ORIGINALES

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DELENFISEMA BÜLLOSO DEL ADULTO

J. PADILLA, J. PASTOR, A. GARCÍA ZARZA, E. BLASCO.A. CANTO, V. TARAZONA y F. PARÍS

Servicio de Cirugía Torácica. Departamentode Cirugía. Centro Hospitalario «La Fe».

Valencia.

Introducción

Sin duda alguna, pocas entidades clínicas hansido objeto de tan innumerables esfuerzos en unintento de aclarar el confusionismo conceptual,de clasificación, de diagnóstico, de tratamiento,etc., en que se ha visto inmerso, y aun se ve, elenfisema pulmonar.

A pesar de los trabajos del Symposium Ciba ',del Comité de Expertos de la O.M.S. 2 o de laAmericam Thoracic Society3, poco se ha po-dido añadir a la definición que sobre este cuadropropusiera Laénnec en 1826 en su famoso«Traite de 1'auscultation medíate et des maladiesdes poumons et du coeur» 4.

Un claro exponente de este confusionismoconceptual lo tenemos en el famoso estudioLondres-Chicago llevado a cabo por Burrows yFletcher s en el que se llegó a k conclusión deque las diferencias existentes entre las bronquitiscrónica 'nglesa y el enfisema norteamericanoeran prácticamente inexistentes, en definitiva,se trataba del mismo cuadro.

Si bien existe el enfisema como diagnósticoclínico con un cortejo sintomático difícil de dife-renciar a veces de la bronquitis crónica y delasma, existe un acuerdo general por parte de lamayoría de los autores en afirmar que el enfi-sema se define con exactitud a partir, única yexclusivamente, de una base morfológica. Gra-cias a los trabajos de Gough y Wentworth 6 sepudo cimentar el estudio morfológico del enfí-

Reeibido e] día 1 de agosto de 1979.

sema. A raíz de aquí, numerosos autores hantrabajado en la clasificación del enfisema pul-monar basados en los estudios anatómicos qui-rúrgicos o necrópsicos de los pacientes afectosde esta entidad, como los de Reíd 7 o los deHeard 8.

Sin embargo, no es nuestra intención ni nues-tro objetivo el teorizar acerca del enfisema pul-monar, sino que intentamos aportar nuestra pe-queña experiencia quirúrgica en un determinadotipo de enfisema: el enfisema bullóse del adulto,que según diversos autores se da en un I/1.000-3.000 de enfermos que padecen enfisema,de los que sólo en un 40 % de los casos, segúnFitzgeraid 9, se plantearía una indicación quirúr-gica.

Material y métodos

Entre los años 1967 a 1977, hemos tenido ocasión de in-tervenir a un total de 20 pacientes afectos de bullas de enfi-sema clasificados en dos grupos de acuerdo con su extensión(tabla I). En el primer grupo —ocho pacientes— quedan en-cuadrados aquellos casos en los que, a pesar de la presenciadel enfisema, la función respiratoria está bien conservada yla afección hullosa está localizada. En el segundo grupo—12pacientes— el grado de afectación pulmonar muestra un pa-trón más o menos generalizado y está presente un mayor omenor grado de insuficiencia respiratoria. De estos 12 pa-cientes tres fueron intervenidos bilateralmente.

Si bien no existen diferencias significativas en cuanto a laedad, sí las hay en lo que al sexo se refiere, siendo muchomás frecuente en el hombre que en la mujer, diferencia cla-ramente ostensible en el grupo II donde no hay ni un solocaso que corresponda al sexo femenino.

La indicación quirúrgica fue asentada por diversos moti-vos aunque hubo un síntoma predominante, la disnea. Ca-torce de nuestros pacientes fueron operados con el fin de

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mejorar este síntoma. En cuatro ocasiones el enfisema bu-lloso llegó a nuestras manos coincidiendo con un neumoto-rax secundario a la rotura de una gran bulla. Hemos de hacerla salvedad que únicamente han sido incluidos en este estu-dio aquellos pacientes en los que la bulla responsable delneumotorax tenía un diámetro mínimo de 10 cm. En una pa-ciente se siguió un criterio preventivo ante el hallazgo casualde una gran bulla. El último de nuestros pacientes se trató deun neumotorax espontáneo de un lado con imagen radioló-gica en el otro hemitórax e historia de disnea severa.

