Szemléletváltás

a 2-es típusú diabétesz

felfogásában és kezelésében

Diabétesz prevalencia

102%

71%

255%

127%

78%

211%

81%

33.8

16.7

30.7

52.4 42.380.9

18.6

22.8

28.3

9.132.9

18.20.91.62000

2030

Év Világ Fejlett orsz. Fejlődő orsz

2000 154 millió 55 mill 99 mill

2030 370 millió 84 mill 286 mill

WHO, March 2003

... millió beteg

Diabétesz prevalencia

Diabétesz „járvány”

„A különféle becslések megegyeznek abban, hogy a diabéteszes betegek száma a

következő 25 évben olyan mértékben nőhet, hogy az emberiség valaha tapasztalt legnagyobb járványát fogja jelenteni”

“ … estimations and projections all concur that the number of people

with diabetes which may be reached in the next 25 years would

qualify as the largest epidemic humanity has ever experienced.”

International Diabetes Federation, 2004

A 2-es típusú diabétesz kezelése

1. Hatásos és tartós glikémiás kontroll

2. Komplex CV rizikó csökkentés

A 2-es típusú diabétesz kezelésének fő szempontjai (a UKPDS alapján)

A 2-es típusú diabétesz progresszív betegség, kezeléssel a progresszió csupán lassítható (UKPDS)

Randomizációtól eltelt idő (év)

0 3 6 9 12 15

HbA

1c (%

)

Konvencionális terápia1

Intenzív terápia

6.2% (normál felső határa)

6

7

8

9

UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837–853.1 diéta2 gyógyszeres kezelés

A betegeknek csupán 1/3-a van célértékenA betegeknek csupán 1/3-a van célértéken

< 7.0% 7.0% < 6.5% 6.5%

NHANES 1999–2000 (US)1 CODE-2 (Europe)2

1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2Liebl A. Diabetologia 2002; 45:S23–S28

37%

63%

31%

69%

0

10

20

30

40

50

60

70

Bet

egek

meg

osz

lása

a

Hb

A1c

< 7

.0%

cél

érté

k al

apjá

n

0

10

20

30

40

50

60

70

Bet

egek

meg

osz

lása

a

Hb

A1c

< 6

.5%

cél

érté

k al

apjá

n

A célértékek fenntartása hosszú távon intenzív kezeléssel valósítható meg

“Kudarc alapú” stratégia

“Cél orientált”stratégia

6

7

8

9

H

bA

1c

(%)

Cél HbA1c 6.5%

Diagnózis +5 év +10 év +15 év

Diéta &testmozgás

Orális monoterápia

Orális kombináció

Orális + bazális inzulin

Komplex inzulin

Korai kombináció!!!

NormogikémiaFokozott

inzulin szekréció

Csökkent hepatogén glukóz produkció

Fokozott perifériás glukózfelvétel

BiguanidokThiazolidindionok

Inzulin-secretagogok SU/non-SU

ThiazolidindionokBiguanidok

Alfa-glukozidáz gátlók

Csökkent glukóz felszívódás

Választható orális antidiabetikumok:felosztása hatásmechanizmus szerint

NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7%

NemNem

A 2-es típusú diabétesz kezelési algoritmusaA 2-es típusú diabétesz kezelési algoritmusaDiagnózisDiagnózis ADA és EASD közös állásfoglalásaADA és EASD közös állásfoglalása

(2006)(2006)

ÉletmódváltozásÉletmódváltozás ++ metformin*metformin*

HbAHbA1c1cłł 7% 7%

Egészítse ki a kezelést Egészítse ki a kezelést bázisinzulinbázisinzulinnal - leghatékonyabbnal - leghatékonyabb

Egészítse ki a kezelést Egészítse ki a kezelést szulfanil-szulfanil-ureáureával - legkevésbé költségesval - legkevésbé költséges

Egészítse ki a kezeléstEgészítse ki a kezeléstglitazonglitazonnal - nem hypoglikaemizálnal - nem hypoglikaemizál

NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7%

IgenIgen

Intenzifikálja azIntenzifikálja azinzulin kezeléstinzulin kezelést

Egészítse ki a Egészítse ki a kezeléstkezelést

glitazonnalglitazonnal

aa

bbEgészítse ki a Egészítse ki a

kezeléstkezeléstbázisinzulinnalbázisinzulinnal

Egészítse ki a Egészítse ki a kezeléstkezelést

szulfanilureávalszulfanilureával

bb

IgenIgen IgenIgen IgenIgenaa aa aa

NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% IgenIgen aa NemNem HbAHbA1c1cłł 7% 7% IgenIgen aa

