ANATOMA DE LAS VAS BILIARES1. INTRODUCCIN
La va biliar transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el
tubo digestivo. Se llama va biliar intraheptica a la porcin ubicada
dentro de este rgano. Una vez que emerge por la cara inferior del
hgado, se contina como va biliar extraheptica. La va biliar
intraheptica.
El conocimiento de las diferentes partes de la anatoma de las
vas biliares representa para el cirujano la base para abordar las
diferentes patologas hepticas, pancreticas y de las vas
biliares.
Las Variaciones en la conformacin de la va biliar son muy
frecuentes. Healey y Schroy en 19537, en su clsico estudio anatmico
en 100 corrosiones hepticas, sentaron las bases para el estudio de
la arborizacin biliar; si bien en esa poca constituan una mera
curiosidad anatmica, con el avance de la ciruga heptica de los
ltimos aos han cobrado importancia tanto en lo que hace a la ciruga
derivativa biliar como en lo referente a trasplantes.
2. OBJETIVOS
Conocer la anatoma normal de las vas biliares extrahepticas y la
va biliar accesoria (vescula y conducto cstico).
Conocer y saber identificar las principales variaciones anatoma
de las vas biliares principales y accesorias.
Iniciar el conocimiento de las principales patologas del hgado,
vas biliares y pncreas a partir del conocimiento inicial de la
anatoma de las vas biliares.
3. MARCO TERICO3.1. Origen de vas biliaresLa va biliar
transporta la bilis elaborada por el hgado hasta el tubo digestivo.
Se llama va biliar intraheptica a la porcin ubicada dentro de este
rgano. Una vez que emerge por la cara inferior del hgado, se
contina como va biliar extraheptica. La va biliar intraheptica est
formada por los canalculos segmentarios, que se originan a partir
de cada uno de los segmentos hepticos descriptos por Couinaud.
Estos canalculos confluyen respetando la distribucin segmentaria
dando origen a dos conductos: uno derecho, formado por la
confluencia de los conductos de los sectores paramediano y lateral
del lbulo derecho, y uno izquierdo, ms variable, formado por la
confluencia de los canalculos segmentarios 2; 3 y 4. El conducto
heptico derecho se ubica por delante de la rama derecha de la vena
porta; el izquierdo es ms largo y se ubica en el surco transverso
del hgado tambin en posicin preportal, por delante de la rama
izquierda de la vena porta. Ambos conductos confluyen en la cara
inferior del hgado, donde se ubican superficialmente, formando la
va biliar principal. Se encuentran cubiertos por la placa hiliar,
engrosamiento de la cpsula de Glisson que resulta de la
coalescencia de las fascias vasculares del pedculo heptico y el
epipln menor. La placa hiliar debe ser disecada y retrada para
poder abordar la confluencia de los conductos hepticos. En el lbulo
derecho se reconocen un conducto anterior y otro posterior; de la
confluencia de ambos, se origina el conducto heptico derecho. Sin
embargo, el conducto heptico derecho nico, formado como clsicamente
se lo concibe por la unin de los conductos anterior y posterior, se
observa nicamente alrededor del 70% de los casos.El conducto
anterior recibe un afluente superior, proveniente del segmento 8, y
otro inferior que drena la bilis del segmento 5. La rama superior
fue hallada desembocando en el conducto posterior en el 20% de los
casos, mientras que la inferior lo hace en el 5%.El conducto
posterior es generalmente ms largo y se ubica en un plano superior;
recibe dos ramas: una superior, proveniente del segmento 7, y otra
inferior del segmento 6. Esta ltima rama constituye el elemento
biliar ms lateral del hgado.El drenaje biliar de la seccin lateral
izquierda se realiza a travs de dos canalculos: uno inferior, para
el segmento 3, generalmente ms largo, con un arco caracterstico a
concavidad superior, y otro superior que se une a l ya sea a la
derecha o a la izquierda de la fisura umbilical, constituyendo el
canalculo de los segmentos 2 + 3. El sector paramediano, segmento
4, es drenado por un conducto de naturaleza variable, que puede ser
nico o mltiple, y habitualmente constituye junto a los ramos
precitados el conducto heptico izquierdo.
