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Universidad Dr Joseacute Matiacuteas Delgado
Facultad de ciencias de la salud
Doctorado en Medicina
ldquoCRITERIOS BIOQUIMICOS Y ULTRASONOGRAFICOS
PARA LA INDICACION DE
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA
ENDOSCOPICA TERAPEUTICA EN PACIENTES CON
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO DE COLEDOCOLITIASISrdquo
Tesis para optar al tiacutetulo de Doctorado en Medicina
Por
Br Ana Lucia Henriacutequez Vigil
Asesor
Dr Alfredo Antonio Rascoacuten Ramiacuterez
ANTIGUO CUSCATLAacuteN LA LIBERTAD 2 DE FEBRERO 2016
Agradecimientos
Este trabajo de tesis es un esfuerzo en el cual directa o indirectamente
participaron distintas personas opinando corrigiendo tenieacutendome
paciencia daacutendome animo acompantildeaacutendome en los momentos de crisis y de
felicidad El presente estudio me ha permitido aprovechar la experiencia con
muchas personas que deseo agradecer en este apartado
En primer lugar a mi asesor de Tesis Dr Alfredo Rascoacuten le agradezco eacutel
aceptar ser mi guiacutea en este camino y llegar a su finalizacioacuten dedicaacutendome
tiempo y confianza
Al Dr William Hoyos un especial agradecimiento primero por su incontable
ayuda segundo por sus consejos paciencia apoyo y animo que me brindo
durante la realizacioacuten de este trabajo
Mis agradecimientos a todo el personal de los diferentes hospitales y cada
uno de los involucrados en la recoleccioacuten de datos anaacutelisis y que hicieron
posible la realizacioacuten de esta tesis Por todo el tiempo que me dieron y el
respaldo Gracias
Todo esto nunca hubiera sido posible sin el amparo y el carintildeo de mi
familia que de forma incondicional entendieron mis malos momentos me
apoyaron a seguir adelante y no rendirme Son lo mejor que Dios me ha
dado Las palabras nunca seraacuten suficientes para expresar mi aprecio y mi
agradecimiento
A todos ustedes mi mayor reconocimiento y gratitud
AUTORIDADES
Dr David Escobar Galindo
RECTOR
Dr Joseacute Enrique Sorto Campbell VICERRECTOR Y VICERRECTOR ACADEacuteMICO
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria DECANO DE LA FACULTAD DE DE CIENCIAS DE LA SALUD
ldquoDR LUIS EDMUNDO VAacuteSQUEZrdquo
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria
COORDINADOR DE LA CARRERA
TRIBUNAL CALIFICADOR
Dr Julio Cesar Ruiz Presidente del Jurado evaluador
Dr Marcos Antonio Gutieacuterrez
Dr Juan Joseacute Calix Jurado evaluador
Dr Alfredo Antonio Rascoacuten Ramiacuterez
Asesor
ANTIGUO CUSCATLAacuteN LA LIBERTAD 2 DE FEBRERO 2016
Resumen
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de esta enfermad La colangiopancreatografrsquoiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) se considera el abordaje ideal para su diagnoacutestico
y tratamiento sin embargo el nuacutemero creciente de pacientes que son sometidos a
este procedimiento de forma innecesaria se ha visto aumentado
OBJETIVO Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
METODOLOGIacuteA Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico la
poblacioacuten estudiada fueron pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha de coledocolitiasis entre los meses Enero a Agosto 2015 en los servicios
de cirugiacutea de Hospitales Nacional San Rafael Medico Quiruacutergico y Hospital Militar
Central
RESULTADOS Al realizar la regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las
que mayor valor predictivo teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los
cuales el HNS presento mayor predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre 100-199 (plt008)
CONCLUSIONES
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
Iacutendice
I Introduccioacuten 1
II Planteamiento del problema 3
III Justificacioacuten 5
IV Objetivos 5
IV A General 5
IVB Especiacuteficos 5
V Marco teoacuterico 6
VA Resentildea Anatoacutemica 6
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis 8
V C Epidemiologiacutea 8
V D Cuadro cliacutenico 9
V E Examen fiacutesico 9
V F Abordaje diagnoacutestico 10
V F 1 Bioquiacutemico 10
V F 2 Estudios de Imaacutegenes 11
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal 11
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica 12
V F 2 C Tomografiacutea computarizada 12
V F 2 D Resonancia magneacutetica 12
V F 2 E Colangiografia 13
V F 2 F Colangiopancreatografia retrograda endoscoacutepica 13
V G Factores predictores 14
VI Metodologiacutea 17
VI A Tipo de estudio 17
VI B Aacuterea de estudio 17
VI C Poblacioacuten de estudio 17
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten 17
VI E Periacuteodo 17
VI F Criterios de inclusioacuten 17
VI G Criterios de exclusioacuten 18
VI H Operacionalizacioacuten de variables 18
VI I Estrategia de Clasificacioacuten 20
VI I 1 Procesamiento y Anaacutelisis de datos 20
VII Definicioacuten de variables 21
VIII Anaacutelisis Estadiacutestico 23
IX Resultados 24
X Discusioacuten 32
XI Conclusiones 35
XII Recomendaciones 36
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
Agradecimientos
Este trabajo de tesis es un esfuerzo en el cual directa o indirectamente
participaron distintas personas opinando corrigiendo tenieacutendome
paciencia daacutendome animo acompantildeaacutendome en los momentos de crisis y de
felicidad El presente estudio me ha permitido aprovechar la experiencia con
muchas personas que deseo agradecer en este apartado
En primer lugar a mi asesor de Tesis Dr Alfredo Rascoacuten le agradezco eacutel
aceptar ser mi guiacutea en este camino y llegar a su finalizacioacuten dedicaacutendome
tiempo y confianza
Al Dr William Hoyos un especial agradecimiento primero por su incontable
ayuda segundo por sus consejos paciencia apoyo y animo que me brindo
durante la realizacioacuten de este trabajo
Mis agradecimientos a todo el personal de los diferentes hospitales y cada
uno de los involucrados en la recoleccioacuten de datos anaacutelisis y que hicieron
posible la realizacioacuten de esta tesis Por todo el tiempo que me dieron y el
respaldo Gracias
Todo esto nunca hubiera sido posible sin el amparo y el carintildeo de mi
familia que de forma incondicional entendieron mis malos momentos me
apoyaron a seguir adelante y no rendirme Son lo mejor que Dios me ha
dado Las palabras nunca seraacuten suficientes para expresar mi aprecio y mi
agradecimiento
A todos ustedes mi mayor reconocimiento y gratitud
AUTORIDADES
Dr David Escobar Galindo
RECTOR
Dr Joseacute Enrique Sorto Campbell VICERRECTOR Y VICERRECTOR ACADEacuteMICO
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria DECANO DE LA FACULTAD DE DE CIENCIAS DE LA SALUD
ldquoDR LUIS EDMUNDO VAacuteSQUEZrdquo
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria
COORDINADOR DE LA CARRERA
TRIBUNAL CALIFICADOR
Dr Julio Cesar Ruiz Presidente del Jurado evaluador
Dr Marcos Antonio Gutieacuterrez
Dr Juan Joseacute Calix Jurado evaluador
Dr Alfredo Antonio Rascoacuten Ramiacuterez
Asesor
ANTIGUO CUSCATLAacuteN LA LIBERTAD 2 DE FEBRERO 2016
Resumen
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de esta enfermad La colangiopancreatografrsquoiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) se considera el abordaje ideal para su diagnoacutestico
y tratamiento sin embargo el nuacutemero creciente de pacientes que son sometidos a
este procedimiento de forma innecesaria se ha visto aumentado
OBJETIVO Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
METODOLOGIacuteA Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico la
poblacioacuten estudiada fueron pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha de coledocolitiasis entre los meses Enero a Agosto 2015 en los servicios
de cirugiacutea de Hospitales Nacional San Rafael Medico Quiruacutergico y Hospital Militar
Central
RESULTADOS Al realizar la regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las
que mayor valor predictivo teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los
cuales el HNS presento mayor predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre 100-199 (plt008)
CONCLUSIONES
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
Iacutendice
I Introduccioacuten 1
II Planteamiento del problema 3
III Justificacioacuten 5
IV Objetivos 5
IV A General 5
IVB Especiacuteficos 5
V Marco teoacuterico 6
VA Resentildea Anatoacutemica 6
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis 8
V C Epidemiologiacutea 8
V D Cuadro cliacutenico 9
V E Examen fiacutesico 9
V F Abordaje diagnoacutestico 10
V F 1 Bioquiacutemico 10
V F 2 Estudios de Imaacutegenes 11
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal 11
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica 12
V F 2 C Tomografiacutea computarizada 12
V F 2 D Resonancia magneacutetica 12
V F 2 E Colangiografia 13
V F 2 F Colangiopancreatografia retrograda endoscoacutepica 13
V G Factores predictores 14
VI Metodologiacutea 17
VI A Tipo de estudio 17
VI B Aacuterea de estudio 17
VI C Poblacioacuten de estudio 17
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten 17
VI E Periacuteodo 17
VI F Criterios de inclusioacuten 17
VI G Criterios de exclusioacuten 18
VI H Operacionalizacioacuten de variables 18
VI I Estrategia de Clasificacioacuten 20
VI I 1 Procesamiento y Anaacutelisis de datos 20
VII Definicioacuten de variables 21
VIII Anaacutelisis Estadiacutestico 23
IX Resultados 24
X Discusioacuten 32
XI Conclusiones 35
XII Recomendaciones 36
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
AUTORIDADES
Dr David Escobar Galindo
RECTOR
Dr Joseacute Enrique Sorto Campbell VICERRECTOR Y VICERRECTOR ACADEacuteMICO
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria DECANO DE LA FACULTAD DE DE CIENCIAS DE LA SALUD
ldquoDR LUIS EDMUNDO VAacuteSQUEZrdquo
Dr Joseacute Nicolaacutes Astacio Soria
COORDINADOR DE LA CARRERA
TRIBUNAL CALIFICADOR
Dr Julio Cesar Ruiz Presidente del Jurado evaluador
Dr Marcos Antonio Gutieacuterrez
Dr Juan Joseacute Calix Jurado evaluador
Dr Alfredo Antonio Rascoacuten Ramiacuterez
Asesor
ANTIGUO CUSCATLAacuteN LA LIBERTAD 2 DE FEBRERO 2016
Resumen
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de esta enfermad La colangiopancreatografrsquoiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) se considera el abordaje ideal para su diagnoacutestico
y tratamiento sin embargo el nuacutemero creciente de pacientes que son sometidos a
este procedimiento de forma innecesaria se ha visto aumentado
OBJETIVO Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
METODOLOGIacuteA Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico la
poblacioacuten estudiada fueron pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha de coledocolitiasis entre los meses Enero a Agosto 2015 en los servicios
de cirugiacutea de Hospitales Nacional San Rafael Medico Quiruacutergico y Hospital Militar
Central
RESULTADOS Al realizar la regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las
que mayor valor predictivo teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los
cuales el HNS presento mayor predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre 100-199 (plt008)
CONCLUSIONES
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
Iacutendice
I Introduccioacuten 1
II Planteamiento del problema 3
III Justificacioacuten 5
IV Objetivos 5
IV A General 5
IVB Especiacuteficos 5
V Marco teoacuterico 6
VA Resentildea Anatoacutemica 6
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis 8
V C Epidemiologiacutea 8
