Upload
arifcan
View
1.497
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
PROF. DR. NİHAT EGEMENANKARA ÜNİ. TIP FAKÜLTESİ
BEYİN CERRAHİ [email protected]
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYONUYGULAMA ALANLARI VE CERRAHİ TEKNİK
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
1- ARTER OSKLEROT K VEYA ARTER OSKLEROT K OLMIYANİ İ İ İ DAMAR HASTALIKLARINDA
2- ATROJEN K NEDENLERLEİ İi- CAROT S ANEVR ZMALARINDAİ İii- TÜMÖRLERDEiii-VASKÜLER MALFORMASYONLARIN TEDAV S NDEİ İ
3- TRAVMAT K ARTER TIKANMALARINDAİ
1953 Strully Servikal ICA da tromboendarterektomi1955 LinOblitere segment rezeksiyonu + otojen ven grefti
1967 Donaghy, YaşargilSTA – MCA arasında ekstrakraniyal – intrakraniyal mikrovasküler anastomoz
1939 German ve Taffel Serebral revaskülarizasyon ile ilgili ilk çalısma 1950 HenschenAnsefalomyosynajiozis
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
REVASKÜLERİZASYON TARİHÇESİ
İntrakranial aterosklerozu ve aynı tarafta İntrakranial aterosklerozu ve aynı tarafta karotiskarotis oklüzyonuoklüzyonu olan hastalarda, olan hastalarda,
STA-MCA revaskülarizasyonunun faydalı STA-MCA revaskülarizasyonunun faydalı olabileceği düşünülmüştür ancak, olabileceği düşünülmüştür ancak,
Ekstrakranial-intrakranial by-pass çalışma Ekstrakranial-intrakranial by-pass çalışma grubunun “Ekstrakranial– İntrakranial by-grubunun “Ekstrakranial– İntrakranial by-pass uluslararası randomize çalışmasının” pass uluslararası randomize çalışmasının” by-pass açısından umut kırıcı sonuçlar ile by-pass açısından umut kırıcı sonuçlar ile 1985 yılında yayınlanmasının ardından, bu 1985 yılında yayınlanmasının ardından, bu yöntemin kullanımı hızla azalmıştır. yöntemin kullanımı hızla azalmıştır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma GrubuEC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu
Bu çalışmada 1977-1982 yılları arasında % 52’si Bu çalışmada 1977-1982 yılları arasında % 52’si medikal, % 48’i cerrahi olarak tedavi edilmiş 1377 medikal, % 48’i cerrahi olarak tedavi edilmiş 1377 seçilmiş hastanın verileri değerlendirilmiştir. seçilmiş hastanın verileri değerlendirilmiştir.
Çalışmaya karotis beslenme alanında bir veya birden Çalışmaya karotis beslenme alanında bir veya birden fazla GİA veya İnme geçiren hastalar dahil edilmiş, fazla GİA veya İnme geçiren hastalar dahil edilmiş, hastalar ortalama 55.8 ay takip edilmiştir. hastalar ortalama 55.8 ay takip edilmiştir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma GrubuEC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu
CerrahiCerrahi Serebral veya retinal Serebral veya retinal
iskemik hadise:%12iskemik hadise:%12 4 fatal seyreden 20 4 fatal seyreden 20
perioperatif major perioperatif major strokestroke
Major perioperatif Major perioperatif stroke %4.5stroke %4.5
MedikalMedikal Serebral veya retinal Serebral veya retinal
iskemik hadise: %3.4iskemik hadise: %3.4 1 fatal seyreden 9 major 1 fatal seyreden 9 major
strokestroke Spontan stroke % 1.3Spontan stroke % 1.3
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma GrubuEC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu
STA- MCA by-pass stroke ve stroke ile ilişkili STA- MCA by-pass stroke ve stroke ile ilişkili ölüm oranını azaltmaktamıdır ? ölüm oranını azaltmaktamıdır ?
