SEREBRAL PALSİ

1

SEREBRAL PALSÝTEDAVÝ ve REHABÝLÝTASYON

Doç. Dr. Selim YalçýnDoç. Dr. Nadire Berker

Prof. Dr. John DormansProf. Dr. Michael Sussman

SEREBRAL.qxd 10/26/2003 7:11 PM Page 1


3

SEREBRAL PALSÝTEDAVÝ ve REHABÝLÝTASYON

Prof. Dr. John Dormans University of Pennsylvannia

Children’s Hospital of PhiladelphiaDepartment of Pediatric Orthopaedics

Doç. Dr. Nadire ÖzarasMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi

Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý

Prof. Dr. Michael SussmanShriner’s Hospital Portland, OregonPediatric Orthopaedic Surgery

Doç. Dr. Selim YalçýnMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý


4

Pediatrik Ortopedi ve Rehabilitasyon Dizisi3. Kitap

Mayýs 2000 Ýstanbul Renk ayrýmý ve baský: Mas MatbaacýlýkGrafik tasarým ve uygulama: 2 Tasarým

Kitabýn basýmýna katkýda bulunanlar;Suna SüeriMüþerref AykutAtilla ve Arif ÇaðlarSelçuk Sorgunlu

Bu kitabý internet sitesinde sizlere ulaþtýran Global HelpOrganisation’a ve kurucusu Dr. Lynn Staheli’ye içtenlikle

teþekkür ederiz.


5

ÖNSÖZSerebral Palsi tüm dünyada çocukluk çaðý nöromüsküler hastalýklarýnýn en yaygýnýdýr vekalýcý özürlülüðe neden olur. Yirminci yüzyýlýn ikinci yarýsýnda hýzla geliþen saðlýk hzmet-lerine raðmen hastalýðýn insidansý azaltýlamamýþ ve tedavisinde belirgin bir baþarý eldeedilememiþtir. Ancak Batý toplumlarýnda özürlülerin toplum hayatýna katýlmasý için alýnanönlemler yanýsýra modern cerrahi tedavi ve rehabilitasyon yöntemlerinin yaygýn bir þek-ilde uygulanmasý sayesinde serebral palsili olgularýn çoðunluðunun baðýmsýz ve üretkenbireyler olarak yaþamasý saðlanabilmiþtir.

Ülkemizde ise yaklaþýk otuz yýldýr sürdürülen yoðun ve fedakar çalýþmalara raðmenserebral palsili olgulara yeterli ve yaygýn tedavi hizmetleri sunulamamakta, çoðu zamanaileler yaþam boyu çocuðun ev ortamýnda bakýmýný üstlenmek zorunda kalmaktadýrlar.Hekim ve fizyoterapistlerimizin eðitim sürecinde serebral palsiye gereken aðýrlýk ver-ilmemekte, bu konuda yazýlý Türkçe kaynaklar yetersiz kalmaktadýr. Kitabýmýz ülkem-izdeki bu boþluðu doldurmak, dünyada var olan bilgi birikimini toparlamak ve moderntedavi yöntemlerini konuyla ilgilenen tüm saðlýk çalýþanlarýnýn anlayabileceði bir dillesunmak amacý ile yazýldý. Kolay anlaþýlýr, serebral palsili çocuklarýn sorunlarýna çözümgetirmeye çalýþan tüm disiplinlere hitap eden, bol görsel materyalle zenginleþtirilmiþ, bukonuda çalýþmak isteyen herkese fikir verecek bir kitap olmasýný planladýk, tedavinindetaylarýna girmeden genel prensipleri vurgulamaya çalýþtýk.

Bu amaçla serebral palsi konusunda son yýllarda yazýlmýþ iki ayrý kitabýn editörleriolan A.B.D. nden Prof. Dr. Michael Sussman ve Prof. Dr. John Dormans’la iþbirliði yap-týk, kendilerine kitaba editörlük yaptýklarý için içtenlikle teþekkür ederiz. Bu meslek-taþlarýmýz sayesinde geçtiðimiz yýllarda A.B.D.nde serebral palsi tedavisi konusundasaygýn yerleri olan altý ayrý merkezde çalýþabilme ve deneyimlerimizi arttýrma olanaðýbulduk.

Ayrýca hastalarýmýz, hastalarýmýzýn aileleri ve meslektaþlarýmýz için hazýrladýðýmýzeðitim filmini ve kitabýmýzýn tam metnini Windows uyumlu bir cdrom olarak size sunuy-oruz. Tüm vücut tutulumlu serebral palsi olgularýnda sýk görülen iletiþim engelliliðineçözüm olarak yaygýnlaþmakta olan bilgisayar destekli alternatif iletiþim araçlarýnýnülkemize tanýtýlmasý konusunda da öncülük yaparak ‘Konuþ 1.0’ isimli alternatif iletiþimprogramýný yazdýk ve hastalarýnýza sunabilmeniz amacý ile cdroma ekledik. Tüm buçalýþmalarýmýzý ve hasta ailelerine yönelik bilgileri internet ortamýnda www.turk-ortope-di.net/serebralpalsi.htm websitemizde ayrýca sunmaktayýz. Filmin seyredilmesi, kitabýnokunmasý, tartýþýlmasý ve ülkemizde serebral palsili olgularýn tedavisine ýþýk tutmasý enbüyük amacýmýzdýr.

Bu kitabý ülkemizde serebral palsili çocuklarýnýn bakýmý için gece gündüz uðraþan,‘Benden sonra çocuðum ne olacak?’ endiþesiyle yaþayan fedakar anne babalara adýy-oruz.

Mayýs 2000, ÝstanbulDr. Nadire Berker Dr. Selim Yalçýn



7

YAZARLAR ve KATKIDA BULUNDUKLARI BÖLÜMLER

Doç. Dr. Ayþegül BursalýSSK Okmeydaný HastanesiOrtopedi ve Travmatoloji KliniðiOrtopedik Tedavinin Genel Ilkeleri, HemiplejikSP’de Tedavi Ilkeleri, Diplejik SP’de TedaviIlkeleri, Tüm Vücut Tutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri

Prof. Dr. Tuncay CentelIstanbul Üniversitesi Cerrahpaþa Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalýTüm Vücut Tutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri, Diplejik SP’de Tedavi Ilkeleri

Dr. Engin DenizMetin Sabancý Spastik Çocuklar MerkeziNöroloji UzmanýGenel Kavramlar, Muayene ve Taný,Hastalýðýn Seyri, Takip ve Tedavinin Amaçlarý,Spastisite Tedavisi

Prof. Dr. John Dormans University of PennsylvanniaChildren’s Hospital of Philadelphia, A.B.D.Çocuk Ortopedisi Anabilim Dalý Muayene ve Taný, Ortezler, OrtopedikTedavinin Genel Ilkeleri, Hemiplejik SP’deTedavi Ilkeleri, Diplejik SP’de Tedavi Ilkeleri,Tüm Vücut Tutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri,Diskinetik SP’de Tedavi Ilkeleri

Doç. Dr. Murat ImerIstanbul Üniversitesi Istanbul Týp Fakültesi Nöroþirürji Anabilim DalýSpastisite Tedavisi

Doç. Dr. Nadire BerkerMarmara Üniversitesi Týp FakültesiFiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim DalýGenel Kavramlar, Muayene ve Taný,Hastalýðýn Seyri, Takip ve Tedavinin Amaçlarý,Fizyoterapi ve Iþ Uðraþý Terapisi, Ortezler,Mobiliteyi Arttýran Cihazlar, Diðer Yardýmcý Cihazlar, Spastisite Tedavisi, Tüm Vücut Tutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri, Diskinetik SP’de Tedavi Ilkeleri

Prof. Dr. Michael SussmanShriner’s Hospital Portland, Oregon, A.B.D.Genel Kavramlar, Hastalýðýn Seyri, Takip veTedavinin Amaçlarý, Ortezler, OrtopedikTedavinin Genel Ilkeleri, Spastisite Tedavisi,Hemiplejik SP’de Tedavi Ilkeleri, Diplejik SP’deTedavi Ilkeleri, Tüm Vücut Tutulumlu SP’deTedavi Ilkeleri

Doç. Dr. Cihangir TetikMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalýMuayene ve Taný, Hemiplejik SP’de TedaviIlkeleri, Tüm Vücut Tutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri

Dr. Serpil UstalarMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Anestezi ve Aðrý Tedavisi

Doç. Dr. Selim YalçýnMarmara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim DalýMuayene ve Taný, Hastalýðýn Seyri, Takip veTedavinin Amaçlarý, Ortezler, MobiliteyiArttýran Cihazlar, Diðer Yardýmcý Cihazlar,Ortopedik Tedavinin Genel Ilkeleri, SpastisiteTedavisi, Hemiplejik SP’de Tedavi Ilkeleri, Diplejik SP’de Tedavi Ilkeleri, Tüm VücutTutulumlu SP’de Tedavi Ilkeleri



9

GENEL KAVRAMLAR

MUAYENE ve TANI

HASTALIÐIN SEYRI, TAKIP VE TEDAVININ AMAÇLARI

FIZYOTERAPI ve IÞ-UÐRAÞI TEDAVISI

ORTEZLER

MOBILITEYI ARTTIRAN CIHAZLAR

DIÐER YARDIMCI CIHAZLAR

SPASTISITE TEDAVISI

ORTOPEDIK TEDAVININ GENEL ILKELERI

ANESTEZI VE AÐRI TEDAVISI

HEMIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERI

DIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERI

TÜM VÜCUT TUTULUMLU SP’DE TEDAVI ILKELERI

DISKINETIK SP’DE TEDAVI ILKELERI


10

IÇINDEKILERGENEL KAVRAMLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Risk Faktörleri

Klinik Bulgular

Sýnýflama

Diðer Sorunlar

MUAYENE ve TANI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Nörolojik Muayene

Ortopedik Muayene

Fonksiyonel Muayene

Oturma Muayenesi

Yürüme Muayenesi

Yürüme Analizi

Patolojik Yürüme Tipleri

Görüntüleme Yöntemleri

Ayýrýcý Taný

HASTALIÐIN SEYRI,TAKIP VE TEDAVININ AMAÇLARI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Tedavide Öncelikler

SP’nin Tedavisi Var Mýdýr ?

Tedavi Yöntemleri

FIZYOTERAPI ve ÝÞ-UÐRAÞI TEDAVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

Terapinin Amacý

Rehabilitasyonun Planlanmasý

Terapi Yöntemleri

Konvansiyonel Yöntem

Nörofasilitasyon Yöntemleri

Iþ-Uðraþý Terapisi

Iletiþimsel Eðitim

Spor ve Rekreasyon

Yaþa Göre Rehabilitasyon Hedefleri


11

ORTEZLER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Ortez Yazarken Dikkat Edilecek Noktalar

Alt Ekstremite Ortezleri

Ayak Ortezleri (FO)

Diz Ortezleri (KAFO)

Kalça Abdüksiyon Ortezi

Omurga Ortezleri

Üst Ekstremite Ortezleri

MOBILITEYI ARTTIRAN CIHAZLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Ayakta Durma Bacalarý

Yürüteçler

Koltuk Deðnekleri

Tekerlekli Iskemleler

Transfere Yardýmcý Cihazlar

Oturma Sistemleri

DIÐER YARDIMCI CIHAZLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

Rekreasyonel Cihazlar

Yemek Yemeye Yardýmcý Cihazlar

Alternatif Iletiþim Sistemleri

SPASTISITE TEDAVISI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

Hareket Bozukluklarýnýn Fizyopatolojisi

Fizyoterapi, Iþ Uðraþý Terapisi

Medikal Tedavi

Oral Medikasyonlar

Intratekal Baklofen Terapisi (ITB)

Nöromusküler Bloklar

Ortezler

Ortopedik Cerrahi

Nöroþirürjik Giriþimler


ORTOPEDIK TEDAVININ GENEL ILKELERI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Ortopedik Cerrahinin Amacý

Yöntemler

Düzeltici Alçýlama

Cerrahi Giriþimler

Cerrahi Tedavinin Baþarýsýný Etkileyen Faktörler

Postoperatif Dönem

Cerrahi Planlamada Dikkat Edilmesi Gereken Diðer Etkenler

ANESTEZI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

Preoperatif Dönem

Intraoperatif Dönem

Postoperatif Sorunlar

Kronik Aðrý Tedavisi

HEMIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86

Kas – Iskelet Sistemi Sorunlarý

Fizyoterapi ve Iþ-Uðraþý Tedavisi

Ortezler

Ortopedik Tedavi

Ayak Sorunlarý

Genu Rekurvatum

Kalçada Fleksiyon Ýç Rotasyon Deformitesi

Üst Ekstremite Sorunlarý


13

DIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96


Fizyoterapi ve Iþ-Uðraþý Terapisi

Ortezler

Nöromusküler Bloklar ve Intratekal Baklofen

Ortopedik Tedavi

Kalça

Torsiyonel Deformiteler

Diz Fleksiyon Deformitesi

Ayak Sorunlarý

Üst Ekstremite

TÜM VÜCUT TUTULUMLU SP’DE TEDAVI ILKELERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105


Fizyoterapi ve Iþ-Uðraþý Terapisi

Ortezler

Omurga

Kalça Çýkýðý

Diz

Ayak

Üst Ekstremite

DISKINETIK SP’DE TEDAVI ILKELERI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117

SONUÇ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

KAYNAKLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119


15

Serebral palsi bir motor kontrolbozukluðudur.

Mental retardasyon ve di¤er sistem sorunlarý serebral palsiye eþlik ede-bilmekle birlikte her çocuktagörülmez.

Geliþen yenidoðan yoðun bakýmhizmetleri ve týp teknolojisi sayesindeprematür bebekler yaþatýlabilmekteve SP açýsýndan önemli bir riskgrubunu oluþturmaktadýrlar.

GENEL KAVRAMLAR

Serebral Palsi (SP) geliþimini sürdüren beyindeoluþan bir hasara baðlý kalýcý hareket ve postürbozukluðudur. Beyindeki lezyon kas tonusu vekoordinasyonunda sorunlar yaratýr, zamanlakas iskelet sisteminde ikincil bozukluklar da ge-liþir.

SP tablosu doðum öncesinde, doðum sýra-sýnda veya doðum sonrasý erken dönemde olu-þan beyin lezyonlarýnda görülür. Beynin erkengeliþim dönemi ilk 18 ay olmakla birlikte 6 yaþakadar oluþan ve ilerleyici olmayan beyin lez-yonlarýnýn tümü SP olarak tanýmlanabilir.

Nöromotor kontrol bozukluðu dýþýnda SP’deayrýca görme, konuþma, yutma ve biliþsel iþlevbozukluklarý da olabilir.

EpidemiyolojiDünyada ülkelere göre farklýlýklar göstermeklebirlikte insidans ortalama 2-3 /1000 þeklindedir.

Türkiye’de yapýlan dar kapsamlý çalýþmalar-da bu rakam 8/1000 olarak bildirilmektedir.

SP insidansý ülkelerin geliþmiþlik düzeyi vetýp teknolojisindeki ilerlemelere raðmen sonotuz yýlda pek azalmamýþtýr. Bu durum daha ön-celeri saðkalým oraný az olan prematür ve düþükdoðum aðýrlýklý bebeklerin günümüzde yaþatýlý-yor olmasýna baðlanmaktadýr.

EtyolojiBeyin lezyonu doðum öncesi, doðum sýrasý vedoðum sonrasýnda farklý nedenlere baðlý olarakoluþur. Saðlýk hizmetlerinin geliþtiði bölgelerde


16

Asimetrik postür, Moro refleksi gibiyaþamýn erken döneminde görülenve 3-6 aydan sonra kaybolmasý bek-lenen ilkel hareket paternlerininsebat etmesi motor fonksiyonaçýsýndan olumsuz prognozgöstergelerindendir.

Ýkiz bebeklerin birinde asimetrikpostür

doðum komplikasyonlarý ve yenidoðan sorunla-rý azalmakta, doðum öncesi nedenler aðýrlýk ka-zanmaktadýr.Risk FaktörleriÖyküsünde aþaðýdaki sorunlar bulunan bebek-lerde SP riski yüksektir. Doðum öncesi

EnfeksiyonlarKanamalarPlasental yetmezlikIlaç kullanýmý TravmaRadyasyon

DoðumPrematürite (36. haftadan erken doðum)Düþük doðum aðýrlýðý (2500 gr’dan az)Zor / Müdahaleli doðum öyküsüPrezentasyon anomalileri Çoðul gebelik

Doðum sonrasý ( 0 – 6 yaþ )Neonatal hiperbilüribinemiNeonatal enfeksiyonlar sepsis, menenjitKonvülsiyonlarKafa travmasýMerkezi sinir sistemi infeksiyonlarý

En önemli risk faktörleri prematürite ve düþükdoðum tartýsýdýr. Riskli bebeklerin nöromotorgeliþim geriliði yönünden yakýn takibi þarttýr.

Klinik Bulgular SP’de ana sorun istemli motor kontrol bozuklu-ðudur. Gövde denge reaksiyonlarýndaki bozuk-luk ve spastisite, distoni gibi kas tonusu deðiþik-liklerinden dolayý çocuk hareketlerini tam kont-rol edemez ve dengesini kuramaz. Ayrýca ap-raksi denilen motor hareketi planlama güçlüðüde gözlenir. Yüzeyel duyu genellikle normal ol-


makla birlikte kortikal algýlama, eklem pozisyonhissi (propriyosepsiyon) ve hareket hissi (kines-tetik algýlama) bozuktur.

Erken dönem belirtileriNormal yenidoðanýn hareketi ilkel reflekslerdenoluþur. Merkez sinir sistemi geliþtikçe yaþamýnerken dönemindeki bu ilkel refleksler baskýlanýr,gövde dengesini saðlayan ileri postüral refleks-ler belirir ve istemli motor hareketler baþlar. Busayede çocuk büyümesinin belirli dönemlerindebelirli hareket becerilerini kazanýr.

SP’li çocukta ise beyin lezyonu nedeni ile il-kel refleksler baskýlanmazlar, ileri postüral ref-lekslerin geliþimi gecikir, çocuk yaþýna göre bek-lenen nöromotor geliþimi gösteremez. Üç aylýk-ken baþýný tutamayan, altý ay civarýnda otura-mayan, 8 ayda dönemeyen ve 18 aylýkken halayürüyemeyen çocuk mutlaka SP açýsýndan de-ðerlendirilmelidir.

Ancak bu dönemde SP tanýsý kesinleþtirile-mez, olgular nöromotor geliþim geriliði yönün-den takip edilirler, SP tanýsý koyduracak bulgu-lardan spastisite 12. ay civarýnda, atetoz veataksi ise 24 aydan önce belirginleþmez.

Bebeklik döneminde iritabilite, zayýf emme,baþý iyi tutamama, tiz sesle aðlama ve asimetrikveya garip postür gözlenir. Daha ileri dönemdeçocuðun bir yerden bir yere hareket edebilmekiçin dönmesi, sürünmesi, W þeklinde oturmasýveya el dominansýnýn birinci yaþtan önce geliþi-mi gibi bulgular motor geliþim geriliðine iþareteder.

Çocukluk döneminde ise kas tonusunda artý-þýn, hareket güçlüðünün ve eþlik eden kas zayýf-lýðýnýn belirginleþmesiyle SP’ye özgü klinik tab-lo yerleþir.

17

Addüktör spastisite ve femoral anteversiyon nedeniyle çocuk dengesini kurabilmek için diz-leri üstünde, bacaklarýný iki yanaaçarak W harfi þeklinde oturur.

Ýlkel hareketler altý ay civarýnda kay-bolur ve istemli hareketler belirir.


18

Beyindeki lezyonun niteliðine göre SP tutulum tipleri

SýnýflamaSýnýflama beyindeki lezyonun yerine, tonus deðiþikliklerine, hareket bozukluðu-nun tipine ve etkilenen ekstremite sayýsýna göre yapýlýr. Ancak SP çok deðiþikklinik bulgularla seyredebildiðinden her çocuð¤un belirli bir SP tablosuna otur-tulmasý mümkün olmayabilir.

Anatomik sýnýflamaKorteksteki lezyonlarda spastisiteBazal ganglion lezyonlarýnda atetoz / distoniSerebellum lezyonlarýnda ataksi / hipotoni ön plandadýr.

Klinik sýnýflamaSpastik TipDiskinetikTipHipotonik / Ataktik TipMikst Tip


19

Spastik TipSpastisite ekstremitenin pasif harekete karþý gös-terdiði fizyolojik direncin artmasýdýr. Spastik SP’detonus artýþýna ek olarak diðer üst motor norönsendromu bulgularý (hiperrefleksi, klonus, ekstan-sör plantar yanýt ve ilkel refleksler) gözlenir.

Tüm SP olgularýnýn 3/4’ü spastiktir.

Spastik SP’de Tutulum Tipleri Spastik tüm vücut tutulumu (kuadri veya tetrapleji)Baþ, boyun, gövde kaslarýna ek olarak 4 ekstre-mite tutulumu vardýr.

Spastik diplejiIki bacakta belirgin, kollarda çok hafif tutulum var-dýr.

Spastik hemiplejiVücudun sað veya sol yarýsýnda tutulum vardýr.

Tüm vücut tutulumu (Spastik kuadriparezi)Dört ekstremite ve gövde tutulumu olan çocuklar-dýr. Mental retardasyon, strabismus, nöbet, salyaakýtma, dizartri ve disfaji sýklýkla görülür. Çoðun-lukla prematürite veya doðum sýrasýnda geliþen hi-poksik iskemik ansefalopatiye baðlýdýr. Prematürolgularda beyin MR’larýnda periventriküler lökoma-lazi (PVL) olarak adlandýrýlan tipik görünüm mev-cuttur.

Spastik diplejiÜst ekstremitelerde hafif, alt ekstremitelerde belir-gin tutulumu olan çocuklardýr. Mental retardasyonve strabismus görülebilir, nöbet daha nadirdir. Ge-nellikle prematürite öyküsü vardýr. MR’da PVL tipik-tir.

Tüm vücut tutulumlu olgulardakraniyal MR’larda yaygýn periven-triküler lökomalasi gözlenir.

Diplejik olgularda kranyal MR’lardagörülen PVL daha çok oksipitalbölgede lokalizedir.

Hemiplejik olgularda kranyalMR’larda tek hemisfer tutulumu veileri olgularda porensefali gözlenir.


20

Spastik hemiplejiGövdenin bir yarýsýnýn tutulduðu çocuklardýr. Endirençli nöbetlerin görüldüðü SP tipidir. Kranial si-nir tutulumlarý, astereognozi ve eklem pozisyonhissi kaybý gibi duyu bozukluklarý ve etkilenenekstremitelerde büyüme geriliði gözlenir. MR’datek hemisferde beyin enfarktý ve posthemorajikporensefali görülür.

Diskinetik TipDiskinetik bozukluklar genelde hipotoni ile baþlar.Daha sonra tonus deðiþkenlik gösterirken karak-teristik istemsiz hareketler belirir. Bu hareketlerçocuk heyecanlandýðýnda veya korktuðunda ar-tar. Bu olgularda dizartri, disfaji, salya akýtma gö-rülür. Mental durum genellikle normaldir ancakiletiþim bozukluðu nedeniyle çocuk mental retar-de sanýlabilir. Sýk görülen sensorinöral iþitme kay-bý da iletiþim bozukluðunu arttýrýr. Diskinetik tip hi-perbilirübinemi veya aðýr anoksi sonucu geliþenbazal ganglion hasarýna baðlýdýr.Aþaðýdaki bulgular tek tek veya birlikte görülebilir.

AtetozIstemsiz, yavaþ, soluncanvari kývrýlma hareketle-ridir. Hem agonist, hem de antagonist kaslar eþ-zamanlý kasýlýr, ekstremitenin distalinde daha be-lirgindir.

DistoniKas tonusu çok artmýþtýr. Istemli hareketle artan,yavaþ torsiyonel kasýlmalar ve anormal postürgözlenir. Gövde ve ekstremitenin proksimalindedaha belirgindir.

KoreKüçük istemsiz kas hareketleridir.

Diskinetik olgularda kranyalMR’larda bazal ganglion hasarýgözlenir.

Ataktik olgularda kranyal MR’lardaserebellar hipoplazi belirgindir.


21

Ataktik – Hipotonik TipÖzellikle yürürken belirginleþen koordinasyon bo-zukluðudur, serebellum lezyonlarýnda görülür. Baþ-langýçta çocuk çoðu kez hipotoniktir, 2-3 yaþýndanitibaren tonus düzelirken ataksi belirginleþir. Yürü-yebilen çocuklarda geniþ tabanlý ataksik yürüyüþgözlenir. El becerileri ve ince motor becerileri zayýf-týr.

Diðer Sorunlar

Epileptik nöbetlerEn sýk tüm vücut tutulumunda gözlenir. Hemiplejik-lerde ilaç tedavisine dirençli nöbetler sorun oluþtu-rur. Okul öncesi dönemde nöbet sýklýðý artar.

Mental sorunlarDüþük doðum aðýrlýðý ve prematürite öyküsü olançocuklarda ve tüm vücut tutulumlularda daha sýktýr.

Oromotor fonksiyon bozukluklarý Emme, yutma ve çiðneme güçlüðü, salya akýtma,dizartri görülür. Bu sorunlar çocuðun hem bakýmýnýhem de toplum hayatýna katýlýmýný güçleþtirir.

Konuþma güçlüðüSP’li çocuklarda sýklýkla konuþma ve ses üretmegüçlükleri gözlenir. Bunun temel nedeni göðüs kafe-si kaslarýnýn tutulumuna baðlý solunum, larenks kas-larýnýn tutulumuna baðlý fonasyon ve oromotor fonk-siyon bozukluðuna baðlý artikülasyon güçlükleridir.

Gastrointestinal sorunlarGastro-özofajeal reflü nedeni ile aspirasyon pnö-monisi gözlenebilir. Kusma ve konstipasyon bes-lenme bozukluðuna yol açabilir. Zayýflýk ve büyümegeliþme geriliði özellikle tüm vücut tutulumlu ve dis-toniklerde çok belirgindir.

Mental retardasyon tüm SP olgu-larýnýn yaklaþýk %30’unda gözlenir.Tüm vücut tutulumlu olgularda dahasýktýr.

Distonik SP’de oromotor disfonksiy-on daha belirgindir.

11 yaþýndaki bir distonik olgumuzdabelirgin büyüme geliþme geriliði


Diþ sorunlarýDiþ minesi bozukluðu (primer veya hiperbilirübi-nemi nedeniyle)Maloklüzyon (spastisiteye baðlý)Çürük (beslenme bozukluðuna baðlý)Jinjival hiperplazi (antiepileptik kullanýmýna bað-lý)

Görme sorunlarýSpastik tutulumlarda strabismus, özellikle he-miplejik SP’de hemianopi ve görsel algý bozuk-luklarý sýktýr.

Iþitme güçlüðüÖyküsünde hiperbilirübinemi ve prenatal enfeksi-yon bulunan olgularda sensorinöral iþitme kaybý-na rastlanabilir.

Solunum sorunlarýYutma güçlüðü çeken çocuklarda küçük miktar-larda aspirasyon ve buna baðlý pnömoni geliþe-bilir. Prematürlerde bronkopulmoner displazinedeni ile solunum güçlüðü ve sýk enfeksiyonlarçocukluk dönemi boyunca genel durumu bozar.

Üriner disfonksiyonInkontinans sýk görülmektedir. Bunun nedenleriarasýnda mobilitenin, iletiþimin ve biliþsel iþlev-lerin azalmasý gösterilmektedir.

22

SP’de görülen diþ sorunlarý çokyaygýn olup konuda deneyimli bir diþhekimince takip edilmeleri gerekir.

Beslenme bozukluðu nedeniylebüyüme geliþmesi geri kalan çocuk-larda gastrostomi açýlabilir.

Erken müdahaleyle tedavisi mümkünbir sorun olan strabizmus göz kaslarýspastisitesi ve koordinasyon bozuk-luðu nedeniyle oluþmaktadýr.


23

MUAYENE ve TANI SP’li çocuðu muayene ederken amaçlarýmýzSP’yi çocukluk çaðý progresif nörolojik hastalýk-larýndan ayýrmak, tutulum tipini belirlemek, fonk-siyonel durumu ve ikincil deformiteleri deðerlen-dirmek, bunlara dayanarak hastanýn gereksi-nimlerini belirlemek ve tedavi planýný çizmektir.

Küçük çocuklar annelerinin kucaðýnda ikenmuayeneye baþlanmalý, çocuk ortama alýþtýktansonra muayene masasýna veya yere konmalý-dýr. Bazý durumlarda çocuk çok aðlýyorsa ve ko-opere olmuyorsa muayene annesinin kucaðýn-da iken tamamlanýr.

Büyük çocuklarda mobilite ve el becerilerinideðerlendirebilmek için ortamda uygun oyun-caklar bulundurulmalý, yürümeyi gözlemek içinoda geniþ ve ferah olmalýdýr.

Muayene PlanýNörolojik Muayene

Mental durumGörme – iþitme – konuþma Kas gücü ve istemli kas kontrolüReflekslerKas tonusuIstemsiz hareketler

Ortopedik muayeneEklem hareket açýklýðýDeformite ve kontraktür DengeOtururken, ayakta ve yürürken postür

Fonksiyonel MuayeneOturmaYürümeEl becerisi

Mümkünse SP’li çocuk çýplakolarak, rahat ettiði pozisyondamuayene edilmelidir.

Büyük çocuklarda yürüme muayene-si geniþ ve aydýnlýk bir ortamdayapýlmalýdýr.

Küçük çocuklarýn muayeneye uyumsaðlayabilmesi için ortamda oyun-caklarýn bulunmasý iyi olur.


24

Nörolojik MuayeneMental durumÇocuðun çevre ile iliþkisi gözlenir, yaþýna uygun zi-hinsel fonksiyonlarýnýn olup olmadýðý deðerlendirilir.

Görme – iþitme – konuþmaPoliklinik þartlarýnda yapýlan basit muayene ile yeti-nilmemeli erken taný ile görme ve iþitme sorunlarýtedavi edilebildiðinden her çocuk mutlaka ayrýntýlýgörme ve iþitme tetkiklerinden geçirilmeli, vizüel vebeyin sapý iþitsel potansiyel ( VEP ve BAEP ) tetkik-leri yapýlmalýdýr.

Kas gücü ve istemli kas kontrolüSP’li çocuk kaslarýný istemli olarak kasýpgevþetemediði için eklemlerini birbirinden baðýmsýz,tek tek hareket ettiremez. Buna selektif motor kon-rol bozukluðu denir. Çocuk bir hareket yapmak iste-diðinde gereken eklemini deðil bütün ekstremitesinibirden oynatýr. Bu nedenle kas gücü hiç bir zamanizole olarak deðerlendirilemez, çocuða basit hare-ketler yaptýrarak dolaylý bir fikir edinilebilir.

ReflekslerNormalde baskýlanmasý gereken ilkel reflekslerinhangilerinin sebat ettiði deðerlendirilir. Asimetrik to-nik boyun ve simetrik tonik boyun refleksi, Mororefleksi, ekstansör itme (thrust), Ayak basma ref-lekslerinin sebat etmesi, paraþüt ve boyun doðrult-ma reaksiyonu geliþmemesi olumsuz prognoz gös-tergeleridir. Ayrýca spastisite varlýðýnda derin ten-don refleksleri artar, klonus ve patolojik refleksler (Babinski ve eþdeðerleri) gözlenir. Diskinetik SP’deise genellikle tendon refleksleri artmaz, klonus vepatolojik refleks nadirdir.

Kas tonusu ve istemsiz hareketlerKas tonusuna bakabilmek için çocuk çok sakin olma-

Üçüncü aydan itibaren çocuk supinpozisyondayken bileklerinden tutularakkaldýrýldýðýnda baþýný tutmasý beklenir.Burada 10 aylýk bebekte anormal trak-siyon cevabý görülmektedir.

Bebeðin kollarý altýndan tutularakayaklarý muayene masasýnadeðdirildiðinde tabanlarýný yere bas-masý belirli dönemlerde patolojikolarak kabul edilir. Ancak bu refleksçok güvenilir deðildir.

Landau Refleksi: Çocuk yataydüzlemde karnýndan tutularakkaldýrýldýðýnda baþ ve gövdesiniekstansiyona, bacaklarýný hafif flek-siyona getirmesi beklenir.

Vojta Refleksi: Yan tutulan çocuðun4. aydan itibaren baþýný yataydüzlemde tutabilmesi, altta kalan kolve bacaðýn fleksiyona getirmesi bek-lenir.


25

lýdýr. Çocuk yüzükoyun veya sýrtüstü yatarken tonusazalabilir. Spastisiteyi deðerlendirmek amacýyla ek-lem sabit hýzla pasif olarak hareket ettirilir ve hissedi-len direnç Ashworth Skalasý kullanýlarak derecelendi-rilir. Ashworth Skalasý

1. Eklem hareketine karþý artmýþ direnç yok, tonus doðal

2. Eklem hareketine karþý hafif artmýþ direnç3. Eklem hareketine karþý belirgin artmýþ direnç,

hareket güçlükle tamamlanýr. 4. Ekstremite rijittir, kýpýrdatýlamaz. Bunun dýþýnda tremor, kore, atetoz, distoni, ataksi

gibi istemsiz hareket varlýðýna bakýlýr ve SP tipi belirle-nir.