V D Cuadro cliacutenico 9
V E Examen fiacutesico 9
V F Abordaje diagnoacutestico 10
V F 1 Bioquiacutemico 10
V F 2 Estudios de Imaacutegenes 11
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal 11
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica 12
V F 2 C Tomografiacutea computarizada 12
V F 2 D Resonancia magneacutetica 12
V F 2 E Colangiografia 13
V F 2 F Colangiopancreatografia retrograda endoscoacutepica 13
V G Factores predictores 14
VI Metodologiacutea 17
VI A Tipo de estudio 17
VI B Aacuterea de estudio 17
VI C Poblacioacuten de estudio 17
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten 17
VI E Periacuteodo 17
VI F Criterios de inclusioacuten 17
VI G Criterios de exclusioacuten 18
VI H Operacionalizacioacuten de variables 18
VI I Estrategia de Clasificacioacuten 20
VI I 1 Procesamiento y Anaacutelisis de datos 20
VII Definicioacuten de variables 21
VIII Anaacutelisis Estadiacutestico 23
IX Resultados 24
X Discusioacuten 32
XI Conclusiones 35
XII Recomendaciones 36
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
Resumen
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de esta enfermad La colangiopancreatografrsquoiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE) se considera el abordaje ideal para su diagnoacutestico
y tratamiento sin embargo el nuacutemero creciente de pacientes que son sometidos a
este procedimiento de forma innecesaria se ha visto aumentado
OBJETIVO Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
METODOLOGIacuteA Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico la
poblacioacuten estudiada fueron pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha de coledocolitiasis entre los meses Enero a Agosto 2015 en los servicios
de cirugiacutea de Hospitales Nacional San Rafael Medico Quiruacutergico y Hospital Militar
Central
RESULTADOS Al realizar la regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las
que mayor valor predictivo teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los
cuales el HNS presento mayor predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre 100-199 (plt008)
CONCLUSIONES
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
Iacutendice
I Introduccioacuten 1
II Planteamiento del problema 3
III Justificacioacuten 5
IV Objetivos 5
IV A General 5
IVB Especiacuteficos 5
V Marco teoacuterico 6
VA Resentildea Anatoacutemica 6
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis 8
V C Epidemiologiacutea 8
V D Cuadro cliacutenico 9
V E Examen fiacutesico 9
V F Abordaje diagnoacutestico 10
V F 1 Bioquiacutemico 10
V F 2 Estudios de Imaacutegenes 11
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal 11
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica 12
V F 2 C Tomografiacutea computarizada 12
V F 2 D Resonancia magneacutetica 12
V F 2 E Colangiografia 13
V F 2 F Colangiopancreatografia retrograda endoscoacutepica 13
V G Factores predictores 14
VI Metodologiacutea 17
VI A Tipo de estudio 17
VI B Aacuterea de estudio 17
VI C Poblacioacuten de estudio 17
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten 17
VI E Periacuteodo 17
VI F Criterios de inclusioacuten 17
VI G Criterios de exclusioacuten 18
VI H Operacionalizacioacuten de variables 18
VI I Estrategia de Clasificacioacuten 20
VI I 1 Procesamiento y Anaacutelisis de datos 20
VII Definicioacuten de variables 21
VIII Anaacutelisis Estadiacutestico 23
IX Resultados 24
X Discusioacuten 32
XI Conclusiones 35
XII Recomendaciones 36
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
Iacutendice
I Introduccioacuten 1
II Planteamiento del problema 3
III Justificacioacuten 5
IV Objetivos 5
IV A General 5
IVB Especiacuteficos 5
V Marco teoacuterico 6
VA Resentildea Anatoacutemica 6
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis 8
V C Epidemiologiacutea 8
V D Cuadro cliacutenico 9
V E Examen fiacutesico 9
V F Abordaje diagnoacutestico 10
V F 1 Bioquiacutemico 10
V F 2 Estudios de Imaacutegenes 11
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal 11
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica 12
V F 2 C Tomografiacutea computarizada 12
V F 2 D Resonancia magneacutetica 12
V F 2 E Colangiografia 13
V F 2 F Colangiopancreatografia retrograda endoscoacutepica 13
V G Factores predictores 14
VI Metodologiacutea 17
VI A Tipo de estudio 17
VI B Aacuterea de estudio 17
VI C Poblacioacuten de estudio 17
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten 17
VI E Periacuteodo 17
VI F Criterios de inclusioacuten 17
VI G Criterios de exclusioacuten 18
VI H Operacionalizacioacuten de variables 18
VI I Estrategia de Clasificacioacuten 20
VI I 1 Procesamiento y Anaacutelisis de datos 20
VII Definicioacuten de variables 21
VIII Anaacutelisis Estadiacutestico 23
IX Resultados 24
X Discusioacuten 32
XI Conclusiones 35
XII Recomendaciones 36
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
XIII Bibliografiacutea 37
XIV Anexos 40
XIV A Anexo No 1 40
XIV B Anexo No 2 42
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
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12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
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XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
1
I Introduccioacuten
Las enfermedades relacionadas a caacutelculos biliares afectan una proporcioacuten
importante de la poblacioacuten mundial En Estados Unidos se calcula que estas
afectan a maacutes de 20 millones de adultos con un costo anual de 62 billones de
doacutelares (1) Nuestro paiacutes no es la excepcioacuten ya que es una de las principales
causas de consulta hospitalaria (2) Estudios epidemioloacutegicos y cliacutenicos han
demostrado que la formacioacuten de caacutelculos de colesterol en la viacutea biliar aumenta con
la edad y predomina en las mujeres aumentando hasta un 50 la probabilidad de
padecerlos a los 70 antildeos (3)
Se define coledocolitiasis como la presencia de caacutelculos en la viacutea biliar comuacuten
ocurre en maacutes del 15 de los pacientes con colelitiasis en 5-10 de los
pacientes que ya han sido sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica por
colelitiasis sintomaacutetica y hasta un 33 de los pacientes con pancreatitis aguda
biliar (1) La presencia de un caacutelculo en coleacutedoco tiene maacutes probabilidades de
causar complicaciones debido a la obstruccioacuten representa la causa maacutes frecuente
de ictericia obstructiva y colangitis (3)
Las opciones de manejo para coledocolitiasis incluyen procedimientos invasivos
como cirugiacutea de la viacutea biliar maacutes exploracioacuten de coleacutedoco y drenaje transhepaacutetico
percutaacuteneo sin embargo el estaacutendar de oro desde 1990 para caacutelculos biliares ha
sido la laparoscopiacutea y la colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica (CPRE)
la cual se considera oacuteptima para caacutelculos en coleacutedoco (4) Esta uacuteltima reduce la
necesidad de colangiografiacutea intraoperatoria evita la necesidad de mayores
estudios post laparoscopiacutea y provee informacioacuten sobre la anatomiacutea del conducto
biliar sin embargo a pesar de ser una opcioacuten muy atractiva ante la sospecha de
coledocolitiasis no estaacute privada de complicaciones y su indicacioacuten no debe ser de
forma rutinaria
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
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uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
2
En la uacuteltima deacutecada ha aumentado el nuacutemero de colangiopancreatografiacuteas
retroacutegradas endoscoacutepicas (CPRE) en pacientes con sospecha de coledocolitiasis
derivando en un porcentaje elevado de exploraciones en las que no se detectaron
caacutelculos en coleacutedoco(5) Esto es atribuido a la inadecuada seleccioacuten de pacientes
para su realizacioacuten los cuales en la mayoriacutea de casos son seleccionados en base
a pruebas bioquiacutemicas y patrones ecograacuteficos que al utilizarse de manera
individual carecen de buena precisioacuten sumado a esto la manera tan variable en la
que se manifiesta esta patologiacutea hace que su diagnoacutestico y manejo preoperatorio
suponga un reto importante
Numerosos estudios que encuentran correlacioacuten positiva entre la presencia de
coledocolitiasis y ciertos criterios cliacutenicos bioquiacutemicos y ecograacuteficos han sido
publicados (4ndash8) asiacute como otros han demostrado que modelos basados en una
combinacioacuten de estos criterios pueden ser desarrollados para predecir la
presencia de caacutelculos en coleacutedoco y de esta manera clasificar a los pacientes en
grupos de alto mediano y bajo riesgo y de acuerdo a ello determinar quieacutenes
seraacuten sometidos o no a exploracioacuten de la viacutea biliar mediante CPRE (3 9) Al
realizarlo a partir de recursos hospitalarios nacionales ayudariacutea a una mejor toma
de decisiones mejor manejo de suministros hospitalarios y evitar procedimientos
innecesarios en el manejo de coledocolitiasis
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
3
II Planteamiento del problema
Pacientes con colelitiasis sintomaacutetica son una frecuente indicacioacuten de cirugiacutea
abdominal dando lugar a la realizacioacuten de 500000 colecistectomiacuteas anuales solo
en USA (10) Se estima que del 15 al 20 de los pacientes con litiasis biliar
presentan caacutelculos en coleacutedoco los cuales a menudo son asintomaacuteticos y se
detectan incidentalmente durante estudios diagnoacutesticos (11)
Coledocolitiasis es considerada un problema de salud puacuteblica ya que representa la
causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y colangitis(10) En El Salvador a
pesar del nuacutemero importante de casos que se atienden en los servicios de salud
(2) no se tiene informacioacuten precisa de la incidencia y prevalencia de esta
enfermedad
En los uacuteltimos antildeos se ha recurrido a CPRE para el manejo de coledocolitiasis
debido a que posee la ventaja de ofrecer una opcioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica
CPRE se ha convertido en el estaacutendar de oro y primera opcioacuten cuando se
sospecha este padecimiento (10) sin embargo es tambieacuten un procedimiento
costoso invasivo asociado con una morbilidad del 5-10 y mortalidad del 1-3
cuando se realiza una esfinterotomiacutea complicaciones como la pancreatitis aguda
la colangitis la perforacioacuten duodenal o el sangrado hacen que no deba realizarse
sin una indicacioacuten clara y precisa por lo que la seleccioacuten de los pacientes que
tendriacutean maacutes probabilidad de obtener beneficios de CPRE es un paso importante
en el tratamiento adecuado (4ndash8) no obstante debido a la forma tan variable de
presentacioacuten cliacutenica e incluso resoluciones espontaacuteneas hacen que siga siendo un
reto
Muchos investigadores han observado que el valor predictivo de pruebas de
funcioacuten hepaacutetica puede verse afectado por otras enfermedades por lo que la
combinacioacuten de estas junto con patrones ultrasonograacuteficos pueden mejorar la
exactitud de prediccioacuten (6ndash8 10ndash12) Se ha planteado la posibilidad que al
identificar el mejor modelo predictivo basado en los exaacutemenes bioquiacutemicos y los
patrones ultrasonograacuteficos de las viacuteas biliares podriacutea ayudar a identificar a los
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
4