Uzun süreli takipUzun süreli takip Fazla sayıdaki hastaFazla sayıdaki hasta By-pass ın hastaları serebral iskemiden koruyabileceği
Çok merkezli randomize çalışma ile gösterilememiştir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma GrubuEC-IC By-Pass Uluslararası Çalışma Grubu
Çalışma ile ilgili kusurlar:Çalışma ile ilgili kusurlar:
Maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen Maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen hastaların tedavisinin nasıl yönlendirileceğinin hastaların tedavisinin nasıl yönlendirileceğinin bildirilmemesi bildirilmemesi
Yüksek stroke riski olan hastaların seçilmesi için Yüksek stroke riski olan hastaların seçilmesi için kullanılan kanıtlanmış bir metodoloji mevcut olmaması kullanılan kanıtlanmış bir metodoloji mevcut olmaması
Kollateral sirkülasyon ve serebrovasküler rezervin Kollateral sirkülasyon ve serebrovasküler rezervin değerlendirilmemesi. değerlendirilmemesi.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Tıkayıcı serebrovasküler hastalıkta maksimal medikal Tıkayıcı serebrovasküler hastalıkta maksimal medikal tedaviye rağmen fayda sağlanamayan,tedaviye rağmen fayda sağlanamayan,
Uygun distal arterial beslenmenin mevcut olduğu, Uygun distal arterial beslenmenin mevcut olduğu, yetersiz serebral rezervli hastalar yetersiz serebral rezervli hastalar revaskülarizasyondan fayda görebilecek hastalardır.revaskülarizasyondan fayda görebilecek hastalardır.
Rölatif hipoperfüzyon ile yetersiz serebral rezervi Rölatif hipoperfüzyon ile yetersiz serebral rezervi olan hastalar postop. dönemde, hemisferik serebral olan hastalar postop. dönemde, hemisferik serebral kan akımı ve rezerv kapasitesi artması sonucunda, kan akımı ve rezerv kapasitesi artması sonucunda, dramatik klinik düzelme göstermektedirler. dramatik klinik düzelme göstermektedirler.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Halen endarterektomi uygulanamayan ve maksimal Halen endarterektomi uygulanamayan ve maksimal medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygun tedavinin seçilmesi konusunda fikir birliği tedavinin seçilmesi konusunda fikir birliği bulunmamaktadır.bulunmamaktadır.
Hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır.Hasta seçiminde dikkatli olunmalıdır. Optimal medikal tedaviye rağmen, Optimal medikal tedaviye rağmen,
hipoperfüzyona bağlı tekrarlıyan iskemik ataklar hipoperfüzyona bağlı tekrarlıyan iskemik ataklar geçiren hastalar EK-IK revaskülarizasyondan geçiren hastalar EK-IK revaskülarizasyondan fayda görür. fayda görür.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Serebral İskemiSemptomatik Hasta
MRI+ Medikal ve Kardiak tetkik + aspirin
Semptom devam ediyor Semptom devam ediyorTıbbi ve Kardiak Neden var non Kardiak- Non medikal hasta
Uygun tedavi Angiografi
VertebroBaziler IKA oklüzyonu karotis Bif. Darlığı IKA oklüzyonu Normal
Aspirin/Coumadin
Semptomatik
MRI,Xenon BT,SKA çalışmaları
Ekstrakranial/ İntrakranialRekonstrüksiyon/Revaskülerizasyon
Güdük + EKA hast.
Stumpektomi+ EKA endarterektomi
Karotis Mikro-Endarterektomi
Güdüksüz Çok Az Hasta
Aspirin+Takip
Aspirin/ Coumadin
Semptomlar Devam ederse
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Semptomlar Devam ederse
Aspirin/ Coumadin
SPECT/MRI/ Xenon BT, SKA çalışması
Hipoperfüzyon/ İskemi var Hipoperfüzyon/ İskemi yok
Revaskülerizasyon Medikal Tedavi ve takip
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Disfazi Motor bozukluk (genelde yüz ve kolu içine alır)
His bozukluğu Kontralateral görme kaybı
Nadiren homonimhemianopsi Konvulsiyon ve şuur kayıpları nadirdir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
KAROTİS SİSTEME ÖZGÜ GİA KLİNİK BELİRTİLERİ
Vizyon kaybı Çift görme
Pitoz Şuur bulanıklığı ve kaybı
Konfüzyon Hemiparezi, hemipleji
Dizartri Disfaji
Yüz ve karşı vucut yarısında duyu bozuklukları
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
VERTEBRO BASİLER SİSTEME ÖZGÜ TİA KLİNİK BELİRTİLERİ
Anterior SirkülasyonAnterior Sirkülasyon
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
STA-MCA STA-MCA
Ven, Arter, İnterpozisyon greftleriVen, Arter, İnterpozisyon greftleri
Anterior sirkülasyon Anterior sirkülasyon için kontrlateral için kontrlateral
karotid-MCA by-pass, karotid-MCA by-pass, ven grefti ile ven grefti ile kullanılabilir?kullanılabilir?
