18/04/2012

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SEMINARIO Nº 2

ERITROCITOS

Dr. Guillermo Moscatelli

GLOBULOS ROJOSGLOBULOS ROJOS

Dimensiones del eritrocito normalDimensiones del eritrocito normal

7,5 micrones +/- 0.62

DIAMETRO

SUPERFICIE

135 +/- 16 µµµµ2

VOLUMEN

90 +/- 5 µµµµ3

¿PORQUE UN ERITROCITO?¿PORQUE UN ERITROCITO?

La hemoglobina se transporta en una concentración de 15 g%.

El eritrocito transporta dicha hemoglobina en

forma isosmótica con el plasma.

¿PORQUE UN ERITROCITO?¿PORQUE UN ERITROCITO?

La hemoglobina debe mantener su Fe al estado ferroso, el eritrocito

interviene protegiendo dicho estado funcional

Espesor 2 µ µ µ µ enlos bordes, 1 µµµµen el centro

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Generalidades y estructura

•Carece de núcleo y de sistemas intracelulares de membranas.

•95% de su peso seco está dado por la Hb.

•Membrana:

40% lípidos

(flexibilidad)

52% proteínas (bicóncavo)

• Transporte de Hb

• Mantiene el estado funcional de la Hb

• Regula la afinidad de la Hb por el O2 (2,3 DPG)

• Transporte de CO2 (anhidrasa carbónica)

• Reservorio de nitritos y óxido nítrico plasmático

• Hemostasia: interacción con plaquetas

FUNCIONES DEL ERITROCITO

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EL ERITROCITO DEBE:

• Mantener su forma de disco bicóncavo

• Modular el transporte de oxígeno

• Proteger a la hemoglobina del daño oxidativo

• Mantener el medio osmótico celular

FUNCIONES DEL ERITROCITO

• MANTENIMIENTO DE LA GLUCOLISIS

• MANTENIMIENTO DEL GRADIENTE OSMOTICO POR LAS BOMBAS DE TRANSPORTE ACTIVO

• SINTESIS DE GLUTATION Y OTROS METABOLITOS

• METABOLISMO DE PURINAS Y PIRIMIDINAS

• MANTENIMIENTO DEL HIERRO HEMOGLOBINICO EN ESTADO FERROSO

• PROTECCION DE ENZIMAS, MEMBRANA Y HEMOGLOBINA DEL DAÑO OXIDATIVO

• PRESERVACION DE LA ASIMETRIA DE LA MEMBRANA FOSFOLIPIDICA

FUNCIONES DEL ERITROCITO: METABOLISMOFUNCIONES DEL ERITROCITO: METABOLISMO

ENERGIAENERGIA

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• Estimula la síntesis de TxA2 en plaquetas

• Estimula la liberación plaquetaria

• Reclutamiento plaquetario

• Aumenta la interacción de plaquetas con la pared vascular

• Libera ADP

FUNCIONES DEL ERITROCITO: HEMOSTASIA

INDICES HEMATIMETRICOSINDICES HEMATIMETRICOS

VCM:VCM: es el volumen promedio de cada eritrocito: VN 85-95 µµµµ3

HCM:HCM: contenido de hemoglobina en cada eritrocito. VN 27-32 pg

CHCM:CHCM: contenido de hemoglobina en 100 ml de eritrocitos.VN 32 g%

Definición de normocitosis y normocromía y sus variantes:

Microcitosis:Microcitosis: presencia de eritrocitos de menor VCM

MacrocitosisMacrocitosis:: presencia de eritrocitos de mayor VCM.

Anisocitosis:Anisocitosis: presencia simultánea de eritrocitos de diferentes

VCM

Forma Forma eritrocitariaeritrocitaria:: discocito y alteraciones de la misma.