Ortopedik MuayeneEklem hareket açýklýðý, deformite ve kontraktürler,denge, postür, oturma ve yürüme deðerlendirilir. Mu-ayene sýrasýnda yumuþak hareketler yapýlmalýdýr, ak-si takdirde aniden gerilen kasta spastisite artar.

Sýrt ve bel muayenesiYürüyebilen hastada ayakta ve öne eðilerek, oturanhastada sandalyede skolyoz, kifoz ve lordoz deðer-lendirilir.

Pelvik oblikiteÖzellikle skolyozu veya kalça çýkýðý olan çocuklardaoturma dengesi incelenir.

Kalça muayenesiKalça abdüksiyonu fleksiyon ve ekstansiyonda ayrýayrý deðerlendirilir.

Fleksiyon – ekstansiyon yönündeki hareket açýklý-ðýný deðerlendirirken ayrýca aþaðýdaki testlerle fleksi-yon kontraktürünü ayrýca belirlemek þarttýr.

Collis Horizontal Refleksi: Çocuk koluve bacaðý proksimalden tutularakyatay düzleme getirildiðinde 4. aydanitibaren baþýný tutmasý ve altta kalankolunun ekstansiyonda, bacaðýnýn iseyatay düzlemde olmasý beklenir.

Omurga deformitelerinde oturmadengesinin bozulmasý nedeni ilegluteal bölgede a¤rý ve yara oluþa-bilir.

Kalçada addüktör gerginlik muayene-si


26

Thomas testiÇocuk muayene masasýna sýrtüstü yatýrýlýr. Heriki bacak dizden bükülerek göðse deðdirilir ve buþekilde lomber omurga stabilize edilir. Daha son-ra bir bacak fleksiyonda tutularak gövde sabitle-nirken diðer bacak ekstansiyona ve addüksiyonagetirilir, eðer kalça tam ekstansiyona gelemiyorsauyluk ile muayene masasý arasýndaki açý ölçülür.Bu açý muayene edilen kalçadaki fleksiyon kont-raktürünü gösterir.

Ely testiÇocuk yüzükoyun pozisyonda yatarken bir kalça-sý elle stabilize edilir. Ayný taraftaki bacak dizdenbükülerek fleksiyona getirilir. Kalçanýn masadanyükselmesi kuadrisepsin spastik veya gergin ol-duðunun iþaretidir.

Staheli testiÇocuk gövdesi ve pelvisi masada kalacak, ba-caklarý masadan sarkacak þekilde yüzükoyun ya-týrýlýr. Pelvis bu þekilde stabilize edildikten sonrakalçalar teker teker ekstansiyona getirilir. Kalçatam ekstansiyona getirilemezse uyluðun yer veyamasa düzlemi ile yaptýðý açý ölçülerek fleksiyonkontraktürü belirlenir.

Diz MuayenesiDizde fleksiyon-ekstansiyon hareket açýklýðýnabakýlýr, bacak tam ekstansiyona gelmiyorsa flek-siyon kontraktürü aþaðýdaki testlerle incelenir.

Hamstring kontraktürüBir bacak masada sabitlenir, diðer kalça fleksi-yonda tutulurken diz 90 derece fleksiyondan eks-tansiyona getirilir. Bacaðýn tam ekstansiyondaneksik kalan derecesi popliteal açýyý verir, bu açýhamstring kýsalýðýnýn derecesini gösterir.

Thomas testi

Ely testi

Staheli testi


27

Posterior kapsül gerginliðiKalçalar ekstansiyonda iken dizler tam ekstan-siyona zorlanarak posterior kapsül gerginliðiaraþtýrýlýr.

PatellaMuayene sýrasýndan patellanýn konumu anor-mal bulunursa radyolojik olarak patella alta ve-ya baja varlýðý araþtýrýlýr.

Ayak muayenesiAyakbileði ekleminde dorsifleksiyon ve plantarfleksiyon, subtalar eklemde varus valgus hare-ket açýklýðý ve parmak deformiteleri deðerlendi-rilir.

Triseps gerginliðiBazen triseps kasýnýn bileþenlerinden yalnýzcagastroknemius kýsalýp soleus normal kalabilir.Bunu ayýrt etmek için Silfverskiold testi yapýlýr.Ayak bileði dorsifleksiyonu diz fleksiyonda veekstansiyonda iken ayrý ayrý ölçülür. Diz fleksi-yonda iken daha fazla pasif dorsifleksiyon yapý-labilmesi gastroknemius kýsalýðýna iþaret eder.Ayak bileði dorsifleksiyonunu ölçerken ayaðýninversiyonda tutulmasýna dikkat edilmelidir, aksitakdirde triseps kýsalýðý anlaþýlmayabilir.

Torsiyonel MuayeneFemoral ve tibial torsiyon otururken ve yüzüstüyatarken deðerlendirilir.

Bacak boyu farkýGerçek bacak boyu farký spina iliaka anteriorsuperiorden iç malleole kadar ölçülmelidir. Eðerdizde fleksiyon kontraktürü varsa o zaman fe-mur ve tibia boylarý diz medial eklem aralýðýn-dan ayrý ayrý ölçülür. Kontraktür veya addüktörspastisite nedeniyle pelvis asimetrik ise büyük

Popliteal açý

Silvferskiold testi


28

trokanterden iç malleole ölçüm yapýlýr. Bacak bo-yu farkýný anlamanýn en iyi yöntemi çocuk ayaktaduruken pelvis düzlemini deðerlendirmektir. Bu-nun için her iki spina iliaka posterior superiorebakýlýr.

Üst Ekstremite MuayenesiOmuz, dirsek, önkolda hareket açýklýklarýna baký-lýr.

El, bilek ve parmaklarElbileði ve parmak hareketlerinin ayrý ayrý ve be-raber hareketleri incelenir.

Fleksör gerginlikElde fleksör gerginlik Volkmann açýsý ile ölçülür.Elbileði tam fleksiyona getirilir, parmaklar tamekstansiyondayken elbileði de ekstansiyona geti-rilir. Elbileðinin dorsal düzlemle yaptýðý açý fleksörgerginliðin açýsýdýr. Bundan sonra spastisiteyeneden olan adale grubunu belirlemek için proksi-mal interfalangeal (PIF) veya distal interfalange-al (DIF) eklemlere bakýlýr. Eðer yüzeyel fleksör-ler gerginse PIF’de, eðer derin fleksörler spastik-se DIF’te kýsýtlýlýk gözlenir.

Elde kavrama fonksiyonu ekstansör ve flek-sör dengeye baðlýdýr. Elbilek fleksörlerinin haki-miyeti ve parmak ekstansörlerinin zayýflýðý nede-niyle hasta cisimleri kavramak için elbileðini flek-siyona alarak parmak fleksörlerini gevþetir. Bunutakiben elbileðini ekstansiyona alarak cismi avu-cunda kitler. Ancak bu rahat ve kuvvetli bir tutuþdeðildir.

Eldeki bir diðer gerginlik ise intrinsik adalele-rin spastisitesidir. Bu nedenle oluþan metakarpo-falangeal (MF) fleksiyon ile PIF ve DIF eklemde-ki ekstansiyon kýsýtlýlýklarý deðerlendirilmelidir.

Parmaklardaki fleksör gerginliðindeðerlendirilmesi

Fleksiyon kontraktürünün açýsalölçümü (Volkmann açýsý)

El fonksiyonlarýnýn deðerlendirilmesi


29

BaþparmakEn sýk görülen deformitelerin baþýnda baþparmakavuç içinde deformitesi gelir (thumb in palm). Bu-nu deðerlendirmek için dört önemli muayene bul-gusuna bakýlýr. 1. parmak arasý açýklýðý ölçümü,2. Addüktör pollisis, fleksör pollisis brevis, fleksörpollisis longus ve 1.dorsal interosseoz adaledekispatisite ve kontraktür, 3. Abduktör pollisis lon-gus, ekstansör pollisis brevis ve ekstansör pollisislongus’ta kontraktür, 4. Baþ parmak MF eklemin-de hipermobilite

Elin Fonksiyonel Muayenesi

Swan neck deformitesi

1. Kötü sadece kaðýt tutulmasý, kavrama ve gevþetme yok

2. Zayýf yardýmcý el olarak kullanma, zayýf kavrama ve gevþetme

3. Ýyi giyinme ve beslenmede kullaným, etkili kavrama gevþetme mevcut

4. Mükemmel günlük iþlerde çok aktif, çok iyi kontrol

Sýnýflama Tanýmlama Açýklama

0 Kullaným yok

1 Kötü pasif yardýmcý Aðýrlýðý tesbit için kullanýlýr

2 Zayýf pasif yardýmcý Ele yerleþtirilen cismi tutar

3 Ýyi pasif yardýmcý Tutulan cismin diðer el ile manipülasyonunu saðlar

4 Kötü aktif yardýmcý Aktif kavrar zayýf tutar

5 Zayýf aktif yardýmcý Aktif kavrar ve iyi tutar

6 Ýyi aktif yardýmcý Aktif kavrar cismi diðer ele karþý kullanýr

7 Kýsmi spontan kullaným Her iki elini kullanýr, nadiren spontan kullanýr

8 Tam spontan kullaným Diðer elin yardýmý olmadan baðýmsýz kullanýr

Green ve Banks modifiye S›n›flamas›

House ve ark. sýnýflamasý


30

Fonksiyonel MuayeneSP’de fonksiyonel deðerlendirme için deðiþikskalalar kullanýlabilir. Çocuklarda motor fonksi-yonlarýn deðerlendirilmesinde SP için güvenilirliðive geçerliliði gösterilmiþ olan Kaba Motor Fonksi-yon Ölçütü (GMFM) uygulanmalýdýr. Bu ölçüt te-davi sürecinde çocukta oluþan deðiþiklikleri gös-termede yeterince duyarlý olup bebeklik döne-minden itibaren her yaþta yapýlabilir.

WEEFIM (Fonksiyonel Baðýmsýzlýk Ölçütü ) Eriþkinler için geliþtirilen ölçütün çocuklara uyar-lanmýþ hali olup 6 ay ile 7 yaþ arasý kullanýlýr. SPde güvenilirlik ve geçerliliði kanýtlanmamýþtýr an-cak mental ve sosyal fonksiyonlar dahil tüm fonk-siyon alanlarýnda baðýmsýzlýk derecesini güvenilirbiçimde deðerlendirdiði bilinmektedir.

PEDI (Pediatric Evaluation of Disability Inven-tory) ve MAI (Movement Assesment of Infants)gibi SP’de geçerlilik ve güvenilirliði kanýtlanmýþbenzer ölçütler vardýr, özellikle MAI dört aylýktanitibaren SP riskini gösteren önemli bir ölçüt olarakbilinmektedir.

Ancak bu ölçütlerin poliklinik koþularýnda uy-gulanmasý oldukça güç olup rehabilitasyon klinik-lerinde yaygýn olarak kullanýlýrlar. Poliklinik koþul-larýnda ise daha kýsa ve basit deðerlendirmelerleçocuðun fonksiyonel seviyesi belirlenmeye çalýþý-lýr.

Oturma muayenesiÇocuðun 3 oturma düzeyinden hangisinde oldu-ðu deðerlendirilir.

1. Desteksiz oturma ( ellerden destek alma-dan )

2. Ellerden destekli oturma3. Cihaz veya yastýk desteði ile oturma

Destekli oturma

Tüm vücut tutulumlu çocuklarýn birkýsmý hiç oturamaz.


31

Yürüme muayenesi Ilk olarak adým uzunluklarý incelenir ve frontalplanda bacaklar arasý mesafe deðerlendirilir. Da-ha sonra her eklemin pozisyonuna bakýlýr. Özel-likle ayak bileðinde ekin / kalkaneus, varus / val-gus, dizde fleksiyon / rekurvatum, kalçada fleksi-yon, addüksiyon ve rotasyonel deformiteler ince-lenir. Çocuk yürürken önce sað ayak bileði, son-ra sol ayak bileði, sonra sað diz gibi sýrayla fark-lý eklemler gözlenir. Çocuk dönerken dengesi de-ðerlendirilir.

Yürüyemeyen çocuklar yere konur ve yerdekihareketi incelenir. Çocuðun mobilizasyon içinkullandýðý yöntem önemlidir. Bir yerden bir yeredönerek, sürünerek veya emekleyerek gidebilmebecerileri izlenir.Ambulasyon kapasitesinin sýnýflanmasý:

Toplum içi ambulasyon: Toplum içinde yürü-meye yardýmcý cihaz kullanarak veya kullanma-dan baðýmsýz dolaþabilme.

Ev içi ambulasyon: Ev içinde ve binalarda ba-ðýmsýz dolaþabilme, ancak ev dýþýnda tekerlekliiskemle gereksinimi

Fizyolojik (terapötik) ambulasyon: Sadece fiz-yoterapi ünitesinde veya ev içinde paralel bardabir baþka kiþinin yardýmýyla yürüme. Tüm diðerzamanlarda tekerlekli iskemle gerekir.

Yürüyememe: Tüm aktivitelerde tekerlekli is-kemle gerektirir.

Yürüme analizi Yürüme analizi laboratuarlarýnda yürüme dörtayrý yöntemle eþ zamanlý olarak deðerlendirilir.

1. Eklemlere yerleþtirilen iþaretler ve üç farklýdüzlemdeki video kameralar aracýlýðý ile eklemhareketinin deðerlendirilmesi

2. Kaslara yerleþtirilen elektrodlar aracýlýðý ile

Sadece terapi ünitesinde veya evdeterapi amacýyla yürüme çalýþmasýyapabilen çocuklar terapötik ambu-lasyon düzeyindedirler.

Ev içi ve ev dýþý tüm aktivitelerdetekerlekli iskemle kullanan çocuklartekerlekli iskemleye baðýmlý kabuledilir.

Yürüme analizi laboratuarýndakas testi ve eklem hareketaçýklýðý ölçümleri yapýlýr.


kas aktivitesinin elektromyografik olarak deðer-lendirilmesi (dinamik EMG)

3. Basýnca duyarlý plakalar (force plates)aracýlýðý ile yürüme esnasýnda oluþan kuvvetlerindeðerlendirilmesi

4. Oksimetre aracýlýðý ile solunum havasýanalizi yapýlarak yürüme sýrasýndaki enerji tüke-timinin deðerlendirilmesi

Bu ölçümlerin bilgisayar aracýlýðý ile çözüm-lenmesi ve deneyimli bir hekim tarafýndan yo-rumlanmasý yürüme sorunlarýný daha iyi deðer-lendirmemizi saðlar. Bir yürüme analizi labora-tuarý ve bu laboratuardan elde edilen sonuçlarsayesinde

1. Ne tür bir cerrahi giriþim yapýlmasý gerek-tiði belirlenebilir

2. Çok sayýda ve çok seviyeli ortopedik giri-þim bir seansta güvenle yapýlabilir.

3. Yapýlan giriþimlerin yürümeyi düzeltici et-kisi objektif olarak deðerlendirilir.

Son onyýlda Batý ülkelerinde, özellikleABD’nde yürüme analizinin kullanýmý yaygýnlaþ-mýþ olmasýna raðmen ayný hasta için farklý labo-ratuarlarda çok farklý sonuçlar çýkartýlabilmekte,çok farklý yorumlar yapýlabilmektedir. Yürümeanalizi laboratuarý kurulmasý çok pahalýdýr, tet-kik çok uzun sürer, dolayýsýyla maliyet / etkinlik(cost efficiency) yönünden verimsizdir. Yorumla-ma güçlükleri de bunlara eklendiðinde yürümeanalizi laboratuarlarýnýn araþtýrma yapmak içinyararlý ama klinik deðerlendirme için gereksizolduðu görülmektedir. Deneyimli bir göz sadecehastanýn yürüyüþünü izleyerek güvenilir bir te-davi planý çizebilir. Tedaviye karar verme süre-cinde yürüme analizi laboratuarýndan elde edi-len vektörel deðerlerden çok çocuðun gereksi-nimlerini ön plana almak daha yararlýdýr.

32

Eklemlere marker’lar, kaslara daelektrodlar konularak çocuk basýncýölçen plakalar üzerinde yürütülür.

Ayný teknikle el ve üst ekstremitehareketleri de incelenebilir.


33

Patolojik Yürüme TipleriYürüyebilen çocuklarda dört farklý patolojik yürü-yüþ tablosu görülebilir.

Sýçrama yürüyüþü (Jump Knee Gait) Kalçada fleksiyon ve addüksiyon, bacaklarda ma-kaslama, dizde fleksiyon, ayakbileðinde ekinoval-gus postürü görülür, diplejiklerin ve bazý tüm vücuttutulumlu olgularýn tipik yürüyüþ tarzýdýr.

Oraklama yürüyüþü (Circumduction)Kalça fleksiyonu ve ayakbileði dorsifleksiyonu yapý-lamaz, ayak varustadýr. Salýným fazýnda ayaðý yer-den kesebilmek için pelvik elevasyon ve kalça sir-kumduksiyonu oluþur.

Bu yürüyüþ tipi hemiplejiklere özgüdür.

Bükük diz yürüyüþü (Crouch Knee Gait)Kalça fleksörleri ve hamstringler gergindir. Kuad-risepsler ve triseps zayýftýr. Buna baðlý olarak kal-ça ve dizler aþýrý fleksiyonda, ayakbilekleri dorsif-leksiyondadýr. Çocuk öne bükülmüþ olarak yürür.

Diplejiklerde ve yürüyebilen tüm vücut tutulum-lu olgularda uygunsuz triseps uzatmasý sonrasýbu yürüyüþ tipi gözlenir.

Makaslama yürüyüþü (Scissoring Gait)Kalçada addüktör spastisite hakimdir. Çocuk ba-caklarýný açamaz, makas tarzýnda iki diz birbirineçarparak yürür. En sýk tüm vücut tutulumlu olgu-larda gözlenir.

Dinamik EMGHastalarýn fazik çalýþan kaslarý ile çalýþmayankaslarýnýn fonksiyonunu deðerlendirmekte dina-mik EMG de kullanýlabilir. Transfer yapýlacak ka-sýn belirlenmesinde yardýmcý olur.

S›çrama yürüyüþü (jump knee gait)

Oraklama yürüyüþü (circumduction)

Bükük diz yürüyüþü (crouch gait)

Makaslama yürüyüþü (scissoringgait)


Görüntüleme YöntemleriKranyal Ultrason SP’de taný klinik muayeneye dayanmakla birliktebebeklik döneminde kranyal ultrason genel anes-tezi gerektirmediði için tercih edilir. Ventriküller,bazal ganglionlar ve korpus kallozumu deðerlen-direbilir, ayrýca periventriküler beyaz maddedekiiskemik hasarý gösterebilir.

BTYenidoðan döneminde konjenital malformas-yonlar, intrakranyal kanama ve periventrikülerlökomalazi açýlarýndan yenidoðan dönemindeen uygun tekniktir.

MR Daha ileri dönemlerde ( 2 – 3 haftadan sonra )kullanýlan kranyal MR beyaz madde hasarýný eniyi gösteren testtir.

Bu tetkiklerle beyindeki hasarýn yeri ve tipi belir-lenir, SP dýþý hastalýklarla ayýrýcý taný yapýlýr.

RadyolojiÖn-arka pozisyonda çekilmiþ kalça eklemlerigrafisi SP’de riskli kalçanýn takibinde en önemlitetkiktir. Skolyoz takibi klinik muayeneye daya-nmakla beraber grafilerle açý deðerlendirilmeside gerekir. Bunun dýþýnda kas iskelet sistemisorunlarýnýn deðerlendirilmesinde görüntülemeancak preoperatif hazýrlýk gibi özel amaçlarlayapýlmalýdýr.

EEGNöbetler açýsýndan EEG yapýlarak tedavi plan-lanýr.

34

Kranyal ultrason

Kranyal MR’da yaygýn PVL

Kranyal BT’de tipik porensefaligörünümü


Ayýrýcý TanýSP’nin diðer çocukluk çaðý ilerleyici olmayannörolojik hastalýklarýndan en önemli ayrýmýSP’nin temelde bir motor sorun oluþudur. SP ta-nýsý koyabilmek için mutlaka motor bozukluk ol-masý gerekir. Çocukluk çaðýnda görülen aþaðý-daki diðer nörolojik bozukluklardan ayrýlmasýn-da ayrýntýlý laboratuar incelemeleri ve görüntüle-me yöntemleri kullanýlýr.

SP’ye benzer tablo yaratan ilerleyici nörolojik bozukluklar

Glutarik asidüri tip 1Arginaz eksikliðiSjögren –Larsson sendromuMetakromatik lökodistrofiLesch-Nyhan sendromuJoubert sendromuChiari Tip 1 malformasyonuDandy-Walker sendromuAngelman sendromuGillespie sendromuMarinesco-Sjögren sendromuAtaksi-telanjiektaziHeksozaminidaz A ve B eksikliðiBehr sendromuSeretendinöz ksantomatozis

35


HASTALIÐIN SEYRI,TAKIP VE TEDAVININ AMAÇLARI

SP açýsýndan risk faktörlerini taþýyan bebeklerdoðum sonrasý erken dönemde nöromotor geli-þim geriliði açýsýndan izlenmelidir. Riskli bebekgrubuna giren bebekler þunlardýr:

- Düþük doðum aðýrlýðý (<2500 gr)- Erken doðum (<36 hafta)- Zor doðum, müdahaleli doðum- Düþük Apgar skoru - Neonatal hiperbilüribinemi- Çoðul gebelik

Gerçek anlamda SP tanýsý ancak bebek 12aylýk olduktan sonra konabilirse de 2 yaþýndanönce kesin karara varmaktan kaçýnmak gerekir.

Çocuk büyüdükçe baþlangýçtaki nörolojiktablo da merkezi sinir sistemi geliþmesine para-lel olarak deðiþir. Dolayýsýyla bu dönemde uygu-lanan tedavi amaçlý giriþimlerin etkinliðini kanýt-lamak mümkün deðildir. Bazý olgular nöromotoryönden giderek geliþir ve klinik sorunlar kendili-ðinden azalýr. Birçok olguda ise nöromotor geli-þim geriliði belirginleþir ve çocuk giderek SP tip-lerinden birine uyar. Merkez sinir sistemi geliþi-minin 3-6 yaþlar arasýnda plato çizmesiyle kliniktablo yerleþir. Bu nedenle tedavi gereksinimleri-ni belirlemek ve özellikle cerrahi tedavi planýnýyapmak ancak 4-5 yaþýndan sonra olasýdýr. Ço-cuk büyüdükçe deformiteler ve hareket güçlüðügeliþimi engeller, akranlarý ile arasýndaki farkbelirginleþir.

Baðýmsýz ambülasyon genellikle 2-7 yaþarasý kazanýlabilir. Aðýr mental retardasyonu ol-mayan spastik hemiplejik ve diplejikler SP’lerin

36

SP’li çocukta prognoz ve tedavi önceliklerini belirlerken aile ile birlik-te karar verilmelidir.

Ço¤ul gebelik SP risk faktörlerindenbiridir.


çoðu yürüyebilir, uygun tedavi ile zamanla top-lum içinde baðýmsýz ve üretken bireyler olabilir-ler. Tüm vücut tutulumlu çocuklar ise yardýmcýcihazlar, özel ev düzenlemeleri ve çoðunluklasürekli bakým gerektirirler. Týbbi sorunlarý içinuygun tedavi gören ve ailesi tarafýndan iyi baký-lan spastik diplejik ve hemiplejik çocuklarda ya-þam beklentisi önemli oranda normale yakýnkendiðer tutulum tiplerinde daha kýsadýr. SP’li ço-cuklar eskiden ev ortamýnda bakýlýrken bu konu-daki toplumsal bilincin yükselmesiyle son onyýl-larda giderek toplum hayatýna katýlmaya baþla-mýþlardýr. Bu hastalarla baþlangýçtan beri uðra-þan hekim ve fizyoterapistler tedavi için harca-nan zaman ve emeðin çoðu zaman beklendiðikadar olumlu sonuç vermediðini üzülerek gör-mektedirler. Çocukluk ve önergenlik yýllarý bo-yunca yýpratýcý yoðunlukta ve yararý kanýtlan-mamýþ terapiler uygulanan çocuklarda ergenlikdönemi ve eriþkinlikte ruhsal sorunlar sýklýklagözlenmektedir. SP’li çocuk büyüyecek ve SP’li bir eriþkin ola-caktýr. Toplum hayatýnda engelli olmanýn yarat-týðý ciddi sorunlarý göðüsleyerek yaþamasý ge-rekecektir. SP’li birey fonksiyonel kapasitesininyetmediði iþlere zorlandýðý zaman veya sosyalyaþamdan dýþlandýðýnda anksiyete nörozu vedepresyon geliþerek baðýmsýzlýðý daha da çokengellenir. Tüm bu sorunlar göz önünde bulun-durularak SP’li olgunun gereksinimleri doðrultu-sunda tedavi amaçlarý belirlenmelidir. Bebeklikdöneminde yaþamý sürdürmeye yönelik destekve tedaviler ön plandadýr. Çocuk büyüyüp geliþ-tikçe baðýmsýz hareketini kazandýrmaya yönelikrehabilitasyon ve diðer metodlar ön plana çýkar.Ergenlikte önce eðitim, sonra iþ, sosyal yaþamalanlarýnýn belirlenmesi, evlenme ve çocuk sa-hibi olma gibi konular önem kazanýr.

37

Ýletiþim engelli çocuklar içingeliþtirdiðimiz Türkçe Konuþ 1.0isimli alternatif iletiþim programý


38

Tedavide Öncelikler 1. IletiþimIletiþim her yaþta SP’li olgunun en öncelikli gerek-sinimidir. Eðer çocuk iki yaþýndan önce anlaþýlabi-lir sesler çýkarýyorsa konuþabilmesi ve çevreylesözlü iletiþim kurabilmesi beklenir. Konuþma güç-lüðü olan çocuklarda sözel veya sözel olmayanyöntemlerle, iletiþim arttýrýcý özel cihazlarla, özel-likle bilgisayar teknolojisinden yararlanarak çevreile etkileþim saðlamak þarttýr. 2. Günlük yaþam aktiviteleriAile aþýrý korumacý bir tutum içine girerse çocukkendine bakma yetilerini kazanamaz. Özellikleatetoid ve tüm vücut tutulumlu olgularda el bece-risi zayýftýr. Ülkemizde iþ-uðraþý terapisinin yaygýnþekilde uygulanmamasý da tüm bunlara eklendi-ðinde SP’li olgularda kendine bakýmýn temel kap-samlarý olan yemek yeme, tuvalet ihtiyacýný gider-me, yýkanma, kiþisel hijyen (taranma, traþ olma,makyaj) ve giyinmede baðýmsýzlýk saðlanama-maktadýr. 3. MobiliteKüçük çocuðun çevresini algýlayabilmesi ve zihin-sel geliþimi için en önemli gereksinim hareketedebilmektir. Eriþkin dönemde de baðýmsýz ol-mak, sosyal yaþama katýlmak ve mümkünse çalý-þabilmek için hareket gereklidir. Çocuk yürüyerekmobilize olamýyorsa tekerlekli iskemle ve mekanikyardýmcýlar kullanarak hareket saðlanmalýdýr.4. YürümeAileler açýsýndan en önemli gereksinim gibi görün-mekle birlikte ergenlik dönemi ve sonrasýnda ba-ðýmsýzlýk ve sosyal gereksinimler ön plana çýkma-ya baþladýðýnda son sýraya düþer. Çocukluk dö-neminde mobilite gereksinimi ön plandayken er-genlikten itibaren sosyal kimlik ve baðýmsýzlýk ih-tiyacý belirginleþir.

Çocuklar üstlenebilecekleri sorumlu-luklarý almak için özendirilmeli, buamaçla yapýlan iþ-uðraþý terapisiküçük yaþlarda baþlamalýdýr.

Uygulanan tüm terapiler çocuðungünlük yaþamýný kolaylaþtýrmaya veonu mutlu kýlmaya yönelik olmalýdýr.


39

Hangi çocuðun yürümesi beklenir ?Dokuz aya kadar baþ kontrolünü kazanan, 24 aya kadar baðýmsýz otu-rabilen, 30 aya kadar emekleyen çocuklarýn yürümesi beklenir. Yirmi ayakadar baþýný tutamayan ve 4 yaþýna kadar baðýmsýz oturamayan çocuk-larýn yürüme potansiyeli çok düþüktür.

Baðýmsýz bir yaþam sürmeyi ve meslek edinmeyi zorlaþtýran etkenler1. Mental retardasyon2. Engelliliðin aðýrlýðý3. Uzun süreli terapi programlarý nedeni ile toplum hayatýndan uzak kalma4. Ailenin çocuðun engelliliðini kabul edemeyiþi ve çocuða aþýrý korumacý tavýr takýnmasý5. Sosyal, kültürel ve ekonomik faktörler

SP’nin tedavisi var mýdýr ?Merkezi sinir sistemindeki lezyonu iyileþtirecek baþarýsý kanýtlanmýþ birtedavi yoktur. Ancak beynin saðlam bölgeleri hasarlý bölgelere ait fonk-siyonlarý üstlenir, yeni sinapslar oluþur ve 5-6 yaþýna kadar beyindeki nö-ronlar yeniden organize olurlar, buna baðlý olarak bazý fonksiyonlar kýs-men kazanabilir. Bu sürece nöronal plastisite denmektedir. Nöronal plas-tisiteyi hýzlandýrmak için nörofasilitasyon terapisi olarak bilinen Bobath,Vojta, duysal entegrasyon gibi bazý yöntemlerin erken aylardan itibarenuygulanmasý ile baþarýlý sonuçlar bildirilmektedir. Ancak gerek bebeklikdöneminde SP tanýsýnýn kesinleþmesinin güçlüðü, gerekse hastalýðýn ilksenelerde spontan iyileþme potansiyeli olmasý nedenleri ile bu tedavile-rin baþarýsý bilimsel olarak kanýtlanamamaktadýr. SP’nin kökten tedavisiyoktur, çeþitli yöntemlerle engelliðin azaltýlmasý amaçlanýr. Fiziksel, biliþ-sel fonksiyonlarý ve iletiþim kapasitesini engelliliðin izin verdiði sýnýrlariçinde arttýrmak, SP’li bireyin ve ailesinin ruhsal dengelerini kurmasý vekorumasýna yardým etmek için de elden gelen yapýlmalýdýr.


40

1- Medikal Tedavi

a. Beslenmeyi düzenlemekb. Nöbetleri durdurmakc. Genel saðlýk önlemleri (aþýlama)d. Spastisite ve hareket bozukluðunu azaltmak

oral medikasyonlarintratekal medikasyonlarkemonöroliz

fenolbotulinum toksin

2- Psikolojik Tedavi

3- Özel Eðitim

4- Fizyoterapi

5- Iþ – Uðraþý terapisi

6- Ortezler

7- Ortopedik Tedavi

Düzeltici AlçýlamaCerrahi Tedavi

8- Nöroþirürjik Giriþimler

TalamotomiDerin Beyin StimulasyonuSelektif Dorsal Rizotomi

9-ElektrostimulasyonFonksiyonel elektrik stimulasyon yöntemleriRepetitif manyetik stimulasyon

Tedavi Yöntemleri


41

Hekim ve terapistin en önemli görevi her ço-cuk için beklenen fonksiyonel prognozun belir-lenmesidir. Prognozu belirlerken ve tedavi þema-sýný yaparken çocuk en az 2-3 aylýk aralarla vemümkünse deðiþik ortamlarda deðerlendirilmeli-dir. Bu dönemde evde veya terapi ünitesinde uy-gulanacak egzersizlerle çocuk izlenmelidir. Altýay ila bir yýllýk izlemden sonra çocuk için genel birprognoz belirlenebilir. Bu dönemde çocuktanbeklentiler aileye yumuþak bir dille aktarýlmalý,gerçekleþmesi mümkün olmayan hedefler ortayakonmamalýdýr. Ortezleme, ilaç, egzersiz gibi kon-servatif tedavi yöntemleri sürdürülmeli, invazif te-davi giriþimlerine iliþkin kararlar ailenin durumuanladýðý ve kabullendiði dönemin sonunda aileve mümkünse çocukla birlikte alýnmalýdýr.

SP’li bireyin toplum yaþamýna katýlabilmesi için toplumun da özürlüler için gerekli koþullarý hazýrlamasý gerekir.


42

FIZYOTERAPI VE IÞ-UÐRAÞI TEDAVISITerapinin AmacýTerapinin amacý çocuða varolan nöromotor ka-pasitesiyle gerçekleþtirebileceði optimum fonksi-yonu kazandýrmak olmalýdýr. Bu amaçla motorbozukluðun yarattýðý sorunlarýn günlük yaþamda-ki olumsuz etkilerini en aza indirmek, aileye kont-raktür, spastisite ve diskinetik hareketlerin azaltýl-masý için pozisyonlama ve egzersizleri öðretmekve çocuðu güçlendirmek gerekir. Nörolojik soru-nun giderilmesine yönelik etkin bir yöntem henüzbilinmediði için hasta ve ailesine bu konuda zamankaybettirilmemelidir. Amaç fonksiyonu arttýrmaktýr.

