The assessment of renal function in relation to the use of drugs in elderly in nursing homes; a cohort study Modig et al. BMC Geriatrics 2011

SINDROMA SEREBRALText Book ReadingDIVISI GERIATRI RSUD DR MOEWARDI SURAKARTA

1

Pendahuluan223Pendahuluan4Pembuluh darah otak pada usia lanjut5Pembuluh darah otak pada usia lanjut6Pembuluh darah otak pada usia lanjut78Dampak pada sirkulasi darah (Ruge, 1990)9Dampak pada sirkulasi darah (Ruge, 1990)10Insufisiensi serebral yg sifatnya episodik ditambah dgn gangguan sirkulasi otak yg meluas dan berlangsung berkepanjangan lama kelamaan akan berakibat atrofi otak dan bbrp perubahan patologis khas yang lain.Pada usia yang amat lanjut dijumpai kelainan vaskular a.l arteriosklerosis. Kelainan lain yg biasanya berhubungan dgn penyakit : hipertensi dan mengenai arteri2 kecil otak yaitu micro aneurisma ( Coni et al 1976)

Kelainan vaskular11Kelainan vaskularMicro aneurisma menimbulkan keadaan patologis : infark lakuner / perdarahan kecil2. Keadaan hipertensi mrpk faktor risiko tjdnya trombosis / emboli pembuluh darah cerebral.

Perfusi otak normal dipertahankan mekanisme homeostatik, utk memenuhi keutuhan metabolisme dari jaringan.

Dengan berkurangnya neuron pda usila, tjd juga penurunan aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen cerebral juga menurun. Krn aliran darah cerebral sangat erat hubungannya dgn aktivitas metabolisme , juga penurunan aliran darah cerebral.12Hipoksemia Gagal Jantung Bronkopneumonia Toksemia pada infeksiInteraksi obat2anKelainan Vaskuler 13

Dengan berkurangnya neuron pada usila, tjd penurunan aktivitas neuron. Kebutuhan oksigen serebral juga menurun . Karena aliran darah cerebral sangat erat hubungannya dengan aktifitas metabolisme, tjd penurunan aliran darh cerebralFaktor yang berhubungan dengan autoregulasi :1. Perubahan diameter arteri dan arteriol serebral14

Arteri dan arteriol serebral mempunyai daya konstriksi bila tekanan arterial meningkat dan dilatasi bila tekanan arterial menurun2. Tekanan arterial CO2 ( PaCO2)15

Hiperkapnia atau Penurunan pH (asidosis ) berakibat peningkatan aliran darah serebral.3. Aktivitas metabolisme jaringan otak16

Fungsi neuron yang menurun pada keadaan koma, berkaitan dengan aktifitas metabolik dan aliran darah serebral menurun sampai 50%4. Sistim saraf simpatis17

Stimulasi sistim saraf simpatis , akan menggeser baik batas bawah maupun batas atas dari kurve aliran darah serebral, ke arah batas yang lebih tinggi.5. Sistem renin angiotensinSistem renin angiotensin yang ada dlm dinding arteri dpt mempengaruhi autoregulasi aliran darah cerebral. Haambatan pada angiotensin converting enzyme menggeser batas bawah dari kurve autoregulasi ke batas yang lebih rendah1819Dibagi 3 kelompok :1.Sindrom klinis berkaitan dgn seluruh otak2. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn teritorial pembuluh karotis.3. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn teritorial pembuluh vertebrobasilerSindroma Klinis Otak20Dibagi 3 kelompok :1.Sindrom klinis berkaitan dgn seluruh otak2. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn tertorial pembuluh karotis.3. Sindroma klinis utamanya berkaitan dgn teritorial pembuluh vertebrobasilerSindroma Klinis Otak1. Sindroma klinis berkaitan dngan seluruh otakApraxia kaku otot, refleks meningkat dan tendensi utk condong ke belakangGangguan jalan ( gait )DemensiaInkontinensia

Keadaan klinis pd sindroma kategori ini yg sering dijumpai arteriosclerosis cerebri dan dementia multi infark.Arteriosclerosis cerebri sindroma klinis terdiri atas :Apraxia dengan rigiditas paratonik , refleks meningkat, tendensi utk condong ke belakang dan langkah diseret ( shuffing gait/ atasia abasia). Umumnya ditambah dgn demensia.21Rigiditas Paratonik suatu bentuk apraksia , yaitu rigiditas dimana pasien seolah-olah tdk dpt merilekskan ototnya bila anggota badannya dipegang orang lain. Pemeriksa seakan-akan pasien melawan usahanya utk menggerakkan anggota badan pasien secara pasif. Rigiditas ini bersifat tdk konstan, dlm arti : rigiditas itu tdk mengganggu ROM ( range of motion) , di saat pasien menggerakkan sendiri ekstremitasnya tanpa dipegangi orang lain. Bentuk lain dari apraksia ini terlihat bila pemeriksa berusaha membantu pasien bangun dari posisi duduknya dan berjalan. Pasien akan condong ke belakang dan otot-ototnya mjd kaku. 22Astasia abasia / Langkah PetrenPasien berjalan diseret dan setiap langkah kakinya nampak seolah- olah lengket di lantai.Pada pasien arteriosklerosis otak , refleks tendo meningkat, dengan refleks patologis absen ( Kane e al , 1989 )