Anterior Sirkülasyon
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Posterior SirkülasyonPosterior Sirkülasyon
STA-PCASTA-PCA STA-SCASTA-SCA STA-AICASTA-AICA STA-PICA, STA-PICA, by-pass kullanılabilir.by-pass kullanılabilir. AICA ve PICA revaskülarizasyonlarında AICA ve PICA revaskülarizasyonlarında
Occipital Arter STA’ya göre daha sık Occipital Arter STA’ya göre daha sık kullanılmaktadır. kullanılmaktadır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
AMELİYAT ÖNCESİ TANIKLİNİK BELİRTİ*RENKLİ KAROTİD DOPLER
*BT
*MRI BTA- MRA/**
DSA - BOYUN SEGMENTİ,
- İNTRAKRANİAL ARTERİAL YAPI, - ARKUS ÇIKIŞLARI
MRI- T2 flair MRI- difüzyon ADC haritası
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
SPECTSPECTXenon CT ( Asetolozamid)Xenon CT ( Asetolozamid)Serebral kan akımıSerebral kan akımı
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN?
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
İCA tam tıkanıklığına bağlı GİA veya GİND MCA nın tam oklüzyonu veya stenozuna bağlı GİA
veya GİND İCA in petrozal bölümündeki tıkanıklığa bağlı olarak
meydana gelen GİA veya GİND Vertebral tıkayıcı lezyonlar
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
REVASKÜLERİZASYON ENDİKASYONLARI
Şiddetli nörolojik defisitle birlikte major inmesi olanlar
Serebral ödem Yaygın serebrovasküler oklüzif hastalıklar
Mortalite ve morbiditeyi etkileyecek şiddetli kardiyopulmoner hastalıklar
Şiddetli anjinal ağrı ile 2 veya daha fazla MI geçirenler
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
REVASKÜLERİZASYON KONTRENDİKASYONLARI
Teknik ÖzelliklerTeknik Özellikler
Genel AnesteziGenel Anestezi NormotansifNormotansif NormocapniNormocapni Yeterli Yeterli
OksijenizasyonOksijenizasyon
İİntraoperatif EEGntraoperatif EEG SEPSEP BAERBAER Aspirin preoperatif Aspirin preoperatif
oral yolla ve postop oral yolla ve postop dönemde devam dönemde devam edilmeli. Plavix ilave edilmeli. Plavix ilave edilebilir.edilebilir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Teknik ÖzelliklerTeknik Özellikler
Alıcı damar’a klemp konmadan önce,Alıcı damar’a klemp konmadan önce, Barbitürat ( Thiopental 1-3 mg/kg yükleme)Barbitürat ( Thiopental 1-3 mg/kg yükleme) EEG’de burst supresyonuEEG’de burst supresyonu Burst supresyondan önce hipotansiyon gelişirse, Burst supresyondan önce hipotansiyon gelişirse,
dopamin kullanılabilir.dopamin kullanılabilir. Donör damar seyri için Doppler Donör damar seyri için Doppler
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Teknik ÖzelliklerTeknik Özelliklerİnterpozisyon ven grefti İnterpozisyon ven grefti
hazırlanmasında hazırlanmasında Venin çıkartılması Venin çıkartılması
sırasında lümeninin sırasında lümeninin daralmamasına ve, daralmamasına ve,
Ven’in büküntü Ven’in büküntü yapmamasına dikkat yapmamasına dikkat edilmelidir. edilmelidir.
