BAB IPENDAHULUAN

Duchenne muscular dystrophy (DMD) adalah penyakit X-linked otot yang bersifat progresif akibat tidak terbentuknya protein distropin. Penyakit ini hanya mengenai anak laki-laki, sedangkan perempuan hanya dapat menjadi karier (mempunyai sifat pembawa). Proses distrofi otot sudah dimulai sejak lahir, munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade kedua dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Angka kejadian DMD berkisar 1 dari setiap 25.000 anak, dan 1 dari tiap 3.500 anak laki-laki 1.DMD ini disebabkan adanya mutasi pada gen DMD yang terletak dalam kromosom X manusia. Gen ini mengatur suatu jenis protein yang bernama dystrophyn yang merupakan komponen penting dalam jaringan otot. Akibat mutasi gen ini maka otot kehilangan dystrophyn tersebut sehingga struktur dan fungsi otot jadi terganggu 1.Distrofin merupakan protein yang sangat panjang dengan berat molekul 427 kDa dan terdiri dari 3685 asam amino 2. Penyebab utama proses degeneratif pada DMD kebanyakan akibat delesi pada segmen gen yang bertanggung jawab terhadap pembentukan protein distrofin pada membran sel otot, sehingga menyebabkan ketiadaan protein tersebut dalam jaringan otot 2.

Pada tahun 1884 untuk pertama kali memakai istilah dystrophia muscularis progressiva 2,3. Pada tahun 1855, Duchenne memberikan deskripsi lebih lengkap mengenai atrofi muskular progresif pada anak-anak 2,3. Becker mendeskripsikan penyakit muscular dystrophy yang dapat diturunkan secara autosomal resesif, autosomal dominant atau X-linked resesif 2,4. Hoffman et al menjelaskan bahwa kelainan protein distrofin merupakan penyebab utama DMD dan Becker Muscular Dystrophy (BMD) 2,3.

Biasanya anak- anak yang menderita distrophya jenis Duchene dibawa ke dokter karena sering jatuh, dan kalau sudah jatuh tidak dapat berdiri dengan cepat. Kelemahan otot- otot tungkai pada anak- anak tersebut tidak memungkinkan mereka bangkit secara wajar. Dari sikap duduk di lantai dan kemudian berdiri dilakukannya dengan cara yang khas, pertama mereka menempatkan lengan di lantai sebagaimana anak hendak merangkak, kemudian tungkai diluruskan dan tangan bergerak setapak demi setapak kea rah kaki, setelah kaki terpegang, kedua tangan memanjat tungkai, demikianlah akhirnya tubuh dapat digerakkan 6.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKADEFINISI

Muscular dystrophy (MD) adalah suatu kelompok yang terdiri lebih dari 30 penyakit genetik yang ditandai dengan kelemahan progresif dan degenerasi pada otot rangka yang mengendalikan gerakan 7.

Beberapa bentuk dari MD muncul pada masa bayi atau anak-anak, beberapa bentuk yang lain mungkin tidak akan timbul sampai usia pertengahan atau lebih. Gangguan-gangguan ini berbeda-beda dalam nama dan distribusinya dan perluasan kelemahan otonya (ada beberapa bentuk dari MD yang juga menyerang otot jantung), onset usia, tingkat progresifitas, dan pola pewarisannya. Semua bentuk dari MD bertambah buruk pada otot seseorang akan semakin lemah. Kebanyakan orang dengan MD akhirnya kehilangan kemampuan untuk berjalan 8.Ada sembilan jenis dystrophy otot, yaitu 8:1. Becker muscular dystrophy (BMD)