3.2. VARIANTES DE CONDUCTOS HEPTICOS3.2.1. VARIANTES DEL
CONDUCTO HEPTICO IZQUIERDOVARIANTE 1.- Conducto heptico izquierdo
conformado como se lo concibe clsicamente. Se reconocen dos
posibilidades:Variante 1.-a: El canalculo de los segmentos 2 + 3
confluye con el del segmento 4 para formar el heptico
izquierdo.Variante 1.-b: En este caso, el heptico izquierdo se
forma por la confluencia de los canalculos segmentarios 3 + 4 con
el del segmento 2.
VARIANTE 2.- Conducto heptico izquierdo "doble" o particionado:
uno de los componentes del conducto heptico izquierdo desemboca en
la va biliar principal:Variante 2.-a: El canalculo del segmento 4
desemboca directamente en la va biliar principal, en forma separada
al canalculo de los segmentos 2 + 3 Variante 2.-b: En este caso, el
que desemboca directamente en la va biliar es el canalculo del
segmento 2; el del segmento 3 forma un conducto comn con el del
4.
VARIANTE 3.- Conducto heptico izquierdo ausente: el canalculo
del segmento 4 desemboca en un afluente del conducto heptico
derecho, ya sea anterior, posterior o segmentario.
3.2.2. VARIANTES DEL CONDUCTO HEPTICO DERECHOTipo A: o tpica
anatoma ductal, corresponde a una confluencia izquierda-derecha y
divisin de ramos derechos anterior y posterior.Tipo B: Triple
confluencia de ramos izquierdo, derecho anterior y derecho
posterior.Tipo C1: Desembocadura del conducto heptico derecho
anterior en el conducto heptico comn.Tipo C2: Desembocadura del
conducto heptico derecho posterior en el conducto heptico comn.Tipo
D1: Desembocadura del conducto heptico derecho posterior en el
conducto heptico izquierdo.Tipo D2: Desembocadura del conducto
heptico derecho anterior en el conducto heptico izquierdo.Tipos E1
y E2: Ausencia de confluencia de los conductos hepticos.Tipo F:
Drenaje del conducto heptico derecho posterior a la altura o dentro
del conducto cstico.
Estas variaciones deben ser tenidas en cuenta en el curso de una
colecistectoma. Para evitar lesionarlos, no es aconsejable realizar
ligaduras o secciones canaliculares hasta no tener una
identificacin completa de los elementos del hilio heptico. Recin al
desplegar la vescula luego de la seccin del peritoneo anterior y
posterior pueden identificarse estos elementos con seguridad y
proceder a realizar estas maniobras.
3.3. VA BILIAR PRINCIPALLa va biliar extraheptica se origina
habitualmente por la confluencia de los dos conductos hepticos,
derecho e izquierdo en la cara inferior del hgado para formar el
conducto heptico comn. En su trayecto descendente la va biliar
principal recibe el conducto cstico que lo divide en una porcin
superior, el conducto heptico, y otra inferior, el coldoco. Es el
elemento ms anterior y lateral del pedculo heptico, por delante de
la vena porta y a la derecha de la arteria heptica. Se dirige hacia
la segunda porcin del duodeno, donde termina habitualmente en la
ampolla de Vater conjuntamente con el conducto excretorio del
pncreas aproximadamente a 8cm del ploro. La terminacin de la va
biliar puede en ocasiones hacerse en una localizacin distal a lo
habitual, en la parte ms baja de la segunda o an en la tercera
porcin duodenal.El calibre de la va biliar principal se ha
