BAB IIPEMBAHASAN2.1 Definisi Perdarahan Post Partum Yang dimaksud dengan perdarahan post partum adalah perdarahan yang terjadi dalam 24 jam setelah persalinan berlangsung.Perdarahan post partum adalah pendarahan yang berlangsung lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998)Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500-600 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998).2.2 Klasifikasi Perdarahan post partum terbagi menjadi 2 :a. Perdarahan post partum primerPerdarahan post partum terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebabnya : Antonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta dan robekan jalan lahir, terbanyak dalam 2 jam pertama.b. Perdarahan post partumsekunderPerdarahan post partum terjadi setelah 24 jam pertama.Penyebabnya : robekan jalan lahir, dan sisa plasenta atau membrane.2.3 Epidemiologi Perdarahan karena kontraksi rahim yang lemah setelah anak lahir meningkat insidennya pada kehamilan dengan pembesaran rahim yang berlebihan seperti pada kehamilan dengan pembesaran rahim, hidramnion, anak terlalu besar ataupun pada rahim yang melemah daya kontraksinya seperti pada grande multipara, interval kehamilan yang pendek atau pada kehamilan usia lanjut, induksi partus dengan oksitosin, his yang terlalu kuat sehingga anak dilahirkan terlalu cepat dan sebagainya.Perdarahan post partum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas. Kadang-kadang plasenta tidak segera terlepas bidang obstetric membuat batas-batas durasi kala 3 secara agak ketat sebagai upaya untuk medefinisikan retensio plasenta sehingga perdarahan akibat terlalu lambatnya pemindahan plasenta dapat dikurangi.Combs dan Laros meneliti 12.275 persalina pervaginam tunggal dan melaporkan median durasi kala 3 adalah 6 menit dan 3,3 % berlangsung lebih dari 30 menit. Beberapa tindakan untuk mengatasi perdarahan, termasuk kuretase atau tranfusi, meningkat pada kala 3 yang mendekati 30 menit atau lebih. (yayanakhyar.com,2008).Efek perdarahan banyak bergantung pada volume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kehamilan. Gambaran perdarahan postpartum dapat mengecohkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas normal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak.2.1 DiagnosaUntuk membuat diagnosis perdarahan postpartum perlu diperhatikan ada perdarahan yang menimbulkan hipotensi dan anemi. Apabila hal ini dibiarkan berlangsung terus, pasien akan jatuh dalam keadaan syok. Perdarahan postpartum tidak hanya terjadi pada mereka yang mempunyai predisposisi, tetapi pada setiap persalinan kemungkinan untuk terjadinya perdarahan postpartum selalu ada.Menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi telah menyebabkan perubahan tanda vital (seperti kesadaran menurun, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak nafas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100/menit), maka penanganan harus segera dilakukan .Perdarahan yang terjadi dapat deras atau merembes. perdarahan yang deras biasanya akan segera menarik perhatian, sehingga cepat ditangani sedangkan perdarahan yang merembes karena kurang nampak sering kali tidak mendapat perhatian. Perdarahan yang bersifat merembes bila berlangsung lama akan mengakibatkan kehilangan darah yang banyak. Untuk menentukan jumlah perdarahan, maka darah yang keluar setelah uri lahir ditampung dan dicatat.Kadang-kadang perdarahan terjadi tidak keluar dari vagina, tetapi menumpuk di vagina dan di dalam uterus. Keadaan ini biasanya diketahui karena adanya kenaikan fundus uteri setelahn uri keluar. Untuk menentukan etiologi dari perdarahan postpartum diperlukan pemeriksaan lengkap yang meliputi anamnesis, pemeriksaan umum, pemeriksaan abdomen dan pemeriksaan dalam.Pada atonia uteri terjadi kegagalan kontraksi uterus, sehingga pada palpasi abdomen uterus didapatkan membesar dan lembek. Sedangkan pada laserasi jalan lahir uterus berkontraksi dengan baik sehingga pada palpasi teraba uterus yang keras. Dengan pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus dan pemeriksaan