Heparinli izotonik ile Heparinli izotonik ile yıkanmalıdır.yıkanmalıdır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
SSüütür tür Damar çapı Damar çapı Örnek Örnek
5-6/05-6/0 5-6 mm5-6 mm CCACCA -İCA-İCA
7/07/0 4-5 mm4-5 mm İCA veya VAİCA veya VA
8/08/0 3-4 mm3-4 mm BA veya MCABA veya MCA
9/09/0 2-3 mm2-3 mm ACA veya PCAACA veya PCA
9-10/09-10/0 0.8-1.5 mm0.8-1.5 mm Sylvian arterler veya kortikal Sylvian arterler veya kortikal arterlerarterler
Dikiş materyali
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Anterior sirkülasyonda teknikAnterior sirkülasyonda teknik
KKA-MCA by-pass ve KKA-MCA by-pass ve STA-MCA by-pass’da STA-MCA by-pass’da
Supine pozisyonSupine pozisyon Hipoperfüze bölgenin Hipoperfüze bölgenin
temporoparietal alanıtemporoparietal alanı STA’nın parietalSTA’nın parietal veya veya
frontal dalı donör olarak frontal dalı donör olarak kullanılır.kullanılır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Posterior sirkülasyonda teknikPosterior sirkülasyonda teknik
Park bench veya prone pozisyonPark bench veya prone pozisyon Post. fossa kranitomisi tercih edilir.Post. fossa kranitomisi tercih edilir. Posterior sirkülasyon revaskülarizasyonunda postop. Posterior sirkülasyon revaskülarizasyonunda postop.
aseptik menenjit ve/veya kommunike hidrosefaliaseptik menenjit ve/veya kommunike hidrosefali ( %16) gelişebilir. (Özellikle OA-PICA by-pass ( %16) gelişebilir. (Özellikle OA-PICA by-pass
sonrasında)sonrasında)
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri. ?Anterior Sirkülasyon Ven Greftleri. ?
Ven greft endikasyonları: Ven greft endikasyonları: STA çok arterosklerotikse, STA çok arterosklerotikse, Kalibrasyonu çok düşükse, Kalibrasyonu çok düşükse, Daha önceki prosedürde zedelenmişse ven greftleri Daha önceki prosedürde zedelenmişse ven greftleri
kullanılır. kullanılır. Direkt anastomoz zor ise, STA veya OA’i by-pass için kısa Direkt anastomoz zor ise, STA veya OA’i by-pass için kısa
ven greftleri kullanılabilir.ven greftleri kullanılabilir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
STA-vengrefti-MCA ile revaskülarizasyonun faydalı olabileceği gösterilmiştir, fakat kontrollü çalışma yapılamamıştır.
Anterior Sirkülasyon Ven GreftleriAnterior Sirkülasyon Ven Greftleri Anterior sirkülasyon için uzun ven greftleride Anterior sirkülasyon için uzun ven greftleride
kullanılmaktadır. kullanılmaktadır. Regli ve ark. 202 uzun safen ven greftlerinin uzun Regli ve ark. 202 uzun safen ven greftlerinin uzun
dönem açıklığını retrospektif olarak analiz etti. dönem açıklığını retrospektif olarak analiz etti. Çoğu greft yetmezliği ( %76 ) postop ilk 1 yıl Çoğu greft yetmezliği ( %76 ) postop ilk 1 yıl
içerisinde oldu ve bunlarında, %42’si ilk 24 saat içerisinde oldu ve bunlarında, %42’si ilk 24 saat içerisinde oldu.içerisinde oldu.
Greft tıkanıklığı senelik %1-2, erken oklüzyonda Greft tıkanıklığı senelik %1-2, erken oklüzyonda vakalar nörolojik olarak kötüleşti.vakalar nörolojik olarak kötüleşti.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Anterior Sirkülasyon Ven GreftleriAnterior Sirkülasyon Ven Greftleri AvantajlarıAvantajları
STA’ya göre damar çapının STA’ya göre damar çapının daha geniş olması,daha geniş olması,
Verici venlerdeki Verici venlerdeki arterosklerotik değişikliklerin arterosklerotik değişikliklerin daha az olması, daha az olması,
Yüksek oranda akım Yüksek oranda akım sağlayabilmesi,sağlayabilmesi,
Uzun segment venlerin Uzun segment venlerin kullanılabilmesi kullanılabilmesi
Dezavantajları Dezavantajları
İkili anastomoz ihtiyacı,İkili anastomoz ihtiyacı,
Alıcı damar ile ven Alıcı damar ile ven arasındaki lümen çapı arasındaki lümen çapı arasındaki çelişki, arasındaki çelişki,
Azalmış uzun dönem açıklık Azalmış uzun dönem açıklık oranı oranı
Prospektif çalışmanın Prospektif çalışmanın olmamasıolmaması
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Posterior Sirkülasyon EK-IK revaskülerizasyonPosterior Sirkülasyon EK-IK revaskülerizasyon
Vertebrobaziler yetmezlik, tedavisinde seyrek ve kesin olmayan Vertebrobaziler yetmezlik, tedavisinde seyrek ve kesin olmayan faydaları vardır. faydaları vardır.
