8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
1/52
Ketoasidosis Diabetik
Tim Modul
UKK Endokrinologi-IDAI
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
2/52
Pendahuluan Frekuensi bervariasi luas
Di Eropa, Australia, danAmerika Utara 15-70%
Risiko KAD pada DM Tipe 1(terdiagnosis):
1-10/ 100 pasien/ tahun KAD: penyebab tersering
kematian yang berhubungandengan diabetes anak 70% pada anak DM < 10
tahun Angka kematian KAD 0,15-
0,3%
Kematian terbesar (60-90%)disebabkan edema serebral
Dapat dicegah!
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
3/52
Definisi KAD
3
Suatu keadaan darurat akibat kurangnya insulin absolutmaupun relatif disertai peningkatan hormon-hormoncounter-regulatory (katekolamin, glukagon, kortisol dan
growth hormone) Defisiensi absolut:
DM tipe 1 yang tidak terdiagnosis
Tidak taat / benar dalam menggunakan insulin
Defisiensi relatif Konsentrasi hormon counter-regulatory meningkat
Misalnya: stres pada kondisi seperti sepsis, trauma, ataupenyakit gastrointestinal dengan diare dan muntah
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
4/52
Patofisiologi
Thelans Critical Care Nursing:Diagnosis and Management. 5th ed.
Lemak GlukosaElektrolit
Air
Protein
Ketonuria
Natrium
Mual
Muntah
Glukagon
Glukoneogenesis
Lipolisis
Asam Lemak bebas
Ketogenesis
Ketonemia
Defisiensi Insulin
Uptake glukosa
Hiperglikemia
Glukosuria
Poliuris
Hiperosmolalitas
Diuresis osmotik
Poliuria
Imbalans elektrolit
Na. Kalium, Fosfat,
Bikarbonat
Glukagon
Glukoneogenesis
Katabolisme protein
Sintesis protein
Asam amino
BUN
Nitrogen urin
Balans Nitrogen
negatif
pH serum
Asidosis
Kussmaul
Ekskresi aseton
Dehidrasi
Hiperosmolalitas
Hemokonsentrasi
Hipotensi
Perfusi Renal
Perfusi jaringan
Hipoksia jaringan
Asam laktat
Asidosis Metabolik
Asidosis Metabolik, Syok, Koma, Kematian
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
5/52
Pelatihan DM dan KAD
KlinisKAD
Dehidrasi
Napas cepat dalamMual, Muntah, nyeriperut akut abdomen
Penurunan kesadaran
progressifLekositosis, shift to theleft
Peningkatan amilase non
spesifikDemam (hanya bila adainfeksi)
T
idakkhas
Menyerupaipenyakit lain: Gastroenteritis
Akut abdomen
Keracunan Gangguan SSP
Sindrom uremik
dll
!! Pikirkan KAD
Khas: 3P, bau aseton
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
6/52
Kriteria diagnosis KAD
Kategori pHHCO3
(mEq/L)
Ringan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
7/52
Tatalaksana awal KAD
Penilaian KegawatanEvaluasi klinis:
Konfimasi
diagnosis dan
penyebab
Cari bukti adanya infeksi
KAD berulang: insulin tidak diberikan,
tatalaksana saat sakit, kesalahan
pompa insulin
Timbang BB: gunakan untuk
perhitungan
Tentukan derajatdehidrasi
klinis
Tentukan tingkat
kesadaran
GCS
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
8/52
Perkiraan derajat dehidrasi
8
Ringan:
Turgormenurun,mukosamulut
kering,takikardia,takipnea.
Sedang:
Kelopakmata
cekung,ubun-ubun
cekung,
turgormenurun
lebih berat.
Berat:
Renjatan,nadi tak
teraba atausangat
lemah,hipotensi,oliguria.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
9/52
Tindakan suportif awalBebaskan
jalan napas NGT
IV line
Oksigen Kegagalan sirkulasi/ syok
Antibiotik bila demam;setelah pengambilan
kultur
Kateter urin: Tidak sadar/ sakit
berat
Bayi/anak kecil
Monitor jantung: EKGkontinyu
Hiper/ hipokalemia
Puasa
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
10/52
Pemeriksaan laboratorium awal
Gula Darah Elektrolit
BUN, kreatinin
pH, pCO2, HCO3 vena(bila pasien kritis arteri)
HbA1C, DPL
Beta OH butirat/ ketondarah
Dengan indikasi:
Ca, P, Mg
Kultur
Pemeriksaandarah
keton
Kultur (bilaperlu)
Urinalisis Bilapemeriksaan Klama
Ro thorax
EKG,Radiologi
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
11/52
Ruang perawatan
Di unit dengan fasilitas:
Staf perawat terlatih untuk pemantauan dan tatalaksana
Petunjuk tertulis tatalaksana KAD pada anak
Laboratorium yang dapat memeriksa sering dan cepat Spesialis anak/ konsultan yang terlatih penanganan KAD
ICU:
KAD berat (gejala lama, gangguan sirkulasi, penurunankesadaran)
Risiko tinggi edema serebri
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
12/52
Tatalaksana
Tujuan:
Koreksi dehidrasiKoreksi asidosis danmenghilangkan ketosis
GD kembali ke kadarhampir normal
Cegah komplikasi terapi
Mengidentifikasi dan
menatalaksana pencetusKAD
D
engan:
Cairan
Insulin
KaliumBikarbonat?
