A GYOMOR SEBÉSZETEA GYOMOR SEBÉSZETE

A GYOMOR-NYOMBÉL SEBÉSZETTÖRTÉNETE

• 1879 Péan

• 1881 Billroth I

• 1885 Billroth II (Wölfler)

• 1920 Petz

• 1943 Dragstedt - vagotomia

• 1963 Helicobacter pylori

• 1960 -76 H2 receptor antagonisták

• 1879 Péan

• 1881 Billroth I

• 1885 Billroth II (Wölfler)

• 1920 Petz

• 1943 Dragstedt - vagotomia

• 1963 Helicobacter pylori

• 1960 -76 H2 receptor antagonisták

A GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAIA GYOMOR - NYOMBÉL TÁJÉKAI

• Cardia - sphincter, His szög• Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők• Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő• Pylorus - sphincter• Duodenum bulbus - felső vízszintes szár• Pars descendens - Vater-papilla

(choledochus + ductus wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitonealis• Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag

• Cardia - sphincter, His szög• Fundus + corpus (fő és fali sejtek) - nykh redők• Antrum (fedősejtek) - kevés nykh redő• Pylorus - sphincter• Duodenum bulbus - felső vízszintes szár• Pars descendens - Vater-papilla

(choledochus + ductus wirsungianus)• Pars horizontalis - retroperitonealis• Flexura duodenojejunalis = Treitz szalag

A GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATAA GYOMOR - NYOMBÉL IZOMZATA

• Hosszanti – külső• Körkörös - középső• Ferde - belső• Két sphincter

- cardia- pylorus (valódi)

• Duodenum:- külső hosszanti- belső körkörös

• Sphincter - Vater papilla - "common chanel"

• Hosszanti – külső• Körkörös - középső• Ferde - belső• Két sphincter

- cardia- pylorus (valódi)

• Duodenum:- külső hosszanti- belső körkörös

• Sphincter - Vater papilla - "common chanel"

A GYOMOR SZÖVETTANAA GYOMOR SZÖVETTANA

• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa

• Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés• Zymogen (fő) sejtek pepsinogen• Mucinogen sejtek• Antrumban G sejtek (gastrin)

• Serosa• Muscularis• Submucosa• Mucosa

• Parietalis (fedő) sejtek HCl termelés• Zymogen (fő) sejtek pepsinogen• Mucinogen sejtek• Antrumban G sejtek (gastrin)

A GYOMOR ARTÉRIÁS VÉRELLÁTÁSA

A GYOMOR ARTÉRIÁS VÉRELLÁTÁSA

Két artériás árkád:

– kisgörbület (szegmentált)

a. gastrica dextra et sinistra

– nagygörbület (árkádos)

a. gastroepiploica dextra et sinistra

Két artériás árkád:

– kisgörbület (szegmentált)

a. gastrica dextra et sinistra

– nagygörbület (árkádos)

a. gastroepiploica dextra et sinistra

A GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSAA GYOMOR VÉNÁS VÉRELLÁTÁSA

A portalis rendszerbe ömlenek a vénák

– v. coronaria ventriculi

shunt esetén varices oesophagei

– vv. gastricae breves - vena lienalisba

A portalis rendszerbe ömlenek a vénák

– v. coronaria ventriculi

shunt esetén varices oesophagei

– vv. gastricae breves - vena lienalisba

A GYOMOR BEIDEGZÉSEA GYOMOR BEIDEGZÉSE

• Sympathicus - gátol + afferens száron érzés• Parasympathicus - 90% afferens rost - 10% efferens rost - serkent• N. vagus jobb ág hátul - hepaticus rost   - hátsó Latarjet rost bal ág elől - ganglion coeliacum rost   - elülső Latarjet rost

Bilateralis vagus dissectio =

PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!

• Sympathicus - gátol + afferens száron érzés• Parasympathicus - 90% afferens rost - 10% efferens rost - serkent• N. vagus jobb ág hátul - hepaticus rost   - hátsó Latarjet rost bal ág elől - ganglion coeliacum rost   - elülső Latarjet rost

Bilateralis vagus dissectio =

PYLORUS (SPASMUS) STENOSIS!!!

A GYOMOR MOTILITÁSAA GYOMOR MOTILITÁSAPacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc

Proximalis gyomorfokozza csökkentimotilin secretin, glucagon, somatostatinneurotensin vasointestinalis peptid (VIP),cholecystokinin gastrin Distalis gyomorfokozza csökkentivagus, gastrin secretin, glucagon,

somatostatin,motilin, bombesin VIP, encephalinokcholecystokinin

Osmolaritásban fontos az ép pylorus: gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés

Pacemaker központ (corpusban) = 3 peristaltika/perc

Proximalis gyomorfokozza csökkentimotilin secretin, glucagon, somatostatinneurotensin vasointestinalis peptid (VIP),cholecystokinin gastrin Distalis gyomorfokozza csökkentivagus, gastrin secretin, glucagon,

somatostatin,motilin, bombesin VIP, encephalinokcholecystokinin

Osmolaritásban fontos az ép pylorus: gyors átfolyás – dehydrálás – hasmenés

• Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin)

• A gyomor pH = 1-2 (3 millószoros koncentráció!)

• Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás

• Hyperaciditas: ulcus (BAO, MAO, gastrin)

• A gyomor pH = 1-2 (3 millószoros koncentráció!)

• Intrinsic faktor - B12 vitamin felszívódás

A GYOMORSZEKRÉCIÓ FÁZISAI

• Cephalikus - vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex)

• Gastricus - mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek)- kémiai inger = cisztein, fenilalanin, triptophan

• Intestinalis - gastrin, secretin, cholecystokinin (duodenum)

• Cephalikus - vizuális, szag inger hatására (Pavlov reflex)

• Gastricus - mechanikus inger hatására gastrin (G sejtek)- kémiai inger = cisztein, fenilalanin, triptophan

• Intestinalis - gastrin, secretin, cholecystokinin (duodenum)

VIZSGÁLÓ MÓDSZEREKVIZSGÁLÓ MÓDSZEREK

• Anamnaesis, fizikális vizsgálat• Endoscopia, gastrocamera, biopsia, brush

cytologia• Képalkotók:  

- UH (endo), CT, MR- kontrasztanyagos passage vizsgálat- szelektív angiographia (vérzés helye)

Laboratóriumi vizsgálatok:- széklet Weber- savelválasztás vizsgálata- gastrin szint >200 pg/ml kóros

• Anamnaesis, fizikális vizsgálat• Endoscopia, gastrocamera, biopsia, brush

cytologia• Képalkotók:  

- UH (endo), CT, MR- kontrasztanyagos passage vizsgálat- szelektív angiographia (vérzés helye)

Laboratóriumi vizsgálatok:- széklet Weber- savelválasztás vizsgálata- gastrin szint >200 pg/ml kóros

FEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEKFEJLŐDÉSI RENDELLENESSÉGEK

• Congenitalis pylorus stenosis - myotomia

• Congenitalis duodenum stenosis (partialis)

• Pancreas anulare - stenosis veszélye

• Heterotop pancreas szövet – vérzés

• Mucosus diaphragmák - stenosis

• Enterogen cysták

• Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya

• Congenitalis pylorus stenosis - myotomia

• Congenitalis duodenum stenosis (partialis)

• Pancreas anulare - stenosis veszélye

• Heterotop pancreas szövet – vérzés

• Mucosus diaphragmák - stenosis

• Enterogen cysták

• Megaduodenum - vegetatív ganglion hiánya

SÉRÜLÉSEKSÉRÜLÉSEK

• Nyílt sérülés (szúrás, lövés)• Fedett hasi sérülés - gyomor ruptura (ütés, autóbaleset)• Spontán gyomor ruptura - felnőtt korban pylorus stenosis miatt - újszülöttkorban (ritka) - izomhiány• Iatrogen ártalom (eszközös sérülés)

Dg: szabad levegő Th: Sutura, resectio

• Nyílt sérülés (szúrás, lövés)• Fedett hasi sérülés - gyomor ruptura (ütés, autóbaleset)• Spontán gyomor ruptura - felnőtt korban pylorus stenosis miatt - újszülöttkorban (ritka) - izomhiány• Iatrogen ártalom (eszközös sérülés)

Dg: szabad levegő Th: Sutura, resectio

GYOMOR IDEGENTESTEKGYOMOR IDEGENTESTEK

• Gyermekek játékai

• Felnőttek - elmebetegek

- elítéltek

• Trichobezoar - haj (fiatal nők)

• Phytobezoar (kókuszdió, datolya, zeller, cékla)

• Shellakk concrementum (bútorfényezők)

Th: endoscopia illetve gastrotomia

• Gyermekek játékai

• Felnőttek - elmebetegek

- elítéltek

• Trichobezoar - haj (fiatal nők)

• Phytobezoar (kókuszdió, datolya, zeller, cékla)

• Shellakk concrementum (bútorfényezők)

Th: endoscopia illetve gastrotomia

A GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAIA GYOMOR HELYZETVÁLTOZÁSAI

