Introducción

Las infecciones respiratorias primarias de índole de bronquitis, bronconeumonía, y otras formas deneumonía son corrientes en la práctica clínica.

Gracias a la contaminación y al tabaco el enfisema ha aumentado notablemente de frecuencia y afecta agrandes segmentos de la población.

Los pulmones sufren una afección secundaria en la mayor parte de las enfermedades terminales, en casitodas las necropsias se observa cierto grado de edema pulmonar, atelectasia o bronconeumonía.

El cáncer de pulmón ha aumentado notablemente de frecuencia hasta convertirse en una de las másfrecuentes formas de cáncer

Debido a esto y mucho mas es que es necesario estudiar las patologías del sistema respiratorio ya que enafectado por infecciones, bacterias, virus, y mucho mas.

MALFORMACIONES DEL PULMON

La frecuencia de las malformaciones del aparato respiratorio se estima en 2% del total de autopsias deneonatos y niños. Estas pueden agruparse de la siguiente manera:

Agenesia, aplasia e hipoplasia pulmonar (malformaciones del esbozo pulmonar)• Anomalías de lobulación (malformaciones del esbozo pulmonar)• Secuestro pulmonar y pulmón accesorio (malformaciones del esbozo pulmonar)• Quistes congénitos pulmonares (alteraciones de la diferenciación bronquial y bronquiolar)• Enfisema congénito (alteraciones de la diferenciación alveolar)• Malformaciones vasculares del pulmón (defectos del esbozo o de la diferenciación broncoalveolar)•

AGENESIA, APLASIA E HIPOPLASIA PULMONAR

En la agenesia pulmonar hay ausencia de tejido pulmonar y de estructuras bronquiales por una detención deldesarrollo en la cuarta a quinta semanas de gestación. Agentes causales se desconocen. No se produce unbrote bronquial de la tráquea. Puede ser lobar o pulmonar total, uni o bilateral. Se asocia a otrasmalformaciones como anencefalia con raquisquisis total, acardia, asplenia y defectos de la caja torácica. Lasarterias que se originan de la arteria pulmonar se conectan con la aorta a nivel del conducto arterioso. Venaspulmonares no se encuentran.

La agenesia unilateral o aplasia unilateral son más frecuentes y afectan predominantemente el pulmónizquierdo. En la agenesia no hay en absoluto desarrollo del pulmón, en la aplasia, en cambio, existe un broterudimentario, de pocos centímetros de diámetro, de tejido pulmonar displástico. La cavidad afectada es demenor volumen y a la inspección se comprueba asimetría torácica. El pulmón conservado está aumentado detamaño, desviando y elongando el mediastino hacia la zona contralateral. La arteria correspondiente al pulmónausente se une directamente a la aorta. Si existen venas pulmonares, éstas drenan a la vena ázigos o a laaurícula derecha. La agenesia de un lóbulo afecta generalmente el lóbulo medio derecho o lóbulo inferiorizquierdo. En algunos casos pueden estar ausentes sólo segmentos.

Se da hipoplasia pulmonar cuando el peso del pulmón es inferior al 40% del peso esperado para la edadgestacional. Histológicamente, pueden encontrarse tanto alteraciones en la cantidad de bronquios y alvéoloscomo en el estado de maduración de los mismos. Así se reconocen dos grandes grupos: a) hipoplasia con

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bronquios y alvéolos bien conformados, pero con disminución del número, y, b) hipoplasia pulmonar conalteración cuantitativa y cualitativa de bronquios y alvéolos; en esta forma el pulmón presenta un aspectosimilar al del pulmón de 16 a 20 semanas de gestación. Se asocia a otras malformaciones como defectos deldiafragma y malformaciones renales. Puede darse como consecuencia de los siguientes mecanismos:

Disminución del espacio para el desarrollo del órgano, como sucede característicamente en defectosdiafragmáticos con prolapso de vísceras abdominales, cardiomegalia, defectos de la caja torácica,hidrotórax, ascitis o quistes intratorácicos.

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Hipoplasia sincrónica con malformaciones orgánicas graves, como anencefalia y raquisquisis y disrrafiasventrales. Hay alteración de la maduración pulmonar.

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Hipoplasia en oligohidroamnios con o sin malformaciones renales; esun defecto en la producción de prolinapor el riñón fetal.

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Hipoplasia con aplasia de la arteria pulmonar o estenosis bronquial congénita; se afecta un lóbulo osegmento aislados.

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La hipoplasia parece originarse alrededor de las 10 a 12 semanas de gestación, o en casos con alteracionesalrededor de las 20 semanas. La mayoría de los pacientes fallece antes del año de vida.

ANOMALÍAS DE LA LOBULACION PULMONAR

Son el 75% de todas las anomalías pulmonares. Cuando se da en forma aislada sin repercusión funcional, seconsidera una variación anatómica. Más frecuente es encontrarlas en combinación con otras malformacionesdel pulmón o del sistema cardiovascular.

Rara vez se encuentra un pulmón unilobular. Más frecuente es la fusión de lóbulos vecinos comoconsecuencia de una separación incompleta de los bronquios segmentarios. La formación de lóbulossupernumerarios se da por una segmentación adicional de las primeras generaciones de bronquios. Tambiénpuede encontrase una inversión lobular: tres a izquierda y dos a derecha (situs inversus totales). En lasmalformaciones esplénicas es frecuente la alteración pulmonar con tres lóbulos en ambos pulmones (síndromede Ivemark) o dos lóbulos en ambos pulmones (síndrome de poliesplenia).

TEJIDO PULMONAR ACCESORIO

Son islotes de tejido pulmonar, organoides, extrapulmonares e intrapulmonares, que anatómica yfuncionalmente están completamente separados del pulmón normal. La irrigación proviene en general de laarteria aorta o raramente de la pulmonar; el drenaje es hacia la vena acigos o a la cava inferior y no existeconexión con el árbol tráqueobronquial. En algunos casos este tejido accesorio puede estar comunicado alesófago o al estómago (malformación broncopulmonar−intestino anterior). El tejido accesorio suele serdisplástico.

El secuestro extralobular está completamente separado del pulmón y posee su propia pleura. Puede estaradosado o alejado del pulmón. Este último puede ser intratorácico, en la cavidad pleural o en la pericárdica; o, intraabdominal. Pueden ser asintomáticos, o cursar con trastornos funcionales respiratorios, pero lasinfecciones son raras.

El secuestro intralobular se encuentra en el pulmón mismo y comparte la misma pleura visceral. Cursan enforma asintomática y el 50% de los casos se descubre después de los 20 años de edad por crecimiento de losquistes o infección.

QUISTES PULMONARES CONGENITOS

Se origina en la fase de formación del árbol bronquial y son epiteliales. Pueden agruparse en las formas

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siguientes:

Quistes congénitos:• tipo central• tipo periférico• Malformación adenomatoide−quística•

Quistes Congénitos: Son originados por alteración de la diferenciación bronquio−bronquiolar y puedencomprometer a porciones de bronquios mayores (quistes centrales) o bronquíolos (quistes periféricos).

Los quistes congénitos centrales son perihiliares y solitarios. Pueden ser intrapulmonares o extrapulmonares.Pueden ser ciegos (sin comunicación con el árbol bronquial) o comunicantes (riesgo de infección y también dehiperinsuflación con atelectasia del tejido adyacente). La pared está revestida por epitelio respiratorio y bajoéste, pueden encontrarse glándulas mucosas bronquiales, músculo liso y cartílago hialino.

Los quistes congénitos de tipo periférico son múltiples, comprometen segmentos, lóbulos o ambos pulmones.En formas circunscritas y formas difusas. La forma difusa o pulmón poliquístico está constituida porcavidades de tamaño muy variado. Los quistes pueden tener en su pared músculo liso o islotes de cartílagohialino. Las cavidades pueden estar comunicadas con el árbol bronquial. Las complicaciones son: elneumotórax, infecciones, hemorragias y fibrosis. También se observan en esclerosis tuberosa, síndrome deMarfán, trisomía 18 y síndrome de Kartagener.

Malformación adenomatoide−quística: Es unilateral del pulmón constituida por estructuras bronquiolares yductales anómalas, que comprometen cualquiera de ambos pulmones con igual frecuencia. Es unilobular. Lazona comprometida se observa aumentada de tamaño, hay quistes de variados tamaños, pero la mayoría sonpequeños, con áreas más sólidas. El aspecto macroscópico es similar al del pulmón en esponja, pero en lamalformación adenoide−quística están afectados bronquíolos, conductos alveolares y alvéolos.Histológicamente, se encuentran bronquíolos y conductos muy dilatados, mucosa poliposa revestida porepitelio respiratorio, pared con músculo liso y fibras elásticas y ausencia de inflamación. La irrigaciónproviene de ramas de la aorta.

La anomalía se manifiesta en el período neonatal. rara vez en la infancia. Se acompaña de hidroamnios,hidrops fetalis y otras malformaciones: como malformaciones cardíacas, del esqueleto, del riñón y atresiagastrointestinal. La muerte se produce por infecciones respiratorias.

Enfisema congénito lobular: Es una hiperdistensión crónica, usualmente unilobar, del pulmón en el períodoneonatal. Causa y patogenia son desconocidas; y es asintomático.

Se observa un lóbulo comprometido sólo en el 10% de los casos puede haber más de un lóbulo afectado.Microscópicamente, hay dilatación acentuada de alvéolos y conductos alveolares. Factores que tieneimportancia en la génesis son: estenosis bronquial con displasia−hipoplasia cartilaginosa, obstrucción ocompresión extrínseca del bronquio; también se consideran estenosis bronquial inflamatoria y fibrosisalveolar, gigantismo alveolar y alteraciones cardíacas.

Anomalías vasculares intrapulmonares: El pulmón afectado puede ser hipoplástico o presentar unatransformación quística parenquimatosa. Hay hemorragias pulmonares por el elevado régimen de presiones.Puede desarrollarse una hipertensión pulmonar. En estos casos hay una alteración del brote ventral de laarteria branquial, derecha o izquierda. La estenosis de ramas arteriales consiste en hiperplasia fibrosa focal yconcéntrica de la íntima (estenosis periférica múltiple de ramas pulmonares). Hay malformacionescardiovasculares asociadas, como estenosis valvular pulmonar, tetralogía de Fallot, ductus persistente, aplasiade la arteria pulmonar izquierda, drenaje venoso anómalo de las pulmonares. Se piensa la lesión arterial estárelacionada con una infección rubeólica.

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Fístula arterio−venosa intrapulmonar: Se encuentra en focos subpleurales, delimitados, solitarios,constituidos por vasos sanguíneos de paredes delgadas, con una arteria aferente y una vena eferente. Soncongénitas y pueden evolucionar años en forma asintomática. También puede encontrarse una fístulaarterio−venosa.

Linfangiectasia congénita del pulmón: Existe un aumento del número y dilatación de vasos linfáticossubpleurales, interlobulillares e intralobulillares; con quistes en los bordes del pulmón y también más grandesen la zona del hilio pulmonar. Al corte, fluye de estas cavidades líquido claro. Cada una mide hasta 5 mm. Nohay hiperplasia de músculo liso ni endotelios prominentes como suele verse en las linfangiectasias adquiridas.El 75% de los casos fallecen en el período neonatal. Hay malformaciones cardíacas y también síndrome deasplenia y anomalías venosas. La fase crítica de desarrollo va de la 14a a la 20a semanas de gestación.