inspekulo. Dengan cara ini dapat ditentukan adanya robekan dari serviks, vagina, hematoma dan adanya sisa-sisa plasenta.2.2 Faktor-Faktor PenyebabPenyebab utama perdarahan baik secara primer maupun skunder :1. Grandemultipara2. Jarak persalinan pendek kurang dari 2 tahun3. Persalinan yang dilakukan dengan tindakan4. Pertolongan kala uri sebelum waktunya5. Pertolongan persalinan oleh dukun6. Persalinan dengan tindakan paksa7. Persalinan dengan narkosaPenyebab utama perdarahan post partum primer :- Atonia uteri 50-60%- Retensio plasenta 16-17%- Sisa plasenta 23-24%- Laserasi jalan lahir 4-5 %1. Atonia uteria. Konsep dasarAtonia uteri (relaksasi otot uterus) adalah uteri tidak nerkontraksi dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir). (Depkes Jakarta : 2002). Atonia uteri adalah kegagalan serabut-serabut otot miometrium uterus untuk berkontraksi dan memendek hal ini merupakan penyebab perdarahan postpartum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.Atonia uteri merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan pasca persalinan. Pada atonia uteri, uterus gagal berkontraksi dengan baik setelah persalinan.Overdistensi uterus, baik absolute maupun relative, merupakan faktor resiko mayor terjadinya atonia uteri. Overdistensi uterus dapat disebabkan oleh kehamilan ganda, janin makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin (misal hidrosefalus berat), kelainan struktur uterus atau kegagalan untuk melahirkan plasenta atau distensi akibat akumulasi darah diuterus baik sebelum maupun sesudah plasenta lahir. Lemahnya kontraksi miometrium merupakan akibat dari kelelahan karena persalinan normal atau persalinan dengan tenaga besar, terutama bila mendapatkan stimulasi. Hal ini dapat pula terjadi sebagai akibat dari inhibisi kontraksi yang disebabkan karena obat-obatan, seperti agent anastesi terhalogenisasi, nitrat, obat-obatan anti implantasi nonsteroid, magnesium sulfat, beta-simpatomimetik dan nifedipin. Penyebab lain yaitu plasenta letak rendah, toksin bakteri (korioamnionitis, endomiometritis, septicemia), hipoksia akibat hipoperfusi atau uterus Couvilaire pada abruption plasenta dan hipotermia akibat resusitasi massif. Data terbaru menyebutkan bahwa grandemultiparitas bukan merupakan faktor resiko independen untuk terjadinya perdarahan postpartum.b. EtiologiPenyebab tersering kejadian pada ibu dengan atonia uteri antara lain, - Overdistensi uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnion atau paritas tinggi.- Umur yang terlalu muda atau terlalu tua.- Multipara dengan jarak kelahiran pendek.- Partus lama atau partus terlantar.- Malnutrisi.Dapat juga karena salah penanganan dalam usaha melahirkan plasenta, sedangkan sebelumnya belum terlepas dari uterus. Grandemultipara ; uterus yang terlau regang (hidramnion, hamil ganda, anak besar (BB>4000 gr), kelainan uterus (uterus bikornis, mioma uteri, bekas oprasi), partus lama (exhausted mother), partus presipitatus, hipertensi dalam kehamilan (gestosis), infeksi uterus, anemia berat, penggunaan oksitosin yang berlebihan dalam persalinan (induksi partus), riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya atau riwayat plasenta manual, pimpinan kala 3 yang salah, dengan memijit-mijit dan mendorong-dorong uterus sebelum plasenta terlepas, IUFD yang sudah lama, penyakit hati, emboli air ketuban (koagulopati), tindakan operatif dengan anastesi umum yang terlalu dalam.c. Manifestasi klinisTanda dan gejala yang khas pada atonia uteri jika kita menemukan: uterus tidak berkontraksi dan lembek, perdarahan segera setelah anak lahir (postpartum primer).d. Pencegahan Atonia UteriPemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan,anemia,dan kebutuhan transfusi darah.Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti egometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada menejemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.Analog sintenik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan postpartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibandingkan oksitosin.