• Gastroptosis - fiatal, sovány nők - konz. th.• Gyomor volvulus: a peritoneum mobilis

 organoaxialis vagy mesenterioaxialis hányingere van, de nem tud hányni

• Relaxatio diaphragmae - perigastricus összenövések

miatt• Dg: rtg • Th: gastropexia• Kaszkád gyomor - tüneti kezelés

• Gastroptosis - fiatal, sovány nők - konz. th.• Gyomor volvulus: a peritoneum mobilis

 organoaxialis vagy mesenterioaxialis hányingere van, de nem tud hányni

• Relaxatio diaphragmae - perigastricus összenövések

miatt• Dg: rtg • Th: gastropexia• Kaszkád gyomor - tüneti kezelés

DIVERTICULUM VENTRICULIDIVERTICULUM VENTRICULI

• soliter (corpus hátsó falán) - ritka

• multiplex - alig fordul elő

• Th: konzervatív

• ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus

• soliter (corpus hátsó falán) - ritka

• multiplex - alig fordul elő

• Th: konzervatív

• ritkán gyulladás vagy vérzés miatt opus

MUCOSA PROLAPSUSMUCOSA PROLAPSUS

• A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya

• Th: resectio

• A pylorusba esik a gyenge nyálkahártya

• Th: resectio

ATONIA VENTRICULIATONIA VENTRICULI

• Praedisponáló tényezők: asthma, lép hiánya, kezdődő pylorus v. doudenum stenosis

• Kevés, rozsdás hányás (alkalikus) • Oka:- műtétek után v. iatrogen: O2, N2O - bélelzáródásban, polytrauma

- peritonitis, pancreatitis részjelensége - nephro-, vagy cholecystolithiasisban - fertőző betegségekben  - anorexia nervosa• Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock, 

magas rekeszállás• Th: volumenpótlás + gyomorszonda (leszívás)

• Praedisponáló tényezők: asthma, lép hiánya, kezdődő pylorus v. doudenum stenosis

• Kevés, rozsdás hányás (alkalikus) • Oka:- műtétek után v. iatrogen: O2, N2O - bélelzáródásban, polytrauma

- peritonitis, pancreatitis részjelensége - nephro-, vagy cholecystolithiasisban - fertőző betegségekben  - anorexia nervosa• Alkalosis, hypokalaemia, volumenvesztés, shock, 

magas rekeszállás• Th: volumenpótlás + gyomorszonda (leszívás)

GYULLADÁSOKGYULLADÁSOK• Gastritis acuta (alkohol, allergia, digitalis, gomba toxin,

cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has!• Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat• Gastritis corrosiva: lúg, sav – marás a fiz. szűkületnél• Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis (20x)

A típus: achlorhydria, hypergastrinaemia, anaemia perniciosa, oka: autoimmun - Biermer gastritisB típus: irritatio (ételek) + Helicobacter pylori

• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés, oedema

• M. Crohn ritkán lehet az antrumban

• Gastritis acuta (alkohol, allergia, digitalis, gomba toxin, cytostaticumok, uraemia, baktérium, vírus) DD: acut has!

• Gastritis erosiva: ulcus ekvivalens – masszív vérzéssel járhat• Gastritis corrosiva: lúg, sav – marás a fiz. szűkületnél• Gastritis phlegmonosa (gyakran St. haemolyticus) • Gastritis necrotisans (Spirochaeta + Bacillus fusiformis)• Gastritis chronica superficialis (antrumgastritis)• Gastritis chronica atrophicans – praecancerosis (20x)

A típus: achlorhydria, hypergastrinaemia, anaemia perniciosa, oka: autoimmun - Biermer gastritisB típus: irritatio (ételek) + Helicobacter pylori

• Gastritis chronica hypetrophicans (Menetrier-kór) –macskakőszerű kép: hasmenés, fehérjevesztés, oedema

• M. Crohn ritkán lehet az antrumban

SPECIFIKUS GYULLADÁSOKSPECIFIKUS GYULLADÁSOK

• Tuberculosis ventriculi (autopsia = 0,6%)

Th: antituberculotikum + opus

• Syphilis (gumma) tertier stadium diff. dg.: tumor kizárása

• Actinomycosis - penicillindiff. dg.: tumor kizárása

• Tuberculosis ventriculi (autopsia = 0,6%)

Th: antituberculotikum + opus

• Syphilis (gumma) tertier stadium diff. dg.: tumor kizárása

• Actinomycosis - penicillindiff. dg.: tumor kizárása

FELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIAFELSŐ GI VÉRZÉS: AETIOLOGIA

• Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena

• Gyakori okok (95%)- Pepticus fekély- Varic. oesoph.- Gastritis- Mallory-Weiss- Gyógyszer (NSAID)

• Ritka okok (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

• Haematemesis (Treitz felett) – haematochesia, melaena

• Gyakori okok (95%)- Pepticus fekély- Varic. oesoph.- Gastritis- Mallory-Weiss- Gyógyszer (NSAID)

• Ritka okok (5%)- carcinoma ventriculi, oesophagitis, pancreatitis, haemobilia, diverticulum duodeni

FELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZISFELSŐ GI VÉRZÉS: PROGNÓZIS

Kedvező prognózis:

• < 75 év

• nincs más kísérő betegsége

• nincs kopogtatható ascitese

• normál prothrombin idő

• beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm

• levezetett szondán nem ürül friss vér

Kedvező prognózis:

• < 75 év

• nincs más kísérő betegsége

• nincs kopogtatható ascitese

• normál prothrombin idő

• beérkezés után 1h: RR (syst.) >100 Hgmm

• levezetett szondán nem ürül friss vér

FELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐKFELSŐ GI VÉRZÉS: KEZDETI TEENDŐK

• Centrális véna biztosítása• Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop.