ATELECTASIA

Ajtelhv" (atele−vs) (incompleto ) y ejvktasi" (éktasis) (expansión ). Consiste en una aireación incompleta onula de los pulmones. En rigor debiera aplicarse a pulmones que no se han distendido nunca, y el términocolapso debiera reservarse para pulmones que han tenido expansión previa.

La atelectasia aguda se observa como una zona de pulmón deprimida, bien delimitada, rojo oscuro, húmeda,con escasa o nula crepitación. Son reversibles.

La atelectasia crónica se observa como un área deprimida, limitada, anémica, seca con escasa o nulacrepitación. Conduce con frecuencia a la induración atelectásica. Se produce en estos casos fibrosis intersticialcon organización del edema, hiperplasia del epitelio alveolar y un aumento del tejido elástico yfrecuentemente organización del exudado alveolar. Se reconocen dos formas de atelectasia: la atelectasiaprimaria (fetal) y la atelectasia secundaria (adquirida).

ATELECTASIA PRIMARIA

Los pulmones son rojo oscuro y están completamente desprovistos de aire. Son compactos. La prueba de laflotación es negativa. Histológicamente el epitelio alveolar es prominente, se ve como una capa continua decélulas cúbicas. Las causas son obstrucción de las vías respiratorias, estímulo respiratorio inadecuado y faltade sustancia tenso−activa pulmonar.

ATELECTASIA SECUNDARIA

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Los mecanismos son relajación, compresión y obstrucción con reabsorción.

El ejemplo clásico de la atelectasia por relajación se observa en el neumótorax. Esta condición es secundaria alos traumatismos torácicos, rotura de ampollas enfisematosas a hidrotórax de pequeña magnitud, y secaracteriza por entrada de aire o líquido al espacio pleural con aumento de la presión sin que alcance acomprimir (mantiene el pulmón en un estado de tensión elástica). El pulmón se colapsa hasta alcanzar unvolumen de 150 a 300 ml. La circulación queda reducida a un mínimo por aumento de la resistenciasecundaria al colapso vascular y vasoconstricción refleja. En esta situación de colapso por relajación, elpulmón aparece pequeño, como un muñón hiliar, anémico y gris. Contiene la cantidad mínima de aire por loque crepita débilmente.

La atelectasia por compresión suele ser focal y se produce por desplazamiento y aumento de la presión deltejido adyacente. Es causado por tumores, quistes, cavernas tuberculosas. Aparece colapsado, elástico, grispardusco, con anemia y edema. Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmón desde las partesdorsales y basales.

La atelectasia por obstrucción puede ser aguda o crónica. Esta deja un territorio sin flujo aéreo. El aireapresado es reabsorbido por la circulación indemne. El aire del acino se reabsorbe en minutos y el de unlóbulo, en 24 a 48 horas. El tamaño de la atelectasia depende del tamaño del bronquio obstruido. Sedistinguen el colapso pulmonar masivo, las atelectasias lobulares y segmentarias y las atelectasias lobulillaresy acinosas.

BRONQUIECTASIA

Es una dilatación anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeños (cuarta a novenageneraciones). Es importante recalcar que se trata de una dilatación permanente e irreversible. Dilatacionesreversibles se observan frecuentemente en neumonías bacterianas y neumonitis vírica.

PATOGENIA: Se debe a la retención de secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la pared,debilitamiento y ulterior dilatación. Se considera que la inflamación bronquial juega un papel central. Labronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamación más frecuentemente asociada abronquiectasia. Los bronquíolos terminan en pequeños fondos de saco, en los que la estasis de secreciones y lainfección secundaria, mantienen una inflamación progresivamente destructiva, que avanza en dirección alhilio. Son antecedentes frecuentes el sarampión y la tos ferina.

Las condiciones que produzcan colapso por absorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente,contribuye a la formación de bronquiectasias por dilatación compensatoria del bronquio. Existe una

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predisposición hereditaria, como en el síndrome de Kartagener y en la mucoviscidosis. En estos casos habríauna destrucción de las células nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegración de laforma leishmanioide del Tripanosoma cruzii. La estenosis bronquial cercana al hilio pulmonar, produciríaéxtasis de secreciones con bronquitis destructiva ulterior y además hiperinsuflación. Las bronquiectasias seclasifican en:

Bronquiectasias congénitas o fetales o primarias• Bronquiectasias adquiriridas o secundarias• Cilíndricas• Saculares•

BRONQUIECTASIAS CONGENITAS

Es por consecuencia de una diferenciación alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar fetal. Losbronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibición es una transformación en panalde abeja de todo el pulmón o de algunos segmentos.

Produce síntomas tempranamente y el pulmón afectado es pequeño, a menudo muy adherido a la paredtorácica. Al corte, los bronquios se observan tubulares, dilatados y se extienden hasta la zona subpleural, nohay evidencias microscópicas de que haya existido tejido pulmonar entre ellas. Las paredes bronquialesmuestran grados variables de inflamación, incluyendo focos linfoides, pero con glándulas y otros elementosindemnes. La capa muscular está hipertrófica y los cartílagos poco desarrollados. Los bronquios parecenterminar abruptamente y se comunican con escasos bronquíolos normales. Se encuentran algunaslinfangiectasias.

Las bronquiectasias congénitas se observan frecuentemente en síndrome de Kartagener, síndrome de Sjögren,cardiopatías congénitas, anormalidad de Klippel−Feil.

BRONQUIECTASIAS ADQUIRIDAS

Bronquiectasias cilíndricas: Los bronquios afectados están transformados en tubos de paredes gruesas, cuyaluz aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la periferia. Los bronquios pueden ser abiertos hastacerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido pulmonar fibroso. Los bronquíolos y lospequeños bronquios dilatados muestran una bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa. En la pared haydestrucción parcial de fibras musculares lisas y cartílago. El tejido conjuntivo peribronquial está aumentado yel tejido pulmonar adyacente está atelectásico. Se encuentran en los lóbulos inferiores, principalmente zonasdorso−basales y látero−basales.

Bronquiectasias saculares: Los síntomas aparecen más tarde y se observan infecciones de los senosparanasales. Las alteraciones son focales y generalmente están afectados bronquios medianos, no alcanzanhasta la pleura y el parénquima escapa a la destrucción. Se compromete más frecuentemente el lóbulo superiorizquierdo con poco engrosamiento pleural. Se observan numerosas dilataciones saculares de paredes delgadas,que se continúan con bronquios y llenas de mucus o de pus. Los bronquios proximales tienen la mucosaengrosada, hiperémica y el lumen estenosado por pliegues mucosos prominentes. El parénquima distal puedeestar inflamado. Es el resultado de una bronquitis aguda con destrucción precoz de la pared bronquial y queno progresa en su extensión. Suele encontrarse en fibrosis quística, en pacientes con déficit dea−1−antitripsina y como secuelas de virosis infantiles.

Las complicaciones más frecuentes son el síndrome de supuración broncopulmonar, la desnutrición, lasmetástasis cerebrales con desarrollo de abscesos, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. En lasbronquiectasias saculares es más frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor.

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ENFISEMA

Es la ampliación de los espacios aéreos distales al bronquíolo terminal debido a desaparición de tabiquesalveolares. Corresponde a una atrofia numérica del parénquima pulmonar.

PATOGENIA: El enfisema es la consecuencia de una degradación de las fibras elásticas inducida porenzimas elastolíticas endógenas, elastasa. Esta es producida por polimorfonucleares y en menor grado pormacrófagos. Por otro lado, se asocia al déficit de antiproteasas normales, como la a−1−inhibidora de proteasa,que es la más importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de la elastasa pancreática y de laneutrófila. De ésta se reconocen aproximadamente 20 fenotipos clasificados en el sistema Pi. El gen normal esPiM y el anormal es el PiZ. El tipo homozigoto PiZZ se manifiesta como niveles séricos bajos de a−1−Pi. Estefenotipo se asocia a un alto riesgo de enfisema pulmonar.

Es muy frecuente en fumadores. El humo del cigarrillo es capaz de estimular los macrófagos en la liberaciónde quimiotaxinas, con lo que se produce agregación de neutrófilos. También estimula la liberación de elastasa,inhibe la actividad antielastasa normal y reduce la capacidad de resíntesis de elastina. Se ha demostrado unadisminución de los niveles de a−1−Pi funcionales en el lavado broncoalveolar.

El enfisema experimental como consecuencia de la instilación bronquial de elastasa es de tipo panacinar, perotambién se han reproducido el acinar proximal y el irregular con inhalación de cloruro de cadmio. Seclasifican en:

Enfisema panacinar (panlobulillar)

Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar)

Enfisema acinar distal (paraseptal)

Enfisema acinar irregular (paracicatrizal)

La identificación de cualquiera de las variedades de enfisema es más fácil al examen macroscópico. Debetenerse presente que los casos puros son raros, mucho más frecuente es encontrar una mezcla de los diversostipos.

Enfisema panacinar: Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cadapulmón. Es más acentuado en las bases. Hay pérdida del contraste normal entre alvéolos y conductosalveolares con aparente simplificación de la arquitectura pulmonar. Las alteraciones aumentan hasta que lapérdida de tejido es de tal magnitud que quedan solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillaresy bronquíolos. Este tipo de enfisema se asocia a déficit de a−1−antitripsina, oclusión bronquial y bronquiolar,enfisema acinar proximal y enfisema irregular.

Enfisema acinar proximal: Se caracteriza por un daño selectivo o predominante de las porciones proximalesdel acino, es decir de los bronquíolos respiratorios y de conductos alveolares. Las lesiones predominan enlóbulos superiores y segmentos póstero−apicales y segmentos superiores del lóbulo inferior. Los espaciosadyacentes y tejidos circundantes característicamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia abronquitis crónica, fibrosis focal e infiltración mononuclear.

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Enfisema acinar distal: Hay compromiso predominante de sacos alveolares y también de conductosalveolares y es más prominente hacia la zona subpleural, a lo largo de tabiques interlobulillares, en losmárgenes de lobulillos y acinos y a lo largo de vasos sanguíneos y vías aéreas. Se asocia a enfisema acinarproximal. Habitualmente es de extensión limitada. Más frecuente en porciones anteriores y posteriores delóbulos superiores y superficie posterior de los inferiores. Es asociado a enfisema acinar proximal, bronquitiscrónica y limitación crónica del flujo aéreo.

Enfisema irregular: Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis.Es el tipo más frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin predominio de regiónalguna.

ENFISEMA INTERSTICIAL

En esta condición el aire escapa al intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de diámetro. Primero seobservan bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende al hiliopor los espacios perivasculares y de ahí puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco. Las ampollas másgrandes en el hilio comprimimen los vasos pulmonares. Hay alvéolos distendidos y pueden comunicarse conel espacio pleural. Signos morfológicos indirectos son espacios claros alrededor de las estructuras vasculares ybronquiales y atelectasia lobulillar perifocal.

En niños se observa en relación con maniobras de resucitación, atelectasia y aspiración. En ancianos, entraumatismos, fracturas costales, coqueluche, anestesia intratraqueal, intubación inadecuada, punciónpulmonar.

