LEUCOPLASIA VELLOSA: CASO CLINICO

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Las manifestaciones orales por la infección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) son, en ocasiones, el primer signo de la enfermedad, y en muchos casos un indicador de la progresión de la infección hacia el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Entre las manifestaciones orales más frecuentes tenemos: candidiasis, leucoplasia vellosa, ulceraciones de la mucosa, eritema gingival lineal, periodontitis necrotizante, sarcoma de Kaposi y el linfoma no Hodgkin. Actualmente, gracias a la mejoría de los tratamientos antirretrovirales, y en concreto, tras la aparición de los tratamientos antirretrovirales de gran actividad (TARGA), la prevalencia de las lesiones orales asociadas con el VIH está disminuyendo paulatinamente. Por otro lado, el aumento de la esperanza de vida de estos pacientes está condicionando una mayor presencia en nuestras consultas de pacientes infectados por el VIH, lo que implica una actualización continua en el diagnóstico y tratamiento de estos procesos.

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  • 1. MINISTERIO DE SALUD Servicio de Ciruga de Cabeza, Cuello y Mxilofacial DEPARTAMENTO DE CIRUGIA Dr. Edwin J. Caldern Flores Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial RNE:18918HOSPITAL LA CALETA Miembro de la Sociedad Peruana de Ciruga de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

2. Se present a la consulta del Servicio de Ciruga de Cabeza, Cuello y Maxilofacial del Hospital La Caleta-Chimbote-Ancash-Per, un paciente masculino de 68 aos de edad, procedente de un casero de Casma, quien no manifestaba antecedentes patolgicos de importancia ni sintomas y signos de enfermedad aguda o crnica. Presentaba hace 2 aos una lesin lingual no dolorosa de crecimiento lento y progresivo que dificultaba la masticacin y la deglucin. Al examen fsico se evidenciuna placa de 4 x 3 cm. marcadamente blanquecina, de bordes definidos, base ssil, no removible, no dolorosa a la palpacin, irregular y con aspecto de mechn de pelos ubicado a lo largo del tercio anterior del borde lateral izquierdo de la lengua . Luego de realizar un frotis de la lesin y con unresultado positivo paraCndidase planteo un diagnostico presuntivo deleucoplasia vellosa . Se sugiri un test de Elisa que el paciente rechazo. A insistencia del cirujano tratante se realizo una biopsia incisional y se envi la pieza operatoria al Servicio de Laboratorio Clnico y Anatoma Patolgica del hospital cuyoinforme anatomopatolgicofue informado comocompatible con leucoplasia vellosa . No se llevaron a cabo, por motivos econmicos, las pruebas de biologa molecular para determinar la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB). El paciente rehus tratamiento quirrgico radical de la lesin. Fue derivado al servicio de Medicina del hospital para tratamiento no quirrgico. LEUCOPLASIA VELLOSA : CASO CLINICO DESCRIPCION DEL CASO CLINICO 3. 4. LEUCOPLASIA VELLOSA: BREVE REVISION DE LA LITERATURA Introduccin: La leucoplasia vellosa (LV) ocurre generalmente en el curso de la infeccin por HIV yse debe a la replicacin del virus de Epstein Barr (VEB) en la mucosa oral . Es unmarcador bucal muy comn de infeccin por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) . Su significancia clnica estriba en quepuede ser una manifestacin temprana de infeccin por VIH en un individuo asintomtico . Antes del advenimiento de la terapia antirretroviral de gran actividad, el desarrollo de SIDA en los pacientes VIH positivos con LV ocurra con una probabilidad de 57% en un promedio de 2.5 aos luego del diagnstico. Recientemente se ha determinado quesu aparicin no est relacionada ntimamente con la disminucin de clulas T CD4 o diagnstico de SIDA en el paciente, pudiendo presentarse en individuos VIH+ con un contaje superior a 500 clulas T CD4/mm.Las terapias antiherpticas y sobre todo las antiretrovirales reducen la prevalencia de LV, sin embargo esta lesin sigue siendo comn en la poblacin seropositiva, sobre todo en los pases en vas de desarrollo, donde no todos los infectados por VIH tienen acceso al tratamiento por lo costoso de estos medicamentos. Existen referencias de casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infeccin HIV y en pacientes inmunocompetentes. 5. 6. Epidemiologia:Los primeros informes describen la LV en poblaciones de hombres adultos, homosexuales y VIH positivos,considerndose la segunda manifestacin oral ms comn de la inmunosupresin causada por el VIH, despus de la candidiasis .En adultos, se presentacon mayor frecuencia en el sexo masculino y en fumadores de cigarrillo . Rara vez ha sido reportada en infantes.La incidencia es de aproximadamente el 28%. La LVes considerado como un marcador de disfuncin del sistema inmunitario y un predictor de desarrollo del SIDA .Existen referencias de casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infeccin HIV y en pacientes inmunocompetentes .Clnica: se presenta comouna o varias placas blancas no removibles, bien delimitadas, de aspecto filiforme, corrugado y de pequeos mechones de pelos, ubicadas principalmente en los bordes laterales de la lengua (bilateral o unilateral) . Tambin puede aparecer en la mucosa bucal y labial y menos frecuentemente en piso de boca, paladar blando y mucosa orofarngea. Puede ser contnua o discontnua, envolviendo incluso las superficies dorsales y ventrales de la lengua y no est asociada a eritema o edema del tejido circundante. La LV puede aparecer y desaparecer espontneamente.Generalmente es asintomticay muchos pacientes no son conscientes de su presencia. Algunos pacientes presentan dolor leve, disestesia, alteracin del gusto, y el impacto psicolgico del aspecto antiesttico.No representa riesgo alguno de malignizacin. No se ha observado en piel o en la mucosa anal y no ha sido reportada en esfago . No hay reportes que sugieran una diseminacin de VEB desde las lesiones causadas por LV hacia otras partes del cuerpo. 7. Histopatologa:se observa hiperqueratosis, paraqueratosis, superficie corrugada e irregular del epitelio de superficie, clulas con cambios de ncleo claro, patrn de marginacin perifrica de cromatina, acantosis, cambios coilocticos o clulas balonizadas en la capa de clulas espinosas. La inflamacin del tejido subepitelial circundante es nula o mnima conservndose la capa basal del epitelio intacta.Aspecto histopatolgico de Leucoplasia Vellosa. Hematoxilina y Eosina. Magn original: X 40 An cuando todos estos hallazgos histopatolgicos son muy sugestivos de LV, se requerir la demostracin de ADN de VEB en las clulas epiteliales que conformen la lesin . Sin embargo, estos costosos estudios rara vez son indicados por el mdico tratante al paciente con infeccin por VIH que presenta una LV. 8. 9.

