Vorwort - bücher.decircumflexa humeri anterior und der N. axillaris. Häufig kann man den Nerv deutlich im Gewebe tasten. Während des Einsetzens eines Retraktors ist besonders auf

Vorwort

Jeder chirurgisch tätige Arzt hat schon mindestens eineKomplikation während seiner ärztlichen Tätigkeit erlebenmüssen. Die irrige Annahme, dass Komplikationen nurbei Kollegen auftreten und dann mehr der Häme als einerAnalyse bedürfen, unterläuft die persönliche Fortent-wicklung zur sicheren Vermeidung ebensolcher Gefah-rensituationen. Professionelle Selbstkritik ist nicht nurim Hinblick auf eine geänderte Rechtsprechung einewichtige Eigenschaft des erfolgreichen Chirurgen.

Ein nicht geringer Teil operativer Komplikationen istständig zu erwarten und trotz größter Umsicht nicht im-mer vermeidbar. Im Rahmen einer fundierten orthopä-disch-chirurgischen Ausbildung wird auf die Fülle mög-licher Komplikationen hingewiesen. Gleichzeitig werdenStrategien zur Vermeidung von Patienten schädigendenKomplikationen offengelegt und praxisbezogene Hinwei-se zur Fehlervermeidung vorgeschlagen. Einem weitrei-chenden Komplex von heiklen Gefahrensituationen be-gegnet man im Rahmen grober Fehleinschätzung regio-naler Risikozonen. Diese bedürfen einer umfassendenAnalyse und stetiger Auseinandersetzung mit den topo-grafisch-anatomischen Strukturen.

Im vorliegenden Buch werden in einem AllgemeinenTeil die Grundsätze zur Fehlervermeidung erläutert.Übersichten und Tabellen gewährleisten einen schnellenÜberblick. Im Speziellen Teil wird unter anderem auf diekomplexe Anatomie klinisch wichtiger Regionen untertopografischen Gesichtspunkten näher eingegangen. DieZusammenarbeit zwischen operativ tätigen Klinikärztenund Anatomen hat sich immer wieder bewährt. Ihr sindwesentliche Hinweise zur Vermeidung von Komplikatio-nen zu verdanken.

Grundsätzliche Kenntnisse der Anatomie operativerZugangswege werden in dieser Darstellung vorausge-setzt. Besonders hervorgehoben werden lediglich diewichtigsten Regionen, in denen Variationen, Lageanoma-lien oder Fehler bei der Präparation auftreten können.

Die im Buch aufgeführten Listen der Fehler und Kom-plikationen erheben keinen Anspruch auf Vollständigkeit,denn „es gibt nichts, was es nicht gibt“.

Sämtliche Fallberichte stammen aus den Sammlungender Schlichtungsstellen der Norddeutschen Landesärzte-kammern und der Ärztekammer Nordrhein sowie spe-ziellen Fällen aus der Gutachterpraxis.

Die bisher übliche Trennung in orthopädische und un-fallchirurgische Eingriffe wurde nicht zuletzt wegen derZusammenführung dieser beiden Fachrichtungen aufge-geben.

Anatomie lebt von der bildlichen Darstellung, sodassdem Bild der Vorzug gegeben wurde.

Langen und Rheinbreitbach, Ulrich A. Wagnerim Sommer 2008 Hans-Martin Schmidt

V

„Primum non nocere“Galen

aus: Wagner/Schmidt, Ausgewählte Fehler- und Gefahrensituationen bei orthopädisch-unfallchirurgischen Eingriffen(ISBN 9783131487018), © 2008 Georg Thieme Verlag KG

Obere Extremität

Schulter und angrenzende Bereiche

Grundsätzlich schwankt die Komplikationsrate bei Schul-tereingriffen, aufgeteilt nach Eingriffsarten, zwischen 1%und 8%.

Boardman u. Cofield (1999) beziffern die neurologi-sche Komplikationsrate für Rotatorenmanschettenruptu-ren auf 1 – 2%, bei Instabilitäten auf 1– 8% und für dieSchultergelenkendoprothetik auf 1– 4%. Bei Frakturendes proximalen Humerus liegen die Komplikationsratenam höchsten, im Mittel bei 15%.

Am häufigsten waren die Nerven durch Zug oder Druckgeschädigt. Direkte Verletzungen waren eher seltener an-zutreffen. Die Autoren empfahlen ein Abwarten und eineElektrodiagnostik 3 –6 Wochen postoperativ.

Der N. axillaris und der Plexus brachialis sind bei ante-rioren Schulterluxationen am häufigsten betroffen. Be-gleitpathologien im Bereich der Rotatorenmanschettemit Rissbildungen werden in bis zu 70% gefunden.

Rupturen im Bereich der Rotatorenmanschette undder Bizepssehne erfordern ein differenziertes Vorgehen,welches sich nach dem Funktionsanspruch des Patientenrichtet. Rupturen der langen Bizepssehne können nichtmehr am Tuberculum supraglenoidale refixiert werden,sondern nur noch am proximalen Humerus (Abb. 28)oder an der kurzen Bizepssehne. Ausgedehnte Rupturender Rotatorenmanschette sind teilweise nur mit einemaufwendigen Sehnentransfer zu decken. Diese sind mitden entsprechenden Donormorbiditäten verbunden(Abb. 29).

Die neurologische Läsionsrate wird je nach Verlet-zungsgrad zwischen 2– 30% angegeben (Blom u. Dahl-back 1970).

