DIPLOMADO EN HEMATOLOGÍA Y BANCO DE SANGREMÓDULO IV (13 de Setiembre de 2015)

CLASE 4

Guías de uso de Hemocomponentes

Dr: Carlos Esquerre AguirreJefe del Servicio de HemoterapiaY Banco de Sangre del HVLE

MEDICINA TRANSFUSIONAL Objetivos

• Corregir las hemorragias• Normalizar los trastornos de la

coagulación• Otros: (albúmina, inmunoglobulinas...)

• Incrementar el trasporte de O2 a los tejidos

MEDICINA TRANSFUSIONAL :Objetivos

• No transmisión de enfermedades

• No responsable de efectos adversos

Tratamiento del enfermo con CS

Eficaz

Que el enfermo se beneficie del tratamiento

Transfusión de CH• Constituye uno de los pilares del

tratamiento en el enfermo con anemia

• A pesar de los millones de unidades de CH transfundidos hay poca evidencia de cuándo y donde éstos son “eficaces o ineficaces”

Seguimos confusos respecto al “uso óptimo” en las diferentes situaciones clínicas en las que rutinariamente transfundimos.

y por tanto

Transfusión de CH

Beneficios

Retos

La transfusión de CH puede ser una

intervención vital en el contexto de la hemorragia

aguda

La transfusión de CH aporta una rápida expansión de volúmen y aumenta la

capacidad de transportar O2

La transfusión de CH puede asociarse a complicaciones y

reacciones potencialmente graves.

Los CH son un recurso escaso que obliga a un uso apropiado y

responsable, basado en el balance favorable a los efectos

positivos de la transfusión frente a los posibles efectos adversos

Transfusión en hemorragia aguda

Hemorragia aguda: Los límites de la compensación

• A 5 gr/dl se mantiene el VO2, pero se producen cambios del ST (5%) y se afecta la memoria

• A 6 gr/dl se afecta ligeramente la función cognitivaEstos resultados no son extrapolables a contextos clínicos en los que la anemia coexiste con otras comorbilidades

Weiskopf et al. JAMA 1998.Anemia voluntarios sanos despiertos

Hemodilución aguda isovolémica: Hb 4gr/dlEn enfermedad arterial coronaria: Hb 7gr/dl

El umbral de Hb crítico es desconocido en humanos

Estudios experimentales:

En humanos:

Modelos animales:

Hemorragia aguda: Los límites de la compensación

Varón de 84 a., testigo de JehováDO2 crítico bajo anestesia: Hb de 4gr/dlMurió postoperatoriamente con 1,6gr/dl

de Hb

Van Woerkens et al. Anesthesia Analg. 1992

Hemorragia aguda: Los límites de la compensación

Datos sugestivos de que el punto crítico está próximo

Hipovolemia Hipoxemia Anemia Enfermedad cardíaca isquémica Enfermedad vascular sistémica Aumento de la actividad metabólica

(aumento del consumo de O2) fectación de la función ventricular (bajo

gasto cardíaco, no reserva

Hemorragia aguda: Los límites de la compensación

• Edad Función cardíaca

• Signos/ síntomas de anemia Función pulmonar

• Velocidad de la pérdida de sangre Enf. Cardíaca isquém.

• Volumen de la hemorragia Tratamientos farmacológ.

• Expectativa de control de la hemorragia

Parámetros a evaluar cuando se considera la transfusión

Transfusión en anemia aguda

Nivel de Hb Indicación

Hb: > 10 gr/dl Raramente indicada

Hb: < 6 gr/dl Siempre indicada

Hb: 6- 10 gr/dl Evaluar riesgos del enfermo

Transfusión en la anemia crónica

DEFINICIÓN DE ANEMIA CRÓNICA

No existe una definición precisa de anemia crónica:

“anemia que persiste más de 2 a 6

meses”

Anemias crónicas secundarias

Anemias crónicas primarias

PREVALENCIA DE LA ANEMIA CRÓNICA

• Deficiencia del hierro• Deficiencias nutricionales• Anemia de la inflamación crónica:

Artritis reumatoide: 33- 60% ( Wilson et al. Am J Med. 2004)

• En enfermedad renal crónica: 80% prediálisis

(Obrador G et al. J Am Soc Nephrol. 1999)

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL RECONOCIMIENTO Y TRATAMIENTO DE

LA ANEMIA CRÓNICA?