Posterior sirkülasyon GİA’sı yıllık % 5 oranında infark riski Posterior sirkülasyon GİA’sı yıllık % 5 oranında infark riski taşımaktadır ve mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır. taşımaktadır ve mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır.
1 yıllık takipte % 44-70 hasta 3 ayda ölür. 1 yıllık takipte % 44-70 hasta 3 ayda ölür. İlk tedavi antikoagulan veya antiplatelet tedavisidir.İlk tedavi antikoagulan veya antiplatelet tedavisidir. En sık, ilk kez 1960’da Debakey tarafından uygulanan vertebral En sık, ilk kez 1960’da Debakey tarafından uygulanan vertebral
endarterektomi prosedürü kullanılmıştır.endarterektomi prosedürü kullanılmıştır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
1963 ‘de nöroşirürjiyen E. Woringer ve
vasküler cerrah J. Kunlin
Ekstrakraniyal – İntrakraniyal olarak
karotisden karotise greft
yerleştirmişlerdir
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Anevrizma A – V malformasyon
Karotikokavernöz fistül Sellar ve parasellar yerleşimli büyük tümörlerde
EK-IK revaskülarizasyondan 4-5 hafta sonra damar oklüzyonu yapılır.
EGEMEN
Nishioka yaptığı çalışmada İCA oklüzyonundan sonra % 49 , CCA oklüzyonundan sonra %28 oranınında nörolojik defisit
geliştiğini göstermiştir.
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
İNTRAKRANİAL ARTERLERİN OKLUZYONUNU GEREKTİREN
Karotid oklüzyonu ve/ veya travmasında Karotid oklüzyonu ve/ veya travmasında serebral revaskülerizasyon içinserebral revaskülerizasyon için
Karotid ligasyonu STA – MCA anastomozu
EKC – IKC veya MCA bypass Servikal karotid – petroz internal karotis arterler
arasında safen ven greft kullanılarak revaskülerizasyon
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Arteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonArteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon
Arteriyel oklüzyonu tolere edebilecek hastaları Arteriyel oklüzyonu tolere edebilecek hastaları seçmek içinseçmek için
Serebral kan akımı ölçümü, anjiografi sırasında karotid Serebral kan akımı ölçümü, anjiografi sırasında karotid kompresyonu, okülopletismografi, EEG, SEP, Balon oklüzyon kompresyonu, okülopletismografi, EEG, SEP, Balon oklüzyon testi gibi girişimler denenmiştir.testi gibi girişimler denenmiştir.
Miller ve ark. karotis oklüzyonu için uygun olan hastaların % Miller ve ark. karotis oklüzyonu için uygun olan hastaların % 21’inde geçici , % 5’inde uzamış veya kalıcı defsit oranı 21’inde geçici , % 5’inde uzamış veya kalıcı defsit oranı gözlemiştir.gözlemiştir.
Linsey ve ark. balon oklüzyon testinden geçen hastalarınLinsey ve ark. balon oklüzyon testinden geçen hastaların % 3’ünde belirgin semptomlar tespit etti.% 3’ünde belirgin semptomlar tespit etti.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Arteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon Arteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon Ven Greftleri Ven Greftleri
Arteriosklerozun tedavisindeArteriosklerozun tedavisinde olduğu gibi ven olduğu gibi ven greftleri yüksek akım sağlar ve daha proksimal bir greftleri yüksek akım sağlar ve daha proksimal bir anastomozla kombine edilirse hemodinamik anastomozla kombine edilirse hemodinamik komplikasyonları önleyebilir. komplikasyonları önleyebilir.
