Új terápiás algoritmus a szekunder hyperparathyreosis kezelésében

Prof. Dr. Szabó Andrásegyetemi tanár, MTA doktora

Semmelweis Egyetem II.sz. GyermekklinikaDNN,, 2011. június 2.

2

Cinakalcet (Mimpara) 30 mg/die (max 180 mg/die)

PTH<16,5 pM,(150ng/ml)

PTH=16-33pM,(150-300ng/l) PTH >33pM,(300ng/l)

2,1 > S-Ca > 2,1 2,37 > S-Ca >2,37

Cinakalcet dózis 30 mg-al csökkentés

PTH<150ng/l

PTH kontroll

1,78 > S-P >1,78

Cinakalcet folytatása

Cinakalcet folytatása Ca mentes P kötő beállítása

2-3 havonta PTH kontroll

Cinakalcet dózis növelés 30 mg-al

180 mg/die-igPTH kontroll

S-Ca<2,37

S-P<1,78

Cinakalcet folytatása vagy emelése

S-Ca >2,37S-P>1,78

Cinakalcet dózis emelése

+ Ca mentes P kötő

Cinakalcet kezelés a CKD 5. St.-ban PTH >33 pM, (300 ng/l), S-Ca>2,1 mM, 0

Cinakalcet elhagyása

3

Cinacalcet hatása sHPT-ra haemodializált betegekben

Block GA et al: New Engl J Med 350: 1516-1525, 2004

Vitamin D

Diabetes

CaxPS-P szint

S-Ca szint

PTH szint

Dialízis idő

KorRasz

Nem

4

KDIGO 2009

• 3.1: Diagnosis of CKD–MBD: biochemical abnormalities• 3.2: Diagnosis of CKD–MBD: bone• 3.3: Diagnosis of CKD–MBD: vascular calcification• 4.1: Treatment of CKD–MBD targeted at lowering high serum

phosphorus and maintaining serum calcium• 4.2: Treatment of abnormal PTH levels in CKD–MBD• 4.3: Treatment of bone with bisphosphonates, other osteoporosis

medications, and growth hormone• 5: Evaluation and treatment of kidney transplant bone disease• 6: Summary and research recommendations

5p<0.0001 for all comparison between curves

Blacher J et al. Hypertension 2001;38:938–942

Vaszkuláris kalcifikáció a legkomolyabb rizikótényezője a veseelégtelen betegeknek

N=110

0

1

2

3

4

Prob

abili

ty o

f sur

viva

l

Duration of follow-up (months)0

1.00

0.75

0.00

0.25

0.50

20 40 60 80

ESRD, end-stage renal disease

Calcification score(Number of calcified vessels)

6

KDIGO Evidencia modell 2009

7

3.1: Diagnózis CKD–MBD: biokémiai eltérések

• CKD St.3 Ca, P, PTH, ALP, 25(OH)D3 mérése (1C)

– CKD St.3: 6-12 havonta

– CKD St.4: 3-6 havonta

– CKD St.5: 1-3 havonta

• Kóros értékek esetén gyakrabban kell mérni

• A trend a fontos nem az egyszeri érték (1C)

• A Ca és P értékeket önmagukban kell értékelni a CaxP érték helyett (2D)

8Shantouf et al. Am J Nephrol. 2010;31:419-425

A CAC score egy előrejelzője az életkilátásnak dializált betegekben

9

3.3: Diagnózis CKD-MBD: vaszkuláris kalcifikáció diagnózisa

• Diagnosztikus ajánlás:– 3-5D CKD stádiumban o.i. hasi rtg ( az aorta

calcifikáció vizsgálatára), vagy CT ? (2C)

– Igazolt kalcifikáció esetén magas CV rizikó (2A)

– A S-Ca és S-P értékeket külön külön kell értékelni és nem csak a Ca xP értékre támaszkodni. (2D)

10

Calcification is prevalent in patients with CKD

Calcification in middle left coronary artery (68-year-old female without CKD)4

Extensive calcification in middle and distal left anterior coronary artery

(70-year-old woman with end-stage renal disease)4

4. Raggi P et al. J Am Coll Cardiol 2002;39:695–701

40%

57%

83%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CKD stage 41 New to dialysis2 Established dialysis pts3

Perc

ent o

f pat

ient

s w

ith c

oron

ary

arte

ry c

alci

ficat

ion

1. Russo D et al. Am J Kidney Dis. 2004;44:1024-1030; 2. Spiegel DM et al. Hemodial Int. 2004;8:265–272; 3. Chertow GM et al. Kidney Int. 2002;62:245–252

CVC már a CKD korai stádiumában kezdődik

11

4.1: Terápia CKD–MBD foszfát szint csökkentése és a normális kalcium szint biztosítása

• CKD St. 3-5. S-P és S-Ca –t a normális szinten kell tartani, St.5D törekedni kell erre (2C)

• CKD St.5D dializátum Ca konc. 1,25-1,5 mmol/l (2D)

• Magas P és Ca szint és artéria calcifikáció esetén csökkenteni kell a Ca- tartalmú foszfátkötőket és a calcitriol vagy más aktív D vitamin analógokat (1C)

12

Kalcium supplementatió menopausa utáni nőkben növeli a kardiovaszkuláris esemény gyakoriságát.

