TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Humerus

Humerus atau tulang pangkal lengan ada sepasang dan berbentuk tulang

panjang dan terletak di regio brachium. Humerus berartikulasi dengan skapula di

proksimal dan dengan radius ulna di distal. Humerus dapat dibagi menjadi tiga

bagian, yaitu proksimal humeri, shaft humeri dan distal humeri.

1. Proksimal Humeri

Pada proksimal humeri, terdapat caput humeri yang setengah bulat dan

dilapisi oleh tulang rawan. Caput humeri merupakan bagian humerus yang

berartikulasi dengan kavitas glenoidalis yang merupakan bagian scapula.

Didapatkan dua tonjolan tulang yang disebut tuberculum majus dan

tuberculum minor. Tuberculum majus mengarah ke lateral dan melanjutkan

diri ke distal sebagai crista tuberculi majoris. Tuberculum minor mengarah ke

1

anterior dan melanjutkan diri sebagai crista tuberculi minoris. Di antara kedua

tuberculum serta crista tuberculi dibentuk sulcus intertubercularis yang

dilapisi tulang rawan dan dilalui tendon caput longum m. bicipitis.

2. Shaft Humeri

Shaft humeri memiliki penampang melintang berbentuk segitiga.

Permukaan shaft humeri dapat dibagi menjadi facies anterior medialis, facies

anterior lateralis, dan facies posterior. Pertemuan antara facies anterior

medialis dengan facies posterior membentuk margo medialis. Margo medialis

ke arah distal makin menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris

medialis. Pertemuan facies anterior lateralis dengan facies posterior

membentuk margo lateralis. Margo lateralis ini juga ke arah distal makin

menonjol dan tajam sebagai crista supracondilaris lateralis.

3. Distal Humeri

Distal humeri lebih tipis dan lebar dibandingkan dengan shaf humeri.

Margo medialis yang melanjutkan diri sebagai crista supracondilaris medialis

berakhir sebagai epicondilus lateralis. Dipermukaan posterior epicondilus

medialis didapatkan sulcus nervi ulnaris.

Capitulum humeri berartikulasi dengan radius. Di permukaan anterior

capitulum humeri terdapat fossa radialis. Otot-otot yang berhubungan dengan

pergerakan dari tulang humerus meliputi mm. biceps brachii, coracobracialis,

brachialis, dan triceps brachii. Selain itu, humerus juga sebagai tempat insersi

mm. latissimus dorsi, deltoideus, pectoralis mayor, teres mayor, teres minor,

subscapularis, dan tendon insersio mm. supraspinatus dan infraspinatus

(Snell, 2006).

B. Fraktur Humerus

1. Definisi Fraktur Humerus

Fraktur humerus adalah fraktur pada tulang humerus yang disebabkan

oleh benturan/trauma langsung maupun tidak langsung (Apley,1995).

Fraktur humerus adalah diskontinuitas atau hilangnya struktur dari

tulang humerus karena rudapaksa/trauma (Mansjoer, 2000).

2

2. Etiologi

Menurut Apley & Salomon (1995), tulang bersifat relatif rapuh namun

cukup mempunyai kekuatan gaya pegas untuk menahan tekanan. Fraktur

dapat disebabkan oleh :

a. Cedera dan benturan seperti pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan

puntir mendadak, kontraksi otot ekstrim.

b. Letih karena otot tidak dapat mengabsorbsi energi seperti berjalan kaki

terlalu jauh.

c. Kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis pada fraktur

patologis.

3. Klasifikasi Fraktur

a. Fraktur tertutup

Fraktur yang tanpa menyebabkan adanya hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar.

b. Fraktur terbuka

Fraktur yang menyebabkan adanya hubungan antara fragmen

tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan.

1. Greenstick fracture (pada anak-anak)

2. Fraktur transversal (melintang)

3. Fraktur oblique, trauma angulasi

4. Fraktur spiral, trauma rotasi

5. Fraktur kompresi (Apley, 1995).

4. Klasifikasi Fraktur Humerus

a. Fraktur colum humerus

b. Fraktur batang humerus

c. Fraktur supra kondiler humerus

d. Fraktur interkondiler humerus (Apley, 1995).