EsferocitosEsferocitos:: formas congénitas y en anemias hemolíticas

OvalocitosOvalocitos:: formas congénitas y hepatopatías

EsquistocitosEsquistocitos:: hemólisis intravasculares mecánicas

Célula en diana ó target Célula en diana ó target cellcell:: talasemias y hepatopatías

Otras:Otras: acantocitos, poiquilocitos, dacriocitos,etc

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ESQUEMA GENERAL DE LA ERITROPOYESISESQUEMA GENERAL DE LA ERITROPOYESIS

Stem cell Progenitores Precursores

Eritropoyesis acelerada

Eritropoyesis ineficaz

BFUBFU--E CFUE CFU--EE11--2 mitosis 2 a 3 mitosis2 mitosis 2 a 3 mitosis

GMGM--CSFCSF

ILIL--3 EPO3 EPO

Proeritroblasto

Eritroblastos

basófilos

Eritroblastos

policromáticos

Eritroblastos

ortocromáticos

Reticulocitos

Glóbulos rojos

Enucleación

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MADURACION DE RETICULOCITOS A ERITROCITOSMADURACION DE RETICULOCITOS A ERITROCITOS

1) Completan la síntesis de hemoglobina y otras proteínas eritrocitarias

2) Cambio de células más grandes, móviles y de forma irregular a eritrocito

maduro

3) Degradación de organelas y exposición de proteínas de membrana específicas

4) Salida desde médula ósea a la sangre (no adhesión al estroma medular)

5) Tiempo de pemanencia en la médula 6.5 a 17 horas

6) Población minoritaria de precursores hemopoyéticos

7) Tiempo de maduración promedio 2 a 5 días

Pérdida de reticulina

Pérdida de ARN

Incorporación de Fe

Degradación de organelas y exocitosis posterior

FeFeFeFeFeFe

FeFe

FeFe

FeFe

FeFe

ERITROCITOS MADUROSERITROCITOS MADUROS

BAZOBAZO

1.5 a 2 días3 a 5 días

MECANISMOS DE REGULACION DE LA ERITROPOYESISMECANISMOS DE REGULACION DE LA ERITROPOYESIS

CMP BFU-E CFU-E PRECURSORES

ERITROPOYETINA MASA ROJA CIRCULANTE

PRODUCCION DE ERITROPOYETINA

Riñón: células peritubulares Hígado: hepatocitos

Estímulos: flujo sanguíneo renal y consumo de oxígeno renal

P02 atmosférica

Función cardiopulmonar

Volumen sanguíneo

Hemoglobinemia

Afinidad de Hb por O2

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ERITROPOYETINAERITROPOYETINA

� Glucoproteína sintetizada en células endoteliales peritubularesdel riñón.

� La hipoxia es el estímulo para su secreción actuando a través delHIF-1-αααα que induce los genes de EPO

� El hígado colabora con una parte de la eritropoyetina plasmática

� El ácido siálico en su molécula es fundamental para su acción invivo

� Actúa sobre un receptor que se dimeriza para la señal detrasducción a través de JAK-kinasas y GATA-1

� Induce la proliferación, maduración y sobrevida de losprogenitores y precursores eritroides

� Aumenta la liberación de reticulocitos desde la médula ósea

ERITROPOYETINAERITROPOYETINARespuesta a hipoxiaRespuesta a hipoxia

Hipoxia

NO

VEGF

EPOEPONeuronas

Músculo lisoEritroblastos

Músculo

cardíaco

ANGIOGENESIS

VASODILATACION

ERITROPOYESIS

EPO-R

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HIERRO

Fuentes

Compartimientos

FUNCIONAL (80%):

•Hb (65%)

•Trasporte (0.1-0.2%)

•Mioglobina

•Enzimas

HEMOHEMO NO HEMONO HEMO

Carnes

Hb, mioglobina, citocromos, proxidasas, catalasas, enzimas

del ciclo de Krebs

Vegetales

Ferritina, hemosiderina, pool lábil, enzimas del ciclo de Krebs

NO FUNCIONAL (20%):

•Depósitos (20%)

Total = 3500 – 5000 mg (RN = 250 mg)

Hierro: Metabolismo cerrado

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HepcidinaHepcidina Hormona reguladora del hierroHormona reguladora del hierro

HFEHFE Regula la homeostasia del hierro corporal. Regula la homeostasia del hierro corporal. Media la incorporación celular de hierro Media la incorporación celular de hierro unido a la transferrina. Modula la expresión unido a la transferrina. Modula la expresión de la hepcidina.de la hepcidina.

