Tesis estomatologia 1

PULPOTOMAS AL FORMOCRESOL Y POR ELECTROFULGURACIN EN MOLARES PRIMARIOS: EVALUACIN CLNICA Y RADIOLGICA A DOCE MESES EN LA FACULTAD DE ODONTOLOGA MEXICALI

Doctorando: C. D. JAVIER SNCHEZ ORTEGA Tutores: Dra. Mara Victoria Bolaos Carmona Dr. Santiago Gonzlez Lpez Granada 2006

Editor: Editorial de la Universidad de Granada Autor: Javier Snchez Ortega D.L.: Gr. 2245- 2006 ISBN: 84-338-4151-3

Tesis Doctoral

Autor: Javier Snchez Ortega

A mi esposa Elba Rosa por su gran motivacin y apoyo constante en la realizacin de este proyecto. A mis hijos Elva Paola, Javier Alejandro y Hctor Javier, as como a mi nieto Bebito por el grande amor que nos une.

A mis directores, Dra. MaraVictoria Bolaos Carmona y Dr. Santiago Gonzlez Lpez por sus acertadas orientaciones en el campo de la investigacin, as como por su confianza e insistencia en llevar a buen trmino el presente trabajo.

A las autoridades administrativas y a mis compaeros maestros de la Facultad de Odontologa Mexicali por brindarme la oportunidad de realizar este estudio.

Con especial afecto a la Dra. Anna Fuks por sus valiosos consejos.

Con mucho fervor: a DIOS por todas las bendiciones recibidas durante mi vida.

2

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ndice1. Resumen .... 2. Introduccin 2.1. Patologa pulpar en denticin temporal. . 2.2. Etiologa y fisiopatologa de la pulpa dental. . 2.3. Diagnstico pulpar .. 2.3.1 Dolor .. 2.4. Calidad de vida y el desarrollo de la denticin permanente.. 2.5. Terapia pulpar en denticin temporal .... 2.5.1. Objetivos de los tratamientos pulpares en la denticin temporal ... 2.6. Epidemiologa .. 2.7. Definicin de pulpotoma ............. 2.8. Materiales y utilizados en pulpotomas ............ 2.9. Antecedentes ............ 2.10. Otras alternativas al uso del formocresol ... 5 6 6 7 8 8 8 9 9 10 10 11 13 17 27 29 29 29 30 30 32

3. Justificacin . 4. Objetivos ...........4.1. Objetivos especficos ...........

5. Hiptesis ........... 6. Pacientes y mtodos .6.1. Criterios de inclusin ........... 6.2. Tcnica al formocresol . 3

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Autor: Javier Snchez Ortega 33 36 37 37 39 39 40 40 40 41 42

6.3. Tcnica por electrofulguracin... 6.4. Criterios de evaluacin . 6.5. Variables .. 6.6. Anlisis de los datos

7. Resultados ................................................................7.1. Descripcin de la muestra ............ 7.2. Tratamientos ......... 7.2.1. Distribucin por molar, segn su ubicacin en la arcada ....... 7.2.2. Distribucin segn tcnica aplicada, sexo y grupo de edad ....... 7.3. Distribucin por nmero de lesiones cariosas ... 7.4. Distribucin por procedimiento clnico ... 7.5. Comparacin de promedios de xito clnico y radiolgico para el total de los casos

43 46 64 65 78

8. Discusin .......... 9. Conclusiones 10. Bibliografa .... 11. Anexos .....

4

Tesis Doctoral 1. RESUMEN.


La pulpotoma es es el tratamiento pulpar mayoritariamente aceptado para el tratamiento de dientes primarios, libres de sntomas, con compromiso pulpar. Sin embargo, no existe ninguna tcnica que sea considerada totalmente adecuada. La pulpotoma por electrofulguracin se ha propuesto como alternativa al uso del formocresol en este procedimiento, aunque los estudios clnicos que comparan estas dos tcnicas son escasos. Objetivos: El propsito del pesente estudio es conocer la eficacia de la tcnica de pulpotoma mediante electrofulguracin y evaluar si constituye una alternativa a la prctica de pulpotomas al formocresol como procedimiento habitual en la terapia pulpar vital de la denticin temporal. Pacientes y mtodos. Veintinueve nios (13 nias, 16 nios) entre 4 y 8 aos de edad (6.23 el promedio de edad) con uno o ms molares en necesidad de tratamiento por pulpotoma, aceptaron participar en el estudio. Los molares fueron asignados a uno de los dos grupos de tratamiento: tcnica de pulpotoma al formocresol tcnica de pulpotoma por electrofulguracin, siendo evaluados clnica y radiolgicamente tras 12 meses de seguimiento. Resultados. Transcurrido un ao, los porcentajes de xito radiolgico fueron de 91.3% y 95.8% para el grupo formocresol y electrofulguracin, respectivamente. Mientras que a la evaluacin clnica los porcentajes fueron de 95.7% grupo formocresol y del 100% para el grupo electrofulguracin. No se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas entre el promedio de xitos para ambos grupos de estudio. Conclusiones. La pulpotoma por electrofulguracin es un procedimiento eficaz desde el punto de vista clnico y radiolgico. Puede aceptarse esta tcnica como alternativa al uso de formocresol en la terapia pulpar vital en molares primarios. 5

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2. INTRODUCCIN.