Como elementos de valoración preoperatoria hemos reali-zado, junto a una analítica general, un estudio radiológicosimple de frente y perfil y tomográfico en todos nuestros pa-cientes con el fin de comprobar la localización y el grado deextensión del enfisema así como la compresión del parén-quima vecino. Igualmente se han practicado estudios radio-lógicos dinámicos para manifestar la presencia o ausencia deatrapamiento aéreo (fig. 1).

La valoración funcional respiratoria ha sido estudiada es-pirométricamente en todos nuestros pacientes. La gamma-grafía de ventilación mediante aerosol de tecnecio 99m per-tecnectato y de perfusión con macroagregados de albúminamarcados con indio 113m marcado al hidróxido férrico fuepracticada en 17 ocasiones.

El estudio hemodinámico pulmonar fue realizado en cua-tro casos y la angiografía en nueve, apareciendo el típicopatrón de desplazamiento y apelotonamiento de los vasosmotivado por la presencia de la bulla (fíg. 2).

En cuanto a la localización se refiere, parece existir unmayor predominio de asiento en los lóbulos superioressiendo esta proporcionalidad más manifiesta en el Grupo II—12 entre 15 toracotomías— (tabla II). Los pacientes conafectación bilateral quedaron encuadrados en este últimogrupo, estando presente en seis pacientes de los que tresfueron intervenidos bilateral mente (fig. 3).

En la tabla III se recogen los distintos tamaños de las bu-llas operadas no encontrando diferencias significativas entreambos grupos ya que si en el Grupo I son mayoría las com-prendidas entre los 10-15 cm. y en el segundo lo son entre

los 16-20 cm., las medias son bastante similares, siendo de17 ± 5 cm. la media global de toda la serie.

Como ya indicábamos al inicio de nuestro trabajo, 20 pa-cientes fueron tratados quirúrgicamente (tabla IV) y tres deellos de forma bilateral —dos casos en dos tiempos y uno enun tiempo—. La anulación del territorio hulloso (mediante pli-catura de las bullas con material no reabsorbible y en algúncaso con el aparato de autosutura) fue realizado en 17 pacien-tes, seguidas todas ellas de abrasión pleural por fricción opleurectomía parietal. Solamente en tres pacientes nos vi-mos obligados a una exéresis reglada —LSD, LSI y LID—una de las cuales fue acompañada de una toraeoplastiamodelante de Bjórk (tabla IV). Dos de estas pertenecen anuestros primeros casos tratados.

TABLA I

LESIONES

Enfisema localizado

Grupo 1 = 8

Enfisema difuso

Grupo 11 = 12

SEXOV M

4 4

12 —

EDAD MEDIAY EXTREMAS

42 (25-61)

50 (25-66)

TABLA IILocalización

LSDLMDLIDLSILII

GRUPO 1

2

231

GRUPO II

9

33

—

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA, VOL. 17. NUM. 1. 1981

TABLA IIITamaño

VALORES10-15 cm. 16-20 cm. 20 cm. EXTREMOS

Y MEDIA

Grupo 1 5 2 1 17,6 (25-12)

Grupo II 5 8 2 18,5 (25-10)

TABLA IV

Exéresis del territorio hullosoUnilateralBilateral en dos tiemposBilateral en un tiempoExéresis regladaMortalidad

14 pacientes2 pacientes1 paciente3 pacientes

0/20 pacientes

Fig. 2. a) Plano toniografico en d que se aprecia zona hullosa, ampliay única, en vértice pulmonar izquierdo, de pared fina y b) con ausenciade vascularización que se confirma con la angiografía pulmonar.c) Gammagrafía pulmonar del mismo paciente.

Resultados

Lo primero a destacar en lo que a resultadosse refieren es la ausencia de mortalidad per ypostoperatoria en nuestra serie, pudiendo todoslos enfermos abandonar el hospital tras la inter-vención.

En lo que a complicaciones se refiere diremosque dos pacientes del Grupo I necesitaron deuna reintervención por hemotórax y en unoapareció una atelectasia lobar. En el Grupo II unpaciente sufrió una distensión pulmonar contra-lateral y otro fue laparotomizado por una perfo-ración gástrica.

