İlyak Arter Darlık ve Oklüzyonlarında

Revaskülarizasyon

Koray Güven

Tedavi?Niye-Kime Gerekli

• >55 y

– %4 klaudikasyon

– %0.04 kritik bacak iskemisi

• Hastaların %10’unda anlamlı iliak hastalık mevcut

– diabetik=non-diabetik

• 5 yılda klaudikasyonu olan hastaların:

– %75’i stabil kalır

– %15’i kötüleşir

– %8 kritik bacak iskemisi

– %2 ampütasyon

• Her yıl %5-7 MI, inme veya ölüm riski

– ABI ile ilşkili

CerrahiNiye Kötü?

• 30 günlük mortalite % 3.3-4.6

• 30 günlük majör komplikasyon %19.8-25

– Sağkalanların ¼’ünde komplikasyon olacak

– İmpotans, graft/bacak oklüzyonu, psödoanevrizma,

enfeksiyon, kalça/bacak klaudikasyonu

EndovaskülerNiye iyi?

• 30 günlük mortalite %2

– Klaudikanlarda %0.2

• 30 günlük major komplikasyon %4

• Fem-fem by-pass

– Uzun dönem açıklık oranı endovasküler işlemle aynı

(%65-75 @5yıl)

– Mortalite daha fazla (%6)

TASC-2• Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Document On

Management of Peripheral Arterial Disease

(TASC) çalışma grubunun 2007’de yayınlanan 2.

uzlaşma belgesinde PAH tedavisinde kullanılacak

tedavi modalite seçimi ile ilgili öneriler

sunulmaktadır.

TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007

AORTO-İLİAK FEMORO-POPLİTEAL

A

B

C

D

ENDOVASKÜLER

CERRAHİ

Neler Değişti• Vasküler kılıflar

– Hidrofilik

– Yönlendirilebilir

• Erişim yolları

– Retrograd-Antegrad

– Brakial-Popliteal

– İpsilateral-Kontralateral

• “Snare” kullanımı

• Kılavuz teller

– Hidrofilik

– Total oklüzyon

• Balonlar

– Düşük profilli

– İlaç kaplı

• Stentler

– SES (self-expandable stent)

– BES (balon-expandable stent)

– Kaplı stentler

• Re-entry cihazları

• Total oklüzyon cihazları

• Trombektomi/Aterektomi

cihazları

AORTİK BİFURKASYONU İÇEREN LEZYONLAR

Aorta oklüzyonu• Aortik bifurkasyon düzeyinde başlayan ateroskleroz,

progrese olduğunda yavaş akıma, trombüs oluşumuna ve

sonrasında oklüzyona neden olur

• Bu nedenle aortik oklüzyonun altında aterosklerotik plak ve

organize trombüs bulunur

– PTA’da distal emboli rsiki!

• Yüksek teknik beceri ve uygun/ileri teknoloji ürünü malzeme

gereklidir

• Hasta yaşı arttıkça ve eşlik eden morbidite çoğaldıkça

cerrahi seçeneklerin yerini endovasküler seçenekler aldı

Seçenekler

• Cerrahi

– AortaBiFemoral By Pass

– AortaFemoral/Fem-Fem Cross By Pass

– AksilloFemoral

• Endovasküler

– 1 yıllık AK

• Primer %75-85

• Sekonder %90-100

• Major komp %3

Kissing Stent

• Aorto-iliak bölgede “kissing-stent” gerekli

• Fokal CIA lezyonlarına kıyasla sonuç daha kötü %58-87

• Stent uzunluğunun yarısı kadar örtüşme halinde açık kalma oranı azalıyor

• < 7 mm çap ve eşlik eden EIA lezyonu kötü prognostik faktör

• Kaplı stentlerde 2 yıllık başarı %92 (vs %54)

Kissing Stent

• Stentlerin üst uçları aynı seviyede olmalı

• BES vs SES??

• Cerrahi > Kissing stent

– Morbiditesi yüksek hastalarda tercih edilmeli

• İkincil girişim oranları yüksek

• Mümkünse kissing stentlemeden kaçınmak

– Kissing PTA daha iyi

Re-entry

Enteer-Covidien

Outback-Cordis

Off-Road-Boston Scientific

Pioneer plus-Medtronic

Cordis-Outback

Outback

• Basit , Tek kılavuz tel

• IVUS gerektirmez

• Ucuz

• Çoklu iğne ponkisyonu

gerekir

• İğne derinliği sadece

tek boy (5 mm)