Topografie der Regio deltoidea

Die seitliche Schulterregion erhält ihre Kontur durch denM. deltoideus. Sie wird kranial durch die Klavikula, dasAkromion und die Spina scapulae begrenzt. Der breitflä-chige M. deltoideus umhüllt das Schultergelenk von ven-tral, lateral und dorsal. Von vorne nach hinten kann manunter dem Muskel tasten:l den Rabenschnabelfortsatz (Processus coracoideus)

und den ventralen Anteil des Lig. coracoacromiale,l das Tuberculum minus,l den Sulcus intertubercularis mit der Sehne des langen

Bizepskopfes,l das Tuberculum majus.In der Subkutis der Regio deltoidea verlaufen ventrolateraldie Nn. supraclaviculares aus dem Plexus cervicalis. DerHautast des N. axillaris, der N. cutaneus brachii lateralis su-perior, tritt am dorsalen Rand des M. deltoideus hervor undversorgt die laterale Seite des Oberarms. Zwischen M. del-toideus und M. pectoralis major verläuft im Sulcus deltoi-deopectoralis die V. cephalica in Richtung Trigonum clavi-pectorale (Mohrenheim-Grube). Sie wird in ihrer Endstre-cke vom R. deltoideus der A. thoracoacromialis begleitet.Das Spatium subdeltoideum stellt einen mit lockerem Bin-degewebe gefüllten Verschieberaum zwischen M. deltoi-deus und dem Schultergelenk dar. Er enthält 2 Schleim-beutel, die nicht mit dem Schultergelenk kommunizieren:l Bursa subdeltoideal Bursa subacromialisSie stehen in der Regel untereinander in Verbindung undermöglichen ausgedehnte Verschiebungen zwischen

Abb. 28 a, b Ruptur derSehne des langen Bizeps-kopfes an der linken Schulter.a Klinisches Blid.b Proximale Refixation derSehne des langen Bizepskop-fes in Schlüssellochtechnik.Es kann auch eine Fixation ander Sehne des kurzen Bizeps-kopf erfolgen.

Spezieller Teil – Obere Extremität56


M. biceps brachii,Caput breve

M. coraco-brachialis

M. pectoralisminor

Lig. coraco-claviculare

M. omohyoideus

A. suprascapularis

N. suprascapularis(in der Incisura scapulae)

Scapula,Margo medialis

Lig. transversumscapulae superius

M. supraspinatus

Spina scapulae

Acromion

Bursasubacromialis

SchnittrandM. deltoideus

Bursasubdeltoidea

Lig. acromio-claviculare

Lig. coraco-acromiale

Proc.coracoideus

M. subscapularis

Clavicula

Extremitassternalis

Abb. 30 Topografie der Regio suprascapularis (aus Schüncke, M., E. Schulte, U. Schumacher: Prometheus, LernAtlas der Anatomie, Allge-meine Anatomie und Bewegungssystem. Stuttgart: Thieme; 2005).

Abb. 29 a, b Rotatorenmanschettenruptur. a Intraoperativer Situseiner ausgedehnten veralteten Rotatorenmanschettenruptur derrechten Schulter. Die Manschette ist deutlich retrahiert und an denRändern degenerativ verändert. b Die gleiche Schulter nach trans-ossärer Refixation der Rotatorenmanschette und lückenlosem Ver-schluss. Nicht immer gelingt die Mobilisation der Manschette sovollständig. Ein zu starker Zug auf den Rändern der Rotatorenman-schette kann zu einer gestörten Durchblutung mit der Gefahr von

Rerupturen führen. Bei Verwendung von größeren Mengen Faden-material steigt die Infektgefahr. Häufig erweist sich das arthrosko-pische Débridement mit subakromialer Dekompression als sinnvol-le Alternative zu aufwendigen Rekonstruktionen der Rotatoren-manschette.

Schulter 57


M. deltoideus, M. supraspinatus und dem Schultergelenkwährend der Exkursionen des Armes. Unter dem Akro-mion erstreckt sich außerdem das Corpus adiposum sub-acromiale, das als Druckpolster zwischen Knochen undRotatorenmanschette bei extremen Bewegungsausschlä-gen (z. B. Elevation des Armes) dient.Durch die laterale Achsellücke treten der N. axillaris unddie A. circumflexa humeri posterior in die Regio subdeltoi-dea über. Sie verlaufen etwas unterhalb des Recessus axil-laris der Schultergelenkkapsel auf dem Collum chirurgi-cum humeri und verzweigen sich dann im M. deltoideus.Die Arterie anastomosiert mit der A. circumflexa humerianterior und versorgt den M. deltoideus und die Kapseldes Schultergelenkes (Abb. 30).

Schulterendoprothetik

Grundsätzlich ergeben sich höhere Komplikationshäufig-keiten bei Prothesenimplantationen aufgrund einer Frak-tur des Humerus, im Vergleich zu elektiven Eingriffen,z.B. bei degenerativen Erkrankungen des Glenohumeral-gelenkes. Die möglichen Komplikationen sind jedochähnlich. Voroperationen, muskuläre Atrophien und eineschlechte Knochenqualität beeinflussen das Resultat derOperation nachteilig (Tab. 32, Abb. 31 u. Abb. 32).

Tabelle 32 Komplikationen in der Schulterendoprothetik.

Komplikation Häufigkeit Kommentar

Luxation, Fehlstellung subjektiv 30 %, Wie-demann et al. (2004)

über 408 Retroversion oder < 08 wird nur schlecht toleriert

Ausriss der Tuberkula Tuberculum majus nach dorsokranial führt zu Kraftverlustund Bewegungshindernis

Gefäß-/Nervenschäden,Plexusschaden

insbesondere präoperative Nervenschäden (N. axillaris) vorherdokumentieren

Frakturen, z. B. Humerusschaft langen Prothesenstiel einsetzen

Infektion Revision, gesamtes Spektrum zwischen lokalem Débridement bisProthesenausbau; ggf. Spacereinsatz bei Prothesenentfernung

Prothesenlockerung von der Knochen-substanz abhängig

Einsteifung, postoperativeBewegungseinschränkung

Nachbehandlung ist wichtig

sekundäre Arthrosen Glenoid,AC-Gelenk

bei modularen abnehmbaren Köpfen Glenoidrevision einfacher

Abb. 32 Bei Humeruskopftrümmerfrakturen besteht das Problemder korrekten Längen- und Rotationsausrichtung der Prothese, dakeine echten Landmarken mehr vorhanden sind. Es erfolgt die Ori-entierung an der gesunden Gegenseite und den intraoperativenSpannungsverhältnissen. Im vorliegenden Fall ist der proximale Hu-merus in 5 Teile zerfallen.