• Porque puede representar el primer signo de una enfermedad no diagnosticada

• Porque la anemia crónica implica ¨ riesgo ¨:no es escasa la evidencia de que la a. crónica se asocia con riesgos y peor pronóstico en poblaciones seleccionadas

TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA

La mayoría de las anemias crónicas

pueden ser tratadas sin transfusiones Hierro

Vitamina B12Ácido fólico

Proteínas eritropoyéticasTratamiento de la enfermedad

subyacente...

TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA

• ¿ Cuál es el riesgo de la anemia?

Tolerancia a la anemia

• ¿Cuál es el riesgo de la transfusión?

¿ Cuando plantear la transfusión?

Anemia crónica, transfusión y pronóstico

• N= 64389 enfermos; Hospital NE, 500 camas ( 3 años de seguimiento)

• La hª de anemia se asoció a un aumento de la estancia hospitalaria, de la mortalidad y de la transfusión alogénica tras el ajuste para la severidad de la enfermedad por el score Charlson

• La transfusión de CH alogénicos se asoció a un incremento de las complicaciones y de la mortalidad tras un análisis de multivarianza y ajuste para la edad y comorbilidad

• Datos Infonalé, West Chester, PA. 2006

RIESGO DE LA ANEMIA CRÓNICA

• Edad• Masa corporal del enfermo• Enfermedad primaria y gravedad• Comorbilidad: estado hemodinámico, sepsis,

medicamentos,…• Estado de hidratación• velocidad de comienzo y gravedad de la anemia• Cirugía, anestesia?• Hemorragia previsible..

Hb. necesaria para la oxigenación adecuada

¿Qué grado de anemia puede tolerarse sin aumentar la morbilidad /mortalidad?Cuestión clínica compleja, no respuesta generalizable:

TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA

Mayor tolerancia que en a. aguda:Los mecanismos adaptativos, (aumento de 2,3 DPG) facilitan el trasporte de O2

No existe un algoritmo apropiado de intervención en la anemia crónica que se apoye en el consenso médico.

¿¨ Hb óptima ¨?: medida subjetiva¿¨ Hb crítica ¨?: nivel de Hb por debajo

del cual se compromete la liberación de O2

TRANSFUSIÓN EN ANEMIA CRÓNICA

– Usar el umbral de Hb como único criterio transfusional

– Seguimos sin una comprensión clara de los riesgos de la anemia versus los riesgos /beneficios de la transfusión

En a. crónica los índices de transfusión inapropiada son con frecuencia muy

elevados

¿Cuándo transfundir a enfermos con a. crónica y enf.

cardiovascular?

– Si no SCA: Hb entre 7-9g/dl parecen tan seguras como Hb entre 10- 12 g/dl.

– En SCA: ¿mantener Hb entre 7-9gr/dl?, ¿mantener Hb > 10gr/dl?

Guías de uso de CH en a. crónica: no recomendaciones claras para

enfermos con patología cardiovascular

Decisión transfusional en el enfermo individual: en ¨cabecera ¨

¨ El arte de la Medicina ¨ aún es necesario...

Uso apropiado en la transfusión de plaquetas

Dosis de Transfusión de Plaquetas

• 1 U cada 10 Kg. aumenta 5000-7000 plaquetas/U

• 10 ml/Kg. en pediatría o neonatología• Aféresis: 3,1 x 1011 plaquetas

17000/µl 4,9 x 1011 plaquetas

32000/µl Altas dosis permitió transfusiones cada

72 hs.

