Click here to load reader

159651257 Otitis Media Akut OMA

  • View
    239

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

trjtr

Text of 159651257 Otitis Media Akut OMA

OTITIS MEDIA AKUT

KASUS :OTITIS MEDIA AKUTLina Maya SariPEMBIMBING :Dr , Sp. THTIDENTITAS PASIENNama : Sdr N Jenis Kelamin : Laki-LakiUmur : 19 Tahun Agama : IslamPekerjaan : Pendidikan : SMAAlamat : Bandar lampung Status Perkahwinan : Belum Menikah

2ANAMNESISDiambil secara : AutoanamnesisPada tanggal : 10 Maret 2015 Jam 10.00 WIBKeluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiriKeluhan tambahan : Rasa penuh di telinga

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGOs datang dengan keluhan nyeri telinga kiri sejak 4 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus .Os juga mengatakan telinga terasa seperti penuh dan berdengingTidak ada cairan yang keluar dari telinga.Tidak ada nyeri kepala atau nyeri belakang telinga.. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGRiwayat trauma pada kepala dan telinga kiri disangkal.Tidak ada riwayat kemasukan benda asing ke dalam telinga kiri.1 minggu yang lalu, mengalami batuk pilek dan sering bersin-bersin dengan keluar ingus yang encer. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUBelum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak menderita darah tinggi dan penyakit jantung. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGATidak ada yang mengalami keluhan yang sama. Penyakit jantung (-)Asma (-)Keganasan (-)DM (-)RIWAYAT PENGOBATANTidak ada riwayat pemakaian obat-obatan ototoksik.RIWAYAT ALERGITidak memiliki riwayat alergi makanan / obat-obatan untuk saat ini.Tidak mempunyai riwayat asma.RIWAYAT KEBIASAANMerokokPEMERIKSAAN FISIKTanda VitalKeadaan umum : tampak sakit ringanKesadaran : compos mentisTensi : 120/80 mmgHgNadi : 88x/menitRespirasi : 20x/menitSuhu : AfebrisMataKonjunctiva: Tidak anemisSklera : Tidak ikterik Telinga :Hidung :Rongga Mulut/Tenggorokan :Leher :STATUS GENERALIS :KEPALALihat status THTThoraks : Paru-ParuInspeksi : Pergerakan hemitoraks kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi sela igaPalpasi : Fremitus simetris pada kedua hemitoraksPerkusi : Sonor di kedua lapang paruAuskultasi : Suara napas vesikuler, ronki -/- wheezing -/-Thoraks : JantungInspeksi : Tampak pulsasi IC pada 1 cm medial di garis midklavikula kiri setinggi sela iga VPalpasi : teraba pulsasi IC pada 1 cm medial di garis midklavukula kiri setinggi sela iga VPerkusi : Batas jantungKanan : Sela iga V linea sternalis kananKiri : Sela iga V, 1 cm sebelah medial midklavikula kiriAuskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)AbdomenInspeksi : Simetris ,datar, tidak ada lesi, tidak ada sikatrikPalpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tidak teraba membesarPerkusi : TimpaniAuskultasi : Bising usus (+) normal 4x/menitEktremitasRefleks Fisiologis :

Refleks patologis :

Oedem :

Motorik :++++--------+5+5+5+5STATUS THTTELINGA AURIKULARDekstraSinistraINSPEKSIBentukNormotiaNormotia

BesarSimetris, NormalSimetris, Normal

Fistel(-)(-)

Sikatriks(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

TELINGA PRE-AURIKULARDekstraSinistraINSPEKSIFistel(-)(-)

Sikatriks(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

TELINGA RETROAURIKULERDekstraSinistraINSPEKSIKulitNormal, Tidak hiperemisNormal,tidak hiperemis

Fistel(-)(-)

Sikatriks(-)(-)

Abses(-)

(-)

Massa(-)

(-)

PALPASINyeri tekan(-)

(-)

PERKUSINyeri ketok Mastoid(-)

(-)

CANALIS AKUSTIKUS EXTERNADekstraSinistraINSPEKSIKulitNormal,tidak hiperemisNormal,tidak hiperemis

Serumen(-)

(-)

Sekret(-)(-)

Granulasi(-)

(-)