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
13/52
Cairan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
14/52
Pemberian cairan
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
15/52
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
16/52
Tabel 1. Cara penghitungan kebutuhan cairan
1. Tentukan derajat dehidrasi .... % (A)
2. Tentukan defisit cairan A x Berat Badan (kg) x 1000 = B ml
3. Tentukan kebutuhan rumatan untuk
48 jam (tabel 2)
C ml
4. Tentukan kebutuhan total dalam 48
jam
(B+C) ml
5. Tentukan dalam tetesan per jam (B+C)/48 = . ml/jam
16
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.
Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
17/52
Tabel 2. Kebutuhan cairan rumatan
Berat Badan Kebutuhan Cairan per Hari
310 kg 100 mL/kg
1020 kg 1000 mL + 50 ml/kg setiap kg BB di atas 10
kg
20 kg 1500 mL + 20 ml/kg setiap kg BB di atas 20
kg
17
Court J. The Management of Diabetes Mellitus in Brook CGD ed.
Clinical paediatric Endocrinology. 3rd ed. Oxford, Blackwell Science: 1995, p. 655
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
18/52
Cairan Rehidrasi
0.9% N/S + 7.45 % KCl.
Selalu digunakan untuk memulai rehidrasi.
5% D/S + 7.45% KCl.
Terkadang dibutuhkan konsentrasi dekstrosalebih dari 5%.
The Two bag system.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
19/52
Two bag system
Kecepatan infus total (mL/jam)
A B
NaClKCl
D10%
NaClKCl
Contoh:Kecepatan infus total = 200 mL/jam
Jenis cairan Kec infus A Kec. Infus Bakhir (%) mL/jam mL/jam
D0 200 0D5 100 100
D7.5 50 150D10 0 200
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
20/52
Insulin
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
21/52
Mulai infus insulin 1-2jam setelahpemberian cairan
Dosis: 0,05 - 0,1 IU/kg/ jam
Larutkan 10 IU insulin regular (0,1 ml)dalam 100 ml normal saline
0, 1 IU= 1 ml
Kecepatan = BB kg/ jam
Insulin regular/ rapid Insulin bolus iv tidakdiperlukan
TerapiInsulin
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
22/52
Bila menggunakan syringe pump
Cara membuat larutan insulin dalam spuit 50 ml, danpemberian dengan dosis 0,1 IU/ kg/ jam, anak 12 kg,
konsentrasi 1 IU = 1 mL:
Jumlah
Insulin regular 50 IU = 0,5 mL
NaCl + Insulin 50 mL
Konsentrasi 1 IU = 1 mL
Kecepatan pemberian 0,1 x BB (kg) ml/ jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
23/52
Terapi insulin
23
Laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrosa diatursehingga kadar gula darah berkisar antara 90 - 180 mg/dL.
Jika perlu koreksi Natrium diberikan.
Gula darah mencapai 250 mg/dL, infus diganti dengan
D5% in S atau D5% in S
Target kecepatan penurunan gula darah:
75 - 100 mg/dL/jam.
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
24/52
Kalium
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
25/52
KaliumDengan terapi insulin:
Kalium akan masuk ke intrasel ((1meq/L/ 0.1 unit pH)
Beri kalium, walau tinggi:
Hipokalemia = Hipokalemia
BERAT K bersamaan dengan
pemberian cairan resusitasiawal sebelum pemberian insulinatau
Setelah resusitasi cairan danbersamaan dengan pemberianinsulin.
Hiperkalemia,
Tunda pemberian K sampai adaproduksi urin.
Hiperkalemia
Hipokalemia
Monitor Kalium dan EKG
Disritmia jantung kematian mendadak!
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
26/52
Kalium
Konsentrasi awal sebaiknyatidak melebihi 40 mmol/ L,
Bila bersamaan dengan resusitasicairan awal: 20 mmol/ L.
Selanjutnya tergantung kadar Kselama pemantauan.
Pegangan praktis:
KCl 7,46 % 1 mmol = 1 ml
Kalium
plasma
(mmol/L)
KCL koreksi
Mmol/Kg/jam)
< 3 0,53-4 0,4
4-5 0,3
5-6 0,2
>6 0
Laju pemberian maksimum: 0,5 mmol/ kg/ jam
8/10/2019 6. Ketoasidosis Diabetikum
27/52
Sodium
Pseudohiponatremia: kadar Na terukur rendah karenadilusi
Koreksi bila [Na+] serum 160 mmol/l
Rehid