Rehabilitasyonun PlanlanmasýRehabilitasyon üç yönde planlanýr: çocuðun aya-ða kaldýrýlmasý, mobilizasyonu ve deformitelerinönlenmesi. Terapi programýnda fonksiyonelamaçlar doðrultusunda uygulanacak egzersiz,ortez ve diðer aktiviteler saptanýr. Terapist günlükyaþam aktiviteleri üzerine yoðunlaþmalý ve tümegzersizleri bu aktivitelere yönelik þekilde planla-malýdýr. Uygulanan terapinin amaçlarý ailenin is-tekleri doðrultusunda net olarak belirlenmeli vebu hedeflere ulaþma süreleri bilinmelidir. Isteni-len sürede bu hedeflere ulaþýlamazsa terapi pla-ný yeniden gözden geçirilmelidir.

Hekim ve terapist arasýnda verimli iþbirliði ku-rulabilmesi için hastanýn tanýsý, ailenin durumu,motor bozukluklar fonksiyonel amaçlar, dikkatedilecek hususlar ve terapi programý yazýlý olarakbelirtilmelidir.

Terapinin Planlanmasýnda Rehabilitasyon Heki-mine Düþen Görev1. Beklenilen prognoz doðrultusunda terapi ile el-de edilecek amaç belirlenir. Örnek: baðýmsýzayakta durma

Fizyoterapi seanslarý mümkünsehastane yerine evde ve okuldasürdürülmelidir.

Terapi yöntemleri var olan kapa-sitenin sýnýrlarý içinde fonksiyonuarttýrmayý hedeflemelidir.


43

2. Bu amaca ulaþýlmasý beklenen süre saptanýr. Örnek: 4 hafta

3. Uygulanacak yöntemler saptanýr. Örnek: ayak-ta durma bacasý, gövde dengesini arttýrýcý egzer-sizler4. Sonuç deðerlendirilir. Fizyoterapi baþarýlý deðil-se ek giriþimler planlanýr.

Terapi YöntemleriFizyoterapi yöntemleri iki grupta incelenir. Bunlar-dan birincisi germe ve güçlendirme egzersizleriniiçeren konvansiyonel egzersiz programlarý, ikinci-si ise nörofasilitasyon teknikleridir. Hangi tekniðindaha etkili olduðu, kaç yaþýnda baþlanýp ne sýklýk-ta uygulanmasý gerektiði ve sonuçlarýn ne þekildeölçülüp deðerlendirileceði halen tartýþmalýdýr. Se-çilen yöntem aileye mutlaka öðretilmeli ve aile eg-zersiz programýný evde uygulamalýdýr.

Konvansiyonel YöntemKonvansiyonel egzersiz programlarý eklem hare-ket açýklýðýna yönelik aktif ve pasif egzersizler,güçlendirici egzersiz programlarý ve kardiyovas-küler kapasiteyi arttýrýcý egzersiz programlarýndanoluþur. Eklem hareket açýklýðýný arttýrýcý ve kasla-rý güçlendirici egzersizler çocuðun tüm yaþamýboyunca uygulanmalýdýr. Özellikle cerrahi giriþimsonrasý iyileþme döneminde, kontraktür riskininarttýðý hýzlý büyüme dönemlerinde ve tekerlekli is-kemle kullanan tüm vücut tutulumlu çocuklardabu egzersizler büyük önem taþýr. Kontraktür geli-þimini engellemek için germe egzersizlerinin aile-ye de öðretilmesi ve düzenli bir þekilde uygulan-masý gerekir. Ancak aðýr tutlumlu çocuklarda çokyoðun germe egzersizlerine raðmen kontraktürgeliþimi engellenemeyebilir.

W þeklinde oturma, diz üstü oturma gibi çocu-ðun rahat ettiði oturma pozisyonlarý önlenmemeli-dir. Eskiden sanýlanýn tersine W þeklinde oturma fe-

Konvansiyonel yöntemde germeegzersizleri önemli bir yer tutar.

Güçlendirici egzersizler oyunaktiviteleri içinde yaptýrýlmalýdýr.

Erken çocukluk döneminden itibarengüçlendirici egzersizlere baþlan-malýdýr


44

moral anteversiyonu ve kalça çýkýðýný arttýrmaz,tersine femoral anteversiyonu olan çocuklar bu þe-kilde oturmayý tercih ederler. Çocuðu aksi yöndezorlamak oturmasýna ve ellerini rahat kullanmasý-na engel olacaðýndan daha zararlýdýr.

Sadece germe ve gece atelleri kontraktür olu-þumunu engellemez, kaslar hem spastik hem dezayýf olduðu için güçlendirici egzersizler de uygu-lanmalýdýr. Güçlendirici egzersiz programý spasti-siteyi azaltýcý cerrahi giriþimlerden sonra mutlakayoðunlaþtýrýlmalýdýr.

Özellikle tekerlekli iskemlede oturan çocuklardaspor faaliyetleri kontraktürleri ve tutukluðu azalt-maktadýr.

Nörofasilitasyon YöntemleriMerkez sinir sistemine çeþitli yöntemlerle gönde-rilen duysal uyarýlarýn refleks olarak motor yanýtoluþturduðu bilinmektedir. SP’de yoðun olarakkullanýlan nörofasilitasyon tekniklerinin tümü buprensibe dayanan ancak farklý uyarý pozisyon vemodaliteleri uygulayan terapilerdir. Tüm teknikle-rin genel amacý kas tonusunu normalleþtirmek,gövdede ileri denge reaksiyonlarýný geliþtirmekve normal hareket paternlerini fasilite etmektir.

Bobath Nörodevelopmental Terapi (NDT) Dünyada en sýk kullanýlan yöntemdir. Çocukspastisiteyi azaltmak amacýyla belirli postürlerdepozisyonlanýr. Bu pozisyonlara RIP (refleks inhi-bitör pozisyon) denir. Daha sonra normal harekethissini geliþtirmek için belirli refleks ve reaksiyon-lar uyarýlýr. Terapistler uyarýlarý gövdedeki anah-tar kontrol noktalardan verirler. Bu uyarýlar sonu-cu baþ ve gövde kontrolünü saðlayan reflekslerortaya çýkar. Bebeklik döneminde terapi ev orta-mýnda ailenin manipülasyonuna dayanýr, aileye

Pozisyonlama

W tarzýnda oturmak önemli bir defor-miteye neden olmaz, bu þekilde otu-ran çocuk ellerini rahat kullanmaktaise engellenmemelidir.

Bobath toplarý


45

bebeði spastisiteyi azaltýcý ve kontraktürleri önle-yici pozisyonda tutma öðretilir. Çocukluk döne-minde ise pozisyonlama günlük yaþam aktivitele-rinde devam ettirilir. 1940’larda bu yöntem ilk ge-liþtirildiðinde normal çocuðun geliþim eðrisi takipedilmeye çalýþýlmýþ ve SP’li çocuðun tüm motorgeliþim basamaklarýndan geçmesi gerektiði sa-vunulmuþtur. Bazý terapistler sýrasýyla dönme,oturma, dizüstü durma, emekleme, ayakta dur-ma ve en son aþamada yürüme þeklinde bir sýraizlemek gerektiðine inanmýþ ve baþýný tutamayançocuklarýn oturmasýný, oturamayan çocuklarýnçok isteseler de ayakta durmalarýný önlemeyeçalýþmýþlardýr. Ancak geçtiðimiz onyýllarda bu tu-tumun yanlýþ olduðu ve potansiyeli olan tüm ço-cuklarýn yardýmcý cihazlar kullanýlarak ayaða kal-dýrýlmasýnýn daha yararlý olduðu Bobath’ýn kendi-si tarafýndan da kabul edilmiþtir. Çocuðun müm-kün olduðunca mobilize olmaya teþvik edilmesive terapinin buna yönelik olarak planlanmasý ge-reklidir.

Vojta YöntemiVojta yöntemi de Bobath prensibine benzer birvarsayýmdan kaynaklanýr. Vojta refleks sürünmeve dönme için sýrtüstü ve yan pozisyonlarda 18tetik nokta belirlemiþtir. Bu refleks hareketlerindüzenli þekilde uyarýlmasýyla merkez sinir siste-minde normal geliþim saðlanabileceði öne sürül-mektedir. Bu yöntemle çocuk anormal hareketleryerine normal hareket paternlerini öðrenebilir.Vojta yöntemi genelde Bobath yöntemine benze-mekle birlikte uyarý pozisyonlarý ve uyarý tekniðiaçýsýndan farklýlýklar gösterir. Vojta yönteminde te-rapi evde anne tarafýndan günde 4-5 kez yapýlma-lý ve bir yýl içinde sonuç alýnamayan vakalarda te-rapi durdurulmalýdýr.

Bobath yönteminde top, salýncak gibialetler yardýmý ile denge refleksleriuyarýlmaya çalýþýlýr.

Vojta yönteminde refleks dönmeçalýþmasý

Vojta yöntemi uygulamasý


Ýþ-Uðraþý TerapisiÇocuðun yaþýna uygun el becerilerini geliþtir-meyi amaçlar. Çocuk bir yaþ civarýnda kaþýk tu-tarak beslenmeye ve ince beceri gerektirenoyuncaklarla oynamaya baþladýðýnda terapiplanlanýr. Terapi seanslarýnda çocuða yaþýnauygun kiþisel sorumluluk gerektiren aktiviteler(giyinme, yýkanma, diþ fýrçalama gibi ) öðretil-meye çalýþýlýr. Çocuk bunlarý baðýmsýz olarakyapamayacak olsa bile en azýndan bir kýsmýnayardýmcý olmasý istenir.

Iþ-Uðraþý terapisinde en sýk Ayres duysal en-tegrasyon terapisi kullanýlýr. Ayres tekniðindeçocuklarýn ekstremitelerinden gelen duyusal gir-dilerin merkezi sinir sisteminde algýlanma ve yo-rumlanma kusuru terapistin sistemli uyarýlarýylagiderilmeye çalýþýlýr. Bu sayede çocuklarýn mo-tor hareket planlama becerilerini geliþtireceklerivarsayýlýr.

Iletiþimsel EðitimPeto’nun geliþtirdiði bu yöntemde terapi seans-larýný iletiþimci denilen özel kiþiler yönetir. Ileti-þimci týp, psikoloji, eðitim, fizik tedavi açýlarýn-dan 4 yýllýk bir eðitim gördükten sonra bu prog-ramý yürütür. Sistem eðitime ve maksimum ba-ðýmsýzlýðýn geliþtirilmesine dayalýdýr. Çocuðuneðitimi, fizyoterapisi ve iþ-uðraþý terapisi ayný ki-þi tarafýndan grup içinde uygulanýr. Özel bir tek-nik olmayýp prensipler mevcuttur. Öðrenme ça-basý çocuktan gelmeli ve çocuðun gereksinimle-rine göre belirlenmelidir. Çocuk kendisi için enuygun olan yöntemi kendisi bulmalýdýr, buna or-tofonksiyon denir.

46

Ýþ uðraþý terapisi

At binmeyi taklid eden cihazlaryardýmýyla hipoterapiden yararlanýla-bilir.

Yüzme SP’li çocukta güçlenmeyi vespastisitede azalmayý saðlayanönemli bir spordur.


47

Spor ve rekreasyonSP’li çocukta etkinliði gösterilmiþ rekreasyonelterapi yöntemlerinden biri at binme diðeri iseyüzmedir. At binme ülkemiz koþullarýnda çokmümkün olmamakla birlikte baþ kontrolü vegövde dengesini arttýrdýðý, kas tonusunu nor-malleþtirdiði gösterilmiþtir. Ayrýca çocukta kendi-ne güven duygusunu da geliþtirmektedir.

Yüzmeye havuz içi basit egzersizlerle baþla-malýdýr. Tüm vücut tutulumlu olgularda kas to-nusu ve kontraktür geliþimi üzerine olumlu etki-leri vardýr. Hemiplejik ve diplejik SP’de ise bunaek olarak hem kaslarý güçlendirir, hem de kardi-ovasküler kapasiteyi ve yürüme etkinliðini arttý-rýr.

Yaþa Göre Rehabilitasyon HedefleriIlk dört yýlda fizyoterapi ve ortez kullanýmý, 4-6yaþ arasý cerrahi, okul çaðýnda ise (7-18 yaþ)eðitim ve psikososyal geliþim çabalarý önem ka-zanýr. Sekiz yaþ sonrasý yoðun fizyoterapinin et-kinliði tartýþmalýdýr. Bu döneme kadar geçen sü-rede kazanýlmasý beklenen mobilizasyon hedef-lerine ulaþýlmýþ olmasý gerekir. Bundan sonradaha çok iletiþim, mental beceriler ve rekreas-yon üzerinde durulmalýdýr.

Erken giriþim (early intervention)Bebeklik döneminde baþlanan erken fizyotera-pinin beyin hasarýný düzeltebileceði öne sürül-mekle birlikte yararý kanýtlanmamýþtýr. Bobathçok erken terapinin sorunlu olduðunu çünkü ço-cukta SP tanýsýnýn 4 ay altýnda konulamadýðýnýve 8 aydan önce de pek mümkün olmadýðýnýbelirtmektedir. Erken giriþim kapsamý altýndaçeþitli tedavi yöntemleri denenmektedir. Belir-

Özürlüler Olimpiyatlarý’ndan görünüm

Bebeklik döneminde egzersizleranneye öðretilir


48

lenmiþ bir erken giriþim tekniði olmamakla birlik-te yine de geliþim geriliði görülen bebekleri er-kenden tanýmak ve terapiye baþlamak öneril-mektedir. Aile ve bakýcýn erkenden eðitilmesiuzun dönemde anne-babanýn çocuðun durumu-nu kabullenmesini ve sorunlarla baþa çýkma ko-nusunda çaba göstermesini kolaylaþtýrýr. Ebe-veynin yapýcý davranýþýnýn çocuðun fonksiyonelgeliþimini hýzlandýrdýðý gösterilmiþtir.

Bebeklik DönemiBu dönemde amaç anne bebek iliþkisini geliþtir-mek, annenin bebeðe bakabilmesini kolaylaþtýr-mak ve bebeðin nöromotor geliþimini hýzlandýr-maktýr. Bebeðin çevresini araþtýrabilmesi ve öð-renme sürecini hýzlandýrabilmesi için mobiliteyiarttýrýcý birçok teknik geliþtirilmiþtir. Bu tekniklererken giriþim programý içinde aileye öðretilmeli-dir.

Çocukluk DönemiBu dönemde oturma dengesine yönelik destek-ler verilmeli, gerekli ortezler yaptýrýlmalý, mobili-zasyon ve mümkünse ambülasyon saðlanmalý-dýr. Okul çaðýna gelen çocukta eðitim gereksini-mi üzerinde durulur ve okuldaki öðretmen ile iþ-birliði yapýlýr. Çocuðun okuldaki aktivitelerineyönelik oyun ve eðlenceli faaliyetlerde bulunma-sý özendirilmeli ve çocuk bu yönde hazýrlanma-lýdýr. Egzersizler zaman alan ve sosyalleþmeyiinhibe eden fizyoterapi seanslarý yerine oyunaktiviteleri içinde yapýlmalýdýr.

Ergenlik DönemiBu dönemde ergenin baðýmsýzlýðýný kazanabil-mesi için sosyal ve mesleki rehabilitasyonaaðýrlýk verilmelidir. Ayrýca toplumsal yaþamauyum için psikolojik destek saðlanmalýdýr.

Bebeklik döneminde annenin çocuk-la çalýþmasý

Çocukluk dönemi

Ergenlik döneminde güçlendiriciegzersizlere ek olarak sporaktiviteleri de özendirilmelidir.


49

Terapi SonuçlarýHafif spastik hemiplejili çocuklarda tedavi yapýlsýn veya yapýlmasýn çocukta ge-liþme gözlenir. Daha aðýr tutulumlu spastik olgularda terapi sonrasý daha iyi biryürüme ve daha az kontraktür geliþimi saðlanabilir. Ancak atetozlu hastalardaistemsiz hareketlerin önlenmesi bakýmýndan fizyoterapi çok etkin olamamakta-dýr.

Fiziksel sorun ruhsal geliþimi olumsuz etkilemekte ve tüm aileyi bir ömür bo-yu ilgilendirmektedir. Aileler sürekli desteðe ihtiyaç hisseder, sorunu anlama vekabullenme aþamasýnda güçlükler çeker, kendilerini veya hekimleri suçlamaeðiliminde olurlar. Hekim tanýya yönelik gerekli araþtýrmayý yapmalý, sorunu ya-vaþça ama tüm boyutlarýyla aileye aktarmalý, sabýrlý olmalý ve tedavi planýna ai-leyi de dahil etmelidir. Tedaviden ziyade sorunla baþa çýkma yöntemleri üzerin-de durulmalý, yapýcý olmalý ve bir plan doðrultusunda hareket edilmelidir. Aileyebirçok kereler ayný açýklamalarýn yapýlmasý gerektiði unutulmamalýdýr.

Uzun süreli yoðun terapi programlarý nedeniyle çocuðun toplumdan kopma-sý, doðal sosyal geliþiminin geri kalmasý sýk gözlenen bir sorundur. Terapi prog-ramlarýnýn yaz kamplarý, ev içi aktiviteler ve okul içi terapi ile günlük yaþama en-tegre edilmesi gerekir. Tedavinin yoðunluðu aileyi hastalýktan çok yýpratmama-lý, aileye yük olmamalýdýr. Hastane veya özel fizyoterapi merkezlerine yýllarcataþýnan çocuklarda ve ailelerde zaman içinde hayal kýrýklýðý, toplum hayatýnayabancýlaþma ve anksiyete nörozu oluþur.


50

NDT ROOD AYRES VOJTA DOMAN/DELACATO

Tedavi Tonusun Postüral yanýtlarýn Nöral düzenin Riskli Baðýmsýz mobiliteAmaçlarý normalizasyonu aktivasyonu(Stabilite) etkinliðini bebekte SP’yi kazanmak

Ýlkel reflekslerin Stabilite arttýrmak önlemek Motor koordinasyonuinhibisyonu kazanýldýktan sonra Adaptif yanýtlarý SP’li bebekte arttýrmakOtomatik hareketin organize etmek hareketi Ýletiþim becerilerinireaksiyonlarýn ve (mobilitenin) düzeltmek düzeltmeknormal hareket aktivasyonu Zekayý arttýrmakpaternlerinin fasilitasyonu

Tedavi Pozisyonlama, Duysal uyarý Terapistin Pozisyonlama Duysal ve refleks uyarýaktiviteleri tutma, duysal uyarýsý, ve refleks Pasif hareket paternleri

aktif hareketin çocuðun kontrolü noktalarýnkolaylaþtýrýlmasý uyarýlmasý

Bebeklikte Var Yok Yok Var Yokkullaným

Ailenin Var Yok Yok Var Varkatýlýmý

Bilimsel Çok az çalýþma Çok çok az çalýþma Çok sayýda Çok az Çok az çalýþmadestekleyici Çeliþkili sonuçlar Çeliþkili sonuçlar çalýþma çalýþma Çeliþkili sonuçlarçalýþma Bebeklerde Çeliþkili

olumlu, sonuçlarokul çaðýçocuklarýndaçeliþkili sonuçlar

SP’de uygulanan fizyoterapi yöntemleri


51

ORTEZLER Ortezler ekstremiteyi belirli bir pozisyonda tutmakamacýyla dýþarýdan uygulanan cihazlardýr. Ortezkullanýmýnýn amaçlarý fonksiyonu arttýrmak, defor-mite oluþumunu önlemek, eklemin fonksiyonelpozisyonda durmasýný saðlamak, gövde ve ekst-remitelere destek saðlamak, selektif hareketi ko-laylaþtýrmak spastisiteyi azaltmak ve ameliyatsonrasý ekstremiteyi korumaktýr.

Ortez kullaným endikasyonlarý çocuðun yaþý-na, motor kontrol seviyesine, deformite tipine,fonksiyonel prognoz beklentisine baðlý olarak de-ðiþir. Ortez kullanan çoçuðun sýk sýk takibi gerek-lidir, hýzlý büyüme çaðýnda ortez kýsa sürede ekst-remiteye uyumsuz hale gelebilir, çocuðun fonksi-yonel gereksinimlerine göre endikasyonlar za-manla deðiþebilir.

Ortez Yazarken Dikkat Edilecek Noktalar Nörolojik tablo – defisit düzeyiIstemli kas kontrolüEklem hareket açýklýðý ve ortopedik deformiteMobilizasyon amaçlarýYaþMotivasyonBilinç düzeyi-mental durumSpastisiteDengeÜst ekstremite kullanýmýStereognozi

Ortez TipleriKullanýlan ortezler uygulandýklarý vücut bölgesinegöre adlandýrýlýrlar.FO (Foot orthosis) Ayak orteziAFO (Ankle-foot orthosis) Ayak-ayak bileði orteziKAFO (Knee-ankle-foot orthosis) Diz-ayak bileði-ayak ortezi

1850 lerde kullanýlan ilk AFOlar

PLSO ( Posterior Leaf SpringOrthesis ) eklemli AFO yerine kul-lanýlabilir.


Ortez KullanýmýYaþamýn erken döneminde, yaþý küçükken ço-cuðun ortezi kabul etmesi ve kullanmasý dahakolaydýr. Mümkün olan en erken dönemde ço-cuk ayakta durma bacasýna konularak erektpostüre alýþtýrýlmalýdýr. Terapötik amaçlý baþla-nan ayakta durma çalýþmalarý ile mesane vebarsak iþlevleri düzenlenir, kontraktür geliþimiönlenir ve mental geliþme hýzlanabilir.

Ortez BiyomekaniðiVücut kýsýmlarýnýn kontrolü için üç ve dört noktabasýnç sistemleri kullanýlýr. Ortez aracýlýðýylakarþýt kuvvetler uygulanarak istenen vücut ký-sýmlarýna pozisyon verilir. Genelde her hastaiçin özel ortez yapýlmalýdýr. Hastanýn gövdesi ileortez tam bir uyum içinde olmalý, çocuk büyü-dükçe ortezde gerekli düzenlemeler ihmal edil-memelidir.

Orteze Alýþma ve TakipMümkünse ortezin yapým aþamasýnda teknis-yen ile yakýn iþbirliði içinde olmalý ve ortez yap-týrýldýktan sonra ilk deneme birlikte yapýlmalýdýr.Hemen sonra çocuk ve aile ortez kullanýmýnýöðretmek amacýyla yoðun bir fizyoterapi progra-mýna alýnmalý ve bu dönemde çocuk iyice göz-lenerek yapýlmasý istenen deðiþiklikler belirlen-melidir. Genellikle 3 hafta ile bir ay kadar sürenbu dönem sonrasýnda ortez 3-6 ay aralýklarlagözden geçirilmelidir. Özellikle yaþý küçük ço-cuklarda ortezlerin yýlda bir kez deðiþtirilmesigerekir.

Alt Ekstremite OrtezleriYürümeyi düzeltmek ve deformitenin artmasýnýengellemek için kullanýlýrlar.

52

Eklemli AFO

Rijid AFO


Ayak Ortezleri (FO)Topuk yastýðý (Heel cup)Kalkaneusu ve çevresindeki yumuþak dokularýtutan, yan yüzleri malleoller altýnda sonlanan,önde metatars baþlarýnýn proksimaline uzananbir ortezdir. Subtalar eklemin hafif instabilitesin-de kullanýlýr.

UCBLMedial kýsmý lateral kýsmýndan daha yüksektir,kalkaneusu daha sýký tutar, önde metatars baþ-larýnýn proksimaline kadar uzanýr, longitudinalark desteði saðlar. Arka ve orta ayak eklemleriinstabilitesinde kullanýlýr.

Supramalleoler ortez (SMO)Ayak bileði proksimalinde yandan malleolerüzerine kadar ve önde parmaklara kadar uzanýr.Hafif dinamik ekinde kullanýlabilir.

Ayakbileði-Ayak Ortezleri (AFO)DAFOÇok ince, yarý esnek plastikten yapýlýr. Topuk veön ayaðý optimal pozisyonda tutar. ‘ Total con-tact fit ‘ yani ayaðýn her noktasýna tam olarakdeðmesi amaçlanýr. Ayakta basýnç noktasý oldu-ðu varsayýlan belirli bölgelere daha fazla yükbindirilerek spastisiteyi azalttýðý öne sürülmek-tedir. Dinamik ekin deformitesinde kullanýlýr.

Rijid AFO Ayak bileðinde harekete izin vermeyen, bacaðýnarka kýsmýna tamamen oturan, fibula baþýnýndistalinden metatars baþlarýna kadar uzananplastik ortezdir. Istenirse ayaðýn yanlarýna gelenkýsýmlarý yükseltilerek ayak daha iyi sarýlýr vevarus – valgus kontrolü saðlanýr.

53

Eklemli AFO önden görünüþ

DAFO


54

Yürüyemeyen çocuklarda kontraktür oluþu-munu önlemek, ayakta durma bacasýndaayak/ayak bileði stabilitesi saðlamak için kullaný-lýr.

Yürüyen çocuklarda basma fazýnda topuk vu-ruþu saðlatmak, salýným fazýnda parmaklarý yer-den kesmek ve diz stabilitesini arttýrmak için kul-lanýlýr.

Ayrýca varus veya valgus deformitelerindeplantigrad basmayý saðlamak, cerrahi giriþimlersonrasý düzelmeyi korumak için de kullanýlabilir.

Eklemli AFOTüm özellikleri rijid AFO’ya benzeyen, ek olarakayak bileði seviyesinde mekanik eklemi olan or-tezdir. Basma fazýnda dorsifleksiyona izin verme-si sayesinde normale yakýn bir yürüme saðlar,düzgün olmayan zeminlerde yürümeyi ve merdi-ven çýkmayý kolaylaþtýrýr. Yürüyen çocuklardakullanýlýr. Pasif ayak bileði dorsifleksiyonu olan,merdiven çýkýp inebilen, yere oturabilen çocuklar-da rijid AFO yerine tercih edilmelidir. Genu rekur-vatumu olan çocuklarda dizi kontrol etmek için 90derece yerine +5 derece dorsifleksiyonda stop-lanmalýdýr.

Pasif dorsifleksiyon yaptýrýlamayan çocuklar-da eklemli AFO orta ayak eklemlerini zorlayarakdeforme edeceðinden kontrendikedir. Ayrýca dizfleksiyon kontraktürü veya triseps kasýnýn belirginzayýflýðý olan çocuklarda eklemli AFO ‘crouch ga-it’i arttýracaðýndan verilmemelidir.

GRAFO veya FRO (Ground Reaction veya FloorReaction Orthosis) Tibia önü kapalý ve rijid, arkasý malleoller seviye-sine kadar açýk olan rijid AFO’dur. Rijid ön kýsýmtuberositas tibianýn hemen altýndan baþlar, üç

Genu rekurvatum sorununun ortezletedavisi Topuk vurmada yer tepkikuvveti (Y) topuðun yere dokunduðunoktadan kalça eklemine (A) gider vediz ekleminin (B) arkas›ndan geçtiðiiçin dizde fleksiyon momenti yaratýr.Genu rekurvatumlu çocukta AFO’nunplantar fleksiyon stopu ayaðý dorsi-fleksiyonda tutacak þekilde ayarlan-malýdýr. Bu sayede yer tepki kuvvetisürekli dizin arkasýndan geçeceðin-den genu rekurvatum önlenir.

Eklemli AFO


55

nokta basýnç sistemini saðlamak için proksimal-de arkadan bant konur. Ayak bileðine 2-3 derecehafif plantar fleksiyon verilir. Ayak tabaný parmakuçlarýna kadar uzatýlýr. Triseps ve/veya kuadri-seps zayýflýðýnda ya da ‘crouch gait ‘ varlýðýndakullanýlýr. Kalça ve dizde 10 dereceden fazla flek-siyon kontraktürü olanlarda kontrendikedir.

Dünyada 1960 lardan beri ortopedik bot vemetal çubuklardan oluþan AFO’larýn kullanýmýterk edilmiþtir. Bu tip kýsa bacak yürüme cihazla-rýnýn biomekanik avantajý kýsýtlýdýr ve bazý olgu-larda deformiteyi kontrol etmek yerine gözdenýrak tutmaya yarar.

Diz Ortezleri (KAFO)1950li – 60lý yýllarda çok sýk kullanýlmakla birliktetakýp çýkarma zorluklarý ve yürümeyi güçleþtirme-leri nedenleri ile 1970 lerde kullanýmdan kalkmýþ-lardýr. Günümüzde diz eklemini stabilize etmekiçin KAFO yerine deðiþik AFO’lar tercih edilmek-tedir.

Postoperatif dönemde eklem hareket açýklýðý-ný korumak amacýyla dizi ekstansiyonda tutanbasit istirahat ateli verilebilir.

Alt ekstremite ortezlerinin pes ekinus, pesvarus veya pes valgus deformitelerini ön-leyebildiðini veya düzeltebildiðini gösterenbilimsel bir veri yoktur.

Kalça Abdüksiyon Ortezi ( Üçgen Yastýk)Addüktör gerginliði olan çocuklarda hareket açýk-lýðýný korumak veya subluksasyon geliþmesiniönlemek için gece ateli olarak kullanýlmasýnýn ya-rarý kanýtlanamamýþtýr ancak addüktör gevþetmesonrasý erken dönemde istirahat ateli olarak kul-lanýlmalýdýr.

GRAFO’nun farklý açýlardan görünümüGRAFO kullanýlarak dizde fleksiyondeformitesi azaltýlabilir.

KAFO


Omurga OrtezleriTorakolumbosakral ortez (TLSO), Servikotora-kolumbosakral ortez (CTLSO), Boston Brace

Omurga deformitelerinde küçük çocuklardacerrahi giriþim zamanýný geciktirerek omurgabüyümesine zaman kazandýrmak, beslenmesorunlarý olan çocuklarda ameliyata hazýrlýk dö-neminde oturma dengesini korumak, ameliyatsonrasý dönemde füzyon oluþana kadar implan-ta aþýrý yük binmesini engellemek için kullanýlýr.Ortez tedavisinin SP’de geliþen omurga defor-mitelerinin doðal seyrini engellemediði görül-müþtür. Idyopatik skolyozdakinin aksine SP’li ol-gularda deformitenin artýþý ergenlik sonrasýndada sürdüðü için ortez tedavisi seçilirse ömür bo-yu sürdürülmesi gerekecektir. CTLSO veTLSO’nun bu þekilde ömür boyu kullanýlmasýçocuðun gündelik yaþamýnda ek engellilik yara-tacaðý için tercih edilmez. Boston Korsesi kulla-nýmý ise daha rahat olabilir.

Üst Ekstremite OrtezleriDirsek ve omuzda ortez kullanýmý endikasyonuçok kýsýtlýdýr. El için iki tip ortez kullanýlýr: 1- Op-ponens splinti baþparmaðýn avuç içinden kurtar-mak amacýyla 2- Dirsek – bilek – el ateli ise üstekstremiteyi fonksiyonel pozisyonda tutmakamacý ile istirahat ateli olarak kullanýlýr.

El ortezi çocuðun elini kullanmasýný ileri de-recede kýsýtlar, bu nedenle ortez sadece okuldaveya terapi ünitesinde kullanýlmalý, diðer za-manlarda el serbest býrakýlmalýdýr.

56

CTLSO ( Serviko-torako-lumbo-sakral ortez)

Boston korsesi


57

MOBILITEYI ARTTIRAN CIHAZLARAyakta durma ve mobilizasyon çocuðun çevreyitanýmasýný ve zihinsel geliþimini hýzlandýrýr, kendi-ne güven kazandýrýr. Bu nedenle yaþa ve fonksi-yonel duruma uygun mobilizasyon cihazýnýn seçil-mesi ve kullanýmýnýn öðretilmesi önemlidir.Ayakta Durma BacalarýÇocuðu dik durumda destekleyerek alt ekstremi-telerine yük binmesini saðlayan ayarlanabilir ci-hazlardýr. Gövdeyi önden ve göðüsten destekle-yen yüzükoyun pozisyondaki bacalar kalça flek-sörlerinin gerilmesini, dizin ekstansiyonunu veayak bileði dorsifleksiyonunu saðlar. Bu tür baca-larda istenirse yer düzlemi ile baca arasý açý ayar-lanarak çocuðun baþ ve gövde kontrolünü geliþtir-mesi uyarýlýr. Ancak gövde ekstansörleri spastikve baþ kontrolü kötü olan çocuklarda yüzükoyunbaca kullanýlmamalý, sýrttan destek veren bacalartercih edilmelidir.