pacientes que necesiten una CPRE terapeacuteutica lo que llevariacutea a la disminucioacuten de
procedimientos innecesarios comorbilidades y mejor manejo de recursos
hospitalarios
Por lo que se plantea la siguiente pregunta
iquestPodraacuten Los paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos ayudar a predecir
la necesidad de colangiopancreatografίa retrograda endoscoacutepica en
pacientes con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
5
III Justificacioacuten
El diagnoacutestico de coledocolitiasis es complejo La evaluacioacuten cliacutenica y la
realizacioacuten de pruebas bioquiacutemicas seacutericas frecuentemente no son suficientes
para realizar un diagnoacutestico exacto de coledocolitiasis y el paciente es sometido a
una CPRE que puede ser innecesaria generar morbilidad inherente aumento de
costos y uso inadecuado de insumos hospitalarios
El empleo de paraacutemetros bioquiacutemicos y ultrasonograacuteficos en conjunto busca
mejorar la exactitud de prediccioacuten para identificar que pacientes seriacutean
beneficiados con CPRE terapeacuteutica y de esta manera disminuir la incidencia de
complicaciones posteriores y proponer un algoritmo de clasificacioacuten de riesgo
basado en la evidencia disponible
IV A Objetivo general
Determinar los valores predictivos de los paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en pacientes con sospecha de coledocolitiasis a quienes se les
realizoacute CPRE
IV B Objetivos especiacuteficos
Determinar el valor predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas
bilirrubinas transaminasas fosfatasa alcalina y amilasa
Determinar el valor predictivo del diaacutemetro del coleacutedoco medido por
ultrasonografista
Sugerir un modelo predictivo praacutectico basado en paraacutemetros bioquiacutemicos y
ultrasonograacuteficos en los resultados para la adecuada seleccioacuten de
pacientes para CPRE
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
6
V Marco teoacuterico
V A Resentildea anatoacutemica
La vesiacutecula biliar es un saco en forma de pera de alrededor de 7 a 10 cm de
largo con una capacidad promedio de 30 a 50ml ante una obstruccioacuten puede
llegar a contener hasta 300 ml Se encuentra ubicada en la superficie inferior del
hiacutegado alineada con la divisioacuten anatoacutemica del mismo en loacutebulo hepaacutetico derecho e
izquierdo (13)
Se aprecian cuatro porciones anatoacutemicas fondo cuerpo infundiacutebulo y cuello
El fondo es el extremo ciego y redondeado que se extiende en condiciones
normales 1 a 2 cm maacutes allaacute del borde del hiacutegado En esta porcioacuten se encuentra la
mayor parte del musculo liso a diferencia del cuerpo que es la principal aacuterea de
almacenamiento e incluye casi todo el tejido elaacutestico El cuerpo se proyecta desde
el fondo y se adelgaza hacia el cuello un aacuterea en forma de embudo que se
conecta con el conducto ciacutestico (13)
La irrigacioacuten arterial es aportada por la arteria ciacutestica rama de la arteria hepaacutetica
derecha (gt90 de las veces) Su localizacioacuten puede variar pero casi siempre se
localiza en el triangulo hepatocistico (triangulo de Calot) El retorno venoso se
lleva a cabo a traveacutes de venas pequentildeas que penetran de manera directa en el
hiacutegado o con menor frecuencia en una vena ciacutestica grande que lleva la sangre de
regreso a la vena porta Los linfaacuteticos drenan en ganglios del cuello de esta (13)
La inervacioacuten de la vesiacutecula proviene del vago y ramas simpaacuteticas que pasan a
traveacutes de plexo celiaco El nivel simpaacutetico preganglionar es T8 Y T9 Los impulsos
del hiacutegado la vesiacutecula biliar y los conductos biliares pasan por medio de fibras
simpaacuteticas aferentes a traveacutes de nervios esplaacutecnicos y estos median el dolor coacutelico
biliar (13)
El sistema biliar extrahepaacutetico consiste en los conductos hepaacuteticos derecho e
izquierdo el conducto hepaacutetico comuacuten el conducto ciacutestico y el coleacutedoco Este
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
7
uacuteltimo penetra en la segunda porcioacuten del duodeno por medio de la ampolla de
Vater a traveacutes del esfiacutenter de Oddi (14)
El conducto hepaacutetico derecho se une con el izquierdo y forman el conducto
hepaacutetico comuacuten este tiene de 1 a 4 cm de longitud y un diaacutemetro de aproximado
de 4 mm estaacute situado enfrente de la vena porta y a la derecha de la arteria
hepaacutetica En el conducto hepaacutetico comuacuten se inserta en aacutengulo agudo el conducto
ciacutestico para formar el coleacutedoco (13)
El coleacutedoco posee alrededor de 7 a 11cm de longitud y 5 a 10 mm de diaacutemetro Se
reconocen 4 porciones
Porcioacuten supraduodenal (tercio superior) este sigue hacia abajo en el borde libre
del ligamento hepatoduodenal a la derecha de la arteria hepaacutetica y delante de la
vena porta
Porcioacuten retroduodenal (tercio medio) este se curva atraacutes de la primera porcioacuten del
duodeno y se desviacutea hacia fuera de la vena porta y las arterias hepaacuteticas
Porcioacuten pancreaacutetica (tercio inferior) se curva atraacutes de la cabeza del paacutencreas en
un surco o la atraviesa y penetra en la segunda parte del duodeno
Porcioacuten intramural duodenal corre hacia abajo dentro de la pared del duodeno 1 a
2cm antes de abrirse en la ampolla de Vater alrededor de 10 cm distales respecto
del piacuteloro
La unioacuten del coleacutedoco y el conducto pancreaacutetico principal sigue una de tres
configuraciones En casi 70de las personas estos conductos se unen fuera de la
pared duodenal y atraviesan esta uacuteltima como un conducto uacutenico En 20 de
personas se unen dentro de la pared del duodeno y tienen un conducto corto o no
comuacuten pero se abren en el duodeno a traveacutes de la misma abertura En casi 10
desemboca en el duodeno por aberturas separadas (13)
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
8
V B Litiasis coledociana y litogeacutenesis
Los caacutelculos biliares se forman por insolubilidad de elementos soacutelidos Los
principales solutos orgaacutenicos en la bilis son bilirrubina sales biliares fosfolίpidos y
colesterol (13)
El esquema de clasificacioacuten tradicional clasifica los caacutelculos biliares en 3 tipos de
acuerdo al contenido de colesterol caacutelculos de colesterol caacutelculos pigmentarios y
caacutelculos mixtos (15)
La gran mayoriacutea de los caacutelculos biliares son asintomaacuteticos y a menudo son
identificados en estudios por imagen del abdomen debido a otras razones o
durante una laparotomiacutea Para que sea sintomaacutetico el caacutelculo biliar debe obstruir
alguna estructura visceral como el conducto ciacutestico (14)
La coledocolitiasis o presencia de caacutelculos en el coleacutedoco o conducto biliar comuacuten
se subdividen en funcioacuten de su punto de origen los caacutelculos primarios se forman
en el conducto biliar y los secundarios pasan de la vesiacutecula al conducto biliar La
coledocolitiasis primaria suele estar integrada por caacutelculos pigmentarios marrones
estos son maacutes frecuentes en la poblacioacuten asiaacutetica y se asocian a infeccioacuten
bacteriana del conducto biliar En EEUU la mayoriacutea de caacutelculos del coleacutedoco son
secundarios (14)
V C Epidemiologia
Las enfermedades de la vesiacutecula biliar son frecuentes y costosas Muchos factores
de riesgo de formacioacuten de caacutelculos biliares de colesterol son no modificables
como el origen eacutetnico la edad el sexo femenino y los antecedentes familiares o la
geneacutetica Por el contrario los riesgos modificables son la obesidad peacuterdida de
peso y un estilo de vida sedentario (16) La epidemia creciente de obesidad ha
llevado al aumento de este padecimiento
Se considera que aproximadamente del 10 a 15 de la poblacioacuten adulta es
afectada por caacutelculos biliares lo que significa que de 20 a 25 millones de
estadounidenses tienen (o tendraacuten) caacutelculos biliares lo que ha llevado a que cada
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
9
antildeo se realicen aproximadamente 500 000 colecistectomiacuteas en EEUU (16 17) La
incidencia varia ampliamente en todo el mundo se ha observado alta prevalencia
en poblaciones de Ameacuterica Latina (18) En nuestro paiacutes no se cuenta con datos
exactos sobre prevalencia e incidencia
Se ha determinado que coledocolitiasis ocurre en mas 15 de los pacientes con
colelitiasis en 5-10 de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea laparoscoacutepica
por colelitiasis sintomaacutetica y hasta en un 30 de los pacientes con pancreatitis
aguda (19) Representa la causa maacutes frecuente de ictericia obstructiva y
colangitis aproximadamente el 5-8 de los pacientes con colelitiasis sintomaacutetica
presenta asociada la ocupacioacuten de la viacutea biliar por coledocolitiasis (9) Su
frecuencia aumenta con la edad y se ha observado mayor incidencia en el sexo
femenino las mujeres son casi dos veces maacutes propensas que los hombres (16)
V D Cuadro cliacutenico
La mayoriacutea de pacientes con coledocolitiasis son cliacutenicamente asintomaacuteticos y se
identifican uacutenicamente mediante una colangiografiacutea si esta se realiza de forma
rutinaria durante una colecistectomiacutea Sin dolor y sin un panel de funcioacuten hepaacutetica
anoacutemalo situacioacuten en la que no se realiza una colangiografiacutea entre un 1 y un 2
de los pacientes sometidos a colecistectomiacutea presentan un caacutelculo retenido sin
embargo si esta se lleva a cabo de forma rutinaria se identifican el 10 de los
pacientes asintomaacuteticos (14)
V E Examen fiacutesico
La exploracioacuten fiacutesica suele ser normal pero es comuacuten la sensibilidad epigaacutestrica o
en el cuadrante superior derecho e ictericias ligeras
Cuando no es cliacutenicamente silente el dolor es el siacutentoma maacutes frecuente de
presentacioacuten el cual es tipo coacutelico otras manifestaciones cliacutenicas de ictericia
obstructiva coluria ictericia de la escleroacutetica y acolia La fiebre es un siacutentoma
frecuente la cual es asociada en ocasiones a dolor en el cuadrante superior
derecho e ictericia una constelacioacuten conocida como triacuteada de Charcot Cuando se
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
10
presenta hipotensioacuten y cambios en el estado mental se habla de pentada de
Reynolds (13 14)
V F Abordaje diagnoacutestico
V F 1 Bioquiacutemica
Las anomaliacuteas en las pruebas hepaacuteticas son frecuentes sin embargo no son
sensibles ni especiacuteficas por siacute solas (17) En estudios anteriores han observado
factores bioquiacutemicos que combinados proporcionan una mayor sensibilidad para
coledocolitiasis (7) ya que un solo valor anormal de laboratorio no confirma el
diagnoacutestico de coledocolitiasis si no un conjunto coherente de ellos estos son
Bilirrubina directa la prueba de bilirrubina directa mide la concentracioacuten de
bilirrubina conjugada sin embargo su patroacuten de elevacioacuten no es especifica de
coledocolitiasis y su elevacioacuten puede observarse en trastornos hereditarios
como el siacutendrome de Rotor y el siacutendrome de Dubin-Johnson adquiridos de la
excrecioacuten intrahepaacutetica como en el caso de virus o en casos de obstruccioacuten
extrahepaacutetica (5) Rango normal 000-020 mgdL (20)
Transaminasas la lesioacuten hepatocelular del hiacutegado suele manifestarse por
