T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

HASEKİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

II.ANESTEZİYOLOJİ VE REANİMASYON KLİNİĞİ

ŞEF.Dr.ECDER ÖZENÇ

POSTOP GRADE I VE GRADE II

İNTRAKRANİAL ANEVRİZMALARIN

DEKSMEDETOMİDİN İLE TAKİBİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Selma San

İSTANBUL-2005

1

İÇİNDEKİLER

1.GİRİŞ VE AMAÇLAR 1

2.GENEL BİLGİLER 2

2.1. Serebral Fizyoloji 2

2.2. Serebral Vasküler Cerrahide Anestezi 13

2.3. Subaraknoid Hemoraji (Sah) 27

2.4. Otonom Sinir Sistemi Ve Anestezi 33

2.5. Dexmedetomidin 45

3. MATERYAL VE METOD 53

3.1. Temel Olarak Çalışma Yapısı Ve Planı 53

3.2 Çalışmada Seçilecek Popülasyon 53

3.3. Çalışma Planı 54

3.4. Verilerin Değerlendirilmesi 55

4. BULGULAR 56

4.1. Hemodinamik Etkiler 57

4.2. İCU Ve PACU’da Takip Edilen Hastaların Laboratuvar Takipleri 62

5. TARTIŞMA 66

6. SONUÇ 72

7. ÖZET 73

8. KAYNAKLAR 74

2

ÖNSÖZ

Uzmanlık eğitimim boyunca daha iyi yetişebilmemiz için bilgi ve

deneyimlerini bizden esirgemeyen değerli klinik şefimiz Uz.Dr.Ecder Özenç’e

saygılarımı ve teşekkürlerimi sunarım.

Tezimin hazırlanması için bana yardımlarını eksik etmeyen, tüm eğitim

sürem boyunca tecrübelerinden faydalandığım Uz.Dr.Pınar Yavaşca’ya, tezimin

hazırlığı süresince bana desteklerini esirgemeyen Nöroşirürji Kliniği doktor,

hemşire ve servis personellerine, laboratuvar desteği için Biyokimya Kliniğin’de

Uz.Dr.Hatice Seval’e teşekkürlerimi,

I. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği Şefi Uz.Dr.Gülşen Biçan’a,

birlikte çalıştığım tüm kliniğimiz uzmanlarına, asitan doktor arkadaşlarıma

anestezi teknisyenlerine, ameliyathane ve yoğun bakım ünitesi hemşirelerine ve

personellerine, sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Beni yetiştiren aileme, hayatımın büyük bir kısmını paylaştığım bana

desteğini hiç esirgemeyen eşim Op.Dr.Turhan San’a en derin saygı ve sevgilerimi

sunarım.

Dr.Selma San

3

1. GİRİŞ VE AMAÇLAR

İntrakranial anevrizma ameliyatlarından sonra postop dönemde

hemodinamik stabilite sağlanması büyük önem taşımaktadır. Tüm cerrahi

girişimler sonrasında olduğu gibi bu ameliyatlardan sonra da hastalar uğradıkları

fiziksel travmaya bağlı olarak anksiyete ve ağrı nedeniyle artan katekolamin ve

diğer stres hormonları neticesinde hemodinamik instabilite gösterebilirler. Bu

dönemde uygulanacak iyi bir sedasyon ve analjezi intrakranial anevrizma

operasyonlarının başarısını arttıracaktır.

Dexmedetomidine, CNS’deki α2 adrenoreseptörler üzerinde anestezik,

analjezik, hipnotik ve sedatif etki gösteren potent bir α2 adrenoreseptör agonistidir.Kardiak out-put, kan basıncı, kalp hızı ve katekolamin serbestleşmesi üzerindeki

etkisi ile sedasyon ve analjezi meydana getirir.

Yoğun bakım hastalarında sedasyona yaklaşım son yıllarda önemli

ölçüde değişim göstermiştir.1 Yeni mekanik ventilasyon destek metotları ve klinikuygulama şemaları, uyandırılabilirliğin yanı sıra sakinlik ve gevşeme sağlayan

sedasyon için bir tercih oluşturulmasına yardım etmiştir. Bunların tümü, hastalarınyoğun bakımda yaşayabilecekleri her türlü ajitasyon, anksiyete ve ağrının daha iyi

şekilde tedavi edilmesini kolaylaştırmalıdır.2-4

Bu değişikliklere rağmen sedasyon, yoğun bakım ortamındaki hastalar

için tedavinin önemli bir parçası olmaya devam etmiştir3 (özellikle ameliyata

alınanlar ile sedatif ve analjezik ajanların sağlayacağı sakinliğe ve ağrının

giderilmesine gereksinim duyanlar için).

Hastanemiz Nöroşirürji Kliniğinde opere edilen SAH World Federation

of Neurologic Surgeons (WFNS) Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve

Grade II İnrakranial anevrizmaların (Tablo:2) postop dönemde hemodinamik

stabilite yönünden takip edilerek postop dönemde stres yanıtı kontrol altına almak

amacıyla uygulanan Dexmedetomidine’nin etkinliği değerlendirmeyi amaçladık.

4

2. GENEL BİLGİLER

SEREBRAL FİZYOLOJİ

Anestezik ajanlar santral sinir sisteminde doza bağımlı ve reversibl

değişikliklere neden olurlar. Serebral fonksiyonda anestezik ajanlara bağlı bu

değişiklikler serebral fizyolojinin serebral kan akımı, serebral metabolik hız ve

elektrofizyolojik fonksiyonları gibi bileşenlerine etkilerinden dolayıdır. Bu

nedenle serebral fizyoloji hem anestezi uygulaması hem de yoğun bakım hasta

yönetiminde çok önemlidir.

2.1.1. Sinaptik iletim

Bir nöronun (presinaptik nöron) ikinci bir nöronda (postsinaptik nöron)

membran potansiyelini etkilemesi ve böylece aksiyon potansiyeli oluşturmasıdır.

Nöronların akson terminalleri içlerinde nörotransmitter bulunan veziküller içerir.

Terminal akson depolarize olduğunda voltaj duyarlı Ca++ kanalları açılır ve Ca++

konsantrasyonu artar. Ca++ artışı sinaptik aralığa nörotransmitter salınımına neden

olur. Nörotransmitter postsinaptik nöronda spesifik reseptörlere bağlanır.4

2.1.2. Nörotransmitterler:

2.1.2.A. Glutamat santral sinir sisteminde major eksitatör

nörotransmitterdir. Aktivasyonu ile nöronlar depolarize olur, oluşan aksiyon

potansiyeli sayısı artar. 3 ana iyonotropik glutamat reseptörü vardır:

1. α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazol-propiyonik asit (AMPA)

2. Kainat

3. n-metil-d-aspartik asit(NMDA).5

2.1.2.B. AMPA ve kainat reseptörleri: Na+ ve K+ geçişine izin

5

veren iyon kanallarına sahiptirler. NMDA reseptör kanalları ise nöronlar

depolarize iken ve Na+, K+, Ca++’a geçirgen iken aktive olurlar. NMDA

aktivasyonu öğrenme ve hafızanın hücresel korrelatları olabilecek uzun dönemli

değişiklikler ile ilişkilidir.4-5

2.1.2.C. Metabotropik reseptörler: glutamat ile aktive olabilirler.

Bu reseptörler GTP bağlayan proteinler (G proteinleri) aracılığı ile oynayarak iyon

kanallarını veye sekonder mesajcı yolakları etkilerler.(örneğin c-AMP, IP3)

Sekonder mesajcı yolaklar da iyon kondüktansını, hücresel Ca++ düzeylerini ve

diğer biyokimyasal değişiklikleri etkilerler.5

2.1.2.D. GABA ve glisin santral sinir sisteminde major inhibitör

nörotransmitterlerdir. Aktivasyonları nöronları hiperpolarize eder ve oluşan

aksiyon potansiyel sayısını azaltır. İki tip GABA reseptörü vardır. GABAA

reseptörü GABA bağlanması ile açılan bir Cl- kanalı içerir. Bu aktivite

benzodiazepinler ve barbituratlar tarafından kuvvetlendirilir. GABAB reseptörü ise

K+veya Ca++ kanallarının açılması için sekonder mesajcı rolü oynar. Glisin ise

spinal kordda major inhibitör nörotransmitterdir.4-6

Hücresel nörofizyoloji için gereken iyon konsantrasyonu aktif transport ile

sağlanır ve enerji gerektiren bir olaydır.

6

2.1.3. SEREBRAL DOLAŞIM

2.1.3.A. Serebral vasküler anatomi

Şekil 1: Beynin arteriyel dolaşımı

Beyin subklavian arterin dalı olan bir çift vertebral arter ve solda aorttan

sağda innominate arterden ayrılan bir çift karotid arteriyle beslenir. Vertebral

arterler foramen magnumdan kranium içine girdikten sonra ponsun kaudal

kenarında birleşerek baziller arteri ve posterior kominikan arteri oluşturur.

Serebellum, pons ve medullar bölgeleri kanlandırır. İnternal karotid arter

kraniuma karotid foramenlerden girer, anterior serebral arter ve oftalmik arter

dallarını verir. Anterior kominikan arter 2 anterior serebral arteri birleştirir.

Beynin kan akımını sağlamada karotid arterin katkısı vertebrabaziller akıma göre

birkaç mislidir. Karotid ve baziller arterler kafa kaidesinde Willus halkasını

oluşturur. Willus halkasının en büyük üç damarı anterior, posterior, middle

serebral arterler serebral korteksin kan akımını sağlar.6

2.1.3.B. KAN-BEYİN BARİYERİ (KBB)

KBB beyin dokusunu sistemik sirkülasyondan ayırarak, protein ve polar

bileşiklerin beyin dokusuna girmesine engel olur. Böylece beynin kendi iç atmos-

ferinde hassas regülasyon sağlar. KBB anatomik ve metabolik kompenentlerden

oluşmuştur. Serebrovasküler endotel hücreleri, periferik vasküler endotelden farklı

7

olarak birbirlerine çok sıkı bağlanmıştır. Periferik vasküler endotel hücre-leri

arasında görülen pencereler serebral endotel hücreler arasında yoktur. Bu

özelliklerinden dolayı büyük moleküller beyine giremez. Anatomik bariyer

dışında serebral endotel hücrelerinde sentez edilen MAO (Mono amino oksidaz),

COMT (Katekolamin metil transferaz) gibi enzimler katekolaminleri yıkarak bu

maddelerin beyne girişini ve santral sinir sistemi üzerindeki etkisini engeller.10

2.1.3.C. SEREBRAL KAN AKIMI

Normal erişkin beyni 1400 gr civarındadır. Uyanık bir kimsede serebral

kan akımı 50ml/100gr/dk.dır. Beyin vücut ağırlığının %2’sini oluşturmasına rağ-

men kardiak output’un %12-15’ini alır. Bu beynin yüksek metabolik hıza sahip

olduğunu gösterir. İstirahatte beyin 3,5 ml/100gr/dk O2 tüketir. Tüm beynin O2

tüketimi 14x3,5=49ml/dk’dır. Buda tüm vücut O2 kullanımının %20’si demektir.7

Normal serebral fizyolojik değerlerSerebral kan akımı 45-55 ml/100gr/dkSerebral metabolik hız 3-3,5 ml/100gr/dkİntrakranial basınç 8-12 mmHg

Genelde serebral kan akımı ile serebral metabolizma arasında sıkı bir

uyum vardır. Beynin hücrelerinde de O2 tüketimi heterojendir. Glial hücreler beyin

volümünün yaklaşık yarısını oluşturmasına rağmen O2 tüketimi nöronlara göre

oldukça azdır. Serebral korteksi oluşturan gri cevher nöronların fazlalığı nedeniyle

kan akımı ve O2 tüketiminde beyaz cevhere göre 4 kat fazladır.10

Serebral kan akımı 20-25ml/100gr/dk olduğunda kandan O2

ekstraksiyonu artarak O2 temini sürdürülür. 20ml/100gr/dk altında iskemi,

10ml/100gr/dk altında hücre ölümü görülür.

2.1.3.D. SEREBRAL KAN AKIMININ REGÜLASYONU

1.Biokimyasal regülasyon

a. Serebral metabolizma: Nöronal aktivitenin artması beyin

metabolizma artışına o da serebral kan akımı artışına neden olur (Şekil 2).

8

Epileptik nöbetlerde metabolik hızın arttığı, hipotermi ve anestezi uygulamasında

metabolik hızın azaldığı ve buna paralel olarak serebral kan akımının azaldığı

çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.8

Şekil 2

Adenozin, nitrik oksit, H+ ve K+ iyonları serebral kan akımı-serebral

metabolizma ilşikisinde en önemli mediatörlerdir (Şekil 3).5

Şekil 3

Adenozin: Büyük serebral arterlerin ve pial arteriollerin major ve

potent dilatatörüdür. Adenozin ile damar düz kaslarının relaksasyonu c-AMP ile

ilişkilidir, adenozin verilmesi ile serebral kan akımı artar. Adenozin adenozin

nükleotitlerinin defosforilizasyonu sonucu oluşan metabolik aktivite ürünü

olduğundan akım-metabolizma ilişkisindeki rolü kesindir. Metabolizma artışı ile

hücrelerde ve ekstrasellular alanda adenozin artışı serebral arterlerde

vasodilatasyona neden olur.4-5

Nitrik oksit: Nitrik oksit çeşitli biokimyasal süreçlerde moleküler

mesajcı olarak görev almaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda serebral

sirkülasyonda önemli rol oynadığına dair kanıtlar artmıştır. NO L-arginin’den

nitrik oksit sentetaz enzimi ile sentez edilir. NO kolay diffüze olan, kısa yarı

ömürlü, yüksek derecede reaktif bir moleküldür. Bu nedenle araştırmaların

çoğunda NO’in santral sinir sistemine etkilerini incelemede NOS inhibitörleri

9

Serebral metabolizma

Coma Awake Seizure

CerebralBlood Flow

Increasing Oxygen Consumption

kullanılmıştır. Deneysel çalışmalarda intravenöz NOS inhibitörleri uygulanması

ile serebral kan akımının azaldığı gösterilmiştir. NO serebral damarlar üzerine

vasodilatatör etkilidir. Yine bu çalışmalarda NOS inhibitörleri ile SKA azalması

serebral O2 tüketimi veya glukoz tüketimi ile ilişkili bulunmamıştır. Bu da bize

NO’in istirahatte SKA için önemli bir mediatör olduğunu göstermektedir.7-10

H+ ve K+ iyonları: H+ iyonunun perivasküler konsantrasyonu lokal

enerji metabolizmasının direkt fonksiyonunu gösterir. Ekstravasküler H+ iyonu

serebral vasküler resistansı azaltır, ve SKA’nı arttırır. Bu etki perivasküler pH

değişimi ile ortaya çıkar. Nöronal aktivite artışı CO2 üretimi ile birliktedir. CO2 su

varlığında HCO3 ve H+ iyonuna dönüşür.10

CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+

H+ iyon konsantrasyonu ve pH arasında ters orantı vardır. pH’da azalma arterial

çapta artma (vasodilatasyon ) ile sonuçlanır.

Ekstrasellüler K+ konsantrasyonunda artış serebrovasküler tonus üzerinde

etkilidir. K+ iyonu aktif nöronlardan salınır ve astrositler üzerinden serebral

damarlara ulaşırlar. Nöronal aktivite sırasında lokal K+ konsantrasyonunda hafif

artış lokal SKA artışına neden olarak pial arteriollerde dilatasyonu indükler.8

Serebral metabolizma santral sinir sisteminin fonksiyonel durumu

(istirahat, aktivite), anestezik ajanlar, vücut ısısı gibi faktörlerden etkilenir.

Fonksiyonel durum: Serebral metabolik hız uykuda ve istirahatte

azalırken duyusal ve motor aktivitede, konvülziyonda artar.

Anestezik ajanlar: Genel olarak ketamin dışında tüm ajanlar serebral

metabolik hızı azaltırlar. Anestezik ajanlar artan plazma konsantrasyonları

progresif EEG aktivite supresyonuna ve serebral metabolik hızda azalmaya neden

olurlar. Serebral metabolizmanın hücresel bütünlüğü için gerekli bileşeni

anestezik ajanlardan etkilenmez, değişmez.9

10

Vücut ısısı: Serebral metabolik hız vücut ısısında her 10C azalmada %

6-7 oranında azalır. Bazı anestezik ajanlarda (tiopental) olduğu gibi 200C

hipotermide EEG izoelektrik hattadır. Anestezik ajanların aksine 200C altına vücut

ısısı düştüğünde serebral metabolik hızda düşme devam eder. Hipotermi hem

elektrofizyolojik fonksiyonlar hem de hücresel bütünlük için gerekli enerji

ihtiyacını orantısal olarak düşürür. Serebral metabolik hız 180C’de normotermik

değerin %10’undan daha azdır ve total sikülatuar arrestte serebral toleransa

sahiptir. Klinikte 15-180C’de derin hipotermi ile total sirkuletuar arrestte serebral

korunma 60dk. kadardır.4

Hiperterminin serebral fizyolojiye etkisi hipoterminin tam zıttıdır. 37-

420C’de SKA ve serebral metabolik hız artar. 420C’nin üzerinde ise hiperterminin

toksik eşiği aşıldığından protein degradasyonu nedeniyle serebral metabolik hız

dramatik olarak düşer.4-10

b. PaCO2, pH: CO2 serebrovasküler resistans ve SKA’nın potent

modülatörüdür. Serebral kan akımı PaCO2 ile değişir. PaCO2’de düşme serebral

kan akımında azalmaya, PaCO2’de artma serebral kan akımında artmaya neden

olur. PaCO2 20-80 mmHg ise serebral kan akımında oluşan değişiklikler lineerdir.

PaCO2’de 1 mmHg’lık değişiklik serebral kan akımında %2’lik bir değişmeye

neden olur.Bu limitlerin altında ve üstünde PCO2 değişikliklerine serebral kan

akımı cevabı azalır.4-6

PCO2 25mmHg’a düştüğünde serebral kan akımı 20-25ml/100gr/dk’ya dü

şer. PCO2 25mmHg altına düşerse serebral kan akımında fazla bir azalma olmaz.

PCO2 60-100mmHg arasında ise serebral kan akımında artma olmaz.7

Kan basıncı PaCO2 değişiklikleri serebral kan akımının verdiği cevabı

etkileyebilir. Kan basıncı düşükse serebral kan akımının CO2’e verdiği cevap

azalır.6

Şekil 4

CO2’in serebral motor tonusu etkileyerek serebral kan akımını arttırdığı,

bunu indirekt olarak perivasküler ektrasellüler sıvının pH’sını değiştirerek yaptığı

ve NO-c-GMP yolağını içerdiği kabul edilir. CO2 serebrovasküler endotelden

11

PCO2

SKA•

0 80400

50

100

6020

Cer

ebr

al

Blo

od

F

low

(ml/

min

10

0g)

serbestce diffüze olduğundan PaCO2 değişikliğinden hemen sonra pH ve SKA

değişimi görülür (şekil:4).7-9

c. PaO2: CO2’in aksine PaO2’un serebral kan akımına etkisi azdır. 60-

300 mmHg arası PaO2 değerleri SKA’na minimal etkili iken 60 mmHg altına

düşüldüğünde SKA hızla yükselir.

Şekil 5

Hafif hipoksemide (Pa02=60 mmHg) kan akımı 2 kat artar. Hiperokside

ise serebral kan akımı azalır. Şiddetli hıpokside ise maksimal vasodilatasyon

görülür. Hipoksi sırasındaki serebral vasodilatasyonun mekanizması tam olarak

açıklanamamıştır. Bu dilatasyon kısmen damarların intrensik özelliğinden kısmen

de adenozin, pH, prostaglandinler ve eksitatör aminoasitlere bağlı ortaya

çıkabilir.7-8

d. Vazoaktif ilaçların serebral kan akımına etkisi:Nitroprussid, nitrogliserin ve kalsiyum kanal blokerleri gibi hipotansiyon yapan

ilaçların büyük kısmının serebral vazodilatasyon ve serebral kan akımını arttırdığı

belirtilmektedir.10

e. Yaş: Çocukluk döneminden erişkine doğru SKA ve serebral

metabolik hızda progresif azalma görülmektedir. Bu yaşlanma ile birlikte görülen

ilerleyen nöronal hasarı yansıtmaktadır.4

12

Arterial pCO2 (mmHg)

PaO2

SKA

Cer

ebra

l B

loo

dF

low

(m

l/m

in

100g

)

Arterial pO2 (mmHg)

0 2001000

50

100

f. Hematokrit (Kan viskositesi): Hematokrit kan viskositesinin,

kan viskositesi de vasküler resistansın en önemli belirleyicisidir. Hematokrit ile

serebral kan akımı arasında ters ilişki vardır.Hematokrit azaldığında serebral kan

akımı artar, hematokrit arttığında ise serebral kan akımı azalır. Mikrosirkülatuar

seviyede yeterli akım için hematokritin azaltılması, dolayısıyla vizkositenin

azaltılması gerekir. Sağlıklı insanlarda hemotokrit %33-45 arasında değişirken bu

değişim SKA’ında sadece çok önemsiz bir değişime neden olur. %33’ün altındaki

hemotokrit değerlerinde SKA artışı ve SVR azalması anlamlıdır. Bu sadece

viskosite azalmasına sekonder değil aynı zamanda kanın O2 taşıma kapasitesinde

azalmaya da bağlıdır. Fokal serebral iskemide %30-34 hemotokrit değeri optimal

O2 sunumu ve viskosite için uygundur.7

2. Miyojenik regülasyon (otoregülasyon)

a. Otoregülasyon geniş ortalama arteriel kan basıncı aralığında

SKA’ını sabit tutmak için serebral dolaşımın intrinsik kapasitesidir. Normal

otoregülasyon limiti 50-150 mmHg arasıdır. Bu sınırların altında ve üstünde SKA

kan basıncına bağımlı ve serebral perfüzyon basıncı ile lineer olarak değişir.5

b. Serebral perfüzyon basıncı ortalama arter basıncı ile

intrakranial venöz basınç arasındaki fark olup serebravasküler yatakta kan akımını

sağlayan gücü temsil eder. Venöz basınç ile intrakranial basınç değerleri birbirine

çok yakın olduğundan;

SPB=OAB-KiB

olarak tanımlanır.7 Normal değeri 80-100 mmHg’dır. Serebral perfüzyon basıncı

düştüğünde serebral damarlarda vazodilatasyan, serebral perfüzyon basıncı

yükseldiğinde ise vazokonstriksiyon oluşarak serebral kan akımının sabit kalması

sağlanır. Buna serebral otoregülasyon denir. Serebral otoregülasyon pek çok

faktörden etkilenebilir. Kafa travması, subaraknoid kanama, serebral hipoksi ve

iskemi otoregülasyonu azaltıp ortadan kaldırabilir. Hipotermi ve anestezik ilaçlar

doza bağlı olarak otoregülasyonu inhibe edebilirler.8

Şekil 6

13

Serebral otoregülasyon

Cerebra l

Blood

FlowAutoregulatory

Cerebral Hypoxia

HeadachesBBB disruption

Edema

Normotansif kişilerde OAB 50-150mmHg arasında olduğunda

otoregülasyonla serebral kan akımı önemli değişiklik olmaksızın sürdürülür.