3

AO-Classification of humerus shaft fractures according to Müller et al

Berdasarkan mekanisme terjadinya fraktur :

a. Tipe Fleksi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi hiperekstensi, lengan

bawah dalam posisi supinasi.

b. Tipe Ekstensi

Trauma terjadi ketika siku dalam posisi fleksi, sedang lengan dalam

posisi pronasi (Mansjoer, 2000).

5. Manifestasi klinik pada fraktur humerus adalah :

a. Nyeri

Nyeri terus-menerus dan meningkat karena adanya spasme otot dan

kerusakan sekunder sampai fragmen tulang tidak bisa digerakkan.

b. Deformitas (angulasi, rotasi, diskrepansi)

Perubahan tulang pada fragmen disebabkan oleh deformitas tulang

dan patah tulang itu sendiri yang diketahui ketika dibandingkan dengan

daerah yang tidak luka.

4

c. Gangguan fungsi muskulosketal

Setelah terjadi fraktur ada bagian yang tidak dapat digunakan dan

cenderung menunjukkan pergerakan abnormal. Ekstremitas tidak

berfungsi secara teratur karena fungsi normal otot tergantung pada

integritas tulang yang mana tulang tersebut saling berdekatan.

d. Bengkak

Terjadi memar pada bagian atas lengan yang disebabkan karena

hematoma pada jaringan lunak.

e. Pemendekan

Pada fraktur tulang panjang terjadi pemendekan yang nyata pada

ekstremitas yang disebabkan oleh kontraksi otot yang berdempet di atas

dan di bawah lokasi fraktur humerus.

f. Gangguan neurovaskuler

g. Krepitasi

Suara derik tulang dapat didengar atau dirasakan ketika fraktur

humeri digerakkan disebabkan oleh trauma lansung maupun tak

langsung (Apley & Solomon, 1995).

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Pada fraktur test laboratorium yang perlu diketahui yaitu

hemoglobin, hematokrit yang sering rendah akibat perdarahan, LED

meningkat bila kerusakan jaringan lunak sangat luas.

b. Radiologi

Pada rontgen dapat dilihat gambaran fraktur dan pergeseran

lainnya. Radiografi humerus AP dan lateral harus dilakukan (Rasjad,

1998).

7. Proses Penyembuhan

Tulang bisa beregenerasi sama seperti jaringan tubuh yang lain. Tulang

baru dibentuk oleh aktivitas sel-sel tulang yang membentuk tulang baru

diantara ujung patahan tulang.

5

a. Kerusakan jaringan dan pembentukan hematoma.

Pembuluh darah robek dan terbentuk hematom di sekitar daerah

fraktur. Sel-sel darah membentuk fibrin untuk melindungi tulang yang

rusak serta sebagai tempat tumbuhnya kapiler baru dan fibroblast.

Stadium ini berlangsung 24 – 48 jam lalu perdarahan berhenti sama

sekali.

b. Inflamasi dan proliferasi seluler.

Pada stadium ini dalam 8 jam terjadi inflamasi akut dan terjadi

proliferasi serta diferensiasi sel menjadi fibro kartilago yang berasal

dari periosteum,`endosteum, dan bone marrow yang telah mengalami

trauma. Sel-sel yang mengalami proliferasi ini terus masuk ke dalam

lapisan yang lebih dalam dan disanalah osteoblast beregenerasi dan

terjadi proses osteogenesis. Dalam beberapa hari terbentuklah tulang

baru yang menggabungkan kedua fragmen tulang yang patah. Fase ini

berlangsung 8 jam setelah fraktur sampai selesai, tergantung frakturnya.

c. Pembentukan Kallus (tulang muda)