anomaliacuteas en las concentracioacuten des de AST (aspartato aminotransferasa) y
ALT (alanina aminotransferasa) no obstantes AST se encuentra en muacutesculo
cardiacuteaco y por tanto es poco especifica de trastornos hepaacuteticos La ALT si se
encuentra de manera predominante en hiacutegado por lo que es maacutes especiacutefica
para hepatopatiacuteas sin embargo ambas pueden elevarse en hepatitis viacuterica
abuso de alcohol trastornos geneacuteticos como enfermedad de Wilson
hemocromatosis y enfermedades autoinmunitarias (13)
Si bien la intensidad del incremento de concentraciones seacutericas de
transaminasas pueden sugerir ciertas causas de lesioacuten hepaacutetica las
concentraciones de las enzimas en estas pruebas tienen mala correlacioacuten con
la gravedad de la necrosis hepatocelular ya que podriacutean no elevarse de
manera significativa en casos de fibrosis o cirrosis hepaacuteticas las elevaciones
leves pueden encontrarse en hepatopatiacutea grasa infecciones viacutericas croacutenicas o
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
11
lesiones inducidas por medicamentos mientras que en lesiones sisteacutemicas
ingestioacuten de toxinas y hepatitis fulminante las concentraciones de AST Y ALT
pueden elevarse a cifras de miles(13) Rango normal de ambas 0-50 UIL (20)
Fosfatasa alcalina (FA) posee una amplia distribucioacuten hiacutestica pero se
encuentra principalmente en hiacutegado y huesos En hiacutegado la expresa el epitelio
de los conductos biliares por lo que en enfermedades con obstruccioacuten de la
viacutea biliar se incrementa Esta posee mayor elevacioacuten en pancreatitis (13)
Rango normal 32-120 UIL (20)
Amilasa se eleva principalmente en pancreatitis llega al maacuteximo en el
transcurso de algunas horas y permanece elevada durante tres a cinco diacuteas
antes de normalizarse No existe una correlacioacuten de importancia entre el
aumento seacuterico de amilasa y la gravedad de la pancreatitis Tambieacuten puede
ocurrir hiperamilasemia en obstruccioacuten de intestino delgado uacutelcera duodenal
perforada u otros trastornos intraabdominales (13) Rango normal 19-81 UIL
(20)
V F 2 Estudios de imagen
V F 2 A Ecografiacutea transabdominal
Es una prueba sensible econoacutemica fiable y reproducible para la evaluacioacuten de la
mayor parte del aacuterbol biliar Por lo que se considera la prueba de eleccioacuten en la
evaluacioacuten inicial de ictericia o siacutentomas de enfermedad biliar (14)
La ecografiacutea posee una especificidad y una sensibilidad elevada para detectar
caacutelculos biliares La densidad de los caacutelculos biliares permite una reverberacioacuten
definida de la onda sonora mostrando un foco de ecogenicidad con una sombra
caracteriacutestica por detraacutes del caacutelculo La mayoriacutea de caacutelculos salvo que esteacuten
impactados se mueven al cambiar al paciente de postura lo que hace posible su
diferenciacioacuten de poacutelipos de la vesiacutecula y de barro biliar que se desplaza maacutes
despacio (14)
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
12
La presencia de dolor biliar caacutelculos e ictericia y un conducto biliar dilatado
(8gtmm) sugiere coledocolitiasis auacuten que no se haya documentado mediante
ecografiacutea la presencia de caacutelculos en conductos biliares (14) Aunque la ecografiacutea
ha mostrado una alta especificidad para la deteccioacuten de coledocolitiasis (80) la
sensibilidad ha sido solo del 56 Sin embargo se ha demostrado en estudios
recientes que un coleacutedoco dilatado de maacutes de 7mm posee una sensibilidad de
84 y una especificidad del 82 y el riesgo de coledocolitiasis aumenta de un 90
a 100 con un coleacutedoco dilatado de 12mm (6)
V F 2 B Ecografiacutea endoscoacutepica
Presenta uso limitado en la evaluacioacuten de la vesiacutecula biliar sin embargo resulta de
gran ayuda en la valoracioacuten del coleacutedoco distal y la ampolla Por la proximidad del
coleacutedoco distal y del paacutencreas al duodeno las ondas sonoras generadas por la
ecografiacutea endoscoacutepica ofrecen una evaluacioacuten detallada del conducto biliar y de la
ampolla permitiendo identificar caacutelculos en conductos biliares y aunque es menos
sensible que otras teacutecnicas tiene menor penetracioacuten corporal (13 14) Presenta
una sensibilidad de 97 y una especificidad de 98 para la deteccioacuten de caacutelculos
(11)
V F 2 C Tomografiacutea computarizada
Proporciona una mayor informacioacuten anatoacutemica definiendo el curso y estado del
aacuterbol biliar extrahepaacutetico y estructuras adyacentes de esta manera puede
utilizarse para identificar la causa y el punto de obstruccioacuten biliar (13 14) La
sensibilidad que presenta esta teacutecnica es de 955 (10)
V F 2 D Resonancia magneacutetica
Esta teacutecnica proporciona un excelente detalle anatoacutemico de la viacutea biliar y posee
una sensibilidad del 81 al 100 y una especificidad del 92 al 100 en la
deteccioacuten de coledocolitiasis (10) sin embargo el alto costo econoacutemico lo hace
poco accesible
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
13
V F 2 E Colangiografia
En el pasado colangiografia intraoperatoria era el uacutenico meacutetodo disponible para
evaluar el aacuterbol biliar pero sus resultados teniacutean poca precisioacuten y sensibilidad Es
un procedimiento que ayuda tanto a detectar caacutelculos en el coleacutedoco como
anomaliacuteas de las viacuteas biliares inlcuyendo lesiones iatrogeacutenicas en el momento de
una cirugiacutea de la viacutea biliar La teacutecnica es relativamente sencilla para llevar a cabo y
raacutepida ya que al tiempo operatorio se antildeade aproximadamente 15m adicionales
Proporciona una especificidad de 94 y una sensibilidad del 98 en manos
experimentadas (10)
Las desventajas que posee en cuanto a las reacciones al contraste yodado junto
con la incapacidad para realizar cualquier medida terapeacuteutica (11) ha hecho que
se obte por otros procedimientos si se dispone de ellos en los servicios
hospitalarios
V F 2 F Colangiopancreatografίa retroacutegrada endoscoacutepica
(CPRE)
Descrita inicialmente por MaCune en 1968 como un procedimiento para evaluar la
viacutea biliar y el conducto pancreaacutetico posteriormente se introdujo la esfinterotomiacutea
endoscoacutepica en 1974 CPRE se convirtioacute en un procedimiento tanto diagnoacutestico
como terapeacuteutico para patologiacuteas de las viacuteas biliares y pancreaacuteticas (21) se ha
utilizado como primera liacutenea para el manejo de coledocolitiasis en las uacuteltimas dos
deacutecadas ya que la tasa de eacutexito reportada para la eliminacioacuten de caacutelculos en
coleacutedoco ha oscilado generalmente entre 87 y el 100 con iacutendices aceptables
de morbilidad del 5 al 10 y una mortalidad del 1 al 3 (1 9)
Seguacuten estudios previos los criterios cliacutenicos y anatoacutemicos que favorecen la
utilizacioacuten de CPRE pre quiruacutergico son pancreatitis aguda colangitis colestasis
de etiologiacutea desconocida caacutelculo mayor de 08 cm presencia de caacutelculos en el
conducto hepaacutetico comuacuten muacuteltiples caacutelculos anatomiacutea anoacutemala de las viacuteas
biliares (22)
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
14
Durante la CPRE se realiza la esfinterotomiacutea que implica una incisioacuten en la papila
y muacutesculos del esfiacutenter para abrir la porcioacuten terminal del coleacutedoco El
procedimiento se realiza con un esfinteroacutetomo que consta de un cateacuteter de tefloacuten
con un alambre de cauterizacioacuten (22)
Como una alternativa a esfinterotomiacutea se puede realizar una esfinteroplastiacutea con
baloacuten esto se lleva a cabo al insertar en el conducto biliar un baloacuten desinflado a
traveacutes de la papila y se infla con un medio de contraste radiopaco el baloacuten se
mantiene insuflado hasta que la cintura que corresponde con el esfiacutenter biliar
desaparece en el monitoreo fluoroscoacutepico luego se extrae el caacutelculo con una
canasta de Dormiacutea o un cateacuteter en globo (22)
Las complicaciones que pueden presentarse posterior a la esfinterotomiacutea ocurren
principalmente por la recurrencia de caacutelculos o estenosis papilar estos incluyen
coacutelico biliar colangitis pancreatitis biliar hemorragia y perforacioacuten de duodeno
Dentro de los factores de riesgo que favorecen estas complicaciones estaacuten
vesiacutecula biliar in situ gran diaacutemetro de la viacutea biliar y divertiacuteculo periampular (22)
V G Factores predictores
En los antildeos 80rsquos se comienzan a publicar estudios que encontraron correlacioacuten
positiva entre la presencia de coledocolitiasis(5) muchos investigadores han
observado que la probabilidad de coledocolitiasis es mayor ante la presencia de
muacuteltiples paraacutemetros pronoacutesticos anormales tales como
Hallazgos cliacutenicos ictericia por historia cliacutenica o por examen antecedentes
de pancreatitis biliar colangitis se encuentra significativamente asociadas
con la presencia de coledocolitiasis (5) (23)
Dilatacioacuten del Coleacutedoco por ecografiacutea diaacutemetro entre 5-8mm (3) (7) (8) (21
23)
Bilirrubina total elevada maacutes de 16mgdl ha presentado una alta
especificidad de prediccioacuten (3 7 21 23)
Fosfatasa alcalina seacuterica elevada de 40-330 UL (3 7)
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
15
Transaminasas elevadas AST gt100 UL ALT gt100 UL (3 7)
Amilasa ge108 UIL (17)
Recientemente la Sociedad Americana de Endoscopiacutea Gastrointestinal (ASGE)
propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo en base a paraacutemetros cliacutenicos
pruebas bioquiacutemicas y estudios de imagen Este se disentildeoacute con el objetivo de
ayudar a predecir la probabilidad de coledocolitiasis aunque actualmente no se
cuenta con un uacutenico sistema de puntuacioacuten aceptado mediante el uso de factores
tales como edad pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas y hallazgos ultrasonograacuteficos
los pacientes generalmente pueden clasificar en baja (10) intermedia (10-
40) y alta (gt50) probabilidad de coledocolitiasis (1) (Tabla 1)
Posterior a la asignacioacuten del riesgo del paciente ASGE propone un algoritmo de
tratamiento para pacientes con colelitiasis sintomaacutetica en base a si estaacuten en bajo
intermedio o alta probabilidad de coledocolitiasis se presenta en Figura 1
Es importante recalcar que diversos estudios sentildealan que los exaacutemenes
bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos son validos si son realizados dentro de los 10 diacuteas
previos a la CPRE (24)
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de Colelitiasis basada en predictores cliacutenicos Extraiacuteda de ASGE1
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte
Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de
bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos Presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta Presencia de ambos factores predictores fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
16
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
No colangiografiacutea
Pacientes
sintomaacuteticos con
Colelitiasis
Probabilidad de Coledocolitiasis
basada en Predictores cliacutenicos
(Tabla 1)
CPRE Pre-
operacioacuten
Bajo Intermedio Alto
O
Si positivo O si no
disponible
Pre-operatoria
Ultrasonografίa