Ancak bu limitlerin üstünde ve altında serebral kan akımı basınca bağımlı hale

gelir ve serebral perfüzyon basıncıyla lineer değişir.8

c. Anestezik ajanların otoregülasyon üzerine etkileri:Volatil anesteziklerin doza bağlı olarak otoregülasyonu bozduğu, intravenöz

anestezik ajanların ise otoregülasyonu koruduğu klinik ve deneysel çalışmalarla

gösterilmiştir.8

Halotanın 0,5-1,5 MAC, desfluran ve sevofluranın 1,5-2,0 MAC,

isofluranın 1,5 MAC değerlerinde serebral otoregülasyonu bozduğu, halotanın ise

diğer volatil anestezik ajanlara göre serebral otoregülasyon inhibisyonunda daha

potent olduğu bildirilmiştir.9

Otoregülasyonun gerçek mekanizması bilinmemektedir. Serebral

vasküler düz kasların rolü olduğu düşünülmektedir. Serebral vasküler tonusta

nitrik oksit (NO), siklik guanitidin monofosfat (c-GMP), prostaglandinler ve

serbest O2 radikallerinin bu değişikliğe neden olabileceği ileri sürülmüştür.6

3.Nöronal regülasyon:

Serebral damarların inervasyonu çok fazladır. İnervasyondaki bu

zenginliğe rağmen bu sinirlerin anatomik orijini ve fonksiyonları hakkında yeterli

ve açıklayıcı bilgi azdır. Adrenerjik, kolinerjik, seratonerjik ve vazoaktif intestinal

pepditler (VİP) intrakranial ve ekstrakranial orijinli olarak serebral vaskülariteyi

etkiler.7

14

Mean Arter ia l Pressure (mmHg)

0 200100

Range

Şekil 7: Nöronal regülasyon

Dolaşımdaki katekolaminlerin serebral kan akımı üzerinde etkisi yoktur.

Bu serebral ve sistemik sirkülasyon arasındaki en önemli farktır. Otonomik sinir-

ler serebral sirkülasyonu kontrol edemez, ancak cevaplarını modifiye edebilir.7

2.1.4. KAFA İÇİ BASINCI (KİB)

Birçok santral sinir sistemi hastalığı kafa içi basıncında kontrol

edilemeyen artışlara neden olarak ağır ve geriye dönüşü olmayan beyin hasarıyla

sonuçlanmaktadır. KİB artışının başlıca nedeni SSS hastalıkları olsada diğer

sistemik hastalıklarda da KİB artar. KİB artışı farkedilmez ise veya tedavi edilmez

ise serebral dolaşım arresti ile sonuçlanır ve beyin ölümü ortaya çıkar. Ölümle

sonuçlanan subaraknoid kanamaların hemen tümünde ve kafa travması nedeni ile

kaybedilen hastaların yarısında ölüm nedeni kontrol edilemeyen KİB artışıdır.5

Kafatası yarı kapalı bir sistemden oluşmaktadır. Foramen magnum

aracılığı ile spinal kanal ile bağlantılıdır. Normal günlük BOS üretimi 500 ml dir.

Total BOS ise erişkinde 130-150 ml kadardır. Büyük bölümü lateral ventrikülde

plexus chorioideusda sentezlenir. Absorbsiyon ise esas olarak araknoid villuslar

üzerinden duramater sinüslerine olmaktadır.5

KİB ile supratentorial BOS basıncı anlaşılmaktadır. Lateral ventrikülde

veya beyin konveksitesi üzerindeki subaraknoid alandaki BOS’un kapalı bir

bölümde cidara yaptığı basınçtır. KİB statik bir değer değil, dinamik bir değerdir.

Ekspirium sonu ortalama KİB 0-15 mmHg’dir. Öksürme ıkınma gibi durumlarda

KİB 50-80 mmHg’ye çıkabilir.6

İntrakranial komplians

İntrakranial komplians kraniumun artan basınca bağlı volüm değişikliği

yeteneğinin göstergesidir. İntrakranial kompliansın değişik fazları vardır. Düz

horizontal bölümü yüksek kompliansı yani kompansasyon fazını, dik terminal

15

bölüm düşük kompliansı yani dekompanzasyon fazını gösterir. Komplians

azalmışsa küçük intrakranial volüm artışı bile KİB de önemli artışlara neden

olmaktadır.(şekil-8)7

Şekil 8: İntrakraniyal basınç-volüm ilişkisi.11

KİB ölçüm teknikleri

Quincke’nin lumbal ponksiyonu klinik uygulamaya sokmasıyla spinal

BOS basıncı indirekt KİB ölçümü için kullanılmaya başlanılmıştır. Serebral

ventrikülden KİB ölçümü ise ilk kez Guillaume ve Janny tarafından yapılmıştır.

KİB ölçümleri günümüzde değişik teknik ve sistemlerle gerçekleştirilmektedir.

Bunların birbirinden temel farkı basınç ölçerin yerleştirilme yeriyle ilgilidir.

Epidural, subdural, intraventriküler ve intraparankimal olabilmektedir. Bu ölçüm

yöntemlerinin kendine özgü avantaj ve dezavantajları vardır.6

Artmış kafa içi basıncının patofizyolojisi

Kafatasını oluşturan beyin, kan ve BOS’tan hiç biri sıkıştırılabilir nitelik-

te değildir. Bu komponentlerden birinin volümünün arttığında KİB’nin artmaması

için diğer iki komponentten bir veya ikisinin volümünün azalması gerekmektedir.

(Monroe-Kellie doktrini).7

16

Kanama, hidrosefali, hipervolemi nedeni ile KİB tüm kompanzasyon

mekanizmalarının tükenmesiyle hızla artmaktadır. Bu genelde serebral kan

volümü ve BOS’un kraniospinal kaymaları ile olmaktadır. Bu kayma sonucu beyin

sapı foramen magnumda sıkışırsa solunum ve dolaşım arresti gelişebilir. Tedavi

edilmeyen kontrolsüz KİB artışı geri dönüşümsüz beyin sapı hasarına ve beyin

ölümüne neden olur. KİB artışına bağlı olarak serebral perfüzyon basıncıda

azalacaktır. Yetersiz serebral kan akımına bağlı olarak hipoksemi ve sonuçta KİB

artışı belirginleşecektir.7

2.2. SEREBRAL VASKÜLER CERRAHİDE ANESTEZİ

Hastalarda; serebral iskemi, intraserebral kanama ve artmış intrakranial

basınca ait semptom ve bulgular görülebilmektedir. Hastaya ait faktörlerdeki bu

değişkenliklere rağmen serebrovasküler hastalıklarda belli anestezi prensipleri

sözkonusudur. Bunlar:

Yeterli serebral kan akımı sağlanması

Optimum serebral perfüzyon basıncı sağlanması

Serebral iskemi riskinin azaltılması

Serebral hiperperfüzyondan kaçınılması11

2.2.1.SEREBRAL ANEVRİZMALARDA ANESTEZİPRENSİPLERİ:

Son yıllarda nöroanestezideki gelişmelerin yanısıra mikrocerrahi

aletlerinin, mikroskopların kullanıma girmesi, nöroradyolojideki gelişmeler ve

özellikle anevrizma cerrahisi ile ilgilenen merkezlerin kurulması bu alanda önemli

gelişmelere katkıda bulunmuştur. Ancak 1990 yılında Kasseil ve arkadaşları

tarafından yayınlanan geniş çaplı bir çalışmada cerrahi mortalitenin %26 gibi

yüksek bir oranda olduğu ortaya çıkmıştır.12

Mortalite ve morbiditenin en sık nedenleri:

17

Vazospazm

İlk kanamanın direkt etkisi (Masif subaraknoid, subdural veya intraserebral

kanama)

Yeniden kanama (Rebleeding)

Cerrahi komplikasyonlardır

Başarılı bir anestetik yaklaşım için hastanın öyküsü, hastalığın

patofizyolojisi ve cerrahi sırasındaki gereksinimler çok iyi bilinmelidir.

Preoperatif değerlendirme

Hastanın değerlendirilmesindeki basamaklar:

Bilgisayarlı beyin tomografisi ve anjiogramlar ile hastanın intrakranial

patolojisinin değerlendirilmesi

Mümkünse intrakranial basınç ve transkranial doppler ultrasonografi

monitörizasyonu

Diğer sistemik fonksiyonların değerlendirilmesi

Cerrah ile pozisyon ve özel monitörizasyon gereksinimlerinin

değerlendirilmesi

Hastanın mevcut biyokimyasal ve fizyolojik bozukluklarının düzeltilmesi

Anestezi planının yapılması

Hastanın nörolojik durumunun ve subaraknoid kanamanın (SAH) klinik

olarak derecelendirilmesi: İlk kez 1956’da Bottereli ve arkadaşları

18

tarafından önerilen derecelendirme, daha sonra 1968 yılında Hunt ve Hess

tarafindan modifiye edilmiş (Tablo 1) ve son olarak 1988 yılında Dünya

Nörolojik Cerrahlar Federasyonu (World Federation of Neurologic

Surgeons (WFNS)) tarafından Glasgow Koma Skalasına uyarlanmıştır

(Tablo 2).

Tablo 1: SAH’tan sonra klinik derecelendirmenin

Hunt-Hess modifikasyonu 13-14

DereceMortalite

(%)0 Rüptüre olmamış anevrizma 0-2

1Asemptomatik veya minimal başağrısı, hafif ense

sertliği0-5

2Orta-ciddi başağrısı, ense sertliği var, kranial sinir

paralizisi dışında nörolojik defisit yok2-10

3 Uykuya meyil, konfüzyon veya hafif fokal defisit 10-15

4Stupor, orta-ciddi hemiparezi, muhtemel erken

deserebrasyon rijiditesi, vejetatif bozukluklar60-70

5 Derin koma, deserebrasyon rijiditesi 70-100

Tablo 2: WFNS SAH Skalası

WFNS GRADE GKS* PUANIMAJÖR FOKAL

DEFİSİT**0*** - -

1 15 Yok2 13-14 Yok3 13-14 Var4 7-12 Var ya da yok5 3-6 Var ya da yok

*GSK: Glaskow Koma Skalası

**afazi ve/veya hemiparezi ya da hemipleji

***intakt anevrizma

Cerrahi morbidite ve mortalite her ne kadar değişik merkezler de farklı

olarak bildirilmişse de, I. ve II. derecedeki hastaların prognozunun daha iyi olması

beklenir. Klinik derece arttıkça vazospazm, intrakranial basınç artışı, serebral

otoregülasyonun bozulması ve hipokapniye serebrovasküler cevapta bozukluk

olasılığı da artmaktadır. Kardiak aritmiler ve miyokardial disfonksiyon da

prognozu kötü yönde etkiler.11

19

2.2.2. SAH ‘da kliniği etkileyebilecek faktörler

İntrakranial Basınç (İKB): Subaraknoid kanamadan sonra intrakranial

basınç hızla artar ve sistemik kan basıncı düzeylerine gelebilir. Bu fazın birkaç

dakika sürdüğü ve rüptüre olan anevrizmadan kan kaybını kısıtladığı düşünülmek-

tedir.15 Anevrizmanın tekrarlayan rüptürlerinde pıhtının kitle etkisi, serebral ödem

veya aquaduct tıkanması sonucu hidrosefali gelişmesi ile İKB daha da artar .16

Hipovolemi ile birlikte İKB artışı, gecikmiş serebral iskemi ve infarkt

olasılığını artırır. Vazospazmda İKB’da artışa neden olur.17 Serebral kan akımının

(SKA) azalması ile distal damarlarda vazodilatasyon olur ve serebral kan hacmi

artar. İKB artışına katkıda bulunan diğer faktörler intraserebral ve intraventriküler

hematomdur.11

İKB, subaraknoid kanamanın klinik derecesi ile korelasyon gösterir.17

Düşük derecedeki hastalarda genellikle normaldir. Ancak normal İKB, normal

intrakranial kompliansın göstergesi değildir. İKB’ın hızla normale düşürülmesi de

önerilmemektedir. Çünkü, transmural basınç gradientinin hızla artması daha fazla

kanamaya neden olabilir. Serebral perfüzyon basıncının 60-80mmHg arasında

tutulması uygun olabilir.11

Otoregülasyonun bozulması ve CQ reaktivitesi: SAH’da, genellikle

hastaların SKA ve serebral metabolik hızı azalmıştır. Aynı zamanda vazospazm

da gelişirse serebral kan volümü artar. Bu hastalarda kanamanın derecesi ve

vazospazm gelişmesi ile bağımlı olarak otoregülasyon da bozulur.11

SAH’da nörolojik defisit gelişmesinin kan basıncı düşüşü ile ilişkili

olduğu birçok çalışma ile gösterilmiştir. Anesteziyoloğun burada dikkat etmesi

gereken husus serebral perfüzyon basıncını alt limitten aşağı düşürmemesidir. Bu

da operasyon sırasında istemli hipotansiyon uygulaması için relatif bir

kontrendikasyon oluşturur.11

SAH’ da hiperventilasyona serebrovasküler yanıt genellikle korunur. Bu

nedenle hiperventilasyon, perioperatif dönemde serebral kan akımı ve serebral kan

20

hacminin azaltılmasında etkindir. Ancak operatif sahanın rahatlatılması için

önerilen hipokapni serebral hipoperfüzyona neden olabileceğinden mümkün

olduğunca kaçınılmalıdır.18-19

İntravasküler volüm ve hiponatremi: SAH’ların %36-100’ünde

klinik derece ile doğru orantılı hipovolemi mevcuttur.20 Birçok nedene bağlı

olabilir. Bunların bazıları; yatak istirahati, supin diürezis, negatif nitrojen dengesi,

azalmış eritropoez ve iatrojenik kan kaybıdır. Hipovolemi, serebral iskemi ve

infarkta neden olabileceği gibi vazospazm riskini de artırabilir.

Hipovolemi ile birlikte sıklıkla hiponatremi de görülmektedir. Bunun

nedeni olarak uygunsuz ADH sekresyonu ileri sürüldüyse de son çalışmalar bunu

desteklememektedir. Hiponatreminin hidrosefali sonucu serebral ventri kül lerdeki

distansiyona bağlı olarak hipotalamustan atrial natriüretik faktörlerin salınmasına

bağlı olduğu düşünülmektedir.22 Bu hastalarda sıvı kısıtlaması yerine normal salin,

dirençli vakalarda ise hipertonik salin verilmesi önerilmektedir. Vazospazm riski

olan hastalarda ise volüm yüklenmesi ve istemli hipertansiyon uygulanması

önerilmektedir.

SAH’da gelişebilecek diğer elektrolit dengesi bozuklukları da hipokalemi

ve hipokalsemidir.

Kardiak etkiler: SAH’ların %50-l00’ünde benign ya da hayatı tehdit

edecek EKG değişiklikleri gözlenmektedir. Bu değişiklikler ritm bozuklukları ya

da EKG morfolojisi değişiklikleri olarak izlenebilir:

Ritm bozuklukları Morfolojik değişiklikler Sinüs bradikardisi T negatifliği

Sinüs taşikardisi ST depresyonu

Atrioventriküler dissosiasyon U dalgası

Ventriküler taşikardi Uzamış QT aralığı

Ventriküler fibrilasyon Q dalgası

Elektrolit dengesi bozuklukları da bu değişikliklere katkıda

21

bulunabilmektedirler.

Ekokardiografik çalışmalar sonucunda EKG değişiklikleri ile myokardial

disfonksiyon arasında bir ilişki gösterilememiştir. Ancak myokardial disfonksiyon

nörolojik hasarın derecesi ile ilişkilidir.23 SAH sonucu gelişen EKG değişiklikleri

sempatik sistem hiperreaktivitesi ve artmış katekolamin düzeyleri ile ilişkilidir.

Bazı hastalarda myokardial bir patoloji olmayabilmektedir. Ancak bunun, şüpheli

hastalarda myokardial enzimlerlede desteklenmesi gerekir. Kardiak değişikliklerin

nörolojik hasarın ciddiyetini göstermeleri ve perioperatif morbidite ve mortaliteyi

etkilememeleri nedeniyle, EKG değişikliklerinin operasyon kararında etkili

olmamaları gerekir. Ancak invaziv monitönzasyon bu hastalarda gerekli olabilir.

Respiratuar değişiklikler: Pulmoner komplikasyonlar, SAH’nın

mortalitesi en yüksek nonnörolojik komplikasyonlarıdır. Bunlar; kardiyojenik ya

da nörojenik pulmoner ödem, pnömoni, ARDS ve pulmoner embolidir.

Cerrahinin zamanlaması: Bu konuda nöroşirurjiyenler arasında farklı

görüş ve uygulamalar mevcuttur. SAH’nın prognozu ile hastanın operasyona

alınırken mevcut SAH derecesi arasındaki korelasyon, nöroşirurjiyenleri cerra-

hinin geciktirilmesi ve akut etkilerin ortadan kalkmasından sonra anevrizmanın

kliplenmesine yöneltmiştir. Kanamadan 7-10 gün sonra gerçekleştirilen cerrahide

beyin daha yumuşak ve maniple edilebilir olmakta, ayrıca anevrizma rüptürü daha

az ortaya çıkmaktadır. Ancak bekleme döneminde yeniden kanama ile genel mor-

talite %40’a kadar çıkmıştır.24 Bu hastalarda ayrıca hipertansif hipervolemik teda-

vi yaklaşımının uygulanması da kanama riskini artırabilir. İlk 24-48 saat içinde

cerrahiyi savunanlar ise yeniden kanama riskinin ortadan kalkması, subaraknoid

mesafeden kanın temizlenerek vazospazm riskinin azalması ve daha güvenle

hipertansif hipervolemik tedavinin kul1anılabilmesi üzerinde durmaktadırlar.

Erken cerrahi girişim ile (0-3 gün) prognozun daha iyi olduğu Kuzey

Amerika’daki merkezlerin verilerinin analizinde ortaya çıkmıştır.25 Kasseli ve

arkadaşlarının çok merkezli çalışmasında ise 0-3 gün ile 10 günden sonra cerrahi

girişimin prognozları arasında fark gözlenmezken en kötü prognozun 3-7 gün

arasında cerrahi girişim uygulanan vakalarda olduğu bildirilmiştir.26

Cerrahinin erken ve geç dönemde uygulanmasının avantajları Erken Dönemde:

22

Yeniden kanamanın engellenmesiSubaraknoid bölgedeki kanama ve pıhtının temizlenmesiyle vazospazm riskinin

azalmasıTriple H tedavisiyle vazospazm gelişiminin engellenmesi ve bu tedavinin göreceli olarak

güvenli olmasıKomplikasyonlarda azalma (pnömöni, trombo emboli, elektrolit imbalansı, gastrik ülser) Hastane, YBÜ’de yatış süresi ve toplam maliyetin azalmasıHasta ve yakınlarının anksiyetesinin azalması.Geç Dönemde:Serebral ödemin azalması ya da yok olmasıyla cerrahi yaklaşımın kolaylaşmasıAnevrizmal pıhtı stabilizasyonu ile introperatif rüptür riskinin azalması ve cerrahi

diseksiyonun kolaylaşması.

Tekrar kanama (Rebleeding): Genellikle ilk hafta içinde görülür. En

sık ilk 24 saatte (%4) ortaya çıkar. Genel insidansı %11’dir. Cerrahi geciktiril-

diğinde ortaya çıkma şansı artar. Bu yaklaşımın uygulandığı merkezlerde

rebleeding için antifibrinolitik tedavi, vazospazm için Ca++ kanal blokörleri

kullanımı önerilmektedir.27

Vazospazm: Serebral iskemi ve infarkta neden olduğu için, morbidite

ve mortalitenin en önemli nedenidir. Kasseli ve arkadaşları SAH’larda genel

morbidite ve mortalitenin %13.5’inden vazospazmın sorumlu olduğunu

bildirmişlerdir. Anjiografik çalışmalarla sıklığı %19-97 olarak gözlenmişse de28,

klinik olarak önemli vazospazm insidansının %20-30 arasında olduğu

bildirilmiştir.29 Semptomatik vazospazm geliştiğinde hastaların ortalama %50’si

ölmekte veya ciddi nörolojik defısit geliştirmektedir. Anjiografik olarak

gösterilebilen vazospazm SAH’tan sonra ilk 72 saatte görülmez. Insidans 7. günde

en üst noktaya ulaşır ve 2 haftadan sonra nadiren görülür.

Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazal sistemlerdeki kanın

içerdiği vazoaktif maddelerin serebral arterlerde ciddi konstriksiyona neden

olduğu düşünülmektedir.30 Oksihemoglobin ve EDRF (Endothel Derived Relaxant

Factor) ile endotel etkileşiminin bunda rolü olabileceği üzerinde durulmaktadır.

Bu hipotezi destekler biçimde, subaraknoid kanın erken cerrahi girişimle boşaltıl-

masının vazospazm ve buna bağlı gelişebilecek nörolojik komplikasyonları

azalttığı gösterilmiştir.

23

Subaraknoid kanama çok yaygın olabileceğinden anevrizma çevresi ve

yakın sistemlerdeki kanın boşaltılması önerilmektedir. İnsan rekombinant doku

plazminojeninin subaraknoid aralığa verilmesi de hem pıhtıyı eritmekte, hem de

vazospazmın ciddiyetini azaltmakta etkin bulunmuştur.31 Deneysel çalışmalarda

intratekal sodyum nitroprussit tedavisinin de vazospazm tedavisinde

kullanılabileceği desteklenmektedir. Ancak bu konuda yeterli klinik çalışma

yapılmamıştır.32

Yeni fokal bulguların ortaya çıkması ve bilinç düzeyinin azalması

serebral vazospazmı düşündürür. Bu bulguların anjiografi ile desteklenmesi

gerekir. Transkranial Doppler de klinik bulgular ortaya çıkmadan vazospazm

gelişebileceği konusunda fikir verebilir.33

Vazospazmın tedavi prensipleri:

Farmakolojik tedavi: Ca kanal blokerlerinin kullanımı gündemdedir.

Nimodipinin vazospazma bağlı morbidite ve mortaliteyi %40-70 oranında

azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Ancak bu çalışmaların hiç birinde

vazospazm insidans ve klinik şiddetinde bir değişiklik göstermemiştir.33-34

Cerrahi: Erken cerrahi girişim ile sisternaların irrigasyonu vazospazm

insidans ve ciddiyetini azaltır.

İKB azaltılması: İKB yüksek olan hastalarda serebral perfüzyon, İKB’ın

düşürülmesi ile düzelebilir.