FerroportinaFerroportina Exportador de hierro que participa en Exportador de hierro que participa en adquisición de hierro del medio y reciclaje de adquisición de hierro del medio y reciclaje de las reservas corporaleslas reservas corporales

HemojuvelinaHemojuvelina Modula la expresión de la hepcidinaModula la expresión de la hepcidina

HefastinaHefastina Eflujo de hierro del enterocito al plasmaEflujo de hierro del enterocito al plasma

DMT DMT ((divalentdivalent

cationcation transportertransporter))

Transportador de hierro y otros metales Transportador de hierro y otros metales divalentesdivalentes

RTf2RTf2 Sensor de la saturación de Sensor de la saturación de transferrinatransferrina. . Modula la expresión de la Modula la expresión de la hepcidinahepcidina

Fe3+-FT

Macrófago

Ferroportina

Inducida por Fe y eritrofagocitosisunión de IRP aIRE de Fp en 5’

HFEDMT-1

Fe3+-FT

Transferrina

Dcyb

Fe3+

Hefestina

HEPCIDINAHEPCIDINA

Ferroportina

HEPCIDINASíntesis hepática

Blanco molecular: ferroportinaReduce la absorción intestinal

Reduce la exportación de macrófagos

--

-

+

FerropeniaAnemiaHipoxiaEritropoyesis

IL-6Sobrecarga de Fe

Ceruloplasmina

HEPCIDINA Y EXPORTACION DEL Fe INTRACELULARHEPCIDINA Y EXPORTACION DEL Fe INTRACELULAR

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Absorción duodenal de hierrodepende de:

- Cantidad de hierro en los alimentos

- Biodisponibilidad del hierro

- Interacción con otros componentes de la

dieta

- Regulación de la absorción

Aumenta la absorción:

• ↓↓↓↓ reservas corporales• ↑↑↑↑ actividad eritropoyética• Anemia o hipoxemia

Disminuye la absorción:

• ↑↑↑↑ reservas corporales• Inflamación

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Biodisponibilidad del hierroLeche materna 50 %Carne vacuna 22 %Hígado 15 %Pescado 12%Leche de vaca 10 %Soja 5 %Espinaca 2 %Promedio 10 %

Fe ingerido: 15 mg 21 mgFe absorbido: 1.5 mg 2.1 mg

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Interacción con otros componentesde la dieta

- Inhibidores

• fitatos: harinas, vegetales, salvado, arroz

• oxalatos: té• tanino: té, café• fosfatos: yema, salvado• fibras• antiácidos

- Favorecedores

• vitamina C

• carnes o pescados

Requerimientos diarios de hierro

- hombre 1 mg- mujer 2 mg- embarazo 4 mg x 270 días = 1080 mg- lactancia 2 mg- adolescente 2 mg

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Dieta

AbsorciónTubo

digestivo

Plasma Médula ósea

Fe + T

HbGlobinas

Hemo

Ciclo del hierro

Haptoglobina

Hemopexina

HemooxigenasaFe

Heces, sudoración, etc

DepósitosProtoporfirina

BV

BI

70-90%

Hb

¿Perfil de Hemólisis?

•Bilirrubina indirecta

•Haptoglobina libre

•LDH

↑↑↑↑

↑↑↑↑

↓↓↓↓

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Estudio del metabolismo del hierro

•Ferremia: 60-120 µµµµ%

•Ferritina: 50-200 ng/ml

•% Saturación de la Transferrina: 20-35%

•Transferrina (CTFH ó TIBC): 250-400 µµµµ%

TransferrinaHierro

CLFH

Depósitos

•Se realiza en el SER del hígado, bazo y MO.

•Alrededor de 1000 mg.

•Bajo la forma de ferritina y hemosiderina.

•La función fundamental de la ferritina es garantizar el depósito intracelular de hierro.

•El hierro es liberado en forma ferrosa y convertido en férrico por la ceruloplasmina plasmática, para que sea captado por la transferrina.

¿?

