portofolio ketoasidosis diabetikum

8/17/2019 portofolio ketoasidosis diabetikum

1/36

PORTOFOLIO

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

Oleh:

dr. Rifa Fahdianata

Pembimbing:

dr. Muhamad Satrio Wirawan Sp. PD

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH A.M PARIKESIT

KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

TENGGARONG

2016

1


2/36

LEMBAR PENGESAHAN PORTOFOLIO

Diajukan Oleh :

Nama : dr. Rifa Fahdianata

Dipreentaikan

!anggal : " #anuari $%&'

Pembimbing ( Pembimbing)

*dr.(bnoe Soedjarto) M.Si.Med.) Sp.S+ *dr.Muhamad Satrio Wirawan Sp.PD+

Pembimbing (()

*dr. Nurindah (t, R) M.Si.Med.) Sp. -FR+

2


3/36

No (D dan Nama Peerta : Rifa Fahdianata

No. (D dan Nama Wahana : RSD /M Parikeit

!opik : -etoaidoi Diabetikum

!anggal *kau+ : &' Deember $%&"

!anggal Preentai : " #anuari $%&'

Pendamping : dr. Muhamad Satri,o Wirawan Sp. PD

Ob,ektif Preentai

0 -eilmuan 1 -eterampilan 0 Pen,egaran 0 !injauan Putaka

0 Diagnotik 0 Manajemen 1 Maalah 1 (timewa

1 Neonatu 1 2a,i 1 Remaja 0 Dewaa 1 3ania 1 2umil

Dekripi

Paien N,. S uia 45 tahun datang dengan keluhan badan teraa lemah dan penurunan keadaran ejak kemarin ebelum mauk rumah akit.

!ujuan

Mampu mendiagnoi kau dengan gejala ketoaidoi diabetikum) erta mampu

melakanakan penatalakanaan awal kau dengan ketoaidoi diabetikum.

2ahan Maalah

0 !injauan putaka 1 Riet 0 -au 1 /udit

6ara Membaha

1 Dikui 0 Preentai dan Dikui 1 7mail 1 Po

3


4/36

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : N,. S

mur : 45 tahun

#eni kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Swata

/gama : (lam

Statu pernikahan : 2elum menikah

!anggal mauk : &5 Deember $%&"

B. ANAMNESIS (autoanamnea dan alloanamnea pada tanggal &8 deember $%&"

pukul &&.%% W(!/+

Keluhan Ua!a : badan lemah dan penurunan keadaran.

Keluhan Ta!"ahan : Mual *9+) Muntah *9+) -ejang *9+

R#$a%a Pen%a Se&a'an :

Pada paien meraa badan teraa lemah ejak & hari ,ang lalu) badan angat

teraa lemah hingga ulit beraktifita) kini paien han,a dapat berbaring aja)

elain itu keluhan diertai mual dan muntah) aat ini paien mengalami penurunan

keadaran) ulit untuk diajak komunikai) keluhan ini berawal ejak tahun ,ang

lalu) ehari hari paien mengeluh ering mengalami buang air ke;il) meraa hau)

berat badan berkurang walaupun makan terpenuhi) tidak ada keluhan pada buang

air bear. Paien tidak ada meraa demam ebelumn,a.

4


5/36

R#$a%a Pen%a Dahulu :

Paien ering mauk berkalimenit) lemah

• Pernafaan : $% @>menit

• Suhu : 4'.Ao6

;. -epala :

• 2entuk : normo;ephal

• Simetri : imetri

• N,eri tekan : tidak ada

d. Mata:

-onjungti=a anemi


6/36

• Sikap : normal

• Berakan : beba

• Pulai a. ;aroti : teraba

• 3imfanodi : tidak teraba membear

f. !hora@ : normo;het

g. #antung :

• (npeki : (ktu kordi tidak tampak

• Palpai : (;tu ;ordi teraba di ela iga C gari a@illarie

anterior kiri.