establecido en menos de 7mm, alcanzando los 8mm en los pacientes
colecistectomizados.Las variaciones en la conformacin de la va
biliar son muy frecuentes: conductos segmentarios desembocando en
la va biliar principal ya han sido descriptos; de stos, cobran
particular importancia los conductos segmentarios posteriores
derechos que suelen abordar a la va biliar por detrs o desembocar
en el cstico. Su posible existencia debe recordarse para no
lesionarlos en el curso de una colecistectoma.Su ubicacin como el
elemento ms anterior y lateral del pedculo heptico tambin puede
presentar variaciones. Si bien la ubicacin por delante de la porta
es constante (solo se han descripto casos aislados de vena porta
precoledociana), y siempre la arteria heptica se encuentra a la
izquierda de la va biliar, una rama heptica derecha proveniente de
la mesentrica superior, habitualmente retroportal, puede ubicarse a
la derecha. Ms frecuentemente, una arteria cstica proveniente de la
Gastroduodenal o de la pancretico duodenal superior derecha puede
tambin ubicarse lateralmente al coldoco, en un plano anterior
(recurdese que esta arteria es precoledociana). La lesin de esta
arteria cstica, si bien habitualmente no causa dificultades desde
el punto de vista hemodinmico, produce una hemorragia que dificulta
la visin en la ciruga laparoscpica, y diseca los planos
pericoledocianos haciendo ms difcil el abordaje de este
conducto.Una evaginacin de la va biliar principal constituye la va
biliar accesoria, representada por la vescula biliar y su conducto
excretorio, el cstico. Esta se comporta como un reservorio de bilis
que se evacua ante la presencia de una dieta rica en grasas. El
nivel de desembocadura del cstico es muy variable, de modo que
tanto en la diseccin quirrgica como en un estudio ecogrfico, a
veces es difcil establecer si nos encontramos sobre el conducto
heptico o el coldoco; por lo tanto, aunque lo usual sea hablar de
coldoco, resulta ms apropiado llamarlo hepatocoldoco o, va biliar
principal.
3.3.1. IRRIGACINLa irrigacin coledociana est dada principalmente
por ramas de la pancretico duodenal superior derecha, rama de la
Gastroduodenal. Esta arteria transcurre por detrs de la primera
porcin duodenal, por delante del coldoco, y da una serie de ramas
que se anastomosan entre s con ramas de la cstica y la heptica
derecha mediante una rica red anastomtica que tapizan la superficie
coledociana. Existen adems otras dos redes anastomticas, una
intramural y otra submucosa. Dos arterias longitudinales resumen la
irrigacin coledociana, una a cada lado, comnmente llamadas en hora
3 y hora 9; en ocasiones, puede existir una tercera rama
longitudinal en la cara posterior. Cuando hay dificultades para
diferenciar el cstico del coldoco, la visualizacin de estas
arterias permite sospechar fuertemente que el elemento que estamos
examinando es precisamente la va biliar principal..
3.3.2. Porciones de la va biliar principal.Topogrficamente,
podemos reconocer en la va biliar principal 4 porciones:1. - Porcin
supraduodenal: se extiende desde la formacin del conducto heptico
comn hasta el cruce por detrs de la primera porcin del duodeno.