2. Retensio Plasentaa. Konsep dasarRetensio plasenta adalah terlambatnya kelahiran plasenta selama setengah jam setelah kelahiran bayi. Pada beberapa kasus dapat terjadi retensio plasenta (habitual retensio plasenta). Plasenta harus dikeluarkan karena dapat menimbulkan bahaya perdarahan, infeksi karena sebagai benda mati, dapat terjadi plasenta inkarserata, dapat terjadi polip plasenta dan terjadi degerasi ganas korio karsinoma. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah pendarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus uteri tidak berkurang. (Prawirohardjo, 2005).Plasenta tertahan jika tidak dilahirkan dalam 30 menit setelah janin lahir. Plasenta mungkin terlepas tetapi terperangkap oleh serviks, terlepas sebagian, secara patologis melekat (plasenta akreta, inkreta, perkreta) (David, 2007).Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak terpisah dan menimbulkan hemorrhage yang tidak tampak, dan juga didasari pada lamanya waktu yang terlalu antara kelahiran bayi dan keluarnya plasenta yang diharapkan. Beberapa ahli klinik menangani setelah 5 menit. Kebanyakan bidan akan menunggu satu setengah jam bagi plasenta untuk keluar sebelum menyebutnya tertahan. (Varneys, 2007)b. Jenis-Jenis Retensio Plasenta1. Plasenta Adhesivaadalah implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi fisiologis.2. Plasenta Akretaadalah implantasi jonjot korion plasetita hingga memasuki sebagian lapisan miornetrium.3. Plasenta Inkretaadalah implantasi jonjot korion plasenta hingga mencapai / memasuki miornetrium.4. Plasenta Perliretaadalah implantasi jonjot korion plasenta yang menembus lapisan otot hingga mencapai lapisan serosa dinding uterus.5. Plaserita Inkarserataadalah tertahannya plasenta di dalam kavum utrri disebabkan oleh kontriksi osteuni uteri.3. Robekan Jalan LahirRobekan jalan lahir selalu memberikan perdarahan dalam jumlah yang bervariasi banyaknya. Perdarahan yang berasal dari jalan lahir selalu harus dievaluasi yaitu sumber dan jumlah perdarahan sehingga dapat diatasi. Sumber perdarahan dapat berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptura uteri). Perdarahan dapat dalam bentuk hematoma dan robekan jalan lahir dengan perdarahan bersifat arterill atau pecahnya pembuluh darah vena. Untuk dapat menetapkan sumber perdarahan dapat dilakukan dengan pemeriksaan dalam dan pemeriksaan spekulum setelah sumber perdarahan diketahui dengan pasti, perdarahan dihentikan dengan melakukan ligasi.Perdarahan pada robekan jalan lahir banyak dijumpai pada pertolongan persalinan oleh dukun karena tanpa dijahit. Bidan diharapkan melaksanakan pertolongan persalinan secara legeartis ditengah masyarakat melalui polindes, sehingga berangsur-angsur peranan dukun makin berkurang. Bidan dengan pengetahuan medisnya dapat memilah-milah hamil dengan resiko tinggi, resiko rawan atau resiko tinggi, dan mengarahkan pertolongan pada kehamilan dengan resiko rendah. Pertolongan persalinan dengan resiko rendah mempunyai komplikasi ringan sehingga dapat menurunkan angka kematian ibu maupun perinatal. Dengan demikian komplikasi robekan jalan lahir yang dapat menimbulkan perdarahan akan semakin berkurang.Robekan jalan lahir bersumber dari berbagai organ diantaranya vagina, perineum, porsio, servik dan uterus. Ciri yang khas dari robekan jalan lahir yaitu kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil, perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi perdarahan tidak berkurang. Dalam keadaan apapun, robekan jlan lahir harus dapat diminimalkan karena tak jarang perdarahan terjadi karena robekan dan ini menimbulkan akibat yang fatal seperti terjadinya syok. Penanganan rupture perineum dan robekan dinding vagina (dilakukan oleh yang sudah berpengalaman terutama dokter Kandungan).a. Robekan Perineum1. Konsep dasarRobekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dukurangi dengan jalan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. dan adanya robekan perineum ini dibagi menjadi: robekan perineum derajat 1, robekan perineum derajat 2, 3 dan 4.2. Deerajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut:Derajat I : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum.Derajat II : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum.Derajat III : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna.Derajat IV : mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spingter ani eksterna, dinding rectum anterior.Robekan perineum yang melebihi derajat satu harus dijahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu plasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan antiseptic dan luas robekan ditentukan dengan seksama (Sumarah,2009). Pada robekan perineum derajat dua setelah diberi anastesi local otot-otot diafragmaurognitalis dihubungkan di garis tengah dengan jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikitsertakan jaringan-jaringan. (Sumara,2009).Menjahit robekan perineum derajat 3 harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani aksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat 2. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu tindakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna (Sumarah,2009).Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke-2 diberi paraffinum liquidum sesendeok makan 2 kali sehari dan jika perlu pada hari ke-6 diberi klisma minyak (Sumarah,2009).b. Robekan VaginaPerlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam. Terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan bahu terlihat pada pemeriksaan speculum. Perdarahan biasanya banyak, tetapi mudah diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya uterine terputus, timbul banyak perdarahan yang membahayakan jiwa penderita. Apabila perdarahan itu sukar dikuasai dari bawah, terpaksa dilakukan laparatomin dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan, jika hal yang terakhir ini tidak berhasil, arteria hipogastrika yang terakhir perlu diikat.c. Robekan Serviks1. Konsep dasarPersalinan selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga serviks seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulakn perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak mau berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri. Dalam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan speculum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetric yang sulit.Apabila ada robekan servik perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batasan antara robekan dapat dilihat dengan baik. Jahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka, baru kemudian dilakukan jahitan uterus kebawah. Apabila serviks kaku dan his kuat, seviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan sudah maju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara sekuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesarea jika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan dijahit. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu diputuskan (Sumarah, 2009).Robekan yang kecil-kecil selalu terjadi pada persalinan. Oleh karena itu, robekan yang harus mendapat perhatian krita akan robekan yang dalam, yang kadang-kadang sampai ke vornik. Robekan biasanya terdapat dipinggir samping servik bahkan kadang-kadang sampai ke segmen bawah rahim dan membuka parametrium. Robekan yang sedemikian dapat membuka pembuluh-pembuluh darah yang besar dan menimbulkan perdarahan yang hebat. Robekan semacam ini biasanya terjadi pada persalinan buatan, ekstraksi dengan forsep ekstraksi pada letak sunsang, versi dan ekstraksi,dekapitasi, pervorasi, dan kraniokasiterutama jika dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap. Robekan ini jika tidak dijahit selain menimbulkan perdarahan juga dapat menjadi penyebab servisitis, parametritis, dan mungkin juga terjadi pembesaran karsinoma servik, kadang-kadang menimbulkan perdarahan nifas yang lambat (obstertri patologi Unpad, edisi 2, 2005).Perdarahan pascapersalinan pada uterus yang berkontraksi baik harus memaksa kita untuk memeriksa servik uteri dengan pemeriksaan speculum sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan speculum. (obstertri patologi Unpad, edisi 2, 2005).Robekan servik harus dijahit jika berdarah atau lebih besar dari 1 cm. kadang-kadang bibir depan servik tertekan antara kepala anak dan simpisis, terjadi nekrosis dan terlepas. (obstertri patologi Unpad, edisi 2, 2005). Adakalanya porsio kesuluruhannya telepas, bagian yang terlepas itu merupakan cincin (circular detachment) ini terutama terjadi pada primi tua. (obstertri patologi Unpad, edisi 2, 2005).2. DiagnosaJika perdarahan postpartum pada uterus yang berkontraksi baik harus dilakukan pemeriksaan serviks secara inspekulo. Sebagai profilaksis sebaiknya semua persalinan buatan yang sulit menjadi indikasi untuk pemeriksaan inspekulo.3. EtiologiEtiologi robekan serviks yaitu partus presipitatus, trauma karena pemakaian alat seperti cunam, vakum ekstraktor, melahirkan kepala janin dengan letak sungsang secara paksa padahal pembukaan serviks uteri belum lengkap, partus lama dimana telah terjadi serviks oetem sehingga jaringan servik sudah menjadi rapuh dan mudah robek. d. Robekan Uteri (rupture uteri)1. Konsep dasarFaktor predisposisi yang menyebabkan rupture uteri yaitu multiparitas hal ini disebabkan karena dinding perut yang lembek dengan kedudukan uterus dalam posisi antefleksi sehingga terjadi kelainan letak dan posisi janin, janin sering lebih besar, sehingga dapat menimbulkan CPD, pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan yang tidak tepat, kelainan letak dan implantasi plasenta umpamanya pada plasenta akreta, plasenta inkreta atau perkreta, kelainan bentuk uterus, hidramnion.2. Jenis Jenis-jenis rupture uteri yaitu meliputi: - Rupture uteri spontan : terjadi pada keadaan dimana terdapat rintangan pada waktu pada waktu persalinan yaitu pada kelainan letak dan persentasi janin, panggul sempit, kelainan panggul, tumor jalan lahir. - Rupture uteri traumatic : terjadi karena ada dorongan pada uterus misalnya fundus akibat melahirkan anak pervaginam seperti ekstraksi, penggunaan cunam, manual plasenta.