  • Diagnostico:es clnicoe histopatolgicopero serequiere la demostracin de la presencia del virus de Epstein-Barr en la lesin .
  • Diagnostico diferencial: puede ser confundida con otras lesiones blancas de la mucosa oralcomoliquen plano reticular, lengua geogrfica, nevo blanco esponjoso, leucoplasia, candidiasis hiperplsica crnica, candidiasis pseudomembranosa aguda, reaccin liquenoide, lesiones blancas de origen traumtico, lesiones inducidas por tabaco (Ej. queratosis nicotnica) y parches mucosos sifilticos.
  • Tratamiento:siendo unalesin benigna y de baja morbilidad ,no requiere de tratamiento especfico en muchos casos . Dentro de las opciones teraputicas disponibles existe:
  • Terapia sistmica antiviral(aciclovir, valaciclovir o famciclovir): que logra una resolucin de la lesin en un perodo de 1-2 semanas. Estas drogas antivirales inhiben la replicacin de VEB pero no eliminan la infeccin del tejido. Por otro lado, una vez suspendido el tratamiento la lesin recurre en 1 a 4 meses.
  • Terapia tpica con cido retinico(tretinona): ha reportado resolucin de la LV, pero tambin con recurrencias en pocos das una vez finalizado el tratamiento.
  • Ablacin con crioterapia y excisiones quirrgicas : las cuales pueden ser exitosas en leucoplasias vellosas de pequeas dimensiones.
  • Terapia tpica con resina de podofilino al 25% : suele provocar dolor local y alteraciones del gusto. Su mecanismo de accin se desconoce pero la lesin recurre a las dos semanas de concluido el tratamiento

10. COMENTARIO El Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial en muchas ocasiones es consultado por lesiones orales que exigen un conocimiento nosolgico de las mismas para arribar a un diagnostico de presuncin que requerir en muchas ocasiones de procedimientos quirrgicos menores (biopsia incisional, excisional u otra) dado la amplia variedad de enfermedades locales y sistmicas que presentan lesiones bucales clnicamente similares, constituyndose, ante esta situacin, el estudio anatomopatolgicoen una herramienta fundamental para el diagnostico de certeza El presente caso se presenta con el fin de dar a conocer a los profesionales de salud, en especial a los involucrados en la regin oromaxilofacial, la presentacin clnica, mas o menos, habitual de una lesin oral fuertemente asociada a la infeccin por VIH como es la leucoplasia vellosa, ubicada en nuestro paciente en el borde lateral de la lengua. No se pudo establecer la relacin con la infeccin con VIH dado que el paciente se neg a realizarse el test de Elisa, y aunque el estudio anatomopatolgicorevelaba compatibilidad con leucoplasia vellosa, n o se llevaron a cabo, por motivos econmicos, las pruebas de biologa molecular para determinar la presencia del virus de Epstein-Barr (VEB)para comprobar fehacientemente del diagnostico. Existen referencias de algunos casos ocurridos en pacientes inmunosuprimidos sin infeccin HIV y en pacientes inmunocompetentes. 11. AGRADECIMIENTOS: A los diferentes autores de artculos relacionados y divulgados en la Web que me permitieron desarrollar los contenidos tericos. Al paciente AMCE que tuvo la gentileza de haber consentido el uso de sus imgenes para divulgar este modesto documento cientfico. 12. Hospital La Caleta-Chimbote-Ancash-Per 13. Chimbote los espera