Hipervolemik-hipertansif-hemodilüsyon tedavisi (Üçlü H tedavisi): Serebral

vazospazma bağlı iskemik nörolojik defisit gelişiminin önlenmesinde en

etkin tedavi yöntemidir. SAH’ta beyindeki iskemik alanlarda otoregülasyon

bozuldu-ğundan CBF, perfüzyon basıncına ve bu da kısmen ortalama

arterial basınç ve intravasküler volüme bağımlıdır. Bu tedavi protokolü,

erken dönemde iskemik defisitler ortaya çıkmadan uygulanırsa daha

etkindir. Tedavi süresince kardiovas-küler ve pulmoner komplikasyonları

minimalize etmek için arterial ve santral ve-nöz ya da tercihan pulmoner

arter wedge basınçları monitörize edilmelidir. Hi-pervolemi kolloid ve

kristalloidlerle sağlanır. Santral venöz basıncın 10mmHg, pulmoner kapiller

kama basıncının 12-16 mmHg düzeyinde tutulması önerilir. Kan basıncını

24

artırmak için buna ek olarak vazopressörlerin kullanılması (dopa-min,

dobutamin, fenilefrin) önerilmektedir. Kan basıncının vazospazm yatışana

kadar, genellikle 3-7 gün yüksek tutulması önerilmektedir. Hemodilüsyonla,

hematokrit ve viskosite azalacağından serebrovasküler direnç de azalır.

Ancak O2 taşıma kapasitesinin de azalması tartışmalara yol açmaktadır.

Optimum hematokritin %33 olduğu düşünülmektedir.

Triple-H tedavisinin komplikasyonları:

Yeniden kanama

Hemorajik infarkt

Serebral ödem

İntrakranial hipertansiyon

Miyokard infarktüsü

Pulmoner ödem

Koagülopati

Dilusyonel hiponatremi

Transluminal anjioplasti: Serebral damarın spastik daralmanın olduğu

segmentte şişirilebilir bir intravasküler balonla mekanik olarak dilate edilmesi

prensibine dayanır. Bu yöntemin etkili olabilmesi için erken dönemde

uygulanması gereklidir. Bir seride defisiderin %75'inin 12-48saat içinde gerilediği

gösterilmiştir.36

Anestetik Yaklaşım

Bazı merkezlerde semptomatik vazospazmın yüksek risk grubuna girdiği

ve operasyon için uygun olmadıkları görüşü hakimdir. Diğer taraftan birçok

merkez, vazospazmın tedavisinde erken klipleme ve takiben agresif hipertansif

yaklaşımı uygularlar. Acil anevrizma kliplenmesi için opere olan hastalarda,

tedavi agresif olarak ve invaziv monitörizasyonla takip edilmelidir.

Daha önceden hipertansif tedavi alan hastaların ise semptomatik

oldukları kan basınçları not edilmeli ve bu değerlerin altına düşmesine izin

verilmemelidir. Bu hastalarda yeterli serebral perfüzyon basıncı sağlanması ana

amaç olduğundan istemli hipotansiyon kontraendikedir. SAH’tan 10-12 gün sonra

opere edilen hastalarda vazospazm riski çok düşük olduğundan normal bir hastaya

olduğu gibi bir yaklaşım benimsenebilir.

25

Nimodipin ve nikardipin vazospazma bağlı nörolojik komplikasyonların

gelişmesini azaltırlar. Nimodipin alanların %5, nikardipin alanların %23’ünde

gelişen hafif hipotansiyon anestezik yaklaşımda önemli problem yaratmamaktadır.

Premedikasyon: Hastaların operasyondan hemen önce nörolojik

durumlarının değerlendirilebilmesi için, en iyisi premedikasyondan kaçınılması-

dır. Ancak çok endişeli hastalardaki hipertansiyon tekrar kanama olasılığını

artırabileceğinden morfin (1-5mg) veya midazolam (1-5mg) i.v. olarak verilebilir.

Hastaların kullandıkları nimodipin ve deksametazona devam edilmelidir.

İndüksiyon ve idame: Modern anestezi teknikleri ile

indüksiyonda tekrar kanama olasılığı %1’in altındadır. Bu durum entübasyon

sırasındaki ani kan basıncı artışına bağlıdır ve mortalitesi yüksektir. Genel bir

prensip olarak hastalar kan basınçları normal değerlerinin %20-25 altına indikten

sonra entübe edilmelidirler.

Klinik derecesi iyi olan hastalarda hiperventilasyon uygulanmamalıdır.

Çünkü serebral kan akımının azalması, İKB’ın azalmasına neden olacak ve

transmural basınç (OAB-İKB) artacaktır. Bu da anevrizma rüptürüne zemin

hazırlayabilir. Aksine klinik derecesi kötü olan hastalarda uygulanacak orta

derecede hiperventilasyon serebral perfüzyonu iyi yönde etkileyecektir.

Bu prensipler doğrultusunda değişik anestetik ajanlar ve teknikler başarılı

olarak kullanılabilir. Indüksiyonda önerilen bazı yöntemler:

Thiopental 3-5 mg/kg+fentanil 3-7g/kg (veya sufentanil 0.3-0.7g/kg)

Midazolam 0.1-0.2 mg/kg

Etomidat 0.3-0.4 mg/kg

Propofol 1.5-2.5 mg/kg (iyi titre ederek)

Laringoskopi sırasında kan basıncı artışının önlenmesi için:

Fentanil 5-l0 g/kg veya sufentanil 0.5-lg/kg

Esmolol 0.5 mg/kg

Labetalol 10-20 mg

26

Lidokain 1.5-2 mg/kg i.v. veya topikal

Thiopental dozu tekrarı 1-2 mg/kg

Enalapril premedikasyonu 0.1 mg/kg

İzofluran ile derin inhalasyon anestezisi uygulanabilir.

Kas gevşetici seçimi: Süksinilkolin anevrizma vakalarında derin

anestezi altında ve prekürarizan nondepolarizan bir ajanla birlikte rahatlıkla

kullanılabilir. Ancak subakut fazdaki ve derin nörolojik defisiti olan hastalarda

kullanımından kaçınılmalıdır. İKB’ı ve K artırması nedeniyle süksinil kolin yerine

nondepolarizan kas gevşetici tercih edilebilir. Manninen ve arkadaşlan akut

serebral anevrizma rüptüründe indüksiyonda kullanılan süksinil koline bağlı

hiperkalemi gözlenmediğini bildirmişlerdir.37

Hastanın ıkınmaması için nöromusküler kavşak monitörize edilmeli ve

entübasyon paralizi tam olduğunda gerçekleştirilmelidir. Ayrıca kan basıncı

yakından takip edilmeli ve artma eğilimi gösteriyorsa entübasyon anestezi

derinleştirildikten sonra yapılmalıdır. Kink yapmayan spiralli endotrakeal tüpler

tercih edilmelidir.

Monitörizasyon

EKG

Sinir stimülatörü

Noninvaziv kan basıncı

Puls oksimetri

Kapnografi

İdrar kateteri

Ösefageal stetoskop

Isı monitörü

İntraarterial kan basıncı ölçümü: Tercihan indüksiyondan önce

27

yerleştirilmelidir.

Aralıklı kan gazı, glukoz, ozmolarite ve elektrolit takibi

Santral venöz basınç: Hipovolemi varlığında, osmotik veya potent

diüretiklerin kullanımında, anevrizma rüptürü riski olan vakalarda ve

myokardial disfonksiyon riski olanlarda izlenebilir.

Pulmoner arter kateteri: KAH veya ventriküler disfonksiyon olan

hastalarda, preoperatif hipertansif tedavi gereken semptomatik

vazospazmlı hastalarda ve klinik derecesi kötü hastalarda kullanılabilir.

Juguler bulb O2 saturasyonu

Noninvaziv serebral oksimetri

Transkranial Doppler USG

Elektrofizyolojik monitörizasyon: EEG (elektroensefalogram), SSEP

(somatosensorial uyarılmış potansiyeller)

Anestezi idamesi: Genel prensipler:

Minimal retraksiyon basıncına neden olacak yumuşak bir beyin yeterli

beyin perfüzyonunun sağlanması

Anevrizmanın diseksiyon ve kliplenmesi sırasında gerektiğinde transmural

basıncın düşürülmesi

Erken uyanma

Kullanılacak anestezik ilaçlar ve yöntemler, beynin durumu ve hastanın

preoperatif derecesine göre belirlenmelidir. İntravenöz, inhalasyon veya her

ikisinin kombine edildiği bir yöntem seçilebilir.

N2O, potent inhalasyon anestezikleri ile kullanıldığında serebral

vazodilatördür. Birlikte kullanıldıklarında prognozu kötüleştirilecek bir etkisi

bugüne kadar kesin olarak gösterilemediyse de, izofluran ile birlikte

kullanımından kaçınılmalıdır. İntravenöz anestetik ajanlarla kombine edilmesi

durumunda ise vazodilatör etkisi azalmaktadır. Fentanil (50-100g bolus, 1-

2g/kg/saat infüzyon) ve sufentanil (5-10g bolus, 0.1g/kg/saat infüzyon) gibi

narkotiklerle kombine edilen izofluran (%0.5-1) bir çok hastada yeterli şartları

28

sağlayan bir yöntem olarak kullanılabilir. Desfluranın da (%4-6) serebrovasküler

etkileri izoflurana benzemektedir ve alternatif olarak kullanılabilir. Narkotik

infüzyonları operasyon bitiminden 1 saat önce sonlandırılmalı ve total dozları

fentanil için 10g/kg sufentanil için 2g/kg’ı aşmamalıdır. Fentanil ve

alfentanilin uyanma kriterleri açısından birbirlerine üstünlüğü gösterilememiştir.

Propofol ve alfentanil kombinasyonu ile total i.v. anestezi de başarı ile

kullanılabjlecek bir yöntemdir. Beynin çok sert olduğu dirençli vakalarda

thiopental (5-6mg/kg/st), etomidat (0.2-0.3mg/kg/st) veya propofol (150-

200g/kg/saat) infüzyonu kullanılabilir.

Yeterli anestezik derinliğin sağlanması hangi ilaçların kullanıldığından

daha çok önem taşır.

Ağrılı stimulusun fazla olduğu çivili başlık takılması ve kemiğin

kaldırılması aşamalarında anestezi derinliğinin artırılması gerekir.

Dura açıldıktan sonra cerrahi uyaran minimuma iner.

Beyin relaksasyonu: Genel prensipleri:

Beyin dokusu volümünün azaltılması: Mannitol %20, 0.5-1 g/kg 30 daki-

kada uygulanarak ozmotik diürez sağlanabilir.

BOS volümünün azaltılması: Lumbar subaraknoid dren ile dura açılmadan

hemen önce 20-30 ml BOS alınabilir. Diren yerleştirilmesi sırasında fazla

BOS kaybı olması tekrar kanamaya neden olabilir. Intraserebral hematomu

olanlarda herniasyon riski nedeniyle lumbar drenaj kontrendikedir. Hızlı

drenaj beyin sapı uyarılması ile refleks hipertansiyona neden

olabileceğinden drenaj hızı 5 ml/dk’yı geçmemelidir.

Serebral kan volümünün azaltılması: Dura açılmadan hafif hipokapni

(PaCO2 30-35 mmHg), dura açıldıktan sonra orta derecede hipokapni

(PaCO2 25-3O mmHg), istemli hipotansiyon sırasında ve anevrizma

29

kliplendikten sonra relatif normokapni sağlanması önerilmektedir

Sıvı ve elektrolit dengesi: Sıvı verilmesi intraoperatif kan kaybı,

idrar çıkışı ve CVP veya PAWP değerlerine göre düzenlenmelidir. Amaç anevriz-

manın kliplenmesinden önce hastanın normovolemik, kliplendikten sonra ise hafif

hipervolemik tutulmasıdır. Glukoz içeren solusyonlar, hiperglisemi, fokal ve glo-

bal serebral iskemiyi artırabileceğinden kullanılmamalıdır. Ringer laktat hipooz-

molar olduğundan izotonik solusyon (%O,9’luk sodyum klorür) kullanılmalıdır.

Kontrollü hipotansiyon: Anevrizmanın mikroskopik diseksiyonu

sırasında, özellikle klip konması aşamasında rüptür riskinin azaltılması için

kullanılabilen bir yaklaşımdır. Hipotansiyon aynı zamanda kanamayı azaltarak

anatominin cerrah tarafından daha iyi izlenmesine yardımcı olur. Bu amaçla

kullanılan ajanlar:

Sempatik antagonistler: Propranolol, Labetalol, Esmolol

Vazodilatörler: Sodyom nitroprussid, Hidralazin, Nitrogliserin

Ganglion blokörleri: Trimetafan

Prostogiandin El: Abe ve arkadaşları serebral kan akımını normal sınırlarda

tutması ve idrar çıkışını artırması nedeniyle PGE1’in uygun bir hipotansif

olduğunu bildirmişlerdir.

Adenozin

Hipotansiyona bağlı global serebral iskemi riski her zaman mevcuttur.

Istemli hipotansiyon yıllarca sorunsuz olarak kullanılmıştır. Ancak SAH’da

otoregülasyon kapasitesinde bozukluk ve hipotansiyona serebrovasküler yanıtın

kestirilemediğinin bir çok araştırmacı tarafından gösterilmesi kontrollü

hipotansiyonun rutin olarak kullanımının yeniden gözden geçirilmesi gereğini

doğurmuştur. Anjiografik veya semptomatik olarak vazospazm gösterilen

hastalarda hipotansiyon sırasında iskemi riski daha da artmaktadır.

Kontrollü hipotansiyona alternatif olarak anevrizma rüptürü riskinin

30

azaltılması için birçok cerrah majör besleyici arterin geçici oklüzyonu tekniğini

uygulamaktadır. Hastaların 14 dakikaya kadar geçici oklüzyonu rahatlıkla tolere

edebildikleri bildirilmiştir.38 Bu tekniğin olası riskleri fokal serebral iskemi,

infarkt ve arterin zedelenmesidir. Serebral infarkt riski oklüzyonun süresi ve

kollateral sirkülasyonun durumu ile ilişkilidir. Bu teknikte elektrofizyolojik

monitörizasyon ve orta derecede hipotermi uygulanması ile iskemi kontrol altına

alınabilir. Yeni deneysel çalışmalar, hafif hipoterminin bile eksitotoksik amino

asitlerin salınımını azaltarak beyin koruyucu etkiye neden olduğunu göstermiştir.

Geçici vasküler kliplerdeki teknik yenilikler anevrizma cerrahisi sırasında kan

akımını durdurmak için cerrahların bunları daha sık kullanmalarına neden

olmuştur; bu kliplerin kullanımı kontrollü hipotansiyon gereksinimini önlemiş ve

anevrizmanın kliplenmesi sırasında serebral perfüzyonun korunması için

normotansiyonu ve hatta hafif hipertansiyonu teorik olarak olası hale getirmiştir.39

Uyanma: Cerrahi bir komplikasyon olmadıysa I. ve II. derece SAH

hastaları rahatlıkla ekstübe edilebilirler. Bu sırada hastanın ıkınmaması gerekir.

Bunun için hastanın başı sarılırken i.v. lidokain 1.5 mg/kg uygulanabilir.

Hipertansif tedavinin geç serebral iskeminin geri döndürülme sinde etkin

bir yöntem olması nedeniyle l80mmHg’ya kadar olan kan basınçlarının agresif

olarak tedavisine gerek yoktur. Ancak 200mmHg’nın üzeri beynin şişmesi ve

kanamaya neden olabileceğinden tedavi edilmelidir. Labetalol (5-10mg) ve

esmolol (0.1-0.5mg) uyanma hipertansiyonunun tedavisinde etkindirler. Ayrıca

sodyum nitroprussid, nitrogliserin, hidralazin ve nikardipin de kullanılabilir.

Grade IV ve V. Derece SAH’lı hastalar genellikle postoperatif solunum

desteğine ihtiyaç göstereceklerinden ekstübe edilmeden çıkarılırlar. Multipl

anevrizmalı hastaların uyanırken kliplenmemiş anevrizmalarının kanamaması için,

kan basınçları normal değerlerinin %20 altında tutulmalıdır. Intraoperatif

anevrizması rüptüre olan hastalar preoperatif SAH dereceleri dikkate alınmadan

değerlendirilmelidir. Çoğunlukla erken ekstübasyon mümkün olmayabilir.

31

2.3. SUBARAKNOİD HEMORAJİ (SAH)

Subaraknoid kanama (SAH) bu aralıkta kan bulunması olup serebral

anevrizma rüptürü en önemli nedenidir (%80-90). Serebral anevrizmalar da

intrakranial arterlerin lokalize anormal dilatasyonu olarak tariflenir. Etyolojisi

belirlenebilen SAH’ların %75-80’i serebral sakküler anevrizmalar nedeniyle

gelişir. Olguların ancak üçte biri kabul edilebilir bir yaşam kalitesi ile taburcu

edilebilmekte, altıda biri ise bu süreçte yaşamını yitirmektedir. Diğer SAH

nedenleri olarak travma, vertebral ve karotid arter diseksiyonu, AV

malformasyonlar, mikotik anevrizmaların rüptürü (serebral arterlerin elastik ve

müsküler katlarının septik dejenerasyonu sonucu gelişen anevrizmalar), orak

hücreli anemi, koagülopatiler, kokain kullanımı, pituiter apopleksi sayılabilir.

SAH en sık 40-60 yaşlar arasında görülür, 55-60 yaş arasında sıklık pik yapar. Pek

çok epidemiyolojik çalışma sonucu kadınların daha fazla etkilendiği şeklindedir.

Gebelik esnasında insidans artar. Berry anevrizmalarının yaklaşık %7’sinin ailesel

olduğu düşünülmektedir.40

Serebral anevrizma kaynaklı SAK’lara medikal, cerrahi ve anestezik

yaklaşım son yıllarda oldukça değişmiştir. Mikrocerrahi tekniklerinde ve

nöroradyolojideki gelişmeler, yeniden kanama oranlarının azalması, serebral

vazospazmın agresif tedavisi, geçici kliplemenin yaygınlaşması, hipotermi ile

birlikte uygulanan serebral koruma yöntemlerinin etkinliği nedeniyle erken

dönemde cerrahiye olan eğilim mortalite ve morbiditede azalma sağlamıştır. SAK

sonrası mortaliteyi belirleyen faktörler; bilinç seviyesindeki düşüklük, ileri yaş,

CT görüntülemedeki pıhtının kalınlığı, yüksek kan basıncı, önceki medikal durum

ve anevrizmanın yeri (baziler anevrizma)’dir. SAK’lı hastaların tedavi sürecinde

aşamalara uygun kan basıncı kontrolü sağlanması büyük önem taşır.40

2.3.1. Anevrizmal SAH'a genel bakış

Kuzey Amerika'da, anevrizmal SAH'ın tahmin edilen yıllık görülme oranı

100.000 kişide 10-28 arasında değişmektedir ve kabaca bir hesapla yılda 28.000

anevrizmal rüptür olmaktadır. Daha yeni bir tahmin41, 6/100.000 olmak üzere, bu

oranı daha düşük göstermektedir.

32

Olguların %10'u hastaneye ulaşmadan ölür. İlk kanamadan sonra yaşayan

ve cerrahi olarak tedavi edilmemiş hastalarda yeniden kanama (risk. %38),

morbidite ve mortalitenin esas nedenidir; erken cerrahi riski azaltmaya yönelik

amaçla uygulanır. Olguların yaklaşık %8'i, ilk kanamaya bağlı ilerleyici kötüleşme

sonucu ölür42 Nöroşirürjikal bakıma ulaşanlarda, vazospazm %7'sinde fatal

sonuçlanır, diğer %7'sinde de ağır defisitlere sebep olur43. Genel olarak, hastaların

yaklaşık üçte biri iyi sonuca sahip olur.

2.3.2. SAH ile ilgili diğer gerçekler

Anevrizmal SAH'ın görülme yaşı 55-60 yaş grubunda en yüksektir,

olguların %20'si 15-45 yaşlar arasındadır.44

Anevrizmal SAH'ın %30'u uykuda ortaya çıkar

Anevrizmalı hastaların %50'sinde, genellikle SAH'dan 6-20 gün önce,

uyarıcı belirtiler vardır

Başağrısı, olguların %30'unda, çoğunlukla anevrizma tarafında olmak

üzere, tek taraflıdır

SAH olguların %20-40'ında intraserebral kanama, %15-35'inde

intraventriküler kanama ve %2-5'inde subdural kanamaya yol açar

SAH'da 30 günlük mortalite oranı %46'dır41

Kesin olmayan bazı kanıtlar, ilkbahar ve sonbaharda kanama sıklığının

daha yüksek olduğunu düşündürmektedir

2.3.3. SAH için risk faktörlerileri

Hipertansiyon

Sigara kullanımı45

Oral kontraseptifler

33

Alkol tüketimi (şüpheli)

Kan basıncında diürnal değişiklikler46

Gebelik ve doğum

Serebral anevrizmalı hastalarda, lomber ponksiyon ve/veya serebral

anjiyografi sırasında hafif derecede artmış risk

İlerleyen yaş ile hafif derecede artmış risk

Kokain kullanımını takiben

2.3.4. Anevrizmal SAH' da sonuç

Hastaların %10-15’i hastaneye ulaşamadan ölür

İlk günler içinde mortalite %10’dur

Bir hemorajiden sonraki ilk 30 gün içinde toplam mortalite %50-60’tır

Yaşayanların yaklaşık %50’si majör sakatlığa sahiptir

Başarılı anevrizma kliplemesi yapılanların yaklaşık %66’sı, SAH

öncesindeki yaşam kalitesine kesinlikle geri dönmezler48

2.3.5. SAH Sonrası Akut Dönemde Hipertansiyon

SAH sonrası ani olarak intrakranial basıncın (İKB) artmasıyla doğrudan

posterior hipotalamik uyarı ya da serebral iskemi nedeniyle adrenal medulla ve

kardiyak sempatik efferentlerden noradrenalin salınımı olur. Otonomik deşarjın

sonucunda ise sistemik hipertansiyon ve disritmiler oluşur. SAK sonrası gelişen

hipertansif yanıt 7-10 gün boyunca azalarak sürer. Kan basıncındaki en belirgin

azalma ilk 24 saat içindedir.