La fuga aérea es un factor a tener muy encuenta sobre todo en los pacientes del Grupo IIen los que se trabaja con un parénquima distró-fico de base. En el Grupo I, de los ocho pacien-tes intervenidos, en dos no consta los días defuga siendo la media de los seis restantes de tresdías con una desviación standard de ± 1 día. Enel Grupo II la media de días de fuga fue de10 ± 6 días en 15 toracotomías —en dos noconsta—. Del total de la serie la media de díasde fuga fue de 8 ± 6 días.

Hemos seguido a nuestros pacientes entre dosy doce años con una media de seguimiento decinco años. Diez y siete de ellos fueron seguidoscon un mínimo de tres años. Un paciente fueperdido de vista después de dos años de ser in-tervenido. Dos enfermos llevan operados dosaños.

En los resultados clínicos obtenidos hay quedestacar la evolución favorable a los tres añosde todos los pacientes incluidos en el Grupo I(8/8), encontrándose en la actualidad asintomá-ticos. Aunque algún paciente se encuentra ya enedad de jubilación todos refieren poder desem-peñar su profesión.

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J. PADILLA Y COLS—TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ENFISEMAHULLOSO DEL ADULTO

En el Grupo II los resultados fueron favora-bles a los dos años en 10 de 12 pacientes inter-venidos, si bien hay que hacer constar que unode los pacientes considerado como desfavorablefue perdido de vista en este período y la clínica—disnea— no se correspondía con los datos es-pirométricos en los estudios practicados parajustificar su invalidez por enfermedad. A los tresaños los resultados fueron buenos en ocho denueve pacientes. A los cinco años, de seis pa-cientes operados, en tres la evolución fue favo-rable. Por el contrario, tres pacientes no alcan-zaron la evolución deseada: un paciente ha es-tado bien durante cinco años pero en la actuali-dad está incapacitado por presentar crisis bron-coespásticas frentes, otro está estacionario y untercero, tras una mejoría espectacular ha con-tinuado fumando y su disnea ha ido en aumentoaunque no llega a ser tan severa como lo erapreoperatoriamente. En conjunto, el grado demejoría subjetiva fue menor en este grupo conrespecto al anterior.

Desde el punto de vista radiológico hemos deseñalar que en el Grupo I no hemos observadosecuelas quirúrgicas de defectos de reexpansiónpulmonar o sinequias pleurodiafragmáticas. Laenferma con toracoplastia de Bjórk tiene unaconformación torácica con la consecuente asi-metría pero sin escoliosis. En el Grupo II tam-poco hemos apreciado la aparición de nuevasbullas compresivas pero sí una progresión de laenfermedad enfísematosa de base con apariciónde pequeñas bullas, aumento de la hiperclaridad,disbalance vascular centro-periférico, alteracio-nes de la motilidad diafragmática, etc.

Con respecto a la ventilación-perfusión hemoshallado en todos los casos estudiados una mejo-ría reflejada en una mayor captación por unidadde volumen y una mejor repartición a favor dellado operado y una mejor distribución a favorde la zona ocupada previamente por la bulla(fíg. 5).

Los estudios de hemodinamia pulmonar y an-giográficos no han sido practicados en ningunode nuestros pacientes postoperatoriamente.

Todos nuestros pacientes han sido estudiadospostoperatoriamente con los métodos espiromé-tricos convencionales en una fase precoz —x:4,5 meses— y tardía —x: 5 años—. Hemosconstatado que la CV postoperatoria aumentacon cifras significativas (t pareado) siendo supe-riores en los estudios tardíos (fíg. 6). El VEMS yel VEMS/CV x 100 aumentan más en los esta-dios precoces para disminuir en los tardíos, sobretodo en el Grupo II de enfermedad difusa debidoa que el enfisema progresa con el transcurso deltiempo (fíg. 7).

Discusión

La cirugía de las bullas de enfisema tienecomo fin primordial el suprimir la acción mecá-nica de carácter compresivo que la bulla ejercesobre el parénquima sano. Esta compresión re-cae no sólo sobre un parénquima potencialmente

Fig. 4. a) Detalle quirúrgico en el que se aprecia una gran bulla hipertensiva que se exterioriza a través de la toracotomía. b) Una vezluxada la bulla se puede apreciar el parénquima pulmonar comprimido al fondo de esa gran cavidad ocupada anteriormente por la bulla.