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Funciones de la Hemoglobina

• 1)Transporte de oxígeno desde los pulmones hasta los tejidos.

• 2)Transporte de CO2 en forma de compuestos carbamínicos.

• 3)Efecto buffer neutralizando los hidrogeniones formados durante la hidratación del CO2

Curva de disociación de la Hb

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Moduladores alostéricos de la afinidad de la Hb por el O2

pHpHHH++

HH++

HH++

HH++

HH++

HH++HH++

HH++

HH++

COCO22

HH2200

Anhidrasa Anhidrasa CarbónicaCarbónica

HH22COCO33

HCOHCO33--

Efecto BohrEfecto Bohr

2,3 DPG2,3 DPGOO22

TºTº

ERITROCITOERITROCITO

ANEMIAS

•¿Definición?

•Clasificación

Según la velocidad de instalación:

� Aguda���� la Hb y GR disminuyen bruscamente

� Crónica���� la Hb y GR disminuyen lentamente

Según la patogenia:

�Arregenerativas���� reticulocitos corregidos ↓↓↓↓ (por

debajo de 2 %)

�Regenerativas���� reticulocitos corregidos ↑↑↑↑ (por encima

de 2 %)

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Rto de Reticulocitos corregidos:

% Reticulocitos x Hto paciente

Hto deseado

< 2%: anemia arregenerativa

> 2%: anemia regenerativa

Ejemplo:

Paciente de 8 meses con el siguiente hemograma:

GR: 1.110.000/mm3

Hb: 2 g%

Hto: 8%

Reticulocitos: 3%

3 x (8/38) = 0.63

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Según la morfología:

�Normocítica-normocrómica���� VCM ⊥⊥⊥⊥, HCM ⊥⊥⊥⊥, CHCM ⊥⊥⊥⊥

�Microcítica-hipocrómica���� VCM ↓↓↓↓, HCM ↓↓↓↓, CHCM ↓↓↓↓ o ⊥⊥⊥⊥

�Macrocítica-normocrómica���� VCM ↑↑↑↑, HCM ↑↑↑↑, CHCM ⊥⊥⊥⊥

Fisiopatológica:

�Posthemorragias

�Hemolíticas

�Por disminución o alteración en la producción

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[[[[Hb]]]]

[[[[Hb]]]]

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ANEMIA FERROPENICA

•¿Fisiopatología?

•¿Causas?

•¿Perfil de hierro?

Ferremia

Ferritina sérica

Transferrina

% Saturación de la transferrina

Fe Cap.tr. % sat.Normal

AF

Anemia procesoscrónicos

Sobrecargahierro

N

N

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Reforzar la dieta completa, armónica y adecuada.

No olvidar el hierro como profilaxis a partir de los 4-6 meses de vida hasta el año de vida.

No olvidar la importancia de la lactancia materna.

La introducción temprana de LVE (antes del año) y el

consumo de 700 ml de LVE por día luego del año de

vida aumenta el riesgo de carencia de hierro.

La LVE tiene bajo contenido de hierro e interfiere con

la absorción mineral, además de provocar hemorragia

GI

La LVE y la LM tienen aprox. 0.5 mg/l de hierro,

mientras que las leches fortificadas tienen de 10 a 13

mg/l. Sin embargo se absorbe el 50% del hierro de la

leche humana y sólo el 10% del hierro de las leches

artificiales fortificadas.

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HEMOGRAMA

¿Qué es un hemograma?

Componentes y valores normales

Glóbulos RojosGlóbulos Rojos M: 4.000.000M: 4.000.000--5.000.000 / mm5.000.000 / mm33

H: 4.500.000H: 4.500.000--5.500.000 / mm5.500.000 / mm33

Glóbulos BlancosGlóbulos Blancos 4.0004.000--10.000 / mm10.000 / mm33

HemoglobinaHemoglobina H: 13H: 13--17 gr%17 gr%M: 12M: 12--16 gr%16 gr%

HematocritoHematocrito H: 47 H: 47 ±± 5%5%M: 42 M: 42 ±± 5 %5 %

Índices HematimétricosÍndices Hematimétricos VCM, HCM, CHCMVCM, HCM, CHCM

No incluido en el hemograma:No incluido en el hemograma:Plaquetas 150.000 a 400.000 / mmPlaquetas 150.000 a 400.000 / mm33

