PENANGANANPERDARAHAN POSTPARTUM

Marisa, 16 Desember 2010

PERDARAHAN PASCA PERSALINANPERDARAHAN PASCA PERSALINAN• Definisi:

# Perdarahan ## Lebih 500 ml ## Setelah bayi lahir #

• Definisi: # Perdarahan ## Lebih 500 ml ## Setelah bayi lahir #

ibu : lemah, limbung, pusing, berkeringat dingin,

sesakTV: hiperpnea,

sistolik < 90 mmHg, nadi > 100/menit, Hb < 8 g%

Perdarahan42%

Infeksi10%

Eklampsia13%

Partus Lama9%

Abortus11%

Penyebab Tidak Langsung15%

Penyebab Kematian Ibu Di Indonesia (SKRT ’95)

MANAJEMEN AKTIF KALA IIIMANAJEMEN AKTIF KALA III

Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus

Suntikan Oksitosin 10 IU im Peregangan Tali Pusat Terkendali Masase Uterus

Suntikan OksitosinPeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

Peregangan Tali Pusat TerkendaliKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatTangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvaSaat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

Suntikan OksitosinPeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.Suntikan Oksitosin 10 IU IM.

Peregangan Tali Pusat TerkendaliKlem tali pusat 5-10 cm dari vulva / gulung tali pusatTangan kiri di atas simfisis menahan bagian bawah uterus, tangan kanan meregang tali pusat 5-10 cm dari vulvaSaat uterus kontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial

Mengeluarkan plasentaJika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit

Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuhTunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

Mengeluarkan plasentaJika tali pusat terlihat bertambah panjang dan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir.Bila tali pusat bertambah panjang tetapi belum lahir, dekatkan klem ± 5-10 cm dari vulva.Bila plasenta belum lepas setelah langkah diatas selama 15 menit

Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m.Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuhTunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual

Masase UterusSegera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan

Kelengkapan plasenta dan ketubanKontraksi uterusPerlukaan jalan lahir

Masase UterusSegera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri dengan menggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan

Kelengkapan plasenta dan ketubanKontraksi uterusPerlukaan jalan lahir

SYOK

nadi cepat dan halus (> 100 X per menit)

menurunnya tekanan darah (diastolik < 60 mmHg)

pernafasan cepat (respirasi > 32 X per menit)

pucat (terutama pada konjungtiva palpebra, telapak tangan , bibir)

berkeringat, gelisah, apatis/bingung atau pingsan/tidak sadar

Penanganan Awal

Nilai kegawatan Periksa Tanda Vital

Cegah hipotermia dan miringkan kepala/tubuh pasien untuk cegah aspirasi muntahan.

Bebaskan jalan nafas, berikan oksigen 6-8 liter per menit

Pasang infus

Tinggikan tungkai untuk membantu beban kerja jantung.

Terapi Definitif

Tentukan penyebab syok dan tentukan tindakan segera untuk mengatasi hal tersebut

Perdarahan hipovolemikInfeksi septikNyeri hebat kardiogenik/vasovagal

Infus/restorasi cairanOksigenAntibiotikaAgen Vasoaktif

PENGELOLAAN UMUMPENGELOLAAN UMUM

PENGELOLAAN SYOKSelalu siapkan tindakan gawat daruratTata laksana persalinan kala III secara aktifLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penanganan Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

PENGELOLAAN SYOKSelalu siapkan tindakan gawat daruratTata laksana persalinan kala III secara aktifLakukan penilaian cepat keadaan umum ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhuJika terdapat syok lakukan segera penanganan Minta pertolongan pada petugas lain untuk membantu bila dimungkinkanPeriksa kandung kemih, bila penuh kosongkanCari penyebab perdarahan dan lakukan pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan

12

4 T Etiologi PPH

Tonus - atoni uterus

Tissue/jaringan - sisa jaringan/ bekuan darah

Trauma - laserasi, ruptur, inversi

Thrombin - koagulopati

GEJALA & TANDA TANDA & GEJALA LAINDIAGNOSIS

KERJA

§ Uterus tidak berkontraksi dan lembek

§ Perdarahan segera sete-lah anak lahir

§ Syok§ Bekukan darah pada

serviks / posisi terlen-tang akan menghambat aliran darah keluar

Atonia uteri

§ Darah segar yang meng-alir segera setelah bayi lahir

§ Uterus kontraksi dan keras

§ Plasenta lengkap

§ Pucat§ Lemah§ Menggigil Robekan

jalan lahir

§ Plasenta belum lahir setelah 30 menit

§ Perdarahan segera (P3)§ Uterus berkontraksi dan

keras

§ Tali pusat putus akibat traksi berlebihan

§ Inversio uteri akibat tarikan

§ Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

GEJALA & TANDATANDA & GEJALA

LAIN DIAGNOSIS KERJA

§ Plasenta / sebagian selaput (mengan-dung pembuluh da-rah) tidak lengkap

§ Perdarahan segera (P3)

§ Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Tertinggalnya sebagian plasenta

atau ketuban

§ Uterus tidak teraba§ Lumen vagina terisi

masa§ Tampak tali pusat

(bila plasenta belum lahir)

§ Neurogenik syok§ Pucat dan limbung

Inversio uteri

§ Sub-involusi uterus§ Nyeri tekan perut

bawah dan uterus§ Perdarahan § Lokhia mukopurulen

dan berbau

§ Anemia§ Demam

Endometritis atau sisa fragmen plasenta Late postpartum

hemorrhagePerdarahan

postpartum sekunder

ATONIA UTERIATONIA UTERI

Terjadi bila miometrium tidak berkontraksiUterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada

daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarPenyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari

semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

Terjadi bila miometrium tidak berkontraksiUterus menjadi lunak dan pembuluh darah pada

daerah bekas perlekatan plasenta terbuka lebarPenyebab tersering perdarahan postpartum (2/3 dari

semua perdarahan postpartum disebabkan oleh atonia uteri)

Faktor risiko

Hal-hal yang menyebabkan uterus meregang lebih dari kondisi normal :

PolihidramnionKehamilan kembarMakrosomia

Persalinan lamaPersalinan terlalu cepatPersalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosinInfeksi intrapartumParitas tinggi

Masase fundus uteriSegera sesudah plasenta lahir

(maksimal 15 detik)

Uterus kontraksi ?

Tidak

§ Evaluasi / bersihkan bekuan darah / selaput ketuban

§ Kompresi Bimanual Interna (KBI) maks. 5 menit

Uterus kontraksi ?

§ Ajarkan keluarga melakukan Kompresi Bimanual Eksterna (KBE)

§ Keluarkan tangan (KBI) secara hati-hati§ Suntikan Methyl ergometrin 0,2 mg i.m§ Pasang infus RL + 20 IU Oksitosin, guyur§ Lakukan lagi KBI

§ Pertahankan KBI selama 1-2 menit§ Keluarkan tangan secara hati-hati§ Lakukan pengawasan kala IV

Evaluasi rutinYa

Ya

Tidak

Uterus kontraksi ?

Ligasi arteri uterina dan/atau hipogastrikaB-Lynch method

§ Rujuk siapkan laparotomi§ Lanjutkan pemberian infus + 20 IU Oksitosin

minimal 500 cc/jam hingga mencapai tempat rujukan

§ Selama perjalanan dapat dilakukan Kompresi Aorta Abdominalis atau Kompresi Bimanual Eksternal

Histerektomi

Perdarahan berlanjut

Tidak

Pengawasan kala IV

Ya

Pertahankan uterus

Perdarahan berhenti

KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL

KOMPRESI AORTA

21

Tampon Kasa/ Haas

Merupakan penatalaksanaan standar hingga tahun 1950-an

Kasa panjang steril 16 meter dipasang dengan menggunakan klem ovarium dari fundus lapis demi lapis dari kiri ke kanan hingga porsio.

Tidak dipakai lagi karena RISIKO INFEKSI!

Kateter urologi RüschTeknik

Masukkan kateter Rüsch 24 ke kavum uteriKembangkan dengan NaCl 0.9 % 400-500cc dengan spuit 50 ccPertahankan sampai 24 jamAntibiotik dan drips oksitosin

Tampon Balon SOS BakriKapasitas maksimum 800 cc (Anjuran : 250 hingga 500cc)

•

Menggunakan kateter silicon no. 24

Balon Kondom

TeknikAntibiotik dan drips oksitosin!

Kateter Foley 16 dimasukkan ke dalam kondom dan diikat dengan benang silk

Sambung dengan infus set dan NaCl 0.9%

Jepit porsio anterior dan posterior dengan klem ovarium, masukkan kondom hingga kavum uteri

Masukkan NaCl 0.9% hingga 250-500 cc atau hingga perdarahan tampak berkurang

Bila perlu tampon di vagina

Keluarkan setelah 24-48 jam

Antibiotik

Pemberian antibiotik tripelAmoksisilin 500 mg/ 8 jam +  Metronidazole 500 mg/ 8 jam+ Gentamisin 80 mg/8 jam iv

7 hari! 

