BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Tumor Buli-Buli atau juga bisa disebut tumor vesika urinaria (kandung

kemih) merupakan keganasan kedua setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali

lebih banyak mengenai laki-laki daripada wanita. Terdapat kasus yang

melaporkan, pernah mengeluhkan kencing yang berwarna merah dan bercampur

darah. Tetapi karena pernah mendengar bahwa itu adalah tanda adanya infeksi di

saluran kemih dan bisa sembuh atau hilang dengan minum obat tertentu, pasien

kemudian menjadi tenang. Jangan pernah meremehkan kencing berdarah karena

itu bukan hanya berarti infeksi, tapi bisa juga berarti tanda adanya batu saluran

kencing bahkan keganasan atau kanker di saluran kemih. Bila Anda menemui

keluhan kencing darah yang berulang atau menetap dengan atau tanpa rasa sakit,

sebelum dipastikan oleh seorang dokter maka itu harus dianggap sebagai sebuah

masalah yang serius dan bukan sekedar infeksi biasa.

1.2. Rumusan Masalah

Yang akan dibahas dalam referat ini meliputi patofisiologi, gejala klinis,

diagnosis, serta penatalaksanaan dari Carsinoma Buli-buli.

1.3. Tujuan Penulisan

1.3.1. Tujuan Umum

Memahami tentang Carsinoma Buli-buli yang banyak terjadi di

lingkungan praktek sehari-hari.

1.3.2. Tujuan Khusus

a. Menjelaskan definisi dari Carsinoma Buli-buli.

1

b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi dari Carsinoma Buli-buli.

c. Menjelaskan etiologi dari Carsinoma Buli-buli .

d. Menjelaskan patofisiologi dari Carsinoma Buli-buli.

e. Menjelaskan gejala klinis dari Carsinoma Buli-buli .

f. Menjelaskan cara mendiagnosis Carsinoma Buli-buli

g. Menjelaskan penatalaksanaan dari Carsinoma Buli-buli.

1.4. Manfaat Penulisan

1.4.1. Manfaat Umum

Memberi informai kepada para tenaga kesehatan tentang Carsinoma Buli-

buli yang banyak terjadi di lingkungan praktek sehari-hari.

1.4.2. Manfaat Khusus

a. Menjelaskan definisi dari Carsinoma Buli-buli.

b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi dari Carsinoma Buli-buli.

c. Menjelaskan etiologi dari Carsinoma Buli-buli.

d. Menjelaskan patofisiologi dari Carsinoma Buli-buli.

e. Menjelaskan gejala klinis dari Carsinoma Buli-buli.

f. Menjelaskan cara mendiagnosis pada Carsinoma Buli-buli.

g. Menjelaskan penatalaksanaan dari Carsinoma Buli-buli.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI BULI-BULI

Buli-buli

Kandung kemih adalah sebuah organ tubuh yang menyerupai sebuah

‘kantung’ dalam pelvis yang menyimpan urin yang diproduksi ginjal. Urin dialirkan ke

kandung kemih melalui saluran yang dikenal sebagai ureter. Kandung kemih dibagi

menjadi beberapa lapisan, yaitu :

· Epitelium, bagian transisional dari epitel yang menjadi asal datangnya sel

kanker.

· Lamina propria, lapisan yang terletak di bawah epitelium, lapisan otot yang tebal

dan dalam terdiri dari lapisan otot halus yang tebal yang membentuk lapisan dinding otot

kantung kemih.

· Jaringan perivesikal lembut, lapisan terluar yang terdiri dari lemak, jaringan-

jaringan, dan pembuluh darah.

Buli-buli sendiri terdiri dari 3 lapis otot detrusor yang saling beranyaman. Di

bagian dalam adalah otot longitudinal, di tengah otot sirkuler, dan yang terluar otot

longitudinal. Mukosa buli-buli terdiri atas sel-sel transisional yang sama seperti pada

mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli

kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut

trigonum buli-buli.

3

Secara anatomik, buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior

yang berbatasan dengan rongga peritoneum, dua permukaan inferiolateral, dan

permukaan posterior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)

dinding buli-buli

Buli-buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian mengeluarkannya

melalui uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urine, buli-buli

mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih 300-

450 ml. Sedangkan kapasitas buli pada anak menurut Koff adalah: (Umur + 2) x 30 ml.