Refleks yang lain refleks memegang ( grasp refleks) dan refleks memegang erat ( forced groping ), refleks mecucu dan menghisap ( snout and sucking reflex), refleks palmo- mental, tanda ketuk glabella ( glabellar tap sign ). 3 Refleks pertama keterlibatan cortex lobus frontalis.

23Refleks memegang ( grasp refleks )Stimulus sentuhan yang bergerak ke arah jari- jari / sentuhan dan tekanan pada sisi radial tangan akan menimbulkan kontraksi pendek otot- otot fleksor tangan dan jari- jari.Dan bila stimulus ini bergerak ke arah jari- jari yang fleksi dan menarik jari- jari ini, maka kekuatan kontraksi akan bertambah cepat , sehingga pasien dpt ditarik ke luar dari tempat tidur atau kursi, bila tarikan pada jari ini dilanjutkan terus.24Refleks memegang erat ( forced groping )Bila telapak tangan disentuh, dan pasien dalam keadaan menutup mata, maka jari jari akan menutup dan tangan digerakkan ke arah perkiraan datangnya stimulus.

Refleks mecucu ( snouting reflex)Ketukan pada bibir atas akan menimbulkan gerakan memajukan bibir ( memonyongkan bibir / bhs Jawa : mecucu )

Refleks mengisap ( snucking reflex)Bila suatu obyek bersentuhan dengan bibir atas akan timbul kontraksi otot yang sesuai dengan gerakan mengisap.

Refleks palmo mental Garukan pada daerah hipotenar tangan akan menimbulkan kontraksi m. mentalis

Glabellar tap sign Ketukan daerah glabella menimbulkan kedip mata sesuai ketukan tsb, tetapi bila setelah bbrp saat tdk berhenti / bahkan menimbulkan spasme kelopak mata berari tanda (+)Refleks palmo mental dan tanda ketuk glabella dpt (+) sampai 50% usia lajut di atas 75 tahun

252. Sindroma klinis yang berkaitan dgn teritorial pembuluh karotisDikategorikan mjd kelainan utama :1. Transient Ischemic Attack ( TIA)2. Stroke3. ArteritisTIA gangguan sirkulasi di daerah pembuluh darah karotis / pun vertebrobasiler. Etiologi acapkali tdk jelas. Sering dihubungkan dengan stenosis akibat ateroma a. carotis interna, yaitu diakibatkan adanya mikroemboli berasal dari plak ateroma tsb.Gejala TIA : Pandangan yg sifatnya monokulerGangguan bicara ( disertai disfasi, termasuk buta kata sesaat )Monoparesis, hemiparesis, ataupun anestesi.Kadang2 kehilangan kesadaran sesaat Defisit neurologi berlansung relatif pendek, bbrp menit sampai bbrp jam, dan sudah pulih dlm wkt tidak lebih dari 24 jam.

26Stroke , atas dasar patologinya dpt dibagi atas infark ( akibat trombus/ emboli) dan perdarahan otak . Atas dasar perkembangan gejala klinis nya dibagi stroke in evolution dan completed stroke.

Pada usia lanjut perlu dipikirkan diagnosa banding stroke :- Hematoma subdural ( subarachnoid hematoma atau SDH ), riwayat trauma umumnya menyertai SDH. Pada usia lanjut dimana otaknya sdh mengalami atrofi serta ruang antar selaput otak relatif luas, akselerasi otak krn trauma kepala, mudah berakibat robeknya pembuluh darah di daerah subdural ataupun sub arachnoid. nyeri kepala hebat, asimetri diameter pupil kiri dan kanan.27Teknik pemeriksaan computerized axial tomography memudahkan diagnosis stroke.

Untuk SAH diperlukan pungsi lumbal.

Arteritis temporalis penyakit pembuluh darah arteri dengan ukuran medium mengenai cabang a. carotis externa. Dpt berakibat kebutaan dan stroke. Pemberian kortikosteroid memperbaiki kondisi.

Arteritis sel raksasa ( giant cell arteritis ) paling sering mengenai a. temporalis. Pada kondisi akut akan menebal, panas, nyeri dan berdenyut.