Çocuðun günün belirli saatlerinde bacada dur-masý ve bu esnada üst ekstremite becerileriningeliþtirilmesi yönünde desteklenmesi gerekir. Sü-re 15 dakikadan baþlayarak arttýrýlýr ve aralýklý ola-rak günde birkaç saatin bacada geçirilmesi saðla-nýr. Ayakta durma bacalarý osteoporozu önlemezancak çocuðun çevresi ile iletiþim kurmasý ve el-lerini kullanabilmesi için yararlýdýr.

YürüteçlerÖnden veya arkadan destekli yürüteçler:Çocuk yürüteçlerinin tekerlekli olmasý gereklidir.Yürümede maksimum destek saðlarlar ancakmerdivende taþýnmalarý güçtür. Önden destekliyürüteçlerle yürümek daha az enerji gerektirir,gövdede ekstansör spastisite hakimse bu tür yü-rüteç kullanýlýr. Ancak önden destekli yürüteçlerkalça fleksörlerinde kontraktüre yol açtýðýndan ço-ðu zaman arkadan destekli yürüteçler tercih edil-mektedir.

Gövdeyiöndendestekleyenprone ayak-ta durmabacasý

Tekerlekli tersyürüteç


58

Koltuk DeðnekleriYürüteci rahat kullanan, gövde kontrolü ve denge-si yeterli olan çocuklara 4 yaþýndan sonra koltukdeðnekleri verilmelidir. SP’li çocuklar genellikle ak-siller destekli veya Lofstrand tipi koltuk deðnekleri-ni tercih ederler.

Tekerlekli IskemlelerAðýr motor bozukluðu olan, oturma dengesi kötüve fonksiyonel mobilitesi olmayan çocuklarda te-kerlekli iskemlenin hem mobilizasyon aracý hemde pozisyonlama cihazý olarak kullanýlmasý sonderece önemlidir. Tekerlekli iskemle seçiminde dikkat edilmesi gere-ken noktalar þunlardýr:1- Ayak destekleri:

a. Ayakkabýnýn büyüklüðüne uygun olmalýb. Ayaklarý nötral pozisyonda tutmalýc. Sandalyeye oturup kalkmayý kolaylaþtýracak þekilde kaldýrýlabilmelid. Ayak kontrolü zayýf hastalarda ayaklarý sabitlemek amacýyla Velcro bant eklenebilmeli.

2- Oturma sahasý:a. Yükseklik: Ayak nötral, kalça ve diz 90 derece-

de olduðunda ayaklar ayak desteðine oturacak þekil-

de olmalýdýr.b. Derinlik: Her iki uyluðu tam olarak desteklemeli, popliteaya bastýrmamalýc. Geniþlik: Trokanterleri sýkýþtýrmamalý ama pelvi-

sin yana kaymasýný engellemelidir. d. Sertlik: Maksimum stabiliteyi saðlamak için hastanýn tolere edebileceði sertlikte olmalý an-

cak gerekirse kemik çýkýntýlar üzerinde yara açýl-masýný engelleyecek önlemler alýnmalý.3- Sýrt kýsmý:

a. Yükseklik: Hastanýn gövdesini pelvisten ska-

19. yüzyýlda kullanýlan koltukdeðnekleri

Diplejik çocuklarda 5 yaþýndanitibaren koltuk deðneði kullanýlabilir.

Tekerlekli iskemle çocuðu mobilizeedebilmek için çok önemli bir gereçtirve kullanýmýndan kaçýnýlmamalýdýr.


59

pula ortasýna kadar destekleyebilmeli.b. Geniþlik: Gövde dengesini kuramayan ol-

gularda destek petleri eklenebilmeli.c. Sertlik: Kifoz geliþimini engellemek için ya-

rý sert olmalý, ‘sling ‘ olmamalýd. Skolyozlu olgularda destek kalýbý eklenme-

lidir.e. Bazý olgularda þezlong pozisyonu verilebil-

mesi avantajlýdýr.4- Taþýnabilirlik:

Ev dýþýnda dolaþmasý ve toplum hayatýna ka-týlmasý istenen olgularda tekerlkli iskemlenin ha-fif olmasý ve katlanýnca otomobile sýðmasý gerek-lidir. 5- Itme Yöntemi:

a. Çocuðun kendi gücüb. Bakýcýc. Motorize

Tekerlekli iskemle kullanýmý da fonksiyonel ola-rak 3’e ayrýlýr:

Baðýmsýz: Tekerlekli iskemleye oturmak ve kalkmakta baðýmsýzTransferlerde yardým gereksinimi: Tekerlekli iskemleye oturmak ve kalkmak için bir kiþinin yardýmý gerekir.Baðýmlý: Tekerlekli iskemleye oturtulup kaldý-

rýlýrken transfer için çocuk kucakta taþýnýr.

Hangi çocuða yürüteç hangisine koltuk deðneði verilmelidir ?Yürüme destekleri kas güçsüzlüðü için deðil,denge bozukluðu için verilir. Ayakta durabilen ço-cuk denge muayenesi sýrasýnda önce yandan,sonra arkadan itilerek dengesi bozulmaya çalýþý-lýr. Yan dengesi olmayan ama ön-arka dengesinikoruyabilen çocuklara koltuk deðneði, ön-arkadengesini de koruyamayan çocuklara yürüteç

Tekerlekli iskemlenin öndengörünümü

Diplejik çocuk arkaya doðru den-gesini saðlayamýyorsa tekerlekli tersyürüteç verilmelidir.

Tekerlekli iskemle için özel yastýk


verilmesi gerekir. Yan ve ön denge reaksiyonla-rý olan ancak arkaya dengeyi koruyamayan ço-cuklar yardýmcý gereç olmadan yürüyebilmeklebirlikte kalabalýk içinde kolayca geriye doðru dü-þebilirler, bu durum spastik diplejiye özgüdür veyürüteç kullanýmý gerektirebilir.

Tekerlekli iskemle ne zaman verilmelidir?Yürüme prognozu kötü olan tüm çocuklarda te-kerlekli iskemle kullanýmý teþvik edilmelidir. Buçocuklar genellikle üst ekstremitelerini de iyi kul-lanamadýklarýndan motorlu iskemleler tercihedilmelidir. Yürüme potansiyeli kýsýtlý olan bazýaðýr spastikler ve atetoidlerde yürüteç ve koltukdeðneði ile ambulasyon aþýrý enerji tüketimineyol açtýðýndan bu çocuklarda sosyal ve eðitselgeliþimi hýzlandýrmak için motorize tekerlekli is-kemleler avantajlýdýr.

Transfere Yardýmcý CihazlarBedensel engelli çocuklarý bir yerden bir yereemniyetle taþýyabilmek için lift adý verilen birçokcihaz geliþtirilmiþtir. Handi-move cihazý iki yu-varlak gövde desteði ile çocuðu göðüsten tuta-rak yavaþça kaldýrýr. Uyluk altlarýndaki destekleraracýlýðýyla çocuk taþýnýrken oturur pozisyondakalabilir. Oturma dengesi olmayan çocuklarý te-kerlekli iskemle, tuvalet veya banyoya koyabil-mek için ideal bir lift sistemidir. Trans-Aid cihazýise Hoyer lift sistemine benzer, çocuklarý yatak-tan tekerlekli iskemleye, yerden tuvalete veyaarabaya taþýmaya ya da kapýlardan geçirmeyeyardýmcý olur. Bazen de çocuðun içine oturtula-bildiði askýlý oturma ve taþýma sistemleri dahakullanýþlý olabilir.

Bu lift sistemleri dýþýnda transferleri kolaylaþ-týrmak için ülkemizde de satýlan transfer tahtala-

60

Tüm vücut tutulumlu çocuklardagövdeyi ve ekstremiteleri hempozisyonlayan hem de destekleyenyürüteçler kullanýlýr.

Yürüteçlerin katlanabilir olmasýgereklidir.

Kalça abdüksiyonuna ve gövdeyedestek olan özel yürüteç


61

rý bulunur. Transfer tahtalarýnda çocuk 360 de-rece dönebilen bir yuvarlak tahta panel üzerineoturarak bunun üzerinde yana doðru kayar.

Çocuðun hareketini kolaylaþtýrmak amacýylayatak üzerine trapez barlar asýlabilir. Çocuðunyatak içi hareketleri ve gücü geliþtikçe bu barlarkaldýrýlýr.

Oturma SistemleriOturma sistemleri stabilite ve destek saðlar,postüral deformite geliþimini önleyebilir, üstekstremite kullanýmýný kolaylaþtýrýr. Tekerlekli is-kemle içinde kullanýlan oturma destekleri çeþitlioturma ve pozisyonlama komponentlerindenoluþur. Oturma destekleri hem sýrt hem de otu-rak kýsmý için yapýlabilir ve lineer, konturlu veyagövdeye göre biçimlendirilmiþ olabilir. Lineersistemlerde çocuk büyüdükçe sistem de çocu-ðun gövdesine uyum saðlar. Ancak yeterincerahat olmayabilir ve basý giderme açýsýndan dayetersiz kalabilirler. Temel materyel taban içintahta, rahatlýk ve basýnçtan kurtarma için köpükve bir de kaplamadan oluþur. Ayrýca üzerlerineyandan, abdüktör veya addüktör yönde destek-ler de konulabilir.

Konturlu sistemler gövdenin gerçek þeklinedaha iyi uyar. Ancak konturlu sistem önerirkençocuðun büyüme hýzý ve yapýlacak tedavi giri-þimleri göz önüne alýnmalýdýr.

Gövde kalýbý alýnarak yapýlan oturma sistem-leri fiks deformiteleri olan çocuklar için uygundurve en fazla gövde desteðini bunlar saðlar, spas-tisiteyi azaltmakta ve kompleks deformiteleriolan çocuklarý oturtmakta çok baþarýlýdýrlar. An-cak kalýba göre yapýlan sistemler pahalýdýr, ço-cuk büyüdükçe yenilenmeleri gerekir ve çocu-ðun oturma sistemi içinde hareketlerini kýsýtlar-lar.

Transfer için kullanýlan lift

Yuvarlak transfer tahtasý

Oturma destekli araba örneði


Duyu kaybý olan hastalarda çeþitli yastýklarkullanýlarak basýnç giderilebilir ve basý yaralarýönlenebilir. Yastýklar köpük, su, hava ve jel içe-rebilir. Iyi bir yastýk kemik çýkýntýlar üzerinde ye-terli destek saðlamalý, stabil bir oturma alanýoluþturmalý, dayanýklý, hafif olmalý ve sýcak ha-valarda da kullanýlabilmelidirler. Baðýmsýz trans-fer yapabilen kiþilerde hafif yastýklar önerilir.

Pozisyonlama için Gerekli DesteklerTekerlekli iskemlede oturan çocukta bazý parça-larýn eklenmesiyle gövdenin düzgün durmasýsaðlanabilir. Yan desteklerle gövde orta hattatutulurken göðüsten konan kemerlerle öndendestek saðlanýr. Pelvisi pozisyonlamak için otur-ma yüzeyine 45 derece açýda duran bir pelvikkemer konabilir. Ayrýca addüksiyonu önlemekiçin abdüktör yastýklar ve ayakta aþýrý rotasyon-larý ve þiddetli kasýlmalarý önlemek için ayakdestekleri de eklenebilir.

Baþ pozisyonunun düzgün olmasý görsel al-gýlama, kas tonusunun kontrolü, beslenme veyutma açýlarýndan çok önemlidir. Baþ kontrolükötü olan olgularda arkadan ve yanlardan özeldestekler kullanýlabilir. Oturma ve pozisyonlamayönünden iyi desteklenmiþ bir tekerlekli iskemle-de oturan çocuk çevre ile daha saðlýklý iletiþimkurabilir ve mental açýdan daha hýzlý geliþir.

62

Oturma destekleri þekillendirilerekiskemleye yerleþtirilebilir.

Plastik kalýplý iskemle ile banyo veyemek yeme gibi günlük yaþamaktiviteleri kolaylaþtýrýlabilir.

Pelvis ve alt ekstremite kontrolü içingerekli parçalar yerleþtirilmiþ oturmadesteði


63

DIÐER YARDIMCI CIHAZLARRekreasyonel CihazlarSP’li çocuðun toplum hayatýna ve oyunlara katý-labilmesi çevreyi keþfetme ve öðrenme sürecineyardýmcý olacaðýndan rehabilitasyonun bir parça-sýdýr. Üç tekerlekli bisiklete eklenebilen elle itmesistemleri, geniþ seleler, emniyet kemerleri, göv-de destekleri ve göðüs kemerleri yardýmýyla ço-cuðun üç tekerlekli bisiklete binmesi saðlanabilir.Step-N-Go bisikletinde gövde ekstansörleri spas-tik çocuklar ayakta durarak pedal çevirebilirler.

Yemek Yemeye Yardýmcý CihazlarBaðýmsýz yemek yemek için deðiþik çatal býçakve kaþýklar geliþtirilmiþtir. Çocuðun eklem hare-ket açýklýðý, gücü ve koordinasyonuna baðlý ola-rak bu gereçlerin þekli, kalýnlýðý ve açýsý ayarla-nabilir, saplarý kalýnlaþtýrýlabilir veya açýlarý deðiþ-tirilebilir. Bunun dýþýnda mekanik ve elektrikle ça-lýþan beslenme aletleri de geliþtirilmiþtir. Ülkemiz-de henüz bulunmayan bu cihazlar çocuðun dahaaz hareket ederek daha baðýmsýz yemesini sað-layabilir. Winsford beslenme cihazý iki anahtarlaçalýþýr. Ilk düðmeye basýldýðýnda tabak itici ile hi-zaya getirilir, daha sonra itme düðmesine basýla-rak yemek kaþýða doðru itilir. Kaþýk otomatik ola-rak aðýz hizasýna kadar kalkar. Handy-1 ise robotsistemi ile çalýþýr ama pahalý ve çok büyük oldu-ðundan kullanýmý zordur.

Alternatif Iletiþim SistemleriDil becerisini ve iletiþimi geliþtirmeye yarayan çe-þitli teknolojik destekler mevcuttur. Konuþma, dilve akademik beceriyi geliþtirmesi istenen tüm ço-cuklarda bu beceriler yeterli olmadýðýnda kullaný-labilirler. Iletiþimi engelleyen neden disartri veyadispraksi gibi bir motor konuþma bozukluðu ola- Yaygýn olarak kullanýlan

iletiþim tahtasý örneði

SP’li çocuklar için geliþtirilmiþ özelbisiklet

Sapý kalýnlaþtýrýlmýþ çatal býçak seti

Winsford yemek yeme cihazý


64

bileceði gibi global geliþim bozukluðuna ikincilolarak geliþen mental sorun da olabilir. Bu tür biriletiþim desteðinin verilmesindeki amaç çocuðunsistemik iletiþim davranýþýný kazanmasýdýr. Çocu-ðun anlatmak istediklerini anlayabilmek için ileti-þim sembolleri seti kullanýlýr. Çocuk bu sembolle-rin anlamlarýný günlük yaþam aktiviteleri içindeöðrenir. Bu amaçla baþlangýçta iletiþim tahtalarý(communication boards), iletiþim defterleri ve ba-sit konuþmalarý üreten cihazlar kullanýlabilir. Dün-yada 1980’lerin sonundan itibaren geliþtirilen ileti-þimi arttýrýcý cihazlar yaþ ve cinse uygun seslerdeve çeþitli dillerde konuþma oluþturabilirler. Bu ci-hazlar ‘mouse’, klavye,’joy stick’, düðme, ekranadokunma, üfleme ve hatta göz hareketleri ile çalý-þan arabirimlerle PC veya taþýnabilir küçük bilgi-sayarlardan gündelik yaþamda önemli basit cüm-lelerin sesli olarak üretilmesini saðlarlar. Bu saye-de konuþma engelli çocuk çevresi ile iletiþim ku-rabilir. Örneðin Stephen Hawking ‘Zamanýn KýsaTarihi’ isimli kitabýný bu tip iletiþim sistemi aracýlýðýile yazmýþtýr. Bu teknoloji karmaþýk olduðundankonuþma engellilere kullanýmýnýn öðretilmesi içinözel eðitmenlerle çalýþmalarý gerekebilir.

Dünyada yaygýn olarak kullanýlan bir iletiþimtahtasý sistemi aracýlýðýyla “Konuþ I.0” adlý ilkTürkçe alternatif iletiþim programý tarafýmýzdangeliþtirilmiþ olup þu an deneme aþamasýndadýr.

Dünyada yaygýn olarak kullanýlaniletiþim sembolleri

Elini kullanmakta güçlük çeken çocuklarda A. dokunmatik ekran, B. Joystick, C. Trackball önerilebilir.

Ünlü fizikçi Stephan Hawking kitap-larýný yazarken alternatif iletiþim sis-temlerinden yararlanmýþtýr.

A B C


65

SPASTISITE TEDAVISIBütün kaslar pasif harekete karþý fizyolojik bir direnç gösterirler. Buna tonus de-nir. Spastisite gövde ve ekstremitelerdeki bu fizyolojik tonusun artmasýdýr. Spas-tik çocukta kasýn pasif harekete karþý gösterdiði direnç hareketin hýzýna baðlýolarak artar, gövdede denge bozukluðu ve ekstremitelerde hareket güçlüðügözlenir.

Hareket Bozukluklarýnýn FizyopatolojisiHareket motor kortekste planlanýr ve kasýlma uyarýsý piramidal sistemden me-dulla spinalis ön boynuzdaki ikinci motor nöron aracýlýðý ile kasa iletilir. Bu uya-rý ayrýca serebelluma, bazal ganglionlara ve ekstrapiramidal sistem çekirdekle-rine de ulaþtýrýlýr. Kasýlan adeledeki kas iðciði kasýlma miktarýný medulla spina-lis aracýlýðý ile tüm bu üst merkezlere geri iletir. Iletilen bilgi serebellumda hare-ketin hýzý ve yönü, bazal ganglionlarda hareketin baþlangýç ve bitiþ zamanlama-sý, ekstrapiramidal sistemde ise harekete katýlan adelelerin kasýlma gücü açýla-rýndan deðerlendirilir. Hareketin istenen amaca uymasý için gereken nöral dü-zenlemeler ekstrapiramidal sistem aracýlýðý ile ikinci motor nöronu etkileyen in-ternörona geri iletilir. Internöron kasa giden ikinci motor nöronun aktivitesini ye-niden düzenler ve kasýlma istenen düzeyde gerçekleþir. SP’de beyinde hareke-ti yöneten tüm bu merkezlerde lezyon olabilir, lezyonun yerine özgü hareket bo-zukluðu geliþir.

Hareketi kontrol eden sistemlerin koordinasyonu


66

Ekstrapiramidal sistem lezyonlarýnda spastisi-te

Piramidal sistem lezyonlarýnda ince motor be-ceri kaybý

Bazal ganglion lezyonlarýnda kore, atetoz, dis-toni ve tremor

Serebellum lezyonlarýnda ataksi ve tremor gö-rülür.

Spastisite üst motor nöron sendromu olarak bi-linen klinik tablonun bir bileþenidir. Bu sendromundiðer bileþenleri tendon reflekslerinde artýþ, klo-nus, patolojik refleksler, el becerisi kaybý, kas za-yýflýðý ve kaslarýn selektif motor kontrol kaybýdýr.

Spastisite elle, mekanik cihazla veya elektro-fizyolojik yöntemle ölçülebilir. Yaygýn olarak Ash-worth skalasý olarak bilinen elle muayene yöntemikullanýlýr.

Sorunlar En önemli sorun fonksiyon kaybýdýr. Spastisite ne-deni ile oluþan hareket güçlüðü, postür bozuklu-ðu, geliþen kontraktür ve deformiteler, basý yarasýve aðrý fonksiyon kaybýný daha da artýrýr, çocuðunbakýmýný güçleþtirir.

TedaviSpastisite tedavisi bir ekip iþidir. Ekipte ortope-dist, nörolog, rehabilitasyon uzmanlarý, pediatrist,nöroþirürjyen, fizyoterapist ve iþ-uðraþý terapistle-ri bulunur.

Çocuðun tedavi gereksinimi tüm ekip tarafýn-dan deðerlendirilmeli ve spastisitenin azaltýlmasýile kazanýlabilecek iþlevler belirlenmelidir. Eðerspastisitenin azaltýlmasý çocuðun fonksiyonel ka-pasitesini arttýracaksa giriþim yapýlmalý, fonksiyo-nel kazanç beklenmiyorsa giriþim yapýlmamalýdýr.Tedaviye baðlý yan etki ve geliþebilecek kompli-kasyonlar açýsýndan uyanýk olunmalýdýr.

Hareketin omurilik düzeyinde kontrolüPiramidal sistemden gelen hareketuyarýsý ikinci motor nöron aracýlý¤ý ilekasa iletilirken internöron tarafýndanmodifiye edilir.


67

Fizyoterapi, Iþ Uðraþý TerapisiSpastik olguda fizyoterapinin ikiana amacý spastik kas tonusunuazaltmak ve artmýþ tonusun ya-ratacaðý kontraktür geliþimini en-gellemektir. Bu amaçla deðiþikteknikler bir arada kullanýlýr.

PozisyonlamaÇocuðun antispastik pattern dedenilen inhibitör pozisyonda ya-týrýlmasý ve oturtulmasýdýr. Bupozisyona ek olarak kontraktürgeliþimini engellemek için ek-lemler fonksiyonel pozisyondatutulmalýdýr.

Germe egzersizleriYavaþ ve sürekli yapýlan germe-lerle spastisitenin azaltýlabildiðigösterilmiþtir. Ancak bu etki kýsasürelidir. Ortez ve düzeltici alçýuygulamalarý öncesinde eklem-de istenen açýyý elde etmekamacýyla da kullanýlýr.

Nörofasilitasyon giriþimleriNörodevelopmental terapi (Bobath) ve proprioseptif nöromüsküler fasilitas-yon teknikleri kas tonusunu inhibe etmeye dayalýdýr. Bazý uyarý noktalarýndanverilen basýnç kas iðciðinden kalkan germe refleksini inhibe ederek spastikkas tonusunu azaltýr.

TEDAVÝ YÖNTEMLERÝ

Konservatif TedaviFizyoterapi, Ýþ-Uðraþý TerapisiMedikasyonlar

Oral MedikasyonlarÝntratekal BaklofenNöromusküler Bloklar

FenolAlkolBotulinum Toksin A

Elektrostimülasyon yöntemleriOrtezler

Cerrahi TedaviOrtopedik Giriþimler

Kas – tendon uzatma

Nöroþirürjik GiriþimlerSelektif Dorsal Rizotomi

Diðerleri


68

Medikal TedaviOral medikasyonlarBu amaçla çeþitli farmakolojik ajanlar kullanýlabilir. Bunlar:

a. Baklofenb. Benzodiazepin türevleri (Diazepam, Klonazepam)c. Dantrolen d. Tizanidin Genellikle iki yaþýn üzerinde kullanýmlarý öngörülür. Düþük dozlarda baþla-

narak istenen etki elde edilene kadar doz arttýrýlýr, yan etkiler ortaya çýkarsailaç deðiþtirilir. Etkinlikleri kýsýtlýdýr, sistemik etki gösterdikleri için yan etkilerisýktýr, özellikle sedasyon yaparlar.

Baklofen merkezi sinir sistemindeki ana inhibitör nörotransmitter olan gamaaminobutirik asit (GABA)’nýn agonistidir. Baklofen etkisini aðýrlýklý olarak omu-rilikte gösterir, internöronun ikinci motor nöron üzerindeki inhibitör etkisini art-týrýrarak spastisiteyi azaltýr. Oral Baklofen’in etkisini gösterebilmesi için beyin-omurilik bariyerini aþarak omuriliðe ulaþmasý gerekir. Bu yaklaþýk 1 saat sürerve etki süresi de 8 saat kadardýr. Dolayýsýyla günde üç ila dört kez verilmelidir.2-7 yaþ arasýnda günde 10-15 mg dozlarda en fazla 40 mg olmak kaydýyla ve-rilebilir. 8 yaþ üzerinde 60 mg/gün dozunda verilebilir. Eriþkinde maksimumdozlar 80-120 mg arasýndadýr. Sedasyon yaratabilir, nöbet eþiðini düþürür.

Diazepam da bir gama aminobutirik asit agonistidir. Ancak hem beyin hemomurilik düzeyinde etki gösterir, dolayýsýyla yüksek doz verildiðinde merkez si-nir sistemindeki yan etkileri belirginleþir. Baklofen’e göre daha hýzlý emilir, etki-si daha erken ortaya çýkar ve daha uzun sürer. Toplam 20 mg/gün aþmamakkaydýyla 0.12-0.8 mg/kg/gün dozlarýnda kullanýlýr. Günde iki ila üç kez verilebi-lir. Sedatif etkisi belirgindir ve alýþkanlýk yapabilir.

Klonazepam diazepam’a benzer etki gösterir, etki süresi daha uzundur. Se-datif etkisinin daha az olmasý ve solunum depresyonu yapmamasý nedeni ileçocuklarda tercih edilmektedir. Doz günde 2-4 kez 0.1-0.2 mg/kg dozlar þek-linde verilerek baþlanýr ve yeterli etki saðlanana dek arttýrýlýr.

Dantrolen myofibrilde kalsiyum salýnýmýný bloke ederek kasýlmayý inhibeeder. Merkez sinir sistemi yan etkileri nadirdir. Baþlangýç dozu 0.5 mg/kg dýr vemaksimum 3 mg/kg’a çýkýlabilir. Toplam doz 12 mg/gün’ü aþmamalýdýr. Günde4 kez uygulanýr. Kas güçsüzlüðü, sedasyon, diare ve hepatotoksisite gibi yanetkileri vardýr. Hepatotoksisiteyi deðerlendirmek için karaciðer fonksiyon test-lerinin yýlda 2-4 kez yapýlmasý ve kullaným süresinin 2 yýlý geçmemesi önerilir.

Tizanidin bir alfa-2 adrenerjik reseptör agonistidir. Hem beyin hem omurilik


69

düzeyinde etki gösterir. Eksitatör nörotransmitter salýmýný azaltýr, inhibitör nö-rotransmitter salýnýmýný arttýrýr. Çocuk dozu henüz belirlenmemiþtir. Eriþkinler-de 2-4 mg 4 saatte bir dozu ile baþlanarak toplam 36 mgr’a kadar çýkýlabilir.Sersemlik, baþ dönmesi, halüsinasyon yapar, hepatotoksiktir.

Intratekal Baklofen Terapisi (ITB)Oral alýnan Baklofen beyin omurilik sývýsýna yeterli oranda geçemediði ve is-tenen terapötik etkiyi saðlayamadýðý için doðrudan beyin omurilik sývýsý(BOS) içine bir pompa ve kateter aracýlýðý ile verilmesi yöntemi son yýllardagittikçe yaygýnlaþmaktadýr. Baklofen oral yolla verildiðinde etkili doza ulaþa-bilmek için alýnan miktar ile uyku hali, sedasyon, bulantý ve baþaðrýsý gibi yanetkiler ortaya çýkabilir. Baklofen'in intratekal olarak uygulanmasý ise reseptör-lerde daha kýsa sürede etkili doza ulaþýlmasýna olanak verir ve yan etkileridaha azdýr.

Kateter abdomene yerleþtirilen haznesinde 2 – 3 aylýk ilaç bulunan bir pom-paya baðlýdýr, kateterin diðer ucu ise L4 – L5 seviyesinde intratekal aralýktadýr.Bu sayede belirlenen dozda Baklofen sürekli olarak beyin omurilik sývýsý içinesalýnýr. ITB pompasý bilgisayar aracýlýðý ile uzaktan kumanda edilerek doz ayar-lanabilir. Kullanýlan doz 100 – 500 mikrogram/gün arasýndadýr, oral baklofendozunun 1/100’ü ile istenilen antispastik etki saðlanabilir. Ilaç bittikçe enjektörile doldurulur.

Üç yaþ üzerinde abdomeni pompa takýlacak kadar büyük, tüm vücut tutu-lumlu, hidrosefalisi kontrol altýnda, belirgin spastisitesi olan ve spastisiteninazaltýlmasý ile fonksiyonel kazanç ve bakým kolaylýðý beklenen olgularda ITBendikasyonu vardýr. ITB’den yarar göreceði düþünülen olgularda önce Baklo-fen test dozu BOS içine enjekte edilir. Alýnan yanýta göre farklý dozlar birkaçgün içinde uygulanabilir. Ashworth skalasýnda 6-8 saat süre ile en az 1 derecegevþeme oluþan çocuklarda ITB uygulanmasýna karar verilir. ITB'in BOS'da-ki yarý ömrü 1,5 saattir. Pompa içinde baklofen'in bulunduðu haznenin 1-3 ay-lýk periyodlarla doldurulmasý gerekmektedir. Pompanýn pil ömrü ise 4-5 yýldýr.

Uygulama sonrasýnda yoðun bir fizyoterapi programý ile fonksiyonel hedef-lere ulaþmaya çalýþýlýr. Spastisite azaltýlýnca kas zayýflýðý belirginleþir, bu ne-denle güçlendirici egzersiz programlarý çok önemlidir. Son derece pahalý olanITB uygulamasýnýn önemli komplikasyonlarý merkezi sinir sistemi enfeksiyonu,beyin omurilik sývýsý kaçaðý ve kateter sorunlarýdýr. Üst ekstremite spastisite-sinde kateter ucunun üst torakal seviyelere itilmesi gerekir. Kateter týkanmasý


veya depodaki ilacýn tükenmesi nedenleri ileilacýn aniden kesilmesi nöbet, halüsinasyon,psikoz, aþýrý spastisite gibi etkiler yaratabilir.

Hipotoni, kore ve atetozda ITB uygulamasýyararlý deðildir. Distoni üzerine etkisi halenaraþtýrýlmaktadýr.

Nöromusküler BloklarMedikal tedavinin yetersiz kaldýðý ve cerrahi gi-riþimin risk oluþturacaðý düþünülen olgulardaçeþitli kimyasal maddeler ile motor yollar üze-rinde çeþitli seviyelerde kalýcý lezyonlar oluþtur-mak mümkündür.

Alkol % 10 luk etil alkol preparatý olarak ha-zýrlanýr, kas stimülatörü ile belirlenen motornoktaya injekte edildiðinde nöromusküler bileþ-ke hasarý yaratarak denervasyon yapar. Etkisüresi 2 – 36 aydýr. Uygulama çok aðrýlý olduðuiçin genel anestezi altýnda yapýlmasý gerekir.Enjeksiyon yerinde aðrý ve kronik nöropatik að-rý yapabilir. Uygulama güçlükleri ve yan etkilerinedeni ile kullanýmý tercih edilmez.

Fenol bir karbolik asittir ve etki mekanizma-sý alkole benzer. % 3 lük preparatý ayný yöntem-le uygulanýr. Etki süresi 2 – 36 aydýr. Çocuklar-da kilo baþýna 30 mg dan az verilmeli, toplamdoz 1 gram’ý aþmamalýdýr. Tekrarlayan enjeksi-yonlarla kalýcý etki saðlanabilir ancak prepara-týn hazýrlanmasý ve uygulanmasý zordur, nöro-patik aðrýlar oluþabilir. Yüksek doz enjeksiyon-lar sonrasýnda kasta seyirme, konvulsiyon vekardiopulmoner depresyon gözlenebilir.

70

Modern teknoloji sayesindeBaklofen’in BOS içine bir kateteraracýlýðý ile verilmesi yöntemiseçilmiþ hastalarda spastisiteyi azalt-ma konusunda çok etkin ve gelecekvaad eden bir tedavi yöntemidir.

Vücuda yerleþtirilen Baklofen pom-pasý bilgisayar aracýlýðý ile uzaktankumandalý olarak programla-nabilmektedir.


71

Botulinum Toksin Clostridium Botulinum tarafýndan üretilen bir ekzotoksindir. Bilinen sekiz tipin-den A tipi klinik kullanýmdadýr, B tipi klinik kullanýma hazýrlanmaktadýr. Nöromus-küler bileþkede asetilkolin salýnýmýný inhibe ederek kimyasal denervasyon yara-týr. Etki 3. günde baþlar, 10. günde maksimuma ulaþýr ve kasta gevþeme 3 ila 6ay süre ile devam eder. Doz olarak her kas için vücut aðýrlýðýnýn kilosu baþýna4-6 ünite toksin uygulamasý önerilmektedir, ancak total uygulama dozu vücutaðýrlýðýnýn kilosu baþýna 12 ünite’yi geçmemelidir. Uygulama tekniði fenole gö-re çok daha kolaydýr, aðrýsýzdýr, anestezi gerektirmez, önemli komplikasyonuyoktur. Dezavantajlarý arasýnda etkisinin geri dönüþümlü olmasý ve direnç geliþ-mesi sayýlabilir.