endoscoacutepica o
colangiografiacutea por
resonancia
magneacutetica
Colangiografiacutea
intraoperatoria
laparoscoacutepica o
ultrasonografίa
laparoscoacutepica
Negativo
Colecistectomiacutea
Laparoscoacutepica
Positivo
O
Exploracioacuten
laparoscoacutepica
de coleacutedoco
CPRE post
operatorio
Dependiendo de costos y
experiencia local
Figura 1 ASGE sugirioacute algoritmo de
manejo de los pacientes con colelitiasis
sintomaacutetica en funcioacuten del grado de
probabilidad de coledocolitiasis
Modificado de ASGE1
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
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18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
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20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
17
VI Metodologiacutea
VI A Tipo y disentildeo de estudio
Estudio retrospectivo transversal y observacional analiacutetico
VI B Aacuterea de estudio
Servicio de cirugiacutea general del Hospital Nacional San Rafael HMQ Hospital Militar
Central
VI C Poblacioacuten de estudio
Pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por sospecha de coledocolitiasis entre
los meses de Enero a Agosto 2015 en los servicios de cirugiacutea de Hospitales
Nacional san Rafael HMQ y Hospital Militar Central
VI D Delimitacioacuten del universo de investigacioacuten
Unidad de investigacioacuten pacientes a quienes se les practicoacute CPRE por
sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
Lugar de investigacioacuten servicio cirugiacutea General Hospital Nacional San
Rafael Hospital Militar e ISSS
VI E Periacuteodo
Enero a Agosto 2015
VI F Criterios de inclusioacuten
1 Paciente con sospecha cliacutenica de coledocolitiasis
2 Edad gt18 antildeos
3 Pacientes Hospitalizados en los servicios de cirugiacutea de los siguientes
hospitales ISSS San Rafael y militar que se les realizo CPRE
4 Pacientes que cumplan los criterios antes mencionados durante el periacuteodo
de Enero a Agosto 2015
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
18
VI G Criterios de exclusioacuten
1 Pacientes con neoplasias hepatobiliares confirmadas por imagen
2 Pacientes con datos incompletos en expediente
3 Pacientes con hepatopatiacuteas de base conocidas (cirrosis)
4 Pacientes embarazadas o post parto
VI H Operacionalizacioacuten de variables
Variables Cliacutenicas
Variable Definicioacuten Operacional Tipo de variable
Categoriacuteas de respuesta
Edad Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Cuantitativa Continua
Antildeos Cumplidos
Sexo Geacutenero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
Cualitativa dicotoacutemica
a)femenino b) masculino
Ictericia Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
cualitativa dicotoacutemica
a) Presente b) Ausente
Colangitis Presencia de triada de Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Cualitativa dicotoacutemica
a) presente b) ausente
Pancreatitis Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presente b) ausente
Variables Bioquiacutemicas
Bilirrubina Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomaraacute el valor maacuteximo que alcanzoacute
Cuantitativa continua
a) BT
Fosfatasa alcalina
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL tomaacutendose el valor maacuteximo alcanzado (19)
Cuantitativa continua
a) FA
Transaminasas Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL tomaacutendose el
Cuantitativa continua
b) AST c) ALT
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
19
valor maacuteximo alcanzado(19)
Amilasa Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (valor normal 19-81UL) (20)
Cuantitativa continua
d) Amilasa
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b) ausencia
Riesgo fuerte
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
Cualitativa Dicotoacutemica
a)presencia b)ausencia
Riesgo bajo No presencia de predictores Cualitativa Continua
a) ausencia
Riesgo intermedio
Todos los demaacutes pacientes Cualitativa Continua
a)presencia
Variables ecograacuteficas
Imagenologiacutea Estudios imagenoloacutegicos se le realizaron al paciente previo CPRE
Cualitativo Categoacuterica
a) Colangio RM b) TAC c) Ninguno d) Otro
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
Cuantitativa Continua
e) Diaacutemetro en mm
f) No reporta
CPRE
Diagnoacutestico final de CPRE
Diagnoacutestico que determina CPRE
Cualitativa categoacuterica
a) Coledocolitiasis b) nuacutemero de caacutelculos c) presencia de
colangitis d) normal
Variables anatoacutemicas
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
Cualitativa categoacuterica
a) ciacutestico largo b) ciacutestico de recesioacuten
baja c) ciacutestico insercioacuten
izquierda
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
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13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
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20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
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26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
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29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
20
Diaacutemetro de coleacutedoco
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
Cuantitativa Continua
a) valor en mm
Numero de caacutelculos
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Cuantitativa Continua
a)numero
Diaacutemetro de calculo
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm tomando el de mayor tamantildeo
Cuantitativa Continua
a) valor
VI I Estrategia de clasificacioacuten
TABLA 1 Estrategia propuesta para asignar el riesgo de coledocolitiasis en pacientes con siacutentomas de colelitiasis basado en predictores cliacutenicos
Los predictores de coledocolitiasis Muy fuerte Calculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl Fuerte Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) Bilirrubina 18-4 mgdl Moderado Pruebas bioquiacutemicas hepaacuteticas anormales ademaacutes de bilirrubina Edad superior a 55 antildeos Pancreatitis biliar Cliacutenica Asignar una probabilidad de coledocolitiasis basado en predictores cliacutenicos presencia de cualquier predictor muy fuerte Alta presencia de ambos factores predictores muy fuertes Alta No presencia de predictores Baja Todos los demaacutes pacientes Intermedio
CBC conducto biliar comuacuten
VI I 1 Procesamiento y anaacutelisis de datos
La informacioacuten obtenida de los archivos seraacute tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pad Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) seraacuten analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE o
exploracioacuten quiruacutergica de la viacutea biliar las variables categoacutericas seraacuten analizadas
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
21
como proporciones y las variables continuas como promedio y desviacioacuten estaacutendar
o medianas
La comparacioacuten entre variables categoacutericas seraacute analizada mediante la prueba de
Chi cuadrado o test de Fisher mientras que la comparacioacuten de variables continuacuteas
y normales se analizaran mediante la prueba de T de student considerando para
todas las pruebas un valor estadiacutestico significativo de Plt 005
El establecimiento para la evaluacioacuten cliacutenica como oacuteptima suboptima se realizaraacute
mediante el anaacutelisis ROC El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes
variables se realizara mediante tablas de contingencia mientras que el estudio de
la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se estudiaran
mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
VII Definicioacuten de variables
Se realizo un anaacutelisis retrospectivo de todas las CPRErsquos realizadas desde el mes
de Enero hasta Agosto del antildeo 2015 en Hospital Meacutedico Quiruacutergico y oncoloacutegico
Hospital Militar Central y Hospital Nacional san Rafael El protocolo de estudio
fue aprobado por el comiteacute de tesis de UJMD el comiteacute de eacutetica del Hospital
nacional san Rafael y el comiteacute de eacutetica del ISSS Todos los procedimientos
fueron realizados por cirujanos endoscopistas
Se creoacute una base de datos retrospectiva que incluyo variables cliacutenicas pruebas
bioquiacutemicas pruebas de imaacutegenes y clasificacioacuten de riesgo seguacuten ASGE
Tabla 1 Operacionalizacioacuten de las variables
Variable Tipo Definicioacuten conceptual Definicioacuten operacional
Indicador
Edad Cuantitativa continua
Nuacutemero de antildeos cumplidos desde el momento de nacimiento
Edad en antildeos Media frecuencias absolutas y relativas
Sexo Cualitativa Dicotoacutemica
Genero del paciente de acuerdo a las caracteriacutesticas fenotiacutepicas del paciente
MasculinoFemenino Frecuencias absolutas y relativas
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
22
Ictericia Cualitativa dicotoacutemica
Valoracioacuten subjetiva y cliacutenica de la coloracioacuten de la piel por acumulacioacuten de bilirrubina tisular
Presente ausente Frecuencias absolutas y relativas
Colangitis Cualitativa dicotoacutemica Presencia de triada de
Charchot (ictericia fiebre dolor en epigastrio o en el cuadrante superior derecho) (13)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Pancreatitis Cualitativa Dicotoacutemica
Ausencia de pancreatitis inducida por el alcohol Valoracioacuten cliacutenica subjetiva apoyada por uno de estos dos valores de corte Amilasa de cuando menos tres veces el liacutemite superior normal (25) (normalge 5Uml) y o Lipasa ge 3Uml (26)
Presenteausente Frecuencias absolutas y relativas
Bilirrubina Cuantitativa Continua
Valor seacuterico de Bilirrubina total gt15mgdl se tomo el valor maacuteximo alcanzado
mgdl Frecuencias absolutas y relativas
Fosfatasa alcalina
Cuantitativa continua
Valor seacuterico de fosfatasa alcalina aumento ge150 UL se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Transaminasas Cuantitativa continua
Valor seacuterico ASTge 100 UL y ALTge 100UL (19) se tomo el valor maacuteximo alcanzado
UL Frecuencias absolutas y relativas
Amilasa Cuantitativa continua
Amilasa de cuanto menos tres veces el liacutemite superior normal (25)(valor normal 19-81UL) (20)
UL Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de coleacutedoco en USG
Cuantitativa continua
Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en USG
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Diagnoacutestico final de CPRE
Cualitativa categoacuterica
Diagnoacutestico que determina CPRE
1coledocolitiasis 2negativo 3papilitis
Frecuencias absolutas y relativas
Variables anatoacutemicas
Cualitativa categoacuterica
Presencia de variables en la anatomiacutea de la viacutea biliar
1 ciacutestico largo 2 ciacutestico de recesioacuten baja
Frecuencias absolutas y relativas
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
23
3 ciacutestico insercioacuten izquierda
Diaacutemetro de coleacutedoco
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro medido por fluoroscoacutepia
miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Numero de caacutelculos
Cuantitativa Ordinal
Cantidad de caacutelculos en coleacutedoco
Numero de caacutelculos encontrados
Frecuencias absolutas y relativas
Diaacutemetro de calculo
Cuantitativa Continua
Diaacutemetro de caacutelculo medido por fluoroscoacutepia en mm se tomo el de mayor tamantildeo
Miliacutemetros Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo de coledocolitiasis