Pada saat kosong, buli-buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat

penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Buli-buli yang terisi

penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi

di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot

detrusor, terbukanya leher buli-buli, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah

proses miksi.

4

2.2 PERJALANAN PENYAKIT

Karsinoma buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan keganasan

kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali

lebih sering menyerang pria daripada wanita. Di daerah industri kejadian tumor ini

meningkat tajam.

Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superfisial. Tumor ini

lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot, dan lemak perivesika

yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Di samping itu tumor dapat

menyebar secara limfogen maupun hematogen.

Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe, perivesika, obturator, iliaka eksterna,

dan iliaka komunis. Penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru dan tulang.

2.3 ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab-penyebab tumor buli semakin banyak dan rumit, dan beberapa

substansi-substansi dalam industri kimia diyakini bersifat karsinogenik (Hueper, 1942).

Salah satunya adalah sifat karsinogenisitas dari β-naphthylamine yang telah ditemukan.

Substansi ini diyakini terbawa dalam urine dan menyebabkan asal tumor dalam

kaitannya dengan kontak dengan permukaan mukosa vesika dalam waktu lama. Substansi

kimia lainnya yang diwaspadai bersifat karsinogenik adalah benzidine.

Keganasan buli-buli tejadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak terdapat

di sekitar kita. Beberapa faktor resiko yang mempermudah seseorang menderita

karsinoma buli-buli adalah:

1. Pekerjaan

Pekerja pabrik kimia, terutama pabrik cat, laboratorium, pabrik korek api,

tekstil, pabrik kulit, dan pekerja salon/ pencukur rambut sering terpapar

oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin,

benzidine, dan 4-aminobifamil).

5

2. Perokok

Resiko untuk mendapat karsinoma buli-buli pada perokok 2-6 kali lebih

besar dibanding dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan

karsinogen amin aromatik dan nitrosamin.

3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E. Coli dan Proteus spp

menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.

4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan

Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin

dan siklamat, serta pemakaian obat-obatan siklofosfamid yang diberikan

intravesika, fenasetin, opium, dan obat antituberkulosa INH dalam jangka

waktu lama dapat meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.

2.4 BENTUK TUMOR

Tumor buli terdapat dalam bentuk papiler, tumor non invasif (in situ), noduler

(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

2.4.1 Jenis histopatologi

Sebagian besar (± 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor

ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel

transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis yang lainnya

adalah karsinoma sel squamosa (± 10%) dan adenokarsinoma (± 2%).

A. Karsinoma sel transisional

Sebagian besar dari seluruh tumor buli adalah karsinoma sel transisional.

Tumor ini biasanya berbentuk papiler, lesi eksofitik, sesile atau ulcerasi.

Carsinoma in situ berbentuk datar (non papiler anaplastik), sel-sel membesar

dan nukleus tampak jelas. Dapat terjadi dekat atau jauh dari lesi oksofitik,

6

dapat juga fokal atau difuse. Karsinoma urotelial datar adalah tumor yang

sangat agresif dan bertumbuh lebih cepat dari tumor papilari.

B. Karsinoma non sel transisional

· Adenokarsinoma

Terdapat 3 kelompok adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya

adalah:

1. Primer terdapat di buli-buli

Biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa

aksus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalanan lebih

lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli.

2. Urakhus persisten

Adalah sisa duktus urakhus yang mengalami degenerasi maligna

menjadi adenokarsinoma.

3. Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain,

diantaranya adalah prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan

endometrium.

· Karsinoma sel skuamosa

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis

pada bulibuli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia

berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena

infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang

dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing

schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat siklofosfamid

secara intravesika.

· Karsinoma yang tidak berdiferensiasi

Merupakan tipe tumor yang jarang (kurang dari 2 % dari

seluruh tipe tumor buli). Tumor ini tidak memiliki karakteristik

tertentu yang membedakannya dari tumor lain, dan kata

undifferentiated merujuk kepada sifat alamiah sel-sel tersebut yang

bersifat anaplastik. Dalam karsinoma yang tidak terdiferensiasi,

sel-selnya belum matang sehingga diferensiasi ke arah pola yang

7

jelas seperti papilari, epidermoid atau adenokarsinoma tidak

terjadi.

· Karsinoma campuran

Terdapat 4-6 % dari seluruh tipe tumor. Merupakan

kombinasi antara bentuk transisional, glandular, skuamosa, dan

tidak berdiferensiasi. Yang tersering adalah campuran bentuk

transisional dan skuamosa.