Uzun safen ven greftlerine alternatif olarak Uzun safen ven greftlerine alternatif olarak yüksek akım sağlayan ve iskemik komplikasonlardan yüksek akım sağlayan ve iskemik komplikasonlardan koruyan, petroz ve intradural karotid arter arası koruyan, petroz ve intradural karotid arter arası kısa ven greftleri kullanılmıştır. kısa ven greftleri kullanılmıştır.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Arteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonArteriyel Oklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
ArteriyelArteriyel Oklüzyon Öncesi RevaskülarizasyonOklüzyon Öncesi Revaskülarizasyon
Posterior sirkülasyonun Posterior sirkülasyonun dev ve fusiform dev ve fusiform anevrizmaları kötü anevrizmaları kötü prognoza sahiptir. prognoza sahiptir.
Ligasyon anevrizmanın Ligasyon anevrizmanın trombozunu sağlayabilirtrombozunu sağlayabilir
Beyin sapı iskemik Beyin sapı iskemik komplikasyonları riski komplikasyonları riski
EC-IC by-pass posterior EC-IC by-pass posterior sirkülasyonda sadece sirkülasyonda sadece oklüzyonun şart olduğu ve oklüzyonun şart olduğu ve kollateralin gerekli olduğu kollateralin gerekli olduğu durumlarda yapılmalıdır. durumlarda yapılmalıdır. EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Serebrovasküler revaskülerizasyon Serebrovasküler revaskülerizasyon
ICA oklüzyonlu hastalarda Anevrizmalarda Kafa tabanı tümörlerinde
Serebral iskemi ve inmeden korunmakiçin kullanılmaktadır
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Cerrahi Teknik Ven GreftiCerrahi Teknik Ven Grefti
EGEMEN
Vena Safena Magna sıklıkla kullanılan ven’dir. Radial arter de by-pass amacı ile kullanılmaktadır. Ayak bileğine yakın bir segment çıkarılır, dalları çok dikkatli bağlanmalıdır. Greft heparinli salin ile yıkanmalıdırVenin çapı heparinli salin ile dolu iken 6-9 mm. çapında olmalıdır. Küçük venler tıkanma eğilimindedir, büyük venlerin anastomozu ise çok zordur.9/0 veya 10/0 monoflaman sütür kullanılır. İntraoperatif doppler ile anastomoz sonrası akım kontrol edilmelidir
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Preop DSA Preop DSAPreop DSA Preop DSA
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
SPECT
KKA Anastomozu MCA AnastomozuKKA Anastomozu MCA Anastomozu
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Postop DSAPostop DSA
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
MCA dağılımında meydana gelen ve MCA ile ilişkisi bulunan kollateral akımın durumu
periferik direnç peroperatuar olarak oluşan vazospazm
vazospazmın süresi anastomozun şekli ve karakteri alıcı ve verici arterlerin çapları
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Anastomoz sonrası kan akımına etki eden faktörler
Nonaterosklerotik Serebrovasküler OklüzyonNonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon
Bu heterojen gruptakilerin çoğu Moya moya hastalarıdır.Bu heterojen gruptakilerin çoğu Moya moya hastalarıdır. Multipl intrakranial arterlerin anjiografik proksimal stenozu Multipl intrakranial arterlerin anjiografik proksimal stenozu
ile karakterli progressif oklüziv serebrovasküler hastalıktır.ile karakterli progressif oklüziv serebrovasküler hastalıktır. Lentikülostriat arterlerin proliferasyonu ve anjiografik olarak Lentikülostriat arterlerin proliferasyonu ve anjiografik olarak
sigara dumanı görüntüsü verir.sigara dumanı görüntüsü verir. Patogenezi bilinmiyor, hem çocuklarda hemde erişkinlerde Patogenezi bilinmiyor, hem çocuklarda hemde erişkinlerde
etkilenebilir. etkilenebilir. Çocuklar daha çok iskemik, erişkinler ise frajil lentikülostriat Çocuklar daha çok iskemik, erişkinler ise frajil lentikülostriat
arterler yüzünden hemorjik semptomlara neden olurlar. arterler yüzünden hemorjik semptomlara neden olurlar.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Nonaterosklerotik Serebrovasküler OklüzyonNonaterosklerotik Serebrovasküler Oklüzyon
Moya moya prognozu hem çocuklarda hemde erişkinlerde kötüdür Moya moya prognozu hem çocuklarda hemde erişkinlerde kötüdür STA-MCA by-pass en çok kullanılan direkt revaskülarizasyon STA-MCA by-pass en çok kullanılan direkt revaskülarizasyon
metodudur, metodudur, indirekt metodlar:indirekt metodlar: EDAS (ensefaloduraarterioyosinanjiozis), EDAS (ensefaloduraarterioyosinanjiozis), EMS ( ensefalomyosinanjiozis ), EMS ( ensefalomyosinanjiozis ), EOS ( ensefaloomentalsinanjiozis) içerir.EOS ( ensefaloomentalsinanjiozis) içerir. Erişkinde direkt, çocuklarda indirekt metodlar daha sık Erişkinde direkt, çocuklarda indirekt metodlar daha sık
kullanılır .kullanılır .