Abb. 31 Intraoperatives Bild bei Implantation einer Schulterendo-prothese der rechten Schulter. Von besonderer Bedeutung für dieStabilität und Funktion ist die Einstellung einer anatomisch korrek-ten Retroversion der Prothese. Hierzu existieren neben der klini-schen Einstellung Hilfsmittel zur korrekten Rotationsausrichtungder Prothese (s. Retroversionsausrichtungsstäbe).



Schulterluxationen

Anteriore Luxationen

Anteriore Luxationen zeigen häufig Labrumverletzungenverschiedenen Ausmaßes, teilweise mit knöcherner Be-teiligung (Bankart-Läsion). Weiterhin findet sich häufigeine dorsale Hill-Sachs-Delle unterschiedlicher Ausprä-gung.

Zur Stabilisierung einer ventralen Instabilität werdenin der Literatur zahlreiche Verfahren beschrieben, diealle unterschiedliche Erfolgsraten hinsichtlich der Stabili-tät aufweisen. Dabei geht eine Erhöhung der Stabilitäthäufig mit einer Limitierung der Mobilität einher. Hierist eine individuelle Abschätzung des Patientenanspruchserforderlich.

Der ventrale Zugang zum Schultergelenk zur Behand-lung einer Instabilität erfolgt in Richtung Sulcus deltoido-pectoralis. Dort verläuft regelhaft die sehr kräftige V. ce-phalica. Medial der Vene ist mit weniger Kollateralen zurechnen, sodass dieser Zugangsweg einfacher ist. Am Un-terrand der Subskapularissehne befinden sich die A. u. V.circumflexa humeri anterior und der N. axillaris. Häufigkann man den Nerv deutlich im Gewebe tasten. Währenddes Einsetzens eines Retraktors ist besonders auf diesenNerv zu achten (Abb. 33). Medial der Kapsel liegt derN. musculocutaneus, der weiter distal den M. coracobra-chialis perforiert und durch Zug oder Druck ebenfalls ge-schädigt werden kann.

Die Anker für die anatomische Refixation des Labrumssollten direkt an der Grenze zwischen dem ventralen Gle-noid und der Knorpeloberfläche platziert werden.

Bei Manipulationen im ventralen Skapulahalsbe-reich, wie z.B. bei der Eden-Lange-Hybinette-Operation(Abb. 34), sollte immer die Nähe des Gefäß-Nerven-Bün-dels medial davon beachtet werden.

Die Refixation der Subskapularissehne umfasst einedosierte Raffung der Sehnen und der Kapsel. Nachbe-handlung und Zeit der Ruhigstellung richten sich nachdem Alter des Patienten, dem Grad der Instabilität undder Art der Stabilisierungsoperation. Grundsätzlich bean-spruchen jüngere Patienten einen längeren Immobilisie-rungszeitraum.

In der Auswahl finden sich noch weitere arthroskopi-sche oder offene transglenoidale Verankerungsverfahren.Bei der Bestimmung des Bohrkanals ist die Topografie desdorsalen Glenoids von Bedeutung. Waagerechte oderschräg abfallenden Bohr-/Verankerungskanäle treffen dieNähe von A., V.u. N. suprascapularis. Die anatomischePräparation zeigt eine Perforationsstelle dorsal und kra-niolateral vom Gefäß-Nerven-Strang (Abb. 35).

Komplikationen einer ventralen Luxation sind das Re-zidiv sowie neurovaskuläre Beeinträchtigungen mit Lä-sionen des N. musculocutaneus oder des N. axillaris. Be-wegungseinschränkungen treten zumeist als Folge derStabilisierung auf oder werden durch narbige Adhäsionenhervorgerufen.

Posteriore Luxationen

Die häufigste Komplikation der hinteren Instabilitäten istdas Übersehen der Luxation, welches zwischen 40– 60%der Fälle auftritt. Die hintere Luxation umfasst nur 3%aller Luxationen des Schultergelenkes und ist sowohlklinisch als auch radiologisch schwer nachweisbar.

In den a.–p. Aufnahmen erkennt man eine Aufhebungdes Gelenkspaltes, da der Humeruskopf hinter der Pfannesteht. Verwertbare seitliche Aufnahmen oder Schrägauf-nahmen sind nicht zu erhalten, da der Patient den luxier-ten Arm nicht abspreizen kann. Meist handelt es sichauch um ältere Patienten mit geringer Kooperationsfähig-keit. Die verzögerte Diagnostik der hinteren Instabilität

Abb. 34 Zustand nach Spaneinpflanzung bei einer Eden-Hybinet-te-Operation. Beachte die Lage des Spans im Vergleich mit der da-runter abgebildeten Topografie der ventralen Schulter.

Abb. 33 Anatomisches Präparat mit Darstellung des ventralen Zu-gangs zur rechten Schulter. Der Hohmann-Retraktor öffnet die ven-tromediale Kapsel. Direkt darunter liegen der N. axillaris und dieA. u. V. circumflexa humeri. Medial davon findet sich das Gefäß-Ner-ven-Bündel der Fossa axillaris.

Schulter 59


kann zu einer chronischen Luxation führen, die besondersschwer zu behandeln ist (Abb. 36).

Teilweise ist die hintere Luxation mit Glenoid- undHumerusfrakturen assoziiert.