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ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGIA. VOL. 17. NUM. 1. 1981

preop. postop.

% Aerosol

% Perfusión

Fig. 5. fíammagrafías de ventilación-perfusión pulmonar pre y postoperatorias.

funcionante, sino que también afecta a la vascu-larización del mismo, a los órganos mediastíni-cos y a la dinámica diafragmática. Igualmentehay que tener en cuenta que en ocasiones el te-rritorio hulloso está ampliamente comunicadocon la vía aérea, lo que aumentaría el espaciomuerto; sin embargo, este es un punto algo con-trovertido. Es, pues, lógico pensar que si supri-mimos la acción mecánica de la bulla la diná-mica ventilatoria se verá favorecida.

Indiscutiblemente, la problemática que plan-tea este tipo de cirugía es sin lugar a dudas la in-dicación quirúrgica. Nosotros, basados en nues-tra experiencia y en la literatura consultada,hemos pretendido asentar una serie de criteriosimportantes a la hora de indicar una interven-ción en un paciente afecto de bullas de enfisemahaciendo la salvedad de que cada paciente debede ser valorado de una forma individual y minu-

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ciosa sobre todo en aquellos considerados comolímites.

En los pacientes encuadrados en el Grupo I oante una complicación—neumotorax, infección,hemoptisis, cancerización, etc.— no existe ape-nas discusión. El problema se complica cuandose trata de enfermos del Grupo II afectos de unadistrofia hullosa, ya que debemos tener encuenta que vamos a tratar única y exclusiva-mente la acción compresiva de la bulla pero nopodemos detener el deterioro progresivo de laenfermedad.

Por todo lo anteriormente apuntado la valora-ción preoperatoria de estos últimos pacientes seiniciará con una cuidadosa historia y explora-ción clínicas en las que habrá que valorar comosíntoma de mayor interés la presencia de unadisnea de tipo progresivo más o menos invali-dante y en la que habrá que descartar síntomas y

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PADILLA Y COLS—TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL ENFISEMAHULLOSO DEL ADULTO

signos dependientes de una bronconeumopatíacrónica obstructiva, lo que nos obligaría a sope-sar la indicación quirúrgica.

El estudio radiológico simple de frente y perfily tomográfico será muy importante no sólo en loque a localización se refiere, sino también paraapreciar el parénquima comprimido existentepor la distrofia hullosa. Es fundamental la prác-tica de un estudio radiológico dinámico en inspi-ración y espiración forzada en el que se acen-tuará la compresión parenquimatosa y en el quepodremos valorar el grado de atrapamientoaéreo y el consecuente desplazamiento me-dias tínico-diafragmá tico. En la actualidad notiene indicación la práctica de broncografías yaque sólo nos aportan datos morfológicos de laenfermedad y su práctica no está exenta decierto riesgo, ya que estamos ante pacientes in-suficientes respiratorios en mayor o menorgrado.

La valoración funcional respiratoria es de ca-pital importancia en estos enfermos. Si bien hanexistido innumerables intentos en apuntar losvalores espirométricos límites para intervenir aun paciente afecto de bullas, éstos han sido in-fructuosos, ya que las cifras para aceptar al can-

didato quirúrgico han ido siendo progresiva-mente rebajadas conforme las distintas ese elashan adquirido una mayor experiencia y han dis-frutado de mejores medios, lo que se ha tradu-cido en una disminución de la morbilidad y mor-talidad operatoria. Un dato a tener en cuentadesde el punto de vista espirométrico es la pre-sencia o no de un patrón obstructivo severo loque cuestionaría la intervención. Igualmente, ydesde un punto de vista ga "''métrico, la presen-cia de una hipoxia e hipercapnia nos indicaríauna hipoventilación global alveolar consecuentea una alteración parenquimatosa grave. Sin em-bargo, y por lo general, tanto las cifras de O^como de COz suelen estar bastante normales enreposo alcanzando valores patológicos tras el es-fuerzo.