Para visualizar esta porcin es necesario retraer el hgado hacia
arriba y el duodeno hacia abajo. Esta es la porcin en que se lo
explora quirrgicamente para realizar las coledocotomas. A esta
altura, se encuentra recubierta por una fascia que no es ms que el
extremo derecho del epipln gastroheptico, y que contiene en su
espesor a la rica red anastomtica que lo irriga. Tanto la arteria
heptica como la vena porta se encuentran recubiertas por su propia
fascia, por lo cual la diseccin en el plano ubicado entre la fascia
pericoledociana y el coldoco minimizara el riesgo de lesin de estos
vasos.Cabe recordar que los vasos principales pericoledocianos
tienen una direccin longitudinal, en hora 3 y hora 9, as como un
eventual vaso posterior. La rama derecha de una heptica proveniente
de la mesentrica superior, o una cstica de la Gastroduodenal,
tambin presentan una direccin vertical, por lo cual la realizacin
de la coledocotoma en esa direccin solo podra lesionar los pequeos
vasos transversales de los plexos pericoledocianos, facilitando las
maniobras de diseccin.2. - Porcin retroduodenal: por detrs de la
primera porcin del duodeno. Se pone en contacto por detrs con la
vena cava inferior, de la que no est separado ms que por la fascia
de coalescencia de Treitz. Por su cara lateral izquierda se
encuentra en relacin con la arteria gastroduodenal que proporciona
la pancretico duodenal superior derecha. Esta arteria cruza por
delante del coldoco de izquierda a derecha. Su estudio ecogrfico es
difcil dado que en la primera porcin duodenal se encuentra
habitualmente una burbuja de aire.3. - Porcin retropancretica: al
atravesar el borde inferior duodenal, la va biliar se ubica por
detrs de la cabeza pancretica, que a veces le labra un verdadero
canal. Sigue un trayecto descendente hasta que se incurva hacia la
derecha para desembocar en la 2da. Porcin del duodeno conjuntamente
con el conducto de Wirsung en la ampolla de Vater. Por detrs, se
encuentra la vena cava inferior, separado tambin por la fascia de
coalescencia retroduodenopancretica (de Treitz), lo que permite
explorar palpatoriamente la va biliar en toda su extensin hacia
delante, as como abordar el retroperitoneo hacia atrs. En esta
porcin puede ser estudiada ecogrficamente ya que la cabeza
pancretica acta como ventana acstica. 4. - Porcin intramural: se
encuentra en el espesor de la pared duodenal, donde el esfnter de
Oddi regula su salida en forma conjunta con el conducto pancretico.
Esta porcin debe instrumentarse cuidadosamente dado que puede
realizarse una falsa va mediante el uso intempestivo de canastillas
u otros instrumentos que penetren en la luz duodenal por fuera de
la ampolla de Vater.
ESFINTER DE ODDISe trata de un complejo sistema esfinteriano
cuya funcin est influenciada por mecanismos hormonales y nerviosos
que le confieren una estructura y funcionalidad que le permiten
regular la evacuacin de la va biliar principal y el conducto de
Wirsung. En el ltimo centmetro antes de su abocamiento al duodeno,
la va biliar principal tiene un trayecto contiguo al conducto
pancretico de Wirsung, para desembocar en forma separada o mediante
un conducto comn de longitud variable en el vrtice de una sobre
elevacin de la mucosa de la 2da porcin duodenal conocida como
papila. La frecuencia en que ocurre una u otra forma de terminacin
es muy variable de acuerdo a diferentes estudios. Cuando hay un
conducto comn, el coldoco desemboca en el Wirsung formando una Y
asimtrica, ya que ste es ms rectilneo. El conducto comn atraviesa
en forma oblicua la pared duodenal para abocarse en la papila, que
habitualmente est ubicada en la parte media de la segunda porcin,
pero puede estarlo en su parte superior o inferior, o an en la 3ra
porcin duodenal. Si abocan separadamente, ambos conductos tienen un
trayecto paralelo antes de desaguar en el vrtice papilar. En su
porcin terminal, tanto la va biliar como el conducto de Wirsung
presentan vellosidades en mucosa, que pueden evidenciarse en los
estudios radiolgicos.Se describen tres niveles del esfnter:- el
superior, que al contraerse ocluye totalmente el flujo y puede
relajarse completamente. No se percibe al paso de un catter. Se lo
denomina como esfnter propio.- el medio, infundibular, tiene una
pared muscular dbil y se dilata rpidamente ante el aumento de
presin;- el inferior forma parte de la papila.El inferior es el ms
fuerte y estrecho de estos esfnteres. Est rodeado por la muscularis
mucosae y la mucosa del duodeno que se sobreeleva; es lo que se
conoce como papila, de tal forma que una buena porcin de ella es
submucosa. Cuando est abierta, mide hasta 2mm, de ah que los
clculos de ese tamao pasen a su travs. Sin embargo, se han
recuperado clculos de 7mm de la materia fecal de pacientes con
litiasis coledociana, as como han persistido clculos ms pequeos en
otros; se han postulado complejos mecanismos regulatorios de la
apertura papilar.
