A pajzsmirigy és A pajzsmirigy és mellékpajzsmirigy sebészetemellékpajzsmirigy sebészete

Pajzsmirigy anatómiája és élettanaPajzsmirigy anatómiája és élettana

• Részei : jobb, bal lebeny, isthmus, lobus pyramidalis

• Arteria : a. thyreoidea sup. - a carotis externából

• a. thyreoidea inf. - truncus thyreocervicalisból

• Véna : plexus thyreoidea impar

• Ideg : n. laryngeus sup.

• n. laryngeus inf. ( n. reccurens )

• Hormon : thyroxin ( T4 ) - trijod-thyronin ( T3 )

• szabályozás: TRH, TSH

Pajzsmirigybetegségek diagnosztikájaPajzsmirigybetegségek diagnosztikája

• 1. Anamnézis felvétele: pajzsmirigy betegség, rák előfordulása a családban, korábbi nyaki besugárzás, nyelési, légzési, vagy hormonális eltérésre utaló panaszok, stb.

• 2. Fizikális vizsgálat• 3. Pajzsmirigy és nyaki UH vizsgálat• 4. Pajzsmirigy-szcintigráfia: diffúz, vagy göbös golyva, az izotóp felvétele

alapján forró, meleg vagy hideg göb ?• 5. UH-vezérelt aspirációs citológia.• 6. Hormon vizsgálatok: TSH, T3,T4, a funkció tisztázására.• 7. Mellkas rtg: a tüdő rtg képe, substernalis struma jól látható• 8. Trachea légsáv felvétel: trachea compressio, dislocatio (intubáció)• 9. Gégészeti vizsgálat: hangszalagok mozgására vagyunk kíváncsiak,

különösen rekedt hangú betegnél.

A pajzsmirigy kialakulásaA pajzsmirigy kialakulása

Fejlődési rendelleneségekFejlődési rendelleneségek

• Ductus thyreoglossus persistens

• Cysta mediana colli

Fejlődési rendellenességekFejlődési rendellenességek

• Klinikai kép• Nyaki UH• Fistulographia• Kezelés:• - cysta eltávolitása,• - ductus exstirpatioja

a nyelvcsont resectiojával

Fejlődési rendellenességek –ectopiás Fejlődési rendellenességek –ectopiás pajzsmirigypajzsmirigy

Pajzsmirigy gyulladásaiPajzsmirigy gyulladásai

• Acut gennyes thyreoiditis ( haematogén ) - feltárás

• Subacut ( de Querain ) thyreoiditis ( vírus ) - spontán gyógyul

– hyper - , hypo - , normofunctió

• Hashimoto thyreoiditis ( nőkben, autoimmun eredet)

– műtét ha : malignitás gyanúja

– autonom functionalis adenoma

– hideg göb

– compressios tünetek

• Riedel thyreoiditis ( nőkben, fibrotikus kemény golyva)

– fizikálisan malignitás gyanúját kelti

– compressios tünetek

Struma I. - Struma I. - normofunctiosnormofunctios• Etiológia : jódszegény táplálkozás, endémiás vidékek• A WHO-szerinti beosztás: 0.: nem látható, nem tapintható, I.: nem látható, de

tapintható, II.: látható, tapintható golyva• Tünetei : nyelési, légzési nehézség, stridoros légzés, telt nyaki vénák• Dg : Rtg, nyaki UH, izotóp, biopsia• Műtéti indikációk :

– malignitás gyanúja ( hideg göb )– nyaki szervek compressiója– retrosternalis, intrathoracalis lokalizáció– kozmetikai– > 1 évig tartó eredménytelen konz. kezelés

• Gyermek - és fiatalkorban várakozó álláspont

Struma II. - Struma II. - hypofunctioshypofunctios

• Hypothyreosis - veleszületett

- szerzett - primer (gyulladás,

stumigen anyagok,

jódhiány, antitestek)

- secunder ( hypophysis v.

hypothalamikus )

• Tünetei: myxoedema, koncentrálási zavarok, fáradékonyság, bradycardia, obstipáció

• Műtéti indikáció :

– malignitas gyanúja

– mechanikus akadály

Enormis méretű strumaEnormis méretű struma

Struma III. - Struma III. - hyperfunctioshyperfunctios

• Etiológia : 1. Graves-Basedow kór-autoimmun• 2. Autonom adenoma• 3. Thyreoiditis, Hypophysis tu., Pajzsmirigy tu.