Como en cualquier paciente subsidiario de tra-tamiento quirúrgico es muy importante la valo-ración cardiológica. La presencia en alguno deestos pacientes de un cor pulmonale crónico nocontraindica la intervención, si bien existe unmayor riesgo quirúrgico en lo que a morbilidad ymortalidad se refiere, y los resultados a largoplazo son peores.

Normalmente con los estudios anteriormente

VEMSl Post.1.a 2.a

p< 0,01

O L grupo I + II n.20

CV' Post,litros, Pre.1

3,5

3,0

2,5

0^- Grupo I n.8 ' QÍ

3,5

3,0

2,5

QÍ- 'Grupo i rn. lC O L

•3,5r

3,0

:2,5 . lp<

0-< Grupo 1 + 1 1 n.20 oL p

Estudios posto

-

.

r

-

.

^

/[

A

0 2 0 . % Teórica , Pre'

60

-

^/u

60

J 80

^L70

0,05 -1.60 -

p.T.^: 4,5 meses. 2.° x: 4

80

70

80

-

-

-

-

- I

Yp<

p<

A< 0,01

,5 años

Post.1 ° 2.°

;yí

0,05

^0,05

^

Fig. 6. Estudio comparativo de la CV pre y postoperatoria. Fig. 7. Estudio comparativo del VEMS y VEMS/CV x 100 prey postoperatorio.

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Fig. 8. a) Arleriografía pulmonar con acusada atenuación de la vascularización periférica generalizada en pulmón derecho y en base izquierda.Nótese la hipoplasia de las ramas vasculares derechas a pesar de inyectar el contraste en el tronco derecho, b) Gainmagraiia de ventilaciónpulmonar del mismo paciente con pobreza de distribución.

apuntados tenemos suficientes datos para indi-car o contraindicar una intervención. No obs-tante, es importante completar el estudio deestos pacientes, sobre todo en los enfermos pro-blemáticos, con exploraciones más sofisticadas.

El estudio hemodinámico pulmonar es necesa-rio en algunos casos aunque el aumento exage-rado de la tensión en la arteria pulmonar no escriterio único de inoperabilidad si bien aumentala mortalidad y la morbilidad y los resultadosson peores. El estudio angiográfico pulmonarnos suele mostrar una compresión de la vascula-rización por el área hullosa. La existencia de unárbol vascular normal en el parénquima res-tante, mostrando una disposición de apelotona-miento, será expresión de un parénquima debuena calidad capaz de reexpandirse. Hemos devalorar el disbalance centro-periférico comoconsecuencia de una alteración parenquimatosagrave, aunque por lo general sólo en estadiosavanzados disminuye ostensiblemente el númerode ramificaciones periféricas. La presencia deuna arteria pulmonar hipoplásica se traducirátambién como expresión de un parénquima pul-monar de mala calidad (fig. 8 a).

La gammagrafía de ventilación-perfusión esmuy útil para demostrar la localización de la dis-trofia hullosa. El aerosol nos ha mostrado enocasiones un patrón de bronconeumopatía cró-nica obstructiva con un mayor depósito centraly defectos lacunares en la periferia pulmonar(fig. 8 b). No tenemos experiencia con los estu-dios de xenón a pesar de su mayor exactitud fí-siopatológica. Su expresión sería una mayor len-titud y una menor altura de las curvas de lavadoinspiratorio y espiratorio.

En la misma medida que con el xenón, no te-nemos experiencia con técnicas de laboratoriomás complejas como el de la compliance,TLCO, etc.

En cuanto a la indicación no parece que hayaproblemas en los pacientes del Grupo I. Te-niendo en cuenta que la precocidad en la inter-vención es un factor a tener en cuenta, en lospacientes del Grupo II hay que exponer muyclaramente al enfermo que padece una enferme-dad de tipo progresivo por lo que posiblementelo más acertado sería adoptar una postura deobservación controlando la evolución de su sin-tomatología, el crecimiento de la bulla y la acti-tud del paciente ante su enfermedad (seguir tra-tamiento médico, reducir el peso, no fumar,etc.) antes de tomar una postura intervencio-nista. De todos modos en estas circunstanciashabrá que valorar y sopesar con mucha medita-ción cada caso.