2.1 Patologa pulpar en denticin temporal. La caries dental es, a pesar de la aplicacin de medidas preventivas que favorecen su disminucin, la principal causa de afeccin pulpar ya que una vez que progresa a travs del esmalte y dentina, puede provocar alteraciones que van desde una leve reaccin hasta una degeneracin en la que pueden ser evidentes cambios al interior del tejido pulpar; persistiendo como un problema clnico muy comn.1-4

.

La pulpa de los dientes primarios difiere de la de los permanentes en numerosos aspectos: Cmaras pulpares, comparativamente, ms grandes siguiendo el contorno externo de la corona (en los molares inferiores es ms grande que en los superiores), los cuernos pulpares, especialmente los mesiales, son ms pronunciados en los molares primarios (usualmente existe un cuerno pulpar debajo de cada cspide), incluyendo aspectos histolgicos, aunque esta diferencia es pequea.1,2, 5

Estas caractersticas morfolgicas debern de ser tomadas en cuenta durante la terapia pulpar, con la finalidad de prevenir situaciones no deseadas, tales como exposicin pulpar en lesiones cariosas pequeas o perforaciones a la furcacin durante una pulpotoma o pulpectoma. La pulpa dental puede verse afectada de diversas maneras. En primer lugar, a travs de irritantes bacterianos, mecnicos o qumicos. Entre los factores locales, la caries dental, acta como irritante bacteriano para los odontoblastos y clulas pulpares, a travs de las bacterias y sus productos. Dentro de los irritantes mecnicos se pueden mencionar la preparacin de cavidades, y, en relacin con los qumicos algunas 6

Tesis Doctoral soluciones para esterilizar la dentina .4


2.2 Fisiopatologa de la pulpa. Pulpitis es la inflamacin, dolorosa, de la pulpa dental. Esta puede ser aguda o crnica y presenta distintas formas evolutivas segn se atienda a criterios clnicos o histopatolgicos . Dado que la pulpa contiene inervacin e irrigacin, una reaccin inflamatoria pulpar viene definida por reacciones vasculares y linfticas complejas, adems de cambios tisulares locales, que pueden variar y, van desde un aumento simple y pasajero de volumen tisular, hasta deterioro grave y necrosis. Etiolgicamente se consideran cuatro factores que pueden estar involucrados en el proceso de inflamacin pulpar. 4 6,7

Bacteriano. Acciones de las bacterias y sus productos, en especial los cidos orgnicos y enzimas proteolticas que causan destruccin de esmalte y dentina.

Iatrognico. Procedimientos operatorios que producen calor desecacin excesivos, as como la utilizacin de materiales restaurativos que no ofrezcan un sellado hermtico, ya que ello favorecera filtracin bacteriana con la consiguiente formacin de productos que coadyuven al desarrollo de una lesin pulpar.

Traumtico. En virtud de que no se puede determinar con exactitud la intensidad de un traumatismo dentario, es difcil precisar si habr, o no, afectacin pulpar. Por lo tanto, esta se relaciona con la intensidad del trauma.

Otros. La radiacin X puede provocar alteracin en las pulpas de dientes completamente 7 formados4.

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2.3 Diagnstico pulpar. Es verdaderamente difcil, si no es que imposible, determinar clnicamente el estado histolgico de la pulpa dental, ya que la condicin de la pulpa afectada no se puede medir. Por lo tanto, para realizar un diagnstico pulpar lo ms preciso posible se requiere hacer una anamnesis cuidadosa, procurando obtener informacin de diversas fuentes incluyendo revisiones clnicas y radiogrficas exhaustivas.5

2.3.1. Dolor. Es importante considerar que las caractersticas y antecedentes del dolor nos permiten valorar si la pulpa puede ser tratable. An cuando algunos nios presentan lesiones cariosas amplias, sin antecedentes de dolor, es fundamental que el clnico distinga fielmente entre los dos tipos de dolor que el paciente infantil puede experimentar. El provocado, que se produce por acciones tales como el fro, calor, aire, impaccin de alimentos, etc. y que desaparece al retirar el estmulo; y el espontneo que es duradero, nocturno y muy difcilmente desaparece con medicacin. El primero indica que el dao pulpar es frecuentemente leve y adems reversible; y el segundo, la existencia de cambios degenerativos e irreversibles. Por consiguiente, el historial

doloroso es fundamental en el diagnstico pulpar, el cual puede hacerse en base a exmenes clnicos y radiolgicos.8

