนงานเฝาระวงโรค

1. อตราการรายงานผปวย 1.1. มการรายงานผปวยไขออกผน หรอผปวยสงสยโรคหด/ หดเยอรมน

ไมนอยกวา 2 รายตอประชากรแสนคนตอป ในระดบประเทศ

1.2. มการรายงานผปวยไขออกผน หรอผปวยสงสยโรคหด/ หดเยอรมน

ไมนอยกวา 2 รายตอประชากรแสนคนตอป จากทกจงหวดของ

ประเทศ

แนวทางการเฝาระวงสอบสวนทางระบาดวทยาและการรายงานโรคตามโครงการก�าจดโรคหด

18

บทท 3 : แนวทางการเฝาระวงสอบสวนทางระบาดวทยา และการายงานโรคตามโครงการกำาจดโรคหด


ตวชวด การด�าเนนงานเฝาระวงโรค

2. การตรวจยนยนทางหอง

ปฏบตการ

มการเกบตวอยางซรมเพอสงตรวจ measles IgM ไมนอยกวารอยละ 80

ของผปวยทรายงานเขาสระบบเฝาระวง (ไมนบผปวยในการสอบสวน

เหตการณการระบาด) และด�าเนนการตรวจ โดยหองปฏบตการทไดรบ

การรบรองจากองคการอนามยโลกและเครอขาย

3. การตรวจวเคราะหสายพนธ

ไวรสโรคหด

มการเกบสงสงตรวจเพอวเคราะหหาสายพนธของไวรสโรคหดไมนอยกวา

รอยละ 80 ของเหตการณการระบาด และด�าเนนการตรวจโดยหองปฏบตการ

ทไดรบการรบรองจากองคการอนามยโลก

4. การสอบสวนโรค มการสอบสวนโรคเฉพาะรายผปวยไขออกผนหรอผปวยสงสยโรคหด/

หดเยอรมน ภายใน 48 ชวโมงหลงจากพบผปวย ไมนอยกวา รอยละ 80

ของผปวย

การรายงานผปวยเขาระบบเฝาระวงตามโครงการก�าจดโรคหด (Reporting criteria) ใหรายงานตงแตผปวยไขออกผนหรอผปวยสงสยโรคหดหรอหดเยอรมน พรอมทงเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการในผปวยสงสยทกราย

นยามผปวยส�าหรบการเฝาระวงโรค โรคไขออกผน หมายถง ผปวยทมไขรวมกบผนนนแดง (Maculopapular rash) ซงรวมถงโรค Roseola Infantum (ICD10TM: B08.2) โรค Erythema infectiosum (ICD10TM: B08.3) และโรคไขออกผนอนๆ ในกลมการตดเชอไวรสทไมทราบแนชด (ICD10TM: B09)

โรคหด (ICD10TM: B05, B05.0-B05.9) เกณฑทางคลนก (Clinical Criteria) มไขมากกวา 38 �C วดทางปาก และมผนนนแดงขนขณะยงมไขพรอมทงมอาการไอ รวมกบอาการอนอกอยางนอยหนงอาการ ดงตอไปน • มน�ามก (Coryza) • เยอบตาแดง (Conjunctivitis) • ตรวจพบ Koplik’s spot 1-2 วนกอนและหลงผนขน เกณฑทางหองปฏบตการ (Laboratory Criteria) • Serology test: Measles IgM ใหผลบวก • Genotyping: ตรวจหาสารพนธกรรมและวเคราะหหาสายพนธไวรสโดยการท�า PCR และ sequencing จาก Throat swab หรอ Nasal swab



ประเภทผปวยโรคหด (Measles Case Classification)

ประเภทผปวยโรคหด ค�านยาม

ผปวยทเขาเกณฑเฝาระวง (Surveillance case)

หากผ ป วยท เข าเกณฑเฝ าระวง มผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการเปนลบและไมมความเชอมโยง

ทางระบาดวทยากบผปวยยนยนโรคหด ใหถอเปนผปวย

ทไมใชโรคหด (Non-measles case)

หมายถง ผปวยไขออกผน และผปวยสงสยโรคหด/

หดเยอรมนทงหมดทถกรายงานเขาสโครงการก�าจด

โรคหดเปนคาเรมตน (default) ของผปวยทกราย

กอนจะพจารณาเกณฑทางคลนกและผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการ)

ผปวยสงสย (Suspected case) หมายถง ผทมอาการตามเกณฑทางคลนก แตไมม

ผลการตรวจทางหองปฏบตการ

ผปวยเขาขาย (Probable case) หมายถง ผทมอาการตามเกณฑทางคลนก รวมกบม

ขอมลทางระบาดวทยาเชอมโยงกบผปวยทยนยนผล

ผปวยยนยน (Confirmed case) หมายถง ผทมอาการตามเกณฑทางคลนกและมผลบวก

ตามเกณฑทางหองปฏบตการอยางนอยหนงขอ

โรคหดเยอรมน (ICD10TM: B06, B06.0-B06.9) เกณฑทางคลนก (Clinical Criteria) มอาการไขต�าๆ และผนแดงทวรางกายอยางเฉยบพลน รวมกบอาการอนอกอยางนอย หนงอาการ ดงตอไปน • ตอมน�าเหลองโตทวตว • ปวดขอ • ขออกเสบ • เยอบตาอกเสบ เกณฑทางหองปฏบตการ (Laboratory Criteria) • Serology test: Rubella IgM ใหผลบวก • Genotyping: ตรวจหาสารพนธกรรมและวเคราะหหาสายพนธไวรสโดยการท�า PCR และ sequencing จาก Throat swab หรอ Nasal swab

นยามผสมผสใกลชด ผสมผสใกลชดผปวย หมายถง

• ผสมผสรวมบาน • ผรวมงานหรอรวมหองเรยนทตองอยในหองเดยวกนเปนประจ�า

20



• ผทมประวตคลกคลใกลชดกบผปวยในระยะตงแต 7 วนกอนวนเรมมผนของผปวย เชน แฟน เพอนสนท บคคลากรทางการแพทยทดแลผปวย

ชนดและหลกเกณฑการสอบสวนโรค การสอบสวนโรคเฉพาะราย มวตถประสงคเพอหารายละเอยดของผปวยรายนนๆ และตรวจสอบความเปนไปไดทจะมการระบาดของโรคในชมชน สวนการสอบสวนการระบาดมวตถประสงคเพอคนหาผปวยเพมเตมในชมชน ท�าใหทราบขนาดความรนแรง ลกษณะ ทางระบาดวทยาของเหตการณและแหลงทมาของโรคจากผปวยรายแรกในชมชน ซงการสอบสวนโรคตองด�าเนนการดวยความรวดเรว ควบคไปกบการเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ เพอใหสามารถด�าเนนการควบคมการระบาดไดอยางมประสทธภาพ

ชนดของการสอบสวนโรค 1. การสอบสวนโรคเฉพาะราย (Individual case investigation) ใหสอบสวนผปวยทเขาขายเฝาระวงทกรายทเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทงประเภทผปวยนอกและผปวยใน พรอมทงเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก Measles IgM 2. การสอบสวนการระบาด (Outbreak Investigation) ในกรณทเกดโรคเปนกลมกอน ใหรบท�าการสอบสวนการระบาดทนท เพอยนยนเชอกอโรคและหาสาเหตของการระบาด ทงน อาจเกบขอมลผปวยโดยใชแบบสอบสวนโรคเฉพาะราย (ME 1 form) หรอทะเบยนผปวยในการสอบสวนเหตการณการระบาด (ME 2 form) พรอมทงเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ ไดแก Measles IgM ประมาณ 10 - 20 ตวอยาง ของจ�านวนผปวยในเหตการณการระบาดนนๆ และสมตวอยาง throat/nasal swab จ�านวนไมเกน 5 ตวอยางเพอสงตรวจ genotype ของไวรสโรคหดดวยวธ PCR นยามการระบาดของโรคตามโครงการก�าจดโรคหด ไดแก การพบผปวยไขออกผนหรอผปวยสงสยโรคหดหรอหดเยอรมนอยางนอย 2 ราย ภายใน 14 วน ในหมบาน ชมชนหรอสถานท ทมประชากรอาศยอยอยางหนาแนน เชน โรงงาน โรงเรยน สถานศกษา ศนยเดกเลกและอนๆ ในทเดยวกน

เกณฑการออกสอบสวนการระบาดในพนท การสอบสวนการระบาดในพนท จะออกสอบสวนเมอมเหตการณการระบาดทเขาได กบนยามการระบาดของโรคตามโครงการก�าจดโรคหด