Egészítse ki a terápiát bázisinzulinnalEgészítse ki a terápiát bázisinzulinnalvagy intenzifikálja az inzulin kezeléstvagy intenzifikálja az inzulin kezelést

intenzív inzulin + metforminintenzív inzulin + metformin +/- glitazon +/- glitazon(TZD + inzulin kombináció nincs jóváhagyva az EU-ban)(TZD + inzulin kombináció nincs jóváhagyva az EU-ban)

11

Diabetológia (2006) 49:1718. o.Diabetológia (2006) 49:1718. o.A metformin kezelés során a maximálisan effektív és tolerálhatóA metformin kezelés során a maximálisan effektív és tolerálhatódózist 1-2 hónap alatt kell elérni.dózist 1-2 hónap alatt kell elérni.Ellenőrizze a HbAEllenőrizze a HbA1c1c-t 3 havonta, amíg az <7% és azt követően-t 3 havonta, amíg az <7% és azt követően

legalább minden 6 hónapban.legalább minden 6 hónapban.Bár három orális antidiabetikum kombinációja alkalmazható, az Bár három orális antidiabetikum kombinációja alkalmazható, az inzulin terápia elkezdése és intenzifikálása hatékonyságainzulin terápia elkezdése és intenzifikálása hatékonyságaés költsége miatt előnyben részesül.és költsége miatt előnyben részesül.

11**

a.a.

b.b.

ADA: American Diabetes Association;ADA: American Diabetes Association;EASD: European Association for the Study of DiabetesEASD: European Association for the Study of Diabetes

Hangsúlyozza az életmódváltozás fontosságát minden vizit során!Hangsúlyozza az életmódváltozás fontosságát minden vizit során!

Vajon a UKPDS-ben tanulmányozott szulfanilurea típusú glibenclamiddal és a

biguanidok csoportjában tartozó metforminnal összevetve képes-e hosszabb

távú vércukorkontrol kialakítására az inzulinsensitizer roziglitazon (Avandia)?

ADOPT vizsgálatADOPT vizsgálat

“A Diabetes Outcomes Progression Trial”

CélkitűzésGlikémiás kontroll tartósságának összehasonlítása roziglitazon versus metformin vagy glibencalmid kezdő monoterápia mellett, frissen felismert 2-es típusú cukorbetegek körében.

Kahn SE, Haffner SM, Heise MA: Glycemic durability of rosiglitazone, metformin or glyburide monotherapy. N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Beválasztási kritériumok

• Frissen (3 éve) felfedezett 2-es típusú diabetes

• Drug naiv (még nem kezelt) betegek

• Éhomi vércukor:

710 mmol/l (126180 mg/dl) 4 hetes run-in periódus után, a randomizálás előtt

• 30-75 év közötti életkor

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Az ADOPT vizsgálat felépítése

Diéta/testmozgás hangsúlyozása

Run-in4 hét

Randomizáció Tanulmány befejezése

Kezelési periódus4-6 év

metformin (N = 1454)

glibenclamid (N = 1441)

roziglitazon (N =1456)

Ellenőrző vizsgálatok

1 évig 2 havonta, később 3 havonta

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Dózistitrálás

napi 2x 7,5 mgnapi 1x 2,5 mg glibenclamid

napi 2x 1 gnapi 1x 500 mg metformin

napi 2x 4 mgnapi 1x 4 mg roziglitazon

MaximálisKezdeti

Kettős-vak vizsgálat, egymástól meg nem különböztethető („felül-kapszulázott”) gyógyszerekkel

*Dózis emelésre akkor került sor, ha 7,8mmol/l feletti éhomi vércukor értéket mértek.

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Eredmények

Éhomi vércukor alakulásaroziglitazon vs. metformin

-9,8 (-12,7 -7,0), P<0,001

roziglitazon vs. glibenclamid-17,4 (-20,4 -14,5), P<0,001

mg

/dl

0

120

160

140

130

150glibenclamid

metformin

roziglitazon

0 1 2 3 4 5

Idő (évek)N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

HbA1c alakulása

0 1 2 3 4 5

Idő (évek)

%

0

6,0

8,0

7,0

6,5

7,5

roziglitazon

glibenclamid

metformin

roziglitazon vs. metformin

-0,13 (-0,22 -0,05), P=0,002

roziglitazon vs. glibenclamid-0,42 (-0,50 -0,33), P<0,001

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Tartós glikémiás kontroll: HbA1c >7% értékig eltelt átlagos idő

roziglitazon

0 20 40 60

metformin

glibenclamid

Hónapok

57

45

33

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Monoterápia-elégtelenség kialakulása(éhomi vércukor >10 mmol/l max. tolerálható dózis mellett)