C. Karsinoma epitelian dan non epitelial

Karsinoma epiteliai di buli ditemukan dengan adenoma villi,

tumorkarsinoid, karsinosarkoma, dan melanoma. Karsinoma non epitelial

ditemukan bersama dengan feokromositoma, limfoma, koriokarsinoma, dan

tumor mesenkim.

2.4.2 Stadium / Derajat invasi tumor

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sistem TNM dan stadium

menurut Marshall.

8

Pembagian Grade berdasarkan derajat diferensiasi sel tumor :

1. Tumor berbentuk papiler, masih berdiferensiasi baik, ukuran relative kecil

dengan dasar yang sempit. Tumor hanya menyebar di jaringan di bawah

lamina propria, tidak ke dalam dinding otot kantung kemih atau lebih.

TNM Marshall Uraian

Tis 0 Karsinoma in situ

Ta 0 Tumor papilari invasif

T1 A Invasi submukosa

T2 B1 Invasi otot superfisial

T3a B2 Invasi otot profunda

T3b C Invasi jaringan lemak prevesika

T4 D1 Invasi ke organ sekitar

N1-3 D1 Metastasis ke limfonudi regional

M1 D2 Metastasis hematogen. Tidak ada

kelenjar limfe yang terlibat.

Dapat diatasi dengan cara transuretral, namun sudah radio-resistant.

1. Tumor berbentuk papiler, dengan diferensiasi yang kurang baik,

cenderung menginvasi lamina propria atau otot detrusor. Ukuran

tumor lebih besar dari Grade 1, dan berhubungan lebih luas dengan

dinding vesika. Sering dapat diatasi dengan reseksi transuretral.

Kurang berespon dengan radio terapi.

3. Tumor cenderung berbentuk noduler dan invasif, menyebar sampai

ke dalam muscularis propria, yang melibatkan jaringan-jaringan

lunak di sekitar kantung kemih, prostat, uterus, atau vagina. Masih

belum ada organ limfe yang terpengaruh hingga tahap ini.

Transuretral dan sistektomi tidak terlalu berpengaruh, namun

masih sensitif terhadap radio terapi.

9

4. Tumor telah menyerang pelvis atau dinding abdominal, atau telah

menyerang hingga jaringan limfe. Transuretral dan sistektomi tidak

terlalu berpengaruh, namun masih sensitif terhadap radio terapi.

Pembagian Stage berdasarkan derajat invasi tumor :

· Stage 0 : menunjukkan tumor papilar, namun belum menginvasi

lamina propria

· Stage A : tumor sudah menginvasi lamina propria, namun belum

menembus otot dinding vesika.

· Stage B1 : neoplasma sudah menyebar superficial sampai

setengah dari otot detrusor.

· Stage B2 : tumor ditemukan jauh di dalam lapisan otot.

· Stage C : tumor menyebar sampai lapisan lemak perivesikal atau

ke peritoneum.

· Stage D : tumor sudah bermetastasis.

2.4.3 Palpasi bimanual

Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum pada saat sebelum dan

sesudah reseksi tumor TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan melakukan colok dubur

atau colok vagina, sedangkan tangan kiri melakukan palpasi buli di daerah

suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor.

2.5 GEJALA KLINIS

Gejala pada kanker buli-buli tidaklah spesifik. Banyak penyakit-penyakit lain,

yang termasuk kondisi inflamasi, melibatkan ginjal dan kandung kemih, menunjukkan

gejala yang sama. Gejala pertama yang paling umum adalah adanya darah dalam urin

(hematuria). Hematuria dapat terlihat dengan mata telanjang, ataupun berada dalam level

mikroskopik. Gejala seperti adanya iritasi pada urinasi juga dapat dihubungkan dengan

10

kanker kantung kemih, seperti rasa sakit dan terbakar ketika urinasi, rasa tidak tuntas

ketika selesai urinasi, sering urinasi dalam jangka waktu yang pendek. Iritabilitas vesikal

dengan atau tanpa sakit biasanya menandakan adanya infiltrasi, walaupun tidak dalam

semua kasus.

Waspadai bila pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat:

1. Tanpa disertai rasa nyeri (painless).

2. Kambuhan (intermitten).

3. Terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Seringkali

karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada karsinoma

in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak

jarang menunjukkan gejala iritasi bulu-buli.

Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang

meminta pertolongan karena tidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut

berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini

disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar

limfe yang membesar di daerah pelvis.terdapat nyeri pinggang jika tumor menyumbat

saluran kemih sehingga terjadi hidronefrosis.

2.6 DIAGNOSA

Walaupun hematuria dan iritabilitas vesikal merupakan gejala yang paling sering

dan menonjol dalam tumor epithelial, kedua gejala tersebut juga seringkali terjadi sebagai

bentuk dari kondisi-kondisi lain yang melibatkan organ urogenital lain. Dalam tubuh

orang dewasa, terutama yang berumur di atas 40 tahun, harus diwaspadai secara serius

akan kemungkinan adanya kanker kandung kemih, terutama bila dalam urin tidak

ditemukan adanya basil tuberkulus.

Pada pemeriksaan fisik terhadap penderita kanker buli biasanya jarang ditemui

adanya kelainan karena tumor tersebut merupakan tumor epitel transisional kandung

kemih yang letaknya superfisial dari buli-buli.Tumor tersebut baru dapat diraba bila

11

tumor tersebut sudah tumbuh keluar dari dinding buli-buli. Mengingat pada kanker ini

mudah terjadi metastasis ke kelenjar limfe regional, hati dan paru-paru.

Ada beberapa alat diagnosa yang dapat digunakan untuk melakukan diagnose

terhadap kanker kantung kemih. Namun sebuah diagnosa difinitif hanya dapat dilakukan

setelah memeriksa jaringan kantung kemih yang dilakukan oleh seorang patologis.

Beberapa pemeriksaan tambahan perlu dilakukan untuk membantu mendiagnosis

kanker buli:

1. Pemeriksaan laboratorium

Kelainan yang ditemukan biasanya hanya ditemukan dalam darah dan

urin. Gejala anemia dapat dijumpai bila ada perdarahan dari tumor yang sudah

lanjut. Dapat juga ditemukan gejala ganggunan fungsi ginjal berupa

peningkatan kadar ureum dan kreatinin dalam darah yang terjadi bila tumor

tersebut menyumbat kedua muara ureter. Selain pemeriksaan laboratorium

rutin, diperiksa pula:

· Sitologi urin, yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas

bersama urin.

· Antigen permukaan sel dan flow cytometri, yaitu mendeteksi adanya

kelainan kromosom sel-sel urotelium.

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen dan Pielografi Intra Vena (PIV)

digunakan sebagai pemeriksaan baku pada penderita yang diduga memiliki

keganasan saluran kemih termasuk juga keganasan buli-buli. Pada

pemeriksaan ini selain melihat adanya filling defek pada buli-buli juga

mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum,

dan dapat mengevaluasi ada tidaknya gangguan pada ginjal dan saluran kemih

yang disebabkan oleh tumor buli-buli tersebut. Didapatkannya hidroureter

atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke

ureter atau muara ureter.

12

Jika penderita alergi terhadap zat yang digunakan pada pemeriksaan PIV,

maka dapat dilakukan pemeriksaan USG. Foto toraks juga perlu dilakukan

untuk melihat bila ada metastasis ke paru-paru.

3. Sistoskopi dan biopsi

Sistoskopi dilakukan oleh urologis, mengevaluasi kantung kemih dengan

pemeriksaan visual langsung dengan menggunakan sebuah alat khusus yaitu

cytoscope. Identifikasi dari sebuah tumor biasa dilakukan dengan cytoscopy.

Banyak tumor yang muncul dari bagian yang lebih tergantung dari

kantung kemih, seperti basal, trigonum, dan daerah di sekitar orifisium vesika.

Namun mereka juga dapat muncul dimana saja. Pemeriksaan sistoskopi

(teropong buli-buli) dan biopsi mutlak dilakukan pada penderita dengan

persangkaan tumor buli-buli, terutama jika penderita berumur 40-45 tahun.

Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat ada atau tidaknya tumor di buli-buli

sekaligus dapat dilakukan biopsi untuk menentukan derajat infiltrasi tumor

yang menentukan terapi selanjutnya. Selain itu pemeriksaan ini dapat juga

digunakan sebagai tindakan pengobatan pada tumor superficial (permukaan).