- Rupture uteri jaringan parut : terjadi karena bekas operasi sebelumnya pada uterus seperti bekas SC.- Pembagian jenis menurut anatomic (rupture uteri kompilt) : dimana dinding uterus robek, lapisan serosa (peritoneum) robek sehingga janin dapat berada dalam rongga perut dan rupture uteri inkomplit :dinding uterus robek sedangkan lapisan serosa tetap utuh.3. Gejala His kuat dan terus menerus, rasa nyeri perut yang hebat diperut bagian bawah, nyeri waktu ditekan, gelisah atau seperti nadi dan pernapasan cepat, cincin van Bedl setinggi. Setelah terjadi rupture uteri dijumpai gejala syok (akral dan ekstremitas dingin, nadi melemah, kadang hilang kesadaran), perdarahan (bisa keluar dari vagina atau dalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernapasan cepat dan dangkal terkanan darah turun pada palpasi sering bagian bawah janin teraba lngsung dibawah dinding perut dan nyeri tekan dan dibagian bawah teraba bagian uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umumnya janin sudah meninggal.4. Sisa PlasentaSisa plasenta merupakan tertinggalnya bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder. Sewaktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Gejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang.Apabila kontraksi uterus jelek atau kembali lembek setelah kompresi bimanual ataupun massase dihentikan, bersamaan pemberian uterotonica lakukan eksplorasi. Beberapa ahli menganjurkan eksplorasi secepatnya, akan tetapi hal ini sulitdilakukan tanpa general anestesi kecuali pasien jatuh dalam syok. Jangan hentikan pemberian uterotonica selama dilakukan eksplorasi. Setelah eksplorasi lakukan massase dan kompresi bimanual ulang tanpa menghentikan pemberian uterotonica. Pemberian antibiotic spectrum luas setelah tindakan ekslorasi dan manual removal. Apabila perdarahan masih berlanjut dan kontraksi uterus tidak baik bisa dipertimbangkan untuk dilakukan laparatomi. Pemasangan tamponade uterrovaginal juga cukup berguna untuk menghentikan perdarahan selama persiapan operasi

Pertama : kelainan bentuk dan berat plasentaJika ditemukan ada plasenta yang beratnya berlebih, biasanya dijumpai pada ibu dengan diabetes mellitus atau ibu yang menderita sifilisJika lebih kecil, atau hampir 1/9 berat badan bayi, biasanya dijumpai pada ibu dengan penyakit jantung atau ginjalUntuk kelainan bentuk dibedakan menjadi ;1. Dengan beberapa lobus, dapat terjadi pada plasenta dupleks dan plasenta tripartite2. Plasenta fenestrata, yang memiliki lubang atau jendela3. Horse shoe plasenta, berbentuk seperti ladam kuda4. Plasenta membranasea, dengan bentuk tipis sekali dan lebar5. Plasenta anularis, plasenta berbentuk cincin6. Plasenta suksenturiata, jika pada plasenta utama terdapat plasenta yang lebih kecil lagi disamping atau dipisahkan oleh selaput ketuban7. Plasenta spuria, jika ada 2 plasenta yang tidak dihubungkan oleh pembuluh darah8. Plasenta sirkumvalat, yang memiliki cincin putih pada pinggir plasenta, akibat desidua yang masuk diantara selaput ketubanKedua : penyakit pada plasenta1. Infark Plasenta, sebuah plasenta yang memiliki jaringan putih keras berukuran kecil hingga beberapa cm pada permukaan maternal dan fetal2. Kalsifikasi plasenta, terjadi bila plasenta terlalu tua, maka terdapat penimbunan kalsium pada lapisan desidua basalis, terutama di tempat sekitar tertanamnya villi dan tempat yang telah terjedi degenerasi fibrin3. Tumor plasenta, dibagi kembali menjadi kista plasenta, fibromata, miksifibromata, hemangioma dan korioangioma4. Plasentitis atau korioamnionitis, yaitu infeksi pada plasenta, korion, dan amnion yang disebabkan oleh pemeriksaan dalam yang dilakukan berulang-ulang5. Insufisiensi plasenta, adalah ketidaksanggupan plasenta dalam mencukupi kebutuhan oksigenasi, zat-zat makanan, ekskresi, dan hormone bagi janinKetiga : Kelainan Pada Tali PusatKelainan insersi tali pusatNormalnya insersi (penanaman) tali pusat berada di bagian tengah plasentaPlasenta bailedore : insersi tali pusat di tepi plasentaInsersi velamentosa : insersi tali pusat berada pada lapisan selaput ketubanKelainan panjang tali pusatPanjang tali pusat rata-rata adalah 55 cm, jika terlalu pendek bias menyebabkan solusio plasenta, sedangkan jika terlalu panjang dapat menyebabkan lilitan tali pusat hingga menyebabkan kematian pada janin.