Botulinum toksini motor son plakta asetilkolin salýnýmýný geri dönüþümsüz olarak engeller.( A ) Ancak 3ila 6 ay sonra yeni sinapslar oluþuðunda kasýlma yeniden baþlar. ( B )

A

B


72

Elektrostimülasyon YöntemleriSpastik adelelerin üzerine konulan yüzeyel elekt-rodlar yardýmýyla alçak frekanslý elektrik akýmlarýkullanýlarak stimülasyon yapýlmasýnýn spastisite-yi kýsa sürelerle azalttýðý gözlenmiþtir. Ayrýcaspastik adelenin antagonistine de stimülasyonuygulanabilir. Ancak gerek hafif aðrýlý olmasý ge-rekse de etkisinin kýsa süreli oluþu ve uygulama-nýn ancak hastane içi koþullarda terapi ünitelerin-de uygulanabilmesi nedeniyle bu yaklaþým an-cak fizyoterapi seansýnýn bir parçasý olarak kulla-nýlabilir. 1975 lerden beri kullanýlan omurilik ve-ya serebellumun elektrik stimulasyonu ise an-lamlý etkisi kanýtlanmadýðý için fazla yaygýnlaþ-mamýþtýr.

Manyetik Repetitif StimülasyonManyetik Repetitif Stimulasyon, son yýllarda kul-lanýlan spastisitede anlamlý fakat geçici düzel-meler saðlayan bir elektrostimulasyon metodu-dur. Henüz geliþme aþamasýnda olmakla birlikteileride spastisite tedavisinde yaygýn olarak kulla-nýlacak bir non-invasif yöntem olduðuna inanýl-maktadýr. Kafa çevresine uygulanan paletler va-sýtasý ile beynin çeþitli alanlarýna özellikle de mo-tor kortekse sabit frekansta tekrarlayan manyetikuyarý verilir. Uygulama sonrasý hastalarýn kas to-nusunda anlamlý gevþeme gözlenmekte ve buetki haftalarca sürmekte, hasta bu arada ilaç ge-reksinimi duymamaktadýr.

OrtezlerGerme refleksini inhibe etmek amacý ile ayaktakibelirli noktalara basýnç uygulayan yumuþak plas-tikten yapýlan DAFO’lar kullanýlýr. Ancak bu türortezlerin antispastik etkiden çok kas atrofisiyaptýðý düþünülmektedir.Ortopedik CerrahiSpastik kaslarý uzatarak kas iðciðinden gelen

Elektrostimülasyon

Manyetik stimülasyon uygulamasý

Manyetik stimülasyon aleti


73

uyarýlarý azaltýr, bu sayede germe refleksi dahaaz uyarýlýr ve spastisite azalýr. Ayrýca spastisitenedeniyle oluþan deformite ve kontraktürler dedüzeltilir. Ancak ortopedik cerrahi giriþim yapýlma-dan önce spastisite tedavisi için diðer tüm yön-temlerin uygulanmýþ olmasý gereklidir.

Nöroþirürjik GiriþimlerSpastisiteyi kontrol etmek için sinir sistemindekimyasal, radyofrekans veya cerrahi yöntemler-den biri ile kalýcý hasar oluþturmanýn en son çareolduðu unutulmamalýdýr. Bu amaçla geliþtirilmiþcerrahi yöntemlerden diðerlerine göre üzerindeen fazla durulan ve uygulanan iþlem dorsal kökle-rin kesilmesidir.

Selektif Dorsal RizotomiOmuriliðin L2 – S2 seviyeleri arasýndaki posteriorsinir köklerinin belirli dallarýnýn seçilerek kesilme-sidir. Bu sayede kas iðciðinden gelen uyarý omu-riliðe ulaþamaz ve spastisite azalýr. Kas gerildikçekas iðciðinden kalkan uyarýlar posterior aferentkökler aracýlýðýyla omurilikteki ikinci motor nöronaulaþýr ve burada oluþan eksitasyon sonucu kasdaha fazla kasýlýr. Germe refleksinin artmasý ola-rak bilinen bu durum posterior aferent köklerin ençok etkilenenlerinin bir kýsmýnýn selektif olarak ke-silmesiyle önlenir. Ikinci motor nörona kastan ge-len aferent uyarý azaltýlýr, bu sayede ikinci motornöron daha az ateþler ve kas da daha az kasýlýr,spastisite azalýr.

Rizotomi iþlemi sýrasýnda posterior köklerioluþturan sinir dallarý tek tek ayrýlýr ve elektrofiz-yolojik olarak uyarýlýr. Bu kökler normalde aferentsinirler olduklarýndan uyarýldýklarýnda kas aktivite-si görülmez. Kas aktivitesi varsa kökün o kýsmýanormal kabul edilerek kesilir. Bu iþlem sonrasýanestezi ve disesteziler olabilir.

Stereotaktik yöntemlerle derin beyinmerkezlerine müdahele ederekspastisiteyi azaltma konusunda gir-iþimler sürmektedir.

Stereotaktik cerrahide kesici alet yer-ine ýþýn kullanan modern robotlargeliþtirilmektedir.

Rizotomi için en uygun adaylar diple-jiklerdir.


Rizotomi baðýmsýz yürüyebilen, kontraktürüolmayan, gövde dengesi, motor kontrolu, kasgücü, motivasyon ve zekasý yeterli olan 4 – 8yaþ arasý diplejik çocuklarda uygulanmalýdýr.Çocukta spastisite dýþýnda atetoz, distoni gibidiðer tonus deðiþiklikleri ve fiks deformite olma-malýdýr. Cerrahiye aday tüm olgularda kranyalMR tetkiki, lumbosakral ve kalça direkt radyolo-jik incelemeleri yapýlmalýdýr. Spastisite ile birlik-te distoni ve rijitide varlýðý, yapýlan MR tetkikin-de bazal çekirdeklerde hasarýn olmasý, geçiril-miþ bir seri ortopedik ameliyatlar, kontraktür var-lýðý kontrendikasyonlardýr. Selektif dorsal rizo-tomi sonrasý belirgin zayýflýk, lomber hiperlordozve kalça subluksasyonu geliþebilir. Parapleji,duyu kaybý, idrar ve gaita inkontinansý, beyinomurilik sývýsý fistülü ve enfeksiyon bu cerrahiyöntemin diðer önemli komplikasyonlarýdýr.

Ailenin ilgisi ve rizotomi sonrasý uzun sürefizyoterapi yapýlmasý cerrahinin baþarýsýný arttý-rýr.

74

Yöntem Hedef SonuçStereotaktik ensefalotomi Globus pallidus, serebellum

Ventrolateral talamik nukleus DeðiþkenSerebellar stimulasyon Serebellum KötüLongitudinal myelotomi Konus medullaris DeðiþkenServikal posterior rizotomi C1-C3 Hafif düzelmelerNörektomi Etkilenen sinirler Deðiþken

Diðer Nöroþirürjik Yöntemler

Selektif dorsal rizotomi ameliyatýndaalt ekstremiteden gelen duysal sinirkökçüklerinin ( * ) bir kýsmý kesilir.


75

SonuçSpastisitenin azaltýlmasý için bir çok yöntem bir ara-da kullanýlmalýdýr. Germe egzersizleri ve ortopedikcerrahi ile kaslar uzatýlarak gerilme uyarýsýnýn azaltýl-masý, ilaç tedavisi ve ITB ile germe refleksinin inter-nöron düzeyinde baskýlanmasý, selektif dorsal rizoto-mi ile gerilme uyarýsýnýn internörona ulaþmasýnýn ön-lenmesi yöntemleri hastalarýn gereksinimlerine görebirlikte kullanýlýr.

ýORTOPEDIK TEDAVININ GENEL ILKELERIYöntem Yaþ Hasta Endikasyon Takip Sonuç Yan etki,

Grubu risk

Oral Her yaþ, Tüm vücut Yaygýn Genel Spastisite hafif Sersemlikmedikasyon en sýk tutulumu spastisite Rehabilitasyon azalýr, ayrýca ITB

2 –5 yaþ gerekebilir

Botulinum Her yaþ, Spastik tipler Lokal spastisite,ROM ve 2-4 ay etkili Yokturtoksin en sýk Diðer giriþimler güçlendirici Yürümede ve

2 –10 yaþ için küçük yaþ egzersizler üst ekstremitehareketlerindedüzelme

ITB 3 yaþ üzeri, Tüm vücut Yürümeyi ROM ve Yürümede,Enfeksiyon,

karný pompa tutulumu ya da bakýmý güçlendirici konuþmada BOS kaçaðýtakýlacak veya dipleji, engelleyen egzersizler düzelmekadar büyük distoni aðýr spastisite ortopedik cerrahi

gereksinimi azalýr, bakým kolaylaþýr

Ortopedik En sýk 5 – Spastik tipler Kontraktür, ROM ve ROM artýþý, Enfeksiyon cerrahi 15 yaþ deformite güçlendirici oturma ve nüks

egzersizler yürümede düzelme

Fizyoterapi Her yaþ, en Bütün Zayýflýk, Germe ROM artýþý,sýk 0–7 yaþ SP tipleri kontraktür egzersizleri güçlenme Yok

Spastisite tedavisinde kullanýlan yöntemlerin karþýlaþtýrýlmasý


76

Ortopedik Cerrahinin Amacý Deformitelerin önlenmesi, varolan deformitelerindüzeltilmesi, kas iskelet sistemi fonksiyonununkorunmasý ve arttýrýlmasý, görünümün düzeltil-mesidir. Bu kazanýmlar sayesinde çocuðun hare-ket yeteneði ve kendine güveni artar.

Ortopedik cerrahi ile daha düzgün bir postürve yürüme amaçlanýr. Bunun için dengeli biromurga ve pelvis, basma fazýnda ekstansiyonagelebilen kalçalar ve dizler, yere düz basan stabilayaklar gerekir. Bu sayede dik duruþ elde edilebi-lir.

Her hastanýn sorunlarý belirlenip tedavininamacý tanýmlanmalýdýr. Tedavi seçenekleri hastave ailesi ile tartýþýlmalý, ailenin beklentileri ve ola-naklarý deðerlendirilerek gerçekçi hedefler sap-tanmalý, yararý kýsýtlý riski yüksek ameliyatlar ya-pýlmamalýdýr. Kas iskelet sisteminde düzeltileme-yecek deformite yoktur, ancak giriþim kararýnývermeden önce riskleri etraflýca deðerlendirmekþarttýr.

Ortopedik Cerrahi SP’li Olguda Neleri Düzeltebilir ? Cerrahi giriþimler ile yürümeyi ve oturmayý güç-leþtiren ekstremite ve omurga deformiteleri düzel-tilebilir, aðrýlý kalça çýkýðý ve pelvik tilt geliþimi en-gellenir, postür ve yürüme sorunlarý azaltýlýr.Spastik kaslarýn uzatýlmasý ise germe refleksi du-yarlýðýný azaltarak kas spastisitesini de azaltabilir,

Nasýl Düzeltir ?Tendon uzatmalarý ve tendon transferleri spastik

SP’li çocuðun tedavisinde sorunlarýn erken tanýnmasý, deformiteler aðýr-laþmadan önlem alýnmasý tedavininbaþarýsýný arttýrýr, ailenin ve çocuðundaha az hýrpalanmasýný, tedavi ekib-inin daha az zaman ve enerji harca-masýný saðlar.

Tedavinin hedeflerinden biri doðalpostürün saðlanmasýdýr.


77

kaslarýn neden olduðu kas dengesizliði ve deforme edici kuvvetleri azaltýr yada deðiþtirir. Yumuþak doku cerrahisi ile spastik kaslarýn yaratacaðý iskeletkomplikasyonlarý önlenebilir, deformite oluþan çocuklarda ise düzeltici osteto-mi ve artrodezler uygulanýr. Tüm bu cerrahi giriþimler kaldýraç kolu bozukluðu- ‘lever arm dysfunction’ olarak bilinen bozulmuþ biomekanik süreçleri düzeltir-ler.

Ne Zaman Yapýlmalýdýr ?Yürüyen çocuklarda 5-7 yaþlarýnda nöromotor geliþimin tamamlanmasý ile yü-rüme paterni yerleþir. Postürü ve yürümeyi düzeltmeye yönelik cerrahi giriþim-lerin bu dönemde yapýlmasý ve mümkünse tek seansta bitirilmesi gereklidir.

Üst ekstremite cerrahisi ise fonksiyonel bozukluðun gerçekçi bir þekilde de-ðerlendirilip amaçlarýn belirleneceði yaþa býrakýlmalýdýr, çocuðun ameliyat son-rasý terapiye daha kolay uyum saðlayacaðý 6 -12 yaþlar arasýnda yapýlýrsa be-lirgin fonksiyonel kazaným saðlanabilir.

Kalça instabilitesini önlemek için yapýlmasý gereken addüktör – fleksör gev-þetme ve osteotomilerde yaþ sýnýrý yoktur.

Hasta Seçimi Tüm SP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla yararlanacak olan hastagrubu spastik tiptir. Hemiplejiklerde pes ekinus ve pes varus, diplejiklerde sýç-rama yürüyüþü, makaslama ve pes valgus, tüm vücut tutulumunda ise omurgadeformitesi ve kalça instabilitesine yönelik cerrahi giriþimler yapýlýr. Fonksiyo-nel amaçlý el cerrahisi çok nadiren ve sadece stereognozisi olan spastik hemip-lejiklerde yapýlýr. Kozmetik ve hijyenik amaçlý el cerrahisi ise tüm vücut tutulum-lu olgularda gerekebilir. Diskinetik SP’de cerrahi giriþim pek önerilmez. Mentalsorunlarý olan çocuklarda uzun süreli immobilizasyon (özellikle pelvipedal alçý)ve fizyoterapi gerektirecek ameliyatlar yapýlmasýndan kaçýnýlmalýdýr.

YöntemlerDüzeltici alçýlamaPes ekinus ve diz fleksiyon kontraktürünü düzeltmek için germe egzersizlerinitakiben düzeltilmiþ pozisyonda alçý yapýlýr ve alçý belirli aralýklarla deðiþtirilir.Düzeltici alçýlamanýn yararý tartýþmalýdýr. Uzun süreli alçýlamalar sonrasýndaoluþan atrofinin varolan kas güçsüzlüðünü arttýrmasý önemli bir dezavantajdýr.


78

Cerrahi giriþimler1- Kas - tendon

a. Uzatma: En sýk uygulanan giriþimdir, kas gücünü ve spastisitesini azaltýr.b. Transfer: Deforme edici kuvvetleri dengeler ancak aþýrý düzelmeye neden olabilir. c. Tenotomi: Aþýrý düzelmelere neden olduðu için pek uygulanmaz. .

2- Nörektomiler: Bir dönemler sýkça yapýlmýþ, ancak sonuçlarýnýn tatminkar olma-masý üzerine terk edilmiþtir.

3- Artrodez: Deformiteyi düzeltir ve/veya eklemi stabilize eder.

4- Osteotomi a. Ekstremitelerde varus-valgus gibi kemiksel deformiteleri düzeltir. b. Kalça osteotomileri: Çýkýk veya sublukse kalçayý stabilize eder.c.Torsiyonel osteotomiler: Tibia veya femurdaki torsiyonel deformiteleri düzeltir.

5- Posterior füzyon ve enstrümentasyon: Omurga deformitelerini düzeltir.

Cerrahi Tedavinin Baþarýsýný Etkileyen Faktörler1- Hasta seçimi

a. Yaþ: Yumuþak doku 5 – 7, el cerrahisi 6-12 yaþlarýnda, kemik giriþimleri ergenlik öncesi yapýlmalýdýr.b. SP tipi: En uygun spastik tiplerdir, mikst tipler daha az yarar görür, diskinetiklerde ise cerrahi giriþim zor ve yararý tartýþmalýdýr.c. Zeka: Mental retardasyon kazanýmlarý azaltýr. d. Motor geliþim düzeyi: Istemli kas kontrolü daha iyi olan çocuklarda sonuç daha baþarýlýdýr.

2- Gerçekçi HedefÇocuðun kazanabileceði fonksiyon merkezi sinir sistemindeki hasarýn düzeyine


79

baðlýdýr. Ortopedik cerrahi deformiteyi düzeltir, eklemde kas dengesini kurar vespastisiteyi azaltýr ama hasta ancak nörolojik fonksiyonu yeterli ise yürüyebilir.

3- Seçilen giriþimin hem bölgesel soruna hem de ekstremitenin tümüne olan et-kileri deðerlendirilmelidir.

4- Ameliyat öncesi enfeksiyon varlýðý araþtýrýlýp tedavi edilmeli, beslenme bo-zukluðu olan tüm vücut tutulumlu olgularda gastrostomi açýlmalý, ortez uygula-masý gereken olgularda mümkünse önceden ölçü alýnmalý, ameliyat sonrasý ge-rekecekse egzersiz, yürüteç ve koltuk deðneði eðitimi önceden verilmelidir.

5- Ameliyat sonrasý dönemde analjezi, erken mobilizasyon, gövde ve üst ekst-remite güçlendirilmeli, beslenme ve cilt bakýmýna dikkat edilmelidir.

Postoperatif DönemAnaljeziErken postoperatif dönemde aðrýnýn giderilmesi, kas spazmýnýn çözülmesi veçocuðun anksiyetesinin azaltýlmasý amaçlanmalýdýr. Analjeziklerin parenteralverilmesi, mümkünse PCA ( Hasta Kontrollü Analjezi) önerilmektedir. Özelliklesantral spazmolitik etkisi için en az 3 gün Diazepam kullanýlmalýdýr. Gereken va-kalarda kaudal veya epidural analjezi eklenmesi, tedavi ekibinin psikolojik yön-den destekleyici tutumu çocuðu rahatlatacak ve baþarýyý arttýracaktýr.

ImmobilizasyonKalçada addüktör ve fleksör gevþetmelerden sonra kýsa süreli cilt traksiyonu veuzun süre otuzar derece abdüksiyonda üçgen yastýk kullanýlýr. Hasta erkenden yü-rütülür.

Hamstring uzatmadan sonra diz ekstansiyonda 3 hafta silindir alçý kullanýlýr,1-2 gün içinde alçý ile mobilizasyona baþlanýlýr.

Rektus femoris transferi sonrasý semifleksiyonda çýkarýlabilir bir diz ateli ve-rilir ve erkenden egzersizlere baþlanýr.

Ayakta tendon transferleri sonrasý anatomik pozisyonda 6 hafta süre ile kýsabacak alçýsý uygulanýr ve bir kaç gün içinde kýsmý aðýrlýk verdirerek yürütülür.

Triseps uzatmadan sonra anatomik pozisyonda 3 hafta süre ile kýsa bacak yü-rüme alçýsý yapýlýr ve alçý ile erkenden bastýrýlýr.

Pelvik osteotomilerden sonra 6 hafta pelvipedal alçý ile koruma uygulanmalýdýr. Intertrokanterik osteotomi sonrasýnda internal fiksasyon yeterince güçlü ve


80

hasta uyumlu ise pelvipedal alçýya gerek yoktur, yatak istirahati verilir. Alçý gere-ken olgularda 4-6 hafta pelvipedal alçý yapýlýr. Istirahat süresi bitiminde koltukdeðneði ile yürüme baþlatýlabilir. Radyolojik olarak füzyon görülünce kademeliolarak deðnek býraktýrýlýr.

Ayakta osteotomi ve subtalar artrodezlerden sonra anatomik pozisyonda ký-sa bacak alçýsý ile kýsmi aðýrlýk vererek yürümeye 3. hafta civarýnda, alçýyý çýkar-tarak tam aðýrlýkla yürümeye ise 6. hafta sonrasýnda kemik iyileþmesi bulgularýröntgen filmlerinde gözlenince izin verilebilir.

Omurga cerrahisi sonrasýnda enstrümentasyonun ve hastanýn kemiklerininsaðlamlýðýna güvenilirse gövde ortezi kullanýlmayabilir. Osteoporozlu olgulardaveya zayýf enstrüman kullanýldýðýnda 6 ay kadar CTLSO veya TLSO ile düzel-menin korunmasý yararlý olur.

FizyoterapiAmeliyat sonrasý terapinin amaçlarý en kýsa sürede eklem hareketi ve kas gücü-nün kazanýlmasý ve yürümenin düzeltilmesidir. Alt ekstremiteye uygulanan çokseviyeli ameliyatlarda ameliyat öncesi kas gücünün kazanýlmasý 3 ay sürer.

Gece AtelleriAlçý immobilizasyonu süreci tamamlandýktan sonra atel yardýmýyla eklem kont-raktürlerinin önlenmesi yararlý olabilir, ancak gece atellerinin düzenli kullanýlma-sýnýn yararý kanýtlanamamýþtýr. Gece atellerinin ekstremiteye tam uymamasý,hastanýn uykusunu bölmesi, kaslarý sürekli gergin tutmasý hasta açýsýndan çokrahatsýz edici olabilir. Geceleri uyku esnasýnda tonus zaten azaldýðý için atelle-menin yararý tartýþmalýdýr. Atellemede amaçlanan düzelme asla çocuðun tole-rans düzeyini aþmamalýdýr. Çocuðu çok sýkmamak için gece atelini bir gece sað-da bir gece solda kullanmak veya gece atel kullanmayarak gündüz atelini tercihetmek gerekebilir.

Cerrahi Planlamada Dikkat Edilmesi Gereken Diðer EtkenlerOrtopedik cerrahi spastisite ve komplikasyonlarýna yönelik planlanýr, ancak cer-rahi giriþim kararý verilirken hastanýn bütüncül tedavisini etkileyebilecek olanspastisite dýþýndaki sorunlar da göz önüne alýnmalýdýr. 1- Biliþsel ve görsel algý sorunlarýCerrahi açýdan kontrendikasyon oluþturmazlar ve çok aðýr olmadýkça cerrahi so-nuçlarý etkilemezler. Örneðin görme bozukluðu olan spastik diplejik çocuk orto-


81

pedik cerrahiden yararlanabilir ancak tamamen kör olan bir çocukta düzelticicerrahi yapýlmamalýdýr. Orta derecede mental sorunlarý olan çocuklarda mobili-zasyonu arttýrmaya yönelik ortopedik cerrahi yapýlabilirken aðýr mental retar-dasyonda yalnýzca aðrýyý gidermek veya bakýmý kolaylaþtýrmak için cerrahi giri-þim uygulanabilir. 2- Denge bozukluðuSpastik diplejik çocuðun fonksiyonel durumunda denge çok önemlidir. Gövdedengesi yetersiz olan çocuklarda cerrahi giriþimlerin kazanýmlarý istenen ölçü-lerde olmaz. Çocuk çok iyi deðerlendirilip alt ekstremitelerdeki deformitelerindüzeltilmesinin dengeyi arttýracaðý düþünülürse cerrahi giriþim yapýlabilir.3- Kas zayýflýðýSpastik kaslarda ayný zamanda güçsüzdür dolayýsýyla spastik kasa yapýlacakgiriþimlerden sonra güçlendirme egzersizlerine önem verilmelidir.

SP’li çocuðuntedavisinin gereksizyere uzatýlmasýçocuðu toplum hay-atýndan koparýr. Tek bir seansta tümalt ekstremite sorun-larýnýn çözülmesiyerine çocu¤untekrar tekrar ameliy-ata alýnmasý veameliyatlar sonrasýuzun süre terapi uygulanmasý yüzün-den tedavi süreciuzun yýllar sürebilir.Bu durum “Birthday”sendromu olaraktanýnýr.

Çizen: ‹dil Çilingiro¤lu


82

4- Apraksi ( Motor planlama sorunu ) Hareketin planlamasýndaki güçlüktür, örneðin bir kapýdan dýþarý çýkmak için ka-pýyý açmak ve daha sonra kapýdan dýþarý yürümek için vücut kýsýmlarýný uygunsýra ile hareket ettirmek gerekir. Normal bireylerde bu hareket sýralamasý oto-matik olarak yapýlýr ve biliþsel beceri gerektirmez. Ancak SP’li olgularýn çoðun-da tüm rutin hareketlerin düþünülerek planlanmasý, biliþsel becerilerin seferberedilmesi gereklidir. Apraktik çocukta yapýlan cerrahi giriþimler hareket becerisi-ni arttýrmayabilir.5- Selektif motor kontrol bozukluðu SP’nin ana sorunudur. SP’li olgularýn çoðunda eklemler tek tek, birbirinden ba-ðýmsýz hareket ettirilemez. Örneðin hasta dizini ve ayak bileðini bükmeden kal-çasýný oynatamaz. Selektif motor kontrolü daha iyi olan çocuklarda cerrahi giriþimsonuçlarý da daha iyidir. Selektif motor kontrol normal çocuklarda 6-7 yaþlarýndatamamlanýr, dolayýsýyla SP’li olgularda da cerrahi giriþim açýsýndan bu yaþlara ka-dar beklemek avantaj saðlayabilir.6- Sosyal ve emosyonel sorunlar Fiziksel sorunlarýn yoðunluðu çocuðu ve aileyi yýpratýr, yaþam boyu süren çeþit-li psikolojik sorunlara yol açar. Cerrahi giriþimin yaratacaðý sýkýntýlar tüm bu so-runlarýn üzerine yeni yükler ekleyecektir. Cerrahi giriþimden saðlanacak kazançgiriþimin riskleri ile karþýlaþtýrýlmalý, durum aile ve çocukla ayrýntýlý olarak tartý-þýldýktan sonra ameliyat kararý verilmelidir. Ailelerin cerrahi giriþimlerden ne bek-lediði titizlikle soruþturulmalý, gerçekçi olmayan beklentiler varsa aile bilgilendi-rilerek yeni hayal kýrýklýklarý yaþamalarý engellenmelidir. 7- Distoni ve diskineziOrtopedik cerrahiyle bu tip hareket bozukluðunda belirgin düzelme saðlana-maz, hatta distonik hareketlerin güçlü olduðu çocuklarda osteotomi ve tendongiriþimleri sonrasý gevþeme sýktýr.


83

ANESTEZI ve AÐRI TEDAVISISP hastalarý deðiþik þekillerde etkilediðinden anestezik ilaçlarýn seçimi hastayave cerrahi iþleme göre belirlenmeli, her çocuða uygun anestezi planý yapýlmalý-dýr. Korkmuþ, ürkmüþ ve olan biteni anlayamayan bir çocuk indüksiyon sýrasýndasabýr ve empati gerektirir. Sosyal geliþme geriliði olan bu çocuklarýn iletiþim so-runlarý nedeniyle bakýcýlarýndan ayrýlmalarý ciddi bir korku ve anksiyete nedeniolduðundan, induksiyon sýrasýnda ve derlenmede bakýcýlarýn çocuklarla birliktekalmalarýna izin verilmelidir.

Preoperatif DönemAmeliyattan önce süt çocuklarýnda anne sütü ve katý gýdalar 4 saat önce, dahabüyük çocuklarda ise 6-8 saat önce kesilir, berrak sývý ve su içilmesini operas-yondan 2 saat öncesine dek izin verilebilir. Çocuðun durumuna uygun bir ajanlapremedikasyon yapýlabilir. Spastisite, distoni veya sadece çocuðun korkmuþ ol-masý nedeniyle damaryolu açýlmasý sorun yaratabilir. Bu nedenle damaryolu açýl-masýndan en az 1 saat önce lokal anestezik içeren (lidokain/prilokain) merhemile cilt anestezisi saðlanmasý bu travmayý azaltarak indüksiyonu kolaylaþtýrýr.

Intraoperatif DönemGeliþme geriliði olan SP’li çocuðun yüksek olasýlýkla gastroözafajeal reflü ve sek-resyonlarý yutamama gibi sorunlarý vardýr, bu nedenle hýzlý indüksiyon gerektire-bilir. Gastroözafajeal reflü ve oromotor disfonksiyon sorunlarý indüksiyon ve eks-tübasyon sýrasýnda aspirasyona eðilimi arttýrýr. Postoperatif bulantý, kusma olasý-lýðýnýn yüksek olmasý nedeniyle antiemetik ilaçlarýn yanýnda nazogastrik tüp ta-kýlmasý da önerilir. Ciddi reflü varlýðýnda hýzlý indüksiyonun avantajlarý, bronkos-pazm oluþturmayacak þekilde yavaþ indüksiyon avantajlarý ile karþýlaþtýrýlmalýdýr.Spastisite ve sýnýrlý boyun hareketleri entübasyonu zorlaþtýrabilir.

SP’li çocuklarýn ilaçlara yanýtý farklýlýk gösterir; nondepolarizan kas gevþetici-lere dirençli olabilirler, süksinilkoline duyarlýlýk oluþmaz, inhalasyon anestezikle-rinin MAC deðeri daha düþüktür. Epilepsi öyküsü olan çocuklarda enfluran, eto-midat, metoheksiton ve ketaminden kaçýnýlmasý önerilmektedir. Postoperatif kus-ma ve aspirasyonun önlenmesi ve havayolu reflekslerinin erken dönemde geridönmesi için propofol ve sevofluran gibi kýsa etkili ajanlar tercih edilir.

Lateks allerjisine maruz kalma olasýlýðý yüksektir. Perioperatif dönemde kar-þýlaþýlabilen sorunlar, hipotermi (termoregulasyon bozukluðu), bulantý, kusma vekas spazmlarýdýr.

Intraoperatif ve postoperatif analjezi açýsýndan rejyonel tekniklerin tercih edil-mesi önemle vurgulanmaktadýr.


84

Postoperatif sorunlarSP’li olgularýn anesteziden derlenmeleri hipotermi veya rezidüel volatil aneste-zikler nedeniyle daha geç olabilir. Sekresyonlar postoperatif dönemde de aspi-rasyonu gerektirebilir. Psödobulber palsili çocuklarda fazla miktarda sekresyonvarlýðý, rejürjitasyon ve kusma sýklýðý nedenleri ile havayolu korunmasýna önemverilmelidir.

Derlenme sýrasýndaki ajitasyonun nedenleri arasýnda aðrý, üriner retansiyonve yabancý çevre sayýlabilir. Bakýcýlarýn derlenme odasýna alýnmalarý ajitasyonuönleme konusunda yararlýdýr.

Antikonvülsif ilaçlar çoðunlukla oral yoldan verildiðinden perioperatif dönem-de dozlarý ve uygulanma þekilleri düzenlenmelidir.

Spastisite tedavisinde kullanýlan baklofen ve dantrolenin yoksunluðu nöbetve halüsinasyonlara neden olabilir. Rektal, oral, veya intravenöz diazepam, dü-zenli oral medikasyon baþlanana dek kullanýlabilir. Intratekal baklofen periope-ratif sürdürülebilir. Epidural analjezi uygulanmýþsa, kemik çýkýntýlara uzun sürelibasý cilt hasarýna neden olabilir.

Hareketin az olmasý, yetersiz sývý alýnmasý ve barsak hareket bozukluklarýsonucu postoperatif kabýzlýða eðilim vardýr. Oral, intravenöz veya epidural kul-lanýlan opioidler de bu duruma katkýda bulunabilir.

Kas spazmlarýCiddi ve sýk rastlanýlan bir sorundur. Diazepam 0.1-0.2mg/kg, oral, rektal veyaintravenöz kullanýlabilir. Uzun süreli kullanýmda sedasyona neden olabilir. Alt ekstremite cerrahisi geçiren çocuklarda epidural analjezi, özellikle iyi bir blokoluþtuðunda, aðrý ile tetiklenen bir spinal refleks olan kas spazmlarýný engelle-diðinden avantajlýdýr. Skolyoz cerrahisi geçiren çocuklarda, hasta-kontrollü analjezi uygulanamýyorsa,hemþire-kontrollü analjezi uygun olabilir. Parasetamol 100mg/kg/gün tedaviyeeklenebilir.

Kronik Aðrý Tedavisi Aðrýsýný ifade edemeyen SP’li çocuklarda kronik aðrý tedavisi güçlük gösterir.Aðrýnýn yerinin belirlenmesi sýk rastlanýlan nedenlerin eliminasyonu ile mümkünolabilir. Kalça subluksasyonu, gastroözafajeal reflü, skolyoza baðlý bel aðrýsý,faset eklem artriti, adolesan kýzlarda menstrüasyon aðrýsý, kapsülite baðlý spas-tisite aðrýsý sýk rastlanan nedenlerdir. Bu çocuklarda kronik aðrýya yaklaþým mul-tidisipliner olmalý, mümkün olduðunca deðerlendirme, muayene ve tedavi aynýgün içinde yapýlabilecek þekilde randevu ve ekip ayarlanmalýdýr. Adolesan dö-nemde depresyon, normal zekaya sahip çocuklarda kronik aðrýyý artýrabilir.


85

Aðrý Nedeni Semptomlar Tedavi

Kalça subluksasyonu Transfer s›ýrasýnda aðrý Ýntraaartiküler steroidGeceleri pozisyon Parasetamoldeðiþikliði ile azalan aðrý

Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarTrisiklik antidepresanlar

Gastroözafajeal reflü Anemi AntiasidKilo kaybý RanitidinGece uyanmalarý OmeprazolAnoreksi Dik durma

Bel aðrýsý Uzun süre oturma Trankutanöz elektrikselsonrasý aðrý sinir uyarýmý(TENS)

Trisiklik antidepresanlarGece uyanmalarý Parasetamol

Faset eklem enjeksiyonlarýNonsteroidal antiinflamatuar ilaçlarTekerlekli sandalye ve yatakta basý bölgelerininbakýmý

Menstrüasyon aðrýsý Menstrüasyonla ilgili Oral kontraseptifler

Spastisite Diazepam Dantrolen Baklofen Selektif dorsal rizotomi


86

HEMIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERITüm spastik SP’lerin % 25 ini oluþturan hemiple-jide gövdenin sað veya sol yarýsýný içeren bir pa-rezi mevcuttur. Iki üç yaþ civarýnda baðýmsýz ola-rak yürürler, günlük yaþam aktivitelerinde baðým-sýzdýrlar, konuþma normaldir. Temel sorunlarý nö-bet, hafif mental retardasyon, öðrenme güçlüðüve davranýþ bozukluklarýdýr.