2.4 Calidad de vida y el desarrollo de la denticin permanente. Conservar y mantener la integridad y salud de los tejidos bucales es el objetivo primario de la terapia pulpar. Una denticin primaria sana es muy importante para gozar de una funcin bucal adecuada y de buena salud general. Su alteracin puede dar como resultado disminucin de la eficacia masticatoria, prdida de la dimensin vertical, presencia de hbitos parafuncionales, trastornos fonticos, 8 problemas psicolgicos y

Tesis Doctoral compromisos en el crecimiento y desarrollo9


2.5 Terapia pulpar en denticin temporal. Considerando la diversidad de criterios, en cuanto a la aplicacin de materiales y tcnicas, se recomiendan diferentes tratamientos que pueden clasificarse en dos grandes categoras: a)10

Terapia Pulpar Vital. Se realiza en aquellos casos en que la pulpa dental se encuentra parcialmente afectada y podra recuperarse por s misma. Por lo tanto, su objetivo principal es conservar la vitalidad pulpar. Esta incluye: Recubrimiento Pulpar Indirecto- Indicado en dientes con caries profundas y prximas a tejido pulpar pero carentes de signos o sntomas de degeneracin pulpar. Recubrimiento pulpar Directo- Recomendado en aquellos casos de exposicin pulpar durante procedimientos operatorios o traumatismos, de un milmetro de dimetro, libre de contaminantes y en dientes asintomticos y, la Pulpotoma- Indicada cuando la pulpa cameral se encuentra afectada o infectada y puede ser amputada, conservando la pulpa radicular vital y capaz de cicatrizar.

b)

Terapia Pulpar No

Vital.

Es radical y se indica cuando un proceso

inflamatorio crnico o necrosis se hace presente. Esta incluye: Pulpectoma y obturacin de conductos radiculares.

2.5.1 Objetivos de los tratamientos pulpares en la denticin temporal. La terapia pulpar en denticin primaria es compleja y controvertida ya que se ven involucrados diversos procedimientos y materiales. El objetivo fundamental de esta teraputica es la conservacin del diente primario, como unidad importante y en estado asintomtico, en el arco dentario 9

Tesis Doctoral hasta su exfoliacin y, por lo tanto, se evita la extraccin.


Para que un tratamiento pulpar sea exitoso, se exige conocer ampliamente la morfologa de la pulpa dental de dientes primarios, el proceso de formacin radicular y sobre todo de la cronologa de exfoliacin y erupcin de dientes primarios y1, 3

permanentes respectivamente

.

2.6. Epidemiologa.

La restauracin de dientes primarios severamente

destruidos por caries es un reto en la Odontologa Peditrica. Durante muchos aos, se han sugerido diversos principios y tcnicas que ayuden a mantenerlos asintomticos hasta su exfoliacin. An cuando la aplicacin de medidas preventivas ha disminuido el ndice de caries (en algunos pases), la patologa pulpar, como consecuencia de la misma caries, contina siendo un problema dental clnico. As lo demuestran algunas encuestas sobre salud dental en la poblacin infantil, que indican su prevalencia en dientes primarios, y evidentemente el compromiso pulpar que conlleva.10

Si esos dientes cariados continan sin ser tratados, es posible una invasin bacteriana a la pulpa cameral provocando una respuesta inflamatoria. Ante esta situacin, es imprescindible mantener la vitalidad pulpar siempre que sea posible, y con ello lograr conservar al diente sin comprometer su funcin en la cavidad oral. De no ser posible, el tejido pulpar afectado deber removerse y la pulpa remanente sellada con un agente teraputico apropiado para propiciar su recuperacin.10

2.7 Definicin de Pulpotoma. Comnmente, en la literatura, se define como un procedimiento que consiste en eliminar la pulpa cameral vital, seguida de la colocacin de un medicamento sobre los muones radiculares, antes de la restauracin final. 10

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De acuerdo con la Academia Americana de Odontologa Peditrica, sta se define como la amputacin de la pulpa dental cameral, afectada o infectada, seguida de un tratamiento sobre la pulpa radicular la cual deber mantener su funcin y vitalidad; obturacin de la cmara pulpar y restauracin correspondientes.11

Est indicada cuando

existe exposicin pulpar debido a caries o acciones mecnicas, cuando sta es mayor de 1 mm. La justificacin de este procedimiento se establece por la razn de que el tejido pulpar adyacente a la exposicin, usualmente, contiene microorganismos y presenta signos de inflamacin y cambios degenerativos. Algunas de las ventajas de la pulpotoma son: Que el procedimiento se realiza en una sola sesin. Que el tejido pulpar remanente se conserva intacto y vital. El diente no ser extrado. Sin embargo, este procedimiento presenta algunas limitaciones como son: el grado de inflamacin del tejido pulpar adyacente, que no puede ser valorado con exactitud, y los efectos indeseables del medicamento de eleccin (mayormente el formocresol).2