4. CT scan atau MRI

Berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. CT

scanning merupakan x-ray detail dari tubuh, yang menunjukkan

persimpangan-persimpangan dari organ-organ yang mana tidak ditunjukkan

13

oleh sinar x-ray konvensional. MRI lebih sensitif dari CT Scan, yang

memberikan keuntungan dapat mendeteksi kelenjar limfe yang membesar di

dekat tumor yang menunjukkan bahwa kanker telah menyebar ke kelenjar

limfe.

2.7 DIAGNOSA BANDING

· Tumor ginjal atau tumor ureter

· Endometriosis

· Benign Prostatic Hipertrofi

· Batu ginjal, ureter, buli

· Tuberculosis traktus urinarius

· Tumor cervix

2.8 KOMPLIKASI

Dapat terjadi infeksi sekunder kandung kemih yang parah bila terdapat

ulserasi tumor. Pada obstruksi ureter, jarang terjadi infeksi ginjal. Bila tumor menginvasi

leher buli, maka dapat terjadi retensi urin. Cystitis, yang mana seringkali berada dalam

tingkat yang harus diwaspadai, merupakan hasil dari nekrosis dan ulserasi dari

14

permukaan tumor. Ulserasi ini terkadang dapat dilihat dalam kasus tumor-tumor yang

tidak menembus, dari beberapa gangguan dengan aliran darah, tetapi muncul dalam 30

persen kasus dimana tumor menembus kantung kemih yang terkontraksi dengan kapasitas

yang sangat kecil dapat mengikuti ulserasi dengan infeksi dan infiltrasi ekstensif dalam

dinding kantung kemih.

Kembalinya tumor dalam kantung kemih dapat menunjukkan tipe lain dari

komplikasi. Jika pertumbuhan tumor kembali terjadi di area yang sama, kemungkinan hal

tersebut adalah hasil dari perawatan yang kurang profesional dan kurang layak pada

tumor asalnya. Namun tumor, yang muncul di tempat lain di dalam kandung kemih harus

berasal dari asal yang berbeda. Kematian tidak jarang terjadi dikarenakan oleh

komplikasi yang timbul karena disebabkan oleh tumor itu sendiri atau perawatan atas

tumor tersebut. Hidroneprosis dan urosepsis, dengan gagal renal, toxemia, cachexia, dan

kelelahan fisik dari iritabilitas vesikal, sering kali menjadi suatu gambaran yang harus

diperhatikan. Hidronefrosis dapat disebabkan oleh oklusi ureter. Bila terjadi bilateral,

terjadilah uremia.

2.9 TERAPI

Tindakan yang pertama kali dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli adalah

reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat ditentukan luas

infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya tergantung pada stadiumnya, antara lain:

1. Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan

yang ketat atau wait and see.

2. Instilasi intravesika dengan obat-obat Mitosimin C, BCG, 5-Fluoro

Uracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan Interferon. Dilakukan dengan

cara memasukkan zat kemoterapeutik ke dalam buli melalui kateter. Cara ini

mengurangi morbidatas pada pemberian secara sistemik. Terapi ini dapat sebagai

profilaksis dan terapi, mengurangi terjadinya rekurensi pada pasien yang sudah

dilakukan reseksi total dan terapi pada pasien dengan tumor buli superfisial yang

15

mana transuretral reseksi tidak dapat dilakukan. Zat ini diberikan tiap minggu

selama 6-8 minggu, lalu dilakukan maintenan terapi sebulan atau dua bulan

sekali. Walaupun toksisitas lokal sering terjadi, toksisitas sistemik jarang terjadi

karena ada pembatasan absorbsi di lumen buli. Pada apsien gross hematuri

sebaiknya menghindari cara ini karena dapat menyebabkan komplikasi sistemik

berat. Efisiensi obat dapat dicapai dengan membatasi intake cairan sebelum terapi,

pasien dianjurkan berbaring dengan sisi berbeda, tidak berkemih 1-2 jam setelah

terapi.

3. Sistektomi parsial, radikal atau total Sisteksomi parsial dilakukan pada

tumor infiltratif, soliter yang berlokasi di sepanjang dinding posterolateral atau

puncak buli. Pada sistektomi radikal dilakukan pengangkatan seluruh buli dan

jaringan atau organ di sekitarnya. Pada pria, dilakukan pengangkatan buli,

jaringan lemak sekitarnya, prostat dan vesika seminalis. Pada wanita dilakukan

pengangkatan buli, ceviks, uterus, vagina anterior atas, ovarium.