• Perkui 2ata jantung :

o 2ata ata jantung : ela iga ((( gari

paraternali kiri

o 2ata kiri jantung : ela iga C gari a@illarie

anterior kiri $

;m linea mid ;la=ikula

o 2ata kanan jantung : ela iga C linea paraternali

kanan

• /ukultai : 2# S& dan S$ murni regular) murmur itolik *


7/36

D. PEMERIKSAAN PENUNANG

1. La"+'a+'#u!

He!a+l+# Ru#n (anal 13123201

a. W26 : &'.'%% >mm4 *"%%%dl *&& < &A g>dl+

;. ?6! : 5% =ol *4" < ""+

d. P3! : &AA.%%% *&"% E 5%% &%4 >3+

e. ?itung jeni : <

BDS : "A8 mg>dl *'%dl

Ele&'+l#

a. Na : &5' g>dl *&4"3+ b. -/ : 5.5 g>dl *4.5


8/36

Paien datang dengan badan teraa lemah diertai penurunan

keadaran) Mual *9+) Muntah *9+.Pemerikaan Fiik : B6S &5 *75 C5 M'+

a. Pemerikaan lab : W26 : &'.'%% >mm4 *"%%%dl+

4. -eton : 9$/. Protein : 94e. Reduki : 955. Sedimen :

a. 3eukoit : 4


9/36

< 3anopraHole $@&

< 3ine (( (CFD R3 $% tpm

< 6eftria@one $@&gr i=

< (nfu para;etamol "%% mg e@tra< Pro (6

I. P'+n+,#,

• /d =itam : dubia ad bonam

• /d fungionam : dubia ad bonam

• /d anationam : dubia ad bonam

. F+ll+$ U)

!gl Pemerikaan&8


10/36

- 3e=emir &@ $5 iu *S6+

- Ranitidin $@& amp *i=+

- 3anopraHole $@&

- 3ine (( (CFD R3 $% tpm

- 6eftria@one $@&gr i=

- (nfu para;etamol "%% mg e@tra jika demam

Ciite dr. Satri,o Sp. PD

- Rehidrai R3 "%%;; elanjutan,a 4% tpm *5 kolf> $5

jam+

- 6eftria@one $@& gr i=

- 3e=oflo@a;in &@ "%% mg i=- OmepraHole $@5% mg i=

- Para;etamol "%% mg i= k>p

- 3antu %


11/36

BAB II

TINAUAN PUSTAKA

KETOASIDOSIS DIABETIKUM

DEFINISI

-etoaidoi diabetikum *-/D+ adalah keadaan dekompenai3) dan p? arterial K A)4. ?iperglikemia

pada S?? biaan,a lebih berat dari pada -/DL kadar glu;oa darah K '%% mg>d3

11


12/36

biaan,a dipakai ebagai kriteria diagnotik. S?? lebih ering terjadi pada uia tua

atau pada mereka ,ang baru didiagnoi ebagai diabete dengan onet lambat. 5

ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

(nfeki tetap merupakan faktor pen;etu paling ering untuk -/D dan -??)

namun beberapa penelitian terbaru menunjukkan penghentian atau kurangn,a doi

inulin dapat menjadi faktor pen;etu penting. Patut diperhatikan bahwa terdapat

ekitar &%


13/36

pentamidine) Hat impatomimetik) pen,ekat alpha dan beta erta penggunaan diuretik

berlebihan pada paien lania. 4

Peningkatan penggunaan pompa inulin ,ang menggunakan injeki inulinkerja pendek dalam jumlah ke;il dan ering telah dikaitkan dengan peningkatan

iniden -/D e;ara ignifikan bila dibandingkan dengan metode untikan inulin

kon=enional. Studi Diabete 6ontrol and 6ompli;ation !rial menunjukkan iniden

-/D meningkat kurang lebih dua kali lipat bila dibandingkan dengan kelompok

injeki kon=enional. ?al ini kemungkinan diebabkan oleh penggunaan inulin kerja

pendek ,ang bila terganggu tidak meninggalkan ;adangan untuk kontrol gula darah.4

Pada paien


14/36

epertiga dari mereka ,ang preentai klinikn,a ;ampuran -/D dan S??) adalah

mereka ,ang beruia lebih dari '% tahun."

!ingkat kematian paien dengan ketoaidoi *-/D+ adalah I " padaentrum ,ang berpengalaman) edangkan tingkat kematian paien dengan

hiperglikemia hiperomoler *S??+ maih tinggi ,aitu &". Prognoi keduan,a lebih

buruk pada uia ektrim ,ang diertai koma dan hipoteni.5)'