- plasma expanderek - transfúzió (túlnyomás)

• Duodenum szonda levezetése és szívása• A vérzés ütemének megállapítása:

ismételt Htk, Hb meghatározás• Jeges bikarbonátos víz itatása• A vérzés forrásának felderítése

• Centrális véna biztosítása• Keringés stabilizálás - vérvétel, vércsop.

- plasma expanderek - transfúzió (túlnyomás)

• Duodenum szonda levezetése és szívása• A vérzés ütemének megállapítása:

ismételt Htk, Hb meghatározás• Jeges bikarbonátos víz itatása• A vérzés forrásának felderítése

SÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLATSÜRGŐS MŰTÉTI JAVALLAT

• A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint a melaena !!!

Indikált a műtét, ha• a hypotensio > 4 E vért igényel• ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel

• Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt (vérzéscsillapítás) figyelembe véve

• A haematemesis jelentősebb fokú vérzés, mint a melaena !!!

Indikált a műtét, ha• a hypotensio > 4 E vért igényel• ha 8 órán át > 3 E transfúziót igényel

• Egyedi elbírálást igényel az összes körülményt (vérzéscsillapítás) figyelembe véve

MALLORY-WEISS SYNDROMAMALLORY-WEISS SYNDROMA

• A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma• A mucosába, submucosába terjedő

hosszirányú repedések• 75% gyomorban, 20% gastrooesoph. junctioban,

5% oesophagusban• Alkoholistákban (hányás) • Zárt szívmassage után• 2/3-ban hiatus herniával szövődött• Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!!• Endoscopos sclerotherapia• Műtét: sutura

• A GI vérzések 10%-a Mallory-Weiss syndroma• A mucosába, submucosába terjedő

hosszirányú repedések• 75% gyomorban, 20% gastrooesoph. junctioban,

5% oesophagusban• Alkoholistákban (hányás) • Zárt szívmassage után• 2/3-ban hiatus herniával szövődött• Szonda + jeges bicarbonát 90%-ban eredményes!!• Endoscopos sclerotherapia• Műtét: sutura

PEPTIKUS FEKÉLYPEPTIKUS FEKÉLY

• Nyálkahártya folyamatosság hiánya

• Acut vagy chronicus

• Gyakorisága: (ffi 3x > nő)

– duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban)

– időskorban az arány azonos

• Helye szerint: oesophagus (Barrett), ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA, Meckel diverticulum

• Curling (égés), Cushing (agyi trauma)

• Nyálkahártya folyamatosság hiánya

• Acut vagy chronicus

• Gyakorisága: (ffi 3x > nő)

– duodenalis 10 x > ventricularis (fiatalkorban)

– időskorban az arány azonos

• Helye szerint: oesophagus (Barrett), ventricularis, duodenalis, jejunalis, GEA, Meckel diverticulum

• Curling (égés), Cushing (agyi trauma)

ETIOLÓGIAETIOLÓGIA

• „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910)• Mucosabarrier zavara:

(keringés zavar, mucin, bikarbonát termelés zavara) (prostaglandin!)

• Genetika („0” vércsoportban gyakoribb)• Alkohol, dohányzás• Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok• Epesavas regurgitáció• Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén)• Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %)• Ősz-tavasz

• „Sav nélkül nincsen fekély” (Schwartz 1910)• Mucosabarrier zavara:

(keringés zavar, mucin, bikarbonát termelés zavara) (prostaglandin!)

• Genetika („0” vércsoportban gyakoribb)• Alkohol, dohányzás• Szteroid, non-szteroidok, szalicilátok• Epesavas regurgitáció• Helicobacter pylori (ulcusosok 89%-a esetén)• Stressz (szgk. vezetők 7,7% vs. irodai dolg. 0,9 %)• Ősz-tavasz

GYOMORFEKÉLYGYOMORFEKÉLY• astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1• normális v. hyposecretio,• vércsoport nem praedisponál• fájdalom étkezésre fokozódik• 5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a

fekéllyel kezdődik!!!