Tablo 1. SAH Sonrası Hipertansiyonun Diğer Nedenleri 1. İntrakranial basınç (İKB) artışı2. Önceden esansiyel hipertansiyon varlığı

34

3. Konvülziyonlar4. Kusma 5. Ağrı6. Mesane distansiyonu7. Ajitasyon8. Serebral vazospazm

2.3.6. PREOPERATİF DÖNEM

Medikal Tedavi

SAK’da cerrahi öncesi geleneksel medikal tedavinin ana ilkeleri; yeniden

kanama ve serebral vazospazm gibi komplikasyonların engellenmesi ile birlikte

hastanın en uygun koşullarda kesin tedavi olan cerrahiye hazırlanmasıdır. Serebral

perfüzyon basıncı (SPB), kan basıncı ve intravasküler hacim normal sınırlarda

tutulmalıdır. Preoperatif dönemde yatak istirahati, serebral venöz dönüşü ıslah

edecek şekilde başın kaldırılması, atelektazi ve pnomoniden koruyacak pulmoner

bakım, tromboemboli profilaksisi, bulantı-kusma profilaksisi, mental durumu

maskelemeyecek ajanlarla (meperidin, kodein) ağrı kontrolu ve kan basıncı

kontrolü önemlidir.40

HASTANEYE KABUL ETMEDE YAPILACAKLAR

1. Yoğun bakım birimine (monitörlü yatak) alınır

2. Vital bulgular ve saat başı kranyal kontroller

3. Aktivite: yatak istirahati, yatakbaşı 30°, SAH tedbirleri (dış uyaranların

azaltılması, kısıtlı ziyaret, fazla gürültü olmaması)

4. Bakım

a) Kesin olarak aldığı ve çıkardığı takibi

b) Diz yüksekliğinde çorap (mümkünse havalı kompresyon botları)

c) Hasta letarjik, inkontinan idrarını yapamıyor ise, Foley kateter yerleştirilmesi

35

5. Diyet: erken cerrahi için hazırlanıyor ise ağızdan hiçbir şey verilmez; aksi

halde bilinci açık ise hafif sıvılar; letarjik ise, ağızdan hiçbir şey verilmez

ve aspire etmek için NG tüp

6. İV: SF+20mEq KCl/L ortalama 100-125 ml/saat ile başlanır; hiperglisemi ya

da hiponatremiye eğilim yok ise %5 dekstroz 1/2 SF+20 mEq KCl/L’ye geçilir

7. İlaçlar (ağrıyı azaltmak için İM ilaçlardan kaçınlır)

A. Profilaktik antikonvülzanlar:

1) Hemoraji anındaki nöbetler sayılmazsa, SAH'lı hastaların

yaklaşık %5’i akut hastalık sırasında nöbetlere sahip olur;

5 yıllık izlemde insidans %10,5 (MCA için %20, PCA için

%9 ve ACA anevrizmaları için %2,5)40

2) Profilaktik antikonvülzanların kullanımı tartışmalıdır41;

bununla birlikte, bir jeneralize nöbet, zayıf bir anevrizma

bulunması durumunda çok zararlı olabilir ve bu nedenle

pek çok yazara göre, antikonvülzanlar verilmelidir42

3) Sedasyon için verildiği zaman, fenobarbital ile bir ölçüde

profilaksi sağlanır

4) Fenitoin, genellikle kullanılan ajandır; ağrı ve fleboskleroz

nedeniyle mümkünse iv uygulamadan kaçınılır; 17 mg/kg

ile yükleme, 100 mg 3xl idame

B. Sedasyon (aşırı sedasyon değil), fenobarbital 30-60 mg po/iv her

6 saatte bir; ayrıca hipertansiyonu düşürmeye ve nöbetlere karşı

profilaksiye de yardımcı olur49

C. Analjezikler (hafif, örn. kodein 30-60 mg PO her 2-3 saatte bir

LH) ayrıca hipertansiyon ve sedasyona da yardımcı, daha güçlü

ilaçlar(örn.meperidin 25-50 mg iv her 2-3 saatte bir LH) kodeine

yanıtsız ciddi başağrısı için kullanılmalıdır50

D. Deksametazon başağrısı ve boyun ağrısına faydalı olabilir; ödem

üzerindeki etkisi tartışmalıdır; genellikle kranyotomiden önce

36

pre-op verilir50

E. PO alabilen hastalarda bağırsak yumuşatıcıları

F. Anti-emetikler (kusan hastalarda, nöbet eşiğini düşürebileceği

için fenotiazinlerden kaçınılır; örn. Trimetobenzamid [emedur

(D2 reseptör blokeri) 200mg her 4-6 saatte bir, kullanılabilir]50

G. Kalsiyum kanal blokerleri: nimodipin 60 mg PO/NG her 4 saatte

bir49

H. H2 blokerleri: stres ülserasyonu riskini azaltmak amacıyla (örn.

ranitidin)49

I. Aşağıdaki ilaçlar koagülasyonu bozarlar ve kontrendikedirler:

ASA; dekstran; heparin; birkaç günlük bir dönem içinde

tekrarlayan hetastarch uygulaması50

8. Entübe edilmemiş hastada O2: lüzum halinde (arteryel kan gazları esas alınır)

ve tolere ederse, gereğinde nazal kanülden 2 L/dk)

9. Hipertansiyon kontrol edilir

10. Laboratuvar

A. Kabulde arteryel kan gazları, elektrolitler, tam kan sayımı,

PT/PTT

B. Her gün arteryel kan gazları, elektrolitler, tam kan sayımı (hasta

stabil değilse, arteryel kan gazları her 6 saatte bir; hiponatremi

gelişirse elektrolitler)

C. İdrar çıkışı yüksek veya düşük ise, serum ve idrar ozmolalitesi

D. Hematokrit ve (istenirse) serum fibrinojen takip edilir (viskozi-

teyi değerlendirmek için, vazospazmda akım için önemli)

E. Stabil olana kadar toraks grafisi: SAH’lı hastalar, nörojenik

37

pulmoner ödem bakımından risk altındadırlar50

KAN BASINCI VE HACİM YÖNETİMİ

Güvenlikte olmayan (klipe edilmemiş) anevrizmada, hafif derecede

hemodilüsyon ile ölçülü hacim genişletme, vazospazm etkilerinin önlenmesine

veya en aza indirilmesine yardımcı olabilir49; bununla birlikte, hipertansiyondan

kaçınılmalıdır (yeniden kanama riskini azaltmak için).

Klipe edilmiş anevrizmada, oluşturulan arteryel hipertansiyon ile agresif

hacim genişletme uygulanır.

İnisiyal kan basıncı

İdeal kan basıncı tartışmalıdır ve hastanın bazal değeri dikkate alınmalı-

dır. Kan basıncı değişken ise, nitroprussid arter monitörizasyonu ile birlikte

kullanılmalıdır. Ayrıca, iskemiyi şiddetlendirebileceği için hipotansiyondan

kaçınılmalıdır.

Metildopa 250-500 mg İV, her 6 saatte bir, gibi uzun etkili ilaçlar,

devamlı tedaviyi gerektiren hastalarda başlanmalıdır. SAH öncesinde normotansif

olan hastalarda, hipertansiyon kolayca kontrol altına alınabilir; hidralazin 10-20

mg İV, bir beta bloker (örn. labetalol) ile birlikte gereğinde kullanılabilir.50

2.4. OTONOM SİNİR SİSTEMİ VE ANESTEZİ

Otonom sinir sistemi ile genel anestezinin ilişkisi uzun yıllar boyunca ve

ayrıntılı olarak incelenmiş olup, anestezik ilaçlarla otonom sinir sisteminin hemen

her düzeyinde bir etkileşimin varlığı gösterilmiştir. Sinir sistemi fonksiyonel

olarak serebrospinal ve otonom olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Serebrospinal

sistem insanın dış ortamla ilişkisini, bu ortamla ilgili bütün hareketlerini bilinci ve

38

iradesi ile düzenleyip idare eden bir sistem iken, otonom sistem insanın kendi

vücudunda meydana gelip, doğrudan dışarıya yansımayan, kendi maddi varlığını

ve neslini sürdürmesi ile ilgili olayları idare eden bir sistemdir.62

Şekil 9: OSS ve fizyolojik etkileri

Sempatik sistem, enerji kaynaklarını harekete geçirerek, potansiyel

enerjinin kinetik enerji haline çevrilmesini ve bu şekilde serebrospinal sistem

tarafından idare edilen organların çalışması için gerekli koşulları sağlar. Yani

ergotrop'tur. Parasempatik sistem ise, gıda maddelerinin sindirimi, depolanması,

sarfın azalması ve potansiyel enerji birikimi sağlar, yani trofotroptur. Aynı

zamanda üreme hücrelerinin çoğalması ve olgunlaşması ile de ilgilidir. Bu klasik

sınıflandırma, son yıllarda mide barsak kanalının otonomik innervasyonu

hakkında ortaya çıkan bulgular sonucu anatomik ve nörokimyasal olarak üçüncü

bir grup eklenmesi ile değiştirilmiştir. Buna göre anatomik olarak Enterik sinir

sistemi, nörokimyasal olarak da Non-kolinerjik, Non-adrenerjik adı verilen

üçüncü bir grup oluşmuştur. Bu grup, mide-barsak hormonları ile birlikte mide-

barsak kanalının motor, salgılama ve absorbsiyon işlevinin sürdürülmesinden

sorumludur.63

39

2.4.1. OTONOM SİNİR SİSTEMİNE AİT SİNİRLERİNÇIKIŞ MERKEZLERİ VE YOLLARI

Efferent yol: Otonom sisteme ait merkezler ile organlar arasındaki

efferent yollar iki nörondan meydana gelir. Bunların birincisinin hücre cismi beyin

veya spinal ilikte bulunur. Bu hücrenin aksonu sinaps yaptığı gangliyona kadar

uzanır (pregangliyoner lif). İkinci nöronun hücre cismi gangliyonda bulunur ve

bu hücrenin aksonu ise visseral veya somatik bir sinir içinde organlara gider

(postgangliyoner lif).51

Efferent yol tek nöron içerir. Bunun hücre cismi spinal gangliyon veya

bazı kafa sinirlerinin gangliyonlarında bulunur. Periferik uzantıları ise uzun olup,

sempatik sisteme ait olanlar sempatik sinirler, parasempatik sisteme ait olanlar

kranial veya sakral sinirler içinde ait oldukları organlara giderler. Eferent

nöronların santral uzantılarıise spinal iliğe veya beyine girer ve efferent nöronlarla

bağlantı sağlar. Bu şekilde otonom sistemin refleks yolları tamamlanmış olur.54

Refleks yolları: Otonom sistemle ilgili refleks yolları vissero-visseral,

somato-visseral ve vissero-somatik olmak üzere üçe ayrılır. Birinci yol sadece iç

organlarla ilgilidir. Ömeğin kan basıncı artışı aort kavsinde aortik siniri uyarır, bu

da parasempatik merkeze iletilerek kalbin yavaşlamasına neden olur. Soğuk etkisi

ile tüylerin dikleşmesi veya karna sıcak uygulanması ile mide ve barsak

spazmlarının azalması somato-visseral yolla; peritonitte karın kaslarının

sertleşmesi vissero-somatik yolla gelişen reflekslerdir.52

Otonom sistem tarafından idare edilen organlar normal çalıştıklarında,

hareketleri bilince ulaşmaz, refleks yolla idare edilir. Ancak herhangi bir nedenle

olağan dışı bir değişiklik olursa, bu durumun farkına varılır. Ömeğin, mide,

barsak, üreter gibi organların düz kasları aşırı kasıldıklarında ağrı ve sancı

duyulur.61

2.4.2. OTONOM SİNİR SİSTEMİNDE İLETİM

40

Şekil 10: OSS’de sinaptik iletim

Mediatörler

Efferent hücreler arasında iletim mediatörler aracılığı ile olur. Bunların

en önemlileri asetilkolin(Ach) ve noradrenalin(NA)’dir. Bu maddeleri salan

sinirler ve bu maddelerin etkili oldugu reseptörler de kolinerjik ve adrenerjik

olarak adlandırılır. Sempatik postganliyoner liflerin çoğu dışında bütün otonom

sistemdeki efferent lifler kolinerjiktir. Böylece Ach bütün otonom gangliyonlar,

adrenal medulla ve parasempatik postgangliyoner lifler içinde bulunur. Ach aynı

zamanda nöromuskuler iletimden de sorumludur. Postgangliyoner sempatik

liflerin çoğu ise adrenerjiktir.64

Mediatör ne olursa olsun transmisyon, mediatörün sentezi. depolanması.

bir sinir uyarısı ile salınması. postsinaptik membrandaki reseptörü etkilemesi ve

etkisinin sonlanması basamakları ile gerçekleşir.65

Ach: Diyetle sağlanan ve aktif transportla sinir sonuna giren kolinin

asetil koenzim A'dan sağlanan asetatla birleşmesi sonucu meydana gelir. Bu

işlemde kolin asetil transferaz katalizör rolü oynar. Daha sonra Ach. bir sinir

41

uyarısı ile salınıncaya kadar veziküller içinde depolanır.69

NA: Hücre cisimleri ve adrenerjik sinirlerin sonlarında tirozin

levadopa dopaminNA sırası ile sentezlenir ve ATP ile birlikte veziküller

içinde depolanır.60

Reseptörler

I-Kolinerjik reseptörler: Nikotin. Ach'in otonom gangliyonlar ve

adrenal medulladaki; muskarin de effektör hücre (kalp, düz kas, bezler) üzerindeki

etkilerini taklit ettiğinden kolinerjik reseptörler; nikotinik ve muskarinik olmak

üzere ikiye ayrılır. Ach’in etkisi bakımından bu reseptörler arasında hiçbir fark

yoktur. Ayırımın önemi farmakolojik yöndendir.70

Nikotinik reseptörler: Gangliyonik (nikotinik) reseptörler, pregang-

liyoner sinirlerin innerve ettiği dokularda bulunur. Uyarılmaları ile bütün otonom

sistem etkilenir. Adrenal medulladan adrenalin salınır. Gangliyon agonistleri

(nikotin. kolinesteraz inhibitörleri) bütün gangliyonlan uyardıkları için etkilerini

önceden kestirmek güçtür. İstenmeyen etkileri çoktur. Gangliyon bloke ediciler ise

total otonom denervasyon yaptıklarından terapötik kullanımları çok sınırlıdır.

İskelet kasında motor son plakta bulunan kolinerjik reseptörler de nikotinik tipte

olup somatik nikotinik reseptörler olarak bilinirler. 72

Muskarinik reseptörler, postgangliyoner kolinerjik sinirlerin innerve

ettiği yapılarda bulunurlar. Homojen olmayıp M1 (nöronal), M2 (kardiyak) ve M3

(glandüler) olmak üzere üç tipi tanımlanmıştır. Uyarılmaları ile düz kaslarda

kasılma veya gevşeme , kalp hızı ve iletirnde azalma, sekresyon gibi etkiler

görülür. Bu etkiler adrenerjik etkilerin karşıtı olup önceden bir reseptör blokeri

verildi ise ilaca beklenen yanıt alınamayabilir. Örneğin beta bolakajı söz konusu

olan bir hastada atropin kalp hızını artırmayabilir. 64

II. Adrenerjik reseptörler. 1948'den beri alfa ve beta olmak üzere iki

42

tip adrenerjik reseptör bilinmekte ve adrenerjik etkili maddeler de alfa ve

betamimetik veya agonist olarak ayrılmaktadır.69

Alfa reseptörleri: 1 ve 2 olmak üzere iki tiptedir.

1-reseptörleri gözler, akciğerler, kan damarları, uterus, barsaklar ve

genitoüriner sistemdeki düz kaslarda yer alan postsinaptik adrenerjik reseptör-

lerdir. Uyarılmaları ile hücre içi kalsiyum artar ve kasılma olur. Böylece midriazis,

bronkokonstriksiyon, vazokonstriksiyon, uterus kontraktütü, gastroin-testinal ve

genitoüriner sfinkterlerde kasılma görülür. 1 uyarısı ile insülin salımı ve lipoliz

de inhibe olur. En önemli kardiyovasküler etki vazokonstriksiyon olup, periferik

vasküler rezistans, afterload ve kan basıncında artmaya neden olur. 61

Şekil 11: Alfa 2 reseptörler ve etkileri

2-reseptörleri: ise pre-sinaptik sinir sonlannda bulunurlar ve

uyarılmaları ile adenilat siklaz aktivitesi inhibe olur. Sinir sonuna kalsiyum girişi

43

azalır, bu da noradrenalin veziküllerinin dışarı açılmasını yani norepinefrin

salımını önler. Damar düz kaslannda bunlara ek olarak postsinaplik 2-reseptörleri

de bulunur ve uyarılmaları vazokonstriksiyona neden olur. Postsinaptik 2-

reseptörlerinin santral sinir sisteminde bulunanlarının uyarılması ile de sedasyon,

sempatik deşarjın azalması ile periferik vazodilatasyon ve kan basıncında azalma

olur.67

Beta reseptörleri de 1 ve 2 olmak üzere iki tiptir.

1-reseptörleri başlıca kalpte postsinaplik membranda yer alır ve

kardiyak etkiden sorumludur. Uyarılmaları kalp hızını, iletimi ve kontraktiliteyi

artırır.62

1-reseptörleri düz kaslar ve salgı bezlerinde bulunur. Uyanlmaları

bronkodilatasyon, vazodilatasyon, miyometriyumda gevşeme (tokoliz), barsaklar

ve mesanede gevşeme, insülin salınmasında, glikogenoliz, lipoliz ve glikoneo-

genezde artma, böbrek üzerine etki ile plazma renininde artmaya neden olur.69

Özet olarak, genellikle 1- ve 1-reseptörleri eksitatör, 2-ve 2-

reseptörleri inhibitör yanıtlardan sorumludur.64

Bunlar dışında SSS'de önemli bir mediatör olan dopamine duyarlı

reseptörler vardır. Dopaminerjik reseptörler böbrek, mezanter, koroner ve

serebral damar yatağında bulunur; uyarılmaları mezenter ve böbrek arteriollerinde

daha belirgin olmak üzere vazodilatasyon yapar.65

44

2.4.3 OTONOM SİNİR SİSTEMİNE İLAÇLARIN ETKİSİ

KOLİNERJİK SİSTEMİ ETKİLEYEN İLAÇLAR

Kolinerjik (Agonist) ilaçlar

Bunlar ya direkt olarak kolinerjik reseptörleri uyararak ya da

asetilkolinesterazı inhibe ederek etkili olurlar.53

1. Direkt etkili ilaçlar (Parasempatomimetikler de denebilir) içinde;

metakolin, karbakol, betanekol ve pilokarpin sayılabilir.54

2. Kolinesteraz inhibitörleri Ach'in hidrolizini yavaşlatarak

birikmesine neden olurlar. Ortaya çıkan etkiler Ach'in etkisi olup bütün kolinerjik

reseptörler etkilenir. Bu ilaçlar etki süresi ve toksisitelerine göre reversibl ve

irreversibl olarak iki gruba ayrılır.56

Reversibi olanlar: fızostigmin, neostigmin ve edrofonium'dur.

Fizostigmin bir tersiyer amin olup, kan-beyin engelini geçer. Atropinin, fenotiazin

ve trisiklik antidepresan ilaçların SSS'deki antikolinerjik etkilerini antagonize

eder. Neostigmin bir kuatemer amonyum olup, kan-beyin engelini geçemez. Bu

nedenle sadece periferik etki istenen durumlarda tercih edilir. iskelet kasta motor

son plağındaki nikotinik reseptörlere de direkt agonist etki yapar. Edrofonium da

etki süresinin kısa olması dışında benzer özellikler taşır. Mide-barsak, mesane

atonisi, miyastenia gravis tedavisi ve nondepolarizan kas gevşetici etkisinin

antagonize edilmesinde kullanılırlar.57

İrreversibl kolinesteraz inhibitörleri ise organik fosfatlardır. Bunlar

hem plazma kolinesterazını, hem de asetil kolinesterazı inhibe eder.Göz damlası

olarak kullanılmaları dışında terapötik kullanımları yoktur. Bu maddelerin önem-

leri, insektisit (malation, paration) ve gaz halinde biyolojik silah (tabun, sarin,

soman) olarak kullanılmaları sonucu ortaya çıkan toksik etkilerden kaynaklanır.59

Antikolinerjik ilaçlar

Bu ilaçlar kolinerjik reseptörleri işgal ederek Ach etkisini önlerler.

45

Muskarinik veya nikotinik reseptörleri etkilerler. Genellikle muskarinik

reseptörleri bloke eden ilaçlar antikolinerjik olarak adlandırılırlarsa da

antimuskarinik terimi daha doğru olacaktır.65

1. Muskarinik reseptör antagonistleri: Asetilkolin reseptörlerine

bağlanarak kompetitif mekanizma ile asetilkolinin etkisini bloke ederler. Bu etki

ile çeşitli organ sistemleri etkilenir. Sinoatrial düğümdeki muskarinik reseptör-

lerin blokajı ile taşikardiye neden olur. Bu etki vagal yolla ortaya çıkan bradikariyi

düzeltmekte yararlı olur. Burundan bronşlara kadar solunum yolların-da

sekresyonu azaltırlar. Bronş düz kaslarında gevşeme yaparak havayolu direncini

azaltırlar. Tükrük salgısını, midebarsak, üreter ve mesane tonusunu azal-tır,

midriazis ve siklopleji (topikal uygulama ile) yaparlar. SSS'ne amnezi, sedas-yon,

yüksek dozlarda eksitasyon, huzursuzluk, hallüsinasyon ve komaya neden

olabilirler. Ter bezlerini inhibe etmeleri ateş yükselmesine neden olabilir. Anes-

tezide tükürük ve bronş salgılarını azaltıcı ve amnezik etkilerinden yararlanılır.66

Atropin bir tersiyer amin olup, ancak yüksek dozlarda SSS'ne girer.

Klinik dozlarda nabız sayısında çok hafif artma, bazen de santral etki ile azalma

yapar. Hem tükrük, hem de trakeobronşial salgılan azaltır, bronşları genişletir,

refleks laringospazmı önler. Terlemeyi önlediği için termoregülasyonu bozabilir.

Zehirlenme belirtileri tipiktir; geniş pupiller, cilt ve ağızda kuruluk, yüzde

kızarıklık, ateş, barsak seslerinde azalma, idrar retansiyonu, ataksi, delirium ve

koma. Hafif derecedeki zehirlenmeler destekleyici tedavi ile geçer. Daha ağır

durumlarda kolinesteraz inhibitörü, tercihen fizostigmin verilmelidir.54

Hiyosin (skopolamin): Etkileri atropine benzer, ancak derecesi farklıdır.

SSS'deki etkisi de daha güçlü olup, sersemlik, öfori ve amnezi yapar. Bu etkiler

premedikasyonda yararlı olur. Atropin ve hiyosin premedikasyon dışında taşıt

tutması ve Parkinsonizm tedavisinde de kullanılır.55

Sentetik atropin benzeri ilaçlar: Glikopirrolat santral etkisi olmadığı

için non depolarizan gevşeticilerin antagonize edilmesi sırasında neostigminle

birlikte atropin yerine kullanılmaktadır.60

2. Gangliyon (nikotinik reseptör) bloke ediciler. Bu grupta

46

trimetafan, pentolinium ve mekamilamin vardır. Kan basıncını düşürür, mide-

barsak ve mesane atanisi, seksüel disfonksiyona neden olur, terlemeyi durdurur,

midriazis ve siklopleji yaparlar.53

Nondepolarizan kas gevşeticiler de antikolinerjik olarak kabul edilebilir.

Bunlar da iskelet kasındaki nikotinik reseptörleri bloke ederek etkili olurlar.52

ADRENERJİK SİSTEMİ ETKİLEYEN İLAÇLAR

Adrenerjik (Agonist) ilaçlar

Reseptörleri uyararak direkt etki veya endojen noradrenalin salımını

artırarak ya da geri alınmasını önleyerek indirekt etki yaparlar. Bazı ilaçlar da

karışık etkilidir. Reseptörler üzerindeki etkileri değişik derecelerde ve birbiri

üzerine geçebilir. Bu da klinik etkilerini tahminde güçlük yaratabilir.59

1. Katekolaminler

Bu grupta bulunan adrenalin, noradrenalin ve dopamin doğal olarak da

bulunurlar.

Adrenalin (epinefrin). Bütün adrenerjik reseptörleri uyarır. Bu nedenle

farmakolojik etkileri, özellikle kardiyovasküler etkileri çok komplekstir. Örneğin

1 etkisi ile gelişen vazokonstriksiyon, 2 etkisi ile gelişen vazodilatasyonla

karşılanır. Küçük dozlarda daha belirgin olan 2 etki ile özellikle diastolik kan

basıncı düşebilirken, doz arttıkça 1 etki baskın gelerek kan basıncı yükselir.