Kas – Iskelet Sistemi SorunlarýOmuzda addüksiyon-iç rotasyon, dirsekte fleksi-yon-pronasyon, bilek ve parmaklarda fleksiyondeformitesi vardýr, baþparmak avuç içindedir.Kalça fleksiyon ve iç rotasyonda, diz fleksiyondaveya ekstansiyonda, ayak plantar fleksiyondadýr,ek olarak genellikle varus, nadiren valgus defor-mitesi gözlenir, bacak diðerine göre kýsa ve ince-dir. Çocuk tek taraflý oraklayarak yürür.

TedaviFizyoterapi ve Iþ-Uðraþý TedavisiSpastik hemiplejik çocuðun bir tarafý saðlam ol-duðu için diðer SP tiplerine göre çok daha kolayfonksiyon kazanýr ve günlük yaþam aktivitelerin-de baðýmsýzlaþýr. Kýsa süreli fizyoterapi yeterliolur, daha çok el becerilerinin geliþtirilmesi için iþ-uðraþý terapisine gereksinimleri vardýr.

OrtezlerAlt Ekstremite OrtezleriHemiplejik çocuklarda ortezler yalnýzca dinamikpes ekinus ve genu rekurvatum için kullanýlýr. Di-zi kontrol etmek için KAFO kullanýmý gereksizdir,çünkü uygun AFO seçimi ile diz eklemi de kontroledilebilir. Ortez tipi dinamik pes ekinusa ek olarakgörülebilecek dört farklý duruma göre belirlenme-lidir. 1. En az 10 derece pasif dorsifleksiyon yapýlabi-

Hemiplejik çocuðun tipik postürü

Hemiplejik çocuklar gecikmeli deolsa yürürler ancak oraklama belir-gindir.

William John Little ( 1810 – 1894 )SP’yi ilk tanýmlayan ve deformitelerintedavisini baþlatan ingiliz hekimi


87

liyorsa: Plantar fleksiyonu önleyen, eklemli plastik AFO 2. Pasif dorsifleksiyon yapýlamadýðýnda: Rijidveya eklemli plastik AFO3. En az 10 derece pasif dorsifleksiyona ek olarakgenu rekurvatum varsa:Plantar fleksiyon stopu + 5 derece dorsifleksiyon-da ayarlanmýþ eklemli plastik AFO 4. Pasif dorsifleksiyon yapamayan genu rekurva-tumlu çocuklarda:Topuðu yükseltilmiþ rijid veya eklemli plastikAFO önerilmelidir.

Üst Ekstremite OrtezleriFonksiyonel kazaným ve deformite oluþumununönlenmesi konusunda katkýlarý kanýtlanmamýþtýr,kullanýmlarý önerilmez. Sadece postperatif dö-nemde kýsa süreyle kullanýmlarý uygundur.

Ortopedik TedaviHemiplejiklerde gövdenin tek yarýsý saðlam oldu-ðundan plejik taraftaki sorunlar ihmal edilse bileambulasyon ve günlük yaþam aktivitelerinde ba-ðýmsýzlýk mümkündür. Cerrahi tedavi gerektirendurumlar üst ekstremitede baþparmaðýn avuçiçinde durmasý ve el bileði fleksiyon kontraktürü,alt ekstremitede ise genu rekurvatumun eþlikedebileceði pes ekinus deformitesidir.

ZamanlamaSP’de alt ekstremitede yumuþak doku cerrahisigenellikle 5-6 yaþlarýnda, osteotomi ve artrodezlerergenlik öncesinde yapýlýr ancak hemiplejik SP’depes ekinus deformitesi daha erken yaþlarda dadüzeltilebilir. Üst ekstremite cerrahisinin ise çocu-ðun terapiye kolay uyum saðlayacaðý 6 – 12 yaþ-lar arasýnda yapýlmasý önerilir.

Little’ýn 1862 tarihli yayýnýnda ilk keztanýmlanan hemiplejik çocuk

Little yöntemi ile açýk aþilotomi son-rasýnda aþýrý uzama ve nüksü önle-mek için aþamalý uzatma uygulan-masý


88

Ayak SorunlarýPes ekinusAyaðýn devamlý plantar fleksiyonda durmasýdýr.Ayaktaki ekin deformitesi dinamik veya statik ola-bilir. Dinamik ekin deformitesi yürüme sýrasýndaoluþur, hasta yatýrýlarak muayene edildiðinde iseayak dorsifleksiyona getirilebilir. Statik deformite-de ise kaslar kýsalmýþtýr, ayak bileðine pasif ola-rak dorsifleksiyon yaptýrýlamaz.

Ayaktaki ekin deformitesi triseps surra kont-raktürüne baðlý olabileceði gibi diz veya kalçafleksiyon kontraktürüne ikincil olarak da geliþebi-lir. Dolayýsýyla ayak-ayak bileði muayenesi sýra-sýnda diz ve kalça da incelenmelidir.

Pes ekinuslu çocuk kýsa adýmlarla yürür, salý-ným fazýnda ayak ucu yere sürtünür ve ayak ins-tabildir. Ayak ucunda yürüme nedeni ile ergen veeriþkinlerde nasýrlaþma ve aðrý þikayetleri olabilir,bacak boyu farký varsa pelvik oblikite geliþebilir.

Konservatif tedaviGerme egzersizleri ve düzeltici alçýlamaBeþ yaþýndan küçük çocuklardaki hafif statik vedinamik kontraktürlerde germe ve düzeltici alçýy-la tedavi denenebilir. Düzeltici alçýlar ardýþýk ikikez üçer haftalýk süre ile uygulanmalýdýr. Alçý çý-kartýlýnca germe egzersizleri ve AFO ile düzelmekorunmalýdýr.

Alçýlama sýrasýnda düzeltici kuvvetlerin ayakbileði seviyesine uygulandýðýndan emin olun-malýdýr. Ayak bileði çevresine iyi oturtulmamýþalçýlara aþýrý dorsifleksiyon verilirse düzelmeayak bileði yerine orta ayak eklemlerinden ola-cak ve ekin deformitesi düzelmediði gibi ortaayakta da rocker bottom deformitesi geliþecek-tir.

Hemiplejik çocuðun ayaðýnda tipikekinovarus deformitesi

1820 lerden beri kapalý, yarý kapalýve açýk yöntemlerle birçok farklý aþiltendon uzatma tekni¤i tarif edilmiþtir.Ancak aþýrý uzamaya baðlý peskalkaneus ve nüks komplikasyon-larýnýn sýklýðý nedenleri ilegünümüzde aþiloplasti tercihedilmemektedir.


89

Nöromusküler BloklarDinamik deformitelerde Botulinum Toksin-A uygu-lamasý ile 4 – 6 ay süren düzelme saðlanabilir. Uy-gulama kolaylýðý ve yan etkilerinin azlýðý nedenleriBotulinum toksininin geliþtirilmesi sonrasýnda alkolve fenol bloklarý terk edilmiþtir. Blok sonrasý yoðunegzersiz ve atel uygulamalarý kazanýmý arttýrýr.

Botulinum toksini uygulamasý ile kazanýlan dü-zelme geçicidir, bu nedenle uygulamanýn 4 – 6 ay-da bir tekrarlanmasý gereklidir, ilaç pahalýdýr, uzundönemde çocuk basit bir triseps gevþetmesi ame-liyatýna göre daha fazla hýrpalanýr. Dolayýsýyla an-cak cerrahi giriþim için yaþý küçük olan grupta za-man kazanmak için önerilebilir.

Sabit veya dinamik pes ekinus nedeni ile yürü-menin bozulmasý cerrahi tedavi endikasyonudur.

Cerrahi teknikTriseps kasýnýn gastroknemius bileþenlerinin mus-külotendinoz bileþkeden tam kat transvers kesi ileuzatýlmasý (Strayer) günümüzde tercih edilen yön-temdir.

Soleus kasýnýn uzatýlmasý kararý ise Silfverski-old testine göre deðil, gastroknemius kasý uzatýl-dýktan sonra saðlanan düzelme miktarýna göre int-raoperatif olarak yargýlanmalýdýr, istenen düzelmesaðlanamadýysa soleus tendonu da uzatýlmalýdýr.

Aþiloplasti ve Aþil tendonunun öne transferi so-nuçlarý baþarýlý bulunmadýðýndan artýk tercih edil-memektedir.

Ameliyat sonrasý takipDört hafta kýsa bacak alçýsýErkenden ( 2 - 3 gün ) alçý içinde tam aðýrlýkla yü-rümeAlçýdan çýkýnca AFO ( gündüz + gece )

Tibialis anterior kasý iyi çalýþmayanlarda ergen-liðe

kadar gece ve gündüz AFO Tüm çocuklarda ergenliðe kadar gece AFO

Strayer tenotomisinde soleus tendo-nunun bütünlü¤ü bozulmadan yalnýz-ca gastroknemius tendonlarý uzatýlýr.Soleus kasýnýn korunmasý sayesindeaþýrý uzama ve nüks gibi komplikas-yonlar daha az görülür.

Vulpius ameliyatý ile gastroknemiuskasý aponevroz seviyesinden uza-týlabilir.


90

KomplikasyonlarNüks Yetersiz uzatma yapýlan veya cerrahi sonrasý iyikorunmayan ayaklarda nüks olur. Nüks riski özel-likle beþ yaþ öncesi uygulanan aþil tendon uzatma-larýnda yüksektir, ancak kolaylýkla tekrar tendonuzatmasý yapýlabilir.

Triseps kasýnýn aþýrý uzatýlmasý trisepsin zayýf-lamasýna, yürümenin itme fazýnda güçsüzlüðe vepes kalkaneus deformitesine yol açar.

Pes varusAyaðýn dýþ yanýna basarak yürüme ve ayakta in-versiyon artýþýdýr. En çok tibialis posterior kasýnýnspastisitesi ve peroneal kaslarýn zayýflýðý nedenleriile oluþur. Ayakta varus deformitesinin merkezi de-forme edici kuvvetlere baðlýdýr: Triseps spastisitesiayak bileðinde inversiyon, tibialis anterior spastisi-tesi orta ayakta varus, tibialis posterior spastisitesiise arka ayakta varus yaratýr.

SorunlarAyakkabý giyememe5. metatars altýnda aðrýlý nasýrlaþma Çirkin görünümInstabilite, sýk burkulmaSalýným fazýnda ayaðýn yerden kesilmesinde güç-lükler

Konservatif tedavi Deformite esnekse germe egzersizleri ve ortezletedavi baþarýlý olabilir. Ancak genellikle varus de-formitesinin 5-6 yaþlarda arttýðý gözlenir. Ortezindeformiteyi kontrol edemediði veya ikincil kemikdeðiþikliklerin oluþtuðu durumlarda cerrahi tedavigereklidir.

Cerrahi tedaviEðer kemik deformitesi oluþmamýþsa amaç ayaðýdeforme eden kas kuvvetlerini dengeleyerek ayaðýdüzeltmek olmalýdýr.

Sol ayakta varus – iç rotasyondeformitesi


91

Tercih edilen yöntem ayný seansta tibialis poste-rior tendonunun muskülotendinoz bileþkeden uzatýl-masý ve anterior tibial tendonun split veya totaltransferidir.Diðer yöntemler:Split posterior tibial tendon transferi (SPLOTT)

Plantar fleksiyon gücünü korur, zayýf peroneal-lerin yerine geçer, nüks nadirdir. Ancak bazý olgu-larda istenen düzelmeyi saðlayamaz.

Split anterior tibial tendon transferi (SPLATT)Yürüme analizi ve dinamik EMG sonucu varus

deformitesinin ana nedeninin tibialis anterior spas-tisitesi olduðu görülürse tek baþýna SPLATT yeter-li olabilir.Triseps uzatmasýTriseps gerginliðinin eþlik ettiði olgularda diðer gi-riþimlere eklenmelidir.

Izole posterior tibial tendon uzatýlmasý veyatransferi pes valgusa yol açabildiðinden sadeceseçilmiþ olgularda uygulanmalýdýr.

Eðer kemik deformitesi oluþmuþsa kalkaneusosteotomisi ayak eklemlerini ve büyüme potansi-yelini bozmadan düzelme saðlar ve tendon giriþim-lerine kombine edilebilir. Bu yöntemle düzeltileme-yecek nitelikte rijid deformiteli ayaklarda tripl artro-dez yapýlýr. Bu giriþim için ergenliðe kadar bekle-nerek ayak geliþmesinin tamamlanmasý tercih edil-melidir.

Gerek SPLOTT gerek SPLATT giriþimlerindeamaç medyaldeki deforme edici kas gücünü azalt-mak ve lateralde düzeltici kas kuvveti saðlamaktýr.

Genu rekurvatum Basma fazýnda diz hiperekstansiyonudur.Pes ekinus deformitesi, rektus femoris spastisitesi,hamstring güçsüzlüðü ve bunlarýn bileþimlerinebaðlý olarak geliþir. Yürüme bozulur, diz arkasýndaaðrý þikayeti olabilir.

Tibialis anterior ( TA ) tendonunun uzunluðuna ikiye ayrýlarak biryarýsýnýn ayaðn diðer tarafýnanakledilmesi kas kuvvetlerini dengeliolarak daðýtarak varus deformitesinidüzeltebilir.

Ýhmal edilmiþ hafif pes ekinusdeformitesi ile yürüyen çocuktayer tepi kuvveti dizin önündengeçtiði için zamanla poplitealyumuþak dokular uzar ve genurekurvatum oluþur.


92

Konservatif tedavi Diz ekleminin hiperekstansiyonu dize fleksiyonmomenti verecek þekilde 5–7 derece dorsifleksi-yonda stoplanmýþ eklemli AFO ile azaltýlabilir.

Cerrahi tedaviGenu rekurvatum oluþum nedenine göre1- Pes ekinus deformitesinin düzeltilmesi2- Rektus femoris kasýnýn distalden uzatýlmasý3- Hamstring zayýflýðýnda rektus femorisin poste-riora transferi yapýlabilir.

Kalça fleksiyon – iç rotasyon deformitesiBu deformite nedeni ile yürüme güçlüðü oluþançocuklarda iliopsoas uzatýlmasýna ek olarak dis-tal veya proksimal femoral osteotomiler ile sorunçözülebilir. Bu giriþimden önce kompansatuar ti-bial dýþ rotasyon varlýðý araþtýrýlarak gerekirsedistal tibial osteotomi de eklenmelidir.

Bacak boyu farkýGenellikle 1,5 cm’i geçmez, topuk takviyesi ge-reksizdir ve kullanýmý yürümeyi güçleþtirir. He-miplejik tarafýn kýsa oluþu salýným fazýnda ayaðýnyerden kesilmesini kolaylaþtýrarak oraklama yü-rüyüþü oluþmasýný engeller.

Üst Ekstremite Tedavinin amaçlarý fonksiyon kazandýrmak, hij-yeni kolaylaþtýrmak ve kozmetik görünümü dü-zeltmektir.

Hemiplejik ele fonksiyon kazandýrmak içinhastanýn kavrama yeteneðini arttýrmak gerekir.Kavramayý engelleyen elbileði ve parmaklardafleksiyon ve baþparmaktaki addüksiyon kontrak-türü düzeltilmelidir. Aðýr deformitelerde cilt kýv-rýmlarýnda maserasyon ve mantar enfeksiyonlarýoluþmakta ise fonksiyon arttýrýlamasa bile hijye-nik amaçlarla deformitenin düzeltilmesi gerekir.Elin ayný zamanda sosyal bir iletiþim aracý oldu-

Kalça fleksiyon – iç rotasyon defor-mitesi belirgin yürüme bozukluðunaneden olur.

Bacak boyu kýsalýðý

Sýk görülen genu rekurvatum defor-mitesinin ortez veya cerrahi yöntem-le düzeltilmesi çok güçtür.


ðu unutulmamalýdýr. Elin görünümünü normaleyakýn hale getiren giriþimler hastanýn toplumiçinde daha rahat etmesini saðladýðý için fonksi-yonel kazanç getirmeseler bile yapýlabilirler.

Çocuðun fizyoterapiye uyum saðlayacaðý 6ile 12 yaþlar arasýna kadar beklenmelidir. Ileriyaþlarda yapýlacak cerrahi giriþimlerde mevcutpozisyona adaptasyon geliþtiði için fonksiyoneldüzelme yerine kayýp ile karþýlaþýlabilir.

Cerrahi müdahale yapýlmasý planlanan has-tanýn el kontrolunun ve duyusunun iyi, zeka se-viyesinin ise en az 50 tercihan 70 üzeri olmasýistenir.

OmuzEn sýk iç rotasyon – addüksiyon kontraktürü gö-rülür. Bu sorun germe egzersizleri ile tedavi edi-lemezse cerrahi giriþimle subskapularis ve pek-toral adaleler uzatýlýr. Nadiren görülen dýþ rotas-yon kontraktürü ise supraspinatus, infraspinatusve teres minor adalelerinin gevþetilmesi ile dü-zeltilebilir.

DirsekFleksiyon kontraktürü fonksiyonel ve kozmetiksorunlara neden olursa germe egzersizleri vedirsek fleksörlerine botulinum toksin uygulama-sý ile rahatlatýlabilir.

ÖnkolAna sorun pronasyon kontraktürüdür, çocuk su-pinasyon yapamaz ve cisimleri iki elle kavraya-maz. Zamanla radius baþý çýkýðý geliþebilir an-cak genelde aðrýsýzdýr ve fonksiyonel sorunoluþturmaz.

Pronasyon kontraktürünün tedavisinde pro-nator kuadratus ve fleksör aponevroz gevþetilir,eðer çocuk istemli pronasyon yapabiliyorsa ak-

93

Hemiplejik elin koordinasyon kusuru


tif supinasyon kazandýrmak için pronator terestransferi yapýlýr. Supinasyonun saðlanmasý ileçocuk elini daha iyi kullanabilir ve top oyunlarý-na katýlabilir. Aktif supinasyon yoksa fonksiyonelkazanç saðlanamayacaðý için pronator gevþet-me yapýlmaz.

ElHemiplejik elde en önemli iki sorun bilekte flek-siyon deformitesi ve baþparmaðýn avuç içindeolmasýdýr. Bu deformiteler fonksiyon kaybý ya-ratmalarýna raðmen tek taraflý olduklarý için cid-di sorun oluþturmazlar. Olgularýn % 5 indenazýnda fonksiyonel kazaným saðlayýcý cerrahigiriþimler yapýlmasý gerekir.

Kavrama gücünü artýrmak ve rahat yakala-mayý saðlamak amacýyla elbileði ekstansörleri-ne transfer yapýlabilir. Ancak eðer parmak eks-tansörleri yeterince güçlü deðilse hasta elbileði-ni ekstansiyona aldýðýnda zaten gergin ve dahagüçlü olan parmak fleksörleri daha da gerilerekhastanýn parmaklarýnýn açýlmasýný engelleye-cektir. Bu durumda parmak fleksörlerinin gevþe-tilmesi veya ekstansörlerinin takviyesi gündemegelir.

Intrinsik kaslarda spastisite varlýðýnda flek-sör gerginlik nedeniyle yapýlacak bir ameliyat el-de deformitenin artmasýyla sonuçlanýr. Intrinsikkas spastisitesi bilek seviyesinde yapýlan bir ul-nar sinir bloðuyla kolay ve pratik bir þekilde an-laþýlabilir.

Fleksör spastisite nedeni ile oluþan el bileðifleksiyon kontraktürü aktif ekstansiyonu baskýla-yarak parmaklarýn kavrama gücünü azaltýr ve el

94

EPL yer deðiþimi insizyonlarý

EPL’nin dýþarý alýnmasý

EPL’nin yeniden yerine dikilmesi

EPL’nin yerinin deðiþtirilmesi ameliyatýnýn safhalarý


95

fonksiyonlarýnda önemli kayba yol açar. Elbileðifleksiyon deformitesini azaltmak için fleksör karpiulnaris ekstansör karpi radialis brevise transferedilebilir.

Aktif ekstansiyon gücünü yargýlamak ve flek-siyon kontraktürünün fikse olup olmadýðýný de-ðerlendirmek için dirsek seviyesinde median veulnar sinir bloklarý ile fleksörler gevþetilerek el ye-niden muayene edilir. Ekstansiyon güçlüðü olanhastalar üç gruba ayrýlýr:

Elbileði 20 derece fleksiyonda iken parmak-larda aktif ekstansiyon varsa cerrahi giriþim ge-rekmez.

Elbileði fleksiyonu 20 dereceden fazla ikenparmaklarda aktif ekstansiyon olanlarda fleksörgevþetme, bilek ekstansörlerinin takviyesi veyafleksör karpi ulnarisin gevþetilmesi uygulanýr.

Parmaklarda aktif ekstansiyon yoksa parmakekstansörlerinin fleksör karpi ulnaris ile takviyesigereklidir.

BaþparmakBaþ parmak genellikle avuç içinde kilitli pozisyon-da veya addüksiyondadýr.

Tedavi amacýyla spastik fleksör ve adduktöradeleler gevþetilir, zayýf ekstansör ve addüktörlerekstansör pollisis longus tendonunun yolunundeðiþtirilmesi ile güçlendirilir, metakarpofalange-al eklem stabilize edilir ve baþ parmak ile iþaretparmaðý aralýðýnda cilt kontraktürü varsa açýlma-sý iþlemleri uygulanýr.

Ele yönelik tüm cerrahi giriþimlerden sonrafonksiyon kazanabilmek için yoðun bir iþ – uðra-þý tedavisi yapýlmalýdýr, buna koopere olamaya-cak çocuklarda cerrahi giriþim planlanmamalýdýr.

Aðýr fleksiyon kontraktürü

Baþparmaðýn avuç içine sýkýþmasý “Thumb in palm”


96

DIPLEJIK SP’DE TEDAVI ILKELERITüm spastik SP’lerin % 40’ýný oluþturan spastikdiplejiklerde üst ekstremitelerde hafif motor defi-sitler ve alt ekstremitelerde belirgin spastik tutu-lum vardýr. Konuþma, zeka ve üst ekstremite iþ-levleri yeterlidir. Strabismus, uzaysal konum algý-sý gibi görsel bozukluklar sýktýr. Temel sorun yü-rüme güçlüðüdür. Diplejik çocuklarýn çoðu iki ya-þýnda sýralamaya baþlar ve dört yaþ civarýnda yü-rürler. Yedi yaþýna kadar nöromotor düzelme de-vam edebilir, yedi yaþýna kadar yürüyemeyen ço-cukta yürüme potansiyelinin olmadýðý kabul edilir.

Kas – Iskelet Sistemi SorunlarýÜst ekstremite kaba motor fonksiyonu iyidir, incemotor becerilerde koordinasyon güçlüðü gözle-nir. Gövdede posterior denge reaksiyonlarýndabozulma vardýr, çocuk arkaya doðru devrilmeeðilimindedir. Alt ekstremitelerde tek eklem tutu-lumu nadirdir, kalça, diz ve ayaklarda multipl so-runlar oluþur ve diplejik SP’ye özgü duruþ ve yü-rüme bozukluklarý gözlenir.

DeformitelerKalçada fleksiyon, iç rotasyon ve addüksiyonDizde fleksör ve / veya ekstansör spastisiteAyakta ekin, valgus deformiteleri ve bunlarýn bi-leþiminden oluþur.

Yürüyüþ bozukluklarýMakaslama Yürüyüþü ( Scissoring Gait )Sýçrama Yürüyüþü (Jump Gait)Çömelme Yürüyüþü (Crouch Gait)Tutuk-Düz Diz Yürüyüþü (Stiff Knee Gait )

Fizyoterapi ve Iþ-Uðraþý TerapisiSpastik diplejik SP rehabilitasyon giriþimlerine eniyi yanýt veren gruptur. Ancak bu çocuklarda uy-

Diplejik çocuklar üç ila yedi yaþlararasýnda yardýmla yürümeye baþlar-lar.

Bükük diz yürüyüþü diplejide enciddi sorundur.

Diplejik çocuklarda düzenli terapiuygulamasý ile önemli kazanýmlarsaðlanabilir.


97

gulanacak fizyoterapi yöntemleri uzun sürmeme-li ve belirli bir fonksiyonu düzeltip arttýrmaya yö-nelik olmalýdýr.

Cerrahi giriþim sonrasýnda fizyoterapi ameli-yatýn baþarýsýný arttýrmak açýsýndan gereklidir,eklem hareket açýklýðýný korur, gücü arttýrýr ve yü-rümenin düzelmesine katkýda bulunur. Ancak te-rapi sürecinin 3 ila 6 aydan fazla sürdürülmesi ekbir kazaným saðlamaz.

Kontraktür geliþimi açýsýndan en riskli dönem-ler 2 - 4 yaþ arasý ve ergenlik öncesindeki hýzlýboy atma dönemleridir. Bu yaþlarda kemikler hýz-la uzarken spastik kaslar kýsa kalýr. Bu nedenleoluþabilecek kontraktürleri önlemek için bu yaþ-larda fizyoterapi uygulamalarý yoðunlaþtýrýlmalý-dýr. Ancak bu yaþ çocuklarýnda egzersiz yaptýr-mak bebeklik dönemindeki kadar kolay deðildirbu nedenle egzersizleri oyun aktivitelerine dö-nüþtürmek gerekir.

OrtezlerSpastik diplejiklerde ortezler ambulasyonu kolay-laþtýrmak ve ambulasyon sýrasýnda eklem uyu-munu korumak amacýyla kullanýlýrlar. Genellikleçift taraflý AFO’lar veya çeþitli ayak ortezleri kulla-nýlýr, eskiden kullanýlan KAFO’lar takýp çýkarmasýzor, kullanýþsýz ve etkisiz olduklarý için günümüz-de hiç önerilmemektedir.

Nöromusküler Bloklar ve Intratekal BaklofenDiplejik çocuklarda sýklýk sýrasýyla triseps, kalçaaddüktörleri ve hamstring kaslarýna nöromüskü-ler bloklar uygulanabilir. Bu amaçla günümüzdeen sýk Botulinum toksini uygulanmaktadýr. Botuli-num toksini geçici etki saðlamakla birlikte cerrahigiriþim öncesi çocuða zaman kazandýrýr. Kaslar-daki gevþemenin yürüme üzerindeki olumlu etki-si gözlenirse cerrahi giriþim daha güvenle plan-lanabilir.

Bükük diz yürüyüþü ortez yardýmýylaönlenebilir.

Yürüteç kullanýmýnýn öðretilmesi zorolabilir.


Intratekal Baklofen uygulamasýnýn baþlýca endikasyonu yürüyen diplejikler-dir. Ancak uygulama sonrasý saðlanan gevþemenin selektif olmamasý ve tüm altekstremiteyi etkilemesi nedeniyle hasta seçiminde çok dikkatli olunmalýdýr.

Ortopedik TedaviSP olgularý içinde cerrahi tedaviden en çok faydalanan grup spastik diplejikler-dir. Tüm vücut tutulumlu çocuklarda en baþarýlý tedavi bile çoðu zaman ancakoturma dengesi saðlamaya ve yaþam süresini uzatmaya yarar. Spastik hemip-lejiklerde ise cerrahi tedavi yapýlmasa da çocuk toplum içinde baðýmsýz yaþaya-bilir. Oysa spastik diplejiklerin birçok sorunu uygun giriþimler ile çözülebilir, te-davinin en baþarýlý olabileceði hasta grubu diplejiklerdir.

Çocuklar eþyalara tutunarak gezinmeye veya yardýmla da olsa yürümeyebaþlayana kadar cerrahi giriþimden kaçýnýlmalý ve fizyoterapiye aðýrlýk verilmeli-dir. Gerekirse bu dönemde botulinum toksin enjeksiyonlarý ve germeler yapýla-bilir. Bu sayede spastik kaslarýn uzamasý saðlanýr ve kontraktür oluþumu engel-lenebilir. Ideal operasyon zamaný 5 ila 8 yaþ arasýdýr. Aþaðýdaki durumlarda isedaha erken yaþta cerrahi giriþim yapýlmasý gerekebilir:

1. Kalça instabilitesi2. Spastik hamstringlerin neden olduðu diz fleksiyon kontraktürü3. Kapalý yöntemlerle düzeltilemeyen triseps kontraktürü

Çocuklarýn çoðunda yürüme bozukluðunun birden fazla nedeni vardýr. Cerra-hi tedaviden baþarýlý netice almak için tüm kas ve eklem sorunlarýnýn net bir þe-

Tek seansta diplejik çocuðun alt ekstremitesindeki tüm sorunlarýn çözülmesi yerine sadece Aþil tendonunayönelik giriþimlerin yapýlmasý önce dizlerdeki fleksiyonun artmasýna, peþinden hamstringlere yönelik giriþimyapýldýðýnda ise kalça fleksiyon deformitesinin belirginleþmesine neden olur.

Çizen: Ýdil Çilingiroðlu


99

kilde tanýmlanarak tek seansta düzeltilmesi ge-reklidir. Sorunlarýn teker teker düzeltilmesi çocuðuve aileyi gereksiz yere yýpratýr, hastane yatýþlarýnýve tedavi sürecini uzatýr.

Sýçrama yürüyüþü sorunu olan çocukta dene-yimsiz cerrah önce aþiloplasti ile ekin deformite-sini düzeltir. Bu giriþim hiç istenmeyen þekildediz ve kalça fleksiyonun artmasýna neden olur vebükük diz yürüyüþü oluþur. Beklemediði bu so-nuç karþýsýnda þaþýran cerrah bu kez de kalçafleksörlerini gevþetmeden sadece diz fleksiyonu-na müdahele ederse iliopsoas gerginliði nedeniy-le çocuk kalçadan öne bükülür. Dolayýsýyla ancakkalçaya yönelik üçüncü giriþimden sonra erektpostür kazanabilir. Bu durum kalça, diz ve ayak-bileðine tek seansta yapýlacak ve daha iyi neticealýnabilecek bir iþlemi uzatýr ve her seferinde ge-reksiz hayal kýrýklýklarýna yol açar.

Çok seviyeli cerrahi giriþim (Multilevel surgery)Makaslama, sýçrama gibi birden fazla eklemi vekas grubunu ilgilendiren kompleks deformitelerindüzeltilmesi için kalça, diz ve ayak bileðindekitüm cerrahi giriþimlerin tek seansta tamamlan-masýdýr. Çocuðun gereksinimine göre kalça flek-sörleri ve addüktörleri, diz fleksörleri ve trisepskasý uzatýlýr. Yumuþak doku uzatmasý ile düzelti-lemeyen deformitelerin tedavisi için kemik giri-þimleri eklenebilir. Çok seviyeli giriþimler sonra-sýnda kaslarý güçlendirmek ve kazanýlan hareke-ti koruyarak fonksiyonu arttýrmak için çok yoðunbir fizyoterapi programý gerekir.

Makaslama yürüyüþü ( Scissoring gait )Çocuk bacaklarý birbirine dolanarak yürür. Kalça-larda fleksiyon, addüksiyon ve iç rotasyon, dizdefleksiyon veya ekstansiyon, ayak bileðinde plan-tar fleksiyon vardýr. Yürüme dengesini ileri dere-cede bozan bu durum daha çok addüktör spasti-siteye baðlýdýr.

Çok seviyeli cerrahi giriþim: Sýçrama yürüyüþünün cerrahitedavisinde kalça, diz ve ayak bileðifleksörlerinin ayný seanstagevþetilmesi gereklidir.

Makaslama yürüyüþü


100

Kalça addüktörlerinin ve fleksörlerinin gevþe-tilmesine ek olarak varsa diz ve ayakbileðindekikontraktürler de gevþetmelidir. Yürümeyi olum-suz etkileyecek nitelikte iç rotasyon (intoeing)varsa 8 – 9 yaþýndan sonra femoral derotasyonosteotomisi de eklenmelidir.

Sýçrama yürüyüþü (Jump gait)Çocuk sýçramaya hazýrlanan bir sporcu gibi kal-ça ve dizde fleksiyon, ayakta plantar fleksiyondadurur ve yürür. Tüm alt ekstremite fleksörlerini et-kileyen spastisitenin yol açtýðý bu durum enerjitüketimini arttýrarak yürümeyi güçleþtirir, uzundönemde yorgunluk ve diz aðrýsý nedeni ile yürü-me býrakýlýr.

Kalça, diz, ayakbileðindeki fleksör kaslarýn tü-mü ayný giriþimde uzatýlmalý, sonrasýnda zayýfkaslar ( gluteus maksimus, kuadriseps ve tibialisanterior) egzersizlerle güçlendirilmeli ve eklemliAFO verilmelidir.

Bükük diz yürüyüþü (Crouch gait)Çocuk yere çömelecekmiþ gibi kalça ve dizdenfleksiyonda, ayak bileðinden dorsifleksiyondadýr.Bu yürüyüþ hemen her zaman iatrojenik olarakesas sorunun sýçrama yürüyüþü olduðu fark edil-meden yalnýzca pes ekinusun düzeltilmesine yö-nelik triseps uzatmasý sonrasýnda oluþur.