ขนตอนการรายงานผปวย

1. ผปวยมารบการรกษาทโรงพยาบาล

ผปวยนอก ผปวยใน

ผปวยมไขรวมกบผนนนแดง

เปนอยางนอย

ผปวยมไขรวมกบผนนนแดง

เปนอยางนอย

แพทยสงใหเกบตวอยางสงตรวจ

ทางหองปฏบตการทกราย

เจาหนาทระบาดวทยาด�าเนนการ

สอบสวนผปวยเฉพาะราย

พยาบาล/ เจาหนาท Lab ด�าเนนการ

เกบตวอยางสงตรวจ (ดแนวทางการเกบ

สงสงตรวจทางหองปฏบตการ ในบทท 4)

เจาหนาทระบาดวทยาบนทกขอมลผปวย

รวมทงขอมลตวอยางสงตรวจ

ลงในฐานขอมลก�าจดโรคหดท www.boe.moph.go.th

เจาหนาทระบาดวทยาของโรงพยาบาลแจงงานระบาดวทยา

ของ สสจ. พรอมทงประสานการสงตรวจทางหองปฏบตการ

งานระบาดวทยาของ สสจ. แจง สคร. พรอมทงประสานการสงตรวจทางหองปฏบตการ

ศนยวทยาศาสตรการแพทย/ สถานบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข ด�าเนนการตรวจทางหองปฏบตการ

และบนทกผลการตรวจลงในฐานขอมลก�าจดโรคหด ท www.boe.moph.go.th

เจาหนาทลงรหส ICD10

แยก OPD card ผปวยเขาขาย

ตองรายงาน รวบรวมใหเจาหนาท

ระบาดวทยา

พยาบาลหนาหองตรวจแจง

เจาหนาทระบาดวทยา

ของโรงพยาบาลทนท

พยาบาลประจ�าหอผปวยแจง

เจาหนาทระบาดวทยาของโรงพยาบาลทนท

โดยไมตองรอการวนจฉยสดทาย

เมอจ�าหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

22



2. เหตการณการระบาดของโรคหด

เจาหนาทระบาดวทยาในพนทเกดโรคไดรบแจงเหตการณหรอพบผปวย Index case

ทเขาเกณฑในการออกสอบสวนโรคในพนท

เจาหนาทระบาดวทยาในพนทตรวจสอบ

ยนยนเหตการณการระบาด

ออกสอบสวนโรคโดย SRRT อ�าเภอ /จงหวด /

เขต/ ส�านกระบาดวทยา ตามแตกรณ

เกบตวอยางสงตรวจ (ดแนวทางการเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ ในบทท 4)

ไดแก ตวอยางเลอดส�าหรบตรวจ measles IgM 10 – 20 ตวอยาง และ throat/

nasal swab ส�าหรบตรวจ genotype ไมเกน 5 ตวอยาง

เกบขอมลผปวยสงสยในการระบาดโดยใชแบบ

สอบสวนผปวยเฉพาะราย (ME 1 form) หรอ

ทะเบยนผปวย (ME 2 form)

ทมสอบสวนโรคบนทกขอมลผปวยลงในฐาน

ขอมลก�าจดโรคหดท

www.boe.moph.go.th

ทมสอบสวนโรคแจงงานระบาดวทยาของ สสจ. พรอมทงประสาน

การสงตรวจทางหองปฏบตการ

งานระบาดวทยาของ สสจ. แจง สคร. พรอมทงประสานการสงตรวจทางหองปฏบตการ

ศนยวทยาศาสตรการแพทย / สถานบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข ด�าเนนการตรวจทางหองปฏบตการ

และบนทกผลการตรวจลงในฐานขอมลก�าจดโรคหด ท www.boe.moph.go.th

หมายเหต ขอมลผปวย

ขอมลตวอยางสงตรวจทางหองปฏบตการการ



ME 1 formแบบสอบสวนโรคเฉพาะรายผปวยไขออกผน ผปวยสงสยโรคหด

หรอผปวยสงสยโรคหดเยอรมนตามโครงการก�าจดโรคหดID ______ (ก�าหนดโดยอตโนมตจาก running number ของฐานขอมล)

[ ] สอบสวนผปวยเฉพาะราย [ ] สอบสวนผปวยในเหตการณการระบาด

ขอมลทวไป

1. ชอ........................................ 2. นามสกล.........................................

3. อาย......ป ......... เดอน (วน/เดอน/ ปเกด ..../...../.....) 4. เพศ [ ] ชาย [ ] หญง

5. เชอชาต [ ] ไทย [ ] จน/ฮองกง/ไตหวน [ ] พมา [ ] มาเลเซย [ ] กมพชา [ ] ลาว [ ] เวยดนาม [ ] อนๆ...........

6. อาชพ ( ) เกษตร ( ) ขาราชการ ( ) รบจาง / กรรมกร ( ) คาขาย

( ) งานบาน ( ) นกเรยน ( ) ทหาร / ต�ารวจ ( ) ประมง

( ) คร ( ) อนๆ ( ) ไมทราบอาชพ ( ) เลยงสตว

( ) นกบวช ( ) อาชพพเศษ ( ) บคลากรสาธารณสข ( ) ในปกครอง

7. ทอยขณะเรมปวย ....................................................................................................................

8. สถานศกษา / ทท�างาน ......................... ชน / ป / แผนกงาน.................หอง / คณะ.....................

ประวตการเจบปวย

9. วนเรมมไข __/__/____ (dd/mm/yyyy) วนทเรมมผน __/__/____ (dd/mm/yyyy)

10. วนทท�าการสอบสวน__/__/____ (dd/mm/yyyy)

11. วนทรบการวนจฉย __/__/____ (dd/mm/yyyy) โรงพยาบาล............................. จงหวดของ รพ. .........................

12. ชนดของผปวย [ ] ผปวยนอก [ ] ผปวยใน [ ] ผปวยคนหาไดในชมชน

13. ผลการรกษา [ ] หาย [ ] ตาย วนทตาย __/__/____ [ ] ยงรกษาอย [ ] ไมทราบ

14. อาการ [ ] ไข [ ] ผน [ ] ไอ [ ] มน�ามก [ ] ตาแดง / เยอบตาอกเสบ

[ ] ถายเหลว [ ] ปอดอกเสบ [ ] หน�าหนวก [ ] อนๆ ระบ..........................................

ปจจยเสยงและปจจยปองกน

15. ประวตการไดรบวคซนปองกนโรคหด หรอ หด-หดเยอรมน-คางทม

[ ] เคย 1 ครง [ ] เคย 2 ครง [ ] เคยแตไมทราบจ�านวนครง [ ] ไมเคย [ ] ไมทราบ / ไมแนใจ

หากเคยไดรบ เขมท 1 เมอวนท __/__/____ เขมท 2 เมอวนท __/__/____ (dd/mm/yyyy)

16. [ ] มประวตเดนทางออกนอกประเทศในชวง 2 สปดาหกอนวนเรมปวย ระบประเทศ......................

17. [ ] มประวตสมผสผปวยโรคหด / ไขออกผน ในชวง 2 สปดาหกอนวนเรมปวย

ระบชอ ...................................... เกยวของเปน ...........................ของผปวยรายน

ผสมผส

18. รวมบาน จ�านวน..................... คน มอาการปวยสงสยโรคหด .................. คน

19. รวมสถานศกษา/ทท�างาน จ�านวน..................... คน มอาการปวยสงสยโรคหด .................. คน

การเกบสงสงตรวจทางหองปฏบตการ

20. ตวอยางเลอด วนทเกบ __/__/____ วนทสง __/__/____ ผล....................................................................

21. ตวอยาง Throat/Nasal swab วนทเกบ __/__/____ วนทสง __/__/____ ผล....................................................................

22. ชนดผปวย [ ] เขาเกณฑเฝาระวง [ ] สงสย [ ] เขาขาย [ ] ยนยนทางหองปฏบตการ [ ] ไมใชโรคหด

24



ME

2 fo

rm

IDชอ

– น

ามสก

ลเพ

ศอา

ยทอ

ยสถ

านทเ

รยน

/ ท�า

งาน

ชนเร

ยน /

แผนก

งาน

หอง

วนเรมป

วยปร

ะวตว

คซน

M ห

รอ M

MR

วนทเ

กบเล

อดวน

ทเกบ

th

roat

/na

sal s

wab

ชนดผ

ปวย

ผล

Lab

ประเ

ภทผป

วย

1 ชา

ย

2 หญ

ง

dd/m

m/

yyyy

1 เค

ยหนง

เขม

2 เค

ยสอง

เขม

3 เค

ย แต

ไมทร

าบจ�า

นวนเ

ขม

4 ไม

เคย

5 ไม

ทราบ

dd/m

m/

yyyy

dd/m

m/

yyyy

1 O

PD

2 IP

D

3 A

ctive

ca

se

fin

ding

1 เข

าเกณ

ฑเฝา

ระวง

2 สง

สย

3 เข

าขาย

4 ยน

ยนทา

งหอง

LAB

5 ไม

ใชผป

วย

ทะเบ

ยนผป

วยใน

การส

อบสว

นเหต

การณ

การร

ะบาด

ของโ

รคไข

ออกผ

น ผป

วยสง

สยโร

คหด

หรอผ

ปวยส

งสยโ

รคหด

เยอร

มนตา

มโคร

งการ

ก�าจด

โรคห

ด

ท…

……

……

……

……

……

……

……

……

……

….