Transfusión de plaquetasRecomendaciones para la selección del CP según

ABO y Rh• El grupo ABO debe ser respetado

tanto como sea posible.Grado de Recomendación 1 B

• La administración de plaquetas ABO no idénticas es aceptable. En particular cuando hay escasez de CP o si el paciente requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas no son ABO idénticas.Grado de Recomendación 2 C

Transfusión de plaquetasRecomendaciones para la selección del CP según

ABO y Rh• Las plaquetas grupo O sólo podrán serán usadas para pacientes

“no O” si se ha realizado la determinación del título de isohemaglutininas y éstas no presentan títulos >1:64 de anti-A y anti- B)

• Considerar posibilidad de hemólisis debida a transfusión de CP O a pacientes de otros grupos ABO, particularmente en niños.Grado de Recomendación 1 C

• La transfusión de CP ABO no idénticos debe considerarse como causa de refractariedad plaquetaria Grado de Recomendación 1 B

Transfusión profiláctica de plaquetas

Recomendaciones para pacientes estables

• Pacientes con insuficiencia medular secundaria a aplasia medular, enfermedades oncohematológicas, QT,: umbral 10 x 109 /L.Grado de Recomendación 1 A

• Pacientes con cierto tipo de tumores sólidos (especialmente los localizados en SNC y tumores ginecológicos, melanoma, vejiga o colon, con grandes sitios de necrosis tumoral): umbral 20 ×109 /L.Grado de Recomendación 1 B

Transfusión profiláctica de plaquetas

Recomendaciones para diversas intervenciones quirúrgicas

Intervención Umbral de plaquetas sugerido

Grado de Recomed.

Neurocirugía ≥100 x 109/L 1CBiopsia hepática ≥50 x 109/L 2BBypass cardiopulmonar ≥50 x 109/L 1ACx. mayor en pac. con leucemia

≥50 x 109/L 1CEndoscopía digestiva ≥40 x 109/L 1CColocación de catéter central

≥40 x 109/L 1BFibrobroncoscopía y LBA ≥30 x 109/L 1BPL en LMA ≥25 x 109/L 1CPL en LLA ≥10 x 109/L 1B

Transfusión profiláctica de plaquetas

• Destrucción periférica de origen inmunológico No está indicada, dada la fisiopatología de la plaquetopenia, requieren de tratamiento no transfusional, salvo en pacientes con hemorragia de SNC, fondo de ojo o gastrointestinal activa.Grado de Recomendación 1A

Transfusión profiláctica de plaquetas

• Consumo/Secuestro Plaquetario (CID, PTT, hiperesplenismo, sindrome de Kasabach-Merritt)La indicación y dosis debe ser evaluada por el hematólogo, en base a estudios de laboratorio que precedan a la indicación.En el hiperesplenismo que serán sometidos a Cx, la transfusión deberá efectuarse en forma concomitante o inmediatamente antes de iniciar el procedimiento.Grado de Recomendación 2 C

Transfusión terapéutica de plaquetas

• Insuficiencia medularAsociada a sangrado GI, pulmonar y del SNC: mantener un rto. >50 x 109/LGrado de Recomendación 1 C

• Destrucción periférica de origen inmunológico (PTI)Sólo transfundir ante sangrado GI, del SNC u ocular, independientemente del recuento de plaquetas.Además: tratamiento médico adecuado, para bloquear el consumo de las plaquetas rodeadas por anticuerpo y disminuir la producción del autoanticuerpo, que es el único tratamiento etiológico.Grado de Recomendación 1 C

Transfusión terapéutica de plaquetas

• Consumo/secuestro plaquetarioSólo si el sangrado está vinculado a la trombocitopenia y no a las causas del consumo o secuestro.La transfusión será considerada en la severa trombocitopenia + sangrado activo o con riesgo de sangrado (previo a un procedimiento invasivo).Se recomienda mantener el nivel de plaquetas ≥50 x 109/LGrado de Recomendación 1 C

Transfusión terapéutica de plaquetas

• Disfunción plaquetariaIndependientemente del rto., ante la presencia de sangrado debe indicarse la transfusión.Grado de Recomendación 1 C

• Hemorragia masivaLos CP deberían corregir la coagulopatía clínica asociada a la disminución del recuento de plaquetas o la causada por la disfunción de las mismas.Se recomienda mantener un rto. de 50 x 109/L. ó >75 x 109/L si la injuria incluye politraumatismo o TCEGrado de Recomendación 1 B