TRASTORNOS CIRCULATORIOS DEL PULMON

TROMBOSIS DE LAS ARTERIAS PULMONARES

La trombosis de las ramas pulmonares puede ser secundaria a heridas y traumatismos, arterioesclerosis y

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arteritis pulmonar. Puede estar asociada a tuberculosis pulmonar, enfisema, neumoconiosis e insuficienciacardíaca.

La trombosis de ramas pulmonares menores se observa cuando el flujo pulmonar está reducido, como en latetralogía de Fallot, estenosis pulmonar no complicada, estenosis congénita de la tricúspide, sepsis neonatal ytambién anemia de células falciformes.

Los trombos pueden calcificarse, desecarse, reblandecerse, desintegrarse, infectarse y dar origen a embolias.

EMBOLIA PULMONAR

Es un fenómeno muy frecuente. Es causa de muerte en más del 5% de los casos.

Las consecuencias de la embolia pulmonar son muy variadas: en un extremo, puede pasar inadvertidaclínicamente, en el otro, puede ser la causa inmediata de muerte súbita (15% de los casos). Estos efectos tanvariados dependen aparentemente de factores tales como tamaño, número y calidad de émbolos, del estadofuncional de la circulación menor y de la capacidad funcional del corazón derecho.

Embolía trombótica: Según tamaño y localización se distinguen: a) la gran embolia, en el tronco pulmonar oen las arterias principales; estos son causa de muerte súbita; b) la embolia lobular, en las arterias lobulares deuno o ambos pulmones; c) la embolia pequeña, en arterias medianas y periféricas y d) la microembolia, que sereconoce sólo microscópicamente en las arterias pulmonares más pequeñas y en arteríolas. Las emboliaspequeñas sólo cuando son múltiples y bilaterales suelen ser mortales.

Se consideran factores predisponentes la edad avanzada, el sobrepeso, mal estado nutritivo, y la pocaactividad corporal, intervenciones de cirugía mayor y enfermedades cardiovasculares. Más frecuentemente seencuentran en lóbulos inferiores, especialmente en el lado derecho.

Los émbolos trombóticos recientes se hallan libres en el lumen de los vasos comprometidos, los rellenan ydistienden. Sobresalen característicamente en la superficie de corte en forma de gusanos . Son rojizos,granulares, secos, inelásticos y quebradizos. Después de la primera semana están adheridos laxamente a lapared vascular y adquieren un tinte rojo−pardusco. Los más antiguos muestran claros signos de organización;presentan un tinte amarillo−blanquecino y están firmemente adheridos a la íntima del vaso. La retunelizaciónestá completa ya al año de evolución y suelen encontrarse bandas fibrosas aplanadas, que llegan a constituirredecillas en el foco original de adherencia a la pared arterial comprometida.

Embolía grasa o adiposa: Son grandes gotas que alcanzan hasta 100 mm de diámetro. Son deformables ypueden traspasar el lecho capilar y, por lo tanto, la oclusión vascular suele ser transitoria o bien producir sóloestenosis.

Se origina principalmente en fracturas de huesos largos, fracturas múltiples, traumatismos de partes blandas,quemaduras, masaje cardíaco, operaciones.

Corresponde al paso de émbolos a la circulación sistémica después de traspasar el lecho capilar de lospulmones. En estos casos, se acompaña de agregación eritrocitaria y fenómenos de coagulación intravascular.El cuadro morfológico corresponde a una mezcla de edema pulmonar difuso y signos secundarios a lacoagulación intravascular local.

Embolía aérea: Es el paso de aire al torrente circulatorio a través del territorio venoso periférico. Las causasmás comunes son intervenciones quirúrgicas, especialmente con circulación extracorpórea, heridaspenetrantes torácicas, inyección intravenosa de aire en procedimientos radiográficos o por catéteres yventilación mecánica.

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Las pequeñas cantidades de aire se reabsorben rápidamente. Las grandes cantidades de aire producenoclusiones en la microcirculación. Se estima que un volumen de aire cerca de 5 ml por Kg de peso basta paraproducir la muerte.

En la autopsia se encuentran dilatación auricular derecha, la que contiene una mezcla espumosa de aire ysangre. Alrededor de las burbujas en el pulmón pueden encontrarse leucocitos y plaquetas. También puedehaber edema pulmonar agudo.

Embolía de líquido amniótico: Se origina en el embarazo, en el parto o alumbramiento. La mayoría de loscasos ocurren en la 35a a la 42a semanas de gestación. Factores predisponentes son edad avanzada de lamadre, muerte fetal intrauterina, desprendimiento prematuro de placenta, hipertonía uterina y meconio enlíquido amniótico, contracciones uterinas intensas.

Los pulmones muestran aumento de peso, edema, atelectasias focales y petequias o hemorragias algomayores. En los vasos sanguíneos se encuentran escamas córneas, mucus, lanugo y grasa de vérnix caseoso.

Embolía de médula ósea: Son secundarias a fracturas de huesos planos. También pueden producirse pormasaje cardíaco vigoroso, en el mieloma múltiple y junto con embolias tumorales. En la mayoría de los casosno tienen repercusión clínica y son hallazgos del examen post−mortem. Sólo cuando son masivas pueden sercausa de muerte. Se los encuentra en ramas pequeñas de la arteria pulmonar. Usualmente no producen infartopulmonar. Evolucionan a la desintegración y rara vez a la organización.

INFARTO PULMONAR

Se produce en cerca de la mitad de los casos con embolias trombóticas pulmonares. La localizacióncorresponde a la de los émbolos. Los infartos múltiples son dos veces más frecuentes que los únicos.

Patogenia: Se produce cuando además existe una hiperemia pasiva crónica del pulmón. Sin embargo, esposible que ocurra un infarto pulmonar en pacientes sin hiperemia pulmonar, lo que se observa en oclusión degrandes ramas. El infarto pulmonar es hemorrágico, porque la irrigación continúa desde la circulaciónsistémica a través de las ramas bronquiales; la hiperemia pasiva condiciona un aumento de la presión capilar.El infarto excepcionalmente es anémico, supuestamente cuando faltan las anastomosis bronco−pulmonares.

Macroscopía: Se observa un foco bien delimitado, triangular, con el vértice hacia el hilio y la base hacia lapleura, excepto los del margen costofrénico y los que ocurren en el espesor del pulmón que tienen un contornoelíptico. La pleura está solevantada y deslustrada con depósito de fibrina.

Microscopía: Fase temprana: comprende las primeras 12 a 24 horas postembolia. Se observafundamentalmente hiperemia y atelectasia con edema y hemorragia alveolares. Se observan algunos alvéolosbien aireados. Fase de necrofanerosis: en 2 a 4 días, se desarrolla el infarto hemorrágico completo, secaracteriza por hemorragia extensa y necrosis de los tabiques alveolares. La pleura suprayacente muestra unexudado fibrinoso. Después comienza la lisis de eritrocitos y el depósito de hemosiderina. La estructuraalveolar permanece identificable dentro del foco y hay colapso de la trama elástica y colágena. La zonacircundante muestra cavidades alveolares rellenas de exudado fibrinoso, hiperemia capilar acentuada y, másadelante, hiperplasia epitelial alveolar. Fase de resolución: los infartos pequeños pueden ser completamentereabsorbidos. Los más grandes evolucionan a la organización con cicatrización. Primero hay aumento de lalisis de eritrocitos, reabsorción del exudado y colapso alveolar. A partir de la segunda semana aparece desdela periferia tejido granulatorio que progresivamente reemplaza la zona infartada con cicatrización ypigmentación parda. Este proceso lleva semanas a meses. La pleura suprayacente se retrae y se desarrolla unenfisema acinar irregular perifocal.

Complicaciones: Son consecuencias de una infección: neumonía, absceso, empiema pleural, gangrena y

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cavitación. La infección del área infectada con neumococos o estreptococos es relativamente frecuente. Elabsceso y la gangrena del infarto son fenómenos raros de observar. La cavitación resulta del reblandecimientode un infarto infectado con fístula pleural o bronquial.

INFARTO SEPTICO

Es consecuencia habitualmente de un émbolo infectado con bacterias. Son múltiples, subpleurales, de centronecrótico o purulento y periferia hemorrágica. Se observa una pleuritis fibrinosa suprayacente, quefrecuentemente evoluciona a pleuritis fibrino−purulenta. Si se controla la infección, quedan cavidadesresiduales que ulteriormente se colapsan y cicatrizan. Se observan infartos infectados por hongos,especialmente Aspergillus y Mucorales.

BRONQUITIS AGUDA

La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. En la primera, porque elárbol bronquial es relativamente corto y permite una rápida entrada de microorganismos; ya que losmecanismos defensivos no están completamente desarrollados. Por ejemplo, las glándulas mucosasbronquiales se extienden sólo hasta la cuarta generación bronquial, lo cual hace que la cantidad de mucuscomo respuesta a una inflamación sea escasa.

En las personas mayores las enfermedades previas juegan un papel importante. Las alteraciones anatómicasfavorecen el desarrollo de infecciones bronquiales. Tambien , la ortoatrofia inmunitaria y el bloqueo de losmacrófagos por los polutantes.

Según el predominio topográfico de la inflamación se distinguen: bronquitis aguda y bronquiolitis. Según eltiempo de evolución, se habla de bronquitis o bronquiolitis aguda y de bronquitis crónica.

Las causas más frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. Los virus son la causa en más del90% de los casos de bronquitis aguda. Se identifican entre los más frecuentes: Myxovirus (gripe,parainfluenza, respiratorio sincicial, sarampión), Adenovirus (adenoideo−faringo−conjuntival), Rinovirus(catarro), Micoplasma y virus de la ornitosis.

La reacción de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. La secreción mucosa en estos casos espoca. Una exudación leucocitaria predominante indica, generalmente, una sobreinfección bacteriana. Losagentes bacterianos son: Haemophilus influenzae , Streptococcus pneumoniae , Streptococcus pyogenes ,Staphylococcus aureus , Escherichia coli y otros.

BRONQUITIS AGUDA

Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo tráquea. Habitualmente es de cursobenigno, pero más grave en pacientes con bronquitis crónica. En la bronquitis aguda se reconocen lassiguientes variedades:

Bronquitis aguda catarral mucopurulenta: La mucosa está enrojecida y tumefacta. Abundante secreciónmucosa fluida llena el lumen. Hay erosiones y numerosos leucocitos. Las consecuencias son abundanteexpectoración mucopurulenta, trastornos locales de la aireación por obstrucción y tos irritativa. El epiteliobronquial se descama rápidamente y queda en el lumen.

Bronquitis aguda pseudomembranosa: El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma unapseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños y formar verdaderos moldes dela tráquea, que se expulsan con la tos. La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmenteestafilococo y virus parainfluenza.

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Bronquitis aguda necrótica−ulcerosa: Se da por inhalación de gases tóxicos. También en aspiración decuerpos extraños y en las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. Las áreasnecróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. Las profundas no curan y se produce unacicatrización con frecuentes estenosis. La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras de decúbito en latráquea. En los grandes bronquios, la destrucción es secundaria a la ruptura de un ganglio tuberculoso.

Bronquitis pútrida: Se observa en las bronquiectasias como fenómeno secundario a la descomposición desecreciones estancadas por Borrelia vincenti o estreptococo anaerobio o después de la aspiración de contenidointestinal con bacterias y enzimas proteolíticas. Los bronquios se cubren de restos necróticos, fibrinosos,malolientes y entremezclados con los agentes causales.

