Retinopatía DiabéticaPrevención y Detección en Atención Primaria
Angel Martínez Berdala. MIR MFyC CS Mendillorri (Pamplona)
Hospital Gª Orcoyen (Estella)
IntroducciónIntroducción La DM es un transtorno metabólico caracterizado
principalmente por el aumento de la concentración de glucosa en sangre. Entre otros órganos afecta a la retina.
La prevalencia de la DM en nuestro medio está en torno al 10-12% de la población
La retina es afectada de forma precoz y específica por complicaciones microvasculares de la DM
La microangiopatía diabética está directamente relacionada con el control metabólico y el tiempo de evolución de la enfermedad.
EpidemiologíaEpidemiología La prevalencia de la RD es alta: 1.5-7% en función de
áreas geográficas y etinas. (5% en nuestro medio)
Ha aumentado en las últimas décadas por varios factores: Obesidad, mayor consumo de azúcares refinados, mayor espectativa de vida, anticipación del momento del diagnóstico
La Retinopatía Diabética es la primera causa en adultos de ceguera no recuperable en los países industrializados (12% de los nuevos casos anuales).
El riesgo de ceguera de un diabético es 25 veces mayor que la de un no diabético.
EpidemiologíaEpidemiología
La prevalencia de RD en los pacientes diabéticos es del 20-25%, del 50-65% en los casos juveniles.
La prevalencia de RD en el momento del diagnóstico de DM es del 6-10%
A los 15 años del diagnóstico: DM tipo II no insulinodependientes: 60% RD DM tipo II insulinodependientes: 85% RD DM tipo I: 98% RD
EpidemiologíaEpidemiología
Asintomática hasta fases muy evolucionadas
Factores de Riesgo: Tiempo de Evolución de la enfermedad Tipo de Diabetes Deficiente control glucémico HbA1c >7% Deficiente control de TA, hiperlipemia y anemia
asociadas Aparición de microalbuminuria
FisiopatologíaFisiopatologíaMicroangiopatía Diabética:
La hiperglucemia mantenida induce cambios bioquímicos, metabólicos y anatómicos, que en la microcirculación ocular se traducen en: Debilidad y mayor permeabilidad vascular,
con extravasación al espacio retiniano. Formación de exudados y edemas
retinianos. Aparición de microhemorragias e isquemia.
La isquemia retiniana produce la activación de la angiogénesis con la formación de neovasos y la consiguiente retinopatía proliferante caracterizada por hemorragias y tracciones retinianas
Clasificación de la RDClasificación de la RD DM sin retinopatía aparente:
No se observan lesiones en retina.
RD no proliferante leve: Aparición de microaneurismas.
RD no proliferante moderada: Microhemorragias. Exudados duros y blandos. Dilataciones
venosas.
RD no proliferante severa: IRMA: Anomalías microvasculares intrarretinianas: vasos finos
tortuosos anormales anejos a la arquitectura vascular retiniana. Hemorragias intrarretinianas severas. Dilataciones arrosariadas.
Exudados.
RD proliferante: Neovascularización. Hemorragias vítreas / prerretinianas Proliferación fibrovascular anclada en el vítreo Desprendimiento de retina traccional o regmatógeno
MicroaneurismasMicroaneurismasDilataciones capilares que aparecen como puntos rojos de bordes nítidos
MicrohemorragiasMicrohemorragiasLa debilidad de la pared vascular da lugar a hemoragias retinianas, en llama.
Exudados DurosExudados DurosDepósitos retinianos profundos por extravasación lipídica. Zonas amarillentas, brillantes, nítidas.
Exudados BlandosExudados BlandosEngrosamientos isquémicos de la capa de fibras nerviosas, de forma redondeada, bordes difusos y color blanquecino, tapando los vasos.
NeovascularizaciónNeovascularización
Edema MacularEdema Macular El edema macular puede aparecer en cualquier fase
de la RD
Es la principal causa de pérdida de agudeza visual en el diabético.
Se origina a partir de los microaneurismas y demás lesiones que suponen permeabilización vascular.
El fluido separa los fotorreceptores del epitelio pigmentario, desorganizándose y deteriorándose
La OCT nos permite apreciarlo mejor que la oftalmoscopia
Edema MacularEdema Macular
OTC: Tomografía de Coherencia Optica
Complicaciones:Complicaciones:Hemorragias vítreasHemorragias vítreas
Los movimientos y tracciones del vítreo pueden producir roturas en los neovasos, que no son intrarretinianos sino que penetran vítreo, con la consiguiente hemorragia no contenida.
Complicaciones:Complicaciones:Desprendimiento de Desprendimiento de
RetinaRetinaLa neovascularización se acompaña de fibrosis de vítreo, que origina fenómentos de retracción, con importantes tensiones sobre la retina
TratamientoTratamiento Médico:
Control de los Niveles de Glucemia Control de la HTA Control de los niveles lipídicos Otros Fs. a controlar: Obesidad, tabaco y alcohol Detección precoz de la RD
Quirúrgico: Fotocoagulación láser: Eficaz en la disminución de la progresión
de la RD y la pérdida de visión. No restaura la visión perdida. Inyecciones intraoculares de inhibidores de la
neovascularización. Vitrectomía.
Fotocoagulación LáserFotocoagulación Láser
Es el estándar de tratamiento de la RD
La recomendación actual es no tratar las formas no proliferantes moderadas, y tratar precozmente las formas severas y proliferativas.
El OCT revela su gran agresividad sobre retina.
PrevenciónPrevención La prevención secundaria se basa en la detección
precoz y el adecuado seguimiento.