บทท 4แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรคหด

อจฉรยา ลกบว และคณะ



ความส�าคญและบทบาทหนาทของหองปฏบตการในการควบคมและก�าจดโรคหดของประเทศ กระทรวงสาธารณสขไดประกาศนโยบายการก�าจดโรคหดในประเทศไทย โดยมเปาหมาย ลดอบตการณการเกดโรคหดในประเทศลงเหลอไมเกน 1 รายตอประชากรหนงลานคนในป พ.ศ. 2563 การด�าเนนการจะสมฤทธผลไดตองอาศยกลไกทเกยวของคอประเทศตองม 1) ความครอบคลมของวคซนทเพยงพอ 2) ระบบการเฝาระวงทมประสทธภาพ และ 3) การตรวจจบการระบาดของโรคอยางรวดเรว ซงกลไกท 2 และโดยเฉพาะอยางยงกลไกท 3 ตองอาศยการผลตรวจยนยนทางหองปฏบตการ ดงนนประเทศตองมหองปฏบตการทมความสามารถและศกยภาพเปนทยอมรบ ใหผลการตรวจทางหองปฏบตการทถกตอง นาเชอถอและรวดเรว ปจจบนประเทศไทยมหองปฏบตการทมศกยภาพเปนทยอมรบขององคการอนามยโลก ตงอย ณ สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย โดยไดรบการแตงตงใหเปนหองปฏบตการอางองในการตรวจวนจฉยโรคหดของภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต (Measles Regional Reference Laboratory in SEAR) มหนาทรบตรวจยนยนผลการตรวจของหองปฏบตการเครอขายใน 11 ประเทศสมาชก ตงแตป พ.ศ. 2547 นอกจากน หองปฏบตการอางองฯ ยงไดด�าเนนการตรวจวเคราะหสายพนธหดทแพรระบาดในประเทศสมาชก เปรยบเทยบกบสายพนธอางองทองคการอนามยโลกก�าหนดไวเพอหาสายพนธประจ�าถน ของแตละประเทศ ซงขอมลดงกลาวจะถกใชเปนหนงในตวชวดความส�าเรจของการด�าเนนการ เพอบรรลเปาหมายในการก�าจดโรคหดใหหมดจากภมภาคเอเชยตะวนออกเฉยงใต ในป พ.ศ. 2563 ดวย ส�าหรบการก�าจดโรคหดในประเทศไทย มปจจยสงเสรมความส�าเรจในทกดาน ทงระบบการควบคมและสอบสวนโรคทด หองปฏบตการทมศกยภาพ ซงหากมการบรหารจดการ ทมประสทธภาพ สามารถผสานและขบเคลอนกลไกทมอยใหท�างานอยางสอดคลองและพฒนาไปพรอมกน จะน�าพาใหสามารถบรรลเปาหมายตามทตงไวได

บทบาทหนาทของหองปฏบตการ กอนเรมโครงการก�าจดโรคหด ประเทศไทยมวตถประสงคเพยงการควบคมโรคหด ลดอตราปวยและอตราตาย เพอไมใหโรคหดเปนปญหาสาธารณสขทรนแรง หองปฏบตการ มบทบาทหนาทส�าคญในการตรวจยนยนโรคในชวงการระบาด ซงจ�าเปนอยางยงส�าหรบชวงเรมตน ของการระบาดของโรคไขออกผนทสงสยโรคหด เพอทราบสาเหตทแทจรง มผลการตรวจท ถกตองรวดเรว เพอน�าไปสการสอบสวนและควบคมโรคทมประสทธภาพ นอกจากนหองปฏบตการ

แนวทางการตรวจทางหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรคหด

28

บทท 4 : แนวทางการตรวจหองปฏบตการเพอการวนจฉยโรคหด


ยงมบทบาทหนาทในการตรวจวเคราะหหาสายพนธ (genotype) ของไวรสหดในแตละเหตการณของการระบาด เพอใหประเทศมขอมลพนฐานของสายพนธไวรสหดทเปนสาเหตของการระบาดในพนทตางๆ ในชวงระยะเวลาทผานมา โครงการก�าจดโรคหดไดปรบเปลยนเปาหมายการด�าเนนงาน ตามทไดกลาวมาแลวในบทท 1 ซงตองมการตรวจยนยนโรคทางหองปฏบตการไมต�ากวารอยละ 80 ในทกพนท และตรวจยนยนสายพนธโรคหด ไมต�ากวารอยละ 80 ของเหตการณการระบาด อกทงตวชวดความส�าเรจและเปาหมายของการก�าจดโรคหด (ตารางท 1 ในบทท1) ยงระบวา จ�านวนผปวยยนยนโรคหดไมเกน 10 รายตอหนงการระบาด อยางนอยรอยละ 80 ของเหตการณการระบาดทงหมด และไมมผปวยยนยนโรคหดทตดเชอจากไวรสโรคหดสายพนธภายในประเทศ เปนระยะเวลาตดตอกนไมต�ากวา 12 เดอน ทงน ตองอยภายใตระบบเฝาระวงทมประสทธภาพ ซงหนงในตวชวดของระบบเฝาระวงโรคหดตามโครงการก�าจดโรคหดทมประสทธภาพ ก�าหนดใหมการเกบตวอยางซรมเพอสงตรวจ measles IgM ไมนอยกวารอยละ 80 ของผปวย ทรายงานเขาสระบบเฝาระวง (ไมนบผปวยในการสอบสวนเหตการณการระบาด) และด�าเนนการตรวจโดยหองปฏบตการทไดรบการรบรองจากองคการอนามยโลกและเครอขาย (ตารางท 2 บทท 3) ดงนน เพอใหการด�าเนนงานของหองปฏบตการสามารถตอบสนองตอโครงการก�าจดโรคหดไดอยางเหมาะสม กรมวทยาศาสตรการแพทยจงไดจดตงเครอขายหองปฏบตการ ตรวจยนยนโรคหดและหดเยอรมนดวยเทคนค ELISA ณ ศนยวทยาศาสตรการแพทยทง 13 แหง ทวประเทศ นอกจากน ในป พ.ศ. 2559-2563 กรมวทยาศาสตรการแพทย ไดขยายการใหบรการตรวจหาสารพนธกรรมของไวรสหดและหดเยอรมนดวยเทคนค RT-PCR ในทกภมภาค ของประเทศ ณ ศนยวทยาศาสตรการแพทยจ�านวน 4 แหง ไดแกศนยวทยาศาสตรการแพทยเชยงราย ศนยวทยาศาสตรการแพทยขอนแกน ศนยวทยาศาสตรการแพทยสมทรสงคราม และศนยวทยาศาสตรการแพทยสงขลา ทงน หองปฏบตการไดก�าหนดตวชวดประสทธภาพ การท�างานทางหองปฏบตการ เพอสนบสนนความส�าเรจของโครงการก�าจดโรคหดของประเทศ

โดยมเกณฑทยอมรบได ดงแสดงในตารางท 3

ตารางท 3 ตวชวดประสทธภาพการท�างานของหองปฏบตการและเกณฑทยอมรบได

รายการ ตวชวด/เกณฑทยอมรบ หมายเหต

1. การตรวจยนยนการตดเชอไวรสหด ดวยการตรวจหา IgM ดวยวธ ELISA

สามารถรายงานผลภายใน 48 ชวโมง/ ไมนอยกวารอยละ 90

กรมควบคมโรคเปนผจดท�า ระบบการรายงานผล

2. การตรวจวเคราะหหาสายพนธของไวรสหด

สามารถรายงานผล ภายใน 1 เดอน/ ไมนอยกวารอยละ 90



วตถประสงคการตรวจโรคหดทางหองปฏบตการ การตรวจโรคหดทางหองปฏบตการเพอสนบสนนโครงการก�าจดโรคหดมวตถประสงค ดงน 1) การตรวจยนยนการตดเชอไวรสหดดวยการตรวจหา IgM ดวยวธ ELISA 2) การตรวจวเคราะหหาสายพนธของไวรสหด ในการเกบตวอยางสงตรวจเพอตรวจยนยนทางหองปฏบตการ ควรค�านงถงวตถประสงคของการสงตรวจชนดของตวอยาง ชวงระยะเวลาทเหมาะสมในการเกบตวอยาง ซงการตรวจหา IgM และการตรวจวเคราะหหาสายพนธจะใชชนดตวอยาง และชวงเวลาทเกบตวอยางตางกน รายละเอยดดงแสดงในรปท 2