Terapötik dozlarda 2 etkisi ile iskelet kasında vazodilatasyonla kan akımını

artınr. Böbrek damarları ise 1 etki ile daralır. Cilt kan akımını azaltır, koroner

kan akımını artınr. Güçlü 1 etki ile pozitif kronotrop ve inotrop etki yapar. Büyük

dozlarda veya inhalasyon anesteziklerinin varlığında prematür ventriküler atımlara

neden olur. Bronşları genişletir, sinir-kas iletimini kolaylaştırır, plazma laktat,

glukoz ve serbest yağ asitlerini artırır. Kardiyak arrest, akut allerjik ve anaflaktik

47

reaksiyon tedavisinde kullanılır.61

Noradrenalin (norepinefrin): Güçlü 1 ve 1, zayıf 2 etkisi vardır.

Vazokonstriktif etkisi ile kan basıncını artırır; böbrek, karaciğer ve iskelet kası

kan akımını azaltır. Pozitif inotrop ve kronotroptur; ancak kan basıncı yükselmesi

ile uyarılan baroreseptör refleks ile nabız sayısı hızlanmaz. Koroner kan akımını

artırır. Uzun süreli uygulaması, periferik perfüzyonu bozarak, doku asidozuna

neden olabilir veya mevcut asidozu artırabilir. Terapötik kullanımı sınırlıdır.61

Dopamin: Spesifik dopamin reseptörleri aracılığı ile böbrek

damarlarını genişletir, kan akımını ve idrar çıkışını artırır. Bu etki 2 g/kg/dk'nın

altındaki dozlarda belirgindir. 2-10 g/kg/dk dozlarda 1 etki ile pozitif inotrop ve

kronotrop etki yapar. Koroner damar yatağını genişletir, miyokardın oksijen

tüketimini artırır. Yüksek dozlarda (10-20 g/kg/dk) 1 vasküler reseptörleri de

etkiler. Periferik direnci artırır, böbrek kan akımını azaltır. Daha yüksek dozlarda

ise noradrenalin gibi etki yapar. Şokta kardiyak output'u düzeltmek, kan basıncını

desteklemek ve böbrek fonksiyonunu sürdürmek için volüm replasmanı ile birlikte

kullanılır.58

2. Karışık etkili ilaçlar

Fenilefrin: Çok güçlü etkisi, çok zayıf etkisi vardır. Arter ve venleri

daraltır, kan basıncını yükseltir. Bu etki ile kalp hızı yavaşlayabilir. Böbrek, cilt,

iskelet kası ve splanknik kan akımını azaltır, pulmoner arter basıncını artırır.

Terapötik olarak nazal konjesyonun kaldırılması, midriazis sağlanması,

paroksismal atrial taşikardinin düzeltilmesi ve spinal hipotansiyonun kontrolünde

kullanılır. 50-100 g/kg dozda periferik vazodilatasyona bağlı hipotansiyonu hızla

düzeltebilir.62

48

Efedrin: Hem direkt hem de indirekt etkilidir. Etkileri adrenaline

benzer, ancak daha uzun sürer. Oral yolla da etkilidir. Sanral sinir sistemini uyarır.

Anestezide vazopressör olarak, özellikle spinal anesteziye bağlı hipotansiyonda

kullanılır. Bolus doz olarak erişkinde 2.5-10mg. çocukta 0.1mg/kg verilebilir.

Muhtemelen noradrenalin depolarının boşalması nedeniyle sonraki dozları

artırmak gerekir.66

İzoprenalin (izoproterenol): 1 ve 2 agonist etkilidir. Periferik vasküler

direnci ve diastolik basıncı düşürür, pozitif kronotrop ve inotrop'tur.

Bronkodilatatör ve kardiyak stimülan olarak kullanılır.66

3. Selektif etkili ilaçlar

1agonistleri:

Dobutamin, 1 agonistlerin pozitif inotrop ve kronotrop etkilerini

ayırmak üzere sentezlenmiştir. Özellikle 1 reseptörleri etkiler. Kardiyak

kontraktilite ve output'u artınr. Kalp hızını çok az etkiler. Kardiyojenik şok ve

kalp yetmezliğinin tedavisinde kullanılır. 220 g/kg/dk hızda infüze edilir.65

2-agonistleri:

Terbutalin ve salbutamol. Özellikle inhalasyon yolu ile

verildiklerinde kardiyak stimülasyon yapmadan bronş dilatasyonu yaparlar. Astma

tedavisinde kullanılırlar.

Ritodrin ise özellikle uterus kaslarını gevşetir ve prematür eylemin

önlenmesinde kullanılır.70

49

Prenalterol: Selektif bir 1 agonistidir. Kalp hızını artırmadan, inotrop

etki yapar. Kalp yetmezliği yanında, septik şok ve bölgesel anesteziye bağlı

hipotansiyonun tedavisi, 1-blokerlerin kardiodepressan etkisinin antagonize

edilmesi gibi amaçlarla kullanılmış sa da henüz değerlendirme aşamasındadır.71

-agonistleri. Klonidin, dexmedetomidine73

Klonidin Dexmedetomidine

BiyokinetikAbsorbsiyon Hızlı ve tam absorbsiyonla

pik plazma seviyesine 60-90 dk.da ulaşır

Dexmedetomidine kendifarmakokinetiklerini kendisideğiştirir yüksek konsantras-yonları başlangıç dağılımvolü-münü azaltarak vekompart-manlar arası klirensiazaltarak vazokonstrüksiyonaneden olur ve bu geçici birhipertansiyona neden olur

Düşük konsantrasyonlarıorta-lama arteriyel basınçta%10-20'lik düşüşlesonuçlanan sant-ralvazodilatasyona neden olur

Etkinin başlama süresi 30 dk

Dağılım %20 proteine bağlı1,5-2 l/kg volüm dağılımı

%95 proteine bağlı1,5 l/kg volüm dağılımı

Metabolizma Karaciğerde konjugasyon

Eliminasyon 9-12 saat Başlangıçda 2.3 saat daha sonra-dan uzamış fentanil infüzyonunabenzer şekilde sensitif yarılanmaömrü artar.

Atılım %95'i metil ve glukronidle konju-ge olarak böbreklerden atılır

Relatif selektivite Alfa 2/1 220/1 1620/1

Alfa 2 15/01 30/1

Doz 4 g/kg maks. 600 mcg.İV. veya oral doz 0,3 g/kg saat infüzyonunepidural 1 g/kg/saat

Sedasyon için yoğun bakımda1g/kg İV.10dk infüzyondan son-ra 0,2-0,7g/kg/saat 2,5g/kgİV.En az 2dk.da verilecek şekilde

Formül 100/250/300g'lık tabletler100/200/300g/24 saatlikpachler 150g/ml solüsyon

100 g/ml 2 ml'lik ampulşeklinde PrecedexTM (Abbot)

50

Antiadrenerjik ilaçlar

1. Alfa-adrenerjik reseptör antagonistleri.

Fenolesibenzaminin antagonist etkisi daha güçlü

Fentolamin ve talazelin ve antagonisti

Prazosin (Minipress) oldukça selektif antagonisti

Yohimbin antagonisti 63

2. Beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (Beta blokerler)Hipertansiyon. kardiyak aritmi ve anjina pektoris tedavisinde yaygın olarak

kullanılan ilaçlardır. Bu grupta bir çok ilaç bulunmakta olup aralanndaki farklılık

intrensek sempatomimetik aktiviteleri (ISA) olup olmamasıdır.

Metoprolol sadece 1 antagonisti, kardioselektiftir

Asebutolol

Praktolol

Esmolol çok kısa etkili,2 antagonisti, kardioselektiftir

Labetalol 1 ve 2 antagonist etkilidir 63

3. Adrenerjik nöron blokajı yapan ilaçlar

Çeşitli mekanizmalarla adrenerjik sinir sonundan NA salımını azaltırlar.

Reserpin ve guanetidin antihipertansif olarak kullanılmakta ise de NA depolarını

boşaltmaları nedeniyle, anestezi uygulamasında sakınca doğurabilirler.61

Renin-anjiotensin sistemini etkileyen ilaçlar. Renin etkisi ile

anjiotensinojen anjiotensin I'e, bu da anjiotensin converting enzim (ACE) etkisi ile

anjiotensin II'ye dönmektedir. Bu maddenin vazokonstriktif, su ve tuz tutucu etkili

olan aldosteron ve sempatik sinir sonundan NA salıcı etkisi vardır. ACE

51

inhibitörü kaptopril bu zinciri kırarak antihipertansif etki yapmaktadır.61

4. Yalancı mediatörler. Bu grubun tipik örneği a-metil DOPA

(Aldomet)'dır.61

2.5. DEXMEDETOMİDİN

Deksmedetomidin, bir agonist olan medetomidin’in D-dimeridir.

Yüksek selektif, spesifik ve güçlü bir adrenoreseptör agonistidir.74-75

Medetomidin, klasik agonistlerine göre daha yüksek / selektivite oranına

sahiptir.76 Deksmedetomidin respiratuar sisteme önemli bir depresif etki

yapmadan, anksiyolitik, hipnotik, sedatif, analjezik ve anesteziye destek özellikleri

olan bir ajandır.

FARMAKODİNAMİ

adrenoreseptörler santral sinir sistemi, periferik sinirler (somatik ve

otonomik) ve otonom ganglionlarda bulunurlar. Özellikle sempatik afferentlerle

inerve olan dokular olmak üzere tüm vücutta dağılmışlardır.

52

Postsinaptik adrenoreseptörler, ayrıca vasküler düz kas gibi effektör

organlarda da bulunurlar. Radyoligant bağlama tekniği ve moleküler biyoloji

kullanılarak insanlarda, farelerde, sıçanlarda A, B, C olarak bilinen 3 alt grup

bulunmuştur.77-78

Bu 3 alt grup reseptör, proteinlerinde 7 kat membran segmentli, G protein

bağlantılı reseptörlerdir.78-79 Hücresel düzeyde her 3 alt gruptan bu G1/G0 sinyal

sistemi ile bağlantılıdır. Adenilat siklaz aktivitesini ve siklik AMP sentezini

inhibe eder. Voltaja duyarlı Ca++ kanallarını inhibe ve K kanallarını hiperpolarize

ederler.80-82

Şekil 12: Alfa reseptörde Deksmedetomidin etkisi

Reseptör alt grupları arasındaki en önemli fonksiyonel farklılık çeşitli

dokulardaki spesifik dağılım paterni ile ilişkili gözükmektedir. Deksmedetomidin,

fare beyninde doza bağımlı olarak siklik GMP üretimini azaltır.83 Son zaman-

lardaki araştırmaların büyük bir kısmı norepinefrin salınımını regüle eden otore-

septörlerinin büyük çoğunluğunun A alt grubuna ait olduğunu göstermektedir.84

İnsitu hybridizasyon yöntemi kullanılarak memeli santral sinir sistemin-

deki tüm adrenoreseptör alt grubunun belirteçleri tesbit edilmiştir. B

53

Alfa2

Reseptör

reseptörlerinin dağılımı talamusta sınırlı kalırken, A ve C alt grupları, tüm

beyin dokularına dağılmıştır.78-85 Locus ceruleusta yüksek seviyelerde alt

grubunun bulunması bu reseptörlerin, bu beyin bölgesinde lokalize olan

noradrenerjik hücrelerin aktivitesini inhibe etmedeki rolünü destekler. A alt

grubunun mRNA’sı serebral kortex ve hipokampus gibi noradrenerjik

inervasyonla iletilen çeşitli beyin bölgesinde bulunmuştur.78

A adrenoreseptör alt grubunun deksmedetomidini ana farmakolojik ve

teröpatik etkilerinin çoğunu oluşturmasındaki kritik rolü A mutant farelerinden

elde edilen son bilgilerle gösterilmiştir. Örneğin; fonksiyonel A reseptör alt

grubundan yoksun farelerde; deksmedetomidinin sedatif, anestetik ve analjezik

etkileri görülmemiş iken; B ve C reseptörlerinin inaktive olduğu hayvanlarda

bu cevaplar normal bulunmuştur.

Buna ilave olarak A reseptörlerinin, kemirgenlerde locus cereleusta

deksmedetomidinin hipnotik cevabı düzenleyen alt grubu olduğu gösterilmiştir.

İlgi çekici olan, sıçanlarda deksmedetomidinin kronik kullanımı ile hipnotik

etkilere tolerans gelişebilmesidir. Bu tolerans L-tipi kalsiyum blokeri olan

nifedipinle geri döndürülebilir.78

Sempatik sinir sonlanmalarında lokalize olan presinaptik adreno-

reseptörlerin stimulasyonu norepinefrin salınımını inhibe eder.86 Santral sinir

sistemindeki postsinaptik reseptörlerin agonistler ile aktivasyonu sempatik

aktiviteyi ve kan basıncı ile kalp hızını azaltır. Bu da anksiyetenin giderilmesi ve

sedasyona yol açarken, deksmedetomidinin spinal korddaki adrenoreseptörlere

bağlanması analjezi sağlar.87-88

Deksmedetomidin anesteziyi destekleyici özellikler gösterir. Örneğin,

deksmedetomidinin 0,6ng/ml’lik hedef plazma konsantrasyonu izofluran MAC’ı

%47 azaltır. Bu durum noradrenerjik sistem aktivitesinin depresyonu ile MAC

azalması hipoteziyle tutarlı gözükmektedir.89

Son bilgiler deksmedetomidinin geçici global iskemiye maruz kalan

54

gerbillerde iskemik hasarı önlediğini düşündürmektedir.89 Kan damarındaki

periferik B reseptörleri, vasküler düz kas kontraksiyonunu düzenler. Böylece

deksmedetomidin gibi nonselektif A, B agonistlerinin hızlı iv injeksiyonu

bradikardiyle ilişkili olarak SVR artışı sonucu kan basıncında başlangıçta bir artış

oluşturur. Bu etki geçici ve santraldir. Çünkü sempatik aktivite, agonist kan beyin

bariyerini geçince inhibe olur.

İntestinal motilite, salivasyon ve gastrointestinal sıvı sekresyonu kısmen

adrenoreseptörleriyle düzenlenir. Bu reseptörlerin aktivasyonu Na++ ve su

atılımını stimule eder.90 Sıvı dengesi ve hemostazın da içinde bulunduğu

sistemlere çeşitli reseptör agonistlerin etkisi sonucunda diürez gelişir. Bunlar

arasında renin ve antidiüretik hormon inhibisyonu ile atrial natriüretik hormon

salınım stimulasyonu veya adrenal steroidegenez blokajı sayılabilir.91

FARMAKOKİNETİK VE METABOLİZMA BİLGİLERİ

Yapılan hayvan çalışmalarında (fare, tavşan ve köpek) subkutan veya

intramuskuler uygulamadan sonra deksmedetomidin hızla absorbe olarak en

yüksek plazma konsantrasyonuna 1 saat içinde ulaşır. Doz artışı ile plazma

konsantrasyon zaman eğrisi (AUC) değerinde plazma konsantrasyonundan

(Cmax) daha fazla artışlar gözlenmiştir. Köpeklerde iv ve im tek doz sonrasındaki

AUC karşılaştırması ile 50 mcg/kg im doz için %60’lık ortalama biyoyararlanım

olduğu tahmin edilmiştir.92 Dağılım yarı ömrü kısa (ort.6 dak) ve kararlılık

durumundaki dağılım volümü yaklaşık 118 lt olarak bulunmuş. Köpeklerde iv ve

im uygulamadan sonra ortalama plazma eliminasyon yarı ömrü 0,68-1,31 saat

arasında değişmektedir ve daha yüksek im dozlarda artmaya eğilim gösterir.

KARDİOVASKÜLER ETKİLERİ

Deksmedetomidinin kardiovasküler sistem üzerine etkileri doza bağlıdır.

Deksmedetomidinin sempatolitik etkileri plazma norepinefrin konsantrasyonları

ölçülerek değerlendirilir. Çünkü bu indirekt olarak periferik sinir sonlanımlarında

55

transmitter salınımını yansıtır.

Deksmedetomidin doza bağımlı olarak plazma norepinefrin

konsantrasyonlarını azaltır,93 kalp hızı ve kan basıncın da doza bağımlı olarak

azaltır.92 Bir çalışmada Deksmedetomidin 1 mcg/kg infüzyon dozu 6 sağlıklı erkek

gönüllüde 2 dak.uygulanmış, kalp hızında % 17 ve kan basıncına % 23’lük

anlamlı maksimal bir azalma meydana gelmiştir (p<0,05).94 Diğer bir çalışmada

infüzyon uygulaması sırasında 0,2 ile 0,7 g/kg/sa95 deksmedetomidin infüzyonu

alan hastalarda kan basıncı ve kalp hızında; plasebo alanlardan daha fazla düşüş

gözlenmiştir. İnfüzyon kesildikten sonra başlangıç düzeylerine dönüş, belli bir

geri çekilme belirtisi olmadan 6 saat içinde olmuştur. Deksmedetomidinin 37

sağlıklı erkekde hızlı enjeksiyonu (2 g/kg/sa.) sonucu; muhtemelen vasküler düz

kaslarda lokalize olan periferik 2 adrenoreseptör aktivasyonuyla tetiklenen

vazokonstrüksiyona bağlı olarak kan basıncında geçici bir artış oluşturmuştur.

Kan basıncındaki bu artış, kalp hızındaki %25’lik düşüşle ilişkili bulunmuştur.93

Deksmedetomidin, endotrakeal entübasyon, cerrahi stres, anesteziden

uyanma ve erken ayılmaya karşı oluşan katekolamin cevaplarını; etkili bir şekilde

baskılayarak hemodinamik stabilite sağlar.95-96

Bilinen koroner arter hastalığı olan veya koroner arter hastalık riski altında

bulunan 24 vasküler cerrahi hastasını içeren bir çalışmada; hastalar plasebo veya

0.15, 0.30 veya 0.45 ng/ml hedef plazma konsantrasyonu oluşturacak şekilde

indüksiyondan bir saat önceden postoperatif 48.saate kadar deksmedetomidin

infüzyonunu almışlardır. Deksmedetomidin alan hastalarda, plasebo alanlara

oranla preoperatif dönemde kalp hızı ve sistolik kan basıncı düşmüş ve

postoperatif taşikardi daha az görülmüştür. Ancak intraoperatif kan basıncını

istenen düzeylerde tutmak için daha fazla vazoaktif ilaca gerek duyulmuştur.97

Devamlı holter monitorizasyon sonuçları; deksmedetomidin uygulanan

hastalarda ciddi perioperatif iskemide doza bağlı azalışı desteklemektedir.98

Yapılan diğer bir çalışmada ise koroner bypass operasyonu geçiren hastalarda

perioperatif adranerjik stabilite deksmedetomidin ile sağlanmış ve perioperatif

miyokard infarktüsü gözlenme insidansı azalmıştır.98

56

Canine ve ark.’larının bir çalışmasında, medetomidin 30g/kg iv veya

80g/kg im. uygulanmış, kalp hızı ve kardyiak outputta azalma olurken, sistemik

vasküler rezistans artmıştır.99-100 Medetomidin 5-10g/kg uygulandığı köpeklerde,

CO2’daki azalmayı, kontraktilitenin azalmasına değil, SVR’nin artmasına ve kalp

hızının azalmasına bağlamışlardır.

İnsan çalışmalarında 0,5 g/kg’den düşük doz deksmedetomidin alan

ASA-I sınıfı kadın hastalarda, kan basıncı ve kalp hızında azalma görülmüştür.101

Ketamin/N2O/O2 anestezisinden 45 dak. önce uygulanan 2,5g/kg im

deksmedetomidin, ketaminin kardiyostimulan etkisini önemli düzeyde azaltmış ve

intraoperatif ve postoperatif bradikardi sıklığını artırmıştır. Perioperatif iv düşük

doz deksmedetomidin uygulanan koroner arter veya damar hastalarında,

muhtemelen santral sinir sisteminde sempatik deşarjın azalmasına bağlı olarak

preoperatif kalp hızı ve sistemik kan basıncı ve postoperatif taşikardi azalmıştır.

RESPİRATUAR ETKİLER

Deksmedetomidinin solunum sistemi üzerine minimal etkileri vardır.

Spontan soluyan köpeklerde PaCO2 yi az miktarda arttırmaktadır. Bu da solunum

depresyonu yapan anesteziklere göre önemli bir avantajdır.102

Bir faz I çalışmasında (hedef plazma konsantrasyonu 0,3 g/lt-1,25 g/lt)

24 saat iv deksmedetomidin infüzyonu alan gönüllülerde respiratuar depresyon

meydana gelmemiş, oksijen saturasyonu tüm bireylerde %90 üzerinde

bulunmuştur.94

Belleville ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, opioid Mü

reseptörlerinin aksine, santral ventilasyon kontrolüne katılan nöral yolların

üzerinde reseptörlerin direkt etkisinin çok olduğunu göstermiştir. Non-REM

uyku eğrilerinde bir azalmaya sebep olmuştur. Bu çalışmada deksmedetomidin ile

PaCO2 de ılımlı bir artış gözlenmiş, deksmedetomidin infüzyonunu izleyen ilk 1

saatte dahi solunum sayısındaki küçük değişikliklerle beraber, dakika

ventilasyonunda düşüş olmuştur. Arter kan gazı ölçümleri klinik olarak normal

57

limitler içinde kalmıştır.102-103

Çift kör, plasebo kontrollü insanda yapılan bir çalışmada da ventilasyon

frekansında minimal bir değişiklikle dakika ventilasyonunda bir azalma ve PCO2

de bir artış olmuştur. Deksmedetomidin başlangıcından 10 dak. sonra PCO2’deki

maksimal artış 41,9 mmHg’dan 46,1 mmHg’ya başlangıçtan 10 dak. sonra çıkmış

(p<0,05) ve daha sonra yavaşça geri dönmüştür. Dakika ventilasyonundaki ılımlı

azalma 60.dak.’dan sonra meydana gelmiştir (8,7 lt/dak. 6,3 lt/dak, p<0,05).102

SEDATİF, ANESTEZİYE YARDIMCI VEANALJEZİK ETKİLERİ

Preoperatif im yolla 2,5 g/kg deksmedetomidinin yaptığı sedasyon ile

intraokuler katarakt, abdominal kolesistektomi ya da histerektomi operasyonu

geçirecek hastalarda preoperatif 0,08 mg/kg im. midazolamın sağladığı sedasyon

benzer bulunmuştur. Ayrıca anestezi indüksiyonu için ihtiyaç duyulan tiopental

dozu azalmıştır.104

Deksmedetomidinin 0,6 ng/ml hedef plazma konsantrasyonu izofluran

MAC değerinde %7 oranında bir azalma sağlamıştır. Postoperatif ventilasyon ve

sedasyon ihtiyacı için plaseboyla kıyaslandığında, midazolam veya propofol

gereksinimi deksmedetomidin alan hastalarda anlamlı derecede azalmıştır.105

Deksmedetomidin ile sedasyonun değerlendirildiği 401 hasta üzerinde

yapılan bir çalışmada; deksmedetomidin alan hastaların çoğunda (%60) sedatif

ilaç ilavesi gerekmemiştir. Halbuki plasebo alıcılarının çoğunda (%60) >50 mg

propofol gerekmiştir.106 Deksmedetomidin alıcılarının %21’inde küçük doz

propofol (<50mg) gerekirken, plasebo alıcılarında bu oran %15 bulunmuş.