Pauta de revisiones GEDAPS: 1º exploración oftalmológica al diagnóstico de DM DM tipo I revisión anual DM tipo II controlados sin medicación: 3-5 años. DM tipo II con ADO y buen control metabólico, menos
de 5 años de evolución y sin microalbuminuria: 2 años DM tipo II en tto insulínico: anual DM con RDNP: anual DM con RDP o edema macular: 4-6 meses
Detección de la RDDetección de la RD Oftalmoscopia Directa:
Bidimensional, en AP sensibilidad <50%
Oftalmoscopia Indirecta: Biomicroscopía de no contacto con lente interpuesta y
oftalmoscopio de imagen invertida (tridimensional)
Retinografía No Estereoscópica c/s midriasis: Sensibilidad >80% (mayor con midriasis) Especificidad >95%
Retinografía Estereoscópica: Prueba de referencia, aunque muy costosa y molesta
Fluoresceín-Angiografía
Cribado de la RDCribado de la RD Claves: Para prevenir la pérdida de visión por RD han de
conjugarse la detección precoz basada en medios con suficiente sensibilidad y especificidad, el seguimiento especializado de los pacientes afectos y el tratamiento láser en el momento apropiado.
Oftalmoscopia directa: No alcanza los estándares requeridos de sensibilidad y especificidad
Oftalmoscopia indirecta / Biomicroscopia: Sensibilidad y especificidad >80% con buena relación coste/beneficio. Util para el diagnóstico, pero no para la monitorización de los cambios
Retinografía no midriática: Sensibilidad y especificidad >80% con el mejor cociente coste/beneficio
ProblemáticaProblemática La RD tiene elevados costes personales, sociales, y
sanitarios
La RD es asintomática hasta fases muy tardías, lo que origina una importante ausencia de sensación de enfermedad
30% de DM nunca se han realizado un FO, menos del 40% se exploran anualmente.
35% de DM no siguen las recomendaciones de seguimento
11% de DM juveniles y 7% de DM adultos con RDP no han sido vistos nunca por un oftalmólogo.
ProblemáticaProblemática El tto adecuado tiene beneficios probados, y es mucho
más eficaz en las primeras etapas de la enfermedad
Los objetivos de reducción de la prevalencia de RD no están siendo conseguidos por su elevada incidencia, la prevalencia en aumento de la DM, la ausencia de técnicas de despistaje sencillas y eficientes y las limitaciones de los sistemas sanitarios.
La elevada prevalencia de DM puede representar un problema de colapso para las consultas de Oftalmología por la imposibilidad de realizar un fondo de ojo anual a todos los pacientes DM
Retinografía no Retinografía no midriáticamidriática
La RD cumple los criterios de una enfermedad para la que hay que desarrollar un programa de cribado.
La retinografía no midriática, sin ser sustitutiva de un examen oftalmológico, ha demostrado con nivel de evidencia I ser una técnica de despistaje de RD capaz de identificar pacientes susceptibles de ser remitidos para control y tratamiento oftalmológico. Por lectores experimentados, sensibilidad y especificidad equiparables al método estándar
Es una prueba sencilla, segura, cómoda y coste-efectiva.
La cámara no midriática tiene la ventaja de evitar la dilatación pupilar gracias a un stma. de enfoque IR
Retinografía no Retinografía no midriáticamidriática
Es una técnica de fácil aprendizaje, que permite una buena visualización del fondo de ojo en los pacientes con DM
Permite el archivo de imágenes para uso comparativo con otras exploraciones
La no midriasis es más cómoda para el paciente, y permite captar sujetos de riesgo poco cumplidores
Mediante telemedicina existe la posibilidad de enviar imágenes e informes a otros centros, potenciando la asistencia primaria, facilitando la cobertura de zonas de gran dispersión geográfica y posibilitando la extensión a otras áreas médicas.
Retinografía no Retinografía no midriáticamidriática
Limitaciones:
Menos sensible en la detección del edema macular
Menos sensible en la detección de lesiones periféricas retinianas
No recomendada en la valoración del tto. en fases avanzadas de la enfermedad
Retinografía no Retinografía no midriáticamidriática
Experiencia en Navarra:
El descarte previo de los diabéticos diagnosticados de RD, y su duración no prolongada en los sujetos de estudio justifica una baja prevalencia respecto a la esperada.
Al diagnóstico, en DM II: 9,36 % RD
Tras una primera visita por el oftalmólogo, la valoración posterior del fondo de ojo puede hacerse bien por oftalmólogo bien por retinografía no midriática interpretada por personal experto (Guía de Actuación para Diabetes tipo II en AP)
Retinografía no Retinografía no midríaticamidríatica
Experiencia en CS Taco (Tenerife)
El Programa de Prevención Cardiovascular recomienda la revisión anual de fondo de ojo en pacientes con DM
El año previo a la puesta en marcha del retinógrafo en el CS, sólo el 14% de los pacientes que debieran haberlo hecho se habían realizado el examen de cribado de RD, y sólo el 50% tenía alguna evaluación oftalmológica previa.
Causas: Escasa accesibilidad, largas listas de espera, ausencia de enfermedad percibida, dificultad de desplazamientos.
En el primer año tras la instauración del programa se cribó el 50% de la población susceptible
Retinografía no Retinografía no midriáticamidriática
Experiencia en Vizcaya:
Las imágenes son obtenidas por técnicos formados al efecto en un CS de referencia, y enviadas al hospital para ser evaluadas por oftalmólogos, que realizan un informe enviado de vuelta al ambulatorio.
Se realiza en pacientes recién diagnosticados de DM y en aquellos en los que controles anteriores oftalmológicos fueron normales.
Presencia de RD: 24,5% (21,7 leve)
Las listas de espera de Oftalmología se redujeron sensiblemente y la cantidad de población DM adecuadamente seguida se incrementó notablemente
Gracias por vuestra Gracias por vuestra atenciónatención
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