Click here to load reader

93402840 Perdarahan Post Partum

  • View
    186

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

repro

Text of 93402840 Perdarahan Post Partum

BAB I PENDAHULUAN

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%. Semua wanita hamil dengan umur kehamilan 20 minggu memiliki resiko perdarahan post partum. Frekuensi perdarahan port partum yang dilaporkan Mochtar, R. dkk. (1965-1969) di R.S. Pirngadi Medan adalah 5,1% dari seluruh persalinan. Dari angka tersebut, diperoleh sebaran etiologi antara lain: atonia uteri (50 - 60 %), sisa plasenta (23 - 24 %), retensio plasenta (16 17 %), laserasi jalan lahir (4 - 5 %), kelainan darah (0,5 - 0,8 %). Walaupun angka kematian maternal telah turun secara drastis di negara-negara berkembang, perdarahan post partum tetap merupakan penyebab kematian maternal terbanyak dimana-mana.(1,2,3) Kematian maternal adalah kematian wanita saat hamil, melahirkan atau dalam 6 minggu setelah berakhirnya kehamilan. Tingkat kematian maternal (maternal mortality rate) atau Angka Kematian Ibu (AKI) didefinisikan sebagai jumlah kematian maternal selama satu tahun dalam 100.000 kelahiran hidup. Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia tertinggi di ASEAN, sebesar 307/100.000 kelahiran hidup (Survei Demografi Kesehatan Indonesia SDKI 2002 - 2003); artinya lebih dari 18.000 ibu tiap tahun atau dua ibu tiap jam meninggal oleh sebab yang berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan nifas.(4,5) Definisi perdarahan post partum saat ini belum dapat ditentukan secara pasti. Perdarahan post partum didefinisikan sebagai perdarahan lebih dari 500 mL setelah persalinan pervaginam atau lebih dari 1.000 mL setelah persalinan abdominal. Perdarahan dalam jumlah ini dalam waktu kurang dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum primer, dan apabila perdarahan ini terjadi lebih dari 24 jam disebut sebagai perdarahan post partum sekunder. (1,2,3) 1

Penanganan perdarahan post partum harus dilakukan dalam 2 komponen, yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan post partum. ( 3 , 6 )

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Perdarahan post partum atau perdarahan pasca persalinan atau post partum haemorrhage (PPH) adalah perdarahan atau hilangnya darah 500cc atau lebih yang terjadi setelah anak lahir. Perdarahan dapat terjadi sebelum, selama, atau sesudah lahirnya plasenta. Definisi lain menyebutkan perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan 500cc atau lebih yang terjadi setelah plasenta lahir. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian: (1-5) a. Perdarahan post partum primer (early postpartum hemorrhage) yang terjadi dalam 24 jam setelah anak lahir. b. Perdarahan post partum sekunder (late postpartum hemorrhage) yang terjadi antara 24 jam sampai 6 minggu post partum (masa nifes). II.2. Epidemiologi Menurut Abou Zahr 1998, angka kejadian perdarahan postpartum di Indonesia yaitu 43 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang berlebihan pada kehamilan, dan hampir semua transfusi pada wanita hamil dilakukan untuk menggantikan darah yang hilang setelah persalinan. Di negara kurang berkembang, hal ini merupakan penyebab utama dari kematian maternal disebabkan kurangnya tenaga kesehatan yang memadai, kurangnya layanan transfusi, serta kurangnya layanan operasi. Mochtar melaporkan angka kematian ibu 7,9% dan Wiknjosastro 1,8-4,5% akibat perdarahan post partum. Berdasarkan faktor resikonya, perdarahan post partum paling banyak disebabkan oleh tone yaitu atonia uteri sebesar 70%.(1,5,7,8)