3.4. VIA BILIAR ACCESORIA3.4.1. VESICULA BILIARLa vescula biliar
es una pequea bolsa de 7 a 10cm de longitud y de 3 a 5 cm de ancho,
con capacidad de 35 a 50ml, tiene la forma de una pera con su fondo
dirigido hacia abajo y adelante, su cuello que desemboca en los
conductos biliares, dirigido hacia atrs y arriba. Se encuentra
adherida al peritoneo al parnquima heptico. Se divide en tres
porciones: fondo, cuerpo,y cuello.El fondo representa el extremo
ciego y redondeado que normalmente se extiende ms all del borde
heptico, puede estar muy acodado y tener aspecto de un gorro
frigio; es la parte del rgano que contiene mayor cantidad de
musculo liso, a diferencia del cuerpo que es la zona principal de
almacenamiento y contiene en su mayor parte tejido elstico. se
proyecta en superficie a la altura del extremo anterior de la 10
costilla, donde puede ser palpado en caso de aumento del tamao
vesicular en el curso de una colecistitis. El cuerpo de la vescula
se reduce de dimetro hasta forma r el cuello, que tiene forma de
embudo y se contina con el cstico. El cuello por lo general hace
una curva suave, cuya convexidad puede distenderse para formar una
dilatacin que se conoce como infundbulo o bolsa de Hartman.Se llama
va biliar accesoria a la vescula biliar con su conducto excretorio,
el cstico. Embriolgicamente, se origina en un esbozo sacular
endodrmico ventral al tubo digestivo, pasa por un perodo inicial
tubular en la 5ta semana, para luego hacerse slida y ulteriormente
vacuolizarse en forma definitiva en la 12 semana. En esta etapa,
mltiples canalculos que ulteriormente se obliteran la comunican con
el parnquima heptico. Se reconocen tres porciones: fondo, cuerpo y
cuello.El cuerpo se relaciona con la cara inferior del hgado por su
cara profunda, ponindose en contacto con la rodilla superior del
duodeno por su cara inferior. Est separado del hgado por una fascia
vascular que une entre s las ramas de la arteria cstica (fascia de
Albanese). El espacio entre la fascia de Albanese y la pared
vesicular est atravesado por las ramas arteriolares que se dirigen
desde la arteria hacia la pared vesicular; el espacio entre la
fascia y la cara inferior del hgado es en cambio avascular, y puede
ser aprovechado para su diseccin
Estos espacios tienen un espesor variable; en ocasiones la
vescula puede estar separada del hgado al adosarse entre s las
hojas peritoneales de cubierta vesicular (vesculas con meso) o
adentrarse en el espesor del parnquima heptico (encastillada) o ser
cubiertapor la cara inferior heptica. (intraparenquimatosa).
3.4.1.1. IRRIGACIN E INERVACINEs irrigada por la arteria cstica,
una rama de la arteria heptica derecha que se bifurca por detrs del
conducto cstico. Tiene un dimetro aproximado de 2mm y sigue un
trayecto de longitud variable por arriba del cstico, hasta que
desciende a la superficie peritoneal de la vescula y se ramifica.La
circulacin venosa ocurre a travs de pequeas venas con desembocadura
directa en el hgado desde la vescula y una vena cstica grande que
regresa la sangre hacia la vena porta derecha.Los linfticos fluyen
directamente desde la vescula hasta el hgado y drena en varios
ganglios sobre la superficie de la vena porta.La inervacin tiene su
origen a nivel del plexo celaco y localizados a lo largo de la
arteria heptica.Los nervios motores estn formados por fibras
vagales mezcladas con fibras posganglionares del ganglio celaco, el
nivel simptico preganglionar se encuentra en las vertebras (T8,
T9).