10781076

958

120712051114

139313971337

957950781

844818617

324311218

Rizikónak kitett betegekroziglitazon

metforminglibenclamid

Idő (évek)0 1 2 3 4 5

Szá

zalé

k

0

10

20

30

40

glibenclamid

metformin

roziglitazon

roziglitazon vs. metformin32%-os rizikócsökkenés, P<0,001

roziglitazon vs. glibenclamid63%-os rizikócsökkenés, P<0,001

Az inzulinérzékenység alakulása

0 1 2 3 4 5

Idő (évek)

HO

MA

%S

0

30

70

50

40

60

roziglitazon vs. metformin12,6%, P<0,001

roziglitazon vs. glibenclamid41,2%, P<0,001

glibenclamid

metformin

roziglitazon

N Engl J Med 355: 2427-2443, 2006.

Mellékhatások

335 (23%)

Testsúly-gyarapodás, n (%)

Gasztrointestinális, n (%)

Hipoglikémia, n (%)

Ödéma, n (%)

557 (38%) 316 (22%)

100 (7%) 18 (1%) 47 (3%)

142 (10%) 168 (12%) 557 (39%)

205 (14%) 104 (7%) 123 (9%)

roziglitazon(N = 1456)

metformin(N = 1454)

glibenclamid(N = 1441)

21 (3,5%)30 (5,1%)60 (9,3%)Nők:

28 (3,4%)29 (3,4%)32 (4,0%)Férfiak:

Törések, n (%)

Az ADOPT következtetése

A tiazolidindion roziglitazon monoterápia lassítja-e a progresszív vércukorszint emelkedést a biguanid metforminhoz vagy a szulfanilurea

glibenclamidhoz képest?

Igenroziglitazon vs. metformin 32%-os rizikócsökkenés

roziglitazon vs. glibenclamid 63%-os rizikócsökkenés

Klinikai jelentőség

• 2-es típusú diabéteszben a progresszív vércukorszint emelkedés késleltethető

• E tekintetben a roziglitazon bizonyult a leghatásosabb-nak az inzulinérzékenységre és a béta-sejt funkcióra kifejtett kedvező hatása miatt

• A betegség korai szakaszában alkalmazott roziglitazon terápia előnyösebb, mint a glibenclamiddal történő kezelés

• Roziglitazon alkalmazásánál elengedhetetlen a gyógyszer hatékonyságának és mellékhatás-profiljának együttes mérlegelése

Hol van a roziglitazon helye a 2-es típusú diabétesz kezelésében?

* Megjegyzés: Glitazonok adása nem engedélyezett inzulinnal kombinációban

Adapted from Barnett A. Treating to target in Type 2 diabetes. London: Synergy Medical Education, 2003 and Higgs ER et al. for the Association of British Clinical Diabetologists. Pract Diab Int 2004; 21: 1–2.

2. LÉPCSŐ

Avandamet kombináció

1. LÉPCSŐ

Metformin monoterápia

3. LÉPCSŐ

Hármas komb.(Avandamet +SU) vagy inzulin*

0-1. LÉPCSŐ

Életmódváltás

• Diéta és testmozgás

• Dohányzás elhagyása

Túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek optimális kezelési sémája

• A roziglitazon és a metformin komplementer hatásuk révén több támadásponton keresztül, erélyesen csökkentik az inzulinrezisztenciát

• A roziglitazon tartós glikémiás kontrollt biztosít, javítja a bétasejt-funkciót

• A metformin bizonyítottan csökkenti CV betegség kialakulását (UKPDS)

• Metformin és roziglitazon adása mellett jóval kisebb a hipoglikémia előfordulása, mint szulfanilurea alkalmazásakor

• Az Avandamet a túlsúlyos és kövér 2-es típusú diabéteszes betegek korszerű kezelését nyújtja

Avandamet (roziglitazon + metformin)

Roziglitazon kezelést a 2-es típusú diabétesz minél korábbi szakaszában javasolt bevezetni az anyagcserezavar progressziójának lassítása céljából!

• metformin mellé kombinációbanmetformin mellé kombinációban maximális tolerálható dózisú metformin monoterápia elégtelensége esetén (AVANDAMETAVANDAMET)

• metformin intolerancia vagy kontraindikáció esetén monoterápiában (AVANDIAAVANDIA)

• metformin intolerancia vagy kontraindikáció esetén, korábban megkezdett szulfanilurea monoterápiá kiegészítésére (AVAGLIMAVAGLIM)

Avandia (roziglitazon); Avandamet (roziglitazon + metformin); Avaglim (roziglitazon + glimepirid)

alkalmazási előírás