BRONQUIOLITIS AGUDA

La inflamación predomina en los pequeños bronquios intralobulares, bronquíolos terminales y respiratorios.Su curso es peor que el de la bronquitis ordinaria, más que nada por la frecuente extensión parenquimatosacon desarrollo de bronconeumonía. Se observan focos miliares, gris blanquecino amarillentos, que recuerdan ala tuberculosis miliar. En la bronquiolitis se distinguen:

Bronquilolitis catarral: Parecida a la bronquitis catarral, pero el tamaño de los bronquíolos comprometidosproduce frecuentemente obstrucción bronquial transitoria, reversible completamente.

Bronquilolitis purulenta y ulcerativa: La descamación epitelial ocurre precozmente y ésta, junto con elexudado, son inhalados hasta los alvéolos. Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido elástico, lasparedes se destruyen rápidamente y la inflamación se extiende al parénquima produciendo unabronconeumonía. Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes.

Bronquiolitis obliterante: Comienza en forma de una bronquiolitis necrotizante y ulcerativa. En la base delas úlceras se produce una gran cantidad de tejido granulatorio que crece hacia el lumen y organiza elexudado. Estas granulaciones rellenan los bronquíolos y se extienden hasta los bronquíolos respiratorios yconductos alveolares. Clínicamente, hay disnea, cianosis y frecuentemente evoluciona a bronquiolitis crónicay bronquíoloectasias. Las causas son infecciones por estreptococos, especialmente después de escarlatina,sarampión y gripe. La necrosis puede deberse también a vapores, gases tóxicos, uremia, membranas hialinasdel neonato.

Bronquilolitis proliferativa: Aunque la mayoría de los virus producen una rápida destrucción, en ocasionesse produce una proliferación acentuada del epitelio. Esta forma es poco frecuente y puede encontrarse comosecuela de influenza y neumonía de células gigantes de Hecht.

BRONQUITIS CRONICA

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Es la inflamación prolongada de los bronquios, reconoce clínicamente como la producción crónica deexpectoración mucosa, usualmente con tos, durante tres meses consecutivos en dos años sucesivos y sinevidencias de otra enfermedad respiratoria. Corresponde evidentemente a un síntoma, a saber lahipersecreción mucosa crónica y mejor sería designarlo como tal. Presenta signos funcionales de obstrucciónbronquial; enfisema, se agrupan en el síndrome de enfermedad bronquial obstructiva.

El humo del cigarrillo es el factor causal más importante. A esto se suman también factores climáticos,reacciones alérgicas y contaminación atmosférica urbana y doméstica. De los polutantes atmosféricos el másirritante es el dióxido sulfuroso (SO2). La bronquitis crónica se observa también en hiperemia pasiva crónicapulmonar, asma y mucoviscidosis.

Suelen diferenciarse tres formas clínicas de presentación: bronquitis crónica simple (síndrome hipersecretorde Fletcher), bronquitis crónica mucopurulenta recidivante y bronquitis crónica obstructiva.Morfológicamente, se reconocen las variedades catarral y mucopurulenta.

BRONQUITIS CRONICA CATARRAL

Presenta infiltración celular inflamatoria, exceso de mucus en las vías aéreas y la correspondiente hipertrofia ehiperplasia del aparato mucosecretor bronquial. Este último fenómeno ha sido mejor estudiado y existennumerosos métodos para cuantificarlo. La infiltración inflamatoria está presente siempre. Frecuente deobservar es la hiperplasia de células caliciformes que no es sino un aumento del número de estas células en elepitelio de revestimiento bronquial, especialmente bronquíolos.

En algunos casos se observan claros signos de bronquiolitis crónica con inflamación, estenosis, fibrosis ytapones mucosos bronquiolares. En condiciones normales la resistencia de las vías aéreas menores es muypequeña y contribuye poco a la resistencia total. La hipersecreción mucosa de la vía aérea mayor sería lacausante del exceso de expectoración en la bronquitis crónica y se piensa que las alteraciones de la vía aereapequeña serían funcionalmente importantes y quizás la manifestación más precoz asociada a obstrucción de lavía aérea.

En los pacientes con bronquitis crónica se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar, elque también contribuye significativamente a la obstrucción crónica. Estas alteraciones se atribuyen en parte adisfunción ciliar. Se observan anomalías de los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilios compuestos, ciliosgigantes, cilios intracitoplasmáticos, alteraciones diversas del esqueleto microtubular y desorden de loscorpúsculos basales de los cilios. Estas anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido y asociadoaparentemente a la inflamación crónica del aparato respiratorio.

BRONQUITIS MUCOPURULENTA CRONICA RECIDIVANTE

Si la bronquitis catarral se complica de infección bacteriana o viral o si una bronquitis aguda no se resuelve,las inflamaciones recidivantes o persistentes conducen a una bronquitis hipertrófica con engrosamientopseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia epidermoide, infiltración parietallinfoplasmocitaria y eosinófila. Las erosiones de los bronquíolos terminan en una obstrucción granulomatosacicatrizal. A la hipertrofia sigue con frecuencia la bronquitis atrófica con fibrosis de la submucosa, distorsiónde la estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparición de las fibras musculareslisas de los bronquíolos y bronquios pequeños. En los bronquios mayores aparecen verdaderos divertículos dela mucosa debido al prolapso de ésta a través de la red fibrilar elástica de la pared bronquial mucosa.

NEUMONIA

Es la inflamación del tejido pulmonar. Este término, sin embargo, se aplica más específicamente ainflamaciones que comprometen grandes áreas del pulmón, segmentos o lóbulos, y, por lo común, de manera

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más o menos homogénea. Puede desarrollarse predominantemente en los alvéolos (neumonía alveolar ogenuina), o en el intersticio (neumonía intersticial o neumonitis), o en ambos (neumonía mixta o daño alveolardifuso). Las neumonías alveolares son inflamaciones predominantemente exudativas, mientras que lasintersticiales suelen ser proliferativas o productivas. Según causas las neumonías pueden ser:

Bacterianas, virales, por micoplasma o agente de Eaton, por bedsonias (ornitosis, rickettsiosis), micóticas,protozoarias (Pneumocystis carinii , Toxoplasma), por agentes fisico−quimicos (lipoides, parafina,radiaciones), inmunitarias (autoinmunitarias, alveolitis alérgica).

NEUMONIAS ALVEOLARES

Se constituye rápidamente un bloque de condensación pulmonar. Se trata de una forma de reacción delpulmón de patogenia no aclarada, desencadenada típicamente por el neumococo, menos frecuentemente, porotros gérmenes (entre éstos, la Klebsiella pneumoniae ). El bloque de condensación suele ser lobular(neumonía lobular) y en alguna fase de su evolución tiene un exudado fibrinoso libre en los alvéolos(neumonía fibrinosa, neumonía fibrinosa crupal). El exudado inflamatorio se acumula en los alvéolos,conductos alveolares y bronquíolos respiratorios. Los acinos quedan sin aire. Las neumonías se producenprobablemente por infección exogena.

NEUMONIA NEUMOCOCICA

No se conocen con exactitud las condiciones en que el neumococo desencadena una neumonía. La neumoníaneumocócica afecta típicamente a adultos jóvenes.

Descripción general: Corresponde morfológicamente a una neumonía fibrinosa, que afecta en formahomogénea a grandes áreas del pulmón, como segmentos, lóbulos o pulmón completo. Compromete másfrecuentemente lóbulos inferiores y en la forma clásica cursa en cuatro fases: congestión, hepatización roja,hepatización gris y resolución. (tejido pulmonar afectado adquiere una consistencia similar a la del hígado):Esto se debe principalmente al abundante exudado fibrinoso, que a la superficie de corte da un aspectofinamente granular. Al parecer, la coloración rojiza o grisácea de las fases de hepatización depende más delgrado de replección sanguínea de los capilares que del carácter del exudado.

Fase de congestión: El lóbulo afectado es hiperémico, rojo oscuro y pesado. De la superficie fluye un líquidoturbio, espumoso, gris rojizo. La consistencia está aumentada. El exudado alveolar es al principio seroso, conescasos eritrocitos, neutrófilos y macrófagos alveolares. En el exudado pueden demostrarse neumococoslibres. Los capilares están dilatados, repletos de sangre. Dura de 24 a 48 horas. Al final de esta fase se inicia eldepósito de finas hebras de fibrina en los alvéolos.

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Hepatización roja: De 2 a 4 días de duración, la superficie de corte es rojo oscura y luego rojo azulada,granular y seca. Los alvéolos están ocupados por un exudado rico en fibrina, pero, además, se encuentranescasos eritrocitos y abundantes macrófagos alveolares y leucocitos. Es un exudado fibrinoso. Los capilarescontinúan ingurgitados de sangre.

Hepatización gris: De 4 a 6 días de duración, la enfermedad alcanza el clímax. El lóbulo hepatizado alcanzasu máximo volumen y puede llegar a pesar 2 kg. Las otras partes del pulmón están comprimidas yatelectásicas. La superficie de corte es gris, granular y seca. Los alvéolos están ocupados por un exudado másuniforme, con mucha fibrina y abundantes leucocitos. De regla se observan filamentos de fibrina que pasan deun alvéolo a otro por los poros de Kohn. Los eritrocitos del exudado están hemolizados; el tejidocomprometido está anémico. Al final de esta fase se normaliza la circulación, parcialmente interrumpida.

Resolución: De 6 a 12 días de duración, se producen reaparición de los macrófagos en el exudado comoprimer signo histológico de la resolución, fibrinolisis, fagocitosis de neumococos y ulterior destrucción deéstos con degeneración grasa de los macrófagos. La superficie de corte, antes granular, ahora está húmeda,como lavada, algo amarillenta debido a la esteatosis leucocitaria, fluye material turbio, más tarde puriforme.El exudado fluidificado es reabsorbido en su mayor parte por vía linfática. Tras la resolución y la regeneracióndel epitelio alveolar, la zona afectada de pulmón vuelve a airearse en unos 14 días.

Complicaciones: Va acompañada siempre de una pleuritis fibrinosa o serofibrinosa, asintomática. Si pasanneumococos a este exudado se constituye rápidamente un empiema pleural. En forma de metástasishematógenas se presenta una meningitis en un 2%, endocarditis úlcero−trombótica en 6%, y, menosfrecuentemente, una artritis o una osteomielitis. En un 6% se produce un absceso pulmonar.

Actualmente las neumonías neumocócicas tienden a ser de evolucion más corta, de pocos días. La fiebre, trasun escalofrío, no se presenta por más de dos días (neumonía de 1 día).

NEUMONIA DE FRIEDLÄNDER

Es la neumonía producida por Klebsiella pneumoniae. Son unilaterales, derechas. Se trata de una neumoníalobular atípica. Se distingue una forma aguda y una crónica.

La forma aguda comienza como focos neumónicos, que se hacen rápidamente confluentes hasta alcanzar unaextensión lobular, predominantemente en lóbulo superior. A veces tiene distribución de tipo aspirativo. Elexudado es serofibrinoso, fibrinopurulento o hemorrágico y tiende a la transformación mucosa, de tal maneraque la superficie de corte deja fluir un material rojo vinoso y filante. Son frecuentes los focos supurados y latendencia a formar abscesos.