Gejala paling umum : malaise, kelelahan, pegal pegal dan sakit seluruh tubuh.2829A.retina pembuluh yang paling sering terkena sesudah a. karotis externa, sifatnya bilateral dpt kebutaan total. LED meningkat, konfirmasi dgn biopsi a. temporalis. Terapi : prednisolon dosis awal 40-60 mg / hari dan tappering off selama 2 minggu sampai 10-20 mg/hr dilanjutkan 10-15 mg/hari selama kurang lebih 1 tahun.

Polymyalgia rheumatica. Gejala : nyeri otot, demam, lelah, malas. Tidak tdp lesi arteri fokal. LED meningkat. Terapi Kortikosteroid. Biopsi arteri menunjukkan arteritis sel raksasa.3. Sindroma klinis berhubungan dengan teritorial pembuluh vertebrobasilerGangguan sirkulasi di daerah otak bagian posterior termasuk korteks oksipital, dan cerebellum. Iskemia di daerah ini menimbulkan fungsi neuro- regulasi, spt : refleks postur, pengaturan tensi, dan suhu badan serta pusat muntah.

Insufisiensi pembuluh darah vertebrobasiler , gejala : jatuh, ataksia, nistagmus, pusing, mual muntah, episode hipotensi, dan gangguan termoregulasi.

Bila korteks oksipital terlibat, muncul gejala : buta kortikal disfagia, ophthalmoplegia, hemiparesis fasial, vertigo, hemianestesi, parestesi perioral.

Yang paling penting TIA & drop attack ( serangan jatuh ). Gejala : vertigo, nistagmus, buta kortikal. Terapi antikoagulan , bukan operasi. Prognosisnya lebih baik daripada TIA akibat keterlibatan sistim pembuluh karotis.30Drop attack keadaan dimana seseorang jatuh mendadak tanpa diduga, tanpa kehilangan kesadaran dan begitu terbaring di lantai, yang bersangkutan tak mampu utk bangun sendiri.

Diduga drop attack disebabkan oklusi mendadak kedua arteriae vertebrales akibat tertekuk atau tertekan oleh osteofit .

Penyebab langsungnya gerakan leher tertentu. Keadaan dimana mendadak aliran darah ke otak bagian belakng dan cerebellum terganggu, menimbulkan hilangnya tiba- tiba mekanisme refleks utk mempertahankan postur sehingga pasien jatuh.

31Disarankan memakai cervical collar utk memperbaiki gerakan leher. Tidak perlu digunakan saat tidur. Bila frekuensi drop attack jarang, hanya setahun 2x, maka cervical collar tdk diperlukan. Diperlukan bila sebulan lebih dari 1x.

Spondilosis cervicalis keadaan yang mengikuti proses degenerasi discus intervertebralis dan sering dihubungkan dengan dgn sindrom klinis akibat iskemia vertebrobasiler. Gejala : nistagmus, semutan, atrofi otot tangan / nyeri kepala oksipital. Krn osteofitnya menekan radiks spinalis servicalis. Bl canalis servicalisnya sempit, tjd paraparesis / tetraparesis krn penekanan medula spinalis.

32RingkasanPada usila tjd atrofi cerebral. Aliran darah cerebral pada orang dewasa 50 cc/ 100 gm/menit. Pada usila 30 cc/ 100 gm/menit. Bila sampai 23 cc/ 100 gm/ menit Sindrom Serebral.

Sindrom Cerebral kumpulan gejala yang tjd akibat perubahan patologik peredaran darah otak. Auto regulasi mrp mekanisme proteksi utk otak dan mempunyai batas tekanan arteriil rata-rata 65-mmHg- 105 mmHg.

Kenaikan PaCO2 meningkatkan aliran darah serebral. Peningkatan aktivitas sel2 saraf diikuti peningkatan aktivitas metabolik dan aliran darah setempat. Aktivitas dari Sistim saraf simpatis menggeser kurve autoregulasi ke tekanan yang lebih tinggi.33Sistim renin angiotensin pada dinding pembuluh darah bila dihambat akan menggeser kurve autoegulasi terutama batas bawah, ke batas tekanan yang lebih rendah.

Pada hipertensi, kurve autoregulasi bergeser ke tekanan yang lebih tinggi.

Diabetes dpt menggangu autoregulasi terbentuknya mikroangiopati yang difus.

Perubahan degeneratif dari vertebra servikalis dapat mempengaruhi aliran a.veertebralis dengan akibat gangguan aliran cerebral. Dementia multi infark tjd akibat lesi lecil multipel pada otak. Berkurangnya aliran darah serebral pd dementia mrp akibat dari kemunduran fungsi otak34

TERIMA KASIH35