รปท 2 ลกษณะอาการทางคลนกและชวงระยะเวลาทเหมาะสมในการเกบตวอยางสงตรวจโรคหด

ทางหองปฏบตการ โดยความเขมของสจะสมพนธกบความเปนไปไดในการตรวจพบเชอไวรสหด

หรอแอนตบอดชนด IgM ในตวอยาง

30



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารตร

วจยน

ยน

การต

ดเชอ

ไวรส

หด

โดยว

ธ EL

ISA

IgM

1.1

Seru

m/P

lasm

aเจ

าะเล

อดเพ

ยงคร

งเดย

ว ชว

ง 4-

30 ว

น หล

งพบผ

น โด

ยเจา

ะเลอ

ด 3-

5 มล

. ทง

ไวทอ

ณหภ

มหอง

รอจ

นเล

อดแข

งตว

แลวด

ดเฉพ

าะ

Seru

m (

หากม

เครอ

งมอ

พรอม

ใหปน

แยก

Seru

m)

เกบใ

สหลอ

ดไรเ

ชอ ป

ดจก

ใหสน

ท ปด

ฉลาก

ชอ-น

ามสก

ล แล

ะวน-

เดอน

-ป ท

เกบ

Seru

m/P

lasm

a/H

epar

iniz

ed b

lood

: แช

ในกร

ะตกน

�าแขง

รบน�า

ส

งหอ

งปฏบ

ตการ

ทนท

หา

กไมส

ามาร

ถน�าส

งได

ทน

ท

ควร

เกบ

รกษ

า ตว

อยาง

ไวทอ

ณหภ

ม 2-

8o C แล

ะไมค

วรเก

บไวน

านเก

น 3

วน ใน

กรณ

จ�าเป

นหาก

ไมสา

มารถ

สง se

rum

/pla

sma

ไดภา

ยใน

3 วน

ใหเก

บไวท

อณ

หภ

ม -2

0o C กร

ณ

Hepa

rinize

d bl

ood

น�า

capi

llary

tub

e ทง

หา

หลอ

ดพน

ดวย

กระด

าษท

ชชก

อน

ใสใน

หลอ

ด ce

ntrif

uge

tube

เพอ

ปอง

กนกา

รแตก

หกขณ

ะขน

สง

การต

รวจย

นยนก

ารตด

เชอไ

วรสห

ด รา

ยงาน

ผลเป

น Po

sitive

/Neg

ative

/Eq

uivo

cal ก

รณผล

การ

ทดสอ

บ เป

น Eq

uivo

cal

จะรา

ยงาน

ผลทา

งระบ

บออ

นไลน

เปน“

รอตร

วจซ�า

” พร

อมกน

นน หอ

งปฏบ

ตการ

จะมก

ารทด

สอบต

วอยา

ง ดง

กลาว

ซ�า (

dupl

icate

) แ

ลว

จงส

รปผ

ลก

ารทด

สอบท

ตรงก

นอย

างนอ

ย 2

ใน 3

และ

รายง

านผล

สรป

ซงถ

อ เป

นขอ

สนสด

(fin

al)

โดยจ

ะราย

งานผ

ลเป

น Po

sitiv

e/N

egat

ive/

Equi

voca

l

1. ค

วรเก

บตวอ

ยาง

ใน

ชวงร

ะยะเ

วลา

ทเ

หมาะ

สม2.

โรงพ

ยาบา

ลใน

เค

รอขา

ยเฝา

ระวง

โรค

จะรบ

ผดชอ

บคา

ใชจ

ายใน

การเ

จาะ

เลอด

หรอ

เกบ

swab

รว

มทงค

าจด

สงสง

สง

ตรวจ

สวน

คาตร

วจทา

งหอง

ปฏบต

การ

หนวย

งานส

วนกล

างจะ

เปนผ

รบผด

ชอบ

แนวท

างกา

รเกบ

สงสง

ตรวจ

โรคห

ดทาง

หองป

ฏบตก

าร



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารตร

วจยน

ยน

การต

ดเชอ

ไวรส

หด

โดยว

ธ EL

ISA

IgM

(ตอ)

1.2

Hep

arin

ized

bloo

d

เจาะ

เลอด

เพยง

ครงเ

ดยว

ชวง

4-30

วน

หลงพ

บผน

โดยเ

จาะเ

กบตว

อยาง

เลอด

ดวยห

ลอดแ

กวขน

าดเล

ก

(mic

ro h

emat

ocri

t

met

hod)

ชนด

ทมสา

ร

ปอ

งกน

เลอ

ดแ

ขงต

ว

ปรมา

ณ 3

/4 ข

องหล

อดท

ปลาย

สองข

างอด

ดวยด

น

น�ามน

ประม

าณ 1

ซม.

เจาะ

จ�านว

น 5

capi

llary

ตอผส

งสยป

วยหน

งราย

ซงวธ

นเหม

าะส�า

หรบก

าร

เจาะ

เลอด

ในผส

งสยป

วย

ซงเป

นเดก

อายไ

มเกน

5 ป

สงตว

อยาง

ตรวจ

ทางห

อง

ปฏบต

การ พ

รอมใ

บน�าส

ง

โดยใ

ชแบบ

สอบส

วนโร

คหด

เฉพ

าะรา

ย ขอ

งส�าน

ก

ระบา

ดวทย

า (M

E1 fo

rm)

หรอใ

นกรณ

ทมต

วอยา

ง

จ�านว

นมาก

ใชแบ

บฟอร

ม

Line

list

ing f

orm

(ME

2

form

) และ

สงส�า

เนาแ

บบ

สอบส

วนโร

คพรอ

มกบ

ตวอย

าง

ทงนค

วรตด

ตอหอ

ง

ปฏบต

การ ก

อนสง

ตวอย

าง

32



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารต

รวจย

นยน

การต

ดเชอ

ไวรส

หด

โดยว

ธ EL

ISA

IgM

(ตอ)

1.2

Hep

arin

ized

bloo

d (ต

อ)

1. ให

ใช C

apill

ary

tube

ชนดท

มสา

รกน

เลอด

แขงต

ว (He

parin

) เทาน

น

2. ท

�าควา

มสะอ

าดผว

หนง

ดวยแ

อลกอ

ฮอล

70%

และร

อใหแ

หง

3. บ

บปลา

ยนวใ

หเลอ

ดมา

คงจน

ผวเป

นสแด

ง

4. เจ

าะเล

อดจา

กปลา

ยนว

โดยใ

ชเข

ม ห

รอมด

(Lan

cet)

เจาะ

ผวหน

ง

ถา

เทคน

คการ

เจาะ

เกบ

เลอด

ไมถก

ตอง

รเจา

ะ

ปลา

ยนว

เลก

เกน

ไป

ท�าให

ตองบ

บเคน

เลอด

ออกม

า จะ

มน�าเ

นอเย

อ

ปนออ

กมา

และถ

าม

เลอด

แขงเ

ปนลม

ปนอย

จะปน

ตกตะ

กอนไ

ด

ไม

แนนพ

อ



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารต

รวจย

นยน

การต

ดเชอ

ไวรส

หด

โดยว

ธ EL

ISA

IgM

(ตอ)

1.2

Hep

arin

ized

bloo

d (ต

อ)

5. ใช

หลอด

แกว

capi

llary

ดาน

ทมรอ

ยขด

สแดง

(มสา

ร he

parin

เคลอ

บ)

มารอ

รบเล

อดโด

ยแตะ

ทปลา

ยนว เ

อยงเล

กนอย

เลอ

ดจะ

ถก

ดด

เขา

หลอด

แกวเ

องโด

ยแรง

ดง

capi

llary

ให

ไดเล

อด

3/4 ข

องคว

ามยา

วหลอ

ด

capi

llary

โดย

ผปวย

สงสย

1 ร

าย ใ

หเก

บ

ตวอย

างเล

อดจ�า

นวน

5 หล

อด

ถา

หลอด

Hep

arin

zed

Capi

llary

Tub

e

มล

ะออง

น�าอย

ภายใ

น

จะท�า

ใหเม

ดเลอ

ดแตก

หรอส

ารป

องกน

เลอด

แขงต

วภาย

ในหล

อด

เสอม

คณภา

พ ท

�าให

เลอด

แขงต

ว

34



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารต

รวจย

นยน

กา

รตดเ

ชอไว

รสหด

โด

ยวธ

ELIS

A IgM

(ต

อ)

1.2

Hep

arin

ized

bl

ood

(ตอ)

6. ป

ดปลา

ยขาง

หนงด

วยดน

น�ามน

ถาด

นน�าม

นป

ดกน

หลอด

ไมแน

น หร

อนอย

เกนไ

ป หร

อย

างร

องก

นเส

อม

จะท�า

ใหเล

อดไห

ลออก

จากห

ลอดข

ณะป

น7.