Komplikationen bei rekonstruktivenarthroskopischen Schulteroperationen

Ständige Weiterentwicklungen hochspezialisierter In-strumentarien und Techniken haben den rekonstruktivenarthroskopischen Schulteroperationen enorme Fort-schritte gebracht. Die Lernkurve diese arthroskopischenTechniken ist jedoch flach. Die Techniken können anModellen und in Präparationskursen an Leichen sowieHospitationen erlernt werden. Neben vielen detailtechni-schen Komplikationen der arthroskopischen Schulterchi-rurgie sind die postoperative Schultersteife und Schulter-schmerzen ein häufiges und hartnäckiges Problem (Hos-seini et al. 2006). Besonders Kalkablagerungen führen zulangwierigen Bewegungseinschränkungen wegen der

Reizung der Schmerzrezeptoren durch Kristallisations-produkte. Meist liegen subakromiale Adhäsionen undKapselkontrakturen vor. Operativ kommen arthroskopi-sche (Kapselrelease, subakromiale Dekompression) oderoffene Verfahren zur Verbesserung der Beweglichkeit in-frage. Dabei sollte die anatomische Nähe des N. axillarisbeim dorsalen oder ventralen Kapselrelease beachtetwerden (Abb. 37).

Bei der Schultersteife ist ein individuelles Vorgehenempfehlenswert. Ursachenanalyse (z. B. Infektausschluss)ist dringend zu empfehlen unter Einbeziehung psy-chischer Faktoren des Patienten. Individuelle Übungspro-gramme, die noch unter stationärer Behandlung eingelei-tet und kontrolliert werden müssen sowie ein kontrollier-tes Schmerztherapieschema sind wichtige Voraussetzun-gen für einen optimalen Heilungsprozess.

Über die Gefahren der Schultermobilisation sollte un-bedingt aufgeklärt werden, da durch unsachgemäße Ma-nipulationen der Humerus frakturieren kann. In der Folgeist u. U. eine Osteosynthese erforderlich, die eine erneuteSchultersteife nach sich ziehen kann. Außerdem könnenGewebe- und Kapselzerreißungen auftreten, die eine ar-throskopische Ausleuchtung durch den Austritt von Spül-flüssigkeit erschweren (Tab. 33).

Abb. 35 a, b a Anatomisches Präparat einer linken Schulter mitder Simulation einer ventrodorsalen Labrumrefixation. Bei einerkomplett waagerechten Bohrrichtung ist das dorsale Gefäß-Ner-ven-Bündel in Reichweite. b Die Abbildung zeigt das gleiche Präpa-rat in der Ansicht von dorsal. Hier zeigt sich die Perforation desBohrkanals unmittelbar kranial von A., V. u. N suprascapularis.

Abb. 36 Anatomisches Präparat einer hinteren Schulterluxation.Zu beachten ist hier der Druck auf den N. axillaris. Hintere Schulter-luxation können insbesondere beim älteren Menschen leicht über-sehen werden, da eine a.–p. Röntgenaufnahme nur sehr schwerden klinischen Befund erkennen lässt.



Komplikationen beiHumeruskopfosteosynthesen

Proximale Humeruskopffrakturen stellen die dritthäu-figste Fraktur des älteren Menschen dar. Sekundäre Fakto-ren wie schlechte Knochenqualität (Osteoporose) führenzu einer hohen sekundären Frakturdislokationsrate zwi-schen 16 – 50%. Sie weisen eine große Zahl von Folgeope-rationen auf (bis 32%, Speck et al. 1996). Die Gesamtkom-plikationsraten variieren zwischen 14 – 70% (Bartsch u.Echtermeyer 2003, Fankhauser et al. 2005).

Zahlreiche Implantate stehen zur Verfügung mit je-weils implantatspezifischen Problemen. In den letztenJahren wurden vermehrt winkelstabile Platten- und Na-gelosteosynthesen durchgeführt.

Winkelstabile Implantate wurden mit dem Ziel einersolideren Implantatverankerung bei schlechter Knochen-substanz entwickelt.

Neben allgemeinen Komplikationen wie Infektionen,Hämatomen, Apoplex und Lungenembolie fanden sichnach Kettler et al. (2007) auch nervale Störungen des Ple-xus brachialis und algodystrophe Reaktionen (CRPS).

Intraoperativ und sekundär postoperativ könnenernsthafte Komplikationen auftreten. Sie werden inTab. 34 zusammengefasst.

Insbesondere Schraubenfehllagen mit einer Perfora-tion der Knorpelschicht können im Glenohumeralgelenkzu sekundären Knorpelschäden führen.

Die Einsatzmöglichkeiten sowie die Vor- und Nach-teile von Plattenosteosynthese und Marknagelung wer-

Abb. 37 Anatomisches Präparat einer rechten Schulter von dorsal.Markiert mit der roten Nadel ist das Eintrittsportal für den dorsalenarthroskopischen Standardzugang. Der M. deltoideus ist abpräpa-riert und nach lateral geklappt. Der dorsale Standardzugang liegtetwa 1 cm kaudal und 1 cm medial zu der hinteren Akromionecke(oberer Pfeil). Die Stichrichtung des Trokars zeigt nach ventral aufden Processus coracoideus. Etwa 2 Querfinger kaudal des dorsalenPortals verläuft der N. axillaris und die A. u. V. circumflexa humeriposterior (Pfeil).

Tabelle 33 Komplikationen bei rekonstruktiven arthroskopischen Schulteroperationen.