Pioneer Plus

• Çift kılavuz tel

• IVUS gerektirir

• Pahalı

• IVUS nedeniyle tek

ponksiyon yapılabilir

– Kalsifiye alan görülebilir

• İğne derinliği ayarlanabilir

– Küçük-büyük damar çapı

İLİAK ARTER LEZYONLARI

• Erişim yolu

– Retrograd/antegrad

– Aksiller/Brakial

– Popliteal

– Radial

– Dual

• Kılavuz tel/kateter

– Hidrofilik

– Sert

– 0.035/0.018

• Balon

– Düşük profil

– Lezyon çapından <1 mm

– Yavaş inflasyon/deflasyon

– Diseksiyon, elastik recoil,

distal embolizasyon

• Stent

– BES

– SES

– Stent-Graft

– Absorbable

– Scaffold

TRANSFEMORAL-TRANSBRAKİAL

487 lezyonPOBA başarı oranı A/B > C/DStent başarı oranı A/B = C/DRestenoz ile ilişkili faktörler

TASC SınıfıLezyon uzunluğuPre ve post stenoz oranıStent kullanımı

TASC II

Hasta

A 239

B 109

C 33

D 55AÇIK KALMA ORANI

POBA STENT

3 YIL 67 88

5 YIL 54 82

10 YIL 50 75

POBA STENT

Primer StentlemeIchihashi et al,J Vasc Surg 2011

• Komplikasyon

– TASC A/B %3 < TASC C/D %9

• Kümülatif primer AKO (@1,3,5,10 yıl)

– TASC A/B % 95,91,88,83

– TASC C/D % 90,88,83,71

Anlamlı fark yok

• Çok merkezli randomize

• 168 iliak lezyon (TASC B-D), 125 hasta

• Stent oklüzyonu açısından fark yok

• TASC B lezyonlar için primer AKO aynı

• TASC C-D lezyonlar için primer AKO kaplı stent

için daha iyi

• TASC A,B,C lezyonlarında endovasküler yöntemler ilk

seçilecek tedavi olmalı

• TASC D lezyonlarda komorbidite varsa ve uygulayıcı

deneyimli ise endovasküler tedavi öncelikli olmalı

• Uzun ve kompleks lezyonlarda Stent>PTA

• Uzun lezyonlar için SES>BES

• Her işlemde stent graft bulundurulmalı (rüptür!)

KomplikasyonlarKomplikasyon %

Rüptür 0.2-3.4

Disseksiyon 0.2-3.6

Tromboz 0.4-3.0

Distal emboli 0.4-3.9

Hematom 1.3-4.3

Psödoanevrizma 0.4-2.0

Akut oklüzyon 0.2-1.9

Mortalite 0.1-0.3

Cerrahi vs EndovaskülerKashyap VS, et al J Vasc Surg 2008

• İnfrainguinal hastalık açık kalma oranlarını ve sağkalımı

olumsuz etkiliyor

• ABF vs AIS

– Bacak AKO %93 vs %74 (p=0.002)

– Sekonder AKO %97 vs %95

– Bacak kurtarma oranı %98 vs %98

– Uzun dönem sağkalım %80 vs %80

• DM, distal by-pass gereksinimi, ilk başvuru anında kritik

bacak iskemi varlığı açık kalma oranlarını kötü etkiliyor

ABF vs AİSBurke CR, et al Annals of Vasc Surg 2010

• 118 AFB vs 174 AIS

– AFB > AIS: pre-postprosedürel ABI

– AFB < AIS: majör-minör komplikasyonlar

–Mortalite, ampütasyon, revizyon

sonuçları açısından fark yok

Klinik başarı• PTA

– Uzun dönem başarı

oranı diseksiyonlar ve

elastik “recoil”

nedeniyle düşük

– 10 yıllık açıklık %50

• Stent– 2 yıllık klinik başarı

oranı %70-92

– 10 yıllık açıklık %75

• Stenozlarda PTA=Stent,

oklüzyonlarda PTA<Stent

• TASC D lezyonlarda bile,

endovasküler tedavinin

uzun dönem sonuçları

başarılı

• Kötü sonuçlar

– Kötü distal run-off

– Eksternal iliak hastalık varlığı

– DM

– Kadın

Stent-Graft

• Her zaman laboratuarda

bulundurulmalı

– Rüptür için

• Anevrizma

• AV fistül

Sonuç • TASC A,B,C lezyonlar ve D lezyonların büyük kısmı

endovasküler olarak tedavi edilebilir

• Primer stentleme PTA’dan daha iyi sonuç verir

• Uzun segment lezyonlarda SES daha iyidir

• TASC C/D lezyonlarda stent graftler daha iyi

• Rüptür ihtimaline karşı stent-graft mutlaka

bulundurulmalı

• Scaffold vb teknolojiler henüz çok yeni

• Re-entry, aterektomi, trombektomi cihazları

tedavi seçeneklerini ve başarıyı arttırdı