BRONCONEUMONIA

Es una lesión secundaria que aparece generalmente como complicación de una enfermedad. No posee fasesevolutivas y el exudado no contiene fibrina o tiene muy poca. Las lesiones bronconeumónicas consisten enfocos de condensación pequeños, a veces, confluentes, en la superficie de corte solevantados, gris rojizos,secos, finamente granulosos. Frecuentemente, sin embargo, son poco notorios macroscópicamente y semanifiestan como zonas ligeramente solevantadas, hiperémicas, que se descubren mejor por palpación que porinspección. Estos focos pueden pasar inadvertidos macroscópicamente, no así en el examen del pulmón fijadopreviamente. Los focos bronconeumónicos se encuentran frecuentemente en las regiones dorso−basales ylaterales de los lóbulos inferiores. En el centro del pulmón los focos son mayores que en la periferia, dondetienden a ser más densos. A menudo alcanzan la pleura, donde se desarolla entonces una pleuritis fibrinosa opurulenta.

Microscópicamente aparece primero un edema inflamatorio, después el exudado se hace cada vez más rico en

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células polinucleares, primero en los bronquíolos y luego en los alvéolos. Hay tumefacción y necrosis delepitelio alveolar

BRONCONEUMONÍA ESTAFILOCÓCICA

Corresponde al 5% de las neumonías bacterianas. El tipo de reacción inflamatoria es la inflamaciónnecrotizante y abscedante. Es una afección secundaria a piodermitis, furunculosis, endocarditis, osteomielitisy otras. Los abscesos se forman a partir de embolias sépticas en arteriolas y capilares. El empiema y elpioneumótorax son acompañantes frecuentes.

La neumonía aerógena, primaria o secundaria a bronquitis viral, se observa como una neumonía coninfiltrados purulentos mal delimitados, confluentes con tendencia a la necrosis. El pronóstico de esta forma esmuy malo, especialmente la forma primaria en lactantes.

BRONCONEUMONÍA ESTREPTOCÓCICA

Se caracteriza por un exudado hemorrágico y flegmonoso, pobre en fibrina. En la forma hematógena, seconstituyen infiltrados maculares y simultáneamente se desarrollan flegmones pleurales, septales yperilobulillares. La forma aerógena es más frecuente y corresponde en verdad a una bronconeumoníapurulenta confluente. La pleuritis purulenta y el empiema son también frecuentes.

BRONCONEUMONÍA HIPOSTÁSICA

Se desarrolla en las partes dorso−basales de los lóbulos inferiores, con frecuencia, insuficientementedistendidos (bronconeumonía distelectásica ). Afecta a enfermos debilitados y con estadía prolongada encama. La aireación insuficiente del pulmón después de resecciones quirúrgicas mayores, abdominales ytorácicas, y la retención de secreciones bronquiales con pérdida de conciencia, favorecen esta condición.

BRONCONEUMONÍAS POR ASPIRACIÓN

También predominan en lóbulos inferiores y más frecuentemente al lado derecho. Los cuerpos extrañospueden producir una estasis de secreciones bronquiales, heridas de la pared con necrosis y neumonía purulentaconsecutiva, a menudo gangrenosa. La circunstancia más frecuente es la aspiración de vómitos con contenidogástrico, que produce una inflamación necrotizante, bronquial y alveolar, por la acción corrosiva del ácido. Enla agonía se puede producir aspiración de contenido gástrico y digestión pulmonar post−mortem

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Otra situación frecuente es la aspiración de líquido amniótico. El feto respira in utero e inhala líquidoamniótico normalmente. En la asfixia neonatal aparece meconio en el líquido amniótico y en el pulmón seobservan partículas de vérnix caseoso o de meconio y escamas córneas. Como es un fenómeno normal, ladistinción suele ser difícil y, al final, la diferencia es sólo cuantitativa.

ABSCESO PULMONAR

Reblandecimiento purulento, focal y delimitado del tejido pulmonar. La cavidad contiene pus cremoso, asícomo restos de tejido pulmonar necrótico, leucocitos y algunas fibras elásticas. Usualmente se encuentranabundantes bacterias.

La pared del absceso reciente está formada por tejido pulmonar friable e infiltrado neumónico con signosincipientes de organización. Un absceso antiguo está delimitado por una membrana piógena. Alrededor, seencuentra, por lo general, una atelectasia o bien signos de neumonía descamativa.

Los abscesos pueden ser el resultado de inhalación de cuerpos extraños, secundarios a obstrucción bronquial,neumonía, pioemia e infarto séptico, traumatismos pulmonares, diseminación transpleural, quistes hidatídicosinfectados y tumores infectados.

Se reconocen cuatro mecanismos principales posibles de formación de un absceso pulmonar:

Broncógeno: inflamación de la pared bronquial propagada al parénquima o aspiración de cuerpos extraños.• Hematógeno: embolias sépticas alojadas en las ramas de la arteria pulmonar• Origen neumónico : a partir de lesiones primitivamente situadas en el parénquima pulmonar.• Extensión de una supuración vecina, como absceso hepático, heridas y traumatismos pulmonares y otros.•

Las cavidades que persisten son frecuentemente colonizadas por hongos. El vaciamiento a la cavidad pleuralprovoca un empiema, más raramente un pioneumotórax, que si al mismo tiempo está en relación con el árbolbronquial, termina en una fístula bronco− pleural.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DEL PULMON

GENERALIDADES

En este grupo se incluye una serie de enfermedades más bien heterogéneas del pulmón. Se caracterizan poruna inflamación con un componente intersticial prominente, aunque en todas ellas hay también uncomponente alveolar, que en algunos casos puede ser prominente. Morfológicamente, el componenteintersticial es productivo con tendencia marcada a la fibrosis y el alveolar es exudativo, con tendencia a laorganización. Esta reacción inflamatoria es inespecífica, pero muy característica y se le conoce con el nombrede alveolitis fibrosante o daño alveolar difuso. Corresponde a una neumonía mixta. En este capítulo sedescriben sólo las afecciones más frecuentes.

FIBROSIS INTERSTICIAL IDIOPATICA

Se le denomina también neumonía intersticial usual o alveolitis fibrosante criptogénica . Afecta algo más ahombres que a mujeres. El curso de la enfermedad es progresivo e inevitablemente fatal.

Funcionalmente, los pacientes tienen volúmenes pulmonares disminuidos, capacidad de difusión disminuida,VEF1 y VEF% normales e hipoxemia arterial, que aumenta con el ejercicio.

No se conocen bien los estados iniciales, pero el aspecto macroscópico parece ser similar al encontrado en laneumonía por virus influenza: pulmones tumefactos, hiperémicos y edematosos. Al momento de la autopsia, o

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en fases avanzadas, el aspecto es el de un pulmón en panal de abejas.

En la fase de estado es característica la variación del aspecto histológico en diversas regiones del mismopulmón. Hay fibrosis de los tabiques alveolares, que se encuentran engrosados y con infiltración inflamatoriacrónica. Se observa fibrosis peribronquial y de tabiques interlobulillares. Las paredes alveolares más gruesasmuestran revestimiento alveolar cuboidal, a menudo asociado a colecciones intraalveolares de macrófagos.Los lúmenes de las vías aéreas contienen restos celulares y mucus. Las membranas hialinas alveolares deregla no se observan. Hay esclerosis vascular con hipertrofia de la media y fibrosis de la íntima. Estos casosno muestran angeítis ni depósitos minerales. La transformación en panal es focal y puede observarse ya en loscasos de evolución clínica corta.

Los estudios ultraestructurales muestran que el daño inicial se localiza en las células endoteliales de loscapilares alveolares y en el epitelio alveolar (neumonocito I). Hay regeneración con hiperplasia deneumonocitos II, reduplicación de la membrana basal capilar y alveolar y proliferación de pericitospericapilares. En el intersticio aumentan los linfocitos, histiocitos, fibroblastos, miofibroblastos y célulasmusculares lisas. No se observan depósitos densos. Hay abundantes fibras colágenas y elásticas intersticiales.

La causa es desconocida y de la patogenia se conocen algunos hechos. Se han descrito incluso casos conautoanticuerpos detectables con inmunofluorescencia directa del pulmón y en el suero de estos pacientes. Porello se la considera dentro del grupo de las enfermedades autoinmunitarias, sin embargo los depósitos densosen el pulmón no son un hallazgo constante.

NEUMONIA INTERSTICIAL DESCAMATIVA

Predominan los acúmulos intraalveolares de macrófagos y la denominó neumonía intersticial descamativa.Actualmente se reconoce que este aspecto histológico corresponde a una respuesta inespecífica del pulmón adiversas sustancias, como asbesto o sílice. El pulmón puede permaneces en este estadio por largos periodos.La forma primaria afecta por igual a ambos sexos y ocurre en grupos de edad más jovenes que la fibrosisintersticial idiopática.

El pulmón está aumentado de consistencia, crepita escasamente y es amarillo grisáceo. La lesión afecta enforma relativamente homogénea a todo el pulmón. Hay abundantes células granulares alveolares, algunasfusadas y otras multinucleadas. Contienen abundantes gránulos citoplasmáticos, PAS positivos ydiastasa−resistentes, y vacuolas.

NEUMONÍA INTERSTICIAL GENUINA O NEUMONITIS

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Formas etiológicas: Neumonía intersticial fulminante de la infancia. Neumonía por virus. Influenza.Sarampión. Citomegalovirus. Neumonía de células gigantes de Hecht. Varicela. Virus respiratorio sincicial.Neumonía por Mycoplasma pneumoniae. Neumonía por rickettsias. Neumonía por drogas. Neumonitis porhipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca. Neumoconiosis. Tuberculosis productiva. Recuperacion desíndrome de distrés respiratorio. Sarcoidosis.

Neumonía intersticial fulminantede la infancia (muerte en la cuna): Ocurre en un porcentaje de casos demuerte súbita de causa desconocida de la infancia, en niños previamente sanos, los pulmones están aireados,son gris violáceos, con pequeñas ampollas enfisematosas, especialmente en bordes libres. Hay escasos focosde neumonía intersticial; los alvéolos afectados muestran paredes gruesas con infiltración linfocitaria yocasionalmente histiocitaria. La cavidad contiene edema con número variable de linfocitos y macrófagos. Laverdadera frecuencia de esta condición se desconoce.

Neumonías intersticiales por virus y micoplasma: En general, las infecciones respiratorias por viruspredisponen a la invasión bacteriana secundaria. Entre las alteraciones que se observan en las infeccionespulmonares por virus están: grados variables de daño epitelial bronquial y bronquiolar con necrosis seguida deregeneración y reemplazo transitorio del epitelio por uno epidermoide estratificado. El epitelio alveolar sufrealgunos cambios parecidos. Las alteraciones bronquiales y bronquiolares se asocian en un primer momento ainfiltración mononuclear peribronquilar e intersticial alveolar. Luego, se superpone una infección bacteriana.La dosis infectante de virus determina el tipo de daño pulmonar. Dosis masivas producen una neumoníaalveolar hemorrágica, en tanto dosis más pequeñas, producen un aumento de la actividad mitótica epitelialbronquial y alveolar y una infiltración inflamatoria difusa en paredes bronquiales, bronquiolares y tejidosperibronquiolares.