Komplikation Management Häufigkeit, Literatur

Blutungen Radiofrequenz, Koagulation, ggf. Spüldruckerhöhen oder Blutdruck senken

häufigAgneskirchner et al. (2006)

Schwellung Spülungsdruck moderat halten, Operationszeitlimitieren, ggf. abschwellende Maßnahmen

häufigLo u. Burkhart (2005)

limitierter Raum, limitierte Sicht subakromiale Dekompression, Traktion,Lage der Arbeitszugänge

häufig

Fadenanker: Fehllage, Ausriss, Überstand

Fadenverlust, Hardware-Probleme

Setzinstrumente, Probebohrung, Hülsen moderat

Fadenrisse, Knotenlockerung, Fadengewirr rissfestes Material, bunte Fäden, Klemm-markierung

moderat

Instrumentenbruch, Nadelbruch Spezialinstrumente, gehärtete Nadeln,Instrumente nicht verkanten

selten

Sehnenriss Stichrichtung beachten, Weichteilbrücke großgenug

moderat

Fehleinschätzung anatomischer Strukturen,Rissgröße

gute Sicht, Tastbefund moderat

postoperative Schultersteife Nachbehandlung wichtig, Schmerzmedikation häufigHosseini et al. (2006)

Schulter 61


den kontrovers diskutiert. Der Operateur sollte hier nacheigenen Erfahrungen und individuellen Patientenkrite-rien sowie dem Frakturtyp entscheiden.

Marknagelungen proximaler Humerusfrakturen sindmit ähnlichen Komplikationen vergesellschaftet wie Plat-tenosteosynthesen. Die anatomische Eintrittstelle liegt jenach Nagelkonzept an verschiedenen Stellen im Hume-ruskopfbereich. Ein gerades Nageldesign fordert einenzentralen Eintrittspunkt in der Kopfkalotte, proximal ge-krümmte Nägel haben den Eintrittspunkt zwischen Kopf-und Tuberculum-majus-Fragment. Der Nageleintritt er-fordert die Dissektion des M. deltoideus und des M. su-praspinatus.

Es existieren lange Nagelversionen, mit denen bifokaleFrakturen auch im Schaftbereich mitversorgt werdenkönnen. Bei der Platzierung distaler Verankerungsschrau-ben sollte man unbedingt den variablen Verlauf des N. ra-dialis beachten. Eine retrograde Nagelverwendung erfor-dert die umgekehrte Lokalisation der Verriegelungs-schraubenlöcher. Proximal kann der N. axillaris gefährdetsein, distal der N. radialis.

Blum u. Rommens (2002) zeigten in anatomischenStudien, dass der dorsoventrale Bolzen bei der retrogra-den Marknagelung in unmittelbarer Nähe zum Axillaris-stamm liegt. Die Autoren empfehlen lediglich eine Inzisi-on der Haut. Danach wird der darunter liegende Muskelvorsichtig bis auf den Knochen gespreizt und beim Boh-ren des Verriegelungslochs retrahiert. Der dorsoventraleBolzen sollte beim retrograden Verfahren nur bei proxi-mal sehr weit auslaufenden Frakturen eingesetzt werden.

Die lateromedial eingebrachten Bolzen liegen ausrei-chend weit vom N. axillaris entfernt.

Auch Prince et al. (2004) verglichen das Einbringenvon 4 Humerusnägeln in einer Studie an Leichen. Dabeifand sich bei einer schräg von lateral nach medial plat-zierten Verriegelungsschraube eines kurzen proximalenHumerusnagels eine Gefährdung des Hauptstammes desN. axillaris.

Über spezielle Komplikationen berichten Beickert etal. (2007) in Form von avaskulären Nekrosen (25%), Na-gel- und Schraubenimpingement (4,5%), Fragmentdislo-kation (1,5%), tiefe Infektionen sowie Schraubenlocke-rung in Einzelfällen. Bei der Humerusnagelung findetsich häufiger ein „backing out“ der Verriegelungsschrau-ben. Daher bietet sich als weitere Versorgungsmöglich-keit bei der Humeruskopfnekrose die Humerusprothesean.

Tabelle 34 Spezifische Komplikationen von Platten- und Nagelosteosynthesen am Humeruskopf.

Komplikationen Häufigkeit (%) bei Plattenosteo-synthese (196 Patienten prospektiv,Kettler et al. 2007)

Häufigkeit (%) bei Nagelosteosynthese(119 Patienten, 44 nachuntersucht,prospektiv, Mittlmeier et al. 2007)

Intraoperativ

ImplantatfehllagenSchraubenfehllagenPlattenfehllage

13 12

Fehlstellungen, ungenügende Reposition 8

Postoperativ

Implantatdislokation, PlattenbruchFrakturverschiebungSchraubendislokation

5 25 (Schrauben, Backing out –Schraubenbremse einsetzen)

Humeruskopfteil/KomplettnekroseFrühsinterungen

9 6

Schultersteife 17

Infektionen 7

Pseudoarthrose

Weichteilkomplikationen Rotatoren-manschette, Bizepssehne durchventrale Fixationsschraube

12



Sachverzeichnis

A

Abdomen 148Abdominaltrauma 148Abkürzung, medizinische,

fehlgedeutete 8Abrissfraktur 92AC-Gelenkstabilisierung 63Achillessehne 124Achselhöhle 65fAchsfehlstellung 117Adipositas 42fAkromioklavikulargelenk

(AC-Gelenk) 63Aktionsbündnis Patienten-

sicherheit 16 fAlgodystrophie 46fAllergie 45Allografts 111Angehörige 29Antibiotikaresistenz 35Antikoagulans 94Antiphlogistika, nichtsteroidale 95Arthrofibrose– Kapsel-Band-Apparat 110– Knieendoprothetik 104Arthrose 63 fArthroskopie– Kniegelenk 105 ff– Sprunggelenk, oberes 122Arztbewertung 26Ärztekammer, Schlichtungsstelle 20 ffAssistent, chirurgisch-technischer

(CTA, OTA) 32Außenbandruptur 122Aufklärung s. PatientenaufklärungAzetabulumfraktur 150 f

B

Bakerzyste 105, 107Bandscheibenprothese, lumbale 140 fBandscheibenvorfall 135Becken 149 ffBeckenfraktur 149Beckenklemme 149Beckenverletzung 149Behandlungsfehler– Anerkennung 21– Arzthaftung 25– einfacher 25– Ermittlungsverfahren, staatliches 2 f– Fachgebiet 21– grober 25