Propofol gereksinimi çalışma periyodu boyunca plasebo grubuna göre 7 kat daha

az olduğu saptanmıştır. (72mg 513 mg,p<0,0001).107

Sedasyon için yapılan ve 353 hastayı kapsayan diğer bir çalışmada:

deksmedetomidin alıcılarının %61’inde hiç ilave sedasyon gerekmemiş, plasebo

alıcılarının %56’sında 4mg’dan daha fazla midazolam gerekmiştir. İlave sedas-

58

yona ihtiyaç duyulan deksmedetomidin alıcılarının %20’sinde, plasebo alıcıların-

da %19’unda daha düşük doz midazolam (4mg>) kullanılmıştır. Entübasyon

sırasında deksmedetomidin alıcılarında midazolamın toplam dozu, plasebo

alıcılarından 4 kat daha az bulunmuştur (4,83mg 18,61mg, p=0,001) 108

2 reseptör stimülasyonunun spinal kord seviyesinde analjezi

oluşturduğuna dair güçlü kanıtlar olmasına rağmen deksmedetomidinin analjezik

etkilerinin primer olarak opioid destekleyici etkiye bağlı olup olmadığı henüz

araştırılmaktadır.109-110 Perioperatif deksmedetomidin uygulaması opioid veya

nonopioid analjeziklere olan ihtiyacı hem intra hemde postoperatif dönemde

azaltmıştır.111

Laparoskopik tubal ligasyon uygulanan 96 kadın hastayı içeren çift kör

bir çalışmada deksmedetomidin (0,4g/kg iv) uygulanan hastaların %33’ünde,

diklofenak uygulanan hastaların ise (0,25mg/kg) %83 de morfin gereksinimi

olmuştur.112

Opioidler veya benzodiazepinler gibi sedatiflerle kıyaslandığında deks-

medetomidinin minimal respiratuar depresyon oluşturma gibi ilgi çekici bir özel-

liği mevcuttur.102-113-114 Ek olarak genel anestezi alan hastalarda uygulanan mizaç

durumu profili sorgulaması veya visual analog skala (VAS) ile değerlendirilen

hastalarda deksmedetomidinin anksiyolitik etkiye sahip olduğu gözlenmiştir. 115

DİĞER ETKİLER

Deksmedetomidin erkeklerde transkranyal doppler ile doza bağlı ve geri

dönüşümlü şekilde serabral kan akımı hızını azaltmıştır.116 Bu durum serebral

perfüzyon basıncının idamesi sırasında iskemik hasarı önlemede önemli olabilir.

Ne varki hayvan deneyi modellerinde nöroprotektif etkileri bildirilmiş olmasına

rağmen deksmedetomidin geçici global iskemi sonrası exitatuar aminoasitlerdeki

artışı önlememiştir.89

Postoperatif titremenin, deksmedetomidin uygulanan elektif cerrahi

59

hastalarında azaldığı görülmüştür.113-117 Rejyonel periokuler anestezi altında

katarakt cerrahisi uygulanacak hastalarda; cerrahiden 45 dak. önce

deksmedetomidin (2 g/kg im) uygulanmış, intraokuler basınçta %32 azalma

sağlanmıştır. Bu hastalarda sadece kısa etkili sedasyon, minimal kardiovasküler

değişiklikler gözlenmiştir.118-119

Deksmedetomidin salivasyonu azaltır. Sıkça bildirilen subjektif bir etkisi

ağız kuruluğudur.118-119 İstirahat halindeki gönüllülerde doza bağımlı olarak büyü-

me hormonu sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu

etkilemeden arttırmıştır.120 Teorik olarak 2 agonisler, trombositlere bağlanabilme

yeteneğine bağlı olarak trombosit agregasyonunu arttırabilirler. Ne varki klinik

kullanımda böyle bir kanıt yoktur.

Levanon ve arkadaşları, ketaminin postanestezik delirium yapıcı etkisini

önlemek için kullanılan benzodiazepinlerin yerine deksmedetomidin efektif bir

alternatif olduğunu bildirmişlerdir .121

Yüksek doz opioid kullanılan kardiak cerrahide 2 agonistlerin potansiyel

opioidlerin oluşturduğu rijiditeyi engelleyici etkileri vardır.122 Diğer anestezik

ajanlara oranla (benzodiazepinler gibi) deksmedetomidin, yüksek doz opioid

yokluğunda dahi kardiovasküler ve respiratuar durumu etkilemez.123

60

3. MATERYAL VE METOD

3.1. Temel olarak çalışma yapısı ve planı

Bu çalışma prospektif, randomize, karşılaştırmalı bir çalışma olarak,

Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroşirürji Kliniği ve II.

Anestezi ve Reanimasyon Kliniği ICU(Yoğun Bakım Ünitesi)’de etik kurul izni

alınarak yapıldı.

WFNS Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial

anevrizması olan 40 vaka dahil edildi. Hastalara/yakınlarına çalışma hakkında

bilgi verilerek yazılı ve sözlü onayları alındı. 20 hastadan oluşan 2 grup halinde

postop 24 saat takip edidi. Hastalar randomize seçildi. I. Grup(Grup N)’daki 20

hasta operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji kliniğinde PACU’ne

alındı. II. Grup(Grup Y)’daki 20 hasta ise operasyon bitiminde Dexmedetomidin

perfüzyonu başlanarak uyandırılmadan ICU’ne alındı. Tüm hastalara preop ve

postop dönemde standart Nöroşirürji kliniğinde uygulanan anevrizma tedavisi

protokolü uygulandı..

3.2 Çalışmada seçilecek popülasyon:

Çalışmaya dahil edilme kriterleri:

WFNS Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial

anevrizmalar

ASA II – III risk grubu

Yaş: adult yaş grubu

Irk : ayırım gözetmeksizin

Cinsiyet: ayırım gözetmeksizin

61

Çalışma dışında bırakma kriterleri:

WFNS Grade’lendirilmesine göre Grade III ve üzeri İnrakranial

anevrizmalar

ASA IV ve üzeri risk grubu

18 yaş altındaki hasta grubu

İlaç alerjisi olanlar

Gebelik ve laktasyon dönemindeki kadın hastalar

3.3. ÇALIŞMA PLANI

Hastalara preoperatif rutin laboratuar tetkikleri ve rutin anestezi

muayenesi yapıldı.

Acil müdahale gerekecek hastalar için standart tok hasta anestezisi ve

elektif olarak alınacak hastaların operasyondan 8-10 saat önceden aç bırakılması

planlandı.

Tüm hastalar operasyon odasına alındıktan sonra, rutin EKG, pulse

oksimetre ile arteriyal O2 satürasyonu ve noninvaziv arteriyal kan basıncı

monitörizasyonu sağlandıktan sonra, el sırtından veya antekübital olarak 18-22

gauge angiocut’la i.v. damar yolu açılarak %0.9 İzotonik NaCl ile sıvı

infüzyonuna başlandı. Başlangıç değerleri olarak kalp atım hızı, tansiyon arteriyal

kaydedildi, kan şekeri, kortizol ve insülin ölçümü için kan alındı. Hastalar 0,03

mg/kg Dormicum ve 1,5 µgr/kg Fentanil ile premedike edildikten sonra 1,5-2

mg/kg’dan propofol, ve 0.6 mg/kg’dan rokuronyum IV. verilerek genel anestezi

uygulandı. Hastalara operasyon süresince Rokuronyum perfüzyonu (0,5 g/kg/h),

remifentanil perfüzyonun (0,25 µgr/kg/dk), 4 lt/dk.O2/ 4lt/dk.hava ve %2-4

sevofluran inhalasyonu uygulandı. Hastalara invaziv arter monitörizasyonu ve

subklavian kateter takılarak CVP monitörizasyonu yapıldı.

62

Hastalar rastgele iki gruba ayrıldı (N ve Y). Postop 24 saat izlendi.

Anestezi operasyon bitiminde sonlandırılacak ve ‘N grubu’ postoperatif

ekstübe edilerek Nöroşirürji PACU’nde izlenedi. ‘Y grubu’na anestezi bitimi ve

spontan solunumun başlaması ile beraber hasta ekstübe edilmeden 10 dakika

boyunca 1,0 µgr/kg Deksmedetomidin yükleme dozu uygulandı ve

Deksmedetomidin idame perfüzyonu MAP 90-110 mmHg olacak şekilde

ayarlanarak hastalar ICU’ne alındı ve perfüzyon toplam 24 saat’e tamamlandı.

Ramsay Sedasyon Skalasında 4-5 hedeflenecek ve idame 0,2-0,7 µgr/kg/saat

arasında dozu ayarlandı Her iki grup hastanın Arterial kan basıncı, KTA, Arterial

O2 satürasyonu, dakika solunum sayısı trendleri saatlik olarak postop 24 saat takip

edildi ve sonuçlar kaydedildi.

Preop ve postop ameliyathanede ve 24. saatte bulunduğu ünitede kan

şekeri, kortizol ve insülin tetkikleri için kan alındı. Hastanemiz biyokimya

kliniğinde değerlendirilerek kaydedildi. 24 saatlik idrarda VMA ölçümü için idrar

toplandı.

Nöroşirürji kliniğinin postop anevrizma takip protokolüne uygun olarak;

30 µgr/kg/saat Nimodipin perfüzyonu 24 saat süreyle

Deksametazon 4X4 mg IV.

Fenitoin sodium 3X125 mg IV.

Famotidin 2X20 mg IV.

Seftriakson 2X1 gr. İV.

Gentamisin 160 mg. 1X1 İV.

Hasta bu protokolde iken ajitasyon gösterirse veya TA kontrol

altına alınamıyorsa 0.1 mg/kg Diazepam ilave edilecek şekildeki

tedavi her iki gruba da uygulandı.

63

3.4. VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ:

Her iki gruba ait ölçülen tüm veriler, görülen tüm yan etkiler kaydedildi.

Biyokimya laboratuvarına göre normal değerler;

Kan şekeri: 75-106 mg/dl

İnsülin: 6-27 İÜ/ml

Kortizol: Öğlenden önce: 5-25 g/dl

Öğlenden sonra: 2,5-12,5 g/dl

VMA: 3-9 mg/24saat

Bu koşullarda elde edilen veriler farklı varyantlar için iki örnek Student’s

t-testi ve eşit varyantlar için iki örnek Student’s t-testi ile değerlendirildi.

Anlamlılık düzeyleri şöyle saptandı.

p> 0.05 anlamsız,

p< 0.05* anlamlı,

p<0,01** ileri düzeyde anlamlı,

p< 0.001*** çok ileri düzeyde anlamlı olarak kabul edildi.

4. BULGULARGrup N (n=20): operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji kliniğinde PACU’ne

alınan hastalar

Grup Y (n=20): operasyon bitiminde Dexmedetomidin perfüzyonu başlanarak uyandırıl-

madan ICU’ne alınan ve 24 saat deks perfüzyonu yapılan hastalar

4. 1. HEMODİNAMİK ETKİLER

1. Kalp Tepe Atımı(KTA); PREOP ve POSTOP GİRİŞDeğerlerinin Gruplararası Karşılaştırması

KTA-POSTOPGİRİŞ

Grup N Grup Y p90±4,06 71,5±2,14 0,002***

KTA-PREOPGrup N Grup Y p85±5,05 88,3±5,16 0,633

64

Tablo1: KTA-Preop ve KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)

KTA-PREOP

808284868890

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik1: Her iki grubun KTA-Preop oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplar arasında KTA-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)

KTA-POSTOP GİRİŞ

020406080

100

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik2: Her iki grubun KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplararası KTA- Postop Giriş değerleri istatistiksel açıdan farklıdır.(p<0,05)

2. Kalp Tepe Atımı(KTA) POSTOP 24 Saat DeğerlerininGruplararası Karşılaştırması

KTA-POSTOP Grup N Grup Y p1.h 86,8±3,86 73,35±2,13 0,01**2.h 86,2±3,31 72,3+±2,47 0,007***3.h 89,05±3,5 65,9±2,07 0***4.h 89,8±3,35 70,2±3,14 0,001***5.h 87,9±3,38 70,7±2,74 0,001***6.h 83,35±3,02 71,4±2,43 0,005**7.h 84,9±3,37 69,45±2,23 0,001***8.h 84,35±3,04 69,6±2,23 0,001***9.h 84,55±2,66 67,05±2,18 0***10.h 83,10±3,08 71,30±2,75 0,013*11.h 82,75±2,81 69,9±2,88 0,001***12.h 83,45±3,12 70,20±2,32 0,004**13.h 84,7±3,22 68,8±2,25 0***14.h 82,6±3,30 66,45±1,87 0***

65

15.h 83,10±3,38 65,80±1,78 0***16.h 80,20±3,19 66±1,80 0,001***17.h 80,5±2,95 65,85±2,04 0***18.h 80,3±3,06 68,7±2,62 0,008**19.h 82,95±3,17 67,8±2,81 0,002**20.h 83,10±3,17 66,25±2,47 0***21.h 84,25±2,91 66,95±2,83 0***22.h 83,35±2,52 66,30±2,91 0***23.h 85,55±2,23 67,40±2,63 0***24.h 86,5±3,30 69,05±2,34 0,001***

Tablo2: KTA-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)

0

20

40

60

80

100

1.h 3.h 5.h 7.h 9.h 11.h

13.h

15.h

17.h

19.h

21.h

23.h

Grup NGrup Y

Grafik3: Her iki grubun KTA-Postop Saatlerarası oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplararası KTA- Postop saat oranlarının tümü istatistiksel açıdan farklıdır. (p<0,05)

3. MAB - PREOP ve POSTOP GİRİŞ Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması

MAB-POSTOP GİRİŞGrup N Grup Y p

107,8±2,60110,01±3,63 0,602

Tablo3: KTA-Preop ve KTA-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)

MAB-PREOPGrup N Grup Y p

104,55±4,06

114,6±4,11 0,072

66

MAB-PREOP

80

90100

110

120

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik4: Her iki grubun MAB-Preop oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplar arasında MAB-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)

MAB-POSTOP GİRİŞ

106107108109110111

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik5: Her iki grubun MAB-POSTOP GİRİŞ oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplar arasında MAB-POSTOP GİRİŞ değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.

(p>0,05)

4. MAB POSTOP 24 Saat Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması

MAB POSTOP Grup N Grup Y p1.h 99,75±3,27 110,61±5,61 0,1362.h 100,50±2,55 103,60±5,29 0,6563.h 98,32±3,41 102,28±2,90 0,4474.h 103,18+±4,75 97,03±3,49 0,3215.h 101,45±4,10 97,03±3,25 0,4326.h 99,23±3,68 98,5±3,30 0,9047.h 97,02±3,88 92,81±3,07 0,4398.h 97,61±3,90 88,98±3,36 0,14

67

9.h 98,26±3,93 86,4±3,45 0,042*10.h 97,61±4,47 87,15±3,77 0,12911.h 95,10±3,92 86,33±4,73 0,2312.h 94,82±4,19 89,36±3,95 0,413.h 94,52±3,86 91,31±4,83 0,62514.h 92,58±4,20 96,13±4,04 0,59915.h 92,54±4,31 94,91±3,57 0,71216.h 94±3,60 94,1±3,85 0,98817.h 95,60±3,85 93,53±3,75 0,73518.h 99,17±4,27 88,86±3,99 0,119.h 98,63±4,24 92,68±3,79 0,32420.h 97,76±3,35 83,15±5,55 0,042*21.h 101,20±5,11 95,41±2,74 0,33822.h 100,27±4,17 96,01±2,69 0,42323.h 97,23±3,46 95,88±3,64 0,80424.h 98,29±2,18 93,05±3,29 0,179

Tablo4: MAB-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)

020406080

100120

1.h

3.h

5.h

7.h

9.h

11.h

13.h

15.h

17.h

19.h

21.h

23.h

Grup NGrup Y

Grafik6: Her iki grubun MAB-Postop Saatler arası oranları (ORT ± S.HATA)Gruplararası MAB- Postop oranları 9. ve 20. saatler dışında istatistiksel açıdan

aynıdır.Fark bulunmamıştır. (p>0,05)9. ve 20. satlerde de oranlara bakıldığında fazla bir fark görülmese de istatistiksel

açıdan fark bulunmuştur.(p<0,05)

5. SATO2 - PREOP ve POSTOP GİRİŞ Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması

SATO2-POSTOPGİRİŞ

Grup N Grup Y p

SATO2-PREOPGrup N Grup Y p

98,10±0,16

98,10±0,16 1

68

98±0,16 97,60±0,19 0,148

Tablo5: SATO2-Preop ve SATO2-Postop Giriş oranları (ORT ± S.HATA)

SATO2-PREOP

95

96

97

98

99

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik7: Her iki grubun SATO2-Preop oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplar arasında SATO2-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.(p>0,05)

SATO2-POSTOP GİRİŞ

95

96

97

98

99

Grup N Grup Y

Grup NGrup Y

Grafik8: Her iki grubun SATO2-POSTOP GİRİŞ oranları (ORT ± S.HATA)

Gruplar arasında SATO2-POSTOP GİRİŞ değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur.

(p>0,05)

6. SATO2 POSTOP 24 Saat Değerlerinin GruplararasıKarşılaştırması

SATO2 POSTOP Grup N Grup Y p1.h 97,8±0,15 98,05±0,15 0,2622.h 97,25±0,19 97,10±0,20 0,5773.h 97,80±0,15 97,65±0,10 0,334.h 97,50±0,17 97,40±0,15 0,6665.h 97,80±0,11 97,55±0,13 0,135

69

6.h 97,05±0,18 96,95±0,18 0,6497.h 97,15±0,19 97,30±0,27 0,5778.h 97,45±0,19 97,65±0,20 0,4479.h 97,95±0,18 98,05±0,13 0,70510.h 97,70±0,20 97,35±0,18 0,20111.h 97,65±0,13 97,60±0,13 0,74812.h 97±0,14 97,05±0,18 0,81513.h 97,45±0,16 97,35±0,18 0,68114.h 97,55±0,15 97,65±0,13 0,57715.h 97,80±0,17 97,95±0,13 0,50516.h 97,50±0,22 97,65±0,22 0,65917.h 97,45±0,19 97,75±0,21 0,34318.h 97,55±0,18 97,90±0,22 0,18519.h 97,65±0,13 97,60±0,13 0,81520.h 97,60±0,19 97,15±0,16 0,09521.h 97,50±0,18 97,35±0,20 0,59122.h 97,45±0,16 97,30±0,14 0,57723.h 97,70±0,19 97,40±0,18 0,30124.h 98,10±0,16 98,15±0,19 0,347

Tablo6: SATO2-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA)Her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları arasında istatistiksel bir fark

bulunmamıştır. (p>0,05)

9696,5

9797,5

9898,5

1.h

2.h

3.h

4.h

5.h

6.h

7.h

8.h

9.h

10.h

11.h

12.h

13.h

14.h

15.h

16.h

17.h

18.h

19.h

20.h

21.h

22.h

23.h

24.h

SATO2 POSTOP

Grup NGrup Y

Grafik9: SATO2-Postop saat oranları ve gruplararası karşılaştırması (ORT ± S.HATA) Her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları arasında istatistiksel bir fark

bulunmamıştır. (p>0,05)

4.2. İCU(GrupY) VE PACU(GrupN)’DA TAKİP EDİLENHASTALARIN LABORATUVAR TAKİPLERİ

70

1. KORTİZOL

KORTİZOL

PREOP

POSTOP115,73±2,53 10,15±2,37 0,057

POSTOP2 21,66±3,65 8,34±2,52 0,017*

Tablo7: Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)

0

10

20

30

KO-GrupYKO-GrupN

KO-GrupY 10,58 15,73 21,66KO-GrupN 8,26 10,15 8,34

PREOP POSTOP1 POSTOP2

KORTİZOL

Grafik10: Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)

Preop ve Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı

(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların Kortizol oranlarının

istatistiksel olarak YÜKSEK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)

KAN ŞEKERİ KANŞ-GrupY KANŞ-GrupN pPREOP 100,15±4,53 108±9,39 0,445POSTOP1 120,85±4,93 146,65±8,40 0,055POSTOP2 114,45±3,95 140±11,49 0,066

71

2. VMA (Vanil Mandalik Asit)

VMAVMA-GrupY VMA-GrupN p

3,99±0,28 9,51±5,40 0,03*

Tablo8: Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)

VMA

1

3

5

7

9

VMA-GrupN VMA-GrupY

VMA-GrupNVMA-GrupY

Grafik11: Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)

GrupY’de takip edilen hastaların VMA oranlarının istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu

tespit edilmiştir (p<0,05).

72

3. İNSÜLİN

İNSÜLİN İNS-GrupY İNS-GrupN pPREOP 9,37±1,22 13,68±2,39 0,149POSTOP1 10,82±1,78 14,36±2,41 0,303POSTOP2 9,94±1,57 29,44±8,37 0,032*

Tablo9: Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması (ORT ± S.HATA)

05

101520253035

PREOP POSTOP1 POSTOP2

İNSÜLİN

İNS-GrupYİNS-GrupN

Grafik12: Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)

Preop ve Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı

(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların İNSÜLİN oranlarının

istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)

***GrupY ve Grup N’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2 değerleri

kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark olmadığı

73

saptanmıştır.(p>0,05)

4. KAN ŞEKERİ

Tablo10: Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)

050

100

150

200

PREOP POSTOP1 POSTOP2

KAN ŞEKERİ

KANŞ-GrupYKANŞ-GrupN

Grafik12: Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması(ORT ± S.HATA)

KAN ŞEKERİ oranlarında gruplararası bir fark tespit edilmemiştir.

İstatistiksel açıdan oranlar aynıdır.(p>0,05)

*** GrupY ve Grup N’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2 değerleri

kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan tümünde

fark olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05)

HER İKİ GRUPTA DA PREOP DEĞERLERİ , Postop1 ve Postop2 değerlerine göre

anlamlı derecede düşüktür.

74

5. TARTIŞMA

Serebral arter anevrizmaları mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek olan

preoperatif, peroperatif ve daha da önemlisi postoperatif takibi ciddi olarak

yapılması gereken bir yoğun bakım problemidir. Zira postoperatif döneme dek

cerrahi ve medikal mortalitesi oldukça yüksek ve akut olan bu prezentasyon,

kronik dönemde vazospazm riski ile akut olmasa da daha ciddi bir mortalite ve

morbidite oranına gebe kalmaktadır.

Hipervolemik-hipertansif-hemodilüsyon tedavisi (Üçlü H tedavisi):

Serebral vazospazma bağlı iskemik nörolojik defisit gelişiminin önlenmesinde en

etkin tedavi yöntemidir. SAH’ta beyindeki iskemik alanlarda otoregülasyon

bozulduğundan CBF, perfüzyon basıncına ve bu da kısmen ortalama arterial

basınç ve intravasküler volüme bağımlıdır. Bu tedavi protokolü, erken dönemde

iskemik defisitler ortaya çıkmadan uygulanırsa daha etkindir. Kan basıncını

artırmak için buna ek olarak vazopressörlerin kullanılması (dopamin, dobutamin,

fenilefrin) önerilmektedir. Kan basıncının vazospazm yatışana kadar, genellikle 3-

7 gün yüksek tutulması önerilmektedir. Hemodilüsyonla, hematokrit ve viskosite

azalacağından serebrovasküler direnç de azalır.