2ila mortalita akibat -/D ditratifikai berdaarkan uia maka mortalita

pada kelompok uia '%


15/36

Patogenei -/D. &4

Pada -/D) diamping kurangn,a inulin ,ang efektif dalam darah) terjadi

juga peningkatan hormon kontra inulin) eperti glukagon) katekholamin) kortiol)

dan hormon pertumbuhan. ?ormonreleae aam lemak beba

dari jaringan adipoe *lipol,i+ ke dalam aliran darah dan okidai aam lemak hepar

menjadi benda keton *< h,dro@,but,rate


16/36

Patofiiolgi -/D &5

FAKTOR PEN-ETUS

-rii hiperglikemia pada diabete tipe $ biaan,a terjadi karena ada keadaan

,ang men;etukann,a. Faktor pen;etu krii hiperglikemia ini antara lain :

&. (nfeki : meliputi $% E "" dari kau krii hiperglikemia di;etukan oleh

(nfeki. (nfekin,a dapat berupa : Pneumonia) (nfeki traktu urinariu) /be)

Sepi) dll.

$. Pen,akit =akular akut: Pen,akit erebro=akuler) (nfark miokard akut )

7mboli paru) !hromboi C. Meenterika

4. !rauma) luka bakar) hematom ubdural.

5. ?eat troke

16


17/36

". -elainan gatrointetinal: Pankreatiti akut) -holeititi akut) Obtruki

intetinal

'. Obat


18/36

dan takhikardia. Pada paien tua mungkin ulit untuk menilai turgor kulit. Demikian

juga paien dengan neuropati ,ang lama mungkin menunjukkan repon ,ang

berbeda terhadap keadaan dehidrai. Statu mental dapat ber=ariai dari adar penuh )letargi) ampai koma.'

2au nafa eperti buah mengindikaikan adan,a aeton ,ang dibentuk dengan

ketogenei. Mungkin terjadi pernafaan -umaul ebagai mekanime kompenai

terhadap aidoi metabolik. Pada paien


19/36

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

7=aluai 3aboratorium awal paien dengan ke;urigaan -/D atau S?? meliputi

penentuan kadar glukoa plama) urea nitrogen>kreatinin erum) keton) elektrolit atau anion gap

*perbedaan anion


20/36

pankreatiti. N,eri abdominal dan peningkatan kadar amilae dan enHim hati lebih ering terjadi

pada D-/ dibandingkan dengan S??.'

-riteria diagnoi -/D:4

a.kadar glukoa K $"% mg>dl

b.p? I A)4"

;.?6O4< rendah

d. Anion gap ,ang tinggi

e.-eton erum poitif

DIAGNOSIS BANDING

!idak emua paien dengan ketoaidoi adalah -/D. -etoi karena kelaparan

*tar=ation+ dan ketoaidoi alkoholik *-//+ dibedakan dengan anamnei dan konentrai

glukoa plama ,ang terentang dari edikit meningkat *jarang K $"% mg>dl+ ampai hipoglikemia.

Sebagai tambahan) walaupun -// dapat mengakibatkan aidoi) konentrai bikarbonat erum

pada keadaan ketoi kelaparan biaan,a lebih dari &8 m7G>l.5

-/D haru pula dibedakan dari pen,ebab lain terjadin,a aidoi metabolik ,ang tinggi

anion gap eperti a;idoi laktat) minum obat


21/36

PENATALAKSANAAN

-ebehailan pengobatan -/D membutuhkan koreki dehidrai) hiperglikemia dan

gangguan keeimbangan elektrolitL identifikai komorbid ,ang merupakan faktor preipitaiL dan

,ang angat penting adalah perlu dilakukan monitoring paien ,ang ketat. Faktor preipitai

diobati) erta langkah


22/36

Pada keadaan tanpa kelainan jantung) Na6l %. diberikan eban,ak &"E$% ml>kg berat

badan>jam atau lebih bear pada jam pertama *&E&." l untuk rata


23/36

-eberhailan penggantian ;airan dapat dilihat dengan pemantauan hemodinamik

*perbaikan dalam tekanan darah+) pengukuran input>output ;airan) dan pemerikaan fiik.