– Haftpflichtversicherung 3– Mangel, organisatorischer 22 f– nicht haftungsbegründender 26– Offenbarung 18– Schadenersatz, durchschnitt-

licher 22– Vorwurf 24fBehandlungspfad 51fBeinlängendifferenz 95fBetreuung, psychosoziale 28 fBeugesehnenverletzung 78Bewegungseinschränkung– Kniegelenkarthroskopie 107– Knieendoprothetik 104Bizepssehne, Ruptur 56Blasen-Mastdarm-Störung 139Brustwirbelsäule 136f– Instrumentation, dorsale/

ventrale 136Bundesärztekammer, Behandlungs-

fehlerstatistik 20Bundesgesundheitsministerium,

Behandlungsfehlerstudie 2 f

C

Canalis carpi s. Karpaltunnel 75 fCauda-equina-Syndrom– Hüft-Totalendoprothese 97– Spinalstenose 139Checkliste, perioperative 52fChirurgie, orthopädische 36 fChirurgie-Assistenz 31 fChondrozytentransplantation, autologe

(ACT) 108 fCIRS (critical incident reporting

system) 4fColles-Fraktur 75Conus-Cauda-Syndrom 139fCoxa valga 50Coxa vara 50Critical-Incident-Report-(CIRS-)

Meldebogen 5CRPS, Typ 1 (Reflexdystrophie,

sympathische) 46fCubitus varus 69Cutting-out 98

D

Dekubitus 45– Faktor, intrinsischer/

extrinsischer 45– Prophylaxe 9

Densfraktur 134De-Quervain-Operation 74Diagnostik– Antragstellung, Schlichtungs-

stelle 21– Fallbeispiel, klinisches 11– Grundlage 10 f– Neugeborenenhüfte 49fDokumentation– Komplikation, intraoperative 18– Operationseingriff, ambulanter 30Double crush-Theorie 103Double-crush-syndrome 90Drahtwanderung 65Druckschaden 43Duraleck 143

E

Eden-Hybinette-Operation 59Eingriff– ärztlicher, Aufklärung 15f– „fast-missglückter“ 4 f– operativer s. OperationseingriffEllbogengelenk 70ffEllbogengelenkarthroskopie 71Ellbogengelenkendoprothetik 71Ellbogentrümmerfraktur 71Ellenbogengelenkfraktur 70Embolie– Hüftendoprothetik 80– Hüftoperation 94Endoprothese– infizierte 34 f– Knochenersatzstoff 36 f– Kunststoff 37– Zerebralparese 96 fEpicondylitis humeri radialis/

ulnaris 70Epiphysenlösung 49 fErblindung, postoperative 134Ereignis, kritisches, Erfassung 5 ffEtagenverwechslung 13 fExtremität– obere 56ff– untere 79ff– Verwechslung 13

F

Fachgebiet, Behandlungsfehler 21Fehlermeldesystem (critical incident

reporting system, CIRS) 4 ff– Beispiel 7

157


Fehlermeldesystem, BundesrepublikDeutschland 5 f

– internationales 5f– nationales 5f– Problem 5– Schweiz 6 f– USA 4, 7fFehlerprophylaxe (Medical Error

Reporting System, MERS) 20 fFehlerregistrierung, anonyme 7Fehlerstatistik 8Fehlersystematik 22Fehlindikation, Knie-

endoprothetik 100 fFemoralisparese, postoperative 97Femur– Zugang– – dorsaler 98– – lateraler 98Femurmarknagelung 99Femurnagelung 98Fersenbeinfraktur 125Fersensporn 124fFettembolie 33Feuer, Sicherheitsstandard 9Fibulaosteotomie, hohe 117Fixateur externe 121Fossa– axillaris 65 f– poplitea 105Fraktur– Azetabulum 150 f– Ellenbogengelenk 70– Humerus 67f– Kahnbein 75– Klavikula 65– Patella 119– per- und suprakondyläre 68– Radius, distaler 74– Rippen 147– Schenkelhals 98– Sitzbein 149– Skapula 65– Sprunggelenk 121– Unterarmschaft 73– Unterschenkel 120– Vorgehen– – konservatives 125– – operatives 126Fremdkörper, belassener 38fFuß 124ff

G

Galeazzi-Fraktur 73Gammanagelung 98Gefäß-Nerven-Bündel– Verlaufsstrecke Klavikula/

Skapula 66– Zugang, ventraler, Hüftgelenk 90Gefäß-Nerven-Komplikation 79Gefäß-Nerven-Strang, Hals 131Gefäßverletzung– Hüftendoprothetik 80

– Hüftgelenkbereich 91– Knieendoprothetik 101f– Kniegelenkarthroskopie 107– Wirbelsäule 142Gelenk-Fragment-Klassifikation 125Gelenkinfektion 34 fGender knee 103Gesundheitssystem, Vergleich

BRD/USA 4Gewebedruckerhöhung 40Girdlestone-Situation 96Gleitpaarungsforschung 37Golferellenbogen 70Goretex-Band 110Gutachterbestellung 19Gutachterkommission 20 f