• Tünetek: nyugtalanság, subfebrillitás, tachycardia, extrasystole pitvarfibrilláció, hypertonia, hasmenés, jó étvágy melletti fogyás

• Műtéti indikáció : - multinodularis nagy struma

- autonom adenoma - malignitas gyanúja - terápia rezisztens, recidív hyperthyreosis

Struma IV. - Struma IV. - műtéti előkészítésműtéti előkészítés

• Célja euthyreotikus állapot a post. op. thyreotoxicus krízis megelőzése!

– thyreostatikus kezelés ( Metothyrin, Propicil stb.) 6 - 8 hétig

– Lugol oldat ( jódot tartalmaz ) 5 - 10 nap a műtét előtt

– béta receptor gátlók ( Propanolol ) 2 - 3 hét

– sedativum

• Sürgősen :

– Favistin i.v., Intrajod, béta-blokkoló, stb.,

Struma V. - Struma V. - műtétműtét• Kocher-féle gallérmetszés• Műtéti típusok :

– enucleatio ( adenoma, cysta )– subtotalis resectio– lobectomia– total thyreoidectomia

• Szövődmények : – légembolia ( intratrachealis narcosisban = 0 )– vérzés– n. laryngeus superior vagy reccurens bénulása– sebgennyedés– tetania strumipriva

• recidiva - ha az első műtét elégtelen• recidiva veszélyei - műtét kockázatosabb

Struma -műtéti típusokStruma -műtéti típusok

A pajzsmirigy sebészet kezdeti A pajzsmirigy sebészet kezdeti nehézségeinehézségei

• Magas mortalitás

• Gyakori nervus laryngeus recurrens sérülés

• Tetania

• Cachexia strumipriva

Theodor Kocher

(1841-1917)

Svájci sebész

Nobel-díj: 1910

Endoscopos pajzsmirigyműtétEndoscopos pajzsmirigyműtét

• Cervicali behatolás (minimal invazív)

• Extracervicalis behatolás:• Hónaljárok felöl• Mellkasfalon• Emlő felöl

Cervicalis behatolásCervicalis behatolás

Cervicalis behatolás –robotic surgeryCervicalis behatolás –robotic surgery

Axillaris behatolásAxillaris behatolás

Axillaris behatolásAxillaris behatolás

Mellkasfali behatolásMellkasfali behatolás

Emlő felöli behatolásEmlő felöli behatolás

A pajzsmirigy „robot”sebészeteA pajzsmirigy „robot”sebészete

Pajzsmirigy daganatokPajzsmirigy daganatok• Tartós jódhiány, ionizáló sugárzás, familiáris (medulláris rák), nőkben gyakoribb• Papillaris carcinoma (70-80%): intraparenchymalis terjedés, met. környéki

nyirokcsomókban (40-60%), microcarcinoma: 10 mm-nél kisebb • Follicularis (10-15%): maligitás feltétele: tokinfiltráció, érinvázió, met. távoli szervek • Medullaris (5%): nycs + távoli met., thyreocalcitonin-szint emelkedett ( 25%-ban

familiaris, MEN II. sy része is lehet)• Anaplasticus (2-5%): agresszív, 0-3 éves túlélés)• Tünetei: PM göbök, hirtelen növekededő göb, kevés ált. tünet, nyelési panaszok, stridor,

rekedtség

• Dg : nyaki UH, CT, izotop (hideggöb), 131/123I-MIBG-szcintigráfia, cytológia

• Th : radikális műtét + isotop, vagy külső sugárkezelés, + pajzsmirigy hormon substitutio, TSH szuppresszio

Pajzsmirigyrák - prognózisPajzsmirigyrák - prognózis

• A jól differenciált pajzsmirigy daganatok prognózisa kedvező,

• a 20 éves betegtúlélés papillaris rák esetén 80-90%, follicularis ráknál 70-80%

• A medullaris carcinoma esetén ez az arány 60 %, ugyanakkor 100%-os lehet a túlélés a korai stádiumban, szűréssel kiemelt esetekben

• Az anaplasticus rák prógnózisa igen rossz, a betegek általában a diagnózist követő első évben meghalnak.

HyperparathyreosisHyperparathyreosisCa anyagcsere szabályozása:

• Ca 48% ionizált, 46% proteinhez, 6% szerves anion komplex

• Parathormon (PTH) 84 aminosavat tartalmazó polypeptid a a szérum Ca szintet emeli, mert:– Ca - t mobilizál csontból– csökkenti a vese Ca kiválasztását– 1,25 dihidroxi D3 vit. szintézist fokozza a vese sejtekben

• Calcitonin (pajzsmirigy C sejtjeiben) csökkenti a szérum Ca - t• 1,25 dihidroxi D3 vit.(D vit.metabolitja) fokozza a bélből a Ca

felszivódást.

Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - formáiformái

Primer hyperparathyreosis

• Adenoma (75-80%): többnyire soliter

• Hyperplasia (15-20%): több mirigyet érint

• Carcinoma (0,5-1%)

• Wermer syndr. (MEN I.) mPM + Hypophysis + Pancreas

• Sipple syndr. (MEN II.) medullaris pm rák + pheochromocytoma

Secunder hyperparathyereosis okai:

• csekély Ca bevitel, malabsorptió, maldigestió, chr.uraemia

Tertier hyperparathyreosis:a mPM autonómmá válik

• tartósan alacsony Ca miatt (chr.uraemia)

Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - tüneteitünetei• Renális

– (nephrolithiasis, nephrocalcinósis, GFR beszűkült!!!)• Osseális

– (Recklinghausen, osteopenia, pathológiás fractúrák)• Izületi

– (arthritis, izomatrophia, chondrocalcinosis, fájdalom)• GI tünet

– (hányinger, étvágytalanság, discomfort, obstipátió, epekövesség, ulcus duodeni, pancreatitis)

• Mentális– (depresszió, psychosis, coma)

• Cardio-vascularis– (hypertónia, szivritmuszavar)  

Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - diagnózisadiagnózisa

Laboratóriumi eltérések:• Primer HP: magas Ca, alacsony foszfor, PTH emelkedett, vesefunkcio

normális• Secunder HP: normális, vagy alacsony Ca, magas foszfor, PTH jelentősen

emelkedett, kóros vesefukciós értékek• Hydroxi-prolin ürités a vizeletben fokozott, alk.foszfatáz emelkedett lehet• Rtg: osteoporosis, csontcysták, ujjpercek resorptiója, fracturák (csigolya),

lágyrészmeszesedés, vesekövek

Kóros mellékpajzsmirigy lokalizáció:• Nyaki UH, CT, MR, mellékpajzsmirigy scintigráfia (sestamibi, sestamibi-

SPECT)

Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - primer HPT műtéti primer HPT műtéti kezelésekezelése

• Műtéti indikáció:• Tünetek esetén, vagy tünetmentes betegnél, ha a szérum calcium 2,9 mmol/l,

vagy a feletti, romló vesefunkció, fiatal beteg• Első műtét sikere 90% felett ( sikertelenség oka: ectópiás mpm., számfeletti

mpm., elégtelen műtét)• Adenoma: exstirpatio• Hyperplasia: subtotalis parathyreoidectomia, vagy totál

exstirpáció. + autotranszplantáció• Carcinoma: tumorexstirpáció + nyaki blokkdissectió

• Intraoperatív diagnosztika: isotopos detektálás, PTH mérés (5 és 30 perces), szövettani vizsgálat

Hyperparathyreosis - Hyperparathyreosis - secunder HPT kezelésesecunder HPT kezelése

• Konzervatív terápia = minőségi HD + P megkötése + D vit. adása

• Vesetranszplantáció után = 6 hónap alatt gyógyulhat

• Műtét indikált:

- Tartósan magas PTH, következményes elváltozásokkal

– súlyos csontelváltozások+fájdalom esetén

– befolyásolhatatlan viszketés

– kiterjedt lágyreszmeszesedés esetén

• Műtét = subtotalis resectio, vagy totál exstirpáció + autotranszplantáció

Hypoparathyreosis - okaiHypoparathyreosis - okai

• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét)

• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat

• J-131 izotóp th. után: ritkán

Hypoparathyreosis - okaiHypoparathyreosis - okai

• PM műtét után: (pajzsmirigy tumor, recidiv struma műtét)

• Autoimmun: ekkor mellékvesekéreg elégtelenséggel együtt is előfordulhat

• J-131 izotóp th. után: ritkán

Hypoparathyreosis – Hypoparathyreosis – Diagnózis, kezelésDiagnózis, kezelés

• Az anamnézisben majdnem mindig struma műtét

• Klinikai tünetek és laboratóriumi jelek

• Diff.dg: alkalósis és hypervantillació

• malabsorptió, hasmenés, pancreatitis, chr.vesebetegség

Terápia acut tetánia esetén:

• légutak biztosítása + iv. Ca adása, fizikai védelem (törések ellen)

Terápia krónikus esetben:

• Calcium + D vitamin adása

• Foszfátszegény étrend, foszfát megkötése (Aluminium gél)