น�าไ

ปวา

งใน

เครอ

ง ป

นเห

วยง

mic

ro

hem

atoc

rit โ

ดยวา

งห

ลอดแ

กวใ

หป

ลาย

ดา

นท

มด

นน�

ามน

อย

ดานน

อกชด

ขอบย

าง

และห

ลอดแ

กวทก

อน

ตองอ

ยในต

�าแหน

งท

bala

nce

กน ป

ดฝาจ

าน

ส�าหร

บวาง

หลอด

แกว

ใหสน

ท แ

ลวป

นดวย

อตรา

เรว

11,

500

-15,

000

รอบ/

นาท

เปนเ

วลาน

าน 5

นาท



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

1. ก

ารต

รวจย

นยน

กา

รตดเ

ชอไว

รสหด

โด

ยวธ

ELIS

A IgM

(ต

อ)

1.2

Hep

arin

ized

bloo

d (ต

อ)8.

เมอ

เครอ

งหยด

ท�างา

น แล

ะโรเ

ตอรห

ยดหม

น จง

น�าหล

อดเล

อดออ

กมา

อดปล

ายอก

ขางห

นงดว

ยดนน

�ามน

9. พ

น Ca

pilla

ry t

ube

ดวยก

ระดา

ษซบห

รอกร

ะดาษ

ทชช

แลวใ

สใน

หลอด

cent

rifuge

tube

ปด

ฝาเก

ลยวใ

หแนน

10

.ระบ

ขอ

มลผ

ปว

ย (ช

อ สก

ล H.

N. ว

นท

เกบ

เลอด

) บน

หลอด

ce

ntrif

uge

tube

กอน

น�าสง

หอง

ปฏบ

ตการ

เพอต

รวจว

เครา

ะหตอ

ไป

36



วตถป

ระสง

ค

ขอ

งการ

สงตร

วจชน

ดของ

ตวอย

างวธ

การเ

กบตว

อยาง

วธสง

สงสง

ตรวจ

การร

ายงา

นผล

การต

รวจว

เครา

ะหหม

ายเห

ต

2. ก

ารตร

ววเค

ราะห

หาสา

ยพนธ

(G

enot

ype)

ไวร

ส

หดทแ

พรก

ระจา

ย

ภายใ

นประ

เทศ

2.1.

Thr

oat s

wab

: เก

บชวง

1-5

วนแ

รกหล

ง

พบผน

โดยใ

ช sw

ab ป

าย

ภายใ

นบรเ

วณ p

oste

rior

phar

ynx

จมปล

าย s

wab

ใน v

iral t

rans

port

med

ia

หกดา

ม sw

ab ท

งเพอ

ปด

หลอด

ใหสน

ท

Thro

at s

wab

/ Na

sal

swab

: แช

ตวอ

ยางใ

น

กระต

กพ

รอม

น�าแ

ขง

รบน�า

สงห

องปฏ

บตก

าร

ทนท

หากไ

มสาม

ารถน

�า

สงห

องป

ฏบ

ตการ

ได

ควรเ

กบรก

ษาตว

อยาง

ไว

ท 2-

8o C แล

ะไมค

วรเก

บ

ไวน

านเก

น 2

4 ชว

โมง

ในกร

ณจ�

าเป

นห

ากไม

สามา

รถสง

ไดภา

ยใน

24

ชวโม

ง ใหเ

กบไว

ทอณ

หภม

-70o C

หรอต

�ากวา

และ

น�าส

งหอ

งปฏ

บตก

าร

ในสภ

าพแช

แขง

ทงน

ควรต

ดตอห

องปฏ

บตกา

ร

กอนส

งตวอ

ยาง

1. ก

ารตร

วจวเ

คราะ

ห

หาสา

ยพนธ

ไวรส

หด

รายง

านผล

เปน

ชอ

สายพ

นธ (G

enot

ype)

/

ไมพบ

สารพ

นธกร

รม

ของไ

วรสห

ด/พบ

สาร

พนธก

รรมแ

ตไม

สา

มารถ

ตรวจ

วเคร

าะห

หาสา

ยพนธ

ของไว

รสได

2. ล

งบนท

กขอม

ลผลก

าร

วเคร

าะหใ

นฐาน

ขอมล

ก�าจด

โรคหด

(Mea

sles

Onl

ine

Data

base

)

1. ก

ารตร

วจวเ

คราะ

ห

หาสา

ยพนธ

สามา

รถ

ใชต

วอ

ยา

งจาก

thro

at s

wab

หรอ

nasa

l sw

ab ไ

ด

แตไม

แน

ะน�า

ใน

ตวอย

าง s

erum

/

plas

ma

2. ส

ามาร

ถใช

Vira

l

tran

spor

t m

edia

ทใชก

บไขห

วดให

ญ/

ไขหว

ดนก

โดยข

อรบ

ไดท

สถ

าบน

วจย

วทยา

ศาสต

ร

สา

ธารณ

สข แ

ละ

ศนย

วทยา

ศาสต

ร

การแ

พทย

2.2.

Nas

al s

wab

:เก

บชวง

1-5

วนแ

รกหล

ง

พบผน

โดยใ

ช sw

ab ส

อด

เขาใน

รจมก

ขนาน

กบ p

alate

ทงไว

ประม

าณ 2

-3 ว

นาท

คอยๆ

หมน

sw

ab อ

อก

จมปล

าย s

wab

ใน

viral

trans

port

med

ia หก

ดาม

swab

ทงเ

พอปด

หลอด

ให

สนท



เอกสารอางอง

1. Laboratory diagnosis of Measles, influenza and others Respiratory Virus

infection, Center for Diseases Control and prevention (CDC). US. Department

of Health and Human Services, Public Health service. 1995.

2. Guideline for Collection and Shipment of Blood and Urine Samples for

Measles Antibody and Virus Assays. Course manual for WHO Inter-regional

training workshop on Laboratory Diagnosis of Measles Infection, July 20-24

1998. NIV, Johannesberg, South Africa.

3. World Health Organization, Manual for the laboratory diagnosis of measles

and rubella virus infection, Second edition. WHO/IVB/07.01.

4. Measles elimination field guide, 2nd edition. Pan American Health

Organization. 2005

5. Griffin, D. E., Measles virus. In Fields Virology, 5th edn, pp. 1551–11585.

Edited by D. M. Knipe, P. M. Howley, D. E. Griffin,R. A. Lamb, M. A. Martin,

B. Roizman & S. E. Straus. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2007

38



หองปฏบตการสงตรวจ 1. สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสข กรมวทยาศาสตรการแพทย ทอย: 88/7 หม 4 ต.ตลาดขวญ อ.เมอง จ.นนทบร 11000 โทรศพท: 02-5890022 ตอ 99312, 98362 โทรสาร: 02-5915449