PULMON DE SHOCK

El pulmón es uno de los órganos más afectados en el shock, posiblemente por su posición en la circulación, loque lo hace particularmente susceptible a las toxinas hematógenas, aerógenas y a las microembolias. Lostraumatismos, las hemorragias y las septicemias son las causas más frecuentes de pulmón de shock, pero lasfallas circulatorias de la pancreatitis aguda también son responsables de alteraciones pulmonares. Lesionessimilares pueden observarse en la toxicidad por oxígeno, paraquat y la sobrehidratación.

PATOGENIA: De los dos tipos celulares del epitelio alveolar, los más lábiles son los neumonocitos I. Elneumonocito II, secretor de surfactante, es menos vulnerable y constituye la población celular de reserva, queante un estímulo adecuado, prolifera, reviste el alvéolo dañado y se diferencia ulteriormente a neumonocito II.La formación de las membranas hialinas traduce necrosis de neumonocitos I y daño endotelial con exudación

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de plasma rico en fibrina.Las observaciones clínicas y experimentales sugieren que el daño endotelial es elfenómeno desencadenante de la lesión. Este daño puede ser consecuencia de la hipoxia local, la acción de lastoxinas u otras noxas aerógenas y también de la acción de enzimas proteolíticas y otras producidas por losmacrófagos y polimorfonucleares neutrófilos en la microcirculación pulmonar. La actividad del fragmento c5adel complemento y de sus metabolitos, favorece la agregación local de neutrófilos, que a su vez liberanradicales superóxidos y otros productos altamente oxidantes; estas sustancias producen mayor daño endotelialjunto a las proteasas ácidas y neutras, que destruyen proteínas estructurales tales como colágeno, elastina yfibronectina. Los granulocitos activados producen metabolitos tóxicos a partir del araquidonato y por acciónde lipo−oxigenasa y ciclo−oxigenasa, amplificando a su vez el daño local. Estas proteasas tambiénfragmentan el fibrinógeno, factor de Hageman, complemento y otras proteínas plasmáticas. Así, la destrucciónlocal y la amplificación de la inflamación desencadenan la coagulación intravascular. Las condiciones queretardan el proceso de regeneración o alteran la continuidad de la interacción celular local predisponen aldesarrollo de fibrosis intersticial. La fibrosis intersticial significa aumento en la cantidad de colágeno,alteración de la calidad del mismo y de la distribución de las fibrillas.

MORFOPATOLOGIA

Los pulmones están aumentados de consistencia y de peso y muestran alteraciones focales, de extensiónvariable y distribución irregular. Las áreas afectadas son rojo oscuro, como el tinte de la ciruela, atelectásicas,húmedas y sanguinolentas al corte. Pueden reconocerse dos fases: temprana con lesiones predominantementeexudativas y tardía con lesiones proliferativas y reparativas.

Fase Precoz (primera semana): En las primeras 24 a 48 horas hay acentuada hiperemia de los capilaresalveolares y los alvéolos presentan microatelectasias, edema y hemorragia. Los capilares a menudo muestranacumulación de polimorfonulceares neutrófilos y microcoagulación (en la neumonía, aún en las fases másprecoces, los neutrófilos migran a los alvéolos). Pueden encontrarse numerosos microtrombos hialinos ymegacariocitosis, es decir un aumento de los megacariocitos en la microcirculación pulmonar. De las 48 a las72 horas, aparecen las llamadas membranas hialinas y pueden observarse en algunos casos, signos deorganización incipiente intraalveolar. Las membranas hialinas consisten en una mezcla de detritus celulares yexudado fibrinoso. Indican necrosis del epitelio alveolar y se observan como bandas eosinófilas, hialinas, querevisten las paredes y conductos alveolares y pueden extenderse hasta los bronquíolos respiratorios.Finalmente, alrededor del fin de la primera semana, se desarrollan fenómenos proliferativos tanto del epitelioalveolar y bronquiolar como de las células fijas intersticiales. Hay hiperplasia de neumonocitos II, hiperplasiaregenerativa del epitelio bronquiolar con estratificación y fibrosis manifiesta en algunos alveólos e intersticio.

Fase tardía (segunda semana en adelante): Se produce un aumento del conjuntivo intersticial conengrosamiento de las paredes alveolares y organización del exudado alveolar, que llega a formar verdaderostapones fibrosos tanto en conductos alveolares como en algunos bronquíolos. La organización puede terminaren una fibrosis indistinguible de la que se observa en algunos casos de fibrosis intersticial idiopática. Estafibrosis difiere de la posneumónica usual, porque el proceso es difuso y extenso desde el comienzo y afectacasi homogéneamente ambos pulmones; en la fibrosis post−neumónica, en cambio, la extensión del procesoes relativamente limitada y sincrónica y los tabiques están normales.

Complicaciones: Las más frecuentes son las infecciones, especialmente bronconeumonía. La traqueostomía yel uso de ventiladores mecánicos facilitan la propagación aerógena− canalicular y la colonización porgérmenes, en particular oportunistas y bacterias gram negativo. Los tubos de intubación endotraquealproducen necrosis y úlceras de decúbito de la mucosa traqueal y de la glotis, que pueden ser foco desepticemias o terminar en estenosis cicatrizal.

Evolución: De los casos recuperados de shock, un pequeño porcentaje no presenta alteraciones funcionales encontroles alejados. Los restantes, alteraciones restrictivas u obstructivas de grado variable más notorias con elejercicio. Las biopsias de algunos de estos casos han mostrado fibrosis intersticial con organización de los

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exudados alveolares e infiltración linfoplasmocitaria con hiperplasia de neumonocitos II. Algunos casosllegan al pulmón en panal de abejas.

NEUMOCONIOSIS

Corresponden a las enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvo y la reaccióncorrespondiente. Kovni" (kónis), polvo.

PATOGENIA: Las partículas mayores (10 µm o más) suspendidas en el aire inhalado, se depositan en lasporciones proximales de las vías respiratorias. Sólo las de menor tamaño penetran profundamente hasta losbronquíolos respiratorios y alvéolos. No sólo es importante el tamaño, sino que también la forma y ladensidad. La sedimentación es el mecanismo responsable de la mayoría de los depósitos en las vías aéreasproximales. El llamado impacto inercial es responsable de los depósitos en la nariz y vías mayores. Laintercepción es responsable del depósito de partículas irregulares y fibrosas. Las partículas fibrosas largastienden a orientarse en el sentido de la corriente aérea y evitan la sedimentación y el impacto inercial en lasvías mayores, hasta que son interceptadas por colisión en las paredes de los bronquíolos terminales yrespiratorios, especialmente en las bifurcaciones. La difusión afecta sólo a las partículas más pequeñas (menosde 0,1 µm). El tipo de reacción a las diversas partículas es variable: puede estar ausente como en el caso delpolvo de sal común, puede desarrollarse una fibrosis intersticial (asbesto), reacciones granulomatosas(berilio), fibrosis nodular difusa (sílice), alveolitis fibrosante (oxígeno), bronquiolitis (humo del cigarrillo),proteinosis alveolar (silicosis aguda) o acumulación con reacción mínima (carbón). Lo más frecuente es laexposición a múltiples tipos de partículas, que producen una mezcla de dosis, tamaño y composiciónheterogéneos. La reacción de los tejidos es entonces una combinación de reacciones. A continuación sedescriben condiciones frecuentes y típicas.

SILICOSIS

Es una fibrosis progresiva, granulomatosa, hialinizante, que se produce en sitios de depósito de polvo decuarzo (SiO2). El polvo de cuarzo existe en forma natural como cristal de roca (cuarzo), arena, cuarzita,tripoli, tridimita, ópalo, calcedonia, tierra diatomácea y cristobalita. La inhalación de partículas de 0,5 a 5 µmde diámetro produce silicosis. Oficios con alto riesgo de silicosis están en: minería (carbón, arcilla); industriadel acero y del hierro (cemento, arena); industria de la construcción (cemento, arena); picapedrería (mármol) eindustria de la cerámica (porcelana, arcilla).

Morfología: Los nódulos silicóticos, del tamaño de una cabeza de alfiler, son casi patognomónicos desilicosis. Pueden aumentar en número lentamente, confluir y formar conglomerados nodulares densos ocampos cicatrizales compactos (cicatrices por aglomeración). Los focos silicóticos aislados se localizan en laszonas medias del pulmón (imagen en mariposa en radiografía). Las bases y vértices pulmonares se afectantardíamente. Los nódulos, de 1 a 2 mm de diámetro, están formados por granulomas histiocitarios, que tiendena la hialinización en el curso de 3 a 6 meses. Con luz polarizada se identifican en el tejido numerosos cristalesde cuarzo de 1 a 5 µm , birrefringentes, intracelulares y extracelulares.. El núcleo hialino del nódulo estarodeado por una densa red fibrosa concéntrica, que incluye histiocitos cargados de polvo, linfocitos yplasmocitos. Las arterias y bronquíolos incluidos en los granulomas se destruyen. Los focos fibrosos mayorespueden necrosarse por obliteración vascular y formar cavernas al abrirse a un bronquio. De esta forma seoriginan cavidades irregularmente delimitadas y ocupadas por masas secas, como una papilla (tisis negra).Puede observarse calcificación distrófica. Parte del polvo inhalado es transportado a los ganglios linfáticosregionales donde pueden constituir nódulos silicóticos también. Por irrupción en las venas pulmonares desdelos ganglios linfáticos, es posible observar pequeñas diseminaciones hematógenas.

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Patogenia: Sin polvo de cuarzo no existe silicosis. Actualmente se consideran dos teorías:

La teoría de la solubilidad: las partículas de sílice se disuelven intracelularmente y el ácido silícico disueltoproduce necrosis de los macrófagos con fibrosis.

La teoría de la superficie: la acción patógena del polvo de cuarzo es determinada por la reacción entre lasuperficie de las partículas de cuarzo y la membrana plasmática de los macrófagos. En la progresión de lacitotoxicidad se disuelven las membranas lisosomales. Las células necróticas son probablemente el elementoirritante que desencadena la fibrosis

Las consecuencias de la silicosis son enfisema centrolobulillar, enfisema paracicatrizal, hipertensión pulmonary cor pulmonale crónico. Puede haber bronquitis deformante y bronquiectasias por la irrupción de los ganglioslinfáticos hiliares indurados en los grandes bronquios.

En la silicoantracosis , la silicosis se acompaña de una antracosis difusa y macular. Se palpan nodulillos de 1 a2 mm, aislados o en grupos. Los núcleos hialinos están rodeados por amplias bandas formadas por fagocitoscon polvo de carbón y tejido fibroso. Estos focos se forman de preferencia en las bifurcaciones bronquiales. Elcontenido total de polvo de los pulmones es de 20 a 30 g, normalmente. Raras veces alcanza más de 50 g ycomo máximo, 100 g. El polvo de cuarzo no se encuentra más allá de 1 a 3 g, incluso en los casos más graves.

ASBESTOSIS

Asbesto es un término que incluye un número de silicatos de magnesio y hierro, fibrosos, muy complejos, dedistinta composición química y morfología. Los tres tipos más importantes son: crisotilo (Mg 3 Si 2 O 5 (OH4), asbesto blanco), crocidolita (Na 2 Fe +2 Fe +3 (OH/Si 4 O 11 ) 2, asbesto azul) y amosita (asbesto pardo).El primero queda en las vías superiores y los otros dos alcanzan la periferia del pulmón. La asbestosiscorresponde entonces a una silicatosis.