Los pacientes con afectación bilateral sonigualmente subsidiarios de tratamiento quirúr-gico. Durante mucho tiempo se ha mantenido lapolémica en cuanto a la intervención en uno odos tiempos y en ambas circunstancias por quélado empezar, por el más afecto o por el menos.Parece ser que últimamente hay una mayor ten-dencia a la intervención en un solo tiempo con elfin de evitar la hiperinsuflación del lado no ope-rado (Longefait y cois. 10) o comenzar siemprepor el lado más afecto.

En pacientes descompensados por una hipe-rinsuflación del territorio hulloso y que necesi-tan de monitorización en una unidad de cuida-dos intensivos, en los que pudiera ser catastró-fico proceder a una toracotomía, un drenaje in-

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tracavitario tipo Monaldi puede ser un gesto atener en cuenta (MacArthur y cois. "). Sin em-bargo, creemos que una pequeña toracotomíaaxilar podría tener todas las ventajas y suprimi-ría los inconvenientes del drenaje intracavitarioque de por sí añade en la mayoría de los casosun neumotorax yatrogénico que igualmente ha-bría que drenar. Todo dependerá del estado delenfermo para inclinarse hacia una u otra inter-vención.

La estrategia, quirúrgica viene condicionadapor dos factores: el parénquima y la pleura. Encuanto al primero hoy raramente se procede auna exéresis reglada salvo si existe una destruc-ción total de un lóbulo o segmento, ya que estetipo de cirugía tiene que estar regido por el prin-cipio de la economía, por lo que la intervenciónde elección es la plicatura de las bullas procu-rando una aerostasia lo más perfecta posible. Espreferible no fruncir parénquima sano, aunquepara ello haya que dejar algo de territorio bu-lloso. Existe actualmente la tendencia a utilizarsuturas reabsorbibles (Ac. poliglicólico) con elfin de disminuir la reacción ante cuerpo extrañoy la consecuente fibrosis de tejido sano. Las co-las quirúrgicas (Hystacril, etc.) no han solucio-nado el problema de las fugas aéreas, por lo queen la actualidad no se utilizan. Los aparatos deautosutura tienen su indicación en bullas conpedículo de implantación estrecho.

Con respecto a la pleura han existido y aúnexisten dos posturas válidas a nuestro entender:la abrasión o la pleurectomía. De todos los ciru-janos torácicos es bien conocido que al abrir eltórax de estos pacientes por regla general noexisten adherencias pleurales por lo que hemosde procurar un íntimo adosamiento del pulmón ala pared. Aunque para algunos cirujanos es sufi-ciente la abrasión, para otros la táctica a seguires la pleurectomía anteponiendo un mayor gradode adosamiento pulmonar a una probable rein-tervención por hemotórax. En un trabajo expe-rimental, Eschapasse 12 llega a la conclusión deque la pleurectomía, al producir una intensareacción fíbrótica en la pleura visceral —distró-fica en esta patología— y en la periferia pulmo-nar, serviría de freno a la aparición de nuevasbullas.

La tienda pleural o las toracoplastias cada vezson menos usadas y por lo general se precisanen pacientes del grupo I con una bulla grande ymenos compresiva de lo que se suponía, lo cuales un hallazgo durante el acto quirúrgico no pre-visto por el cirujano al indicar la intervención.Este problema puede ser paliado con un neumo-peritoneo. El inconveniente de las plastias es latendencia a las atelectasias durante el postopera-torio y sus consecuencias.

Es muy importante iniciar lo más rápidamenteposible la quinesiterapia respiratoria y procurar

al máximo evitar la intubación por los problemasque ello acarrea.

En el capítulo de resultados hay que señalarque los más satisfactorios se obtienen en aque-llos pacientes afectos de una gran bulla quecomprime el parénquima vecino de buena cali-dad, es decir, en los pacientes incluidos en elGrupo I.

El problema, como es de suponer, sigue es-tando en los pacientes del Grupo II a la hora devalorar los resultados. Como ya hemos indicadoestos pacientes padecen una insuficiencia respi-ratoria más o menos importante y ya durante elacto quirúrgico o en el postoperatorio inmediatopueden aparecer complicaciones importantesque pueden llevar incluso a la muerte. Sin em-bargo, con el perfeccionamiento de la anestesia,de la técnica quirúrgica y de la reanimación pos-toperatoria, la mortalidad, en algunas series im-portante —Belcher 13, 16 % de 123 operacio-nes— ha ido progresivamente descendiendo y yaen 1972 Fain y cois. 14 publican una serie de 20casos sin mortalidad o la de Rojas-Miranda ycois. 15 con 95 casos sin mortalidad.