2. Congenital muscular dystrophy (CMD)

3. Distal muscular dystrophy (DD)

4. Duchenne muscular dystrophy (DMD)

5. Emery-Dreifuss muscular dystrophy (EDMD)

6. Facioscapulohumeral muscular dystrophy (FSH)

7. Limb-girdle muscular dystrophy (LGMD)

8. Myotonic dystrophy

9. Oculopharyngeal muscular dystrophy (OPMD)Pada kelainan ini terlihat pseudohipertropi pada betis dan pantat, dimana penderitanya semua dari golongan umur kanak- kanak. Dalam 10- 12 tahun penderita tidak dapat bergerak lagi dan hidupnya terpaksa di tempat tidur atau di kursi roda. Pada tahap terminal ini seluruh otot skeletal sudah atrofik 6.Duchenne muscular distrofi (DMD) pertama kali dideskripsikan oleh ahli saraf Perancis Guillaume Benjamin Amand Duchenne pada 1860-an distrofi otot Becker (BMD) dinamai setelah Petrus Jerman Emil dokter Becker, yang pertama kali menggambarkan ini varian dari DMD pada 1950-an. Duchenne muscular distrofi (DMD) adalah bentuk progresif cepat distrofi otot yang terjadi terutama pada anak laki-laki 1. Hal ini disebabkan oleh perubahan (mutasi) pada gen, yang disebut gen DMD yang dapat diwariskan dalam keluarga dengan cara yang resesif X-linked. Dalam DMD, anak-anak mulai menunjukkan tanda-tanda kelemahan otot sejak usia 3 tahun 1.

Penyakit ini secara bertahap melemahkan otot rangka, yang di lengan, kaki dan punggung. Pada remaja awal atau bahkan lebih awal, otot jantung dan otot pernafasan juga mungkin dapat terpengaruh , munculnya kelemahan berjalan pada awal dekade kedua, dan biasanya akan meninggal pada usia 20 tahun. Diagnosis pasti dari penyakit ini dapat dilakukan melalui pemeriksaan analisis DNA atau pemeriksaan distrofin. Tindakan pembedahan dan rehabilitasi, dapat membantu pasien untuk mampu lebih lama berjalan dan duduk 1.EPIDEMIOLOGIAngka kejadian DMD berkisar 1 dari setiap 25.000 anak, dan 1 dari tiap 3.500 anak laki-laki, dan belum ada penelitian lebih lanjut mengenai epidemiologinya secara nyata 1.ETIOLOGIKondisi ini diturunkan, dan masing-masing MD mengikuti pola pewarisan yang berbeda. Tipe yang paling dikenal, Duchenne muscular dystrophy (DMD), diwariskan dengan pola terkait X resesif, yang berarti bahwa gen yang bermutasi yang menyebabkan penyakit ini terletak pada kromosom X, dan oleh karenanya terkait seks. Pada pria satu salinan yang berubah dari gen ini pada masing-masing sel sudah cukup untuk menyebabkan kelainan ini. Pada wanita mutasinya harus terdapat pada kedua kopi dari gen untuk menyebabkan gangguan ini (pengecualian yang jarang, pada karier yang menunjukkan gejala, bisa terjadi karena kompensasi dosis/inaktivasi X). Pada pria oleh karenanya terkena penyakit terkait X resesif jauh lebih sering dibandingkan wanita 6.