La exposición a asbesto puede producir : placas fibrosas pleurales, asbestosis pulmonar y mesoteliomamaligno de la pleura y del peritoneo.

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Placas fibrosas pleurales: A diferencia de los engrosamientos fibrosos de la pleura visceral que acompañan ala asbestosis, las placas se localizan en la pleura parietal, zonas póstero−laterales, principalmente sobre lascostillas y el diafragma; son bilaterales, bien delimitadas, irregulares, blanquecinas y solevantadas. Lasuperficie puede ser nodular o lisa, simulan cartílago articular. Histológicamente, consisten de laminillascolágenas hialinas y escasamente celulares. Puede haber extensos focos de calcificación. Los llamadoscuerpos ferruginosos o cuerpos de asbesto no se encuentran en grandes cantidades en las placas, sino que en elpulmón mismo. Actualmente hay evidencias que apoyan la idea de que las placas pleurales son precursorasdel mesotelioma maligno.

Asbestosis: Significa fibrosis pulmonar por inhalación de polvo de asbesto. Todos los tipos de asbestomencionados pueden producirla, en grados diferentes. Lo más importante es la concentración y tiempo deexposición. Las fibras más cortas (10 µm o menos) son fagocitadas o rodeadas por macrófagos que formangranulomas. Las más grandes, simultáneamente favorecen la precipitación de proteínas y hierro endógeno ydejan la fibra como núcleo y constituyendo el llamado cuerpo ferruginoso o cuerpo de asbesto. Estos sonestructuras delgadas, alargadas, como bastón, amarillo cobrizos, de hasta 50 µm de largo. La envolturaproteinácea está habitualmente segmentada y los extremos son bulbosos. El hallazgo de cuerpos de asbesto enpulmón o expectoración indica sólo exposición y no es una prueba de enfermedad por asbesto. Estos cuerposse han encontrado en ciudadanos de las metrópolis, no expuestos, hasta en un 60% de las autopsias.

CANCER BRONQUIAL

El cáncer bronquial constituye el 30% de todas las neoplasias del ser humano. La mortalidad por cáncerbronquial ha aumentado en las últimas décadas y en Chile se estima en 18 hombres y 5 mujeres por 100.000habitantes. Afecta con mayor frecuencia a hombres de edad promedio 60 años. La frecuencia ha aumentadoespecialmente en mujeres y en estrecha relación con el hábito de fumar. La sobrevida a un año del diagnósticoes de 20% y a los 5 años de 5%. Para los casos con tumor extirpable quirúrgicamente puede aumentar a 35% alos 5 años.

ETIOLOGIA

En la etiología del cáncer bronquial hay que considerar factores ocupacionales, hereditarios, contaminaciónambiental y hábitos personales. Los trabajadores de industrias convencionales y nucleares en que se utilizansustancias químicas para la manufactura de materiales, instrumentos, maquinarias, etc tienen mayor incidenciade cáncer bronquial. En estas condiciones los trabajadores están expuestos a radiaciones y sustancias talescomo uranio, níquel, hierro metálico, sales de cromo, óxidos de hierro, asbesto, arsénico, berilio, gas demostaza, etc. En el aire contaminado de las grandes ciudades se encuentran además de los irritantes comunes,

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sustancias carcinógenas tales como 3,4− benzopireno, 1,12−benzoperileno, óxido arsenioso, trazas deelementos radiactivos, gases de aceite de petróleo, ozono, polvo de asbesto, trazas de níquel, cromo,compuestos de arsénico, óxido de nitrógeno, formaldehído, hidrocarburos aromáticos y alifáticos. Sinembargo, estos factores representan una proporción infinitesimal de causas cuando se comparan con elcigarrillo. Está comprobada la relación causal entre humo de cigarrillo y cáncer bronquial (pipa y cigarrotambién). Las evidencias estadísticas y experimentales, así como la frecuente observación de lesionesprecursoras en el epitelio bronquial de fumadores, son irrefutables. El humo del cigarrillo contienebenzopireno y otros cancerígenos, así como irritantes. Existiría una relación entre daño epitelial y el efecto delos irritantes, tales como cianuro, acroleína, formaldehído y óxido nitroso. El epitelio bajo y el metaplásico,que reemplazan al epitelio respiratorio destruído por los irritantes del humo del cigarrillo, son más sensibles ala acción de los carcinógenos y la ausencia de factores defensivos mecánicos y funcionales favorece lapenetración de los carcinógenos y el contacto de éstos con las células en fase proliferativa.

LESIONES PRECURSORAS

Se consideran lesiones precursoras (precancerosas) de la mucosa bronquial : hiperplasia de células basales yde células caliciformes, metaplasia epidermoide, displasia y carcinoma in situ. En la hiperplasia el epitelioesté engrosado (más de 50 µm), debido a un aumento en el número de células basales, de células caliciformeso de ambas. En la metaplasia epidermoide el epitelio respiratorio normal está reemplazado por uno planoestratificado maduro. Se distinguen tres grados de displasia: leve, moderado y avanzado, según la intensidadde las atipias y la extensión de la distorsión arquitectural del epitelio. Las alteraciones estructurales sonestratificación, espesor irregular, reemplazo total o parcial de las células normales por las atípicas ydiscontinuidades de la membrana basal. En el carcinoma in situ las alteraciones citológicas e histológicasmencionadas alcanzan su máxima expresión. Todo el espesor del epitelio está reemplazado por célulasatípicas, habitualmente es un foco pequeño, con irregularidades y discontinuidades evidentes de la membranabasal. En la mucosa adyacente al carcinoma in situ hay frecuentemente signos de displasia y metaplasia. Encasos de carcinoma bronquial manifiesto, en las zonas vecinas se encuentran la hiperplasia y la metaplasiacasi en el 90% de los casos, displasia en alrededor del 40% y carcinoma in situ en 20−30%. El tiempo detransformación calculado citológicamente para la fase displasia moderada−carcinoma invasor es de 3,2 años.

CLASIFICACIÓN HISTOLÓGICA DEL CÁNCER BRONQUIAL

Existe una gran variedad de tumores, siendo los más frecuentes los carcinomas

Los tipos histológicos de este grupo, según la clasificación de la OMS, son:

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Carcinoma epidermoide o escamoso: Es el prototipo del carcinoma bronquial. Se origina aparentemente enlos bronquios mayores y medianos. Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% detodas las biopsias bronquiales positivas). Es más frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 años es de 22%.Histológicamente son carcinomas sólidos con diferenciación córnea (perlas córneas y disqueratosis) opresencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas. Tiende a ser multifocal en un 20%.

Carcinoma indiferenciado de células pequeñas: Representa alrededor del 20% de todos los carcinomasbronquiales y el 40% de todas las biopsias positivas. Afecta predominantemente a hombres en proporción de19 : 1. Al momento del diagnóstico mas del 80% tiene extensión extratorácica. La sobrevida a los 5 años es de2%. Es un tumor constituido por células uniformemente pequeñas (10−15 µm), de escaso citoplasma, núcleospequeños, redondos o fusados, de cromatina fina y en grumos regulares, con o sin focos de diferenciaciónglandular o córnea. Las células tumorales pueden ser argentafines.

Adenocarcinoma: Representa alrededor del 10% de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres. Espredominantemente periférico. Sobrevida a los 5 años es de 10%. Es el tipo más frecuente en no fumadores.Se asocia en 45−65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas. Los criterioshistológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolascitoplasmáticas con mucus. El carcinoma bronquíoloalveolar es una variedad de adenocarcinoma, que tiende aser multicéntrico, multinodular, de aspecto bronconeumónico.

Carcinoma indiferenciado de células grandes: Se presenta como un carcinoma sólido, constituido porcélulas uniformemente grandes (20 µm o más), de núcleos polimorfos y frecuente canibalismo celular.Histológicamente, no presentan ninguno de los caracteres histológicos mencionados en los otros tipos. Es undiagnóstico de exclusión.

Carcinoma combinado adeno−epidermoide o adeno−escamoso: Corresponde a un tumor en cuya masacoexisten un carcinoma epidermoide y un adenocarcinoma. Constituye el 0,4 − 3% de los casos.

TOPOGRAFÍA

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El carcinoma bronquial puede originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón. El de localizacióncentral es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal. El periférico, aquélsin relación a un bronquio. Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y losadenocarcinomas y los de células grandes, periféricos. De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20%se relacionan con cicatrices. Los carcinoma localizados en el surco pulmonar superior producen un cuadroclínico característico denominado síndrome de Pancoast. Este se caracteriza por dolor en la zona inervada porel nervio cubital y se acompaña de síndrome de Horner secundario al compromiso de la cadena simpática.

METÁSTASIS E INFILTRACIÓN

El carcinoma bronquial da metástasis preferentemente por vía linfática a los ganglios mediastínicos. Ladiseminación extratorácica es predominantemente vía hemática. Los órganos más comprometidos son hígado,suprarrenal, hueso y encéfalo. El adenocarcinoma tiene predilección por metástasis encefálicas. La invasiónde los tejidos u órganos vecinos al pulmón suele ser síntoma de presentación y son frecuentes la invasiónpleural, pericárdica y costal. No rara vez se observa una fístula tráqueo− bronco−esofágica. El síndrome dePancoast es producido por carcinomas localizados en el surco pulmonar superior. Este síndrome se caracterizapor dolor en la zona inervada por el nervio cubital y se acompaña de síndrome de Bernard−Horner secundarioal compromiso de la cadena simpática.Las células neoplásicas producen hormonas ectópicas en 10% de loscasos y serían responsables aparentemente de síndromes paraneoplásicos. Las causas más frecuentes demuerte son neumonía y bronconeumonía.

TUBERCULOSIS PULMONAR

TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA

Es la forma anatómica que corresponde a la primoinfección tuberculosa pulmonar. Se llama también infantil,aunque puede producirse en el adulto. Se presenta con un aspecto anatómico muy constante. Se compone deun chancro primario o foco de Ghon y una adenopatía regional. El foco de Ghon se presenta como un nódulocaseificado de 0,5 a 2 cm de diámetro. Puede situarse en cualquier lóbulo, pero se encuentra con mayorfrecuencia en el pulmón derecho (55% derecho; 45% izquierdo). De preferencia se localiza en las porcionesmejor ventiladas, parte baja del superior y alta del inferior. Muy raras veces en el vértice. Cualquiera que seala localización, siempre es subpleural. En la mayoría de los casos, el foco es único, raras veces doble y aúnmúltiple y bilateral. El foco de Ghon aparece como una bronconeumonía caseosa; cuando aparece laresistencia específica, se produce tejido granulomatoso con proliferación de células epitelioideas quedelimitan el proceso. Por fuera suelen observarse tubérculos miliares aislados. Desde este foco primario sedesarrollan abundantes tubérculos miliares a lo largo de los vasos linfáticos, hasta llegar a los ganglioshiliares. Dichos ganglios, sufren un proceso de linfoadenitis caseosa considerable, con un gran aumento devolumen, que en ocasiones llega a comprimir bronquios de mayor calibre, determinando atelectasias deconsideración.

