2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

  • Upload
    entin

  • View
    239

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    1/21

    Nama

     Tanggal Lahir

    No. RM

    Ruang Perawatan

    Dokter yang

    merawat

    Penjamin

    : __________________________ 

    : ________________

    Umur_____ 

    : __________________________ 

    : __________________________ 

    : __________________________ 

    : __________________________ Beri tanda ( √ ) pada kolom yang sesuai dengan kondisi pasien

    Pengkajian diambil dari : Pasien rang Lain! Nama

     ___________hubungan ________ 

     Tanggal Pengkajian : _____________________ "am ___________________________ 

    #asil Pemeriksaan yang dibawa oleh keluarga :

      Laboratorium Radiologi Diagnostik lain Tidak

    $da

    %ara Masuk :  &R" &'D Dokter Pribadi Lain (

    Lain ______________ 

     Tiba di Ruang rawat dengan )ara : "alan *ursi Roda +rankar

    &nkubator

    Masuk *asus Trauma,- : *LL *DRT

    "E#KA$IA

    KE"ERAWATA RAWAT

     

    R& '*a R

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    2/21

     Tidak $da

    TI#KAT KESA,ARAa. *esadaran *uantitati 

      5kala *oma 'lasgow : _____________________ _________M _________

    ;___________ b. *esadaran *ualitati :  %om0os Mentis 5omnolent 5o0or

    *oma

    "E&ERIKSAA -ISIK 4. Tanda ;ital : TD : __________mm#g N_______/ mnt RR _____/mnt 5

     _________

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    3/21

    6. Rambut dan *e0ala :  +ersih *otor $da +enjolan

    Rontok

    7. Mata : Tidak ada kelainan 5ekret Lensa *ontak

    5)lera &kteri)

    8. #idung : Tidak ada masalah e0itaksis Tersumbat

    5ekret ___________ 

    =. Telinga :  +ersih *otor Tinitus 5ekret! warna

     _________2 bau

      Pendengaran Normal! tan0a alat bantu Dengan alat bantu

    >. Mulut : +ersih *otor +erbau 5tomatitis Luka

    Nyeri menelan

    Labio : Mukosa : kering Normal

      Lidah : +ersih *otor

    'igi : +ersih *otor *aries 'igi

    Palsu

      3aring : Pembengkakan Tonsil

    ?. Leher : Tidak $da *elainan *aku *uduk Distensi

    ;ena "ugularis

    Pembesaran *elenjar Tiroid $da benjolan

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    4/21

    46. Punggung

      +entuk tulang belakang : lurus lordosis kiosis

    skoliosis

      *ulit : lesi / luka! kondisi

     ___________________________________________________ 

      9arna : kemerahan 0u)at tidak ada kelainan

    "E#KA$IA -%#SI4. 5ensorikPenglihatan :  Normal *abur *a)a mata

    Lensa kontak

    Pen)iuman :  Normal TidakPendengaran : Normal Tuli kanan/kiri $lat

    bantu dengar6. *ogniti 

      rientasi Penuh Pelu0a +ingung Tidak

    da0at dimengerti7. Motorik

    $ktiFtas sehariGhari : Mandiri +antuan minimal

    R& '*a Re+i

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    5/21

    Hal

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    6/21

    e. 3aktor yang mem0erberat : _________________________ . 3aktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri : ______________________ g. Lokasi Nyeri : __________________ h. Tindak Lanjut : dukasi

    &nterBensi

      *onsul ke :___________ 

      Nyeri Mem0engaruhi :

      Tidur $ktiFtas Fsik mosi Nasu

    makan *onsentrasi

    7. 5T$TU5 MNT$L

      rientasi $gitasi Menyerang Tidak ada

    res0on  *oo0erati Disorientasi orang Tem0at

    9aktu Letargi  *ejang

    8. PN'*$"&$N R5TR$&N Tidak ada masalah yang teridentiFkasi

      *ondisi saat ini yang meru0akan resiko tinggi________ 

      5trategi 0ele0asan restrain terdahulu_______   Diskusi dengan keluarga dan 0asien mengenai kebijakan 0enggunaan

    restrain $ika terdapat alasan penggunaan restrain lihat pada form pengka#ian khusus restrain

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    7/21

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    8/21

     #al ( hal yang membantu )e0at tidur

      Minum susu / teh Memba)a lam0u dimatikan

    Mendengarkan musik LainGlain

    6. Makan dan Minum

      a. Makan : ___________A/hari "enis : ____________ Pantangan :