Penggantian ;airan diharapkan dapat mengkoreki defiit dalam $5 jam pertama. Perbaikan

omolarita erum metin,a tidak melebihi 4 mOm. Pada paien dengan gangguan ginjal atau

jantung) pemantauan omolarita erum dan penilaian jantung) ginjal) dan tatu mental haru

ering dilakukan elama pemberian ;airan untuk menghindari o=erload ,ang iatrogeni;. A)

Paien beruia I $% tahun

!erapi ;airan pada awaln,a ditujukan untuk memperbaiki =olume intra=a;ular dan

e@tra=a;ular )dan mempertahankan perfui ginjal. -ebutuhan untuk mempertahankan =olume=akuler haru dieuaikan untuk menghindari riiko edema ;erebral karena pemberian ;airan

,ang terlalu ;epat. Dalam & jam pertama ;airan ,ang berifat iotonik *Na6l %.+ eban,ak &%E

$% ml>kgbb>jam. Pada paien dengan dehidrai berat) pemberian ini perlu diulang) tetapi awal

pemberian kembali metin,a tidak melebihi "% ml>kg pada 5 jam pertama therap,. !erapi 6airan

elanjutn,a untuk menggantikan defiit ;airan dilakukan dalam 58 jam. Se;ara umum Na6l)

%.5"E%. * tergantung pada kadar odium erum+ diberikan dengan ke;epatan &." kali dari

kebutuhan pemeliharaan elama $5 jam * " ml>kg>jam+ akan men;ukupi kebutuhan rehidrai)

dengan penurunan omolarita tidak melebihi 4 mOmQ kg4

-6l atau potaium4 -PO5+. #ika glukoa erum men;apai $"% mg>dl) ;airan

haru diubah menjadi de@troe " dan Na6l %.5"E%.A") dengan kalium eperti diuraikan di

ata.'

23


24/36

Pengelolaan juga meliputi pemantauan tatu mental agar dapat dengan ;epat

mengidentifikai perubahan apabila terjadi o=erload ,ang iatrogenik) ,ang dapat mengakibatkan

edema ;erebral.8

!7R/P( (NS3(N

Pada keadaan -/D ringan *gambar 8+) inulin reguler diberikan dengan infu intra=ena

e;ara kontinu adalah terapi pilihan. Pada paien dewaa) jika tidak ada hipokalemia * -9 I 4.4

m7G>l) maka pemberian inulin intra=ena e;ara bolu dengan doi %.&" unit>kg bb) diikuti

pemberian inulin reguler e;ara infu intra=ena ,ang kontinu dengan doi %.& unitQ kg22>jam

*"EA unit>jam pada orang dewaa+. Pemberian inulin e;ara bolu tidak dianjurkan pada paien pediatrikL pemberian inulin reguler dengan infu intra=ena e;ara kontinu dengan doi %.& unitQ

kg22>hr dapat diberikan pada paien< paien terebut. Doi inulin rendah ini pada umumn,a

dapat menurunkan konentrai glukoa plama eban,ak "%EA" mg>dl ebanding dengan

pemberian inulin doi tinggi.5)A

#ika plama glukoa tidak turun eban,ak "% mg>dl dari awal pada jam pertama) perika

dulu tatu hidraiL jika baik) infu inulin dapat digandakan tiap jam ampai ter;apai penurunan

glukoa ,ang tabil antara "% dan A" mg>jam di;apai.A

-etika glukoa plama men;apai $"% mg>dl untuk -/D atau 4%% mg>dl untuk S??)

mungkin doi inulin perlu diturunkan menjadi %.%"E%.& unitQ kg22>jam * 4E' unit>jam+) dan

de@troe * "E&%+ ditambahkan pada ;airan intra=ena. Seudah itu) doi inulin atau konentrai

de@troe perlu dieuaikan untuk memelihara rata


25/36

Bambar 8 !abel panduan penggunaan inulin pada -/D&"

-etonemia biaan,a lebih lama hilang dibandingkan dengan hiperglikemia. Pengukuran


26/36

keton . Pertamadl) bikarbonat erum K &8

m7G>l) dan p? =ena K A.4. 2ila -/D membaik) dan paien maih NPO *Nothing Per Oral+)

inulin intra=ena ,ang kontin,u dan penggantian ;airan dilanjutkan dan ditambah dengan

uplemen inulin ub;utan euai kebutuhan tiap 5 jam.5

-etika paien udah bia makan) jadwal multipleingkat dengan inulin kerja menengah atau lama untuk mengendalikan glukoa plama. Pemberian inulin intra=ena tetap diberikan untuk &E$ jam

etelah regimen ;ampuran inulin dimulai untuk mematikan hormon inulin plama ;ukup.