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya

(pada pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari kateter

dialirkan melalui beberapa cara diversi urine, antara lain:

a. Ureterosigmoidostomi

Yaitu membuat anastomosis kedua ureter ke dalam

sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena

banyak menimbulkan penyulit.

b. Konduit usus

Yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai

penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan urin dipasang

kateter menetap melalui sebuah stoma. Saat ini tidak banyak

dikerjakan lagi karena tidak praktis.

c. Diversi urin kontinen

Yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum dengan

membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume

tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan

16

kateterisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang

terkenal adalah cara Kock pouch dan Indiana pouch.

d. Diversi urin Orthotopic

Adalah membuat neobladder dari segmen usus yang

kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa

lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan

tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen.

4. Radiasi eksterna

Radiasi eksterna diberikan selama 5-8 minggu. Merupakan alternative

selain sistektomi radikal pada tumor ilfiltratif yang dalam. Rekurensi lokal sering

terjadi.

5. Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen

sisplatinum-Siklofosfamid dan Adriamisin

2.9.1 Stadium Tindakan

STADIUM TINDAKAN

Superfisial

(Stadium 0 – A) TUR Buli / Fulgurasi

Instilasi intravesika

Invasif

(Stadium B-C-D1) TUR Buli

Sistektomi/ radiasi

Metastasis

(Stadium D2) Ajuvantivus kemoterapi

Radiasi paliatif

17

Pada pasienn tumor buli kadang ditemukan metastase regional atau

metastase jauh. Dan sekitar 30-40% pasien denagn tumor invasif akan

bermetastase jauh meskipun sudah dilakukan sistektomi radikal dan radioterapi.

Pemberian single kemoterapi agentatau kombinasi menunjukkan respon

yang baik pada pasien tumor buli metastase. Respon meningkat pada pemberian

kombinasi: methotrexate, vinblastin, cisplastin, doxorubicin, siklofosfamid.

2.9.2 Diversi Urine

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya

dan selanjutnya aliran urine dari ureter dialirkan melalui beberapa cara diversi

urine, antara lain :

Uretrosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter

ke sigmoid.

Konduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai

penampung urine, sedangkan untuk mengeluarkan urine dipasang

kateter menetap melalui sebuah stoma.

Diversi urine kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan

segmen ileum dengan membuat stoma yang kontinen (dapat

menahan urine pada volume tertentu. Urine kemudian dikeluarkan

melalui stoma dengan melakukan kateterisasi mandiri secara

berkala.

Diversi urine Orthotopic : adalah membuat neobladder darI

segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra.

Tehnik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih

melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di

abdomen.

18

2.9.2 Kontrol berkala

Semua pasien karsinome buli harus mendapatkan pemeriksaan secara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinis, sitologi urin serta

sistoskopi.

Jadwal pemeriksaan berkala itu pada:

1. Tahun pertama dilakukan setiap 3 bulan sekali.

2. Tahun kedua setiap 4 bulan sekali.

3. Tahun ketiga dan seterusnya: setiap 6 bulan.

19

BAB III

PROGNOSIS

Tumor superfisial yang berdiferensiasi baik dapat timbul kembali, atau muncul

papiloma baru. Dengan kewaspadaan konstan, sistoskopi berkala diperlukan minimal 3

tahun. Tumor baru juga dapat dikontrol dengan cara transuretral, tapi bila muncul

kembali, kemungkinan akan menjadi lebih invasif dan ganas. Sistektomi dan radio terapi

harus dipertimbangkan kemudian. Secara umum, prognosis tumor buli bergantung pada

derajat invasi dan diferensiasi. Pada tumor Grade 1,2, Stage 0, A, B1 hasil terbaik

didapatkan dengan reseksi transuretral. Sistektomi dapat untuk mengatasi 15-25% tumor

Grade 3,4, Stage B2, C dengan persentasi kematian saat operasi sebesar 5-15%.

Radioterapi pada neoplasma ganas dapat mengontrol 15-20% neoplasma selama 5 tahun.

Tumor papilari yang tidak menembus hanya berada pada kantung kemih. mereka

memiliki karakteristik untuk tidak bermetastasis kecuali mereka melewati proses

perubahan ganas, menembus lapisan membran dasar dan menembus dinding kantung

kemih. Tumor jenis ini dapat selalu dihancurkan dengan sempurna dengan fulgurasi,

radium ataupun elektroeksisi. Beberapa mungkin menghilang setelah terapi rontgen

dalam atau proses instilasi atas podofilin. Adalah sangat penting untuk memeriksa pasien

dalam interval reguler. Sehingga adanya tumor yang kembali datang dapat dikenali lebih

awal dan dapat diobati sebagaimana seharusnya. Jika pemeriksaan ini dilakukan dalam

interval tiap enam hingga delapan bulan pada awalnya, dan perlahan-lahan waktu interval

yang dibutuhkan semakin panjang, maka prognosisnya dapat dikatakan sukses.