3.4.1.2. CONDUCTO CSTICO
Es el conducto excretorio de la vescula. Se origina a
continuacin del cuello vesicular, con una longitud de unos 2 3 cm,
y 2 a 3 mm. de dimetro. En su capa muscular se describe el esfnter
de Lutkens La mucosa presenta una serie de pliegues irregulares que
actan como un mecanismo valvular (vlvulas de Heister) que en
ocasiones impiden el pasaje de clculos y de las sondas para
realizar colangiografas. Esto lleva a la necesidad de dilatar el
conducto o pasar algn instrumental rgido para vencer esas
irregularidades. Sin embargo, con la magnificacin de la imagen que
se obtiene con las tcnicas laparoscpicas es posible en algunos
casos visualizar externamente esas vlvulas como una lnea
blanquecina transversal y escoger el sitio ms adecuado para la
colocacin de la sonda de colangiografa. Habitualmente el cstico
desemboca en la cara derecha de la va biliar principal. Entre el
conducto cstico por debajo, la va biliar principal hacia la
izquierda y la cara inferior del hgado hacia arriba, se delimita un
tringulo, llamado "de las vas biliares" o de Budd, en cuya rea se
encuentra la arteria cstica y un ganglio linftico, de ubicacin
constante. A su vez, la arteria cstica, con el conducto homnimo y
el borde derecho del conducto heptico, constituyen el tringulo de
Calot. El ganglio cstico es fcilmente identificable en la mayora de
los casos, ms an en las colecistitis agudas. La presencia en forma
constante de la arteria cstica por detrs ayuda a su localizacin, ya
que cualquiera sea el origen de la esta arteria, siempre se la debe
explorar en el tringulo de Budd, donde su presencia es
constante.
3.4.1.3. VariacionesEl conducto cstico ofrece mltiples
variaciones; se describe su duplicacin y su ausencia. Esta ltima,
habitualmente asociada a litiasis vesicular de larga data, forma en
ocasiones una amplia comunicacin entre la vescula y la va biliar
principal, comportndose como una verdadera fstula
colecistocoledociana: son las vesculas asentadas. En cuanto a su
terminacin, el cstico habitualmente desemboca luego de un trayecto
variable (cstico en cao de escopeta si este es muy largo) en la
cara derecha en la va biliar principal. Puede hacerlo en su cara
anterior, posterior o izquierda (cstico en bandolera) en el 8 a 10%
de los casos, en los que sufre una gran angulacin. En estos casos,
debe ser muy cuidadosa la instrumentacin de la va biliar a travs
del cstico; forzar el pasaje de una sonda o canastilla puede
perforar el conducto, requiriendo despus una completa diseccin
hasta la izquierda de la va biliar para su reparacin.Un inadecuado
proceso de vacuolizacin pareciera dar origen a alguna de las
variedades de vescula biliar. Se ha descripto su ausencia y
atresia. La presencia de vesculas dobles y de tabiques
longitudinales tambin se explican por una vacuolizacin incompleta.
La falta de obliteracin de los canalculos dara lugar a conductos
biliares accesorios.Como ya fue expresado, no deben confundirse
estos conductos que drenan pequeas porciones de parnquima heptico
con las variaciones de la conformacin de la va biliar extraheptica,
particularmente del heptico derecho. Por variaciones en los
procesos embriolgicos de rotacin, la vescula puede coalescer con el
hgado a la izquierda del ligamento falciforme.
4. CONCLUSIONES
El conocimiento de la anatoma de las vas biliares es
imprescindible para poder conocer las diferentes posibilidades
quirrgicas para el manejo de patologas hepticas como el manejo de
las vas biliares extrahepaticas y las patologas vesiculares.
El pedculo heptico es el elemento con mayor frecuencia de
variaciones en toda la anatoma, tanto en lo que hace a la va biliar
como a los elementos vasculares. Identificar cada una de estas
estructuras es imprescindible para realizar una buena operacin. Si
bien pueden existir variaciones nuevas o no publicadas, el cirujano
debe estar preparado para reconocerlas como primer gesto, de modo
de prevenir lesiones quirrgicas que habitualmente devienen en
graves complicaciones
5. BIBLIOGRAFA COUINAUD C: Le foie. Etudes anatomicales et
chirurgicales. Paris; Masson & Cie., 1957.