Differenciáldiagnózis:• Gyógyszertoxicitás• Ischaemia• M. Crohn• Angiodysplasia• Eosinophil gastritis• Amyloidosis

• astheniások > 50 év, ffi/nő 2:1• normális v. hyposecretio,• vércsoport nem praedisponál• fájdalom étkezésre fokozódik• 5% malignusan elfajul, de a korai rákok 70%-a

fekéllyel kezdődik!!!

Differenciáldiagnózis:• Gyógyszertoxicitás• Ischaemia• M. Crohn• Angiodysplasia• Eosinophil gastritis• Amyloidosis

ULCUS VENTRICULI THERÁPIAULCUS VENTRICULI THERÁPIA

Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)

Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a

malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)

eltávolítása

Konzervatív kezelés: 8-12 hét maximum ! (malignus elfajulás veszélye!)

Korai műtét:• Excisio, Billroth I, Billroth II• Vagotomia csak fekélykimetszéssel együtt a

malignus elfajulás veszélye miatt !!!• Részleges vagotomia a sceletizálás során• Fedősejtek számának csökkentése • Gastrin termelő hely eltávolítása (antrum)• Fekélyképződés típusos helyének (kisgörbület)

eltávolítása

GASTRITIS EROSIVA: STRESSZ ULCUS

GASTRITIS EROSIVA: STRESSZ ULCUS

• Multiplex, a corpusban elhelyezkedő, felületes, vérző fekély

• Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux, posztoperatív stressz

• Dg: endoscopia• Th: konzervatív, ha lehetséges• Műtét: vagotomia + plastica

• Multiplex, a corpusban elhelyezkedő, felületes, vérző fekély

• Okai: alkohol, szalicilátok, epés reflux, posztoperatív stressz

• Dg: endoscopia• Th: konzervatív, ha lehetséges• Műtét: vagotomia + plastica

ULCUS DUODENI

• A 19. század óta emelkedett

• 25 éve fokozatosan csökken (8%/év)

• 20 - 45 év között

• ffi > nő (4:1)

• hypersecretio

• Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb

• Összefügg a foglalkozással is: a szellemi tevékenység kockázati tényező

• A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!

• A 19. század óta emelkedett

• 25 éve fokozatosan csökken (8%/év)

• 20 - 45 év között

• ffi > nő (4:1)

• hypersecretio

• Afrikában ritkább, USA-ban gyakoribb

• Összefügg a foglalkozással is: a szellemi tevékenység kockázati tényező

• A perforáció és vérzés az idős kor felé tolódott el!

ULCUS DUODENI - AETIOLOGIAULCUS DUODENI - AETIOLOGIA

• nagyobb a parietalis és fő sejtek száma• parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek• az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez• fokozottabb a gyomor ürülés sebessége• a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent• gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban

(HLA A, B antigének)• Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe• Chr. pancreatitisben - hepatitisben -

tüdőbetegségekben gyakoribb

• nagyobb a parietalis és fő sejtek száma• parietalis sejtek gastrinra érzékenyebbek• az étel erőteljesebb gastrin választ eredményez• fokozottabb a gyomor ürülés sebessége• a duodenum bikarbonát kiválasztása csökkent• gyakoribb „0” vércsoport és nő secretorokban

(HLA A, B antigének)• Helicobacter (Campylobacter) pylori szerepe• Chr. pancreatitisben - hepatitisben -

tüdőbetegségekben gyakoribb

TÜNETEK, DIAGNÓZISTÜNETEK, DIAGNÓZIS

• Anamnaesis:

- éhségfájdalom az epigastriumban késő délután és éjjel, mely étkezésre szűnik

- penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom

- periodicitás (tavasz - ősz)

- savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás

- esetenként melaena – sápadtság• Fizikális vizsgálat• Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint• Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)

• Anamnaesis:

- éhségfájdalom az epigastriumban késő délután és éjjel, mely étkezésre szűnik

- penetráció esetén a hátba (C6) irradiál a fájdalom

- periodicitás (tavasz - ősz)

- savas felböfögés, refluxos panaszok, hányás

- esetenként melaena – sápadtság• Fizikális vizsgálat• Labor: vérkép, széklet Weber, BAO, MAO, gastrin szint• Radiológia: gastroduodenoscopia (rtg)

DIFFERENCIÁL DIAGNÓZISDIFFERENCIÁL DIAGNÓZIS

• Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH

• Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase csökkent Ca szint

• Functionális emésztési zavar esetén ép viszonyok rtg és endoscopia során

• Reflux oesophagitis - rtg

• Chronicus cholecystitis/cholelithiasis - UH

• Pancreatitis - emelkedett lipase, amylase csökkent Ca szint

• Functionális emésztési zavar esetén ép viszonyok rtg és endoscopia során

• Reflux oesophagitis - rtg

ULCUS DUODENI: PERFORATIOULCUS DUODENI: PERFORATIO

• 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte panaszmentes

• 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus• Acut hasi katasztrófa

kémiai, bakterialis peritonitis formájában• Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs• natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat• Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok• Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia +

antrectomia))• Prognosis: 15% mortalitas!