EVOLUCION DEL COMPLEJO PRIMARIO

Curación: En la gran mayoría de los casos cura completamente. Alrededor del foco de Ghon se producetejido granulomatoso específico con evolución a la fibrosis y encapsulamiento. El caseum y la cápsula deincrustan de sales calcáreas. Finalmente, puede osificar. Mientras ocurren estos procesos, el foco se retrae,disminuye progresivamente de tamaño y llega a ser tan pequeño que con frecuencia pasa inadvertido durantela autopsia, siendo necesaria una radiografía para descubrirlo.

El foco ganglionar evoluciona de manera más lenta y la inflamación es más acentuada, de manera que el focode Ghon puede encontrarse curado, en tanto la adenopatía está en pleno desarrollo. Los mecanismos decuración de la adenitis caseosa comprenden encapsulamiento fibroso, calcificación y cretificación. No osificahabitualmente. En algunos casos, especialmente en adultos, el ganglio sufre induración antracótica, la que

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posteriormente puede sufrir el llamado reblandecimiento pizarroso.

Todo este proceso de formación, desarrollo y curación del complejo primario es tan bien controlado por laresistencia natural del individuo que casi nunca se manifiesta por síntomas. Los individuos no saben que sonportadores de la lesión y no representan peligro para los que lo rodean.

Complejo Primario Progresivo: Muy diferente es el curso en individuos sin resistencia natural efectiva o enlos que han sufrido infecciones masivas. Entonces no se produce encapsulamiento del foco ni se despierta unaresistencia específica eficaz. Las lesiones tienden a extenderse y causan frecuentemente la muerte (complejoprimario progresivo). Esto puede presentarse de diversas formas:

El foco de Ghon puede progresar por contigüidad (tisis del foco primario). La lesión avanza porcontigüidad a los alvéolos, bronquíolos y vasos linfáticos y sanguíneos. Se determina así una caseificaciónmasiva de un segmento pulmonar. Es la llamada diseminación pulmonar primaria. En ella faltacompletamente la proliferación histiocitaria propia de la resistencia. El resultado es la extensa destruccióndel tejido pulmonar, y así puede destruírse un lóbulo entero. Los focos caseosos pueden reblandecerse,ulcerarse, abrirse a los bronquios y vaciar su contenido: se forma así una caverna. El material se aspira yllega a otros lóbulos y al otro pulmón, con lo que se forman nuevos y múltiples focos caseosos.

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Otras veces se produce la llamada diseminación bronquial primaria, que da origen a una tuberculosispulmonar progresiva, extensa, muy destructiva, en un área limitada del pulmón, mientras el foco primariose encuentra aún activo, pero en vías de curación. Este evolución se produce por propagación de latuberculosis de un ganglio hiliar del complejo primario, a un bronquio vecino por perforación de su pared:se vacia el contenido bacilífero y se disemina por aspiración. También puede producirse por vaciamiento dematerial caseoso reblandecido del foco de Ghon en un bronquio vecino. Cuando este proceso ocurretardíamente, lo que es raro, puede confundirse con una reinfección. De esta manera se produce unaneumonía caseosa extensa, con desarrollo de grandes cavernas. El proceso se extiende por aspiración delobulillo en lobulillo. Tal es la típica tubeculosis infantil, progresiva y fatal (epituberculosis).

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Generalización. La primoinfección tuberculosa puede curar o agravarse. En ambos casos, las lesiones selimitan al pulmón. Una tercera evolución es la generalización, es decir la extensión a distancia de lainfección. Esto puede ocurrir vía linfática o vía sanguínea y las formas dependen de la vía y de la cantidadde bacilos transportados.

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Extensión linfo−ganglionar. El foco de Ghon suele curar antes que el foco ganglionar. A veces este últimono cura, sino que progresa y se propaga rápidamente a otros ganglios linfáticos. Esta propagación es porcontigüidad (periadenitis) y por los conductos linfáticos (linfangitis). Simultáneamente, se produce unapleuritis exudativa en el mediastino, de donde puede extenderse al resto de la pleura. En poco tiempopueden comprometerse los ganglios mediastínicos y cervicales hacia arriba y los lumbo−aórticos, ilíacos,mesentéricos, inguinales, etc., hacia abajo. Los grupos ganglionares crecen enormemente y estántumefactos y completamente caseificados. En el cuello, los ganglios caseificados, dan a la cabeza una formade cabeza de cerdo (scropha ) de donde procede el nombre de escrofulosis . La tuberculosis ganglionarcaseosa cura con frecuencia con cretificación calcárea de las masas y por encapsulamiento fibroso. Perotambién puede sufrir reblandeciemiento y dar origen a fístulas (absceso frío).

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b. Diseminación hematógena. La extensión a distancia determina formas de tuberculosis, que desde elpunto de vista morfológico son distintas, pero relacionadas patogénicamente. Las formas de tuberculosispor diseminación hematógena son: Tuberculosis metastásica. Tuberculosis miliar aguda. Diseminaciónpulmonar abortiva. Tuberculosis miliar crónica. Sepsis tuberculosa gravísima.

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Si llegan a la sangre gérmenes en número reducido y en forma discontinua tendremos tuberculosis en unórgano. A veces podrá localizarse en dos o más órganos. En éstos aparecen nódulos caseificados que con eltiempo originan síntomas caracterítsicos de la llamada tuberculosis aislada de los órganos.

El foco de Aschoff−Puhl y el foco de Simon suelen ser el inicio de la forma aislada pulmonar. Su evolución eslenta y cuando se manifiestan el complejo primario está curado. Las metástasis se originarían de preferencia

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del componente ganglionar linfático reblandecido, ya que éste tiene mayores relaciones con la circulaciónsanguínea. Se presenta como nódulos caseificados, que se extienden y pueden destruir grandes porciones delórgano. Pueden ulcerarse los nódulos y abrirse al exterior, directa o indirectamente. También puedencretificarse, lo que representa una forma de curación. A veces, la tuberculosis orgánica compromete variosórganos, constituyendo la llamada tuberculosis orgánica múltiple o tuberculosis polisistémica.

En cambio, si continuamente llegan gérmenes a la sangre en grandes cantidades, se desarrollan innumerablestubérculos miliares en todos los órganos lo que constituye la llamada tuberculosis miliar o granulia . Eldesarrollo de una tuberculosis generalizada durante la evolución del complejo primario (generalizaciónprecoz) es un fenómeno poco frecuente. Más a menudo esta generalización ocurre cuando el complejoprimario está curado (generalización tardía). En este último caso, el foco de origen de las metástasistuberculosas se encuentra en algún otro órgano, como riñón, próstata, trompas de Fallopio, etc. En latuberculosis miliar se desarrollan nódulos del tamaño de un grano de mijo, en casi todos los órganos;predominan en pulmón, hígado, riñón, bazo y meninges. En los casos de generalización precoz, los tubérculosson un poco mayores y prevalece el componente exudativo (granulia de grano grande). En cambio, en loscasos de generalización tardía, los tubérculos son más pequeños y predomina el componente productivo(granulia de grano chico).

TUBERCULOSIS PULMONAR DE REINFECCION

Aparece en individuos que han tenido una primoinfección tuberculosa y por la cual adquirieron resistenciaespecífica. Esta reinfección se propaga por el pulmón vía bronquial y no por vía linfática, tan importante en laprimoinfección. Sus formas anatómicas son muy variadas. En los períodos iniciales puede hacerse un ordendescriptivo, pero en las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el número de cuadros anatómicos esilimitado.

Formas de comienzo: En contraste con la primoinfección, los focos iniciales se localizan de preferencia enlos segmentos superiores del pulmón. Las más importantes son los focos apicales y el infiltradoinfraclavicular. El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que han fallecido porotras causas. Se describe con el nombre de foco de Aschoff−Puhl en los adultos y foco de Simon en los niños.Aparece como nódulos pequeños, de algunos milímetros de diámetro, constituidos por masas caseosas,rodeadas de tejido antracótico. El foco se sitúa en el vértice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical,la que está engrosada en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia, elcarácter del foco fibroso y la ausencia de síntomas, hacen pensar que se trata fundamentalmente de una formade infección benigna, que evoluciona silenciosamente hasta la curación. Ambos focos se consideran formas dereinfección endógena originados por diseminación hematógena a partir del complejo primario. Por ende, sonsimilares en su génesis y en su forma la tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y

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mínimas, limitadas al pulmón (tuberculosis miliar abortiva o diseminación abortiva). EL infiltrado precoz deAssmann−Redeker es un foco de neumonía caseosa constituido por uno o varios lobulillos caseificados o porconfluencia de grupos de acinos caseificados. Esta lesión se localiza en la región infraclavicular, por lo que sela conoce también como infiltrado infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensión. Alrededor deeste foco existe una importante infiltración inflamatoria con atelectasia. El caseum sufre ulteriorreblandecimiento y luego se abre a uno o varios bronquios con lo que se constituye una caverna y seestablecen así las condiciones para la diseminación de la infección. Estos focos infraclaviculares se consideranformas de reinfección exógena.

Formas avanzadas: Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfección, es decir, a una tuberculosispulmonar progresiva diseminada por vía canalicular o broncógena ( fqivsi" (phthísis), consunción). La tisispulmonar de primoinfección es poco frecuente. La tisis de reinfección se desarrolla a partir de los focos deAschoff−Puhl o de Assmann−Redeker. Los bacilos pueden diseminarse también al pulmón contralateral. Silos gérmenes son muchos y es alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo−caseosas. Si ladescarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas predominantementeproductivas, que irán a la fibrosis y dejarán focos de esclerosis pulmonar. En el primer caso, que es la llamadatisis progresiva, la caverna infraclavicular no muestra tendencia a la curación, el material caseosoreblandecido cargado de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es aspirado a losbronquios de las porciones más bajas. Se forman de esta manera focos de neumonía, a veces muy pequeños(acinosos) y , más a menudo, algo mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumónicos de granextensión. Aún en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en forma de tubérculos epitelioideoscon algunas células gigantes de Langhans en los bordes del área caseificada. En los casos en que la resistenciaes mayor desde el comienzo, los gérmenes encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, porlo cual se observan pequeños focos de caseificación (acino−nodulares), rodeados de tejido epiteloideo yfibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma de nodulillos de contornos policíclicos, biendelimitados. La fibrosis se desarrolla primero alrededor del foco caseoso y después se extiende en forma unamasa dura y antracótica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por grandes cicatrices constituyéndose laforma de esclerosis pulmonar tuberculosa. Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos explican el aspectovariado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo pulmón. Así, en el diagnóstico de una determinadaforma de tuberculosis pulmonar de reinfección es preciso considerar la calidad de la tuberculosis(exudativa−productiva) y la extensión anatómica (acinar, acino−nodular, lobulillar, lobular), y finalmente lapresencia de complicaciones. Según estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:

Tuberculosis productiva: acinosa productiva, acino−nodular, cirrótica o esclerosante

Tuberculosis exudativa: acinosa exudativa, lobulillar, lobular

Tuberculosis cavitada: aguda, crónica

TUBERCULOSIS CAVITADA

Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento del tejido caseificado. La cavernareciente se presenta recubierta interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y concolgajos de tejido; sus límites son imprecisos. A medida que transcurre el tiempo, la caverna adquiere claradelimitación y la superficie interna se hace lisa y brillante. El estudio microscópico demuestra en la cavernareciente masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la cavidad. Estas masas seeliminan paulatinamente y la pared queda formada por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad.Luego se organiza el tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una lámina detejido fibroso, más o menos densa, revestida por epitelio de tipo bronquiolar.

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