2.8 Materiales y tcnicas utilizados en pulpotomas. Una gran cantidad de agentes farmacolgicos, as como algunos mtodos no farmacolgicos son utilizados en terapia pulpar de denticin primaria: a) El formocresol ha sido el ms popular, principalmente porque es muy fcil de utilizar y proporciona excelentes resultados clnicos. b) Glutaraldehdo al 2%. Un excelente agente bactericida, fijador y menos txico que el formocresol. Presenta muy buenos resultados clnicos y 11

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Autor: Javier Snchez Ortega radiolgicos cuando se utiliza como agente fijador en pulpotomas de dientes primarios, adems de que el tejido pulpar remanente se observa normal, desde el punto de vista histolgico. Su difusin, al peripice y a nivel sistmico, es mnima debido, posiblemente, a su alto grado de cadenas cruzadas protenicas12,13

.

c) Se ha propuesto la utilizacin de diversos materiales biolgicos que promueven la cicatrizacin fisiolgica de la pulpa. Entre ellos, se han utilizado: el hueso congelado seco, antgenos,16 14,15

matriz de dentina alognica sin17,18

hueso alognico con protenas

y soluciones de colgena

enriquecida

19

d) Agentes hemostticos como el sulfato frrico. Su utilizacin como medicamento en pulpotomas de dientes primarios, se ha propuesto basndose en su accin coagulante como protena-metlica sobre el mun pulpar. Acta como agente hemosttico por aglutinacin de protenas sanguneas sin presentar cogulo, y con ello minimiza las posibilidades de inflamacin y resorcin interna.20,21

e) Agregado de Trixido Mineral (MTA). Desarrollado a principio de los aos 90 por el Dr. Mahmoud Torabinejad en la Universidad de Loma Linda, California. Est compuesto principalmente por molculas de

calcio y fosfato, con otros componentes como silicato triclcico, aluminio triclcico, xido triclcico y xido silicato. Se recomienda en endodoncia, para la reparacin de perforaciones, obturaciones

retrgradas y en exposiciones pulpares. Presenta un pH inicial de 10.2 y

12

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Autor: Javier Snchez Ortega dos horas despus de 12.5, y una radioopacidad mayor que el EBA y el IRM. Es capaz de favorecer la formacin de puentes dentinarios y su alcalinidad no induce la inflamacin .22

f) Mtodos no farmacolgicos (electrociruga y lser). No son altarmente rutinarios en virtud de que no forman parte de programas acadmicos en la mayora de las facultades de odontologa, adems de que investigaciones sobre estas tcnicas son escasas; pressentan un23,24,25

sin embargo,

amplio futuro en odontologa.

La tcnica de

electrociruga, como parte del tema que nos ocupa, ser explicada ms detalladamente en los siguientes captulos.

2.9 Antecedentes. La tcnica de pulpotoma en dientes primarios se ha considerado como un proceso de momificacin, fijacin, o desvitalizacin pulpar12,13

. Sin embargo, y debido a que el objetivo primordial de la pulpotoma en

dientes primarios es conservarlos hasta su exfoliacin, distintos autores han propuesto diferentes lneas de investigacin segn los objetivos que persiga el tratamiento del tejido pulpar. Esta se ha tenido que desarrollar entre tres criterios distintos: 1) Desvitalizacin.- En esta lnea, la intencin es destruir tejido vital. Dos tcnicas de pulpotoma persiguen esta finalidad: Formocresol y Electrocauterio. 2) Preservacin.- Se pretende conservar al mximo la vitalidad pulpar sin inducir a la reparacin dentinaria y est asociada a glutaraldehdo y sulfato frrico. 3) Regeneracin.- Esta lnea de trabajo persigue estimular la funcin pulpar para propiciar la formacin de un puente dentinario. La utilizacin del hidrxido de calcio, ha sido considerada por Ranly, como el Inicio de la era de pulpotoma 1326

Tesis Doctoral por cicatrizacin.


Formocresol.