Riesgo muy fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de cualquiera de los predictores de fuerte intensidad Caacutelculo en CBC en ultrasonografίa transabdominal Colangitis ascendente Cliacutenica bilirrubina gt4 mgdl
a)presencia b) ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo fuerte
Cualitativa Dicotoacutemica
Presencia de ambos predictores fuertes Dilatacioacuten de CBC en ultrasonografίa transabdominal (gt6mm con vesiacutecula biliar in situ) y Bilirrubina 18-4 mgdl
a)presencia b)ausencia
Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo bajo Cualitativa Continua
No presencia de predictores a)ausencia Frecuencias absolutas y relativas
Riesgo intermedio
Cualitativa Continua
Todos los demaacutes pacientes a)presencia Frecuencias absolutas y relativas
VIII Anaacutelisis estadiacutestico
La informacioacuten obtenida de los archivos fue tabulada en una matriz de Microsoft
Excel y analizada estadiacutesticamente en el programa Graph Pah Prism 60 las
variables independientes (cliacutenicas bioquiacutemicas o de imaacutegenes) fueron analizadas
como independientes y el desenlace basado en el resultado de la CPRE las
variables categoacutericas fueron analizadas como proporciones y las variables
continuas como promedio desviacioacuten estaacutendar o medianas
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
24
Todos los datos disponibles se presentan como frecuencias (porcentajes) y estaacuten
analizados en base a la presencia o ausencia de caacutelculo en coleacutedoco determinado
por CPRE Primero utilizando los predictores cliacutenicos individuales y luego
agrupaacutendolos en categoriacuteas de alto e intermedio riesgo basado en la guiacutea de
ASGE Ademaacutes se determino la sensibilidad la especificidad valor predictivo
positivo (VPP) valor predictivo negativo (VPN) y probabilidades fueron derivadas
Un valor de plt005 fue considerado estadiacutesticamente significativo para todos los
anaacutelisis El registro y anaacutelisis de la relacioacuten entre dos o maacutes variables se realizo
mediante tablas de contingencia (x2 Kruskal Wallis y Test de Fisher) mientras que
el estudio de la posible relacioacuten entre variables independientes y dependientes se
estudiaron mediante regresioacuten logiacutestica multivariable
La estimacioacuten de la sensibilidad y especificidad Odds ratio de cada una de las
pruebas bioquiacutemicas fue analizada de forma aislada y asociada mediante tablas
de contingencia
IX Resultados
Un total de 427 expedientes fueron revisados 267 correspondieron al ISSS 150
al HNSR y 10 al HMC de la revisioacuten realizada fueron elegibles 249 104 y 10
respectivamente siendo descartados un 15 de expedientes en su mayoriacutea por
poseer informacioacuten incompleta en el reporte de la realizacioacuten de CPRE falta de
informacioacuten en expediente cliacutenico y ausencia de reporte de exaacutemenes de
laboratorio
Seleccioacuten de pacientes
46 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en exaacutemenes y datos de pacientes
Ninguacuten expediente excluido
ISSS
S
Excluidos
18 expedientes excluidos por informacioacuten incompleta en reporte de CPRE
HNSR
HMC
427 Expedientes revisados
-Instituto seguro social 267 (63) -Hospital Nacional San Rafael 150 (35) -Hospital Militar Central 10 (2)
Figura 1
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
25
Edades
Edad
Fre
cu
en
cia
rela
tiva
0 20 40 60 80 1000
5
10
15
Edad de pacientes con diagnostico de coledocolitiasis
Edad
Fre
cu
en
cia
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95
0
10
20
30
40
La variable edad no cumplioacute el test de normalidad la mediana de la edad de los
pacientes estudiados fue de 47 antildeos con una maacutexima de 91 y miacutenima de 18 antildeos
(ilustracioacuten 1) encontraacutendose una mayor frecuencia de ocurrencia entre los 25 y
35 antildeos de edad (ilustracioacuten 2) al comparar la proveniencia hospitalaria se
encontroacute una diferencia estadiacutestica entre el rango de edad para los diferentes
nosocomios En cuanto al sexo se observo un predominio de pacientes femeninas
691
Ilustracioacuten 1
Ilustracioacuten 2
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
26
Tabla 2 Caracteriacutesticas demograacuteficas
ISSS (n=249) HNSR (n=103) HMC (n=10) Total (n=262) P EDAD (antildeos) (ds)
477 (189) 458 (197) 646 (185) 476 (193) 002a
SEXO FEMENINO n ()
166 (667) 79 (767) 50 (50) 250 (691) 007b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) a Prueba de Kruskal Wallis b Test exacto de Fisher
En cuanto a la presentacioacuten cliacutenica la ocurrencia de colangitis estuvo presente en
un 7155 de los pacientes seguida por un 30 de pancreatitis sin presentar
diferencias estadiacutesticamente significativas entre las diferentes instituciones a
excepcioacuten de la ictericia que presento una mayor ocurrencia en el HNSR (845)
seguida de HMC (80) e ISSS (659)
Tabla 3 Presentacioacuten cliacutenica
ISSS HNSR HMC Total P Ictericia presente
164 (659) 87 (845) 8 (80) 259 (715) 001b
Colangitis presente
23 (92) 5 (49) 0 (0) 28 (77) 034b
Pancreatitis presente
68 (273) 39 (379) 4 (40) 111 (307) 011b
ISSS (Instituto Salvadorentildeo del Seguro Social) HNSR (Hospital Nacional San Rafael) HMC (Hospital Militar Central) b Test exacto de Fisher
Para un total de 362 expedientes revisados se encontroacute coledocolitiasis en 200
pacientes (5524) papilitis en 67 (185) y negativos en 95 (2624) Tambieacuten
se diagnosticaron otras patologiacuteas al momento de realizar la CPRE que
presentaron cuadro cliacutenico similar a coledocolitiasis dentro de las cuales papilitis
estuvo presente en 67 pacientes que equivale al 185 de la poblacioacuten total
estudiada
Tabla 4 Otros diagnoacutesticos encontrados
Diagnostico Nuacutemero de pacientes
Papilitis 67 Estenosis 6 Divertiacuteculo duodenal 2 Hepatopatiacutea 1
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
27
Se observo una diferencia entre el diaacutemetro medido por ultrasonografίa y el por
fluoroscopio al momento de realizar la CPRE
Tabla 5 Comparacioacuten de diaacutemetros de coleacutedoco
Diaacutemetro de coleacutedoco por USG Diaacutemetro de coleacutedoco por Fluoroscopio
Tamantildeo miacutenimo 043mm 1mm Tamantildeo maacuteximo 2850mm 35mm mediana 72mm 9mm
Respecto al tamantildeo de los caacutelculos encontrados en coleacutedoco el de menor tamantildeo
fue de 2mm mientras que el de mayor tamantildeo fue de 25mm con una mediana de
8mm (Tabla 5)
El maacuteximo nuacutemero de caacutelculos encontrados en coleacutedoco en un solo paciente al
realizarle CPRE fue de 20 mientras que el promedio fue de 1 calculo
De los 362 expedientes que entraron dentro del estudio uacutenicamente 21 pacientes
presentaron variables anatoacutemicas en el conducto ciacutestico dentro de las cuales la
maacutes frecuente fue ciacutestico de insercioacuten izquierda (Tabla 6)
Tabla 6 Variables anatoacutemicas de conducto ciacutestico
Variables anatoacutemicas en conducto ciacutestico
No reportan anomaliacuteas anatoacutemicas 341
Ciacutestico de insercioacuten izquierda 16
Ciacutestico largo 1
Ciacutestico de insercioacuten baja 4
Enfermedad de Caroli 1 Caacutencer de papila 2 Siacutendrome Mirizzi 1 Estenosis de tipo maligna 1 Tumor de Klatskin 1 Probable colangitis esclerosante primaria
1
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
28
Al efectuar el anaacutelisis univariado en el total de pacientes estudiados (tabla N 67 y
8) se encontroacute que el diaacutemetro de coleacutedoco (gt6mm y gt8mm) presencia de caacutelculo
en coleacutedoco por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo estuvieron
significativamente asociados con la presencia de coledocolitiasis
Tabla 6 Anaacutelisis univariado de Aspectos cliacutenicos y bioquiacutemicos
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite inferior
Liacutemite superior
P
Sexo femenino 188 62 07895
04800
1298 03674
Masculino 79 33 Edad (antildeos) ge55 antildeos 100 29 1363 08248 2252 02620
lt 55 antildeos 167 66 Ictericia presente 201 58 1943 1181 3195 00116
ausente 66 37 Colangitis Presente 24 4 2247 07586 6655 01797
Ausente 243 91 Pancreatitis Presente 80 31 08832 05343 1460 06977
ausente 187 64 Bilirrubina total 15-4 89 41 02196
lt15 36 12 gt4 142 42
Bilirrubina directa
041-08 18 8 02243 lt041 22 3 gt08 227 84
Fosfatasa alcalina
150-299 81 48 00105 lt150 56 13 gt299 105 34
ALT 100-199 78 15 00358 lt100 56 27 gt199 136 50
AST 100-199 81 25 05149 lt100 83 27 gt199 103 43
Amilasa le158 103 43 1028 08754 1208 07967 gt158 185 64
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
29
Tabla 7 Anaacutelisis univariado de diaacutemetro de coleacutedoco
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 8mm
ge8mm 141 27 2818 1698 4677 00001 lt8mm 126 68
Diaacutemetro de coleacutedoco ge 6mm
ge6mm 183 39 3128 1929 5074 00001 lt6mm 84 56
Presencia de caacutelculo en coleacutedoco
Presente 198 1 6930 9379 5121 00001 Ausente 36 126
Tabla 8 Anaacutelisis univariado de riesgo y clasificacioacuten por predictores
Coledocolitiasis por CPRE
Presente Ausente OR Liacutemite superior
Liacutemite inferior
P
Riesgo Intermedio 30 37 01984 01133 03476 00001
alto 237 58
Predictores muy fuertes
1 de 3 88 13 00071
2 de 3 110 3 3 de 3 16 0
Predictores fuertes
1 de 2 22 26 06648 02513 1759 04655
2 de 2 14 11
Predictores moderados
1 de 3 7 6 5833 05246 6486 01770
2 de 3 1 5 3 de 3 0 0
La regresioacuten logiacutestica multivariable permitioacute identificar las variables con mayor
capacidad predictiva
Tabla 9 Criterios de ajuste de modelo Contraste de razoacuten de verosimilitud
Efecto Chi-
cuadrado Grados de
libertad p
Interceptacioacuten
000 0 lt01
Hospital 1770 1 lt01 Sexo 20 1 67
Edad ge55 44 1 50 Ictericia 291 1 09
Colangitis 146 1 23 Pancreatitis 146 1 71
BT 15-4 03 1 86 BT gt4 02 1 89
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
30
BD 041-08 01 1 93 BD gt08 149 1 22
Amilasa gt158 01 1 94 FA 150-299 130 1 26
FA gt299 162 1 20 ALT 100-199 700 1 01
ALT gt199 200 1 16 AST 100-199 120 1 27
AST gt199 17 1 68 Diaacutemetro de
coleacutedoco ge6mm
2130 1 lt01
Al eliminar las variables no significativas se obtuvieron aquellas con valor
predictivo de las cuales hospital ALT y diaacutemetro de coleacutedoco presentaron mayor
relevancia y predictibilidad
Tabla 10 Variables predictivas derivadas del modelo
Variable Test de Wald p Odds (Intervalo de confianza 95)
Interceptacioacuten 600 02 Hospital HNSR=1 ISSS =0
1510 lt01 441 (208-934)
ALT 100-199 100-199=1 Otros valores=0
665 0008 320 (132-778)
Diaacutemetro ge6mm ge6=1 Otros valores=0
2019 lt01 367 (208-648)
HNSR Hospital Nacional San Rafael ISSS Instituto Seguro Social ALT Alanino Amino Transferasa
Mediante anaacutelisis en base a curvas ROC se determino las proporciones de
verdaderos positivos versus falsos positivos en relacioacuten al nivel de riesgo alto e
intermedio se encontroacute que esta clasificacioacuten de pacientes presenta una
sensibilidad alta junto con un valor predictivo positivo alto pero con baja
especificidad (Tabla 11 y 12)
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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38
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
31
Tabla 12 Anaacutelisis riesgo
Para el chi cuadrado de los riesgos el clasificar si es alto intermedio o bajo
incidiraacute en determinar la presencia de caacutelculo en coleacutedoco se puede observar que