Farmakolojik tedavi: Ca kanal blokerlerinin kullanımı gündemdedir.

Nimodipinin vazospazma bağlı morbidite ve mortaliteyi %40-70 oranında azalttığı

birçok çalışmada gösterilmiştir.Ancak bu çalışmaların hiç birinde vazospazm

insidans ve klinik şiddetinde bir değişiklik göstermemiştir.33-34

75

Deneysel çalışmalarda intratekal sodyum nitroprussit tedavisinin de

vazospazm tedavisinde kullanılabileceği desteklenmektedir. Ancak bu konuda

yeterli klinik çalışma yapılmamıştır.32

Vazospazm serebral iskemi ve infarkta neden olduğu için, morbidite ve

mortalitenin en önemli nedenidir. Kasseli ve arkadaşları SAH’larda genel

morbidite ve mortalitenin %13.5’inden vazospazmın sorumlu olduğunu

bildirmişlerdir. Anjiografik çalışmalarla sıklığı %19-97 olarak gözlenmişse de28,

klinik olarak önemli vazospazm insidansının %20-30 arasında olduğu

bildirilmiştir.29 Mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte bazal

sisternalardaki kanın içerdiği vazoaktif aminlerin (seratonin...) serebral arterlerde

ciddi konstriksiyona neden olduğu düşünülmektedir.30 Mortalite ve morbiditedeki

primer etken olan vazospazmı engelleyebilecek her türlü tedavi hastalarda

postoperatif başarıyı arttıracaktır.

Modern anesteziyoloji uygulamalarında, özellikle yüksek riskli hastalarda

sempatoadrenal stres cevapların etkin bir şekilde azaltılması önde gelen

amaçlardan biridir.105

2 adrenerjik agonist ilaçların prototipi olan klonidin, anestezi

indüksiyonundan önce verildiğinde etkin bir anksiyolitiktir ve intraoperatif

hemodinamik dalgalanmaları azaltır. Fakat klonidin hem uzun etkili hem de

parsiyel agonisttir. 2 adrenerjik reseptörleri orta derecede selektiftir.

Deksmedetomidin ise bu eksiklikleri gidermek için geliştirilmiş bir ilaçtır ve 2

reseptörlere klonidinden çok daha selektiftir.105

Alfa adrenerjik agonist1er sedasyon ve analjeziyi solunum sistemi

üzerine depresyon yapmadan veya uyanma periyodunu uzatmadan arttırmaktadır.74

Çalışmamızda her iki grubun KTA-Preop karşılaştırıldığında; gruplar

arasında KTA-PREOP değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05). Bu

bizim tesadüfi seçilen gruplarımızınn benzerliğini gösteriyor. Her iki grubun

KTA-Postop Giriş oranları karşılaştırıldığında; gruplararası KTA-Postop Giriş

değerleri istatistiksel açıdan farklıdır (p<0,05). Grup Y nin KTA/dk sonuçları

76

anlamlı bir şekilde düşük bulunmuştur. KTA-Postop saat oranları ve gruplararası

karşılaştırması değerlendirildiğinde; her iki grubun KTA-Postop Saatler arası

oranlarının tümü istatistiksel açıdan farklıdır (p<0,05). Postop tüm saatlerde

ölçülen değerler çoğunluğunda ileri düzeyde anlamlı olmak üzere, istatistiki

açıdan anlamlı bir şekilde düşük olarak ölçülmüştür. Aho M., Scheinin M.,

Lehtinen A.M. ve ark; Kallio A.,Scheinin M.,Koulu M. Ve ark; Tosun Z., Akın

A., Güler G., Esmaoğlu A, Boyacı A.; Duke, P., Maze, M., Morrison P; Aantaa R.

Yaptıkları çalışmalarda deksmedetomidinin postsnaptik 2-adrenoseptör

aktivasyonu ile kalp hızını azalttığını bulmuşlardır.90,95,120,124,125 2 agonist1er

anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı azaltırlar.95,120 Bu durum intrakranial

anevrizma kanaması nedeniyle hastanede takip edilen, operasyonu planlanan ve ya

postop takip edilen hastalarda hemodinamik stabilite sağlanması için bir avantaj

olabilir. Deksmedetomidininde doza bağlı olarak arteriyel kan basıncı ve kalp

hızını azaltığı bildirilmiştir.95,120 Jinekolojik laporoskopi uygulanan hastalarda

yapılan bir çalışmada; intramuskuler çeşitli dozlarda deksmedetomidin

uygulanmış ve kullanılan en yüksek doz olan 2.4 g/kg deksmedetomidin ile 20

hastanın 8'inde ciddi bradikardi gözlenmiştir.95,120 Erkola ve arkadaşlarının yaptığı

ve midazolam ile deksmedetomidinin anestezik premedikasyonda etkinliğinin

kıyaslandığı çalışmada, deksmedetomidin (2.5g) grubunda entübas-yona

hemodinamik yanıt zayıflamış, midazolam (0.08 mg/kg, iM) grubunda ise kan

basıncı 30-34 mmHg artmıştır. Bununla beraber; cerrahi işlem sırasında

midazolam grubunda bradikardi gözlenmezken, deksmedetomidin grubunda

hastaların %6.2 'inde bradikardi gözlenmiştir.117 Yine 2.5 g/kg deksmedetomidin

uygulanan başka bir çalışmada; ketamin, N2O/O2 anestezisi uygulanmış, ketamine

bağlı kardiyostimülan etkiler azalırken intraoperatif ve postoperatif bradikardi

insidansının arttığı saptanmıştır.74,101 Yaptığımız bu çalışmada postop 24 saat

deksmedetomidine perfüzyonu uygulanan Grup Y’nin KTA değerleri anlamlı

olarak düşük ölçülmüştür. Hastaların hiçbirinde tedaviyi kesmeyi gerektirecek

bradikardi gözlenmedi.

Her iki grubun MAB-Preop oranları ve MAB-POSTOP GİRİŞ değerleri

değerlendirildiğinde; gruplar arasında MAB-PREOP değerleri açısından istatistik-

sel bir fark yoktur (p>0,05). Grupların tesadüfi seçilmesi ve her iki gruba da aynı

peroperatif anestezi protokolü uygulanması nedeniyle preop ve postop yoğun

77

bakıma giriş değerlerinin benzerliği nedeniyle MAB değerlerinin arasında fark

olmadığı düşünülmüştür. Her iki grubun MAB-Postop 24 Saat değerlendirmesin-

de; gruplararası MAB- Postop oranları 9. ve 20. saatler dışında istatistiksel açıdan

fark bulunmamıştır (p>0,05). Postop 9. ve 20. saatlerde de matematiksel oranlara

bakıldığında fazla bir fark görülmese de istatistiksel açıdan anlamlı fark

bulunmuştur (p<0,05). Postop 9. ve 20. satlerde MAB değerleri düşük ölçül-

müştür. Deksmedetomidin doza bağlı olarak arteryel kan basıncını azaltır.95,120

Yaptığımız çalışmada ortalama arter basıncı her iki grupta da başlangıç dönemine

ve buna göre postop 24 saatlik takipte de benzer bulunmasının nedeni olarak;

hastalarda serebral perfüzyonun bozulmasından kaçınmak ve postoperatif

vazospazm gelişmesine engel olmak için hipotansiyondan kaçınmanın

amaçlanması, bu nedenle Grup Y’de Deksmedetomidin idame perfüzyonu MAP

90-110 mmHg olacak şekilde ayarlanarak hastalar ICU’da takibinin yapılmasına

bağlanmıştır. Duke P, Maze M, Morrison P’nin çalışmasında ve Aantaa R.

yaptıkları çalışmalarda deksmedetomidinin postsnaptik 2-adrenoseptör

aktivasyonu ile sempatik aktiviteyi inhibe ettiğini kan basıncını azalttığını

bulmuşlardır.90,95,120,124,125 2 agonist1er anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı

azaltırlar.95,120 Ek olarak deksmedetomidine uygulanması (diğer alfa-2 reseptör

agonistleri gibi) düşük başlangıç kan basıncı etrafında daha küçük hemodinamik

dalgalanmalara (taşikardi ve hipertansiyonun hafifletilmesi dahil) ve daha düşük

istirahat kalp hızına neden olur.126,127

Her iki grubun SATO2-Preop oranları; gruplar arasında SATO2-PREOP

değerleri açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05). Her iki grubun SATO2-

POSTOP GİRİŞ oranları; gruplar arasında SATO2-POSTOP GİRİŞ değerleri

açısından istatistiksel bir fark yoktur (p>0,05).SATO2-Postop saat oranları ve

gruplararası karşılaştırması; her iki grubun SATO2 -Postop Saatler arası oranları

arasında istatistiksel bir fark bulunmamıştır (p>0,05). Scheinin ve arkadaşlarının

2.5 mcg/kg deksmedetomidin ile yaptıkları çalışmada; 64 hastadan 7’sinde oksijen

satürasyonunun %90'ın altına düştüğünü bildirmişlerdir.111 Spontan soluyan

köpeklerde yapılan bir çalışmada ise deksmedetomidinin solunum sistemi üzerine

çok az bir etkisi olduğu ve arteriyel CO2 düzeyinin hafifçe (3-5mmHg) arttığı

gösterilmiştir.74,128 Bu sonuçlar bize postop sedasyon amacıyla kullanılan

deksmedetomidinin sedasyon ve solunum sistemine etkisi açısından solunum

78

depresyonu yapmamasının avantajlı olduğunu düşündürmektedir.

Her iki grubun KORTİZOL oranlarının karşılaştırılması; Preop ve

Postop1 dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı

(p>0,05), Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların Kortizol

oranlarının istatistiksel olarak YÜKSEK olduğu tespit edilmiştir.(p<0,05).

Çalımanın başlangıcında deksmedetomidinein stres yanıtı azaltmasını ve

hemodinamik stabilite sağlamasını amaçladığımız için GrupY’nin Postop2 olarak

ölçülen değerlerde azalma bekliyorduk. Fakat bu çalışmaya dahil edilen hastaların

preoperatif hastanede yatış süreleri; hastalar acil başvurarak hospitalize edildikleri

ve preoperatif hazırlık döneminde farklı süre beklemeleri nedeniyle standadize

edilememesine ve tüm hastaların preoperatif dönemde tedavilerine deksametazon

ilave edilmesiyle sürrenal süpresyonuna bağlı olarak bir kısmında stres yanıt

olarak kortizol yükselmesinin gerçekleşmediğine bağlanmıştır. Ayrıca gruplar

arasında anlamlı fark olmasına rağmen ölçülen değerler normal değer sınırları

içinde bulunmuştur.

Her iki grubun VMA oranlarının karşılaştırılması; GrupY’de takip edilen

hastaların VMA oranlarının istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir

(p<0,05). Bir katekolamin yıkım ürünü ve stres yanıt göstergelerinden biri olan

VMA ölçümü bize deksmedetomidine kullanımının stres yanıtı baskılaması

yönünde pozitif bir bilgi verebilir. Ölçümlerin tümü normal değerler sınırları

içindedir.

Her iki grubun İNSÜLİN oranlarının karşılaştırılması; Preop ve Postop1

dönemlerinde gruplararası istatistiki bir fark görülmemesine karşı (p>0,05),

Postop2 döneminde GrupY’de takip edilen hastaların İNSÜLİN oranlarının

istatistiksel olarak DÜŞÜK olduğu tespit edilmiştir (p<0,05). Bir başka stres yanıt

göstergesi olan insülin ölçümü bize deksmedetomidine kullanımının stres yanıtı

baskılaması yönünde pozitif bir bilgi verebilir. Preop ve Postop1 değerlerinin

istatistiksel olarak fark olmamasının, grupların tesadüfi seçilmesi ve her iki gruba

da aynı peroperatif anestezi protokolü uygulanmasına bağlı olduğu düşünülmüş-

tür. GrupY ve GrupN’de takip edilen hastaların Preop , Postop1 ve Postop2

değerleri kendi içlerinde, Preop baz alınarak karşılaştırıldığında istatistiksel bir

79

fark olmadığı saptanmıştır (p>0,05).

Her iki grubun KAN ŞEKERİ oranlarının karşılaştırılması; KAN

ŞEKERİ oranlarında gruplararası bir fark tespit edilmemiştir. İstatistiksel açıdan

oranlar aynıdır (p>0,05). GrupY ve GrupN’de takip edilen hastaların Preop ,

Postop1 ve Postop2 KAN ŞEKERİ değerleri kendi içlerinde, Preop baz alınarak

karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan tümünde fark olduğu tespit edilmiştir

(p<0,05). HER İKİ GRUPTA DA PREOP DEĞERLERİ, Postop1 ve Postop2

değerlerine göre anlamlı derecede düşüktür. Ölçülen preop değerler normal

sınırlar içinde olduğu halde Postop1 ve Postop2 ölçümleri normal dğerlerin

üzerindedir.

Alfa-2 agonist1er anestezi ve cerrahiye sempatik yanıtı azaltırlar.129

Jinekolojik laporoskopi uygulanan hastalarda yapılan bir çalışmada; intramuskuler

çeşitli dozlarda deksmedetomidin uygulanmış ve kullanılan en yüksek doz olan

2.4 g/kg deksmedetomidin ile 20 hastanın 8'inde ciddi bradikardi gözlenmiştir.95

Erkola ve arkadaşlarının yaptığı ve midazolam ile deksmedetomidinin anestezik

premedikasyonda etkinliğinin kıyaslandığı çalışmada, deksmedetomidin (2.5g)

grubunda entübasyona hemodinamik yanıt zayıflamış, midazolam (0.08 mg/kg,

İM) grubunda ise kan basıncı 30-34 mmHg artmıştır. Bununla beraber; cerrahi

işlem sırasında midazolam grubunda bradikardi gözlenmezken, deksmedetomidin

grubunda hastaların %6.2 'inde bradikardi gözlenmiştir.117 Yine 2.5 g/kg

deksmedetomidin uygulanan başka bir çalışmada; ketamin, N2O/O2 anestezisi

uygulanmış, ketamine bağlı kardiyostimülan etkiler azalırken intraoperatif ve

postoperatif bradikardi insidansının arttığı saptanmıştır.74,101

Alfa-2 agonist1er santral noradrenalin iletimini inhibe ederler.130,131

Böylece noradrenerjik nöroiletiyle ilişkili olan volatil anesteziklerin MAC

değerini azaltırlar.131, 132, 133

Deksmedetomidin doza bağımlı olarak plazma norepinefrin

konsantrasyonlarını azaltır,93 kalp hızı ve kan basıncın da doza bağımlı olarak

azaltır.92 Bir çalışmada Deksmedetomidin 1 mcg/kg infüzyon dozu 6 sağlıklı erkek

gönüllüde 2 dak.uygulanmış, kalp hızında % 17 ve kan basıncına % 23’lük

anlamlı maksimal bir azalma meydana gelmiştir (p<0,05).94 Diğer bir çalışmada

80

infüzyon uygulaması sırasında 0,2 ile 0,7 g/kg/sa95 deksmedetomidin infüzyonu

alan hastalarda kan basıncı ve kalp hızında; plasebo alanlardan daha fazla düşüş

gözlenmiştir. İnfüzyon kesildikten sonra başlangıç düzeylerine dönüş, belli bir

geri çekilme belirtisi olmadan 6 saat içinde olmuştur. Deksmedetomidinin 37

sağlıklı erkekde hızlı enjeksiyonu (2 g/kg/sa.) sonucu; muhtemelen vasküler düz

kaslarda lokalize olan periferik 2 adrenoreseptör aktivasyonuyla tetiklenen

vazokonstrüksiyona bağlı olarak kan basıncında geçici bir artış oluşturmuştur.

Kan basıncındaki bu artış, kalp hızındaki %25’lik düşüşle ilişkili bulunmuştur.93

Deksmedetomidin, endotrakeal entübasyon, cerrahi stres, anesteziden

uyanma ve erken ayılmaya karşı oluşan katekolamin cevaplarını; etkili bir şekilde

baskılayarak hemodinamik stabilite sağlar.95-96

Deksmedetomidin erkeklerde transkranyal doppler ile doza bağlı ve geri

dönüşümlü şekilde serabral kan akımı hızını azaltmıştır.116 Bu durum serebral

perfüzyon basıncının idamesi sırasında iskemik hasarı önlemede önemli olabilir.

Ne varki hayvan deneyi modellerinde nöroprotektif etkileri bildirilmiş olmasına

rağmen deksmedetomidin geçici global iskemi sonrası exitatuar aminoasitlerdeki

artışı önlememiştir.89

İstirahat halindeki gönüllülerde doza bağımlı olarak büyüme hormonu

sekresyonunu, plazma renin aktivitesi ve prolaktin sekresyonunu etkilemeden

arttırmıştır.120

6. SONUÇ

Bu çalışma; intrakranial anevrizma operasyonu yapılan 40 hastanın

tesadüfi olarak 2 gruba ayrılması ve bu gruplarda birisinin nöroşirürji postop

yoğun bakımında diğerinin anestezi ve reanimasyon kliniği yoğun bakımında

takibiyle yapılmıştır. Bu hastalar preoperatif, peroperatif ve postoperatif 24 saat

süreyle değerlendirilmiştir.

81

2 grubun preoperatif ölçülen başlangıç ve postop takip edilecekleri

ünitede ölçülen inisiyal KTA değerleri arasında istatistiki açıdan fark

bulunamamıştır. Postop 24 saatlik takipte ise GrupY’de istatistiki olarak anlamlı

KTA düşmesi tespit edilmiştir. Grupların MAP değerleri arasında Postop 9. ve 20.

saat ölçümü hariç anlamlı bir fark yoktur. Grupların ölçülen SATO2 değerleri

arasında istatistiki açıdan fark yoktur.

Postop2 kortizol değeri GrupN’de GrupY’ye göre, 24 saatlik idrarda

VMA ise değeri GrupY’de GrupN’ye göre, GrupN’de GrupY’ye göre Postop2

olarak ölçülen insülin değeri istatistiki olarak anlamlı farklı yüksek ölçülmesine

rağmen ölçülen bu değerler de normal değerler arasındadır.

Grupların kan şekeri değerleri arasında istatistiki bir fark görülmemesine

rağmen Postop1 ve Postop2 olarak ölçülen kan şekeri değerleri normal değerlere

göre yüksek ölçülmüştür.

Hastaların takiplerinde anormal KTA ve TA yükselmeleri görülmemiş ve

bakılan biyokimyasal parametrelerde de normalin dışında değerler ölçülmemiştir.

Tüm bu sonuçlara göre postoperatif deksmedetomidine kullanımının ile

hemodinamik stabilite ve stres yanıta olumlu etkileri vardır.

Tüm bulgular değerlendirildiğinde; deksmedetomidin, katekolamin

cevaplarını; baskılayarak hemodinamik stabilite sağladığına karar verdik.

7. ÖZET

Cerrahinin invazif doğasına bağlı olarak, cerrahi prosedürlerin

uygulandığı bütün hastalar bir miktar fiziksel travmaya uğrarlar. Özellikle, yoğun

bakımdaki ameliyat sonrası hastaların uykusuzluk, anksiyete ve ağrı gibi çeşitli

82

yakınmaları olabilir.

Ne yazık ki, ameliyat sonrası yoğun bakını ünitesine alınan hastalarda

anksiyete ve ağrı nedeniyle artan katekolamin ve diğer stres hormoınları,

immünolojik reaksiyonlarda azalmaya neden olur.

İnrakranial Anevrizma ameliyatlarından sonra postop dönemde

hemodinamik stabilite sağlanması büyük önem taşımaktadır. Bu dönemde

uygulanacak iyi bir sedasyon ve analjezi intrakranial anevrizma operasyonlarının

başarısını arttıracaktır.

Dexmedetomidine, CNS’deki α2 adrenoseptorler üzerinde anestezik,

analjezik, hipnotik ve sedatif etki gösteren potent bir α2 adrenoseptor agonistidir.

Kardiak out-put, kan basıncı, kalp hızı ve katekolamin serbestleşmesi üzerindeki

etkisi ile sedasyon ve analjezi meydana getirir.

Tüm bu bilgiler ışığında; prospektif, randomize, karşılaştırmalı bir

çalışma olarak, Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Nöroşirürji Kliniği ve II. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği’ne başvuran

intrakranial anevrizma cerrahisi yapılan hastalarda hemodinamik stabilitenin

sağlanması ve sters yanıtın baskılanması amaçlanarak yapılmıştır.

WFNS Skala Grade’lendirilmesine göre Grade I ve Grade II İnrakranial

anevrizması olan 40 vaka dahil edildi. 20 hastadan oluşan 2 grup halinde preop,

perop ve postop 24 saat takip edidi. Hastalar randomize seçildi. I.Grup

(GrupN)’daki 20 hasta operasyon bitiminde ekstübe edilerek Nöroşirürji

kliniğinde PACU’ne alındı. II. Grup(Grup Y)’daki 20 hasta ise operasyon

bitiminde Dexmedetomidin perfüzyonu başlanarak uyandırılmadan ICU’ne alındı.

Tüm hastalar postop 24 saat takip edildi.

Sonuçda stres yanıta bağlı hemodinamik stabilitenin kontrolünün önemli

olduğu intrakranial anevrizma operasyonu ve tüm büyük cerrahi geçiren hastalarda

Yoğun Bakım Ünitesinde Sedasyon amaçlı olarak deksmedetomidinin

kullanılabileceğine karar verdik.

8. KAYNAKLAR

1.Kalsanoulas C. Redefming intensive care mul sedaıion. International Congress ond

83

Symposium SeriesRedefining Sedation. 1998;221:83-88.

2.Fmngoulidou E. Kuhlen R. Marenghi C. Sedative agenls and respiratory depression; a

unique protile of dexmedetomidine. International Congress und Symposium Series-

Redefining Sedation. 1998;221;41-50.

3.Westcott C. The sedation of patients in intensive care units: a nursing review. IntellSive

and Crit Care Nursing. 1995; II :26-31.

4.Miller R.D. Neuroprotection, S:290-291 ,1796-1797

5.Miller R.D. Neurosurgical Anesthesia,Chapter 52

6.Maurice S.A. Neuroanesthesia,1997, Chapter 2,3

7.Morgan G.E. Mikhail M.S. Neurophysiology&Anesthesia S:477-490

8.Morgan G.E. Mikhail M.S. Anesthesia for Neurosurgery S:491-503

9.Baughman V.L. Hofman W.E. Anesthesiology, 1998

10.Dietrich W.D. Cerebral Blood Metabolism, 1993

11.Keçik Y., Ünal N. Nöroanestezi 2000i. S:283-299

12.Kassell NF, Tomer JC, Haley EC, et al. The International Cooperatire Study on the

timing of aneurysm Surgery. i. Overall management results. J Nenrosurg 1990; 73: 18.

13.Hunt WE, Hess EM. Surgical risk as related to time of intervention to the repair of

intraeranial aneurysms. J Neurosurg 1968; 28: 14.