3

II.3. Etiologi Banyak faktor potensial yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum, faktor-faktor yang menyebabkan perdarahan postpartum adalah 4T (Tonus. Tissue, Trauma, dan Trombin) dimana tonus paling banyak disebabkan oleh atonia uteri, sedangkan tissue disebabkan oleh retensio plasenta, serta sisa plasenta; trauma disebabkan salah satunya oleh perlukaan jalan lahir, serta trombin biasanya akibat kelainan pembekuan darah. Berikut tabel dan masing-masing pembahasannya:(1-6)

Tabel 1. Etiologi Perdarahan Post Partum Dikutip dari kepustakaan 9 1. Tonus Salah satu etiologi perdarahan post partum adalah tonus, dimana yang menjadi penyebab terbanyak dari tonus adalah ketidakmampuan dari tonus otot uterus untuk berkontraksi atau lebih dikenal dengan atonia uteri. Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium terutama 4

yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika miometrium tidak dapat berkontraksi.(10) Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.(1) Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan "Sindroma Sheehan yang terjadi tidak lama sesudah persalinan sebagai akibat syok karena perdarahan. Hipofisis berinvolusi sesudah persalinan dan diduga bahwa pengaruh syok pada hipofisis yang sedang dalam involusi dapat menimbulkan nekrosis pada pars anterior. Gejala-gejala sindrom Sheehan antara lain astenia, hipotensi, dengan anemia, turunnya berat badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.(1) Overdistensi uterus, baik absolut maupun relatif, merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau

abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah di uterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir.(10) Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan lama atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapal pula terjadi sebagai akibat dari 5

inhibisi kontraksi yang disebabkan oleh obat-obatan, seperti agen anestesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obat anti inflamasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis. endomiometritis,

septikemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus couvelaire pada abruptio plasenta dan hipolermia akibat resusitasi masif. Data terbaru menyebutkan bahwa grande multiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan post partum.(1,10) 2. Tissue a. Retensio plasenta b. Sisa plasenta c. Plasenta akreta dan variasinya. Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal ini dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.(2) Jika plasenta belum lepas sama sekali maka tidak terjadi perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena: (2,10,11) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva). Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis korialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi : 1. Plasenta Adhesiva : Plasenta yang menempel pada desidua endometrium. 2. Plasenta Inkreta : Plasenta yang vili-vilinya menembus sampai ke miometrium uterus. 6

3. Plasenta Akreta : Plasenta yang vili-vilinya menembus desidua basalis sampai ke miometrium sedikit dibawah desidua. 4. Plasenta Parkreta : Plasenta yang mencapai lapisan serosa dinding uterus atau peritoneum. 5. Plasenta Inkarserata : Tertahannya plasenta dalam cavum uteri karena atonia uteri.

Gambar 1. Plasenta Perkreta-Akreta-Inkarserata Dikutip dari kepustakaan no 11 Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20-25 % dari kasus perdarahan postpartum.(10,13,14) Pada pemeriksaan ultrasonografi ditemukan adanya massa uterus yang echogenic yang mendukung diagnosa retensio sisa plasenta. Hal ini bisa digunakan jika perdarahan beberapa jam setelah persalinan ataupun

7

pada late postpartum hemorraghe. Apabila didapatkan cavum uteri kosong tidak perlu dilakukan dilatasi dan kuretase.(3,15) 3. Trauma Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan lahir: (16,17) Robekan Perineum Ruptur uterus Inversi uterus Perlukaan jalan lahir Vaginal hematom Robekan perineum dibagi atas 4 tingkat, yaitu (18) Tingkat I : Robekan hanya pada selaput lender vagina atau tanpa mengenai kulit perineum. Tingkat II : Robekan mengenai selaput lender vagina dan otot perinei transversalis tetapi tidak mengenai sfingter ani. Tingkat III : Robekan mengenai seluruh perineum dan otot sfingter ani. Tingkat IV : Robekan sampai mukosa rectum. Ruptur spontan uterus jarang terjadi, fektor resiko yang bisa menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Rupture uterus sering terjadi akibat jaringan parut sectio secarea sebelumnya.(10) Laserasi da