Tedavisi en zor olan patolojik yürüyüþ tipidir.Öncelikle kalça fleksörleri ve hamstringler cerra-hi olarak uzatýlmalýdýr. Cerrahi giriþimden sonrayoðun bir fizyoterapi programý ile gluteus maksi-mus, kuadriseps ve triseps kaslarý güçlendirilme-li ve GRAFO verilmelidir. Yaþý büyük ve deformi-tesi aðýr olgularda sonuçlar çok baþarýlý deðildir.

Bu sorunun tedavisinde Aþil tendonu ve patel-lar tendon kýsaltmalarýnýn yeri tartýþmalýdýr.

Bükük diz postürü

Sýçrama postürü


101

Tutuk diz yürüyüþü (Stiff knee gait)Çocuk yürürken dizini fleksiyona getiremez, bukýsýtlýlýðý özellikle salýným fazýnda belirgindir,oraklama ve kalçada dýþ rotasyon gözlenir. Tutukdiz yürüyüþü rektus femoriste spastisite nedeniile geliþebileceði gibi hamstring uzatmasý sonrasýrektus femoris hakimiyetinin artýþýna baðlý da olu-þabilir. Tedavisi için rektus femoris kasýnýn poste-riora veya vastus medialise transferi uygulanýr.

Kalça Kalça instabilitesi riski diplejiklerde tüm vücut tu-tulumlulardakinden çok daha azdýr. Addüktör ger-ginliði olan çocuklarýn takip edilmesi ve risk sap-tanan çocuklarda addüktör ve fleksör kaslarýngevþetilmesi, gerekirse femoral osteotomi de ek-lenerek kalça çýkýðýna gidiþin engellenmesi ge-reklidir.

Torsiyonel deformitelerSP’li çocuklarda doðal hareketlilik oluþamadýðýiçin birçok olguda femoral anteversiyon azalma-makta, hatta bazý olgularda addüktör ve fleksörgerginlik nedeni ile femoral iç rotasyon deformite-si artmaktadýr. Çocuk yürürken ayaklarý içe dö-ner, eklemler yürüme ekseni üzerinde çalýþama-dýklarý için yürüme güçlüðü geliþir. Bu tip aðýr içrotasyon deformitesinin düzeltilmesi için proksi-mal veya distalden düzeltici osteotomi yapýlabilir.Küçük çocuklarda büyüme plaðýný bozmamakiçin kamalý plak yerine 6 delikli düz plak kullanýl-malý ve erken mobilizasyon saðlanmalýdýr. Eðertibiada femoral iç rotasyonu dengeleyen dýþ ro-tasyon geliþmiþse distal tibial osteotomi ile düzel-tilmelidir. Genellikle osteotomiler için ergenlik ön-cesi yaþlara kadar beklenmesi önerilmekle birlik-te rotasyonel osteotomiler 7 yaþlarýndan itibarenyapýlabilir.

Rektus femoris transferi

Kalçalarda addüktör spastisiteyürüyüþü bozmakla kalmayarak iler-leyici kalça instabilitesine neden olur.

Ýç rotasyon deformitesi yürüyüþübozar.


102

Diz fleksiyon deformitesiSpastik diplejik çocukta dizde en sýk görülen de-formite fleksiyondur. Genellikle tek baþýna görül-mez, kalça veya ayak deformitesine baðlý olarakgeliþir ve yukarýda anlatýlan tipik yürüme bozuk-luklarýnýn bir bileþenidir. Fleksiyon deformitesi yü-rüme için gerekli enerji miktarýný aþýrý miktardaarttýrdýðý için çocuðun yürüme kapasitesi çok aza-lýr.

Diz fleksiyonunun düzeltilmesinde hamstring-lerin uzatýlmasý tercih edilir. Ancak medyal ve la-teral hamstringlerin birlikte uzatýlmasý þarttýr, sa-dece medyal hamstring uzatýlýrsa biseps femori-sin dýþ rotasyon etkisi ile hastada eksternal tibialtorsiyon ve arka ayak valgusu geliþir.

Pes valgus Ayaðýn iç yanýna basarak yürümedir. Peronealkaslarýn ve uzun parmak ekstansörlerinin spasti-sitesi, ihmal edilmiþ ekin deformitesi ve makasla-ma yürüyüþü nedenleri ile oluþabilir.

Ayak medyalinde nasýrlaþma, aðrý, ayakkabý-larýn hýzla yýpranmasý, orta ayakta abdüksiyondeformitesi ve halluks valgus geliþmesine yolaçar.

Tedavisinde egzersiz ve alçýlarýn yeri yoktur.Ortopedik ayakkabýlarýn ve ortezlerin pes valgusudüzeltemediði veya artýþýný durduramadýðý bilin-mektedir. Ancak UCBL, supramalleoler ortez ve-ya distal tibiadan velcro kayýþlý, UCBL tabanlý rijidAFO kullanýmý yararlý olabilir. Bazý çocuklarda ha-fif pes valgus deformitelerinin 6 - 7 yaþlarýnda yu-muþak doku tonusunun artmasýyla kendiliðindenazaldýðý gözlenir.

Pes valgus oluþumunda hemen her olguda tri-seps kýsalýðýnýn etkisi vardýr, triseps gerginliðisaptandýðýnda bu kas uzatýlmalýdýr. Küçük çocuk-

Dizde fleksiyon deformitesi

Diz fleksiyon deformitesinintedavisinde yumuþak dokugevþetmesi yetersiz kaldýðýnda dis-tal femoral osteotomi yapýlýr.

Pes valgus ve sekonder halluks val-gus


103

larda deformitenin nüks riski yüksek olduðundantriseps uzatma dýþýndaki cerrahi giriþimler için er-genlik öncesine kadar beklenmesi önerilir. Sade-ce deformitenin aðýr olduðu veya halluks valgusoluþumunun hýzlý seyrettiði olgularda beþ yaþýn-dan itibaren cerrahi giriþim uygulanabilir. Pes val-gus tedavisinde tendon transferlerinin kas denge-sizliðini düzeltme potansiyeli yetersiz kaldýðýndanosteotomi ve artrodezler tercih edilmelidir.

En sýk uygulanan teknikler Dennyson-Fullfordyöntemi ile subtalar artrodez ve internal fiksas-yon, Mosca yöntemi ile kalkaneus boynuna uzatý-cý osteotomi, subtalar eklem hareketliliðini ve arkaayak büyüme potansiyelini bozmadan düzelmesaðlayabilen kalkaneal varus osteotomileridir.

Ergen ve eriþkinlerde baþka yöntemlerle dü-zeltilemeyen rijid deformitelerde ise tripl artrodezuygulanmalýdýr.

Küçük çocuklarda ve hafif deformitelerde pero-neus brevis kasýnýn uzatýlmasý diðer ameliyatlarakombine edilebilir. Peroneus brevis kasýnýn med-yale transferi sonrasý pes varus, ekstraartikülersubtalar artrodez (Grice-Green) sonrasýnda isenüks sýk olduðu için bu ameliyatlar tercih edilmez-ler.

Pes kalkaneusBasma fazýnda 10 dereceden fazla ayak bileðidorsifleksiyonu oluþur ve basma fazý bitiminde ço-cuk topuðunu yerden kaldýramaz. Triseps surra-nýn aþýrý uzatýlmasý veya hamstring kontraktürüdüzeltilmeden yalnýzca triseps surra uzatýlmasýsonucu iatrojenik olarak oluþur. Ayakta aðrýlý na-sýrlaþma oluþur, dizde valgus ve fleksiyon defor-miteleri artar ve yürüme ameliyat öncesi dönemegöre belirgin þekilde bozulur. Eklemli veya eklem-siz GRAFO ile yürüme düzeltilebilir. Ancak dizde

Pes valgus genellikle hafif pes eki-nusla birlikte görülür.

Dennyson Fulford tekni¤i ile subtalarartrodez ergenlik öncesinde pes val-gus deformitesinin düzeltilmesindetercih edilen yöntemlerin baþýndagelir.

Mosca yöntemi ile kalkaneus boynuosteotomisi


10 dereceden fazla fleksiyon kontraktürü varsaGRAFO kullanýlamaz. Tibialis anterior, perone-us longus veya parmak uzun fleksörlerinin kal-kaneusa transferi ya da Aþil tendonunun kýsaltýl-masý denenebilir ancak sayýlan tüm bu giriþim-lerin etkinliði tartýþmalýdýr. Pes kalkaneusuncerrahi yöntemle düzeltilmesi oldukça güçtür.

Halluks valgusYürüyen çocuklarda pes valgus veya pes ekino-valgus deformitesine baðlý olarak geliþir. Bu du-rumda öncelikle ekinovalgus deformitesinin dü-zeltilmesi gerekir, bu düzeltme sonrasýnda baþ-parmak deformitesi gerileyebilir. Hafif deformite-ler geniþ rahat ayakkabýlarla takip edilmelidir.Yere düz basan ayaklarda addüktor hallusiskasýnýn spastisitesi nedeniyle halluks valgusoluþabilir, bu tip nadir deformitelerde spastikkasýn gevþetilir. Sorun yaratan ileri halluks val-gus deformitelerinde metatarsal ostetomilerveya metatarsofalanjeal artrodez uygulanabilir.

Üst EkstremiteDiplejik çocuklarýn üst ekstremitelerinde genel-de herhangi bir deformite görülmez. Bazý aðýrvakalarda el becerisini arttýrmak için iþ-uðraþýterapisi yararlý olabilir.

104

Aþiloplasti sonrasý sekonder peskalkaneus

Halluks valgus


105

TÜM VÜCUT TUTULUMLU SP’DE TEDAVI ILKELERIDört ekstremite tutulumuna ek olarak baþ –boyun – gövde tutulumu, konuþma – iþitme vemental sorunlarý olan çocuklardýr. Nörolojikliteratürde kuadriplejik olarak tanýmlanan bu has-ta grubunda gövde ve boyun tutulumu da olduðuiçin tüm vücut tutulumu terimini kullanmak dahadoðrudur. Tüm gövde ve ekstremite fleksörlerin-de spastisite vadýr, ilkel refleksler kaybolmamýþtýrve distoni, atetoz gibi ekstrapiramidal tutulumbulgularý gözlenir. Buna ek olarak çocuðunkonuþma ve yutmasýný etkileyen oromotor dis-fonksiyon, beslenmesini bozan ve aspirasyonpnömonisine neden olan gastroözofajeal reflü,nöbet, beslenme bozukluðu olmaksýzýn geliþe-bilen büyüme geriliði ve mental sorunlar göz-lenebilir. Mesane ve barsak kontrolü zayýftýr.

Bu çocuklarýn çoðunluðu ev ortamýnda bilebaðýmsýz olamazlar, ailenin sürekli bakýmýnamuhtaçtýrlar, çok azý yürüyebilir. Temel ihtiyaçlarýdengeli oturabilmektir. Iyi bakýlan çocuklar teker-lekli iskemle kullanabilir ve bilgisayar veya ben-zer yardýmcý cihazlar aracýlýðý ile iletiþim kurabilir.

Kas – Iskelet Sistemi SorunlarýDiðer spastik SP tiplerinde görülen diz ve ayakdeformiteleri bu hasta grubunda da sýkça görül-mekle birlikte tüm vücut tutulumlu olgulardaomurga ve kalça sorunlarý ön plandadýr. Kalçaçýkýðý, pelvik oblikite ve skolyoz sýklýðý yüksektir.Bunlara baðlý olarak oturma dengesi bozulur,motor defisit aðýr olduðu için ekstremitelerdehareketsizlik ve kontraktürler sýk görülür.

Tüm vücut tutulumlu ergen

Çocukluk döneminde amaç oturma dengesinin saðlanmasýdýr.

Kas tonusu deðiþikliklerinden dolayýnormal tekerlekli iskemlede oturmakgüçtür.


106

Tedavinin AmacýKalça ve omurgada aðýr deformite geliþimini ön-lemek, oluþan deformiteleri tedavi etmek,çocuðun kendine bakým becerilerini geliþtirerekbakýmýný kolaylaþtýrmak, dengeli ve rahat otur-masýný saðlamaktýr.

Fizyoterapi ve Iþ-Uðraþý TerapisiBebeklik döneminde baþlanan terapi gövdedetonusu düzenlemek ve ekstremitelerde kontraktüroluþumunu önlemeye yöneliktir. Baþ kontrolünüve oturma dengesini kazanabilmek için ilkel ref-lekslerin baskýlanmasý amaçlanýr. Çocuklukdöneminde ise uygun nitelikte tekerlekli iskemleseçilerek mobilizasyon saðlanýr, tekerlekli iskem-le becerileri ve transferler öðretilmeye çalýþýlýr.Ambulasyon potansiyeline bakýlmaksýzýn tümçocuklarýn ayakta durma bacalarýnda tutulmalarýhem kontraktür geliþimini engellemek hem demesane barsak fonksiyonlarýný düzenlemekaçýlarýndan yararlýdýr. Kýsa süreli ayakta durmave yardýmla da olsa bir kaç adým atma becerisininkazandýrýlmasý ev içi fonksiyonlarýný önemli oran-da arttýrýr. Okul çaðý öncesi ve okul çaðýndailetiþim becerilerini arttýrabilmek için iþ-uðraþý ter-apisine aðýrlýk verilir.

OrtezlerTüm vücut tutulumlu olgularýn çoðunluðu gününhemen tümünü tekerlekli iskemlede geçirecek-lerinden tekerlekli iskemleyi bir nevi tüm vücut or-tezi olarak kabul etmek ve çocuðu tekerlekli is-kemleyi optimum þekilde kullanabilmesi için özel-likle eðitmek gerekir. Oturma dengesini saðlamakiçin gövdeye göre þekillendirilmiþ oturma destek-leri ve kontraktür geliþimini engellemek içingeceleri diz ve ayak bileði atelleri kullandýrýlabilir.

Çok yoðun egzersize raðmen kon-traktür geliþimi önlenemeyebilir.

Bebeklik döneminden itibaren egzer-sizler anneye öðretilir.

Bebek arabasýnýn özel desteklerlebir tüm vücut ortezi olarak kullanýmý


107

Ortopedik TedaviOrtopedik tedavi küçük çocukta deformitenin ön-lenmesine, büyük çocuklarda ise deformitenindüzeltilmesine yöneliktir. Tüm vücut tutulumlu ol-gularda daha çok omurga ve kalça sorunlarýnayönelik giriþimler yapýlýr. Ayakta durabilen ve yar-dýmla kýsa mesafeleri yürüyebilen çocuklarda dizve ayaklara yönelik düzeltici giriþimler sayesindetransfer becerisi ve kýsýtlý ambulasyon kazanýla-bilir. Bu kýsýtlý ambulasyon bile ailenin yaþamýndabüyük avantajlar saðlar. Ayakta durma potan-siyeli olmayan çocuklarda ise diz ve ayak defor-miteleri ihmal edilebilir.Rahat bir oturma postürü ve transfer saðlamakiçin:

Omurga düz, pelvis yatay olmalý, kalça 30 –90 derece arasý fleksiyon yapabilmeli, stabil veaðrýsýz olmalýdýr. Diz 20 – 90 derece arasý flek-siyon yapabilmeli, ayak yere düz basmalýdýr.

OmurgaBu hastalar oturarak yaþadýklarýndan omurga vekalçanýn stabilitesi oturma dengesinin saðlanabil-mesi yönünden çok önemlidir. Omurga sorunlarýoturma dengesini bozarak bakýmý çok güçleþ-tirebilir. Tüm vücut tutulumlu olgularda omurgasorunlarý diðer SP tiplerinden çok daha sýkgörülür. Aðýr spastisitesi olan çocuklarda omurgadeformitesi daha sýktýr. Uzun dönem takibiyapýlan hasta gruplarýnda skolyoz sýklýðý % 5 ile64 arasýnda bildirilmektedir. Ortalama sýklýk % 25kadardýr.

SkolyozSP’de en sýk görülen omurga sorunudur. Genel-likle C tipi geniþ yaylar görülür. SP’li çocuklardanöromusküler skolyoz idyopatik skolyozdan fark-lý olarak erken yaþta baþlar ve ergenlik sonrasýn-

Düzgün oturtulmayan çocuklardaomurga deformiteleri geliþebilir.

Skolyoz


da da artmaya devam eder. SP’de skolyoz patogenezi salt kas zayýflýðý

veya spastisiteye baðlanamaz, çünkü aynýzayýflýk düzeyinde ve þeklinde bile farklý skolyoztipleri geliþebilmektedir. Yürüyen SP’li çocuklar-da ayrýca idyopatik benzeri ‘idiopathic like’ skol-yozla da karþýlaþýlabilir. Yürümeyen çocuklardaskolyoz daha sýktýr.

Skolyozun küçük yaþta baþladýðý çocuklardadeformite hýzla artabilir. Oturma dengesi bozu-lur. Kaba etlerde aðrý ve yara oluþabilir.Solunum ve beslenme güçlükleri hastanýn diðersorunlarýnýn üzerine eklenerek bakým güç-lüðünü arttýrýr.

SP’de SkolyozErken baþlarIlerleyicidirErgenlik sonrasýnda artmaya devam ederOrtezle kontrol edilemez Cerrahi giriþim gerekir.

Konservatif Tedavi20 – 30 derece skolyozlu olgular risk faktör-lerine göre 6 aylýk aralarla artýþ yönünden takipedilmeli, klinik muayenede artýþ gözlendiðinderöntgen filmleri ile omurga deðerlendirilmelidir.

Ortez kullanýmýna veya cerrahi giriþime en-gel olacak kadar aðýr mental retardasyonu, bes-lenme ve bakým güçlüðü, solunum yetmezliðisorunlarý olan, genel prognozu kötü çocuklardadeformite açýsý yüksek olsa bile oturma kalýplarýgibi basit önlemlerle çare aranmalýdýr.

Ortezler CTLSO veya TLSO kullanýmýnýn deformite ar-

108

CTLSO veya Milwaukee ortezi

Skolyoz cerrahisinde sublaminer telyöntemi tercih edilir.

Genellikle pelvis füzyona dahil edilir.


109

týþýný yavaþlattýðý ve oturma dengesini koruduðubilinmesine raðmen birçok olgularda hastanýnengelliliðini arttýracaðý için bu ortezlerin kullanýmýistenmemektedir. Ayrýca bu ortezleri kullanmakçok güç olduðundan çocuklarýn ve ailelerinönemli bir kýsmý bir süre sonra korseyi býrakmak-tadýrlar. Ancak cerrahi giriþim öncesinde çocuðazaman kazandýrarak büyümesini saðlamak vebeslenme sorunlarýný çözmek için ortez kullan-dýrýlabilir.

Cerrahi tedavi40 derecenin üzerindeki eðimlerde ve eðilmefilmlerinde % 50 den fazla düzeltilebilen defor-mitelerde Luque - Galvestone tekniði ile posteriorfüzyon ve enstrümentasyon yapýlmalýdýr. Dahaaðýr deformitelerde anterior gevþetme - posteriorfüzyon giriþimleri uygulanmalý, yürümeyençocukta füzyon sakruma kadar uzatýlmalýdýr. Bugiriþimler büyük ameliyatlardýr, aðýr tutulumluçocuklarda aileler haklý olarak bu ameliyatlardankaçýnabilirler. Ancak hastanýn pelvik oblikite vegöðüs kafesinin ilyuma sürtünmesinden kaynak-lanan rahatsýzlýklarýnýn giderilmesi önemli biravantajdýr. Düzgün bir omurgayla çocuðun gerekbakýmý gerek oturtulmasý çok daha kolayolacaðýndan güçlüklerine raðmen cerrahi düzelt-me tercih edilmelidir. Küçük yaþtaki çocuklarda‘crankshaft’ ve psödoartroz komplikasyonlarýnýnönlenmesi için gerektiðinde anterior ve posteriorfüzyon birlikte yapýlmalýdýr.

KifozDorsal kifozun ( normal: T 2-T 12 arasý 20 – 45derece ) 70 derece üzerine çýkmasý veya lomberlordozun ( normal: L1 – L5 arasý 20 – 40 derece) sýfýra yaklaþmasý, hatta lomber kifoz oluþ-

Ýki büklüm oturan çocuklarda zaman-la torakolomber kifoz oluþabilir.

Skolyoz yürüme dengesini bozar.


110

masýdýr. SP’li olgularda kas zayýflýðý sonucuoluþan geniþ torakolomber kifoz sýktýr. Oturmadengesinde bozulma en önemli sorundur. Paras-pinal kas zayýflýðý nedeni ile çocuk öne doðruçökerek oturur, bu postür düzeltilmezse zamanlakifoz yerleþir. Buna ek olarak hamstringler gerginise pelvis posteriora döner ve çocuk sakrumununüzerine oturmaya baþlar. Sakral oturmaya baðlýaðrý ve dekübit yaralarý oluþur.

Kifoz tedavisinde gövde ortezi kullanýmý zah-metli ve yararsýzdýr. Çocuðun gövdesine uygunþekillendirilmiþ kifozu azaltan oturma kalýplarýtercih edilir. Oturma dengesi saðlanamayan ol-gularda posterior füzyon ve enstrümentasyonyapýlmasý gerekebilir. Hamstring gerginliðinebaðlý lomber kifozun düzeltilmesi için kontraktehamstring kaslarýnýn uzatýlmasý gereklidir.

Lomber HiperlordozAþýrý kalça fleksiyon kontraktürleri zamanla lom-ber hiperlordoz oluþumuna neden olur. Çocukdengesini kurabilmek için perine ve uyluklarüzerine oturur, yara açýlmaz ancak oturma veayakta durma dengesi bozulur.

Lordoz deformitesi esnek ve çocuk küçüksekalça fleksörlerinin germe egzersizleri ve yüzüs-tü yatma yöntemleri ile gevþetilmesi denenebilir,gevþeme saðlanamazsa cerrahi yöntemle iliop-soas kasýnýn uzatýlmasý lordozu kýsmen düzel-tebilir. Rijidleþmiþ lomber hiperlordozun tedavisiiçin ise kalça fleksörlerinin gevþetilmesine ilaveolarak posterior füzyon ve enstrümentasyonyapýlmalýdýr.

Kalça ÇýkýðýSP’de kalça çýkýðý geliþimsel kalça çýkýðýndanfarklý olarak 2 yaþýndan sonra instabilite ile baþ-lar, tedavi edilmezse zamanla subluksasyon ve

Hamstring gerginliðinde zamanlalomber kifoz oluþur (A ), hamstring-lerin gevþetilmesi ile bu deformitedüzeltilebilir.(B)


111

dislokasyona dönüþür. Kalça instabilitesi tümvücut tutulumlularýn çoðunluðunda, hemiplejik-lerde %10 ve diplejiklerde ise %3 oranýndagörülür. Yürüyebilen çocuklarda kalça ins-tabilitesi çok nadirdir.

‘Riskli Kalça’nýn tanýmý‘Riskli kalça’ tedavi edilmediðinde zamanla sub-lukse ve disloke olmasý beklenen kalçadýr. Kalçasubluksasyonu femur baþýnýn üçte birinden faz-lasýnýn asetabulum tarafýndan örtülememesi,Shenton hattýnýn kýrýlmasý ancak femur baþý –asetabulum iliþkisinin sürmesi olarak tanýmlanýr.Kalça çýkýðýnda ise femur baþý asetabulumdantamamen ayrýlýr.

Çýkýk açýsýndan en önemli risk faktörü spas-tisitenin aðýrlýðýdýr. Diðer risk faktörleri makas-layarak yürüme, baðýmsýz ayakta duramama veyürüyememe, kalça ekstansiyonda iken 30dereceden az pasif abdüksiyon açýklýðý ve 20dereceden fazla fleksiyon kontraktürüdür.

Kalça instabilitesi kas dengesizliðine baðlýgeliþir. Spastik kalça addüktör ve fleksörleri, ab-düktor ve ekstansörlerden güçlüdürler. Spastikhamstringler de kuvvet dengesizliði yaratýr.Bunlara baðlý olarak kalça eklemi rotasyon mer-kezi femur baþýndan büyük trokantere kayar, fiz-yolojik koksa valga ve femoral antetorsiyon üzer-ine eklenen bu moment femur baþýný superolat-erale doðru iter, asetabular yetmezlik oluþur, kal-ça önce sublukse sonra disloke olur.

SorunlarKalçada en önemli sorun aðrýdýr. Çýkýk kalçalarýnçoðunluðu aðrýlýdýr. Küçük yaþta baþlayan vegiderek artan aðrýya erken dejeneratif artrit geliþi-minin neden olduðu düþünülmektedir. Tüm vücut

Küçük çocukta stabil kalça

Ayný hastada yýllar içinde instabilitegeliþmesi

Kalçada ileri addüktör ve fleksörspastisite


112

tutulumlu çocuklarýn bir kýsmýnda iletiþim güçlük-leri nedeni ile kalça aðrýsý tanýnamayabilir. Çocuk-ta artan huzursuzluk, egzersize uyumsuzluk, ar-tan oturma güçlüðü gözlenirse sýkýntýnýn kalçakaynaklý olup olmadýðýný anlamak için lokal anes-teziklerin eklem içi enjeksiyonu ile blok yapýlarakve kalça eklemi yeniden deðerlendirilmelidir.

Kalça instabilitesinin yarattýðý diðer sorunlarperine temizliðinde güçlük, pelvik oblikite ve an-terior pelvik tilt, buna baðlý gövde dengesininbozulmasý, oturma güçlüðü, basýnç ülserleri,skolyoz ve hiperlordozdur.

TakipKalça instabilitesinin deðerlendirilmesinde fizikmuayene bulgularýna güvenilmemeli, riskli kal-çalar 6 ayda bir röntgen ile takip edilmelidir. Basitpelvis AP filmi yeterlidir, kurbaða (frog-leg) pozis-yonu yararsýz olduðundan bu pozisyonda çekimyapýlmamalýdýr. Radyolojik deðerlendirme kriter-leri gözyaþý figürünün V þeklini almasý ve geniþ-lemesi, asetabüler indeks ve Reimers migrasyonindekslerinin artýþý izlenmelidir. Reimers indeksiriskli kalçalarda en önemli ve karar verdirici öl-çümdür. Reimers indeksinin > %20 oluþu ve göz-yaþý figürünün bozulmasý instabilitenin baþ-ladýðýný gösterir. Reimers indeksi % 50 den yük-sek olan olgularýn tümünde instabilite hýzla artar.Abdüksiyon kýsýtlýlýðý ile çýkýk riski arasýnda tamkorelasyon olmadýðýndan klinik muayene ileyetinilmemeli ve instabilite saptanan tüm olgular-da Reimers indeksi seri ölçümlerle izlenerekçýkýk geliþmeden önlem alýnmalýdýr.

Konservatif tedaviAmaç her iki kalçada en az 30 ar derece pasif ab-düksiyonu korumak ve Reimers indeksini % 20nin altýnda tutmaktýr. Addüktör gerginlik saptanan

Rektus femoris ve addüktör kaslarýngevþetilmesi kalça instabilitesiniazaltabilir.

Reimers Ýndeksi: Perkins (P) ve Hilgenreiner (X-Y)hatlarý çizildikten sonra kalçanýnörtülmesini deðerlendirmek üzere ave b mesafeleri ölçülür, a/b oranýkalça subluksasyon oranýný verir.


113

çocuklarda düzenli olarak germe egzersizleri veüçgen yastýk türünde ortezlerle de gece pozis-yonlamasý yapýlmalýdýr. Botulinum Toksin ilenöromusküler blok uygulamasý da denenmek-tedir. Ancak tüm bu yöntemlerin etkinliði tartýþ-malýdýr. SP’deki kalça instabilitesi ilerleyicidir veeðer erken müdahele edilirse çok daha ufak cer-rahi giriþimlerle düzeltilebilir. Eðer beklenirsekaçýnýlmaz olarak daha büyük cerrahi giriþimyapýlmasý gerekir.

Cerrahi tedaviYumuþak doku giriþimleriKonservatif tedaviye raðmen ilerleyen kalça ins-tabilitesinde yumuþak doku gevþetmesi þarttýr.Addüktör gevþetmenin amacý intraoperatif 50þerderece abdüksiyon saðlamaktýr. Gevþetme açýktenotomi tarzýnda ve pelvisi dengelemek amacýy-la çift taraflý olarak yapýlmalýdýr. Addüktör longusve grasilis tenotomileri ile yeterli gevþeme sað-lanamazsa addüktör brevis ve pektineus da gev-þetilmelidir. Bir kalçada addüksiyon diðer kalçadaabdüksiyon kontraktürü ile oluþan ‘Wind-swepthip’ deformitesinde addüktörler tek taraflý olarakgevþetilip hasta yakýn takibe alýnmalýdýr.

Kalçadaki addüksiyon kontraktürüne fleksiyonkontraktürü de eþlik etmekte ise addüktör gev-þetmeye ek olarak fleksör gevþetme de yapýl-malýdýr. Iliopsoasýn gevþetilmesi genellikle yeter-li olur. Bu amaçla iliopsoas tenotomisi veyayürüyebilen çocuklarda kasýk hizasýndan frak-siyonel uzatma tercih edilir. Gerekirse rektusfemoris kasý, hatta belirgin hamstring gerginliðisaptandýðýnda hamstring kaslarý da uzatýlabilir.

Kalçada yumuþak doku gevþetmesi sonrasý,kýsa süreli traksiyon ve uzun süre üçgen yastýkkullanýmý tercih edilmeli, pelvipedal alçý ile uzunsüreli immobilizasyondan kaçýnýlmalýdýr.Yumuþak doku gevþetmesi sonrasý özellikleküçük yaþlardaki hastalarýn çoðunluðunda kalça

Ýiopsoas adelesi kasýk hizasýndan(A) veya daha distalde (B) tenotomiile uzatýlabilir.

Rektus femorisin proksimaldengevþetilmesi

Kalça instabilitesi olan hastalarýn birkýsmýmda dengesiz oturmadandolayý bir kalçada addüksiyon diðerkalçada abdüksiyon kontraktürüoluþabilir. Bu durum ‘windswept hip ‘olarak tanýmlanýr.


114

stabilitesi kazanýlýr. Kemik giriþimleriYumuþak doku gevþetmeleri ile yeterli stabilitesaðlanamayan olgularda kalça stabilitesini arttýr-mak için femoral intertrokanterik varus – derotas-yon – kýsaltma osteotomisi yapýlmalýdýr. Femurboynu varus açýsý yaþa uygun olarak 115º-125º‘ye, femoral antetorsiyon da asetabuler yetersiz-liðin yönüne uygun olarak 5º-15º seviyesine in-dirilmelidir. Osteotomi hattýndan 2 - 4 cm kýsaltmada kas gerginliðini azaltarak ek kazaným saðlar.Bu giriþimle birlikte addüktör ve fleksör gevþetmede yapýlmalýdýr. Femoral osteotomi asetabulu-mun toparlanma (remodelasyon) yeteneðininazalmasýndan önce (<8 yaþ) yapýlmalýdýr ancakSP’li çocuklarda kemik yaþý geri kalabildiði içinküçük yaþta yapýlan derotasyon ve varus os-teotomilerinde zamanla düzelme kaybý oluþabilir.

Femoral osteotominin de yeterli stabilite sað-layamadýðý olgularda asetabüler yetmezliðidüzeltmek amacý ile Pemberton, Dega veya Shelftürü pelvik osteotomiler eklenir, bu pelvik os-tetomilerin birbirine bariz üstünlükleri olduðu gös-terilememiþtir.

Kalça çýkýðý geliþtikten sonra baþvuran ol-gularda ise aðrý ve perine temizliðinde güçlüknedeni ile yumuþak doku gevþetmesi, femoral vepelvik osteotomilerin bileþimleri ile kalçanýn stabi-lize edilmesi gerekebilir. Bilateral olgularda vedengeli bir pelvise sahip hastalarda aðrý þikayetibelirgin olmadýðýndan redüksiyon endikasyonutartýþmalýdýr.

Ihmal edilmiþ, redükte edilemeyecek nitelik-teki kalça çýkýklarýnda Castle rezeksiyon artrop-lastisi yapýlabilir. Artrodez neden olduðu hareketkýsýtlýlýðý, artroplasti ise gevþeme ve çýkýk riskininyüksek olmasý nedenleri ile tercih edilmemek-

Pemberton osteotomisi

Castle rezeksiyon artroplastisindeproksimal femur eksizyonunu tak-iben ( A ) iliopsoas ve gluteus mediusasetabulumu kaplayacak þekilde,addüktörler ve vastus lateralis deproksimal femuru örtecek þekilde bir-birlerine dikilerek ( B ) bir yumuþakdoku yastýðý elde edilir.


115

tedir.

KomplikasyonlarKalça instabilitesine yönelik cerrahi giriþimlerden sonra nüks (%0-17), ektopikkalsifikasyon (%0-20), patolojik kýrýk (%0-17), enfeksiyon, alçý ve implantsorunlarý ile karþýlaþýlýr. Genel durumu bozuk çocuklarda perioperatif morbiditeriski yüksektir.