14.Herrick IA, GeIb AW Anesthesia for intracranial aneurysm surgery. J Clin Anesth

1992; 4: 73.

15.Nornes N. The role of intracranial pressure in the arrest of hemorrhage in patients ,

with ruptured intracranial aneurysm. J Neurosurg 1973; 39: 226.

16.Shapiro MH. İntracranial hypertension: therapeutic and anesthetic considerations.

Anesthesiology 1975; 43: 445.

17.Martin WR, Baker RP, Grubb RL, Raichle ME. Cerebral blood volııme, blood

volume, and oxygen metabolism in cerebral ischacmia and sııbarachnoid haemorrhage:

an in-vivo study using positron emission tomography. Acta Neurochir (Wien). 1984; 70

(1-2): 3.

18.Voldby B, Enevoldsen EM. Intracranial presure changes following aneurysm

rupture. I. Clinical and angiographic correlations. J Neurosıırg 1982; 56: 186.

19.De Baerdemaeker L, Van Poucke S, Van Aken J, et al. Potential for cerebral

84

hypoperfiısion during a propofol or isoflurane based anesthesia and moderate

hypoeapnia in neurosurgical patjents. Anesth Analg 1998; 86: S.Yll.

20.De Baerdemaeker L, Van Aken J. CO2 management in neuroanesthesia. European J

Anaesthesiol 2000;17 (SuppI18): 95.

21.Solenski NJ, Haley EC Jr, Kassell NF, et al. Medical complications of aneurysmal

subarachnoid henıorrhage: a report of the multicenter, cooperatire aneıırysm study.

Participants of the Multicenter Cooperative Aneurysm Study. Crit Care Med 1995 Jun;

23(6): 1007.

22.Rosenfeld J/, BameU CH, Sila CA, et al. The effect of sııbarachnoid lıemorrlıage on

blood and CSF atrial natriııretic factor. J Neıırosıırg 1989 jııl; 7/(1):32-7

23.Davies KR, GeIb A W, Manninen PH, et al. Cardiac fiınction in aneurismal

subarachnoid haemorrhage: a stııdy of electrocardiographic and echoeardiographic

abnormalities. Br J Anaesth 1991; 67: 58.

24.Jane JA, Kassell NE: Torner JC, Winn HR. The natural history of aneurysms and

arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1985 Mar; 62(3): 321.

25. Haley Jr EC, Kassell NE: Torner JC. The International Cooperative Study on Timing

of Aneurysm Surgry: the North American experience. Stroke 1992; 23: 205.

26.Kassell NF, Tomer JC, Haley EC, et al. The International Cooperatire Study on the

timing of aneurysm surgery. II. Surgical results. J Neurosurg 1990; 73: 37.

27.Beck DW, Adams HP, Flamm ES, et al. Combination of amino caproic acid and

nicardipine in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Strok e 1988; 19: 63.

28.Dorsch NWC, King MT. A review of cerebral vasospasm in aneurismal

subarachnoid haemorrhage. J Clin Neurosci 1994; 1: 19.

29.Kassell NF, Sasaki T, Colohan ART, et al. Cerebral vasospasm follouing aneurysmal

subarachnoid henıorrhage. Strok e 1985; 16: 562.

30.Weir B, MacDonald RL, Stoodley M. Etiology of cerebral vasospasm. Acta

Neurochir Supp1 1999; 72: 27.

31.Zabramski JM, Spetzler RF, Lee KS, et al. Phase I trial of tissue plasminogen

activator for the prevention of vasospasm in patients with aneurismal subarachnoid

hemorrhage. J Neurosurg 1991; 75: 189.

32.Thomas .TE. Intratheeal sodi1l1n nitropmsside in the treatment of cere bral isehemia

and vasospasm following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Enropean J Anaesth

2000; 17 (Suppl 18): 75.

85

33. Findlay JM. Vora YY. Transcranial Doppler monitoring for cerebral vasospasm.

European J Anaestlı 2000; 17(SuppI18): 73.

34.Petruk KC, West M, Molır G, et al. Nimodipine treatment in poor grade aneurys1n

patients: results of a multicenter doııble-blind placebo controlled trial. .J Neıırosıırg

1988; 68: 505.

35.Pickard JD, Murray GD, İllingworth R, et al. Effect of oral nimodipine on cerebral

infarction and outcome after subarachnoid hemorrhage: British Anenrysm Nimodipine

Trial. Br Med I 1989; 298: 636.

36.Neweli DE, Eskridge JM, Mayberg MR, et al. Angioplasty for the treatment of

symptomatic vasospasm folIowing subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1989; 71(5

Pt 1): 654.

37.Manninen PH, Mahendran B, Celb AW, et al. Succinylcholine does not incrense

serum potassium levels in patients With acutely ruptured cerebral aneurysm. Anesth

Analg 1990; 70:172.

38.Samson D, Batjer HH, Bowman C, et al. A clinical study of the parameters and the

effects of temporary arterini occlusion in the management of intracranial aneurysms.

Neurosurgery 1994; 34: 22.

39.G. Edward M.J, Maged S.M., Michael J.M. Clinical Anestesiology Third edition Los

Angeles 2001 S:575-582.

40.Prof. Dr. M.Özcan ERSOY. Subaraknoid Kanamalarda Perioperatif Kan Basıncı

Kontrolü TARK 2001

41.AI-Rodhan NRF, Sund TM, Piepgras D G, el al. Occlusive Hyperemia: A Theory for

the Hemodynamic Complications Fol1owing Resection of Intracerebral Arteriovenous

Malformations. J Neurosurg 78: 167-75.1993.

42.Wilson C B. Hiesihima G: Occlusive Hyperemia: A New Way to Think About an Old

Problem. J Neurcsurg 78: 165-6,1993.

43.Cohen H C M, Tucker W S, Humphreys RP, el al.: Angiographically Cryptie

Histologically Verifıd Cerebravascular Malfonnations. Neurosurgery 10: 704-14,1982.

44.Shuey H M, Day A L, Quisling R G, el al.: Angiographical1y Cryptic

Cerebrovascular Malformations.Vasküler Malformastions. Neurosurgery 5: 476-9, 1979.

.

45.Steiger H J, Tew J M: Hemorrhage and Epilepsy in Cryptic Cerebrovascular

Malformations.Arch Neuro141: 722-4, 1984.

86

46.Russell D S: The Pathology of Spontaneous Intracranial Hemorrhage. Proc R Soc

Med 47: 689-93,1954.

47.Bitoh S, Hasegawa H, Fujiwara M, el al.: Angiographically Occult Vascular

Malformalions Causing 30. Intracranial Hemorrhage. Sors Neurol 17: 35-42,1982.

48.Drake C G: Cerebral AVMs: Considerations for and Experience with Surgical

Treatment in 166 Cases, Clin Neurosurg 26: 145-208, 1979.

49.Bozbuğa M. Nöroşirüji el kitabı. 1. baskı 1994.S:711-725

50.Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. Fifth edition 2001. P:754-770

51.Kayhan Z. Klinik Anestezi, 3.Baskı 2005, S:181-189

52.Ahlquist RP. Adrenergic receptors and others. Anesth Analg, 58:510, 1979.

53.Burks TF. The autonomic nervous system in relation to anaesthesia. In: General

Anaesthesia. Nunn et al (eds). Butterworth & Co Ltd, London, 1989, pp 259-282.

54.Derbyshire DR, Smith G. Sympatoadrenal responses to anaesthesia and surgery. Br J

Anaesth, 56:725, 1984.

55.Ebert TJ. Is gainingcLıtrol of the autonomic nervous system important to our

specialty? Anesthesiology, 90:651, 1999.

56.Foex P. Alpha- and beta-adrenoceptor antagonists. Br J Anaesth, 56:751, 1984.

57.Foex P. The heart and the autonomic nervous system. In: Anaesthesia. Nimmo WS,

Smith G (eds). Blackwell Sci Pub, Orlord, 1989, pp 141-161.

58.Goldberg LI. Cardiovascular and renal actions of dopamine: potential clinical

applications. Pharmac Rev, 24:1. 1972.

59.Goudsouzian N, Karamanian A. The autonomic nervous system. In: Physiology for

the Anesthesiologist, Appleton -Century -Crofts, Conneticut, 1984, pp 325-332.

60.Lands AM, Arnold A, McAuliff IJ, et al. Differentiation of re ce pt or syste sactivated

by sympathomimetic amines. Nature, 214:597, 1967.

61.McDevitt DG. Adrenoceptor blocking drugs: Clinical pharmacology and therapeutic

use. Drugs, 17:267, 1979.

62.Merrin RG. Pharmacology of the autonomic nervous system. In: Anesthesia, Miller

RD (ed). Churchill Livingstone, New York,1986, pp 945-982.

63.Morgan GE, Mikhail M, Murray MJ. Anticholinergic Drugs. In: Clinical

Anesthesiology. 3rd ed, Lange Med Books, New York, 2002, pp 207-211.

87

64.Naguib M, Yaksh TL. Characterization of muscarinic receptür subtypes that mediate

antinociception in the rat spinal cord. Anesth Analg, 85:847, 1997.

65. Reid JL, Hamilton CA, Hannah JAM. Peripheral alpha- 1 and alpha-2

adrenoreceptor mechanisms in blood presstire control. Chest 74(suppl): 302, 1983.

66.Reiz S, Waagstein F, Hjalmarson A. Clinical experience of a new inotropic agent-

prenaIterolin hypotension and heart failure. Clin Cardiol, 3:96, 1980.

67.Roizen MF, Moss J, Henry D, et al. Effect of halatotane on plasma catecholamines.

Anesthesiology, 41:432, 1974.

68.Shelly MP. Dexmedetomidine: a real innovation or more of the same? Br. J Anaesth,

87:677, 2001.

69.Smith LDR, Oldershaw rJ. Inotropic and vasopressar agents. Br J Anaesth, 56:767,

1984.

70.Taylor. P. Anticholinesterase agents. In: The Pharmacological Basis of Therapeutics.

Goodman AG et al (eds), MacMillan Pub Co, New York, 1985, pp 110-129.

71.Weiner N. Atropine, scopolamine, and related antimuscarinic drugs. In: The

Pharmacological Basis of Therapeutics. Goodman AG et al (eds), MacMillan Pub Co,

New York, 1985, pp 130144.

72.Zaugg M, Schaub MC, Pasch T, et al. Modulation of -adrenergic receptür subtype

activities in perioperative medicine: mechanisms and site sof action. Br J Anaesth, 88:

LO 1, 2002.

73.Martin E, Ramsay G, Mantz J, Sum-Ping, S.T.J. The Role of the 2-Adrenoceptor

Agonist Dexmedetomidine in Postsurgical Sedation in the Intensive Care Unit Journal of

Intensive Care Medicine, Vol. 18, No. 1, 29-41 (2003)

74.Kaplan Reich Konstadt. Cardiac Anesthesia Philadelphia. A. Division of Harcavit

Brace company. 1999; Dexmedetomidine pp.626-627.

75.Maze M., Tranquilli W, -2 Adrenoceptor agonists: Defining their role in clinical

anesthesia. Anesthesiology 1991; 74:581-605,

76.Virtanen R, Savola J, Saano V, Nyman L: Characterization of the selectivity,

specificity and potency of medetomidine as an alpha2- adrenoreceptor agonist. Eur. J.

Pharmacol. 1988; 150:9,

77.Lomasney, J.W., Cotecchia, Lefkowitz, RJ., Caron, M.G. Molecular biology of alfa

adrenerjic receptors: İmplications for receptür classification and for strueture-

relationships. Biochem Biophys Acta

88

78.Jean Mantz, Dexmedetomidine, Department of anesth. and critical care, and institut

national de la sante et de la recherche medicale (INSERM), Hospital bichat, Paris,

France Drugs oftoday 1999; 35(3): 151-157,

79.Hayashi, Y.,Rabin,B.C., Guo, T.Z.,Maze, M. Role of pertussis toxin-sensitive G-

proteins in the analgesic and anesthetic actions of alfa2 adrenergic agonists in the rat.

Anesthesiology 1995; 83: 816-22,

80.Maze, M."Tranquilli, W -2 Adrenoceptor agonists: Defining their role in clinical

anesthesia. Anesthesiology 1991; 74:581-605,

81.Doze, V.,Chen, B.X.,Tinklerberg, J.A., Segal, I.S.,Maze, M. Pertussis toxin and 4-

aminopyridine differentially affect the hypnotic-anesthetic actian of dexmedetomidine

and pentobarbital. Anesthesiology 1990; 73: 304-7,

82.Nacif-Coelho. c., Correa-Sales, c., Chang, LL, Maze, M. Perturbation of ian channel

conduvtance alters the hypnotic respofise to the 2 -adrenergic agonist

dexmedetomidine in the locus ceruleus of the rat. Anesthesiology 1994; 81: 1527-34,

83.Vulliemoz, Y., Sheıı, H., Virag, L. 2 Adrenoceptor agonists deerease eyclie

guanosine 3',5'- monophosphate in the Mouse brain. Anesthesiology 1996; 85: 544-50,

84.Hayashi Y., Maze M.: 2-Adrenoceptor agonists and anesthesia. Br J Anaesth

1993; 71: 108-18,

85.Scheinin M., Lomasney J.W., Hayden-Hixson D.M. et al.: Distrbution of alpha2-

adrenergic receptür subtype gene exppression in rat brain. Mol Brain Res 1994; 21:

133-49,

86.Lawlis GF, Selby D, Hinnant D, McCoy CE Reduction of postaperatiye pain

parameters by presıngical relaxation instructions for spinal pain patients. Spine 1985;

10:649,

87.Eisenach J.c., Shafer S.L., Bucklin B.A., Jackson C., Ka1lio A.: Pharmacokinetics

and pharmacodynamics of intraspinal dexmedetomidine in sheep. Anesthesiology 1994;

80: 1349-59,

88.Pertovaara A., Kauppila, T., The effect of medetomidine, an a2 -adrenoceptor

agonist, in variolis pain tests. Eur J Pharmacol 1990 ;179: 108-14,

89.Kuhmonen J., Pokomy J., Miettinen, Ret al. Neuroprotective effects of

dexmedetomidine in the gerbil hippocampus arter transient global

ischemia.Anesthesiology 1997; 87:371-7,

90.Dexmedetomidine: A general overview. In: ınter national Congess and Symposium

Series 221, Redefining Seadtion. Maze M., Morrison, P. (Eds). Royal Society of

89

Medicine: London 1998; 11-22,

91.Maze M., Virtanen R, Daunt D., Banks S.J. Stover RP., Feldman D . : Effects of

Dexmedetomidine, a novel imidazole sedative-anesthetic agent, on adrenal

steroidogenesis: invivo and in vitro studies. Anesth Analg 1991; 73: 204-8,

92.Shafer A, White PP, Urquhart ML et al. Outpatient premedication: Use of midazolam

and opioid analgesies. Anesthesiology 1989;71:495,

93.Bloor Rc., Ward D.S., BelIeville J.P. et al.: Effects of intravenous dexmedetomidine

in humans.II.Hemodynamic changes.Anesthesiology 1992,77: 1134-42.

94.Grounds M. Dexmedetomidine: phase ID results. Proceedings from the 19th

international symposium on intensive care and emergency medicine; 1999 maT 16-19;

brussels; 15-8.

95.Aho M., Scheinin M., Lehtinen A.M. et al.: Intramuscular1y administered

dexmedetomidine attenuates hemodynamic and stress hormone responses to gynecologic

laparoscopy.Anesth Analg 1993; 75: 932-9,

96.Scheinin R, Lindgren L., RandelI T. et al.: Dexmedetomidine attenuates

sympathoadrenal responses to tracheal intubation and reduces the need for thiopentone

and perioperative fentanil. Br J Anaesth 1992; 68: 126-31,

97.Talke P., Li J., Jain U. Et al.: Effects of perioperative dexmedetomidine infusion in

patients undergoing vasculer surgery. Anaesthesia 1995; 82: 620-33,

98.Talke P., Mangano D.T., Li J. et al.: Effect of dexmedetomidine on mrücardinal

ischemia in vascular surgery patients: A safety and dose escalation studyo

Anesthesiology 1993; 79(34): A60,

99.Keegan R, Greene S,Bagley R, et al: Effects of medetomidine administration of

intracranial pressure and cardiovascular variables of isoflurane-anesthetized dogs. Am J

Vet Res 1995;56:193,

100.Hayashi K, Nishimura R, Yamaki A, et al: Cardiopu1monary effects of

medetomidine, medetomidine- midazolam and medetomidine- midazolam- atipamezole in

dogs. J Vet Med Sci 1995; 57:99,

101.Aanta R, Kanto J, Scheinin M, et al: dexmedetomidine, an alpha2- adrenoreceptor

agonist, reduces anesthetic requirements for patients undergoing minor gynecologic

surgery. Anesthesiology 1990; 73: 320,

102.Belleville JW, Ward DS, Byron C, Bloor, Maze, Effects of intravenous

dexmedetomidine in humans L. Sedation, ventilation, and metabolic rate;:Anesthesiology

1992; 77:1125- 1133,

90

103.Belleville JW, Howland WS, Seed JC, Houde RW: The effect sleep on the

respiratory response to carbon dioxide Anesth. 1959; 20: 628-634,

104.Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjövall, S. et al. Intramuscular dexmedetomidine as

premedication for general anaesthesia. Anesthesiology 1993; 78: 1065-75,

105.Scheinin H,Jaakola ML, Sjovall S, Melkkila TM, Kaukinen, Turunen, Kanto:

İntramuscular dexmedetomidine as premedication for general anesthesia. Anesthesiology

1993;78: 1065-1075

106.Drugs, Adis Drug Evaluation; drugs 2000 feb;59(2): 263-26.

107.Bachand RT,Wemer L, Etropolski M, et al. A phase ın study evaIuating

dexmedetomidine for sedation in postoperative patients (abstract no. 296).

Anesthesiology 1999; 91, no.3A (sep M9126) Abstracts of scientific papers 1999 annual

meeting American Sac. of Anesthesiologists, 1999; oct 9-13, Dallas(tx),

108.Bachand R, Scholz J, Pinand M, et al. The effects of dexmedetomidine in patients in

the intensive care setling (abstract no. 622). Intensive Care Med 1999; 25 suppl. l: S160,

109.Cote P, Gueret P, Bourassa MG: Systemic and coronary hemodynamic effect of

diazepam in patients with normal and diseased coronary arteries Circulation 1974; 50;

1210.

110.Greenblatt DJ, Divoll M, Abemethy DR et al Clinical pharmacokinetics of the

newer benzodiazepines.Clin Pharmacokinet 1983; 8:233,

111.Scheinin, H., Jaakola, M.L., Sjövall, S. et al. Intramuscular dexmedetomidine as

premedication for general anaesthesia. Anesthesiology 1993; 78: 1065-75,

112.Aho, M., Erkola, O.A., Scheinin, H. Et al. Effects of intravenously administered

dexmedetomidine on pain after laparoscopic tubal ligation. Anesth. Anal

113.Furst, S.R., Weinger, M.B. Dexmedetomine, a selective a2 agonist, does not

patentiate the cardiorespiratory depression of alfentanil in the rat. Anesthesiology 1990;

72:882-8,g. 1991;73:112-8,

114.Nguyen, D., Abdul-Rasool, 1., Ward, D. et al.Ventilatory effects of

dexmedetomidine, atipamezoa and isaflurane in dogs.Anesthesiology 1992; 76:573-9,

115.Jakol, M.L. Dexmedetomidine premedication before intravenous regional

anesthesia in minor outpatient hand surgery. J Elin Anesth 1994 ; 6: 204-11,

116.Zomow, M.H., Maze, M., Dyck, J .B. et al. Dexmedetomidine decreases cerebral

blood flow velocity in humans. J Cereb Blood Flow Metab 1993; 13: 350-3,

117.Erkola, O., Korttila, K., Aho, M. et al. Comparison of intramuscular

91

dexmedetomidine and midazolam premedication for elective abdominal hysterectomy.

Anesth Analg 1994;79: 646-53,

118.Virkkila, M., Ali-Melkkila, T., Kanto, J. et al. Dexmedetomidine as intramuscular

premedication for day-cage cataract surgery. A compaparative study of

dexmedetomidine, midazolam and placebo. Anaesthesia 1994 49:853-8,

119.Scheinin, H., Karhuvaara, S., Olkkola, K.T. et al. Pharmacodynamics

pharmacokinetics of intramuscillar dexmedetomidine. Elin Pharmacol Ther 1992; 52:

537-46,

120.Kallio, A.,Scheinin, M.,Koulu, M. Et al. Effects of dexmedetomidine, a selectiye

alpha2- adrenoceptor agonist, on hemodynamic control mechanisms. Elin. Pharmacol

Ther1989,46:33-42,

121.Levanen J, Makela M,Scheinin H: Dexmedetomidine premedication attenuates

ketamine-induced cardiostimulatory effects and postanesthetic delirium. Anesthesiology

1995; 82: 1117;

122.Weinger M, Segal I, Maze M: Dexmedetomidine, acting through central alpha-

adrenoreceptors,prevents opiate-induced muscle rigidity in the rat. Anesthesiology 1989;

71: 242,

123.Flacke J: Alpha2-adrenergic agonists in cardiac anesthesia. J. Cadiothorac. Vasc

Anesth. 1992;6: 344,

124.Tosun Z., Akın A., Güler G., Esmaoğlu A, Boyacı A. Erciyes Üniversitesi Tıp

Fakültesi. Pediatrik Kardiyak Kateterizasyonda Deksmedetomidin-Ketamin Ve Propofol-

Ketamin Kombinasyonlarının Sedo-Analjezik Etkinliğinin Karşılaştırılması. TARK 2004.

125.Aantaa R..Assesment of the sedative effects af dexmedetomidine. An 2

adrenoceptor agonist with analysis of saccidic eye movemens. Pharmacol Toxicol. 1991;

68; 394-398.

126.Ebert TJ. Is gaining control of the autonomic nervous system importatl to our

specialty Anesthesiology. 1999;90:651-53.

127.Dyck JB, Shafer SL. Dexmedeıomidine pharmacokinetics and pharmacodynamics.

Anaesıh Pharm Review. 1993; 1 :238-45.

128.Bloor B, Abdul Rasool I, Temp J, et al: The effects of medetomidine, an alpha-

adrenergic agonist, on ventilatory drive in the dog. Acta Vet Scand 1989; 72: 406,

129.M Salonen, K Reid, M Maze. Synergistic interaction between alpha2- adrenergic

agonists and benzodiazepines in rats. Anesthesiology 1992;76: 1004-1011,

130.Svensson T, Bunney B, Aghajanian G: Inhibiting of both noradrenergic and

92

seronergic nemofis in brain by the alpha-adrenergic agonist donidine. Brain Res 1975 ;

92 :291-306,

131.Martina Aho, Lehtinen M, Erkola O, Kallio A, Korttila K : The effect of

intravenously administered dexmedetomidine on perioperative hemodynamics and

ısoflurane requirements in patients undergoing abdominal hysterectomy. Anesthesıology

1991; 74: 997 1002,

132.Roizen M, White P, Eger E ll, Brownstein M: Effects of ablation of serotonin or

norepinephrine brain stern are as on halatlıane and cyc1opropane MACs in rast

AnestheslOlogy 1978; 49: 252-255,

93