Sel-sel yang berkembang memiliki potensi yang kondrogenik dan

osteogenik, bila diberikan keadaan yang tepat, sel itu akan mulai

membentuk tulang dan juga kartilago. Populasi sel ini dipengaruhi oleh

kegiatan osteoblast dan osteoklast yang mulai berfungsi dengan

mengabsorbsi sel-sel tulang yang mati. Massa sel yang tebal dengan

tulang yang imatur dan kartilago, membentuk kallus atau bebat pada

permukaan endosteal dan periosteal. Sementara tulang yang imatur

(anyaman tulang) menjadi lebih padat. Pembentukan kalus dimulai pada

minggu kedua, dan perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen  tulang tergabung

dalam tulang rawan atau jaringan fibrus.

d. Konsolidasi

Bila aktivitas osteoclast dan osteoblast berlanjut, anyaman tulang

berubah menjadi lamellar. Ini adalah proses yang lambat dan mungkin

perlu beberapa bulan sebelum tulang kuat untuk membawa beban yang

normal. Konsolidasi berlangsung pada bulan ke-6 sampai bulan ke-8.

6

e. Remodelling

Lamellae terbentuk menjadi lebih tebal dan akhirnya menjadi

struktur tulang yang mirip dengan normalnya. Remodelling berlangsung

pada bulan ke 6-12 (Sylvia A, 2006).

8. Komplikasi

Komplikasi Dini

a. Cedera saraf

1. Lesi nervus medianus, didapati ketidakmampuan untuk melakukan

oposisi ibu jari dengan jari lain. Gangguan sensorik didapati pada bagian

volar tiga setengah sisi radial.

2. Lesi nervus ulnaris, didapati ketidakmampuan untuk melakukan gerakan

abduksi dan aduksi jari jari. Gangguan sensorik didapati pada bagian volar

satu setengah jari sisi ulna.

3. Lesi nervus radialis, didapati ketidakmampuan untuk ekstensi ibu jari dan

ekstensi jari lainnya pada sensi metakarpofalangeal.

b. Cedera pembuluh darah

Komplikasi Lanjut

a. Delayed Union yaitu penyatuan yang lambat, yang dapat terjadi pada

fraktur melintang atau pada pasien yang belum melatih fleksor dan

ekstensor siku secara aktif.

b. Non-Union terjadi jika gerakan siku atau bahu dipaksakan sebelum

konsolidasi.

c. Kekakuan sendi dapat diminimalkan dengan aktifitas lebih awal, tetapi

fraktur melintang (yang berbahaya bila bahu melakukan abduksi) dapat

membatasi gerakan bahu selama beberapa bulan (Apley & Solomon,

1995).

7

C. Rehabilitasi Medik

1. Definisi

Menurut WHO rehabilitasi medik adalah ilmu pengetahuan kedokteran

yang mempelajari masalah atau semua tindakan yang ditunjukkan untuk

mengurangi/menghilangkan dampak keadaan sakit/nyeri/cacat dan atau

halangan serta meningkatkan kemampuan pasien mencapai integrasi sosial.

Tujuan dari rehabilitasi medik sendiri adalah untuk meniadakan atau

mengurangi keadaan cacat sebanyak mungkin. Selain itu rehabilitasi medik

bertujuan untuk melatih orang dengan sisa keadaan/cacat badan untuk dapat

hidup dan bekerja kembali sesuai dengan kemampuan yang ada.

2. Masalah Rehabilitasi pada Fraktur Humerus

a. Nyeri

b. Bengkak

c. Keterbatasan gerak

d. Gangguan fungsional dalam ADL (Activity Daily Living)

e. Pada tahap lanjut dapat terjadi disuse atrophy pada lengan yang cedera

3. Tujuan Rehabilitasi Medik :

a. Mengatasi rasa nyeri, edema dan deformitas pada bahu dan siku kiri

b. Mempertahankan ROM dan kekuatan otot semaksimal mungkin

c. Mengembalikan aktifitas fungsional

4. Penanganan fraktur Humeri

a. Konservatif

b. Operatif

a. Rehabilitasi Medik Pada Terapi Konservatif Fraktur Humerus

1) Rehabilitasi Hari Pertama Sampai Hari ke Tujuh

Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang

cedera.

