KASUS :OTITIS MEDIA AKUT

Lina Maya Sari

PEMBIMBING :Dr , Sp. THT

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr N

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 19 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan :

Pendidikan : SMA

Alamat : Bandar lampung

Status Perkahwinan : Belum Menikah

ANAMNESIS Diambil secara : Autoanamnesis

Pada tanggal : 10 Maret 2015 Jam 10.00 WIB

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri

Keluhan tambahan : Rasa penuh di telinga

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Os datang dengan keluhan nyeri telinga

kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus .

Os juga mengatakan telinga terasa seperti penuh dan berdenging

Tidak ada cairan yang keluar dari telinga.

Tidak ada nyeri kepala atau nyeri belakang telinga..

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Riwayat trauma pada kepala dan telinga

kiri disangkal.

Tidak ada riwayat kemasukan benda asing ke dalam telinga kiri.

1 minggu yang lalu, mengalami batuk pilek dan sering bersin-bersin dengan keluar ingus yang encer.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama.

Penyakit jantung (-)

Asma (-)

Keganasan (-)

DM (-)

RIWAYAT PENGOBATAN Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.

RIWAYAT ALERGI Tidak memiliki riwayat alergi makanan / obat-obatan

untuk saat ini.

Tidak mempunyai riwayat asma.

RIWAYAT KEBIASAAN Merokok

PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis Tensi : 120/80

mmgHg Nadi : 88x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : Afebris

Mata Konjunctiva : Tidak anemis Sklera : Tidak ikterik

Telinga :

Hidung :

Rongga Mulut/Tenggorokan :

Leher :

STATUS GENERALIS :KEPALA

Lihat status THT

Thoraks : Paru-Paru

Inspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri

simetris, tidak ada retraksi sela iga

Palpasi : Fremitus simetris pada kedua hemitoraks

Perkusi : Sonor di kedua lapang paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-

Thoraks : Jantung Inspeksi : Tampak pulsasi IC pada 1 cm medial di garis

midklavikula kiri setinggi sela iga V

Palpasi : teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis

midklavukula kiri setinggi sela iga V

Perkusi : Batas jantung Kanan : Sela iga V linea sternalis kanan Kiri : Sela iga V, 1 cm sebelah medial midklavikula kiri

Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada

sikatrik

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak

teraba membesar

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menit

Ektremitas Refleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :

+ +

+ +

- -

- -

- -

- -

+5 +5

+5 +5

STATUS THT

TELINGA AURIKULAR Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Bentuk Normotia Normotia

Besar Simetris, Normal Simetris, Normal

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

TELINGA

PRE-AURIKULAR Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Benjolan (-) (-)

TELINGA RETROAURIKULER Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Kulit Normal, Tidak hiperemis

Normal,tidak hiperemis

Fistel (-) (-)

Sikatriks (-) (-)

Abses (-) (-)

Massa (-) (-)

PALPASI Nyeri tekan (-) (-)

PERKUSI Nyeri ketok Mastoid

(-) (-)

CANALIS AKUSTIKUS EXTERNA

Dekstra Sinistra

INSPEKSI

Kulit Normal,tidak hiperemis

Normal,tidak hiperemis

Serumen (-) (-)

Sekret (-) (-)

Granulasi (-) (-)

Corpus alienum (-) (-)

PALPASI Nyeri tekan (-) (-)

Membran TimpaniDekstra Sinistra

Refleks Cahaya (+)Refleks cahaya jam

7

(+)Refleks cahaya

berkurang

Perforasi

Kolesteatoma

(-) (-)

Granulasi (-) (-)

Hiperemis (-) (+)

Edema (-) (+)

HIDUNG LUARDekstra Sinistra

INSPEKSI

Bentuk Simetris Simetris

Deformitas (-) (-)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

Oedem (-) (-)

PALPASI

Nyeri tekan (-) (-)

Krepitasi (-) (-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)

Konka Inferior Eutrofi Eutrofi

Sekret (-) (-)

Pasase Udara (+) (+)

Massa (-) (-)

Perdarahan (-) (-)

RHINOSKOPI POSTERIOR Tidak dilakukan

RONGGA MULUT Oral hygiene : baik, halitosis (-)

Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)

Karies gigi : (-)

Fraktur : (-)

Uvula : tidak hiperemis, berada di garis median

Arcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

TONSILDextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Hiperemis (-) (-)

Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Detritus (-) (-)

Perlekatan (-) (-)

LIDAH Bentuk : normoglotis

Warna : tidak hiperemis

Gerakan : (+) normal

Parese : (-)

Massa : (-)

OROFARING Granula : (-)

Hiperemis : (-)

Post nasal drip : (-)

Refleks muntah : (-)

LARING Laringoskopi Indirek : Tidak dilakukan

Maksilo Fasial : InspeksiDekstra Sinistra

Bentuk (-) (-)

Parese (-) (-)

Raccoon Eye (-) (-)

Maloklusi (-) (-)

Maksilo Fasial : PalpasiDekstra Sinistra

Krepitasi (-) (-)

Nyeri Tekan (-) (-)

Parestesi (-) (-)

Benjolan (-) (-)

Leher : Inspeksi

KGB Oedema Hematom Luka

Regio 1 -/- -/- -/- -/-

Regio 2 -/- -/- -/- -/-

Regio 3 -/- -/- -/- -/-

Regio 4 -/- -/- -/- -/-

Regio 5 -/- -/- -/- -/-

Leher : Palpasi

Massa KGB

Regio 1 -/- -/-

Regio 2 -/- -/-

Regio 3 -/- -/-

Regio 4 -/- -/-

Regio 5 -/- -/-

TES PENDENGARAN Tes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan

ruangan

Tes Penala :1. Tes Rinne :

Kanan : postif Kiri : negatif

2. Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kiri

3. Tes Schwabach : Kiri memanjang

PEMERIKSAAN TRANSLUMINASI

Sinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukan

Sinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukan

Sinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

RESUME Anamnesa:

Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 4 hari SMRS. Telinga juga terasa penuh dan ada bunyi berdenging. 1 minggu sebelumnya, pasien ada riwayat pilek.

RESUME Pemeriksaan fisik THT :

Telinga : Kanan : dalam batas normal. Kiri : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+), sekret (-)

Hidung : Normal Tenggorok : Normal Leher : Pembesaran KGB (-)

Diagnosa : Otitis media akut stadium hiperemis auris sinistra

PROGNOSIS

Quo Ad vitam : bonam

Quo Ad fungsionam : dubia ad bonam

Quo Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN Antibiotik : golongan penisilin Amoxicillin 500

mg

3x/hari selama 5 hari

Dekongestan : pseudoefedrin topikal

Analgesia : Lidoakain 2% 3 tetes , 3x/hari

SARAN & USULAN Pasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari

jika tidak ada pembaikan

Menghindari minum es.