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
STA’in frontal ve parietal dallarının
kullanılmasıyla cilt flebinde nekroz
meydana gelebileceği için iki
dalın aynı anda kullanılması tercih edilmez
STA ve OA anastomoz için kullanılamayacak durumda iseler A. meningea media donör olarak kullanılır
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYONSTA-MCA – bypass Cerrahi Teknik
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Cerrahi Teknik Cerrahi Teknik Portable MicroDoppler Portable MicroDoppler Frontal ve parietal kollardan Frontal ve parietal kollardan
çapı en geniş çapı en geniş Küçük bir doku kılıfı ile STA Küçük bir doku kılıfı ile STA
disseke edilirdisseke edilir Küçük kraniotomi slyvian Küçük kraniotomi slyvian
fissür üzerinefissür üzerine Arter en az 1 mm. olmalıdırArter en az 1 mm. olmalıdır Araknoid’inden disseke Araknoid’inden disseke
edilmelidiredilmelidir 9-10/0 monoflaman sütürler 9-10/0 monoflaman sütürler SEP veya EEG SEP veya EEG EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Araknoid Diseksiyon Balık ağzı şeklinde STAAraknoid Diseksiyon Balık ağzı şeklinde STA
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Cerrahi TeknikCerrahi Teknik
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
EGEMEN
Preop PreopPreop Preop
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Preop Operatif Preop Operatif
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Preop E-postop G- Postop
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
E-Postop G- Post op G- Postop
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Preop MRI Preop MRA
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
Preop PostopPreop Postop
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Postop MRA Postop DSA
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Preop DSA Preop SPECT
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Preop MRA Preop DSA
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Preop Preop
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
Preop Postop
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
SONUÇSONUÇ Dikkatli seçilmiş hastalarda , bilinçli perioperatif yönetim ve titiz Dikkatli seçilmiş hastalarda , bilinçli perioperatif yönetim ve titiz mikroşirürjikal teknik ile perioperatif morbidite ve mortalite mikroşirürjikal teknik ile perioperatif morbidite ve mortalite
azaltılabilir,azaltılabilir, By-pass’tan fayda görecek hasta grubu mutlaka vardır,By-pass’tan fayda görecek hasta grubu mutlaka vardır, Oklüde edilemeyen anevrizmalar veya diğer kaide lezyonlarında Oklüde edilemeyen anevrizmalar veya diğer kaide lezyonlarında
STA-MCA by-pass veya ven grefti kullanılmaktadır. STA-MCA by-pass veya ven grefti kullanılmaktadır. Moya moya’da olduğu gibi medikal tedavinin çok yetersiz olduğu Moya moya’da olduğu gibi medikal tedavinin çok yetersiz olduğu
durumlarda da STA-MCA revaskülerizasyonu kullanılabilir.durumlarda da STA-MCA revaskülerizasyonu kullanılabilir.
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
KAROT S TAM TIKANMALARINDAİ GENÇ HASTALARDASTA-MCA -BYPASS
HALEN GÜNDEMDE OLAN EN ÖNEMLİ
TEDAV ALTERNAT F D R .İ İ İ İ
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON
EGEMEN
SEREBRAL REVASKÜLARİZASYON