al tener criterios intermedios 552 eran negativos y 448 positivos
Paraacutemetro
Caacutelculo IC 95 Inferior-
Superior
Sensibilidad 8876 (8441 - 9202 ) Especificidad 3895 (2975 - 49 ) Valor Predictivo Positivo 8034 (7543 - 8447 ) Valor Predictivo Negativo 5522 (4336 - 6652 ) Precisioacuten de Diagnoacutestico 7569 (7102 -7982 ) Razoacuten de verosimilitud de Prueba Positiva 1454 (1404 - 1505)
Razoacuten de verosimilitud de Prueba Negativa 02885 (02487 - 03346)
lt= td=gt 504 (2877 - 8828)
Kappa de Cohenrsquos (sin promediar) 03062 (02057 - 04067)
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Positiva
7992
Reduccioacuten de la entropiacutea despueacutes de una Prueba
Negativa
-
1121
Iacutendice de Sesgo 007735
Anaacutelisis de riesgos
Positivo Negativo Total
Riesgo alto 237 (655) 58 (16) 295 (815)
Riesgo Intermedio 30 (83) 37 (102) 67 (185)
267 (74) 95 (262) 362
Tabla 13 Agrupacioacuten de factores para prediccioacuten de riesgo
CEPRE Total Negativa Positiva
Grado
Alto Recuento 58 237 295 dentro de Grado 197 803 1000 Residuo estaacutendar -22 13
Intermedio Recuento 37 30 67 dentro de Grado 552 448 1000 Residuo estaacutendar 46 -28
Total
Recuento
95
267
362
dentro de Grado 262 738 1000
Tabla 11 Anaacutelisis en base a curvas ROC
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
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38
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19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
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23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
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29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
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40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
32
X Discusioacuten
El adecuado diagnostico de coledocolitiasis es fundamental para determinar el
manejo ya que el paciente puede presentar una complicacioacuten como pancreatitis
aguda biliar o una colangitis que ponga en riesgo la su vida El tratamiento ideal
es la CPRE sin embargo tampoco estaacute exento de riesgos por lo que antes de
realizarse se debe asegurar que el paciente la necesita Se ha intentado
establecer en la literatura meacutetodos menos invasivos para el diagnostico de
coledocolitiasis como colangioresonancia (CRMN) (7 9) ecoendoscopia
reservando CPRE solo para fines terapeacuteuticos pero estos meacutetodos presentan alto
costo y son poco disponibles en nuestro medio por lo cual la utilizacioacuten de pruebas
bioquiacutemicas y la ultrasonografίa que son ampliamente disponibles son una mejor
opcioacuten En el presente trabajo se determino la relacioacuten de pruebas bioquiacutemicas y
la ecografiacutea abdominal en la deteccioacuten de coledocolitiasis
La mayoriacutea de expedientes cliacutenicos analizados provinieron del ISSS y HNSR Por
lo cual para poder realizar el anaacutelisis estadiacutestico de manera adecuada se excluyo
al HMC en el anaacutelisis univariado y de regresioacuten logiacutestica debido a las diferencias
de tamantildeo entre las muestras
La edad ha sido correlacionada con coledocolitasis en diferentes estudios
previamente realizados (1 4 5 6 7 910 1219 23 24)(27) ASGE propone un
punto de corte para la misma de mayor de 55 antildeos en el presente estudio no se
encontroacute mayor capacidad predictiva en cuanto a esta variable por siacute sola por el
contrario el pico de ocurrencia de coledocolitiasis en la poblacioacuten estudiada se
situacutea entre 25 y 35 antildeos lo cual no concuerda con los estudios previamente
publicados En cuanto al sexo femenino tambieacuten ha sido mencionado como factor
de riesgo lo que concuerda con los hallazgos en nuestro estudio ya que el 691
fueron pacientes femeninas (1 4 5 6 7 9 12 19 23 24) En cuanto a la
presentacioacuten cliacutenica se encontroacute que ictericia presento significancia estadiacutestica
que concuerda con el resultado de otros estudios que encontraron similar
correlacioacuten como indicador de coledocolitiasis (5) Sin embargo colangitis y
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
33
pancreatitis han sido analizadas por otros investigadores que encontraron que la
primera es fiable para el diagnostico de caacutelculo en coleacutedoco (12)
Papilitis se presento en el 185 de los pacientes fue tomada como positivo para
coledocolitiasis ya que se ha demostrado en la literatura que la presencia de la
misma es causada por el paso de caacutelculos por si solos de menor tamantildeo que al
inicio son asintomaacuteticos por antildeos pero posteriormente se acumulan
simultaacuteneamente y quedan atrapados en un estrechamiento anormal del coleacutedoco
frecuentemente a nivel de la ampolla de vaacuteter (9 27)
Al realizar el anaacutelisis univariado de la totalidad de variables se determinoacute que los
predictores que estuvieron significativamente relacionados con coledolitiasis
fueron (plt005) diametro de coleacutedoco (gt6mm) presencia de caacutelculo en coleacutedoco
por ultrasonografίa y la clasificacioacuten en base al riesgo Se estudio el valor
predictivo de las siguientes pruebas bioquiacutemicas bilirrubina total bilirrubina
directa ALT AST fosfatasa alcalina y amilasa sin embargo al realizar la
regresioacuten logiacutestica multivariable se determinaron las que mayor valor predictivo
teniacutean en cuanto a coledocolitiasis hospital de los cuales el HNS presento mayor
predictibilidad de todos (plt01) diaacutemetro de coleacutedoco ge6mm (plt01) y ALT entre
100-199 (plt008)
En cuanto a la variable hospital una posible explicacioacuten a dicho resultado podriacutea
ser el tiempo de espera de los pacientes en el hospital mencionado para la
realizacioacuten de su CPRE ya que en esta institucioacuten se realizan de forma externa y
costeada por el mimo paciente por lo que muchas veces al momento de poderse
realizar el procedimiento ya ha pasado maacutes tiempo y su cuadro cliacutenico es maacutes
evidente
Con respecto a ALT la misma esta mayormente asociada con alteraciones
hepaacuteticas que con obstruccioacuten biliar aguda estudios previos han tenido similares
resultados similares (527282930) Una hipoacutetesis propuesta por Jovanovirsquoc et al
es que al presentarse una obstruccioacuten del coleacutedoco las presiones biliares maacutes
altas conducen a una disminucioacuten de la secrecioacuten de bilis y una mayor retencioacuten
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
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XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
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XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
34
de la misma que conduce a apoptosis de hepatocitos necrosis o fuga de enzimas
y por ello su elevacioacuten Otros estudios encontraron mayor importancia cliacutenica a la
elevacioacuten de otros marcadores como gamma glutamil transpeptidasa (GGT)(727)
sin embargo en ninguna de las instituciones en donde se llevo esta investigacioacuten
cuenta con dicha enzima por lo cual no se tomo en cuenta
Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica el diaacutemetro de coleacutedoco por ecografiacutea
(ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367 (IC 95 208-
648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis El uso de 6mm como
liacutemite superior normal de coleacutedoco fue propuesto por ASGE pero mayor que este
rango tambieacuten es utilizado por otros autores (57912)
Recientemente ASGE propuso un esquema de estratificacioacuten de riesgo basado en
paraacutemetros cliacutenicos pruebas bioquiacutemicas y estudio de imagen para la evaluacioacuten
y manejo ante la sospecha de coledocolitiasis en nuestra investigacioacuten se
encontroacute que este modelo es aplicable a nuestra poblacioacuten ya que estratifica a los
pacientes en base a paraacutemetros que son accesibles en nuestros hospitales y
recomienda las mejores opciones de manejo en cuanto a la probabilidad de
coledocolitiasis en el anaacutelisis univariado mostro significancia ademaacutes presento
una sensibilidad de 887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo
positivo alto 8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad
3895 Al agrupar a los pacientes en base a este meacutetodo se determino que
aumento las probabilidades de coledocolitiasis un estudio realizo una
investigacioacuten retrospectiva para comprobar la utilidad del modelo y presento
resultados similares (19)
Un obstaacuteculo encontrado durante nuestra investigacioacuten fue la omisioacuten de
informacioacuten tanto en los expedientes como de los reportes de la realizacioacuten de las
CPREs a si como la utilizacioacuten de ultrasonografias sin reporte de diaacutemetro de
coleacutedoco o que fueron realizadas meses o incluyo antildeos atraacutes cuando la literatura
recomienda que los exaacutemenes bioquiacutemicos e imagenoloacutegicos tienen mayor valides
sin son realizados maacuteximo 10 diacuteas previos a la realizacioacuten de CPRE (24)
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
35
Una gran ventaja en nuestro estudio es que a todos los pacientes que se incluyo
para revisioacuten de expediente ya se le habiacutea practicado CPRE y posteriormente
fueron estratificados en base al riesgo que propone ASGE por lo que se pudo
comprobar de forma maacutes certera si la clasificacioacuten concordaba con los resultados
del CPRE Nos gustariacutea sin embargo poder asegurar que al aplicar esta guiacutea se
evitara la indicacioacuten de CPREs innecesarios pero todaviacutea hay un significante
nuacutemero de pacientes que en base a los paraacutemetros fueron clasificados en los
grupos de riesgo alto e intermedio con CPREs negativos Este hallazgo permite
decir que existen nuevos predictores y combinacioacuten de datos cliacutenicos que pueden
predecir de mejor manera la presencia o ausencia de coledocolitiasis que pueden
ser estudiados
XI Conclusiones
La elevacioacuten de ALT junto con el aumento de diaacutemetro de coleacutedoco por
USG mayor de 6mm son predictores significativos de la necesidad de
CPRE terapeacuteutica en pacientes con una fuerte sospecha cliacutenica y
bioquiacutemica para coledocolitiasis Seguacuten el anaacutelisis de regresioacuten logiacutestica la
presencia de ALT entre 100-199 UL incrementa en 320 (132-778) la
probabilidad de coledocolitiasis mientras que el diaacutemetro de coleacutedoco por
ecografiacutea (ge6mm) es uno de los mejores predictores incrementa en 367
(IC 95 208-648) y veces la probabilidad de presentar coledocolitiasis
Ninguacuten paraacutemetro de los estudiados es capaz por siacute solo de predecir con
total exactitud la presencia de coledocolitiasis ya que el valor predictivo de
las pruebas hepaacuteticas puede verse afectado por otras enfermedades sin
embargo al combinar los patrones ecograacuteficos con los bioquiacutemicos aumenta
la probabilidad de identificar que pacientes presentan mayor riesgo de
coledocolitiasis
La estratificacioacuten por riesgo de ASGE resulto tener una sensibilidad de
887 (IC 95 8441-9202) junto con un valor predictivo positivo alto
8034 (IC 95 7543-8447) sin embargo una baja especificidad 3895
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
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10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