Hasta Gruplarýna Göre Tedavi Planlamasý

Migrasyon oraný %20’den azCerrahi tedavi gerekmez. Konservatif yöntemlerle izlenip altý ay ara ile grafi takibiyapýlmalýdýr.

Migrasyon oraný %20’den az ama makaslama mevcutAddüktör ve fleksör gevþetme yapýlabilir.

Migrasyon oraný %20-50 arasýAddüktör ve fleksör gevþetme yapýlmalýdýr.

Migrasyon indeksi %50-75 arasýÇýkýk riski yüksek olduðu için gecikmeden hastanýn yaþýna uygun cerrahi giriþimyapýlarak kalçanýn stabilize edilmesi gereklidir.

Dört yaþýndan küçük çocuklardaAddüktör ve fleksör gevþetme yapýlýr, ameliyattan sonra 6 aylýk aralarla çekilen filmler-de Reimers indeksi takip edilerek instabilitenin ilerlediði olgularda gecikmeden kemik giriþimi de eklenir.

4-8 yaþ arasý % 50-75 veya 4 yaþtan küçük ancak migrasyon indeksi %75’ten büyük-se addüktör-fleksör gevþetmeye ek olarak intertrokanterik osteotomi ile varus kýsaltma- derotasyon yapýlmalýdýr.

Sekiz yaþ üzeri redükte olabilen kalça çýkýðýAddüktör-fleksör gevþetme ve intertrokanterik osteotomi uygulandýktan sonra kalça stabilitesi yeterli deðilse pelvik osteotomi de eklenmelidir.

Sekiz yaþ üzeri, redükte olmayan kalça çýkýðýCastle ameliyatý uygulanabilir.

Ýhmal edilmiþ redükte olmayan kalça çýkýðýÝhmal edilmiþ, dejeneratif artrit geliþmiþ olgularda bakým güçlüðü veya aðrý varsarezeksiyon artroplastisi yapýlýr.


116

116

DizTedavinin amaçlarý oturma, yatma ve ayakta durma bacasýnda rahat bir postürsaðlamaktýr. Oturma için 90 derece fleksiyon, transfer için 20 derece fleksiyonaizin verecek þekilde hareket açýklýðý kazanýlmasý ve korunmasý gereklidir.

Aþýrý diz fleksiyonu diz arkasýnda sandalye kenarýna sürtünmeye baðlýyaralara yol açabilir. Fleksiyon deformitesi oluþmasýný önlemek için yürüye-meyen ve devamlý oturan çocuðun dizlerine küçük yaþlardan itibaren düzenligerme egzersizi yaptýrýlmalýdýr. Diz fleksiyon deformitesinin düzeltilmesi içinhamstringler uzatýlýr, posterior kapsülün gergin olduðu çocuklarda kapsül gev-þetilir. Oturan çocuklarda gevþetmelerle kazanýlan hareket açýklýðýný korumakiçin erkenden ayakta durma bacasýna koyma, düzenli egzersiz ve gece ateli kul-lanýmý þarttýr.

Yürüme potansiyeli olan çocuklarda yumuþak doku gevþetmeleri ile tam eks-tansiyon saðlanamazsa suprakondiler kapalý kama ekstansiyon osteotomisiyapýlabilir.

AyakTedavinin amacý ayakkabý giyebilme, ayaðýn tekerlekli iskemleye yerleþtirilebil-mesi ve ayakta durma bacasýnda ayaðýn yere düz basabilmesidir. Bu amaçlar-la küçük yaþlardan itibaren germe egzersizleri yapýlarak ve ortez kullanarakdeformite oluþumunu engellenmelidir. Deformiteleri düzeltmek için yumuþakdoku gevþetmeleri, aðýr deformitelerde ise düzeltici ostetomi/artrodezler yapýla-bilir.

Üst Ekstremite Omuzda gözlenen iç rotasyon kontraktürü fonksiyonu etkilemez. Dirsekte flek-siyon kontraktürü ise yürüyen hastada koltuk deðneði kullanýmýna engel olur,yüz derecenin üzerinde kontraktür antekübital fossada cilt sorunlarýna yol aça-

bilir, bu nedenlerle spastik kaslarýn uzatýlmasý veanterior kapsülotomi ile kontraktürün açýlmasýgerekebilir. Elde hijyen ve kozmetik görünümübozan aðýr fleksiyon kontraktürleri tenotomilerleaçýlabilir. Artrodez fonksiyonel elde tercih edil-meyen bir yöntem olup büyüme tamamlandýktansonra veya tamamlanmasýna yakýn yapýlmalýdýr.Yüzeyel fleksörlerin derinlere transferi ise aðýrdeformiteli fazla fonksiyon beklenmeyen ellerdedaha ziyade hijyenik amaçlarla uygulanmalýdýr.

Tüm vücut tutulumlu olgularýnçoðunda el fonksiyonu çok kýsýtlýdýr.


117

DISKINETIK SP’DE TEDAVI ILKELERIDiskinetik olgularýn bazýlarýnda atetoz, bazýlarýndadistoni daha belirgindir, çoðunda her ikisi birliktegörülür ve buna bazen koreik hareketler de eklenir.Atetoid SP’de özellikle ekstremitelerin distalindeanormal postür ve kaba düzensiz hareketlergörülür. Distonide bu hareketler boyun ve gövdedede belirgindir. Fleksör ve ekstansör kaslarda istem-li hareketle artan kasýlmalar gözlenir. Bazal gang-lion hasarýndan kaynaklanan bu istemsiz hareketleruykuda azalýr veya kaybolur. Çoðunlukla ekstansörtonus hakimdir. Çocuk kaslardaki aþýrý kasýlmalarabaðlý olarak çok fazla enerji harcar. Koordinasyonsorunu zorlu efor gerektiren aktivitelerde daha dabelirginleþir. En küçük harekette artan kas tonusuistemli hareket için gereken enerji miktarýný çok art-týrýr.

Aðýz, boðaz ve boyun kaslarýnýn spastisitesinedeni ile beslenme güçlüðü belirgindir, büyümegeliþme gecikir, çocuk kilo alamaz. Mental durumçok geri olmamakla birlikte oromotor disfonksiyonabaðlý konuþma güçlüðü mevcuttur, çocuklarýnçoðunluðu konuþamaz.

Diskinetik çocuklarýn ambulasyon potansiyelitutulumun aðýrlýðýna baðlýdýr. Distonik olgularýnçoðu yürüyemez, bu çocuklarda tedavide hedefiletiþimin arttýrýlmasý, günlük yaþam becerilerininkazandýrýlmasý ve elektrikli tekerlekli iskemle kul-lanýmýnýn öðretilmesidir. Atetoid olgularýn bir kýsmýyürüyebilir. Yürüyebilen çocuklarda dýþ etkenlerlebozulan, düzensiz, sarsak bir yürüyüþ vardýr. Ekst-remite kontraktürleri hemen hiç görülmez. Medikaltedavi, fizyoterapi ve ortopedik cerrahi giriþimlerinbelirgin yararý gösterilememiþtir. Ancak son yýllardaözellikle distonik olgularda kasýlmalarý azaltmak,bakýmý ve beslenmeyi kolaylaþtýrmak için intratekalbaklofen kullanýmý önerilmektedir.

Skolyoz sýk görülür, cerrahi tedaviyle düzeltmesonrasýnda komplikasyonlarý aðýrdýr. Ileri yaþlardaservikal omurgalarda dejeneratif deðiþiklikler, özel-likle C5-6 seviyesinde instabilite geliþirse servikalomurgaya füzyon yapýlabilir.

Distonik çocukta opistotonuspostürü

Oturma dengesini bozan aðýr distoni


118

SONSÖZSP birçok belirti ve bulgunun bir arada görüldüðü bir sendromdur. Bu nedenleSP’li bireyi baðýmsýz ve üretken kýlma çabalarý ancak doðru deðerlendirme vemultidisipliner yaklaþýmla baþarýlý olabilir. Klinikte her SP’li çocuðun belirli birtutulum tipine uydurulamayacaðý kabul edilmelidir. Bazen spastik olarak taným-ladýðýmýz bir çocukta diskinetik bulgular, bazen de diskinetiklerde spastik bul-gular görülebilir. Anatomik sýnýflama da her zaman yeterli olmayabilir, tablolargenellikle örtüþür. Dolayýsýyla SP’li çocuðu belirli bir kategoriye sokmaða çalýþ-maktan çok bilinen tutulum tipleri ýþýðýnda deðerlendirmeli ve o çocuðun sorun-larýna uygun bir tedavi þemasý çizilmelidir. SP’de önemli olan aileye durumunaktarýlmasý, bebeðin iyi bakýmýnýn saðlanmasý, büyüme ve geliþmenin destek-lenmesidir.

SP’li çocuðun geliþmesi için normal çocuklar gibi oyun oynamasý, arkadaþedinmesi ve okula gitmesi þarttýr. Tedaviye yönelik egzersiz, ameliyat gibi tümgiriþimler bunlarý aksatmayacak þekilde planlanmalýdýr. SP’li bireyin toplumlabütünleþmiþ üretken bir birey olarak yaþamýný sürdürebilmesi için top-lumumuzun bu amaca yönelik organize olmasý ve ailelerin ve saðlýk camiasýnýnçabalarýný tamamlayýcý giriþimler yapmasý gereklidir.

SP’li çocuðun tedavisinin belirli kýsýmlarýný üstlenmiþ olan çocuk nörologlarý,fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanlarý, ortopedistler ve fizyoterapistlerin birbir-leri ile çok yakýn mesleki iþbirliði içinde bulunmalarý ve interdisipliner bir klinikþeklinde çalýþmalarý, birbirlerinin alanlarýný iyi bilmeleri gerekir. Çocuðu enyakýndan izleyen saðlýk ekibi elemaný fizyoterapist olduðu için fizyoterapistingörüþü çok deðerlidir. SP’li çocuðun tedavisinin baþarýyla sürdürülmesi için fiz-yoterapist – hekim iþbirliðinin bilimsel temeller üzerinde kurulmasý gerekir. Busüreç içerisinde aileye maddi ve manevi yönden destek olmalý, gereksiz mas-raflar çýkartýlmamalý, prognoz konusunda gerçekçi olmayan aþýrý iyimser veyakötümser yaklaþýmlar aileye aktarýlmamalý, moralleri bozulmamalýdýr.


119

KAYNAKLAR

• Abel MF Gait laboratory analysis for preoperative de-cision making in spastic cerebral palsy: is it all that it iscracked up to be? J Pediatr Orthop 1995 Sep-Oct;15(5): 698-700 • Abel MF, Blanco JS, Pavlovich L, Damiano DL Asym-metric hip deformity and subluxation in cerebral palsy:an analysis of surgical treatment.J Pediatr Orthop 1999Jul-Aug;19(4): 479-85 • Abel MF, Damiano DL Strategies for increasing wal-king speed in diplegic cerebral palsy. J Pediatr Orthop1996 Nov-Dec; 16(6): 753-8 • Abel MF, Damiano DL, Pannunzio M, Bush J Muscle-tendon surgery in diplegic cerebral palsy: functionaland mechanical changes J Pediatr Orthop 1999 May-Jun; 19(3): 366-75 • Abel MF, Juhl GA, Vaughan CL, Damiano DL Gait as-sessment of fixed ankle-foot orthoses in children withspastic diplegia. Arch Phys Med Rehabil 1998 Feb;79(2): 126-33 • Albright AL Intrathecal baclofen in cerebral palsy mo-vement disorders. J Child Neurol 1996 Nov;11 Suppl 1:S29-35 • Albright AL, Barry MJ, Painter MJ, Shultz B Infusion ofintrathecal baclofen for generalized dystonia in cereb-ral palsy. J Neurosurg 1998 Jan;88(1): 73-6 • Albright AL, Shultz BL Plasma baclofen levels in child-ren receiving continuous intrathecal baclofen infusion.J Child Neurol 1999 Jun;14(6): 408-9 • Atar D, Grant AD, Mirsky E, Lehman WB Femoral va-rus derotational osteotomy in cerebral palsy. Am J Ort-hop 1995 Apr; 24(4): 337-41 • Bagg, M.R., Farbar, J., Miller, F.: Long-term follow-upof hip subluxation in cerebral palsy patients. J PediatrOrthop 1993 13: 32-36,• Banta JV, Drummond DS, Ferguson RL The treat-ment of neuromuscular scoliosis. Instr Course Lect1999; 48: 551-62 • Barry MJ Physical therapy interventions for patientswith movement disorders due to cerebral palsy. J ChildNeurol 1996 Nov; 11 Suppl 1: S51-60 • Blasier RD, White R Duration of immobilization afterpercutaneous sliding heel-cord lengthening. J PediatrOrthop 1998 May-Jun; 18(3): 299-303 • Bleck EE (1987) Orthopedic Management in CerebralPalsy. Blackwell Scientific Publications Ltd.• Bleck EE: Cerebral Palsy. In: Pediatric OrthopaedicSecrets. Staheli LT, ed. Hanley&Belfus, Philadelphia,1998, p: 348-358• Bower E, McLellan DL, Arney J, Campbell MJ A ran-domised controlled trial of different intensities of physi-otherapy and different goal-setting procedures in 44

children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol1996 Mar; 38(3): 226-37 • Buckon CE, Thomas S, Pierce R, Piatt JH Jr, Aiona MDDevelopmental skills of children with spastic diplegia:functional and qualitative changes after selective dorsalrhizotomy. Arch Phys Med Rehabil 1997 Sep; 78(9):946-51 • Bulman WA, Dormans JP, Ecker ML, Drummond DSPosterior spinal fusion for scoliosis in patients with ce-rebral palsy: a comparison of Luque rod and Unit Rodinstrumentation. J Pediatr Orthop 1996 May-Jun; 16(3):314-23 • Carlson WE, Vaughan CL, Damiano DL, Abel MF Ort-hotic management of gait in spastic diplegia. Am J PhysMed Rehabil 1997 May-Jun; 76(3): 219-25 • Carmick J Managing equinus in a child with cerebralpalsy: merits of hinged ankle-foot orthoses. Dev MedChild Neurol 1995 Nov; 37(11): 1006-10 • Carmick J Managing equinus in children with cerebralpalsy: electrical stimulation to strengthen the triceps su-rae muscle. Dev Med Child Neurol 1995 Nov; 37(11):965-75 • Carroll KL, Moore KR, Stevens PM Orthopedic proce-dures after rhizotomy. J Pediatr Orthop 1998 Jan-Feb;18(1): 69-74 • Chad KE, Bailey DA, McKay HA, Zello GA, Snyder REThe effect of a weight-bearing physical activity programon bone mineral content and estimated volumetric den-sity in children with spastic cerebral palsy. J Pediatr1999 Jul; 135(1): 115-7 • Cioni G, Sales B, Paolicelli PB, Petacchi E, Scusa MF,Canapicchi R MRI and clinical characteristics of childrenwith hemiplegic cerebral palsy. Neuropediatrics 1999Oct; 30(5): 249-55 • Colney SJ, Wright MJ: Cerebral Palsy. In: PhysicalTherapy for children. Cambpbell SK, ed. W.B: Saun-ders Co, Philadelphia, 1994, P: 489-524.• Comstock CP, Leach J, Wenger DR Scoliosis in total-body-involvement cerebral palsy. Analysis of surgicaltreatment and patient and caregiver satisfaction. Spine1998 Jun 15; 23(12): 1412-24; discussion 1424-5 • Crawford K, Karol LA, Herring J A Severe lumbar lor-dosis after dorsal rhizotomy. J Pediatr Orthop 1996May-Jun; 16(3): 336-9 • Dahlin LB, Komoto-Tufvesson Y, Salgeback S Sur-gery of the spastic hand in cerebral palsy. Improve-ment in stereognosis and hand function after surgery. JHand Surg [Br] 1998 Jun; 23(3): 334-9 • Damiano DL, Abel MF Functional outcomes ofstrength training in spastic cerebral palsy. Arch PhysMed Rehabil 1998 Feb; 79(2): 119-25 • Damiano DL, Kelly LE, Vaughn CL Effects of quadri-ceps femoris muscle strengthening on crouch gait in


120

339-44 • Fetters L, Kluzik J The effects of neurodevelopmentaltreatment versus practice on the reaching of children withspastic cerebral palsy. Phys Ther 1996 Apr; 76(4): 346-58 • Friedman A, Diamond M, Johnston MV, Daffner C Ef-fects of botulinum toxin A on upper limb spasticity inchildren with cerebral palsy. Am J Phys Med Rehabil2000 Jan-Feb; 79(1): 53-9; quiz 75-6 • Gilmartin R, Bruce D, Storrs BB, Abbott R, Krach L,Ward J, Bloom K, Brooks WH, Johnson DL, Madsen JR,McLaughlin JF, Nadell J: Intrathecal baclofen for mana-gement of spastic cerebral palsy: multicenter trial. JChild Neurol 2000 Feb; 15(2): 71-7 • Graham HK, Aoki KR, Autti-Ramo I, Boyd RN, DelgadoMR, Gaebler-Spira DJ, Gormley ME, Guyer BM, HeinenF, Holton AF, Matthews D, Molenaers G, Motta F, GarciaRuiz PJ, Wissel J Recommendations for the use of bo-tulinum toxin type A in the management of cerebralpalsy. Gait Posture 2000 Feb; 11(1): 67-79 • Gul SM, Steinbok P, McLeod KLong-term outcome af-ter selective posterior rhizotomy in children with spasticcerebral palsy. Pediatr Neurosurg 1999 Aug; 31(2): 84-95 • Harada T, Ebara S, Anwar MM, Okawa A, Kajiura I, Hi-roshima K, Ono K The cervical spine in athetoid cerebralpalsy. A radiological study of 180 patients. J Bone JointSurg Br 1996 Jul; 78(4): 613-9 • Hays RM, McLaughlin JF, Bjornson KF, Stephens K, Ro-berts TS, Price R Electrophysiological monitoring duringselective dorsal rhizotomy, and spasticity and GMFM per-formance. Dev Med Child Neurol 1998 Apr; 40(4): 233-8 • Hermann RP, Phalangas AC, Mahoney RM, AlexanderMA Powered feeding devices: an evaluation of three mo-dels. Arch Phys Med Rehabil 1999 Oct; 80(10): 1237-42 • Hutzler Y, Chacham A, Bergman U, Szeinberg A Effectsof a movement and swimming program on vital capacityand water orientation skills of children with cerebral palsy.Dev Med Child Neurol 1998 Mar; 40(3): 176-81 • Jenter M, Lipton GE, Miller F Operative treatment for hal-lux valgus in children with cerebral palsy. Foot Ankle Int1998 Dec; 19(12): 830-5 • Ketelaar M, Vermeer A, Helders PJ Functional motor abi-lities of children with cerebral palsy: a systematic literatu-re review of assessment measures. Clin Rehabil 1998Oct; 12(5): 369-80 • Kim, H.T., Wenger, D.R.: Location of acetabular defici-ency and associated hip dislocation in neuromuscular Hipdysplasia- three-dimensional computed tomographicanalysis. J Pediatr Orthop 1997 17: 143-151• Koman LA, Mooney JF 3rd, Smith BP Neuromuscularblockade in the management of cerebral palsy. J ChildNeurol 1996 Nov; 11 Suppl 1: S23-8 • Koman LA, Mooney JF 3rd, Smith BP, Walker F, LeonJM Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the

children with spastic diplegia. Phys Ther 1995Aug;75(8): 658-67; discussion 668-71 • Del Giudice E, Staiano A, Capano G, Romano A, Flo-rimonte L, Miele E, Ciarla C, Campanozzi A, CrisantiAF Gastrointestinal manifestations in children with ce-rebral palsy. Brain Dev 1999 Jul; 21(5): 307-11 • DeLuca PA The musculoskeletal management ofchildren with cerebral palsy. Pediatr Clin North Am1996 Oct; 43(5): 1135-50 • DeLuca PA, Davis RB 3rd, Ounpuu S, Rose S, SirkinR Alterations in surgical decision making in patientswith cerebral palsy based on three-dimensional gaitanalysis. J Pediatr Orthop 1997 Sep-Oct; 17(5): 608-14 • DeLuca PA, Ounpuu S, Davis RB, Walsh JH Effect ofhamstring and psoas lengthening on pelvic tilt in pati-ents with spastic diplegic cerebral palsy. J Pediatr Ort-hop 1998 Nov-Dec; 18(6): 712-8 • Dias RC, Miller F, Dabney K, Lipton G, Temple T Sur-gical correction of spinal deformity using a unit rod inchildren with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1996Nov-Dec; 16(6): 734-40 • Dias RC, Miller F, Dabney K, Lipton GE Revision spi-ne surgery in children with cerebral palsy. J Spinal Di-sord 1997 Apr; 10(2): 132-44 • Dietz FR, Knutson LM Chiari pelvic osteotomy in ce-rebral palsy. J Pediatr Orthop 1995 May-Jun; 15(3):372-80 • Dormans JP, Pellegrino L: Caring for Children withCerebral Palsy. A Team approach. Paul H. BrookesPublishing, Baltimore, 1998.• Ecker ML, Dormans JP, Schwartz DM, DrummondDS, Bulman WA Efficacy of spinal cord monitoring inscoliosis surgery in patients with cerebral palsy. J Spi-nal Disord 1996 Apr; 9(2): 159-64 • Eilert RE Hip subluxation in cerebral palsy: what sho-uld be done for the spastic child with hip subluxation?J Pediatr Orthop 1997 Sep-Oct; 17(5): 561-2 • Eliasson AC, Ekholm C, Carlstedt T Hand function inchildren with cerebral palsy after upper-limb tendontransfer and muscle release. Dev Med Child Neurol1998 Sep; 40(9): 612-21 • Embrey DG, Guthrie MR, White OR, Dietz J Clinicaldecision making by experienced and inexperiencedpediatric physical therapists for children with diplegiccerebral palsy. Phys Ther 1996 Jan; 76(1): 20-33 • Engsberg JR, Olree KS, Ross SA, Park TS Quantita-tive clinical measure of spasticity in children with ce-rebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1996 Jun; 77(6):594-9 • Epstein NE Circumferential cervical surgery forspondylostenosis with kyphosis in two patients with at-hetoid cerebral palsy. Surg Neurol 1999 Oct; 52(4):


121

treatment of lower extremity spasticity in cerebral palsy: arandomized, double-blind, placebo-controlled trial. BO-TOX Study Group.J Pediatr Orthop 2000 Jan-Feb; 20(1):108-15 • Kong CK, Tse PW, Lee WY Bone age and linear skele-tal growth of children with cerebral palsy. Dev Med ChildNeurol 1999 Nov; 41(11): 758-65 • Kuczynski M, Slonka K Influence of artificial saddle ri-ding on postural stability in children with cerebral palsy.Gait Posture 1999 Oct; 10(2): 154-60 • Laplaza, F.J., Root, L.: Femoral torsion and neck-shaftangles in hip instability in cerebral palsy. J Pediatr Orthop1994 14: 719-723• Law M, Russell D, Pollock N, Rosenbaum P, Walter S,King G A comparison of intensive neurodevelopmentaltherapy plus casting and a regular occupational therapyprogram for children with cerebral palsy. Dev Med ChildNeurol 1997 Oct; 39(10): 664-70 • Leopando MT, Moussavi Z, Holbrow J, Chernick V, Pas-terkamp H, Rempel G Effect of a Soft Boston Orthosis onpulmonary mechanics in severe cerebral palsy.PediatrPulmonol 1999 Jul; 28(1): 53-8 • Liao HF, Jeng SF, Lai JS, Cheng CK, Hu MH The rela-tion between standing balance and walking function inchildren with spastic diplegic cerebral palsy. Dev MedChild Neurol 1997 Feb; 39(2): 106-12 • Lipton GE, Miller F, Dabney KW, Altiok H, Bachrach SJFactors predicting postoperative complications followingspinal fusions in children with cerebral palsy. J Spinal Di-sord 1999 Jun; 12(3): 197-205 • Little DG, Aiona M, Sussman M Late hip subluxation inspastic diplegia associated with unrecognized hydrocep-halus. J Pediatr Orthop 1995 May-Jun; 15(3): 368-71 • Lubicky JP For the child with spastic hip subluxation theindication for surgery is pain. J Pediatr Orthop 1998 Jul-Aug; 18(4): 555-6 • McCarthy JJ, Betz RR The relationship between tighthamstrings and lumbar hypolordosis in children with ce-rebral palsy. Spine 2000 Jan 15; 25(2): 211-3 • McCarthy RE Management of neuromuscular scoliosis.Orthop Clin North Am 1999 Jul; 30(3): 435-49• McGibbon NH, Andrade CK, Widener G, Cintas HL Ef-fect of an equine-movement therapy program on gait,energy expenditure, and motor function in children withspastic cerebral palsy: a pilot study. Dev Med Child Ne-urol 1998 Nov; 40(11): 754-62 • Miller A, Temple T, Miller F Impact of orthoses on the ra-te of scoliosis progression in children with cerebral palsy.J Pediatr Orthop 1996 May-Jun; 16(3): 332-5 • Miller F, Cardoso Dias R, Dabney KW, Lipton GE, Tri-ana M Soft-tissue release for spastic hip subluxation incerebral palsy. J Pediatr Orthop 1997 Sep-Oct; 17(5):571-84

• Molnar GE, Alexander MA: Pediatric Rehabilitation.1999 Hanley & Belfus Inc. Philadelphia Pennsylvannia • Moreou, M., Cook, P.C., Ashton, B.: Adductor and pso-as release for subluxation of the hip in children withspastic cerebral palsy. J Pediatr Orthop 1995 15: 672-676• Msall ME, DiGaudio K, Rogers BT, LaForest S, Catan-zaro NL, Campbell J, Wilczenski F, Duffy LC The Func-tional Independence Measure for Children (WeeFIM).Conceptual basis and pilot use in children with develop-mental disabilities. Clin Pediatr (Phila) 1994 Jul; 33(7):421-30 • Murphy W AFOs and KFOs and surgery in cerebralpalsy--what to use when? Physiother Res Int 1996;1(4): 213-20 • Nordmark E, Hagglund G, Jarnlo GB Reliability of thegross motor function measure in cerebral palsy. ScandJ Rehabil Med 1997 Mar; 29(1): 25-8 • O'Connell PA, D'Souza L, Dudeney S, Stephens M Fo-ot deformities in children with cerebral palsy. J PediatrOrthop 1998 Nov-Dec; 18(6): 743-7 • Okan N, Okan M, Eralp O, Aytekin AH The prevalenceof neurological disorders among children in Gemlik(Turkey). Dev Med Child Neurol 1995 Jul; 37(7): 597-603 • Patrick JH Techniques of psoas tenotomy and rectusfemoris transfer: "new" operations for cerebral palsydiplegia--a description. J Pediatr Orthop B 1996 Fall;5(4): 242-6 • Radtka SA, Skinner SR, Dixon DM, Johanson ME Acomparison of gait with solid, dynamic, and no ankle-fo-ot orthoses in children with spastic cerebral palsy. PhysTher 1998 Feb; 78(2): 222-4 • Rayan GM, Saccone PG Treatment of spastic thumb-in-palm deformity: a modified extensor pollicis longustendon rerouting. J Hand Surg [Am] 1996 Sep; 21(5):834-9 • Rayan GM, Young BT Arthrodesis of the spastic wrist.J Hand Surg [Am] 1999 Sep; 24(5): 944-52• Reddihough DS, King J, Coleman G, Catanese T Effi-cacy of programmes based on Conductive Educationfor young children with cerebral palsy. Dev Med ChildNeurol 1998 Nov; 40(11): 763-70 • Reid DT The effects of the saddle seat on seated pos-tural control and upper-extremity movement in childrenwith cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1996 Sep;38(9): 805-15 • Reimers, J.: The stability of the hip in children. A radi-ological study of the resuts of muscle surgery in cereb-ral palsy. Acta Orthop Scand Suppl, 1980 184, 1-100• Renshaw TS, Green NE, Griffin PP, Root L Cerebralpalsy: orthopaedic management. Instr Course Lect1996; 45: 475-90


122

• Renshaw TS (1996) Cerebral Palsy. RaymondT.Morrisy . Stuart L.Weinstein,. In Lovell and Win-ter’s Pediatric Orthopedics. Lippincott –Raven Pub-lishers.• Rethlefsen S, Kay R, Dennis S, Forstein M, Tolo VThe effects of fixed and articulated ankle-foot ortho-ses on gait patterns in subjects with cerebral palsy. JPediatr Orthop 1999 Jul-Aug; 19(4): 470-4 • Rosenfeld M, Friedman JH Cervical stenosis anddystonic cerebral palsy. Mov Disord 1999 Jan; 14(1):194-5 • Russman BS, Tilton A, Gormley ME Jr Cerebralpalsy: a rational approach to a treatment protocol,and the role of botulinum toxin in treatment. MuscleNerve Suppl 1997; 6: S181-93 • Saito N, Ebara S, Ohotsuka K, Kumeta H, TakaokaK Natural history of scoliosis in spastic cerebralpalsy. Lancet 1998 Jun 6; 351(9117): 1687-92 • Sala DA, Grant AD Prognosis for ambulation in ce-rebral palsy. Dev Med Child Neurol 1995 Nov;37(11): 1020-6 • Sala DA, Grant AD, Kummer FJ Equinus deformityin cerebral palsy: recurrence after tendo Achillislengthening. Dev Med Child Neurol 1997 Jan; 39(1):45-8 • Scherzer AL, Tscharnuter I: Early Diagnosis andTherapy in Cerebral Palsy A primer on infant deve-lopmental problems. 2nd Ed. Pediatric HabilitationSeriies, Marcel Dekker, Inc., New York, 1990• Schwartz L, Engel JM, Jensen MP Pain in personswith cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 1999Oct; 80(10): 1243-6 • Song H.R., Carroll, N.C.: Femoral varus derotationosteotomy with or without acetabuloplasty for uns-table hips in cerebral palsy. J Pediatr Orthop 199818: 62-67• Smyth MD, Peacock W.: The surgical treatment ofspasticity. Muscle Nerve 2000 Feb; 23(2): 153-63 • Steinbok P, Kestle JR Variation between centers inelectrophysiologic techniques used in lumbosacralselective dorsal rhizotomy for spastic cerebral palsy.Pediatr Neurosurg 1996 Nov; 25(5): 233-9 • Stempien LM, Gaebler-Spira D: Rehabilitation ofchildren and adults with cerebral palsy. In: PhysicalMedicine and Rehabilitation, Braddom RL, ed. W.B:Saunders Co, Philadelphia, 1996, p: 1113-1132• Strauss DJ, Shavelle RM, Anderson TW Life expec-tancy of children with cerebral palsy. Pediatr Neurol1998 Feb;18(2):143-9• Sussman MD, Little D, Alley RM, McCoig JA Pos-terior instrumentation and fusion of the thoracolum-bar spine for treatment of neuromuscular scoliosis. JPediatr Orthop 1996 May-Jun; 16(3): 304-13

• Sussman MD (1991)The Diplegic Child Evaluation andManagement. American Academy of Orthopedic Sur-geons. Rosemont.Illinois.• Sutherland, D.H., Zilberfarb, J.L., Kaufman, K.R. Wyatt,M.P., Chambers, H.G.: Psoas release at the pelvic brim inambulatory patients with cerebral palsy-operative tech-nique and functional outcome. J Pediatr Orthop 1997 17:563-570• Tachdjian MO (1990) Pediatric Orthopedics. W.B. Saun-ders Company.• Turi M, Kalen VThe risk of spinal deformity after selectivedorsal rhizotomy. J Pediatr Orthop 2000 Jan-Feb; 20(1):104-7 • Van den Berg-Emons RJ, Van Baak MA, Speth L, SarisWH Physical training of school children with spastic cereb-ral palsy: effects on daily activity, fat mass and fitness Int JRehabil Res 1998 Jun; 21(2): 179-94 • Van Heest AE, House JH, Cariello C Upper extremity sur-gical treatment of cerebral palsy. J Hand Surg [Am] 1999Mar; 24(2): 323-30 • Vogt JC Split anterior tibial transfer for spastic equino-varus foot deformity: retrospective study of 73 operatedfeet. J Foot Ankle Surg 1998 Jan-Feb; 37(1): 2-7; discus-sion 78 • Weindling AM, Hallam P, Gregg J, Klenka H, RosenbloomL, Hutton JL A randomized controlled trial of early physiot-herapy for high-risk infants. Acta Paediatr 1996 Sep; 85(9):1107-11 • Widmann RF, Do TT, Doyle SM, Burke SW, Root LResection arthroplasty of the hip for patients with cerebralpalsy: an outcome study. J Pediatr Orthop 1999 Nov-Dec;19(6):805-10 Wilson H, Haideri N, Song K, Telford D Ankle-foot orthosesfor preambulatory children with spastic diplegia. J PediatrOrthop 1997 May-Jun; 17(3): 370-6 • Yngve DA, Chambers C Vulpius and Z-lengthening. JPediatr Orthop 1996 Nov-Dec; 16(6): 759-64


123


Dean

Stamp

Documents

SEREBRAL PALSİ