ROM : Jika di pasang brace atau splint, ROM

shoulder dan elbow jangan dilakukan terlebih

dahulu.

8

Gerakan aktif assistif ROM shoulder dan

elbow bisa dilakukan jika fiksasi telah stabil.

Dilakukan latihan pendulum exercise.

Kekuatan Otot : Tidak dilakukan latihan peregangan pada elbow

dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang cedera tidak digunakan

terlebih dahulu untuk melakukan aktivitas

kehidupan sehari-hari.

No Weight Bearing

Treatment : 2 minggu

Stabilitas pada lokasi fraktur : Tidak ada sampai minimal.

Tahap penyembuhan tulang : Fase awal penyembuhan, dimulai

dari fase reparasi sel osteoprogenitor

berdiferensiasi menjadi osteoblast.

X-Ray : Tidak ada sampai terbentuk sedikit kalus.

2) Rehabilitasi minggu 2

Perhatian : Tidak memberi beban pada ekstremitas yang

cedera.

ROM : Aktif dan aktif assistif ROM pada elbow dan

shoulder. Pada pemakaian splint atau brace,

tidak dilakukan abduksi bahu lebih dari 60

derajat.

Kekuatan Otot : Tidak dilakukan latihan kekuatan pada elbow

dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Ekstremitas yang sehat digunakan untuk ADL,

mulai latihan menggunakan ekstremitas yang

cedera untuk aktivitas yang ringan seperti

makan, menulis.

Treatment : 4 sampai 6 minggu

Stabilitas Fraktur : Dengan adanya kalus fraktur akan menjadi

stabil, dibuktikan dengan pemeriksaan fisik.

9

Tingkat pembentukan tulang : Fase reparasi, sejak terbentuknya kalus

di tempat fraktur sudah bisa dikatakan

stabil. Walaupun kekuatan kalus lebih lemah

dibandingkan dengan tulang normal.

X-Ray : Pembentukan kalus mulai terlihat. Kalus sudah

banyak terlihat di daerah metafisis.

Garis fraktur sudah tidak terlihat.

10

3) Rehabilitasi minggu 4 sampai 6

Perhatian : Tidak melakukan aktivitas berat menggunakan

bagian yang cedera.

ROM : Aktif dan aktif assistif ROM pada shoulder dan

elbow.

Kekuatan Otot : Isometric dan isotonic exercises pada otot

forearm. Setelah 6 minggu isotonic exercises

pada otot bisep dan trisep.

Akifitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang cedera

untuk perawatan diri dasar.

Weight Bearing dengan internal fiksasi

Treatment : 8-11 minggu

Stabilitas Fraktur : Kalus telah stabil

Tahap pembentukan tulang: Pada tulang yang retak digantikan oleh

tulang lamelar pada daerah korteks. Proses

remodelling ini membutuhkan waktu berbulan-

bulan bahkan bertahun-tahun.

X-Ray : Terlihat banyak kalus, dan garis fraktur mulai

hilang. Kemudian canalis medularis daerah

metafisis mulai terbentuk.

4) Rehabilitasi minggu 8 sampai 12

Perhatian : Jangan digunakan terlebih dahulu untuk

berolahraga.

ROM : Aktif, aktif assistif, dan pasif ROM pada elbow

dan shoulder.

Kekuatan Otot : Exercise pada elbow dan shoulder.

Aktivitas Fungsional : Mulai menggunakan ekstremitas yang cedera

untuk aktivitas sehari-hari.

Full Weight Bearing (Hoppenfeld, 2000).

11

ALAT

Beberapa alat yang digunakan pada terapi konservatif fraktur

humerus :

1. Coaptation splint

Diberikan untuk efek reduksi pada fraktur tetapi coaptation

splint memiliki stabilitas yang lebih besar dan mengalami

gangguan lebih kecil daripada hanging arm cast. Lengan bawah

digantung dengan collar  dan cuff .