H

Haftpflichtfall 27 fHaftpflichtversicherung 3f– Honorarstreitigkeit 27f– Schuldanerkenntnis, frühzeitige 18Hallux valgus 126fHalotraktion 145Halswirbelsäule (HWS) 128ff– Eingriff– – dorsaler 130– – Morbidität 128– – Mortalität 128– – ventraler 133– Therapie, manuelle 135– Zugang– – dorsaler 128– – ventraler 132Hämatombildung, perioperative 90Hammerzehendeformität 127Hamstrings 111Hand 75ffHandgelenkarthroskopie 75Hautmarkierung 13 fHohlhand 77Hohmann-Hebel 88ff– Parese 90 fHohmann-Retraktor 59Honorarstreitigkeit 27Hüftdysplasie 49Hüftendoprothetik 79– Abrieb 95– Komplikation, Übersicht 80– Metallreaktion 95– Mortalität, postoperative 86– Wechseleingriff 86Hüftgelenk 79 ff– Embolie 94– kindliches 49 f– Nervenläsion 90– Oberflächenersatz 93– Thrombose 94– Wechseleingriff 86– Zugangsweg 90– – dorsaler 91– – lateraler (transglutäaler, antero-

lateraler, transfemoraler) 90

– – medialer 91– – minimalinvasiver 91– – ventraler 90Hüftgelenkarthroskopie 79Hüftgelenkersatz 37Hüftinfektion 94Hüftkopflösung 49fHüftpfanne– zementfreie 83– zementierte 82Hüftschaft– zementfreier 85– zementierter 84Humerus 67fHumerusfraktur– per- und suprakondyläre 68– proximale 56Humeruskopfosteosynthese 61fHumeruskopftrümmerfraktur 58Humerusschaftfraktur 67Hygienerichtlinie, allgemeine

und spezielle, Injektion, Punktion(AWMF) 39

I

Implantat– Fehlstellung 41f– pedikuläres 137Implantation, Behandlungspfad

52Implantatlockerung 80Implantatversagen 100Implantatverwechslung 15Implantatwerkstoff, allergie-

auslösender 45Indikationsstellung, Operations-

eingriff 11Infektion– Erregerspektrum 34– Hüftendoprothetik 80– Hüftgelenk 94– Knieendoprothetik 104 f– Kniegelenkarthroskopie 106– Knochen 33f– postoperative 33– Sicherheitsstandard 9Infektmanagement 33ffInfluenza- und Pneumokokken-

infektion 9Informationsdefizit 22fInjektionstherapie, lokale 39Instabilität, Akromioklavikular-

gelenk 63

J

Joint Commission (JC),Fehlerstatistik 7 f

K

Kahnbeinfraktur 75Kalzifikation 80

Sachverzeichnis158


Karpaltunnel– Operation 75f– Topographie 75fKarpaltunnelsyndrom 76Kaudasyndrom 139fKennedy-LAD 110Keramik, Endoprothetik 36Kinderorthopädie 47 ffKindertraumatologie 47 ffKirschner-Draht 81– Gefahr 87Klavikulafraktur 65Klinik– Bewertung 26– Risikofaktor 11Klumpfuß 50Knieendoprothetik 100 f– geschlechtsspezifische 103– Komplikation 101ff– Versagensanalyse 104Kniegelenk 100 ff– Arthroskopie 105 ffKnochenbruch s. FrakturKnochenersatzstoff 36Knocheninfektion 33fKnochenkanalerweiterung

(Bone tunnel enlargement) 113Knochentumor, primärer 47fKnochenzelltransplantation, autologe

(ACT) 108 fKnorpelanbohrung 108Knorpeltransfer 108Kohlefaserkunststoff 37Kommunikation 9Kompartmentsyndrom (KS) 40– abdominales 148– Humerusfraktur, per- und

suprakondyläre 69Kompartmentspaltung,

notfallmäßige 40Komplikation– Definition 2– Fettembolie 33– intraoperative 17 ff– – Management 18ff– – Ursache 3– Klassifikation, allgemeingültige 10– Lungenembolie 32 f– präoperative 17ff– Verteilung 2Komplikationsbuch (shit happens) 5Komplikationsmanagement 4fKomplikationssrate,

neurologische 56Kontrastmittel 39Krankenhausaufenthalt 28 fKrankenversicherung– gesetzliche 28– private 27Krankheitsfall, manipulierter 27Kreuzband– hinteres 113f– – Ersatz 114– vorderes 109 ff

– – Fehlpositionierung 113– – Fixationstechnik 112– – Rekonstruktion– – – Komplikation 110– – – Kunstbandvergleich 110Kreuzbandläsion 50Kunststoff 36 f, 110Kyphoplastie 144fKyphose 50

L

Lagerungsschaden 43 f– HWS-Stabilisation, dorsale 130– Verantwortung 44Lamina– praetrachealis 130– praevertebralis 130– superficialis 130Läsionsrate, neurologische 56Leeds-Keio-Band 110 fLeitlinie 22Lendenwirbelsäule 137Low-grade-Infektion 104Lungenembolie 32Luxation– akromioklavikuläre 63– anteriore 59– Hüftendoprothetik 79 f– posteriore 59– Radiusköpfchen, Kind 71

M

Management, Komplikation,intraoperative 18ff

Manipulation 27Materialversagen 41 fMedical Error Reporting System

(MERS) 20 fMedikation 9Medizinischer Dienst der Krankenkassen

(MDK) 28Medizinproduktegesetz (MPG) 24Meniskus– Arthroskopie 105 ff– Eingriff, Komplikation 108– Haftpflichtvorwurf 50Meralgia paraesthetica 96Metallentfernung 29fMetall-Metall-Gleitpaarung– Abrieb 95– Knochenersatzstoff 37Methicillinresistenz 35Mikrofrakturierung 108Monteggia-Fraktur 73Morbus– Perthes 49f– Sudeck 46fMortalität– HWS-Eingriff 128– Knieendoprothetik 100Morton-Neuralgie 127Mosaikplastik 108

MRSA-Infektion 35Multiresistenz 35

N

Nachbehandlung, postoperative,adäquate 22

Nagelosteosynthese, Humerus-kopf 62

Narbenbildung 143Nervenläsion s. NervenverletzungNervenverletzung– Hüftendoprothetik 80– Hüftgelenkbereich 90– Karpaltunnelsyndrom 76– Kniegelenkarthroskopie 106– Lagerungsschaden 43– zug- und druckbedingte 56Nervenwurzelläsion, Wirbelsäule