Reticulocitos 20.000 a 80.000 / mmReticulocitos 20.000 a 80.000 / mm33

Valores normales promedio en sangre en las diversas edades

Edad Hb (g%) GR (x12/mm3) Hto (%) Reticulocitos (%)

Sangre de cordón 17 5.3 63 3.5

1er día 20 5.2 61 3.5

3er día 18.5 5.1 61 4

1ra semana 17.5 4.8 55 0.5

2da semana 17 4.8 54 0.5

3ra semana 15.5 4.5 47 0.6

4ta semana 14.5 4.0 43 0.7

2do mes 10.5 3.4 31 1.5

6to mes 12.3 4.6 36 1.4

10mo mes 11.9 4.6 36 1.0

1er año 11.5 4.5 35 1.0

4to año 12.6 4.6 36 1.0

8vo año 12.9 4.8 39 1.0

10-12 años 13.0 4.9 39 1.0

Adulto varón 16.0 5.4 47 1.0

Adulto mujer 14.0 4.8 44 1.0

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Variaciones fisiológicas !!!!

¿?

¿?

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El HMG siempre es un estudio complementario, HACER UNA BUENA HC!!!

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HEMOGLOBINA

¿Funciones?

•Transporte de O2 y CO2

•Buffer

•Tipos y características generales

Hb Cadenas Proporción

Hb A αααα2ββββ297% (adultos) y 20% (RN)

Hb A2 αααα2δδδδ22.5% (adultos) y 0.5% (RN)

Hb F αααα2γγγγ2< 1% (adultos) y 80% (RN)

INDICES HEMATIMETRICOS

VCM

•Definición

•¿Para qué sirve?

•¿Cómo se interpreta?

Hto (en%) x 10

Rto GR (x mm3)= 90 ±±±± 5 fl

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HCM

•Definición

•¿Para qué sirve?

•¿Cómo se interpreta?

Hb (en gr%) x 10

Rto GR (x mm3)= 29.5 ±±±± 2.5 PG

¿Cómo se verían en el frotis?

¿Alguno tiene mayor cantidad de hemoglobina por GR?

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CHCM

•Definición

•¿Para qué sirve?

•¿Cómo se interpreta?

Hb (en gr%) x 100

Hto (en %)= 32.5 ±±±± 2.5 g%

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Enfoque clínico

¿Qué tendrá este paciente?

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Paciente de 32 años, sexo masculino.

Leucocitos: 5.200/mm3

Hematíes: 2.490.000/mm3

Hemoglobina: 7.9 gr/dl

Hematocrito: 23.6 %

VCM: 99 fl

HCM: 36 pg

CHCM: 33 gr%

Plaquetas: 221.000/mm3

¿Qué tendrá este paciente?

Paciente de 41 años, sexo femenino.

Leucocitos: 7.900/mm3

Hematíes: 3.190.000/mm3

Hemoglobina: 9.3 gr/dl

Hematocrito: 27.3 %

VCM: 86 fl

HCM: 29.2 pg

CHCM: 33.2 gr%

Plaquetas: 218.000/mm3

¿Y este?...

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Bibliografía recomendada

•Best y Taylor, “Bases fisiológicas de la práctica médica”, 13raedición en español, 2003.

•Guyton, Manual de Fisiología Médica, 11ª edición, 2006.

•Mide S., Fassi D:, Carreras L., Forastiero R., “Sangre, estructura y fisiología”, 1ra edición, 2000.

•Nathan and Oski Ed, Hematology of Infancy and Childhood. 7thedition, 2008.

•Wintrobe´s Clinical Hematology Lee, Foerster, Lukens, Paraskevas, Greer and Rodgers Ed, Baltimore Maryland USA. 11th edition, 2004.

•Williams-Hematlogy. 8th edition, 2010.

•Fisiología Humana de Houssay, 7ma edición, año 2000.