Corpus alienum(-)(-)PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Membran TimpaniDekstraSinistraRefleks Cahaya(+)Refleks cahaya jam 7(+)Refleks cahaya berkurangPerforasiKolesteatoma(-)(-)Granulasi(-)(-)Hiperemis(-)(+)Edema(-)(+)HIDUNG LUARDekstraSinistraINSPEKSIBentukSimetrisSimetris

Deformitas(-)

(-)

Massa (-)(-)

Perdarahan(-)

(-)

Oedem(-)(-)PALPASINyeri tekan(-)

(-)

Krepitasi(-)

(-)

RHINOSKOPI ANTERIORDekstraSinistraMukosa Hiperemis (-)Hiperemis (-)Septum NasiDeviasi (-)Deviasi (-)Konka InferiorEutrofi Eutrofi Sekret(-)(-)Pasase Udara(+)(+)Massa(-)(-)Perdarahan(-)(-)RHINOSKOPI POSTERIORTidak dilakukanRONGGA MULUTOral hygiene : baik, halitosis (-)Mukosa bucogingiva : tidak hiperemis, ulkus (-)Karies gigi : (-)Fraktur : (-)Uvula : tidak hiperemis, berada di garis medianArcus faring : tidak hiperemis, edema (-)

TONSILDextraSinistraUkuranT1T1Hiperemis(-)(-)KriptaTidak melebarTidak melebarDetritus(-)(-)Perlekatan(-)(-)LIDAHBentuk : normoglotisWarna : tidak hiperemisGerakan : (+) normalParese : (-)Massa : (-)OROFARINGGranula : (-)Hiperemis : (-)Post nasal drip : (-)Refleks muntah : (-)LARINGLaringoskopi Indirek : Tidak dilakukanMaksilo Fasial : InspeksiDekstraSinistraBentuk(-)(-)Parese(-)

(-)

Raccoon Eye(-)

(-)

Maloklusi (-)

(-)

Maksilo Fasial : PalpasiDekstraSinistraKrepitasi(-)(-)Nyeri Tekan(-)

(-)

Parestesi(-)

(-)

Benjolan(-)

(-)

Leher : InspeksiKGBOedemaHematomLukaRegio 1-/--/-

-/-

-/-

Regio 2

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 3

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 4

-/-

-/-

-/-

-/-

Regio 5

-/-

-/-

-/-

-/-

Leher : PalpasiMassaKGBRegio 1-/--/-

Regio 2

-/-

-/-

Regio 3

-/-

-/-

Regio 4

-/-

-/-

Regio 5

-/-

-/-

TES PENDENGARANTes Berbisik : Tidak dilakukan karena keterbatasan ruanganTes Penala :Tes Rinne : Kanan : postifKiri : negatif

Tes Weber : Lateralisasi ke telinga kiri

Tes Schwabach : Kiri memanjangPEMERIKSAAN TRANSLUMINASISinus frontalis kanan, grade : Tidak dilakukanSinus frontalis kiri, grade : Tidak dilakukanSinus maxillaris kanan, grade : Tidak dilakukanSinus maxillaris kiri, grade : Tidak dilakukan

RESUMEAnamnesa: Seorang laki-laki berusia 19 tahun datang dengan keluhan telinga kiri terasa nyeri sejak 4 hari SMRS. Telinga juga terasa penuh dan ada bunyi berdenging. 1 minggu sebelumnya, pasien ada riwayat pilek.RESUMEPemeriksaan fisik THT :Telinga :Kanan : dalam batas normal.Kiri : refleks cahaya membran timpani berkurang, hiperemis (+), edem (+), sekret (-)Hidung : NormalTenggorok : NormalLeher : Pembesaran KGB (-)

Diagnosa : Otitis media akut stadium hiperemis auris sinistraPROGNOSISQuo Ad vitam : bonamQuo Ad fungsionam : dubia ad bonamQuo Ad sanationam : dubia ad bonam

PENATALAKSANAANAntibiotik : golongan penisilin Amoxicillin 500 mg 3x/hari selama 5 hariDekongestan : pseudoefedrin topikalAnalgesia : Lidoakain 2% 3 tetes , 3x/hariSARAN & USULANPasien diminta kontrol ke poliklinik tht setelah 7 hari jika tidak ada pembaikanMenghindari minum es.