Suatu penghentian mendadak inulin intra=ena dengan penundaan inulin ub;utan akan

memperburuk keadaanL oleh karena itu) perlu diberikan inulin intra=ena dan iniiai ubkutan

e;ara beramaan.5

Paien ,ang telah diketahui menderita diabete dapat diberikan inulin dengan doi

eperti ebelum mereka terkena erangan -/D atau S?? dan jika dibutuhkan dilakukan

pen,euaian. Pada paien diabete ,ang baru) total inulin awal mungkin berkiar antara %."E&.%

unitQ kg22>jam dibagi menjadi edikitn,a dua doi dalam bentuk ;ampuran inulin kerja pendek

dan panjang ampai men;apai uatu doi optimal ,ang diinginkan./kan tetapi perlu diingat

bahwa doi inulin ini angat indi=idual. Pada akhirn,a) ada penderita


27/36

-/3(M

ntuk men;egah hipokalemia) penambahan kalium diindikaikan pada aat kadar dalam

darah dibawah "." m7G>l) dengan ;atatan output urin ;ukup. 2iaan,a) $%E4% m7G kalium * $>4

-6l dan &>4 -PO5+ pada etiap liter ;airan infu ;ukup untuk mempertahankan konentrai

kalium erum antara 5E" m7G>l. Penderita dengan -/D jarang menunjukkan keadaan

hipokalemia ,ang berat. Pada kaul untuk menghindari aritmia atau ;ardia; arret dan kelemahan otot pernapaan.'

Di amping kekurangan kalium dalam tubuh) hiperkalemia ringan ampai edang eringterjadi pada penderita dengan krii hiperglikemia. !erapi inulin) koreki aidoi) dan

penambahan =olume ;airan akan menurunkan konentrai kalium erum.")'

2(-/R2ON/!

Penggunaan larutan bikarbonat pada -/D maih merupakan kontro=eri. Pada p? K A.%)

aktifita inulin memblok lipol,i dan ketoa;idoi dapat hilang tanpa penambahan bikarbonat.

2eberapa penelitian propektif gagal membuktikan adan,a keuntungan atau perbaikan pada

angka morbidita dan mortalita dengan pemberian bikarbonat pada penderita -/D dengan p?

antara '. dan A.&."

!idak ada laporan randomiHed tud, mengenai penggunaan bikarbonat pada -/D

dengan p? I '.. /idoi ,ang berat men,ebabkan efek =akuler ,ang kurang baik) jadi angat

bijakana pada paien orang dewaa dengan p? I '.) diberikan odium bikarbonat. !idak perlu

tambahan bikarbonat jika p? K A.%.

Pemberian inulin) eperti haln,a bikarbonat) menurunkan kalium erumL oleh karena itu

upplemen -alium haru diberikan dalam ;airan infu eperti diuraikan di ata dan haru

27


28/36

dimonitor dengan ketat. Seudah itu) p? aliran darah =ena haru diukur tiap $ jam ampai p?

men;apai A.%) dan terapi bikarbonat haru diulangi tiap $ jam jika perlu.5)")'

FOSF/!

Pada -/D erum fofat biaan,a normal atau meningkat. -onentrai fofat berkurang

dengan pemberian terapi inulin. 2eberapa penelitian propektif gagal membuktikan adan,a

keuntungan dengan penggantian fofat pada -/D.5)"

Pemberian fofat ,ang berlebihan dapat men,ebabkan h,po;al;emia ,ang berat tanpa

adan,a gejala tetani. 2agaimanapun) untuk menghindari kelainan jantung dan kelemahan ototdan deprei pernapaan oleh karena hipofofatemia) penggantian fofat kadang< kadang

diindikaikan pada paien dengan kelainan jantung) anemia) atau deprei pernapaan dan pada

mereka dengan konentrai fofat erum I &.% mg>dl. 2lia diperlukan) $%E4% m7G>l kalium fofat

dapat ditambahkan ke larutan pengganti. !idak ada tudi mengenai penggunaan fofat dalam

SS?.5)"

28


29/36

Penanganan -/D &4

KOMPLIKASI

-omplikai pada krii hiperglikemik dapat terjadi akibat -/D>S?? dan komplikai

akibat pengobatan:

Pen,ulit -/D dan S?? ,ang paling ering adalah hipoglikemia dalam kaitan dengan

pemberian inulin ,ang berlebihan) hipokalemia dalam kaitan dengan pemberian inulin dan

terapi aidoi dengan bikarbonat) dan hiperglikemia ekunder akibat penghentian inulin

intra=ena etelah perbaikan tanpa pemenuhan ,ang ;ukup dengan inulin ubkutan. 2iaan,a)

paien ,ang embuh dari -/D menjadi h,perkhloremi diebabkan oleh penggunaan larutan

aline berlebihan untuk penggantian ;airan dan elektrolit dan aidoi metabolik non


30/36

7dema ;erebral adalah uatu kejadian ,ang jarang tetapi merupakan komplikai -/D

,ang fatal) dan terjadi %.AE&.% pada anakdl. Pada S??) kadar glukoa darah haru dipertahankan antara $"%dl

ampai keadaan hiperomoler dan tatu mental perbaikan) dan paien menjadi tabil.8

30


31/36

?,po@emia dan edema paru


32/36

5. iniiai dari uatu diet ;airan ,ang mudah di;erna ,ang mengandung karbohidrat dan

garam. ang paling penting) paien haru dinaehatkan untuk tidak pernah menghentikan

inulin dan untuk men;ari dokter aat mulai akit .

Si;kdl) doi inulin) uhu badan) frekueni pernafaan dan den,ut nadi permenit) dan berat

badan. Pengawaan ,ang ;ukup dan angat membantu dari taff atau keluarga dapat men;egah

terjadin,a S?? dalam kaitan dengan keadaan dehidrai pada indi=idu tua ,ang tidak mampuuntuk mengenali atau menghindari kondii ini. 7dukai ,ang baik haru diberikan ehingga

paien mengenai tanda dan gejala new< onet diabeteL kondii


33/36

BAB III

KESIMPULAN

KESIMPULAN

&. -etoaidoi diabetik *diingkat -/D+ merupakan komplikai metabolik akut

paling eriu pada paien diabete melitu. Manifetai utaman,a adalah

kekurangan inulin dan hiperglikemia ,ang berat. -/D terjadi bila kekurangan

inulin ,ang berat tidak aja menimbulkan hiperglikemia dan dehidrai ,ang berat

tapi juga mengakibatkan produki keton meningkat erta aidoi.

$. Diagnoi -/D ditegakkan bila ditemukan hiperglikemia * $"% mg>d3+) ketoi

darah atau urin) dan aidemia *p? I A.4+.

4. !erapi bertujuan mengoreki kelainan patofiiologi ,ang mendaari) ,aitu

gangguan keeimbangan ;airan dan elektrolit) kadar glukoa darah) gangguan

aam baa) erta mengobati faktor pen;etu.

5. Prinip terapi -/D terdiri dari pemberian ;airan) terapi inulin) koreki kalium)

dan bikarbonat.

". -omplikai -/D dapat berupa edema paru) hipertriglieridemia) infark miokard

akut dan komplikai iatrogenik. -omplikai iatrogenik terebut ialah

hipoglikemia) hiperkloremia) hipokalemia) edema otak) dan hipokalemia.

33


34/36

SARAN

-etoaidoi diabetikum ering terjadi akbat adan,a faktor infeki dan penghentian obat

inulin atau O?O. Perlun,a upa,a pen;egahan merupakan hal terpenting untuk men;egah

timbuln,a kau -/D. Program edukai perlu menekankan pada ;ara


35/36

DAFTAR PUSTAKA

&. Wapadji S. -omplikai -ronik Diabete : Mekanie !erjadin,a) Diagnoi) dan Strategi

Pengelolaan. 2uku /jar (lmu Pen,akit Dalam. 7dii (((. Departemen (lmu Pan,akit

Dalam F-(L $%%'L hal. &$%$. Murra,) Robert -. ?arper bio;hemitr,) 7d. $") /ppleton and 3ange) $%%%:'%4


36/36

#ere, AmFamPhysician. $%&4 Mar &L8A*"+:44A<

45'.http:>>www.aafp.org>afp>$%&4>%4%&>p44A.html. ited) $% februari $%&".

&5. Dr /drian S;ott) Sheffield !ea;hing ?opital N?S Foundation !rut /nne 6la,don)

2art ?ealth N?S !rut . !he management of the h,peromolar h,pergl,;aemi; tate

*??S+ in adult with diabete) #oint 2ritih Diabete So;ietie (npatient 6are Broup.

/ugut $%&$ http:>>www.diabetologit#2DS>#2DS(P??S/dult.pdf )

itedL $% februari $%&".

&". Can den 2erghe B) Wouter P) Weeker F) et al. (nteni=e inulin therap, in ;riti;all, ill

patient. N 7ngl # Med 45": &4"

Documents

portofolio ketoasidosis diabetikum