En 1904, Buckley introduce la tcnica de pulpotoma,

utilizando una combinacin de formalina y tricresol en partes iguales para tratar dientes permanentes no vitales. Desde 1930 el formocresol es utilizado para terapia radicular y desvitalizacin pulpar y su composicin qumica es: 19% de Formaldehdo, 35% cresol y 15% glicerina en solucin acuosa.27

Sus componentes activos son el formaldehdo y

el cresol, la glicerina se utiliza como emulsionante y previene la polimerizacin del formaldehdo.28

Por su gran eficacia bactericida y su potencial fijador, su principal

aplicacin en odontologa es como desinfectante de conductos radiculares en endodoncia y fijador de tejidos en la pulpotoma de dientes primarios. Debido al enorme historial de xitos clnicos que presenta, es el medicamento pulpar ms ampliamente utilizado. Sin embargo, su uso en Odontologa se ha vuelto controvertido debido a estudios sobre animales de laboratorio que demuestran su amplia distribucin sistmica tras su aplicacin . Igualmente, su seguridad es cuestionada porque se conoce de su potencial txico, mutgeno, carcingeno30,31 29

y sus efectos32,33

sobre la exfoliacin de los dientes primarios y formacin de los permanentes Sobre sus efectos mutgenos, en humanos, Zarzar y cols.34

.

realizaron un

estudio in vivo en 20 nios cuya edad era entre 5 10 aos y a quienes se les tomaron dos muestras de sangre; una antes de la realizacin de pulpotoma con formocresol (frmula original de Buckley), en dientes cariados y con exposicin pulpar y, otra 24 horas despus de dicho tratamiento, con la finalidad de llevar a cabo un anlisis citogentico en cultivos de linfocitos. No se obtuvieron diferencias estadsticamente significativas entre ambas muestras, antes 14 y despus de la utilizacin de formocresol

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a dosis clnicas adecuadas. Sin embargo, s que se encontraron alteraciones cromosmicas en el cultivo linfocitario de un paciente. Por este motivo, los autores sugieren la mxima cautela en la utilizacin de formocresol en pulpotomas infantiles y la bsqueda de tcnicas de alternativas. Straffon y Han35

as como Loss y Han

36

encontraron que el efecto del

formocresol sobre la sntesis de RNA en tejido conectivo, vara segn la concentracin; indicando que el formocresol diluido al 1:5 es mucho menos daino como agente pulpar que la preparacin concentrada y al mismo tiempo puede proveer una recuperacin ms rpida de sus efectos txicos. Tambin Morawa y cols.37

y Fuks y Bimstein

38

evaluaron el formocresol

diludo (cuatro partes de glicerina y agua destilada en una proporcin de 3:1 y una parte de formocresol concentrado) en pulpotomas de dientes primarios de nios, encontrando que este puede proporcionar un efecto clnico igual, si no mejor, que el que se obtiene con formocresol concentrado. Debido a estas ventajas, el formocresol diludo es el ms ampliamente recomendado como medicamento pulpar en dientes primarios; sin embargo, este no se encuentra disponible para su venta y es por ello que la mayora de los odontopeditras, as como en las escuelas y facultades de odontologa en el mundo utilizan la frmula concentrada. Mejare43 39-42

realiz un seguimiento de 81 pulpotomas con formocresol

en

molares de nios de 4 a 8 aos, durante dos aos y medio. El principal motivo de fracaso fue la ostetis interradicular. En opinin de Myers y cols , la causa ms probable de este tipo de fallo, es la penetracin del formaldehdo hacia la zona interradicular. Magnusson45 44

llev a cabo un

seguimiento clnico e histolgico de 15

Tesis Doctoral


pulpotomas con formocresol en 84 molares primarios inferiores, 56 de los cuales pudieron ser evaluados histolgicamente. Observ que el medicamento haba difundido a travs del tejido pulpar momificado y de los remanentes de tejido radicular vital y poda encontrarse an en la porcin apical de las races tratadas. Asimismo, comunic la ausencia de signos de cicatrizacin y, en el 80% de las races analizadas, los cortes histolgicos revelaron signos de resorcin interna con formacin incompleta de tejido reparador. Adems, radiogrficamente, el 10% de los dientes tratados presentaron ostetis periradicular y el 37%, demostraron resorcin radicular interna. Boeve y Dermaut46

evaluaron radiogrficamente durante un periodo de 4 a 36

meses, la tcnica de pulpotoma utilizando Tempophoro (pasta momificante compuesta por mentol, timol, creosota, yodoformo y alcanfor) en 137 molares primarios de 72 nios cuya edad fue entre 3-9 anos de edad, logrando resultados exitosos en un 87%, similar a los obtenidos por Rolling y Thylstrup47

quienes evaluaron el pronstico de 98

molares primarios pulpotomizados con formocresol de Buckley, y despus de un seguimiento clnico y radiolgico durante 3, 12, 24 y 36 meses encontraron que el porcentaje de sobrevivencia a 3 meses fue de 91%, mientras que a 12, 24 y 36 meses, dicho porcentaje disminuy a 83, 78 y 70 % respectivamente. Sin embargo, concluyeron que la utilizacin de este material es clnicamente exitosa, ya que permiten la conservacin de molares primarios severamente destruidos por caries, hasta su exfoliacin.. A pesar de los buenos resultados clnicos y radiolgicos obtenidos con el uso del formocresol, se han generado estudios en los que se analiza el potencial txico, mutgeno y carcingeno del formaldehdo (componente primordial del formocresol). En este sentido Lewis y Chestner48

presentaron el primer estudio de revisin sobre el 16

Tesis Doctoral potencial carcingeno y mutgeno del formaldehdo.