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12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
36
Lo cual significa que falta tomar en cuenta una serie de variables
adicionales para disminuir la cantidad de falsos positivos
El meacutetodo de clasificacioacuten de ASGE es reproducible beneacutefico y con
adecuada validez estadiacutestica para aplicarla ante la sospecha de
coledocolitiasis en los pacientes y de esta manera disminuir riesgos
innecesarios ahorrar en el coste hospitalario y del propio paciente y
sobretodo ayudar a seleccionar los pacientes en necesidad terapeacuteutica de
CPRE
XII Recomendaciones
Todas las USG que se enviacuteen por sospecha de coledocolitiasis deberiacutean de
llevar la medicioacuten del coleacutedoco ya que se encontroacute que es un valor
importante y predictivo por ASGE
Se recomienda dejar una evidencia del CPRE realizado para los pacientes
que se lo practicaron fuera del hospital
Se recomienda sigan el formato sugerido con informacioacuten de utilidad que es
impoacutertate a la hora de practicar CPRE Anexo No 2
Realizar un estudio similar al presentado pero de manera prospectiva
Contemplar un estudio complementario que abarque las complicaciones de
la realizacioacuten de CPRE
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
37
XIII Bibliografiacutea
1 ASGE STANDARDS OF PRACTICE COMMITTEE MAPLE John T BEN-MENACHEM Tamir ANDERSON Michelle A APPALANENI Vasundhara BANERJEE Subhas CASH Brooks D FISHER Laurel HARRISON M Edwyn FANELLI Robert D FUKAMI Norio IKENBERRY Steven O JAIN Rajeev KHAN Khalid KRINSKY Mary Lee STROHMEYER Laura and DOMINITZ Jason A The role of endoscopy in the evaluation of suspected choledocholithiasis Gastrointestinal endoscopy January 2010 Vol 71 no 1 p 1ndash9 DOI 101016jgie200909041 PMID 20105473`
2 Ministerio de Salud Publica de El salvador Estadiacutesticas de Morbi-Mortalidad Ministerio de Salud Puacuteblica El salvador Ministerio de Salud Publica 2015
3 TRIVEDI Palak Jitendrakumar TSE Donald AL-BAKIR Ibrahim and DrsquoCOSTA Horace Appropriate Patient Selection in the Management of Common Bile Duct Stones When Not to Do ERCP ISRN Surgery 2012 p 1ndash6 DOI 1054022012286365
4 BENCINI Lapo TOMMASI Cinzia MANETTI Roberto and FARSI Marco Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 16 February 2014 Vol 6 no 2 p 32ndash40 DOI 104253wjgev6i232
5 PARRA PEacuteREZ V VARGAS CAacuteRDENAS G ASTETE BENAVIDES M VALDIVIA ROLDAacuteN M MORAacuteN TISOC L NUacuteNtildeEZ CALIXTO N CHAacuteVEZ ROSSELL M and MAYURIacute BRAVO DE RUEDA C Predictores de Coledocolitiasis en poblacioacuten de alto riesgo sometida a Pancreatocolangiografiacutea Retroacutegrada Endoscoacutepica en el Hospital Arzobispo Loayza Revista de Gastroenterologiacutea del Peruacute April 2007 Vol 27 no 2 p 161ndash171
6 SARLI L COSTI R GOBBI S IUSCO D SGOBBA G and RONCORONI L Scoring system to predict asymptomatic choledocholithiasis before laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy 1 September 2003 Vol 17 no 9 p 1396ndash1403 DOI 101007s00464-002-9200-4
7 JOVANOVIĆ Predrag SALKIĆ Nermin N ZEREM Enver and LJUCA Farid Biochemical and ultrasound parameters may help predict the need for therapeutic endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) in patients with a firm clinical and biochemical suspicion for choledocholithiasis European Journal of Internal Medicine December 2011 Vol 22 no 6 p e110ndash114 DOI 101016jejim201102008
8 YANG Ming-Hsun CHEN Tien-Hua WANG Shin-E TSAI Yi-Fang SU Cheng-Hsi WU Chew-Wun LUI Wing-Yiu and SHYR Yi-Ming Biochemical predictors for absence of common bile duct stones in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy Surgical Endoscopy July 2008 Vol 22 no 7 p 1620ndash1624 DOI 101007s00464-007-9665-2
9 BUENO LLEDOacute Jose IBAacuteNtildeEZ CIRIOacuteN Jose Luis TORREGROSA GALLUD Antonio and LOacutePEZ ANDUacuteJAR Rafael [Design of a preoperative predictive score for choledocholithiasis] Gastroenterologia Y Hepatologia 16 June 2014 DOI 101016jgastrohep201404001
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
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19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
38
10 FREITAS Marilee-L BELL Robert-L and DUFFY Andrew-J Choledocholithiasis evolving standards for diagnosis and management World journal of gastroenterology WJG 28 May 2006 Vol 12 no 20 p 3162ndash3167
11 DESAI Rajendra and SHOKOUHI Bahaman N Common bile duct stones - their presentation diagnosis and management The Indian Journal of Surgery October 2009 Vol 71 no 5 p 229ndash237 DOI 101007
12 JOVANOVIC Predrag SALKIC Nermin N and ZEREM Enver Artificial neural network predicts the need for therapeutic ERCP in patients with suspected choledocholithiasis Gastrointestinal Endoscopy 3 July 2014 [Accessed 3 July 2014] DOI 101016jgie201401023 Available from httpwwwsciencedirectcomsciencearticlepiiS0016510714000479
13 F CHARLES BRUNICARDI DANA K ANDERSEN TIMOTHY R BILLIAR and DAVID L DUNN Schwartz Principios de Cirugia 9a Mexico DF Mc Graw Hill 2011 ISBN 978-607-15-0413-5 736
14 COURTNEY M TOWNSEND JR MD Sabiston Tratado de Cirugia fundamentos biologicos de la practica quirurgica moderna 19 ELSEVIER SAUNDERS 2013 ISBN 978-1-4377-1560-6
15 QIAO Tie MA Rui-hong LUO Xiao-bing YANG Liu-qing LUO Zhen-liang and ZHENG Pei-ming The Systematic Classification of Gallbladder Stones PLoS ONE 4 October 2013 Vol 8 no 10 p e74887 DOI 101371journalpone0074887
16 STINTON Laura M and SHAFFER Eldon A Epidemiology of Gallbladder Disease Cholelithiasis and Cancer Gut and Liver 2012 Vol 6 no 2 p 172 DOI 105009gnl201262172
17 PADDA M S SINGH S TANG S J and ROCKEY D C Liver test patterns in patients with acute calculous cholecystitis andor choledocholithiasis Alimentary pharmacology amp therapeutics 1 May 2009 Vol 29 no 9 p 1011ndash1018 DOI 101111j1365-2036200903956x
18 ACALOVSCHI M Cholesterol gallstones from epidemiology to prevention Postgraduate Medical Journal April 2001 Vol 77 no 906 p 221ndash229 DOI 101136pmj77906221 PMID 11264482PMCID PMC1741996
19 RUBIN Moises Ilan Nevah THOSANI Nirav C TANIKELLA Rajasekhar WOLF David S FALLON Michael B and LUKENS Frank J Endoscopic retrograde cholangiopancreatography for suspected choledocholithiasis testing the current guidelines Digestive and liver disease official journal of the Italian Society of Gastroenterology and the Italian Association for the Study of the Liver September 2013 Vol 45 no 9 p 744ndash749 DOI 101016jdld201302005
20 BECKMAN COULTER AU480 Chemistry System Hospital Nacional San Rafael Beckman Coulter Inc 2014 With a throughput of 400 photometric tests per hour (up to 800 with electrolytes) and an on board capacity of 63 different analytes the AU480 Chemistry System is the ideal main analyzer for small to medium sized laboratories The AU480 Chemistry System can also fit as a special chemistry or STAT analyzer in large laboratories as well
21 AURELIO LOPEZ COLOMBO USE CPRE Y CPRM iquestCuaacutel y coacutemo ELSEVIER July 2012 Vol 24 [Accessed 23 June 2014] Available from httpzlelsevieresesrevistaendoscopia-335articulomodulo-vperiod-via-biliar-90148251referer=buscador
39
22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
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22 BINMOELLER and KENNETH F Endoscopic Management of Bile Duct Stones Journal of Clinical Gastroenterology 201AD Vol 32 no 2 p 106ndash118
23 HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN IGNACIO COLOMBIA PACIENTES Y RIESGO DE COLECISTITIS-COLELITIASIS UMBRALES MEDICINA Encolombiacom 2010 Vol 33 no 3 p 3
24 MARTIacuteN GOacuteMEZ ZULETA JOSEacute PION OTERO and WILLIAM OTERO REGINO Predictors of choledocholithiasis in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiography at Hospital El Tunal in Bogotaacute Revista Colombiana de Gastroenterologia October 2011 Vol 26 no 4 p 10
25 CHRIS E FORSMARK and JOHN BAILLIE Revisioacuten teacutecnica sobre pancreatitis aguda del Instituto de la AGA Rev Gastroenterol Mex 2007 Vol 72 p 29
26 GERARD M DOHERTY MD and JENNIFER K LOWNEY MD The Washington Manual of Surgery 3ed edition 3 st Louis Missouri Lippincott Williams amp Wilkins 2005 ISBN 84-7101-453-X
27 MENDOZA J Dolores Velaacutezquez DOROTEO Alfredo Medina and MALAGOacuteN Alfredo Jesuacutes Vega Predictive values for early diagnosis of choledocholithiasis Cirujano General 2010 Vol 32 no 1 p 39ndash44
28 MCNAIR ALISTAIR Agahi Amy Reminder of important clinical lesson Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level [online] 30 December 2015 [Accessed 30 December 2015] Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
29 AGAHI Amy and MCNAIR Alistair Choledocholithiasis presenting with very high transaminase level BMJ Case Reports 27 November 2012 Vol 2012 [Accessed 3 January 2016] DOI 101136bcr-2012-007268 Available from httpwwwncbinlmnihgovpmcarticlesPMC4543834
30 ISHERWOOD J GARCEA G WILLIAMS R METCALFE M and DENNISON Ar Serology and ultrasound for diagnosis of choledocholithiasis The Annals of The Royal College of Surgeons of England 1 April 2014 Vol 96 no 3 p 224ndash228 DOI 101308003588414X13814021678033
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XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
40
XIV Anexos
XIV A Anexo No 1
CUESTIONARIO PARA RECOLECCION DE DATOS
Criterios Bioquiacutemicos y Ultrasonograacuteficos para la indicacioacuten de Colangiopancreatografiacutea
retroacutegrada endoscoacutepica terapeacuteutica en pacientes con diagnoacutestico presuntivo de coledocolitiasis
Ficha de recoleccioacuten de datos
HC________ Fecha____________
1 Sexo
a) masculino b) femenino
2 edad
a) valor en antildeos
3 Ictericia
a) Presente b) ausente
4 Colangitis
a) Presente b) ausente
5 pancreatitis
a) Presente b) ausente
6 valor de bilirrubina total _________
7 valor de bilirrubina directa ________
8 valor amilasa ________
9 valor de fosfatasa alcalina ________
10 valor de transaminasas
ALT _________ AST ________
11 Imagenologiacutea
a) colangioresonancia b) TAC c) ninguno d) otro _____________
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
42
XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
41
12 Diaacutemetro de coleacutedoco por USG en mm
a) diaacutemetro ________ b) no posee _____
13 Diaacutemetro en mm de coleacutedoco por fluoroscopia ________
14 Presencia de caacutelculos en coleacutedoco a) si tamantildeo________ b)no
15 nuacutemero de caacutelculos en coleacutedoco__________
16 variables anatoacutemicas
a) Ciacutestico largo b) ciacutestico de insercioacuten baja c) ciacutestico insercioacuten izquierda
17 Diagnoacutestico final
a) coledocolitiasis b) numero de caacutelculos c) colangitis d) normal
18 riesgo
a) alto b) intermedio c) Bajo
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XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
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XIV B Anexo No 2
Historia cliacutenica_________________ expediente___________
1 edad
2 valor bilirrubina total lt18mgdl______ 18-4mgdl______gt4mgdl______
3 otras pruebas hepaacuteticas alteradas
ALT _______ AST ________ FA_______ Amilasa_______
4 colangitis ______
5 pancreatitis biliar Cliacutenica __________
6 presencia de caacutelculo en coleacutedoco en ultrasonografίa transabdominal _______
7 Dilatacioacuten de coleacutedoco en ultra nosografiacutea transabdominal gt6mm _____
8 Diaacutemetro de coleacutedoco reportado en CPRE ______
9 diagnostico final en CPRE ______