PERLUKAAN JALAN LAHIRPERLUKAAN JALAN LAHIR

Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

Robekan Perineum Hematoma Vulva Robekan dinding vagina Robekan serviks Ruptura uteri

Robekan serviksRobekan serviks

RETENSIO PLASENTARETENSIO PLASENTAPlasenta adhesiva

Plasenta akreta

Plasenta inkarserata

Plasenta adhesiva

Plasenta akreta

Plasenta inkarserata

PENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTAPENILAIAN KLINIK RETENSIO PLASENTA

GEJALASEPARASI /

AKRETA PARSIAL

PLASENTA INKARSERATA

PLASENTA AKRETA

KONSISTENSI UTERUS KENYAL KERAS CUKUP

TFU PUSAT 2 JR < PUSAT PUSAT

BENTUK UTERUS DISKOID AGAK GLOBULER DISKOID

PERDARAHAN SEDANG-BANYAK SEDANG SEDIKIT - TIDAK ADA

TALI PUSAT TERJULUR TERJULUR # TERJULUR

OSTIUM UTERI SEBAG TERBUKA KONSTRIKSI TERBUKA

SEPARASI PLASENTA LEPAS SEBAGIAN SUDAH LEPAS MELEKAT

SELURUHNYA

SYOK SERING JARANG JARANG

Plasenta manualPlasenta manualDengan narkosis bila memungkinkanPasang infus RL + oksitosin 2 ampul 40 ttmAntibiotik ivInformed consent tindakan dan minta kerjasama ibu saat tindakanTangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vaginaTangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksisTangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasentaTangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepasDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan pelan-pelan jangan menarik plasenta sebelum seluruh bagian terlepas!

Dengan narkosis bila memungkinkanPasang infus RL + oksitosin 2 ampul 40 ttmAntibiotik ivInformed consent tindakan dan minta kerjasama ibu saat tindakanTangan kanan dimasukkan secara obstetrik ke dalam vaginaTangan kiri menahan fundus untuk mencegah kolporeksisTangan kanan menuju ke ostium uteri dan terus ke lokasi plasentaTangan ke pinggir plasenta dan mencari bagian plasenta yang sudah lepasDengan sisi ulner, plasenta dilepaskan pelan-pelan jangan menarik plasenta sebelum seluruh bagian terlepas!

SISA PLASENTASISA PLASENTA

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).

Sisa plasenta dan ketuban yang masih tertinggal dalam rongga rahim dapat menimbulkan perdarahan postpartum dini atau perdarahan pospartum lambat (6 – 10 hari pasca persalinan).

Pengeluaran sisa plasentaPengeluaran sisa plasenta

Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual lalukan eksplorasi intrauterin bila ostium uteri internum masih terbuka

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.

Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

Pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase.

Dalam memungkinkan, sisa plasenta dapat dikeluarkan secara manual lalukan eksplorasi intrauterin bila ostium uteri internum masih terbuka

Kuretase harus dilakukan di rumah sakit.

Setelah tindakan pengeluaran, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.

Antibiotika dalam dosis pencegahan sebaiknya diberikan.

FAKTOR RISIKO =

PENCEGAHAN !!!

35

Faktor Risiko PPH - Antepartum:

Riwayat PPH sebelumnya atau plasenta manual

Solusio plasenta, terutama jika tidak terdeteksi

Kematian fetus intrauterine

Plasenta previa

Hipertensi dalam kehamilan dengan proteinuria

Regangan berlebihan pada uterus (mis. gemelli,

polihidramnion, anak besar)

Kelainan perdarahan sebelum kehamilan (mis.

ITP)

36

Faktor resiko HPP - Intrapartum

Persalinan operatif – SC atau pervaginam dg alat

Persalinan lama

Persalinan cepat

Induksi atau augmentasi

Korioamnionitis

Infeksi intrapartum

Distosia bahu

Koagulopati yang didapat (mis. HELLP, DIC)

37

Faktor resiko HPP - Postpartum

Laserasi atau episiotomi

Retensi plasenta/plasenta abnormal

Ruptura uteri

Inversi uteri

Koagulopati yang didapat (mis. DIC)

KesimpulanPersiapan tindakan gawat darurat

Lakukan pencegahan

Nilai jumlah perdarahan

Nilai keadaan ibu

Resusitas dengan baik dan tepat

Diagnosis penyebab

Terapi penyebab

Terima Kasih