Bolland MJ et al: BMJ 2009

13

Cinacalcet-kezelés mellett több dialízis beteg érte el a NKF-K/DOQI™ célértéket

10

3324

36

6

56

46 49

65

41

0

20

40

60

80

100

PTH P Ca Ca x P

Pro

po

rtio

n o

f p

atie

nts

ach

ievi

ng

NK

F-K

/DO

QIT

M t

arg

ets

(%)

Standard therapy Cinacalcet + standard therapy

PTH ≤ 31.8 pmol/L (300 pg/mL), P ≤1.78 mmol/L (5.5 mg/dL), Ca ≤ 2.4 mmol/L (9.5 mg/dL), Ca x P < 4.44 mmol2/L2 (55 mg2/dL2).

p < 0.001 for all targets

N = 409 N = 547

PTH & Ca x P

Standard terápia a P- kötőből és D vitaminból áll.

Moe SM et al. Kidney Int 2005; 67: 760-771

14

4.2: TerápiaCKD–MBD kóros PTH szint kezelése

• CKD St. 3-5: magas PTH szint esetén először tisztázni kell P, Ca, és D vitamin szintet (2C)

• CKD St. 3-5: Ha a PTH emelkedik, akkor javasolt calcitriol vagy D vitamin analóg adása (2C)

• CKD St. 5D: PTH szintet 120 – 540 ng/l között kell tartani (2C)

• CKD St. 5D: Ha növekszik a PTH, akkor calcitriol, D vitamin analog vagy calcimimetikum adása javasolt, vagy

calcimimeticum és aktív D vitamin kombináció (2B)

15

16

Fokozott CVC okai

• Betegek életkora: idősekben gyakoribb a CVC

• A férfi nem és a postmenopausa állapota: oestrogen védő hatása a CVC

• Diabetes: fokozott kockázat a CVC

• Adynámiás csont: megnövekedett CVC

• Gyulladás: fokozott kockázat a CVC

• Meglévő CVC: fokozott kockázat a CVC

17

CKD-MBD: 2ndHPT és a vaszkuláris kalcifikáció kezelése

• 25OHD3 szintet CKD St.3-tól kell ellenőrizni (2C)

• D vitamin hiányt kezelni kell (2C)

• Calcimimetikum adása a CKD St.5D-től (2B) javasolt, önállóan vagy kombinálva calcitriollal vagy D vitamin analóggal (paricalcitol)

• Hypercalcaemia (1B) és hyperphosphataemia (2D)esetén Aktív D vitamin vagy D vitamin analóg adása nem javasolt

18

CKD St. 4-5 CKD St. 5DCKD St. 2-31.

2. Betegek neme és kora

3. Diabetes

Adynámiás csont, Csontmarkerek (ALP)

4.

5. Gyulladás:

6. Kalcifikáció

CVC meghatározó tényezői

19

CKD 3-5D Foszfátbevitel kontrollja

Egészséges paciens D vitamin profilaxis 1000 NE/nap

D vitamin hiány D vitamin kezelés 2000 – 5000 NE /nap

Kalcium tartalmó foszfátkő

CKD 3-5D PTH Calcitriol

Magas P és Ca

ALP

Calcitriol v. Paricalcitol

+ Sevelamer v. Fosrenol

CKD 3-5D PTH ALP Ca++ CV rizikó

Kalcimimeticum

20

A Mimpara alapú kezelés előnyösebb a vaszkuláris kalcifikációt tekintve

(medián kezelési különbségek)

Raggi P et al. Poster presented at the 2010 Clinical Meeting of the National Kidney Foundation, Orlando, FL, April 13-17, 2010.

Vaszkuláris kalcifikáció

21

Cinacalcet javítja az összes és a CV túlélést

• Cinacalcet (n=5976) kontroll (n =19174)• Követési idő: 1,1 év• Összes halálozás: Cinacalcet: 19,2%,

Kontroll: 30,7 % Hazard Ratio 0,73

(p<0.0001)

• CV halálozás: Cinacalcet: 8,8%, Kontroll: 13,4 %

Hazard Ratio 0,78 (p<0.0001)

Block GA, et all: KI online pub 2010

-11,5

-4,6

22

Össz-mortalitás és CV halálozás javul Mimpara kezelés mellett vs. tradícionális kezelés

(26 hónap utánkövetés)

• Össz-halálozás: - 26 % (vs. tradícionális kezelés)C* Nem-C* HR 95% CI p

—Nem korrigált 17.6 23.0 0.73 0.68-0.78 <0.0001

—korrigált 0.74 0.67-0.83 <0.0001

• CV halálozás: - 24 % (vs. tradícionális kezelés)C* Non-C* HR 95% CI p

—Nem korr. 8.1 10.0 0.78 0.71-0.86 <0.0001

—korrigált 0.76 0.66-0.86 <0.0001

C = Cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 5976)

Non-C = Nem-cinacalcet kezelés melletti mortalitás, /100 beteg-év (n = 13,210)

HR = hazard ratio; 95% CI = 95% confidence interval

Block G et al. Kidney Int. advance online publication, 16 June 2010