Tema: Síndrome de Enfisema Pulmonar

2015

Victor Figueredo

Mara Arellano

Alma Fretes

Flavia Giménez

Sandra Díaz

Meliza Lera

Waldemar Cabrera

Juan Ríos

Samira Ozuna

Magdalena Molas

Concepto

•El enfisema consiste en el agrandamiento anómalo de los

espacios aéreos distales a los bronquíolos terminales que se

acompaña de destrucción de la pared alveolar, sin que exista

fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares.

Etiopatogenia

•Desequilibrio proteasas-antiproteasas

•Activación linfocitaria

•Estrés oxidativo

EPIDEMIOLOGIA

↑de la resistencia

↓del Q espiratorio

↓ de la elasticidad y retracción pulmonar

Cambios en la mecánica ventilatoria

(atrapamiento aéreo e hiperinsuflación

pulmonar)

HTA pulmonar

Hipoxia e Hipercapnia

Anatomía patológica

Enfisema centroacinar: afecta a partes proximales del acino,

mientras que los alvéolos dístales están conservados,

fumadores empedernidos, ligado a bronquitis cronica (lobulos

superiores)

Enfisema panacinar (panlobulillar): dilatacion uniforme de los

acinos a partir del bronquiolo respiratorio hasta los alveolos.

Region inferior, borde anterior, relacionado comunmente al

deficit de alfa 1 antitripsina

Enfisema acinar distal: (paraseptal) la porción próximal del

acino es normal y la alteración prevalece en la parte distal, es

mas intenso en la mitad superior de los pulmones , adyacente a

zonas de fibrosis, en relación a la pleura visceral, se asocia a

neumotórax espontáneo

Enfisema irregular: el daño del acino esta asociado a alguna

deformidad sicatricial, asintomaticos y irrelevante para la clinica

CUADRO CLINICO

DISNEATOS y EXPECTORACION

ESCASA

PERDIDA DE PESO

Existe un aumento de la frecuencia respiratoria y, en los casos de enfisema, es típico encontrar la respiración con los labios fruncidos (para aumentar la presión en el interior del bronquio y evitar el colapso bronquial).

Tórax en tonel, en inspiración, con aumento del diámetro anteroposterior.

Tiraje intercostal, en algunos con el signo de Hoover

La utilización de los músculos accesorios de la respiración (intercostales y esternocleidomastoideo) son indicativos de importante compromiso respiratorio.

•Un dato de gravedad

es la observación de

respiración paradójica

(movimiento hacia

dentro de la

musculatura abdominal

durante la inspiración)

ya que traduce la

aparición de fatiga a

nivel del diafragma.

La inspección permite distinguir en algunos casos entre

enfermos con enfisema (pink-puffer: soplador rosado) y con

predominio de Bronquitis crónica (blue-boater: abotagado

azul)

Elasticidad torácica

disminuida.

Vibraciones vocales

disminuidas en forma

difusa.

En el enfisema existe un timpanismo torácico (sonido hueco)

como consecuencia del atrapamiento aéreo en los pulmones.

Descenso de las bases pulmonares.

Desplazamiento inferior del diafragma y

reducción de la excursión diafragmática.

Desaparición de la matidez aérea cardiaca.

Hipersonoridad por insuflación de la lingula, “corazón cubierto de

los enfisematosos”

Es habitual encontrar una disminución global del murmullo

vesicular

Como ruidos patológicos pueden aparecer estertores

crepitantes, roncus y sibilancias.

Ruidos cardiacos alejados.

Espirometria y gasometría

En la Espirometria dará un problema obstructivo con un

aumento del volumen residual (VR), una disminución de la

capacidad vital (FVC) y una disminución del FEV1

La Espirometria muestra una obstrucción con prueba

broncodilatadora positiva

En la gasometría podemos ver que presenta una PaO2

normal y una PaCO2 aumentada debido a la

hiperventilación

Signos radiológicos

Torácicos:

•Costillas

horizontalizadas, y

espacio intercostal

ensanchado

•Diafragma descendido y

aplanado

•Aumento de la altura

pulmonar

Pulmonares:

•Hipertransparencia difusa o

localizada

•Bullas enfisematosas a

predominio en lóbulos superiores

(centroacinar y panacinar

•Tronco de arterias pulmonares

dilatadas

•Despoblamiento vascular

periférico

Paciente de 56 años que consulta por disnea de esfuerzo.

Antecedentes personales

Fumador habitual de 2 paquetes / día. Tosedor habitual que él achaca al hábito de fumar. El paciente nota desde algunos meses que se “fatiga y le falta la respiración” cuando hace esfuerzos como subir escaleras, al correr, etc. Aunque él siempre ha estado delgado, también ha notado que ha perdido peso en los últimos tiempos.

Enfermedad actual

En los últimos días se ha hecho más intensa la disnea (se fatiga y le cuesta respirar incluso si camina un poco rápido); sin embargo si se queda quieto respira bien. También refiere que le ha salido “un bulto” en la ingle izquierda, que no le duele pero que le aumenta cuando tose.

Exploración física

Paciente consciente y bien orientado. Buen color de piel y mucosas. Eupneico y con buen ritmo y buena motilidad respiratoria. Aspecto de desnutrición moderada (delgadez considerable). Auscultación pulmonar con hipofonesisgeneralizada. Abdomen blando y depresible. Tumoración inguinal izquierda, blanda, de contenido intestinal, reductible y que aumenta con la presión abdominal; indolora y sin signos de inflamación. Extremidades normales.

Constantes vitales

PA: 110/65, FC 82 c/m, FR 18 r/m, Temp. 36ºC.

Exploración complementaria

Analítica: Hb 14,0 g/dL; Hto. 44%; Leucocitos 8.000; Urea, creatinina y glucemia normales.

Gases arteriales en reposo: pH 7,41, PCO2 38, PO2 72, HCO3 26. Realizados post-ejercicio moderado: pH 7,44, PCO2 34, PO2 65, HCO3 26.

Rx de tórax: Signos de hiperinsuflación pulmonar difusa marcada (tórax alargado con silueta cardiaca verticalizada, aumento difuso del patrón aire, horizontalización y aumento de espacios intercostales y aplanamiento de ambos hemidiafragamas).

DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOS

El síntoma guía de este caso es disnea evolutiva, y los datos acompañantes más relevantes son la pérdida de peso, hipofonesis generalizada y una hernia inguinal. El diagnóstico diferencial de este cuadro debe incluir los siguientes:

Neumoconiosis

Enfermedades pulmonares intersticiales varias

Tuberculosis

Cáncer BP

Un cuadro de disnea evolutiva que empieza siendo de grandes esfuerzos hasta hacerse de pequeños esfuerzos, en un paciente fumador, tosedor y expectorador, con una tipología característica (aspecto asténico, sonrosado, con pérdida de peso y cuyo síntoma preeminente es la disnea) debe sugerir el enfisema. La radiología, característica, confirma el diagnóstico. La gasometría arterial descubre una leve hipoxemia sin hipercapnia en reposo que se acentúa considerablemente con el ejercicio. El diagnóstico es Enfisema pulmonar e IRA tipo III tras esfuerzo.

El pronóstico es leve a corto plazo, pero a largo plazo es una enfermedad evolutiva y no curable, que conduce finalmente a la IRCA.