     ______________

    Diet khusus : 1a Tidak

    b. Minum : _______________________ml/hari "enis : __________________________ 

    7. liminasi

      3rekuensi +$+ : ____________ A/hari *onsistensi : ________________ 9arna :

     ____ 

      3rekuensi +$* : ____________ A/hari 9arna : _____________________ 8.*ebersihan Diri

      Mandi : ___________A/hari 5ikat 'igi : ___________A/hari *eramas :

     ________A/minggu

    =. lah Raga : 1a Tidak

      RES". E&.SI  Takut terhada0 tera0i/0embedahan/lingkungan R5 Marah / tegang

    5edih

    R& '*a Re+

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    9/21

      Perawatan diri Hmandi! +$*! +$+-

    Pemantauan 0emberian obat

      Pemantauan diet

    Perawatan Luka

      Latihan Fsik lanjutan

      Pendam0ing tenaga khusus di rumah

      +antuan Medis/0erawatan di rumah Hhome )are-

      +antuan untuk melakukan aktiFtas Fsik Hkursi roda! alat bantu jalan-

    6I ,A-TAR &ASA0AH KE"ERAWATA

      Nyeri Pola Tidur  *eselamatan 0asien / resiko

     jatuh

      Tumbuh *embang

      Penanganan Nutrisi %emas  5uhu Tubuh Mobilitas / $ktiBitas  "alan Naas / Pertukaran 'as *onik Peran

    Perusi jaringan Perawatan diri

    Hal

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    10/21

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    11/21

    PN'*$"&$N UL$N' N1R&Nama Pasien

     Tanggal Lahir

    No Rekam Medis

    Ruangan / kelas

    Dokter yang merawat

    Diagnosa

    Penjamin

    : ________________________________________________ 

    : __________________________________Umur _________ 

    : ________________________________________________ 

    : ________________________________________________ 

    : ________________________________________________ 

    : ________________________________________________ &NTR;N5& 2 PN'*$"&$N UL$N' N1R&

    5kor Nyeri PaseroGM) %aQery0iod&ndu)ed

     5edation 5)ale HP55-

    &nterBensi NonG3armakologi Pengkajian Ulang

    E : Tidak ada

    Nyeri

    4G7 : Nyeri

    Ringan

    8G> : Nyeri

    5edang

    ?G4E: Nyeri +erat

    8 : 5omnolent! minimal / Tidak res0ons

    terhada0 r  an 

    rangsangan 3isik

    7 : 5ering mengantuk! bisa

    dibangunkan!mudah ter t t e

      tertidur saat sedang bi)ara

    6 : $gak Mengantuk! mudah dibangunkan

    4 : +angun dan sadar5 : Tidur! mudah dibangunkan

    4 : Dingin = : Musik

    6 : Panas > : TN5

    7 : Posisi ? : Relaksasi 2

    0ernaasan

    8 : Pijat

    4. 4= Menit setelah interBensi obat

    injeksi6. 4 jam setelah interBensi obat oral /

    lainnya7. 4 A / shit bila skor nyeri 4G78. 5etia0 7 jam bila skor nyeri 8G>=. 5etia0 4 jam bila skor nyeri ?G4E>. Dihentikan bila skor nyeri E

     Tgl /

    Puku

    l

    5kor

    nyer

    i

    5kor

    5edas

    i

     Tekana

    n

    darah

    Nadi5uh

    u

    Pernaas

    an

    Perawat/+idan

     Tgl /

    Pukul

    &nterBensi 3armakologi &nterBensi

    non

    3armakolog

    i

    Perawat / +idan 9akt

    kaj

    Ulan

    Nama Para  Nama

    bat

    Dosis 2

    3rekuensiRute Nama

    Para

     

    R& '5

    o R& T&4 *

     

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    12/21

    S%RAT "ERYATAA $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI( DO NOT RESUCITATE )

     1ang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga :

    o Nama 0asien : ____________________________________________________________ o  Tanggal lahir : ___________________________________________________________ o N.RM : ____________________________________________________________ 

    o $lamat : ____________________________________________________________ 

    Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat ke0utusan dan menyetujui 0erintah do not resuscitate

    resusitasi )

    5aya / keluarga menyatakan bahwa "ika jantung saya atau 0asien berhenti berdetak atau jika saya atau 0asien +erhenti berna

    0rosedur medis untuk mengembalikan bernaas atau berungsi kembali jantung yang dilakukan oleh sta Rumah sakit! termasuk la

    darurat

    Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

    Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'umasakit.tm*+mail.