Coaptation splint diindikasikan pada terapi akut fraktur shaft

humerus dengan pemendekan minimal dan untuk jenis fraktur oblik

pendek dan transversal yang dapat bergeser dengan penggunaan

hanging arm cast. Kerugian coaptation splint  meliputi iritasi

aksilla, bulkiness dan berpotensial slippage. Splint seringkali

diganti dengan fuctional brace pada 1-2 minggu pasca trauma.

2. Hanging cast

12

Indikasi penggunaan meliputi pergeseran shaft tengah fraktur

humerus dengan pemendekan, terutama fraktur spiral dan oblik.

Penggunaan pada fraktur tranversal dan oblik pendek menunjukkan

kontraindikasi relatif karena berpotensial terjadinya gangguan dan

komplikasi pada saat penyembuhan. Pasien harus mengangkat

tangan atau setengah diangkat sepanjang waktu dengan posisi cast

tetap untuk efektivitas. Sering diganti dengan fuctional brace 1 – 2

minggu pasca trauma. Lebih dari 96% telah dilaporkan mengalami

union.

3. Functional bracing

Memberikan efek kompresi hidrostatik jaringan lunak dan

mempertahankan alignment. Fraktur ketika melakukan pergerakan

pada sendi yang berdekatan. Brace biasanya dipasang selama 1 – 2

minggu pasca trauma setelah pasien diberikan hanging arm cast

atau coaptation splint dan bengkak berkurang. Kontra indikasi

metode ini meliputi cedera masif jaringan lunak dan

ketidakmampuan untuk mempertahankan aseptabilitas reduksi.

b. Terapi Operatif

1) Plate Fixation

13

Digunakan pada fraktur terbuka humerus dengan kehilangan

sebagian tulang, trauma intraartikuler, atau gagal direduksi secara

tertutup.

2) Intramedullary Nail/Rod

Digunakan untuk fraktur humerus yang tidak dapat direduksi secara

tertutup, fraktur patologis, fraktur segmental, dan multi trauma dengan

multiple fraktur.

3) Eksternal Fixation

14

Digunakan pada fraktur shaft humerus atau fraktur tertutup shaft

humerus dengan soft-tissue, fraktur segmental humerus, dan floating

elbow fracture (Hoppenfeld, 2000).

5. Rehabilitasi Medik Pada Pre Operatif

a. Fisioterapi : isometric exercise untuk biceps, triceps, dan deltoidu ntuk

mencegah kontraktur pada saat imobilisasi, general exercise terhadap

sendi-sendi yang normal.

b. Okupasional terapi : Selama tangan kanan belum berfungsi dengan

baik, dapat dilakukan Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

6. Rehabilitasi Medik Post Operatif

a. Fisioterapi : General exercise diteruskan pasif atau aktif assistif ROM

exercise dari sendi-sendi lain pada sisi yang patah.

b. Okupasional terapi : Latihan-latihan yang bertujuan untuk

meningkatkan aktifitas kegiatan sehari-hari, Latihan fungsional selama

lengan kanan belum berfungsi dengan baik, dapat dilakukan okupasi

terapi Activity Daily Living menggunakan tangan kiri.

15

DAFTAR PUSTAKA

1. Apley AG & Solomon L. 1995. Apley’s System of Orthopaedics Fractures

17th Edision. Jakarta: Widya Medika.

2. Brotzman. 1996. Orthopaedic Rehabilitation, USA: Lippincott Williams &

Wilkins.

3. Hoppenfeld S & Murphy VL. 2000. Treatment & Rehabilitation of Fractur.

USA: Lippincott Williams & Wilkins.

4. Mansjoer, Arif, dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3 Jilid II. FKUI.

Media Aesculapius

5. Rasjad, Chairudin. 1998. Ilmu Bedah Orthopedi. Ujung Pandang : Bintang

Lamupate

6. Snell, Richard. 2006. Anatomi klinis. Jakarta : EGC

7. Sylvia A. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit, edisi 6.

Jakarta : EGC

16