Aunque la determinacin de estos efectos en humanos es difcil, sugieren que las dosis de formocresol que se aplican en las pulpotomas, as como las que se usan cuando se aplican pastas de paraformaldehdo, podran ser arbitrarias y sin sustento cientfico y superar a las mnimas necesarias para lograr el efecto deseado. Por ello recomiendan la reevaluacin del uso del formaldehdo para su uso racional. Lewis49

opina que si un medicamento como el formaldehdo no es claramente necesario, se debiese restringir al mximo su utilizacin para evitar sus efectos deletreos. En este sentido, Kimmelman y Hillman50

opinan que, dado que no existen

informes de los efectos deletreos atribuidos al formocresol ni al formaldehdo en Odontologa, desde su introduccin en la prctica clnica en 1904 y 1898 respectivamente, los riesgos que se atribuyen a estos compuestos podran deberse a otras causas. Ranly y Horn51

consideran que la investigacin sobre la toxicidad del

formocresol debera dirigirse a otros constituyentes del formocresol, especficamente al cresol.

2.10. Alternativas al uso del formocresol.GLUTARALDEHDO. El glutaraldehdo, debido a su estructura qumica, es un fijador ms eficaz que el formocresol, lo que limita su penetracin en el tejido pulpar, su difusin hacia el peripice y su posterior distribucin sistmica. Adems, el glutaraldehdo respeta la vitalidad de la pulpa radicular remanente. Davis y cols.52

compararon, en un estudio experimental sobre ratas, pulpotomas

con formocresol diludo (1:5) y glutaraldehdo tamponado al 5%. Tras 8 semanas de seguimiento no encontraron diferencias significativas clnicas e histolgicas. 17

Tesis Doctoral Kopel y cols.12

Autor: Javier Snchez Ortega y Giuliana53

defienden la utilizacin de glutaraldehdo al 2% en54

pulpotomas de dientes primarios de humanos. Por otro lado, Rusmah y Rahim

realizaron un estudio para determinar la difusin del formocresol y del glutaraldehdo en 30 molares primarios extrados, libres de caries y con ms de 2/3 de longitud radicular conservada. Estos molares fueron pulpotomizados, utilizando formocresol diludo

(1:5) glutaraldehdo al 2% y sumergidos en una solucin tampn para analizar la difusin de estos compuestos hacia la dentina y el cemento radicular. Observaron la presencia de formocresol en dentina y cemento en un lapso de quince minutos, mientras que el glutaraldehdo no estaba presente en estas estructuras. Otros, como Tsai y cols.55

evaluaron clnica y radiogrficamente 258

pulpotomas realizadas en molares primarios utilizando diferentes concentraciones de glutaraldehdo, encontrando un 98% de xitos clnicos, mientras el xito radiogrfico fue de 78.7%. Debido a este bajo porcentaje radiogrfico, estos autores sugieren que el clnico deber ser sumamente cauteloso antes de utilizar el glutaraldehdo como agente pulpar. Diversos estudios apoyan tambin la recomendacin de utilizar glutaraldehdo tamponado al 2% como medicamento de eleccin para las pulpotomas en denticin temporal.56-64

Sin embargo, algunos autores

65

cuestionan su utilizacin como

alternativa al formocresol, ya que en una revisin de diversos estudios sobre toxicidad, mutagenicidad y distribucin sistmica, tanto del formocresol como del glutaraldehdo, encontraron muy pequeas diferencias entre los dos agentes. Es importante tambin resaltar que este medicamento, clnicamente, tiene ciertas limitaciones ya que deber ser solucin amortiguadora (tampn) con una

concentracin al 2% y con un pH alcalino (8.5) lo cual mejora sus cualidades fijadores y 18

Tesis Doctoral antibacterianas.52,54-56

Autor: Javier Snchez Ortega adems de ser una solucin inestable ya que una vez activada, su

efectividad tiene un periodo de treinta das.