Suatu ciri khas dari pewarisan terkait X adalah ayah tidak dapat mewariskan sifat terkait X pada anak laki-laki mereka. Pada sekitar dua pertiga kasus DMD, pria yang terkena penyakit mewarisi mutasinya dari ibu yang membawa satu salinan gen DMD. Sepertiga yang lain mungkin diakibatkan karena mutasi baru pada gen ini. Perempuan yang membara satu salinan dari satu mutasi DMD mungkin memiliki tanda dan gejala terkait kondisi ini (seperti kelemahan otot dan kram), namun biasanya lebih ringan dari tanda dan gejala pada pria. Duchenne muscular dystrophy dan Becker's muscular dystrophy disebabkan oleh mutasi pada gen untuk protein dystrophin dan menyebabkan suatu kelebihan pada enzyme creatine kinase. Gen dystrophin adalah gen terbanyak kedua pada mamalia 6.DMD adalah bentuk tersering dari MD dan terutama menyerang anak laki-laki. Dikarenakan karena kurangnya dystrophin, suatu protein yang mempertahankan integritas otot. Onsetnya dimulai pada usia 3 dan 5 tahun dan kelainan ini memburuk dengan cepat. Kebanyakan anak laki-laki yang terkena akan kehilangan kmmampuan berjalan pada usia 12, dan selanjutnya memerlukan bantuan respirator untuk bernafas. Anak perempuan pada keluarga memiliki kemungkinan 50% mewarisi dan menurunkan gen yang rusak pada anak-anak mereka 1. Distrofin bersama dengan beberapa protein lain yaitu dystrophin associated protein (DAPs), yang meliputi sarcoglycan, dystroglycan, dan syntrophin4 memberikan stabilitas terhadap membran sel otot secara fisik dan fisiologis. Akibat ketiadaan distropin pada pasien DMD, terjadi gangguan permeabilitas membran sel otot (sarkolemma), sehingga terjadi kebocoran enzim kreatinin fosfokinase (CPK) yang menyebabkan kadar CPK dalam serum menjadi sangat tinggi 2,9. Ketiadaan distrofin akan bermanifestasi pada masalah fisiologis otot berupa kesulitan gerak secara progresif akibat adanya fragilitas membran miofibril, sehingga terjadi siklus degenerasi dan regenerasi kronis yang disertai hilangnya potensi regenerasi 2.

GEJALADMD dapat menyerang semua orang dari segala usia. Meskipun beberapa jenis pertama kali pada bayi atau anak-anak, yang lainnya mungkin tidak akan muncul sampai usia pertengahan 7. Gejala yang paling tersering adalah kelemahan otot (sering jatuh, gangguan berjalan, kelopak mata yang jatuh), kelainan rangka dan otot. Pemeriksaan neurologis seringkali menemukan hilangnya jaringan otot (wasting), kontraktur otot, pseudohypertrophy dan kelemahan. Beberapa jenis dari MD dapat timbul dengan tambahan kelainan jantung, penurunan intelektual dan kemandulan 7. Berikut gejala-gejala yang dapat ditemukan 7: Kelemahan otot yang progresif bahkan dapat terjadi kehilangan masa otot

Gangguan keseimbangan Mudah merasa lelah

Kesulitan dalam aktifitas motorik

Peningkatan lumbal lordosis yang berakibat pada pemendekan otot panggul

Sering jatuh Kesulitan berjalan, cara berjalan yang aneh

Waddling Gait Calf Pain deformitas jaringan ikat otot

pseudohipertrophy (mengalami pembesaran pada lidah dan betis), dimana terjadi pengisisan oleh jar ikat dan jaringan lemak Mengalami kesulitan belajar

Jangkauan gerak terbatas Kontraktur otot ( biasanya pada tendon Achilles dan kerusakan otot hamstring) karena serat otot memendek dan mengalami fibrosis yang muncul pada jaringan ikat Gangguan respiratori Ptosis Atrofi Gonad Scoliosis Beberapa jenis MD dapat menyerang jantung, menyebabkan cardiomyopathy atau aritmia

DIAGNOSISDiagnosis dari MD didasarkan terutama pada hasil biopsi otot. Pemeriksaan mikroskopis menunjukkan jaringan yang mati dan serat-serat otot yang lebar secara abnormal. Pada stadium lanjut, jaringan otot yang mati digantikan oleh lemak dan jaringan lain. Dalam beberapa kasus, suatu tes darah DNA mungkin cukup membantu. Pemeriksaan lainnya yang dapat membantu antara lain, peningkatan kadar CK serum dan pemeriksaan electromyography, yang konsisten dengan keterlibatan miogenik 1.Pemeriksaan fisik dan anamnesa yang tepat akan membantu dalam menentukan jenis dari MD. Kelompok otot tertentu berkaitan dengan jenis tertentu MD 1.