2. ศนยวทยาศาสตรการแพทย

ชอศนยวทยาศาสตรการแพทย ทตงศนยวทยาศาสตรการแพทย โทรศพท โทรสาร

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1

เชยงใหม

เลขท 191 หมท 8 ต. ดอนแกว

อ. แมรม จ. เชยงใหม 50180

0-5311-2188-90 0-5311-2194

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท 1/1

เชยงราย

เลขท 148 หม ต. นางแล อ.เมอง

จ.เชยงราย 57100

0 5379 3149-50 0 5379 3148


พษณโลก

330 หม 5 ต�าบลหวรอ อ. เมอง

จ. พษณโลก 65000

055 247 581 055 247 581


นครสวรรค

267 หม 8 ถนนนครสวรรค-

ก�าแพงเพชร ต. นครสวรรคตก

อ.เมอง จ.นครสวรรค 60000

056 245 618 0-5624-5618


สมทรสงคราม

139 หม 4 ถ. เอกชย ต.ลาดใหญ

อ.เมอง จ. สมทรสงคราม 75000

0 3472 0668-71 0 3472 0977


ชลบร

เลขท 59/2 หม 3 ต.เสมด อ.เมอง

จ.ชลบร 20000

0-3878-4006-7 0-3845-5165


ขอนแกน

400/2 ถ.หนาศนยราชการ อ.เมอง

จ.ขอนแกน 40000

0-43 240800 0-4324-0845


อดรธาน

54 หม 1 ถ.อดร-ขอนแกน

ต. หนองไผ อ. เมอง จ. อดรธาน

41330

0 4220 4364 0 4220 7367


นครราชสมา

ถ.ราชสมา-โชคชย กม.7 ต.หนองบว

ศาลา อ. เมอง จ.นครราชสมา

30000

0 4434 6005-17 0-4434-6018



ชอศนยวทยาศาสตรการแพทย ทตงศนยวทยาศาสตรการแพทย โทรศพท โทรสาร


อบลราชธาน

เลขท 82 หมท 11 ถ.คลงอาวธ

ต.ขามใหญ อ. เมอง จ.อบลราชธาน

34000

0 4531 2230-3 0 4531 2230

ตอ 104


สราษฎรธาน

102 ม.9 ถ.สราษฎร-นาสาร

ต.ขนทะเล อ. เมอง

จ. สราษฎรธาน 84100

0-7735-5301-6 0-7735-5300

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท

11/1 ภเกต *

141 หม 4 ต.ศรสนทร อ.ถลาง

จ.ภเกต 83110

0 7635 2041-2 0 7635 2044


สงขลา

616/1 ม.2 ต.พะวง อ.เมอง

จ.สงขลา 90100

0-7444-7024-8 0-7433-3809

ศนยวทยาศาสตรการแพทยท

12/1 ตรง

153 ม.4 ถ.ตรง-ปะเหลยน

ต.บานควน อ.เมอง จ.ตรง 92000

0-7550-1050-3 0-7550-1056

* สามารถรบและสงตอตวอยางไปยงหองปฏบตการอนในเครอขาย

บทท 5แนวทางการสรางเสรมภมคมกนโรคเพอปองกนและควบคมการระบาดของโรคหด

พอพศ วรนทรเสถยร



โรคหด เปนโรคตดตอจากคนสคนซงพบไดในทกประเทศทวโลก การปองกนและ ควบคมโรคหดทไดผลดทสด คอการสรางภมคมกนใหเกดขนแกกลมเปาหมายโดยการใหวคซนปองกนโรคหด ความครอบคลมของการไดรบวคซนในพนททจะท�าใหเกดภมคมกนหม หรอภมคมกนชมชน (Herd immunity หรอ Community Immunity) มากพอทจะหยดยง การแพรระบาดของโรคได ตองมความครอบคลมอยางนอยประมาณรอยละ 93-95 สม�าเสมอทวทงพนท (homogeneous) ปจจบนกระทรวงสาธารณสขก�าหนดใหวคซนรวมหด-คางทม- หดเยอรมน (Measles-Mumps-Rubella : MMR) แกเดกกลมเปาหมายรวม 2 ครง ครงแรก ใหเมอเดกอาย 9-12 เดอน และครงทสองใหเมอเดกอาย 2 ป 6 เดอน โดยมเปาหมายคอ เดกอายครบ 1 ป และครบ 3 ป ใหครอบคลมอยางนอยรอยละ 95 รายต�าบล เพอใหมนใจวา ประชากรกลมเปาหมายทอาศยในประเทศไทย มภมคมกนตอโรคหดอยในระดบสงเพยงพอ ทจะปองกนไมใหเกดการแพรระบาดของโรค และสามารถก�าจดโรคหดใหอยในอตราและเวลา ทก�าหนด ความเปนมาของการบรรจวคซนโรคหดในแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรคของประเทศไทย ตงแตเรมการใหวคซนจนถงปจจบน มดงน พ.ศ. 2527 เรมใหวคซนหดครงท 1 แกเดกอาย 9 - 12 เดอน พ.ศ. 2539 เรมใหวคซนหดครงท 2 แกนกเรยนชน ป.1 พ.ศ. 2540 เปลยนการใหวคซนหดครงท 2 เปนวคซนรวม MMR แกนกเรยนชน ป.1 พ.ศ. 2553 เปลยนการใหวคซนหดครงท 1 แกเดกอาย 9 - 12 เดอน เปนวคซนรวม MMR พ.ศ. 2557 ปรบก�าหนดการใหวคซน MMR/MR ครงท 2 ใหเรวขน จากเดมทใหนกเรยนชน ป.1 เปนใหเดกอาย 2 ป 6 เดอน เนองจากพบวา ผปวยยนยนโรคหดสวนใหญเปน เดกกอนวยเรยน (อายต�ากวา 7 ป) และเพอเรงรดการก�าจดโรคหดใหเหลอไมเกน 1 ตอประชากรลานคน ภายใน พ.ศ. 2563 ตามเปาหมายของโครงการก�าจดโรคตามพนธะสญญาทมตอนานาชาต พ.ศ. 2558 รณรงคใหวคซนรวมหด-หดเยอรมน (Measles-Rubella : MR) ครงท 2 ในเดกอาย 2 ป 6 เดอน - 7 ป ทวประเทศ พ.ศ. 2559 ยกเลกการใหวคซน MMR/MR ครงท 2 ในนกเรยนชน ป.1 โดยให เฉพาะรายทรบวคซนไมครบถวน ส�าหรบแนวทางการสรางเสรมภมคมกนโรค เพอปองกนและควบคมการระบาดของโรคหด แบงไดเปน 2 ระยะ คอ ระยะกอนเกดโรค และระยะทมการระบาดของโรค

แนวทางการสรางเสรมภมคมกนโรคเพอปองกนและควบคมการระบาดของโรคหด

44

บทท 5 : แนวทางการสรางเสรมภมคมกนโรคหดเพอปองกนและควบคมการระบาดของโรคหด


ระยะกอนเกดโรค

เปนการสรางเสรมภมคมกนโรคเพอปองกนไมใหโรคเกดขนในพนท ดวยการใหวคซน

ปองกนโรคหดแกเดกกลมเปาหมายตามระบบปกต (routine immunization) ซงนบเปน

มาตรการพนฐานทส�าคญทสด ทจะท�าใหสามารถลดจ�านวนผปวยและก�าจดโรคหดไดในทสด

ในระยะกอนเกดโรค เจาหนาททรบผดชอบควรตรวจสอบสภาพการด�าเนนงานและใหวคซน

เพมเตม ดงน

1. ตรวจสอบประวตการไดรบวคซนของเดกกลมเปาหมายในพนทรบผดชอบ และ

ใหวคซนเพมเตม

เปนการตรวจสอบประวตการไดรบวคซนทมสวนประกอบของหด (MMR/MR)

ในกล มเปาหมายทไดรบวคซนตามตารางก�าหนดปกต และตดตามใหวคซนแกเดกทยง

ไมไดรบวคซนดงกลาวใหครบถวนทกคน โดยแบงเปน

1.1 ตรวจสอบประวตการไดรบวคซนของเดกอายต�ากวา 7 ป ทกคน ในพนท

รบผดชอบ จากทะเบยนตดตามการไดรบวคซนของเดกในพนทรบผดชอบ หรอจากสมดบนทก

สขภาพของเดก แลวใหวคซนตามตาราง ดงน

ตารางท 4 การใหวคซน MMR ในเดกอาย 9 เดอน ถงเดกอายต�ากวา 2 ป 6 เดอน ตามประวต

การไดรบวคซนทมสวนประกอบของหด

ประวตการไดรบวคซน MMR/MR การใหวคซน

ไมเคย/ ไมแนใจ/ ไมทราบ/ ไดรบ 1 เขม กอนอาย 9 เดอน ให 1 เขม

แลวตดตามฉดเขมสองตามก�าหนดปกต

โดยมระยะหางอยางนอย 1 เดอน

ไดรบ 1 เขม หลงอาย 9 เดอน ไมตองใหครงน

ใหตดตามฉดเขมสองตามก�าหนดปกต

โดยมระยะหางอยางนอย 1 เดอน



ตารางท 5 การใหวคซน MMR ในเดกอาย 2 ป 6 เดอน ถง เดกอายต�ากวา 7 ป ตามประวต



ไมเคย/ ไมแนใจ/ ไมทราบ ให 1 เขม

แลวตดตามฉดเขมสองเมอเดกเขาเรยนชน ป.1

ไดรบ 1 เขม ให 1 เขม หางจากเขมแรก อยางนอย 1 เดอน

ไดรบ 2 เขม ไมตองให

1.2 ตรวจสอบประวตการไดรบวคซนของเดกเมอเขาเรยนชน ป.1 และชน ม.1 ในโรงเรยนทอยในพนทรบผดชอบเมอเรมตนปการศกษา จากหลกฐานการไดรบวคซน MMR/MR เชน สมดบนทกสขภาพของเดก ทะเบยนของสถานบรการทจดท�าขน ทะเบยนการใหวคซน ในนกเรยนของสถานบรการจากฐานขอมล 43 แฟม บตรบนทกสขภาพประจ�าตวนกเรยน (สศ.3) หรอบตรรบรองการไดรบวคซนส�าหรบนกเรยนชน ป.6 แลวใหวคซน ดงน