MTA. Otra de las alternativas que ha sido utilizada es la aplicacin del Agregado de Trixido Mineral que ha proporcionado hasta el momento resultados excelentes, tanto clnicos como radiolgicos.66,67

Eidelman y cols. , llevaron a cabo un estudio clnico sobre 45 molares primarios de 26 nios, tratados mediante pulpotoma con MTA formocresol. Tras 17 meses de seguimiento, se evaluaron clnica y radiolgicamente 32 de esos molares. Slo uno de los molares tratados con formocresol demostr signos de resorcin interna, mientras que ninguno de los tratados con MTA present signos clnicos o radiogrficos patolgicos. Sin embargo, encontraron obliteracin radicular en 7 de 17 (41%) tratados con MTA y slo en 2 de 15 (13%) molares tratados con formocresol. Holland y cols.69

68

al utilizar MTA en 13 dientes pulpotomizados de perro,

sacrificados 60 das despus de la realizacin de las pulpotomas, encontraron formacin de un puente dentinario y pulpa vital sin respuesta inflamatoria en 10 casos. Por lo tanto, la formacin de puente dentinario, podra ser considerada como un posible inconveniente para su indicacin.

SULFATO FERRICO. En los ltimos aos, se han realizado numerosos estudios con el sulfato frrico, obteniendo resultados sumamente satisfactorios, tanto en estudios de seguimiento, como en estudios comparativos con el formocresol. Ibricevic y Al Jame72,73 70,71

.

tras veinte meses de seguimiento clnico y radiogrfico,

de setenta pulpotomas con sulfato frrico formocresol (35 por cada grupo), en 19

Tesis Doctoral


molares primarios de otros tantos nios con edades entre 3 -6 anos, encontraron un porcentaje del 100% de xito clnico y 97.2% de xito radiolgico en ambos grupos de estudio, por lo que recomiendan este compuesto como agente pulpar en dientes primarios, en sustitucin del formocresol. De igual manera, y sobre el mismo estudio, reportan resultados sumamente satisfactorios en un seguimiento a largo plazo (42-48 meses). Los xitos clnicos fueron del 96.4% para el sulfato frrico y del 97.5% para el formocresol, adems no encontraron diferencias estadsticas significantes en la evaluacin radiolgica; 92% para el sulfato frrico y 94.6% para el formocresol. Smith y cols.74

llevaron a cabo un estudio retrospectivo de pulpotomas con

sulfato frrico en 242 molares primarios de 171 nios entre 4-57 meses de edad, encontrando un xito clnico del 99% y 74 - 80% de xito radiolgico. A pesar de que sus resultados son ligeramente ms bajos que algunos otros obtenidos con el sulfato frrico, pueden ser comparables a los reportados para el formocresol diludo a 1/5. Otros estudios han arrojado resultados similares considerndolo como la mejor alternativa al formocresol.75-78

Ante estos resultados, el sulfato frrico parece ser la mejor alternativa al formocresol en pulpotomas de dientes primarios. Adems su aplicacin es rpida y fcil en nios. Aun cuando Shaw y cols.79

en 1983 encontraron dao reversible del

tejido conectivo adyacente al surco gingival despus de su aplicacin, sugieren tomar precauciones al utilizarlo. David Good80

realiz una excelente revisin bibliogrfica sobre efectos de los

diversos materiales utilizados en terapia pulpar de dientes primarios, enfatizando que cuando alguien va a realizar una pulpotoma en un diente primario, tendr que 20

Tesis Doctoral


seleccionar de manera muy cuidadosa el material que se encuentre disponible en ese momento, basando su decisin en la evidencia cientfica disponible. Adems, confa como lo indicaron posteriormente Ranly y GarcaGodoy81

- en la posibilidad de que

pronto se apliquen otras tcnicas y otros materiales que satisfagan la necesidad de sellar la dentina y restaurar los dientes tratados82-84

.

ELECTOCIRUGIA. La Electrociruga es una herramienta ms con la cual se pueden atender a pacientes dentales de manera eficaz. Consiste en la aplicacin de corriente de alta frecuencia para incidir, coagular, fulgurar o disecar tejidos85,86

. La fulguracin es la

tcnica que se utilizar en el presente trabajo. Consiste en transmitir corriente por medio de un arco elctrico (chispa) hacia los tejidos, produciendo deshidratacin y destruccin (carbonizacin) de los mismos. A tal efecto se utilizan electrodos del tipo de lazo (ver figuras 1, 2 y 3).

Fig. 1: Se muestran los dos diferentes procedimientos electroquirrgicos.

21

Tesis Doctoral


Fig. 2: Ilustracin de los electrodos que pueden utilizarse para electrofulguracin.

Fig. 3: En esta figura se ilustra la manera en que se coloca el electrodo, con relacin al tejido.