Tumor kantung kemih yang menembus jauh lebih serius dan cepat atau lambat

akan bermetastasi. Beberapa pembelajaran otopsi menunjukkan bahwa kejadian

metastasis dan ekstensi ekstra vesikel secara langsung adalah proporsional dengan tingkat

kedalaman sejauh apa tumor tersebut telah menembus dinding kantung kemih.

Metode apapun dari perawatan yang mana mampu untuk secara sempurna

melenyapkan tumor utama yang superfisial dan menembus akan dapat memberikan

tingkat bertahan hidup 5 tahun yang baik. Dalam kasus dari prosedur konservatif, bukti

atas sebuah efisiensi sama dengan yang dicapai dari reseksi segmental atau sistektomi

20

jelas akan tergantung kepada segregasi pra-operasi dari tumor yang superfisial yang mana

terletak cukup dalam.

Tumor yang telah menyebar ke lebih dari setengah jalan melewati muskularis

biasanya tidak lagi terlokasi ke kantung kemih. kemungkinan bertahan hidup 5 tahun dari

kasus-kasus seperti ini setelah sistektomi sederhana hanya 10 persen. Ketika tumor

menembus hingga sangat dalam, muncul kemungkinan kematian yang lebih tinggi setelah

kegagalan untuk membuang semua tumor tersebut dengan sistektomi. Elektrosisi

transurethral dan elektrokoagulasi diketahui memberikan kenyamananuntuk berbulan-

bulan dan bahkan bertahun-tahun. Terkadang radiasi eksternal dengan kontrol dari

hemorrhage dan transplantasi uretral ke dalam kulit akan mengurangi iritabilitas vesikal.

Lebih jauh lagi, pemecahan dari arus urinase dalam kasus tertentu dapat diikuti oleh

penurunan dari masa total dari tumor.

Secara umum, pandangan-pandangan sebagian besar bergantung pada apakah

tumor tersebut terlokasi di kantung kemih saja atau telah menyebar ke daerah di luar nya.

Tumor yang terlokalisasi biasanya telah menginfiltrasi kurang dari setengah jalan

menembus muskularis. Sebuah prognosis yang bagus dapat diharapkan tercapai hanya

setelah pemusnahan menyeluruh dari lokalisasi tumor sejenis dan kontrol atas

kemungkinan datang kembalinya tumor yang teridentifikasi lewat pemeriksaam

sistoskopik secara reguler sepanjang sisa hidup pasien.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi

Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000.

2. Purnomo,BB. Dasar-Dasar Urologi Edisi Kedua. Sagung Seto. Jakarta: 2003.

3. W.B, Saunders. Campbell’s Urology sixth edition. WB Saunders Company.

Philadelphia : 1992.

4. Sjamsuhidajat, R dan Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. EGC. Jakarta : 2005

5. Hydronephrosis and Hydroureter.

http://www.emedicine.com/med/topic1055.htm Accessed on March, 10 2008.

6. Ash, J. E.: Epithelial Tumors of Bladder. J. Urol., 44: 135-145, 1940

7. Campbell, M. F.: Clinical Pediatric Urology. Philadelphia, W.B. Saunders Co., 1951.

8. Corbus, B. C. and Corbus, B. C., Jr.: The Utilization of Heat in Treatment of Tumors

of Urinary Bladder: A Presentation of Technique. J. Urol., 57: 730- 737, 1947.

9. Deming, C. L.: Biology Behavior of Transitional Cell Papilloma of Bladder. J. Urol.,

63: 815-820, 1950.

10. Jewett, H. J. : Section on Neoplasms of the Bladder. Vol. 2 pp. 283-308, Cyclopedia

of Medicine, Surgery, Specialties. Philadelphia, F. A. Davis Co., 1950.

11. McAninch JW. Urothelial Carcinoma. Dalam: Tanagho EA and McAninch JW (ed).

Smiths’s General Urology edisi ke-15. New York: Lange Medical Book/McGraw-

Hill,2000

22