ตารางท 6 การใหวคซน MMR/MR ในเดกนกเรยนชน ป. 1 และ ม. 1 จ�าแนกตามประวต



ไมเคย/ ไมแนใจ/ ไมทราบ ให 1 เขม

ไดรบ 1 เขม ให 1 เขม หางจากเขมแรก อยางนอย 1 เดอน

ไดรบ 2 เขม ไมตองให

1.3 ในกรณทสถานบรการไมมหลกฐานการไดรบวคซนของกลมเปาหมาย ตามขอ 1.1-1.2 ขอใหหนวยงานทรบผดชอบในระดบอ�าเภอและจงหวด วางแผนในการรณรงค ใหวคซน MMR/MR แกเดกทกคนในกลมทไมสามารถตรวจสอบประวตการไดรบวคซน เชน ใหวคซน MMR/MR แกเดกนกเรยนชน ม.1 ทกคน ถาไมมหลกฐานการไดรบวคซน MMR/MR เปนตน

46



2. การใหวคซนเสรมในประชากรกลมเสยงสง ในกรณทมกลมเสยงอาศยอยในพนทรบผดชอบและไมสามารถตรวจสอบประวต การไดรบวคซนได ขอใหหนวยงานทรบผดชอบในระดบอ�าเภอและจงหวด วางแผนในการรณรงคใหวคซน MMR หรอ MR แกกลมเสยงทกคน โดยไมค�านงถงประวตการไดรบวคซนทม สวนประกอบของหด (MMR/MR) มากอน ส�าหรบเกณฑการพจารณากลมเสยง ไดแก 2.1 เดกทอย ในพนททรกนดาร พนทชายแดนหรอพนททมเหตการณไมสงบ ท�าใหการบรการใหวคซนไมครอบคลม เชน พนททเปนเกาะ พนทสง หรอพนทใน 3 จงหวดชายแดนภาคใต เปนตน 2.2 เดกดอยโอกาส เชน เดกในชมชนแออด เดกไรสญชาต เดกทมการเคลอนยายตดตามผใชแรงงาน (กอสราง รบจางท�าไร ประมง) เปนตน ซงเจาหนาทไมสามารถตดตาม ใหวคซนไดครบถวน 2.3 เดกในกลมแรงงานตางชาต (พมา ลาว เขมร ฯลฯ) ซงสวนใหญไมไดรบวคซนอยางครบถวน

ระยะทมการระบาดของโรค การใหวคซนเพอควบคมการระบาดของโรคจะตองด�าเนนการโดยเรว เพราะผลการ ด�าเนนงานการปองกนควบคมโรคจะลดลงเมอเกดการระบาดนานเกนกวา 1 ระยะฟกตว (8 - 12 วน) อยางไรกตาม ยงไมมขอมลแนชดวา เมอเกดการระบาดตอเนองเปนเวลานาน ประสทธภาพ ของการใหวคซนเพอควบคมโรคหดในระหวางทมการระบาดจะลดลงมากนอยเพยงใด ในทางปฏบตเมอพบวา มผปวยสงสยวาเปนโรคหด (ตามค�าจ�ากดความประเภทผปวย ในแนวทาง การเฝาระวงสอบสวนทางระบาดวทยาของส�านกระบาดวทยา) ขอใหด�าเนนการ ดงน • เมอพบผ ปวย 1 ราย ขอใหเจาหนาทตรวจสอบประวตการไดรบวคซนทม สวนประกอบของหด (MMR/MR) ของประชากรกลมเปาหมายเชนเดยวกบในระยะกอนเกดโรค • เมอพบผปวยตงแต 2 รายขนไป ภายใน 14 วนในหมบาน ชมชนหรอในสถานท มบคคลรวมกนเปนจ�านวนมาก เชน โรงงาน สถาบนการศกษา ศนยเดกเลก เปนตน ขอให ด�าเนนการควบคมโรคตามแนวทางการใหวคซน ดงน 1. การระบาดในเดกกอนวยเรยน (อายต�ากวา 7 ป) 1.1 ประเมนความครอบคลมของการไดรบวคซนทมสวนประกอบของหด (MMR/MR) ของเดกกอนวยเรยนในพนททรบผดชอบ



1.1.1 หากพบความครอบคลมของการไดรบวคซนครงท 1 ในเดกอาย 9 เดอน ถงอายต�ากวา 2 ป 6 เดอน และครงท 2 ในเดกอาย 2 ป 6 เดอน ถง ต�ากวา 7 ป ในอตราสงตงแตรอยละ 95 ขนไป ตองรบใหวคซนแกเดกเฉพาะรายทยงไมไดรบวคซนทนท (รายละเอยดการใหวคซนตามตารางท 4 และ 5) 1.1.2 หากพบความครอบคลมของการไดรบวคซนครงท 1 ในเดกอาย 9 เดอน ถงอายต�ากวา 2 ป 6 เดอน และครงท 2 ในเดกอาย 2 ป 6 เดอน ถง ต�ากวา 7 ป ในอตราต�ากวารอยละ 95 หรอ ไมสามารถประเมนความครอบคลม หรอไมแนใจสภาพการด�าเนนงานปองกนโรคหดในพนท ตองรบใหวคซน MMR/MR เกบตก แกเดกอายตงแต 9 เดอนขนไปถง อายต�ากวา 7 ป หรอใหทกคนแลวแตกรณ โดยใหวคซนในหมบานทพบผปวยและหมบานทผปวยถายทอดโรค 1.2 หลงจากพบวา มการระบาดของโรค ควรด�าเนนการใหวคซนใหแลวเสรจ ภายใน 72 ชวโมง หลงพบผปวยสงสยหดรายแรก 1.3 ไมแนะน�าใหใชวคซน MMR/MR ในเดกอายต�ากวา 9 เดอน แตควรแยกเลยงเดกไมใหคลกคลสมผสกบผปวย 2. การระบาดของโรคในกลมวยเรยน กระทรวงสาธารณสขไดเรมใหวคซนหดครงทสองแกนกเรยนชน ป.1 เมอ พ.ศ. 2539 และไดเปลยนเปนวคซน MMR เมอ พ.ศ. 2540 ในปจจบน (พ.ศ. 2559) นกเรยนทเคยไดรบวคซนทมสวนประกอบของวคซนหดจะมอายประมาณ 26 - 27 ป ซงเปนผทผานการศกษาระดบอดมศกษาแลว อยางไรกตาม อาจมนกเรยนหรอนกศกษาบางคนทพลาดโอกาสการไดรบวคซนในชวงชน ป.1 ดงนน หากพบผปวยสงสยวาเปนโรคหดในโรงเรยน หรอในสถาบน การศกษา ขอใหด�าเนนการดงน 2.1 ตรวจสอบประวตการไดรบวคซน MMR/MR ของทกคนทอยในสถานศกษา ทพบผปวย แลวใหวคซนตามตารางท 6 2.2 หลงจากพบวา มการระบาดของโรค ควรด�าเนนการใหวคซนใหแลวเสรจภายใน 72 ชวโมง หลงพบผปวยสงสยหดรายแรก

3. การระบาดของโรคในผใหญ

ในชวงหลงป พ.ศ. 2551 พบการระบาดของโรคหดหลายครงในผใหญทอยรวมกน

เปนจ�านวนมาก เชน สถาบนการศกษา สถานทท�างาน โรงงาน คายทหาร หอพก เรอนจ�า เปนตน

ซงการระบาดของโรคหดในลกษณะน พบไดในประเทศทแผนงานสรางเสรมภมคมกนโรค

มความครอบคลมของการไดรบวคซนสงมาเปนเวลานาน เนองจากเปนกลมอายทเกดกอนแผนงาน

48



สรางเสรมภมคมกนโรค หรอเกดในชวงตนของแผนงานฯ ซงความครอบคลมของการไดรบวคซน

ในขณะนนยงไมสงมากนก ท�าใหมผใหญจ�านวนหนงไมไดรบวคซน และไมเคยเปนโรคหด

มากอนในวยเดก จงท�าใหเกดการระบาดของโรคขน

ดงนน หากเกดการระบาดของโรคหดในผใหญ ขอใหเจาหนาทตรวจสอบวา

กลมอายของผปวยสงสยโรคหดอยในกลมอายใด โดยพจารณาจากอตราปวย (attack rate)