• 3-5% perforál, ezen betegek 20%-a előtte panaszmentes

• 5%-ban elnézik, 10% „kissing” vérző ulcus• Acut hasi katasztrófa

kémiai, bakterialis peritonitis formájában• Dg: fizikális vizsgálat, emelkedett fvs• natív hasi és gastrografinos rtg vizsgálat• Diff.dg: pancreatitis, lithiasisok• Th: sutura, resectio, (PSV), ((vagotomia +

antrectomia))• Prognosis: 15% mortalitas!

• 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen perforált

• fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio,anaemia (25%)

• Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia, alkalosis, endoscopia, rtg

• Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás, resectio, vagotomia, plastica

• Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív therápiára nem javul, műtétet igényel

• 5-7% stenotizál, a betegek 30%-a előzetesen perforált

• fájdalom, hányás, fogyás, dehydratio,anaemia (25%)

• Dg: fizikális vizsgálat, anaemia, hypokalaemia, alkalosis, endoscopia, rtg

• Th: duodenum szonda + antacidák, tágítás, resectio, vagotomia, plastica

• Prognózis: a stenotizáltak 2/3-a konzervatív therápiára nem javul, műtétet igényel

ULCUS DUODENI: STENOSISULCUS DUODENI: STENOSIS

• Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a  GI vérzések 25%-a• szivárgó vérzés: anaemizálódás, gyengeség• masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!!• Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia• Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik - szonda, jeges bikarb. víz, haemostiptikumok - Cave:

dohány, kávé, alkohol, cola, steroid, salicylát, reserpin - filmképzők, antacidák (bikarbonát, Ca, Mg, Al hydroxid), H2-receptor

antagonisták, PPI, anticholinerg szerek, H. pylori eradikáció

- endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser - 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia

• Az ulcusok 15 -20%-a vérzik, ez a  GI vérzések 25%-a• szivárgó vérzés: anaemizálódás, gyengeség• masszív vérzés: hypovolaemiás shock - 15% mortalitás!!• Dg: fizikális vizsgálat (RDV!), szonda, vérkép, endoscopia• Th: 75% konzervatív therápiára megszűnik - szonda, jeges bikarb. víz, haemostiptikumok - Cave:

dohány, kávé, alkohol, cola, steroid, salicylát, reserpin - filmképzők, antacidák (bikarbonát, Ca, Mg, Al hydroxid), H2-receptor

antagonisták, PPI, anticholinerg szerek, H. pylori eradikáció

- endoscopos coagulálás, sclerotizálás, laser - 10%-ban sürgős műtét: sutura, resectio, vagotomia

ULCUS DUODENI: VÉRZÉSULCUS DUODENI: VÉRZÉS

MŰTÉTI INDIKÁCIÓ

Abszolút:

• perforatio

• masszív vérzés

• stenosis

• malignus elfajulás

Relatív:

• konzervatív therápiával szemben dacoló fekély (>2 hónap)

Abszolút:

• perforatio

• masszív vérzés

• stenosis

• malignus elfajulás

Relatív:

• konzervatív therápiával szemben dacoló fekély (>2 hónap)

GASTRINOMA:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA

GASTRINOMA:ZOLLINGER-ELLISON SYNDROMA

• 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium• 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év• 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis

tumor• Tünetei: multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio,

hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció• Dg: gastrin > 500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!)

secretin stimulatio > 150 pg/ml 15 min utánCT, angiographia(?)

• Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin)

• 30% enucleatio, dist. pancreatectomia, gastrectomia

• 1955: Pancreas, duodenum, antrum, ovarium• 70% multiplex, 60% malignus, ffi/nő 2:1, > 45 év• 30% MEN I: gastrinoma + hyperparathyr.+ hypophysis

tumor• Tünetei: multiplex, atípusos ulcusok, hypersecretio,

hasmenés, hypokalaemia, stenosis, vérzés, perforáció• Dg: gastrin > 500 pg/ml (H2-ant., PPI: 24h szünet !!!)

secretin stimulatio > 150 pg/ml 15 min utánCT, angiographia(?)