Seringkali, terdapat kehilangan jaringan otot, yang sulit untuk dilihat karena pada beberapa jenis MD menyebabkan penumpukan jaringan lemak dan jaringan ikat yang membuat otot tampak lebih besar. Ini disebut dengan pseudohipertrofi 1.Tes yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis DMD adalah sebagai berikut 1:

Positif Gower Sign menunjukkan banyaknya kerusakan yang lebih pada otot- otot di ekstremitas bawah.

Creatin Kinase ( CPK MM ) , dimana kadar keratin kinase pada aliran darah tinggi.

EMG ( electromyography ) menunjukkan kelemahan yang disebabkan oleh kerusakan pada jaringan otot dibandingkan pada sel syarafnya.

Genetic Testing, dapat menampilkan bahwa kerusakan genetik pada gen Xp21 .

Biopsy otot, atau bisa juga pemeriksaan genetic dengan tes darah untuk mengkonfirmasi keberadaan distropin

PENATALAKSANAANTidak ada pengobatan spesifik yang diketahui untuk MD. Inaktivitas (seperti tirah baring atau bahkan duduk dalam jangka waktu lama) dapat memperberat penyakit. Fisioterapi dan instrumentasi ortopedik (contoh kursi roda) dapat membantu. Pembedahan ortopedi korektif mungkin diperlukan untuk meningkatkan kualitas hidup dalam beberapa kasus. Masalah pada jantung yang ditemui pada Emery-Dreifuss MD dan myotonic MD mungkin memerlukan alat pacu jantung. Myotonia yang terjadi pada myotonic MD dapat diterapi dengan obat-obatan seperti phenytoin atau quinine 1.Pemberian kortikosteroid (Prednison dan deflazacort), seperti prednisolon pada pasien DMD dapat mempertahankan fungsi dan kekuatan otot, serta memperlambat proses degenerasi penyakit 1. Mekanisme kortikosteroid dalam memperlambat proses degenerasi otot masih belum jelas. Efek samping pemberian kortikosteroid adalah peningkatan berat badan, retardasi pertumbuhan, hirsutisme dan osteoporosis. Pada pasien tersebut tidak diberikan kortikosteroid karena sudah terjadi proses degenerasi otot-otot skeletal yang berat serta mempertimbangkan adanya efek samping pemakaian kortikosteroid. Dosis inisial efektif sebesar 0.75 mg/kgBB/hari untuk prednison, dan 0.9 mg/kgBB/hari untuk deflazacort. Dosis harus dikurangi saat efek samping mulai berlebihan 1.

Latihan fisik berupa fisioterapi dan pemakaian alat bantu dapat diberikan. Untuk mencegah kontraktur plantar fleksi yang berpengaruh pada keseimbangan dan cara berjalan, dapat diberikan latihan stretching heel-cord dan pemakaian ankle foot orthosis (AFO) pada waktu malam. Tetapi pemakaian alat ortosis atau stretching tidak dapat mencegah terjadinya kontraktur. Ketika kontraktur tendo achilles bertambah berat dan mempengaruhi ambulasi, maka dapat dilakukan lengthening tendon achilles 1.Terapi fisik lebih ditujukkan agar penderita dapat memaksimalkan potensi fisik, yaitu 1:

Meminimalisir perkembangan kontraktur dan deformitas dengan mengembangkan program stretching (peregangan) dan latihan yang diperlukan.

Mencegah dan meminimalisir komplikasi sekunder lain dari kecacatannya.

Memonitor fungsi pernafasan dengan menyarankan teknik yang dapat membantu untuk latihan pernafasan dan metode pembersihan saluran nafas.

Penjadwalan mulai dari seminggu sampai satu bulan untuk terapi pijat untuk mengurangi nyeri yang timbul.Pemakaian knee ankle foot orthosis (KAFO) digunakan saat otot quadriceps mulai lemah yang disertai berkembangnya fleksi kontraktur lutut sehingga membantu pasien untuk dapat berdiri dan berjalan. Alat tersebut dapat digunakan pada pasien dengan knee flexion contracture