140 fNeugeborenenhüfte 49fNotthorakotomie 146f

O

Obduktion 2Obhutspflicht, postoperative 23Offenbarung, Komplikation,

intraoperative 18Operationseingriff– ambulanter 30 f– Indikationsstellung 11– Patientenaufklärung 12– Planung 11 fOrganisationsdefizit 22 fOrganverwechslung 13fORSA (Staphylococcus aureus,

oxacillinresistenter 35Orthopädie– Kind 47– Komplikation, Klassifikation 10Ossifikation 95– Antiphlogistika, nicht-

steroidale 95– Hüftendoprothetik 80Osteitis 33fOsteotomieheilung, mangelnde 97Osteosyntheseversagen 41fOsteosynthesezugang 151

P

Patella-Clunk-Phänomen 104Patella– Fraktur 119– Instabilität 50, 115 ff– – Streckapparat-

Rekonstruktion 116Patientenaufklärung 12f– Zeitpunkt 15Patientenidentifikation 9Patientensicherheit– Aktionsbündnis 16f– Datenerfassung, komplette 7f

Sachverzeichnis 159


Patientensicherheit– Indikationsstellung 11– Medical Error Reporting System

(MERS) 20 fPatientenverantwortung 9Patientenverwechslung 13fPatientenzufriedenheit 28 fPedikelschraube 136 ffPeronäuslähmung 102Pflegepfad 52Physician Assistent (PA) 32Pilon-tibiale-Fraktur 121Plattenosteosynthese 121– Humerus 68– Humeruskopf 62– Klavikula 65Polyethylenimplantat 37Polyethylenverschleiß 100Poly-Lactid-Stift 38Prothese, permanente 110Prothesenlockerung 104Pseudoarthrose– Frakturtyp, instabiler 75– Tibiakopfumstellungs-

osteotomie 117– Umstellungsosteotomie 97Pseudobehandlungsfehler 26Pseudomonas 33fPseudoobstruktion, akute,

Dickdarm 96

R

Radiusfraktur, distale 74Radiusköpfchen 71Radiustrümmerbruch 74Rauchen 104Reflexdystrophie– Radiusfraktur, distale 75– sympathische 46fRegio– antebrachialis anterior 72– axillaris 65 f– brachii posterior 67f– cervicalis anterior 130 f– colli lateralis 131– cubitalis anterior 71– deltoidea 56f– genus posterior 105– subinguinalis 85 fReithosenanästhesie 139Retinakulumspaltung,

inkomplette 76Revision, operative, Wirbelsäulen-

eingriff 139Rippenfraktur 147Risikomanagement 18fRisikopatient 9Robodoc-Verfahren 93fRobotereingriff 93fRotationsfehlstellung,

Tibiamarknagel 120Rotatorenmanschettenruptur

56f

S

Säuglingshüfte 49 fSchädel 145Schenkelhalsfraktur 98Schlichtungsstelle 20 ffSchmerzensgeld 25Schnittverletzung 78Schockraum 28Schraube, mobile 87Schulter 56 ffSchulterblattanastomose 67Schulterendoprothetik 58Schulterluxation 59 fSchulteroperation, arthroskopische,

rekonstruktive 60Schultersteife 60Seitenverwechslung 13 fSelbstkritik, professionelle 19Sicherheitsaufklärung 15 fSicherheitsstandard 7, 9Sitzbeinfraktur 149Skapulafraktur 65Skoliose 50Spatium– axillare 65– praetracheale 131– praevertebrale 132– retrooesophageum 132– retropharyngeum 131– sternocleidomastoideum 131– suprasternale 131Spätlockerung, aseptische 100Spinalstenose 139Spondylodese 137, 140Sprunggelenk 121 ffSprunggelenkarthrodese 123Sprunggelenkarthroskopie 122fSprunggelenkfraktur 121Sprunggelenkprothese 123Staphylokokken 33fStaphylococcus aureus, methicillin-

resistenter (MRSA) 35Statistik 20 fSternoklavikulargelenk (SC-Gelenk) 64Strafrechtsfall 18Streckapparat-Rekonstruktion 116Strecksehnenverletzung 78Streptokokken 33fSturz 23fSturzprophylaxe 23f– Sicherheitsstandard 9Supinatortunnelsyndrom 73

T

Tarsaltunnelsyndrom 123 fTennisellenbogen 70Therapiegrundlage 10 fThorax 146Thoraxdrainage 146fThoraxtrauma 146Thrombose 94 f– Hüftendoprothetik 80

– Hüftgelenk 90– Hüftoperation 94Thromboserisikokategorie 32Thrombozytopenie, heparin-

induzierte 33Tibiakopffraktur 120Tibiakopfumstellungsosteotomie

117ffTibiamarknagel 120Tibiaosteotomie, hohe 117Tracheotomie 135Transplantat– allogenes 111– homogenes 111Transplantatfixation 112Traumatologie– Kind 47– Komplikation, Klassifikation 10– Todesursache 28Trochanter major 92Tumor 50– Diagnostik 47 f

U

Umstellungsosteotomie 97Unterarm 73 ffUnterarmschaftfraktur 73Unterschenkel 120 fUnterschenkelfraktur 120US-Gesundheitssystem 4

V

Vagina carotica 131Verbrennung 108Verletzung, abdominale 142Verletzungstyp, kindlicher 49Versicherung 3Vertebroplastie 144fVorfuß 126ff

W

Weichteilschaden 121Weichteilverletzung 134– Plattenosteosynthese 121– Wirbelsäule 134Wirbelsäule 128 ff– Revision, operative 139

X

Xenografts 111

Z

Zehen, kleine 127Zementallergie 46Zerebralparese, Endoprothese 96Zugangsweg– Halswirbelsäule 128f– Hüftgelenk 90 ffZwerchfellruptur 148

Sachverzeichnis160


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Vorwort - bücher.decircumflexa humeri anterior und der N. axillaris. Häufig kann man den Nerv deutlich im Gewebe tasten. Während des Einsetzens eines Retraktors ist besonders auf