    ,,,.'stm.o.i-

    mailto:[email protected]:[email protected]

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    13/21

    5aya memahami bahwa ke0utusan ini tidak akan men)egah saya atau 0asien menerima 0elayanan kesehatan lainnya se0er

    maneuBer #eimli)h atau 0emberian oksigen dan langkahGlangkah 0erawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya .

    5aya / keluarga memberikan iCin agar inormasi ini diberikan ke0ada seluruh sta rumah sakit.

    5aya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga da0at men)abut 0ernyataan ini setia0 saat .

     1ang menyatakan 5aksi *eluarga 5aksi Pemberi $suhan

    H.- H....- H.-

    Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya

    Telp. ( 0265 ) 322333 !a". ( 0265 ) 326#6# $%Mail & 'umasakit.tm*+mail.om,,,.'stm.o.i-

    mailto:[email protected]:[email protected]

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    14/21

    -.R&%0IR ,. .T RES%4ITATE ( $A#A ,I0AK%KA RES%SITASI )

    3ormulir ini adalah 0erintah dokter 0enanggungjawab 0elayanan ke0ada seluruh sta klinik rumahsakit! agar tidak dilakukan res

    0asien ini bila terjadi henti jantung H bila tidak ada denyut nadi- dan henti naas H tidak ada 0ernaasan s0ontan -.

    3ormulir ini juga memberikan 0erintah ke0ada sta medis untuk teta0 melakukan interBensi atau 0engobatan ! atau tata laksana lain

    terjadinya henti jantung atau henti naas.

    • Nama 0asien : ___________________________________________________Laki/Perem0uan

    •  Tanggal lahir : ___________________________________________________Umur________ 

    • No.RM : ________________________________________________________________ 

    • $lamat : ________________________________________________________________

    "erinta32 "ernyataan dokter penanggung 7a8a9 pelayanan

    5aya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan ke0ada seluruh sta medis dan sta klinis lainnya untuk melak

    tertulis dibawah ini :

    • Usaha kom0erhensi untuk men)egah henti jantung atau henti naas tan0a melakukan intubasi !

    ,. .T RES%4ITATE 2 TI,AK ,I0AK%KA RES%SITASI $AT%# "AR% ( R$" )• Usaha su0orti sebelum terjadi henti naas atau henti jantung yang meli0uti 0embukaan jalan naas non inBasiBe

    0endarahan !mem0osisikan 0asien dengan nyaman ! 0emberian obat :obatan anti nyeri dan TI,AK &E0AK%KA R$" (

     $AT%# "AR% )bila henti naas atau henti jantung terjadi .

    5aya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa ke0utusan ,R diatas diambil setelah 0asien diberikan 0e

    inormed )onsent di0eroleh dari salah satu :

    • Pasien

    •  Tenaga kesehatan yang ditunjuk 0asien

    • 9ali yang sah atas 0asien Htermasuk yang ditunjuk oleh 0engadilan -

    • $nggota keluarga 0asien

     "ika yang diatas tidak memungkinkan !maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan 0erintah DNR berdasarkan 0ada :

    • &nstruksi 0asien sebelumnya atau

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    15/21

    • *e0utusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi "antung ParuH R"P - akan mendatangkan hasil yang tida keekt

    TA,A TA#A ,.KTER  : ________________________________________________________ 

    Nama Lengka0 : ________________________________________________________ 

    N&P / N&* : ________________________________________________________ 

    No Tele0on : ________________________________________________________ 

     Tanggal menyatakan : ________________________________________________________

    Asesmen Awal / Ulang Tanggal : ................../......................../........................Pukul : ...........................

    1. e/ala sepe'ti mau munta -an kesulitan e'nafas

    1.1. Ke+a,atan pe'nafasan &

    □ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat

    □ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ ukosa oral kering□ Ada sekret □ !p"# $ normal □ T.A.% 

    1.2. Keilan+an Tinus otot &

    □ ual □ Penurunan Pergerakan tubu& □ !ulit 'erbicara

    □ !ulit menelan □ Distensi Abdomen □ (nkontinensia Urine□ (nkontinensia al)i □ T.A.%

     Nama Pasien :******************* 

    Tanggal +a&ir : ******************* 

     No. , :******************* 

    ,uangan/%elas :******************* 

    $M$N 4 N 4N 78$N T$9M8N4

    N K$49N:

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    16/21

    1.3.Nye'i &

    □ Tidak □ -a ...................... ..................... ..................... ...................... ......

    1.;. 7e'lamatan i'kulasi &

    □ 'ercak dan sianosis pada ekstremitas □ %ulit dingin dan berkeringat

    □ elisa& □ Tekanan Dara& menurun□ +emas Nadi lambat dan lema& □ T. A. %

    2. !akto'%fakto' yan+ menin+katkan -an meman+kitkan +e/ala fisik &

    □ elakukan akti)itas fisik □ Pinda& posisi □ .................... ..................