• Th: H2 receptor blokkolók. PPI, malignoma esetén chemoth. (streptozocin, fluorouracil, doxorubicin)

• 30% enucleatio, dist. pancreatectomia, gastrectomia

A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE

A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE

• Billroth I resectio (1881)

• Billroth II resectio (1885)

• Total gastrectomia

• Billroth I resectio (1881)

• Billroth II resectio (1885)

• Total gastrectomia

A GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSEA GYOMOR SEBÉSZI KEZELÉSE

• Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%, gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a csonkcarcinoma

• Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után (epés reflux?) csonkelégtelenség, afferens kacs syndroma, pancreatitis

• Total gastrectomia: anaemia, hasmenés, leromlás, dumping syndroma

• Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek• Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás

hypoglykaemia - VIP• melléksérülések, ulcus pepticum jejuni

• Billroth I: egyszerűbb, mortalitása < 1%, gyakoribb az ulcus recidíva (5%), de kevesebb a csonkcarcinoma

• Billroth II: nehezebb, mortalitása 2-4%, ulcus recidíva 2-3%, csonkcarcinoma 8-10 év után (epés reflux?) csonkelégtelenség, afferens kacs syndroma, pancreatitis

• Total gastrectomia: anaemia, hasmenés, leromlás, dumping syndroma

• Korai dumping sy.: hyperosmoláris ételek• Késői dumping sy.: posthyperglykaemiás

hypoglykaemia - VIP• melléksérülések, ulcus pepticum jejuni

MŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIAMŰTÉTI KEZELÉS: VAGOTOMIA

• Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű, kis számú recidíva, de hasmenés, dumping sy., epekő

• Selectiv vagotomia + drainage: csak a gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés

• Proximalis selectiv vagotomia (PSV):Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%, recidíva 8-10% (sebész függő)

• Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni, GERD

• Truncalis vagotomia + drainage: egyszerű, kis számú recidíva, de hasmenés, dumping sy., epekő

• Selectiv vagotomia + drainage: csak a gyomorhoz futó ágak - nincsen epekőképződés

• Proximalis selectiv vagotomia (PSV):Latarjet ideg megkímélése - mortalitás < 0,2%, recidíva 8-10% (sebész függő)

• Javallata: perforált vagy elektív ulcus duodeni, GERD

POSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEKPOSZTOPERATÍV SZÖVŐDMÉNYEK

Korai szövődmények• csonkelégtelenség = halálozások 50%-a!• vérzés, korai stenosis (oedema), pancreatitisKésői szövődmények• ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt)

incomplett vagotomia, gastrinoma• gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula• dumping syndroma (cardiovascularis - GI tünet)• epés reflux seu alkaline gastritis• anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12• postvagotoniás diarrhoea (truncalis vagotomia - 10%)

Korai szövődmények• csonkelégtelenség = halálozások 50%-a!• vérzés, korai stenosis (oedema), pancreatitisKésői szövődmények• ulcus: inadequat műtét, (antrum egy része megmaradt)

incomplett vagotomia, gastrinoma• gastro-jejuno-colicus fistula, gastro-colicus fistula• dumping syndroma (cardiovascularis - GI tünet)• epés reflux seu alkaline gastritis• anaemia (5 évvel resectió után 30%) - vashiány, B12• postvagotoniás diarrhoea (truncalis vagotomia - 10%)

PREACANCEROSISOKPREACANCEROSISOK

• Polypok (adenomatosusok)

• Persistáló fekélyek

• Idült atrophiás gastritis

• Intestinalis metaplasia (atypiás hám)

• Menetrier kór

• Billroth II resectio után (>10 év)

• Polypok (adenomatosusok)

• Persistáló fekélyek

• Idült atrophiás gastritis

• Intestinalis metaplasia (atypiás hám)

• Menetrier kór

• Billroth II resectio után (>10 év)

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI

POLYPUS ADENOMATOSUS VENTRICULI

• Solitaer v. multiplex (adenomatosis) 

• idős beteg

• Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !)

• Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, vashiány

• Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges

• Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis = Peutz - Jeghers syndroma

• Solitaer v. multiplex (adenomatosis) 

• idős beteg

• Praecancerosis (7-20%-ban elfajul = > 2 cm !)

• Achlorhydria, occult vérzés, atrophiás gastritis, B12, vashiány

• Eltávolításuk endoscoppal v. műtéttel szükséges

• Gyomor + vékonybél + vastagbél polyposis = Peutz - Jeghers syndroma

LEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMALEIOMYOMA, LEIOMYOSARCOMA

• Nagyra nő

• A corpusban submucosus localisatio

• Vérzést okoz

• Dg: endoscopia + biopsia

• Dg: rtg, CT

• Th: enucleatio vagy resectio

• 5 éves túlélés: 20% (resectio után)

• Nagyra nő

• A corpusban submucosus localisatio

• Vérzést okoz

• Dg: endoscopia + biopsia

• Dg: rtg, CT

• Th: enucleatio vagy resectio

• 5 éves túlélés: 20% (resectio után)

LYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMALYMPHOMA, PSEUDOLYMPHOMA

• A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin)• Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban

ulcust utánoz• Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes• Th: resectio + abdominalis radiotherápia• 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva

• Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók (chr. gyulladás)

• Elkülönítés a carcinomától csak szövettan alapján!