ของแตละกลมอายทมการระบาดตาม “แบบประเมนอตราปวยเพอขอรบวคซน MMR/MR

ส�าหรบการควบคมโรคในผใหญ” ตามแบบฟอรมหนา 51 เพอเปนขอมลในการพจารณา

กลมอายทควรใหวคซนเพอการควบคมโรค โดยมแนวทางการใหวคซน ดงน

3.1 กรณผปวยเกดกอน พ.ศ. 2533

ผทเกดกอน พ.ศ. 2533 ประกอบดวย ผทไมเคยไดรบวคซนหดและผท

ไดรบวคซนหด ครงทหนง เมออาย 9-12 เดอน โดยในขณะนนกระทรวงสาธารณสขยงไมม

บรการวคซนหดครงทสองในนกเรยนชน ป.1 และในระยะเวลาดงกลาวเปนชวงทมการ

แพรกระจายของเชอหดอยางกวางขวาง ประชาชนสวนใหญจงเคยเปนโรคหดตงแตวยเดก

จากขอมลการเฝาระวงโรคหดของส�านกระบาดวทยาพบวา ผใหญในกลมนโดยเฉพาะอยางยง

ผทเกดกอน พ.ศ. 2520 (อายตงแต 39 ป ขนไป) มอตราปวยต�ามาก อยางไรกตาม กลมอาย

และขอบเขตการใหวคซนเพอควบคมโรคแกบคคลกลมนขนอยกบผลการสอบสวนทางระบาดวทยา

โดยเฉพาะ ขอมลอตราปวยของแตละกลมอาย (attack rate) กรณพบผปวยเกดกอน พ.ศ. 2533

หากอตราปวยในกลมอายใดเกนกวารอยละ 2 ใหพจารณาฉดวคซน MMR/MR ในกลมอายดงกลาว

3.2 กรณผปวยเกดตงแต พ.ศ. 2533

3.2.1 ผทเกดตงแต พ.ศ. 2533 (ปจจบนอายนอยกวา 27 ป) เปนกลม

ทไดรบวคซน MMR/MR ครงทสองเมอเขาเรยนชน ป.1 แลว หากบคคลกลมนสงสยวาปวย

เปนโรคหด ขอใหเจาหนาทตรวจสอบประวตการไดรบวคซนทมสวนประกอบของหดเมอเรยน

อยชน ป.1 กอน เพอเปนขอมลประกอบการพจารณาใหวคซน ดงน

• หากเคยไดรบวคซนทมสวนประกอบของวคซนหด (MMR/MR)

มาแลว ไมตองใหวคซน MMR/MR อก

• หากไมเคยไดรบวคซนทมสวนประกอบของวคซนหด (MMR/MR)

หรอ ไมทราบหรอไมแนใจ ตองใหวคซน MMR/MR 1 ครง

3.2.2 หลงจากพบวา มการระบาดของโรค ควรด�าเนนการใหวคซนใหแลว

เสรจภายใน 72 ชวโมง หลงพบผปวยสงสยหดรายแรก



3.2.3 ขอบเขตการใหวคซนขนอยกบลกษณะทางระบาดวทยา

3.2.4 ห ามให วค ซนท มส วนประกอบของวคซนหด (MMR/MR)

ในหญงมครรภ การใหบรการวคซนแกหญงวยเจรญพนธตองแจงใหผมารบบรการทราบวา

ตองคมก�าเนดหลงไดรบวคซนเปนเวลา 1 เดอน

4. ขอแนะน�าส�าหรบพนทใกลเคยงทยงไมมการระบาด

เมอมการระบาดของโรคหดเกดขนในพนท หนวยงานทรบผดชอบในระดบอ�าเภอ

และจงหวดควรแจงต�าบลหรออ�าเภอใกลเคยงทยงไมมการระบาด ใหด�าเนนการตรวจสอบ

ประวตการไดรบวคซน MMR/MR ในเดกอายต�ากวา 7 ป และเดกนกเรยนทกชนเรยนตงแต

ชน ป.1 ขนไป รวมทงคนหากลมทมกพลาดโอกาสการไดรบวคซน เชน เดกทอยในพนท

ทรกนดาร เดกดอยโอกาส เดกในกลมแรงงานตางชาต เปนตน แลวด�าเนนการใหวคซนทม

สวนประกอบของวคซนหด (MMR/MR) แกเดกทยงไมไดรบวคซนดงกลาว ตามทไดกลาวไว

ในแนวทางการใหวคซนระยะกอนเกดโรค

การเบกวคซนและการกระจายวคซน MMR/MR

ส�านกงานสาธารณสขจงหวดสามารถขอรบการสนบสนนวคซน MMR/MR จาก

กองโรคปองกนดวยวคซนผานส�านกงานปองกนควบคมโรคทรบผดชอบพนทจงหวดดงกลาว

ในกรณดงตอไปน

• ใหวคซนแกเดกกลมอายต�ากวา 7 ป หรอนกเรยนชน ป. 1 ถง ม. 6 ทไดรบวคซน

ไมครบตามเกณฑ

• ใหวคซนเพอควบคมโรค

• รณรงคใหวคซนเสรมแกกลมเปาหมายทไมสามารถตรวจสอบประวตการไดรบวคซน

ทงน ขอใหส�านกงานสาธารณสขจงหวดสงหนงสอขอเบกวคซน MMR/MR ไปท

ส�านกงานปองกนควบคมโรค เพอแจงการเบกวคซนดงกลาวตอไปยงกองโรคปองกนดวยวคซน

กรมควบคมโรค โดยระบรายละเอยดประกอบการขอเบกวคซน ไดแก

• ชอหนวยงานทขอเบก

• เหตผลการขอเบกวคซน

• ระบกลมเปาหมายและจ�านวนกลมเปาหมายในการใหวคซน • วนทตองการไดรบวคซน

• วนทด�าเนนการใหวคซนในพนท

50



หากตองการวคซนเรงดวน ขอใหส�านกงานสาธารณสขจงหวดประสานผรบผดชอบ

งานสรางเสรมภมคมกนโรคของส�านกงานปองกนควบคมโรคทางโทรศพท หรอโทรสาร หรอทางอเมล

เพอประสานตอไปท กลมบรหารจดการวคซน กองโรคปองกนดวยวคซน ทางโทรศพทหมายเลข

0 - 2590 - 3222 หรอ 0 - 2590 - 3365 หรอ 0 - 2590 - 3196 ถง 9 และสงหนงสอขอเบกวคซน

ทางโทรสารหมายเลข 0 - 2591 - 7716 หรอทางอเมลท [email protected] โดยกลมบรหาร

จดการวคซน จะพจารณาจดสงวคซนโดยวธตางๆ เชน น�าสงเอง หรอ ขอความรวมมอจาก

องคการเภสชกรรม หรอจดจางภาคเอกชนทมความพรอมเปนผท�าหนาทในการจดสงวคซนแทน



แบบประเมนอตราปวยเพอขอรบวคซน MMR/MR

ส�าหรบการควบคมโรคในผใหญ

ขอมลการระบาดเบองตน

การระบาดของโรค......................................................................................................................

สถานทพบผปวย...................................................หม.................ต�าบล.......................................

อ�าเภอ...............................................................จงหวด...............................................................

วนเรมปวยของผปวยรายแรก ........./........../........... วนทพบผปวยรายแรก ........./........../.......

อตราปวยจ�าแนกรายกลมอาย

กลมอาย จ�านวนทงหมด จ�านวนปวย Attack rate (%)

15-19 ป

20-24 ป

25-29 ป

30-34 ป

35-39 ป

ตงแต 40 ปขนไป

รวม

จ�านวนวคซนทตองการเบก............................ขวด วนทเรมใหวคซน ........./........../...............

ผใหขอมล............................................................... สถานทท�างาน...........................................

เบอรโทรศพททท�างาน........................................... เบอรโทรศพทเคลอนท..............................

วนทสงแบบประเมน ........./........../...........

Documents

ฉบับปรับปรุง สิงหาคม 2559cm1.dmsc.moph.go.th/download/pdf/file1.pdf · แพทย์หญิงปิยนิตย์ ธรรมาภรณ์พิลาศ