    3. Mana/emen +e/ala saat ini -a 'espon pasien &

    Masala kepe'a,atan <

    □ ual □ Pola Nafas tidak efektif □ 'ersi&an alan nafas tidak efektif□ Peruba&an persepsi sensori □ %onstipasi □ Defisit perawatan diri

    □ Nyeri akut □ Nyeri %ronis

    ;. ='ientasi spi'itual paaasien -an kelua'+a &

    Apaka& perlu pelayanan spiritual 0 □ Tidak □ -a1 ole& : .................... ................

    5. 'usan -an keutuan spi'itual pasien -an kelua'+a sepe'ti putus asa pen-e'itaan 'asa e'sala atau pen+ampunan &

    Perlu didoakan : □ Tidak □ -aPerlu b imbingan ro&ani : □ Tidak □ -a

    Perlu pendampingan ro&ani : □ Tidak □ -a

    6. tatus psikososial -an kelua'+a &

    6.1. paka a-a o'an+ yan+ in+in -iuun+i saat ini>  □ Tidak

    □ -a1 siapa ................................................... 2ubungan dengan pasien sebagai : ......................  Dimana : .................................................. No. Telpon/2P : .....................................................

    6.2. ?a+aimana 'enana pe'a,atan selan/utnya>

    □ Tetap dirawat di ,!□ Dirawat di ruma&

    Apaka& lingkungan ruma& suda& disiapkan 0 □ -a 3 □ Tidak

    4ika -a1 apaka& ada yang mampu nmerawat pasien di ruma& 0 □ -a1 ole& : .................. □ Tidak4ika tidak1 apaka& perlu difasilitasi ,! 52ome 6are70 □ -a □ Tidak

    6.3. 9eaksi pasien atas penyakitnya

    sesmen info'masi□ enyangkal □ !edi& / menangis

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    17/21

    □ ara& □ ,asa bersala&□ Takut □ %etidak berdayaan

    Masala kepe'a,atan <

    □ An8ietas □ Distress !piritual

    6.;. 9eaksi kelua'+a atas penyakit pasien &

    sesmen info'masi

    □ ara& □ +eti&/lela&□ angguan tidur □ ,asa bersala&

    □ Penurunan %onsentrasi □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi□ %etidakmampuan memenu&i peran yang di&arapkan □ %eluarga kurang berpartisipasi membuat

    □ %eluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasienMasala kepe'a,atan <

    □ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual

    *Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

    #. Keutuan -ukun+an atau kelon++a'an pelayanan a+i pasien kelua'+a -an peme'i pelayanan lain &

    □ Pasien perlu didampingin keluarga

    □ %eluarga dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung

    □ !a&abat dapat mengunungi pasien di luar waktu berkunung□ ..................................................................................................

    @. paka a-a keutuan akan alte'natif atau tim+kat pelayanan lain &

    □ Tidak □ Autopsi□ Donasi "rgan : ........................................................................ □ ........................................................................

    A. !akto' 'esiko a+i kelua'+a yan+ -itin++alkan &

    sesmen info'masi

    □ ara& □ +eti&/lela&□ Depresi □ angguan tidur

    □ ,asa bersala& □ !edi&/menangis

    □ Peruba&an kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi□ %etidak mampuan memenu&i peran yang di&arapkan

    Masala kepe'a,atan <

    □ %oping indi)idu tidak efektif □ Distress !piritual

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    18/21

    Dokter

    H ________________________ -

     1ang Membuat Pernyataan

    Pasien / *eluarga

      H ___________________________ -5aksi H Petugas -

    H _______________________ -

     

    Nama :

    -  .R& %0 I  R

    I  T E  #RA S I  

     

     Tanggal Lahir :

    Umur :

      No.Rekam Medis :

    Alergi ! Ruang / *elas :

     1a!

    sebutka

    n

    !Dokter 1ang

    Merawat:

     Tidak ! Penjamin :

    Tanggal

    dan $amHasil pemeriksaan dan

    Analisis

    S . A "

    Instruksi Tenaga

    Kese3atan Termasuk 

    T3erapi

    ama

    /

    "ara; 

    oti

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    19/21

    dan

    Stem 

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    20/21

     

  • 8/19/2019 2.4 Form Assesmen Nyeri Dipengkajian

    21/21

    , Untuk Dokter Tinta 9arna

    #itam , Untuk Perawat Tinta 9arna +iru , Untuk Proesi lain Tinta 9arna #ijau