• A gyomor tumorok 2%-a (főleg non-Hodgkin)• Tünetei a gyomor carcinomához hasonlóak, 10%-ban

ulcust utánoz• Dg: gastroscopia + biopsia 75%-ban eredményes• Th: resectio + abdominalis radiotherápia• 5 éves túlélés: 50% - 2/3 extraabdominalis recidíva

• Pseudolymphoma = gyomorfalban lévő nyirokcsomók (chr. gyulladás)

• Elkülönítés a carcinomától csak szövettan alapján!

GYOMORTUMORGYOMORTUMOR

• Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt

• Costa Rica lakosságában 0,63%, K-Európa és Japán 0,35%

• Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken

• Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok

• kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1

• Gyakorisága 1/3-ra csökkent 30 év alatt

• Costa Rica lakosságában 0,63%, K-Európa és Japán 0,35%

• Mo.: 3500/év exit, 1980 óta csökken

• Ok: „A” vércsop., alacsony zöldség, magas keményítő- és sótartalom, füstölt hús, nitrátok

• kor > 40 év, átlagosan 63 év, ffi/nő 2 : 1

MEGJELENÉSI FORMÁIMEGJELENÉSI FORMÁI

Makroszkópos kép

Előrehaladott (35%)

Ulceráló cc.(25%)

Polypoid cc. (25%)

Superficialis (15%)

Linitis plastica(10%)

Makroszkópos kép

Előrehaladott (35%)

Ulceráló cc.(25%)

Polypoid cc. (25%)

Superficialis (15%)

Linitis plastica(10%)

Mikroszkópos kép

adenocarcinoma

(döntő többség)

squamosus

gelatinosus

fibrosus

Mikroszkópos kép

adenocarcinoma

(döntő többség)

squamosus

gelatinosus

fibrosus

STÁDIUMOK, TNMSTÁDIUMOK, TNM

I. = mucosa, submucosa

II. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae

III. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae + lymphoglandula

IV. = eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis

TNM (1978 óta) T (tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x

N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x

M (metastasis) = 0 - 1 - x

I. = mucosa, submucosa

II. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae

III. = mucosa, submucosa, muscularis mucosae + lymphoglandula

IV. = eléri a serosát + lymhpo.gland + távoli metastasis

TNM (1978 óta) T (tumor) = is - 0 - 1- 2 -  3 - 4 - x

N (nyirokcsomó) = 0 - 1 - 2 - 3 - x

M (metastasis) = 0 - 1 - x

METASTASISOKMETASTASISOK

• Lymphogén

- perigastricus tér, lymphoglandula Virchowi

• Haematogén

- máj-v.portae, csont, tüdő

• Transperitonealis

- Douglas

- Krukenberg tumor

• Infiltratív

- colon, hepar, pancreas, lép

• Lymphogén

- perigastricus tér, lymphoglandula Virchowi

• Haematogén

- máj-v.portae, csont, tüdő

• Transperitonealis

- Douglas

- Krukenberg tumor

• Infiltratív

- colon, hepar, pancreas, lép

A KLINIKAI KÉPA KLINIKAI KÉP

• Tünetek bizonytalanok: húsundor, testsúly csökken, anaemia (40% !), teltségérzés, gyengeség, hányás

• Dg: rtg, UH (fals negatív = 20%), • endoscopia + biopsia (6 mintavétel

minimum)• endosonographia

• Szűrés?

• Tünetek bizonytalanok: húsundor, testsúly csökken, anaemia (40% !), teltségérzés, gyengeség, hányás

• Dg: rtg, UH (fals negatív = 20%), • endoscopia + biopsia (6 mintavétel

minimum)• endosonographia

• Szűrés?

THERÁPIATHERÁPIA

• Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény• Operabilitási arány 70-90% • Resecabilitási arány 45-70%• Alsó harmadban Billroth típusú resectió• Felső harmadban total gastrectomia +

splenectomia• R2 gastrectomia• Palliatív beavatkozások: GEA, tubus, stoma

• Csak sebészi beavatkozástól várható eredmény• Operabilitási arány 70-90% • Resecabilitási arány 45-70%• Alsó harmadban Billroth típusú resectió• Felső harmadban total gastrectomia +

splenectomia• R2 gastrectomia• Palliatív beavatkozások: GEA, tubus, stoma

PROGNÓZIS: 5 ÉVES TÚLÉLÉSPROGNÓZIS: 5 ÉVES TÚLÉLÉS

Totál túlélés = 12% (USA)(5% volt 1905-ben)

Korai (in situ) 5 éves túlélés = 90%Stádium I = 70%Stádium II = 30%Stádium III = 10%Stádium IV = 0%

Totál túlélés = 12% (USA)(5% volt 1905-ben)

Korai (in situ) 5 éves túlélés = 90%Stádium I = 70%Stádium II = 30%Stádium III = 10%Stádium IV = 0%