En cuanto a las mejorías obtenidas la mediaapuntada por diversos autores ^".i4-!6^'^ suelenestar alrededor del 50 % a los cinco años, ya quesi bien la mayoría de los pacientes mejoran ex-traordinariamente tras la intervención, el carác-ter evolutivo de la enfermedad enfísematosahace que estos pacientes vayan paulativamentedeteriorándose 9-13"20. Todos coinciden en quelos malos resultados tras la cirugía acontecen enpacientes que padecen una bronconeumopatíacrónica obstructiva asociada y por tanto la dis-nea dependería más de esta última entidad quedel factor compresivo del territorio hulloso.Aunque existen factores de mal pronóstico enlos resultados a largo plazo señalados con ante-rioridad, es importante señalar la aportación delos diez casos con mayor insuficiencia cardio-rrespiratoria de los 95 que componen la serie deRojas-Miranda y cois. 15 en los que la media delVEMS era de 0,560 1. y la presión de la arte-ria pulmonar de 26 mm. de Hg., de los que sietepacientes sobrevivían a los tres años con unosvalores extremos de seis meses a 12 años.

A modo de conclusión diremos que la expe-riencia adquirida en la cirugía del enfisema bu-lloso del adulto es muy alentadora sobre todo sise dispone de una buena anestesia, de una buenacirugía y de una buena reanimación ya que lamortalidad de que era portadora esta cirugíapuede llegar a ser muy baja o nula. Esta cirugíadebe ser eminentemente conservadora y repara-dora debiendo estar relegadas las exéresis pul-monares a muy pocos casos. La valoraciónpreoperatoria cuidadosa e individual de cadacaso, así como los cuidados postoperatorios y laquinesiterapia juegan un papel importante en

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cuanto a los resultados. Por último, debemos re-cordar que la finalidad de esta cirugía está enpaliar la disnea consecuente al mecanismo com-presivo del territorio hulloso y no pretende lacuración de la enfermedad distrófico-bullosa debase.

AgradecimientoAgradecemos la colaboración prestada por los distintos

Servicios de nuestro Hospital y en especial a los Serviciosde Neumología. Radiodiagnóstico y Medicina Nuclear.

Resumen

Se presentan 20 pacientes operados de bullasde enfisema clasificados en dos grupos según suextensión. Tras señalar la disnea como síntomapredominante y responsable de la indicaciónquirúrgica en la mayoría de nuestros pacientes,se expone la sistemática de estudio y trata-miento. En el capítulo de resultados hay quedestacar la ausencia de mortalidad operatoria ennuestra serie. Si bien la evolución clínica posto-peratoria de los pacientes encuadrados en elGrupo I —enfisema localizado— es muy buena,en el Grupo II —enfisema difuso— los resulta-dos a corto plazo son buenos para ir deteriorán-dose paulatinamente debido al carácter evolu-tivo de la enfermedad de base. En la discusiónhemos pretendido plantear la difícil problemá-tica de la indicación quirúrgica y aportar una se-rie de criterios que creemos importantes a lahora de valorar un presunto candidato al trata-miento quirúrgico.

SummarySURGICAL TREATMENT OF BULLOUS EMPHYSEMAOF THE ADULT

The authors present the cases of 20 patientsoperated on for bullae of emphysema and whowere classified in two groups according to theextensión. After indicating dyspnea as thepredominating symptom and responsible for thesurgical indication in the majority of theirpatients, the authors describe their system ofstudy and treatment. In the chapter on results,the absence of operative mortality in this seriesis worthy of note. Although the clinicalpostoperative evolution of the patients includedin Group I - localized emphysema - is very good,the short term results in Group II - diffuseemphysema - are good, but deteriórate slowlydue to the evolutive character of the basicdisease. In the discussion the authors have triedto show some light on the difficult problem ofsurgical indication and contribute a series ofcriteria that they feel are important whenevaluating a possible candidate for surgicaltreatment.

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