22

Tesis Doctoral


En 1976, Irving I Anderman

87,88

, publica un trabajo que habla sobre el uso de

Electrociruga en Odontologa para nios y ejemplifica su aplicacin en distintos casos: caries interproximales, a nivel del tercio cervical, donde puede encontrarse tejido gingival agrandado e invaginado en la cavidad, tejido hiperplsico por debajo de aparatos de ortodoncia e incluso pulpotomas. Refiere que este procedimiento es rpido, fcil y libre de sntomas post-operatorios. Adems, el riesgo de lesionar la porcin radicular del diente es mnimo y casi imposible perforar el piso de la cmara pulpar por la accin del fresado y/o las curetas. No fue sino hasta 1987 cuando Shulman y cols.89

publicaron el primer estudio

comparativo de las pulpotomas al formocresol y electroquirrgica, sobre dientes primarios de monos. Despus de 41 das, observaron la presencia de inflamacin, resorcin radicular y radiolucidez en la bifurcacin. Por lo tanto concluyen que la electrofulguracin no parece ser una tcnica eficaz y que el tiempo de exposicin y el calor pueden ser los factores causales de la degeneracin del diente tratado. Por el contrario, Mack y Dean90

en 1993 publicaron un estudio retrospectivo

realizado en 101 nios para un total de 164 molares primarios humanos tratados con pulpotoma electroquirrgica. Tras periodos de evaluacin que oscilaron de 1 mes a 5 aos y 10 meses encontraron solamente un fracaso. As, el 99.4% de los casos de este estudio fueron xitos desde el punto de vista clnico y radiolgico. Los autores afirman que el procedimiento electroquirrgico es superior a la tcnica al formocresol y puede considerarse como el procedimiento ideal para la prctica de pulpotomas en molares primarios. Por otro lado, y desde el punto de vista histopatolgico, en estudio realizado por 23

Tesis Doctoral Oztas y cols.91

Autor: Javier Snchez Ortega en 16 molares primarios de cuatro perros, a los cuales se les realizaron

pulpotomas con formocresol (del lado derecho de la boca) y con electrociruga (lado izquierdo). Durante el segundo mes post-tratamiento uno de los perros fue sacrificado, y su maxilar y mandbula removidos, preparados en bloques con los dientes en los alvolos y conservados en formalina al 10% para dos semanas de fijacin. En los tres perros restantes, slo les fueron extrados sus dientes y fijados en formalina al 10% durante una semana. Los hallazgos al anlisis histopatolgico indicaron la presencia de necrosis y clulas inflamatorias, solo en el tercio coronal de los dientes en el grupo formocresol, resorcin interna y externa en dentina y cemento, y densa infiltracin de clulas inflamatorias en el periodonto del grupo electrociruga; por lo cual concluyeron que la tcnica de pulpotoma con formocresol, es histopatolgicamente superior a la electroquirrgica. El-Meligy y cols.92

igualmente, compararon ambas tcnicas en 33 dientes

primarios de tres perros y, contrariamente a Ostas y cols., concluyeron que con esta tcnica se observaron menos reacciones histopatolgicas que con la tcnica de formocresol. Fishman y cols.93

en 1996 realizaron un estudio clnico, en el que practicaron 47

pulpotomas por electrofulguracin en molares primarios de 28 pacientes de edades comprendidas entre 3 y 8 aos de edad. Sobre los muones pulpares se coloc, en un grupo xido de zinc-eugenol y, en el otro grupo hidrxido de calcio. Despus de seis meses de seguimiento clnico y radiolgico, no obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos de dientes, por lo cual la tcnica electroquirrgica puede considerarse eficaz. Dean y cols.94

as como Rivera y cols. 24

95

compararon clnica y radiolgicamente

Tesis Doctoral


pulpotomas en molares primarios de humanos con estas mismas tcnicas, electrofulguracin y formocresol. Despus de 5-12 y 6 meses de evaluacin, respectivamente, no encontraron diferencias estadsticas sobre el grado de xito entre ambos grupos de estudio. En la tabla 1 se resumen los resultados de los principales estudios clnicos realizados con las distintas tcnicas descritas.

25

Tesis Doctoral


Tabla 1. Resumen de los resultados obtenidos por distintos estudios con diversas tcnicas de pulpotoma.Autor/es, (ao) referencia Evaluacin clnica n % xitos Evaluacin radiogrfica n % xitos Periodo de Seguimiento

FormocresolRolling y Thylstrup (1975)47 Morawa y cols. (1975)37. Magnusson (1978)45 Mejare 1979)43 Fuks y Bimstein (1981)38 Fuks y Cols. (1997)20 Waterhouse y cols. (2000)97 Farooq y cols. (2000)131 98 125 84 74 70 37 44 78 98 (100) 123 (98.4) 84 (100) 41 (55) 70 (100) 31 (83.8) 37 (84) 58 (74) 98 125 84 74 70 37 44 78 98 (100) 123 (98) 5 (54) 41 (55) 46 (65.7) 27 (73) 37 (84) 58 (74) 36 meses 5 aos. 36 meses 2.5 aos 4-36 meses 35 meses Exfoliacin 23 meses

GlutaraldehdoFuks y cols.(1990) 59 Shumayrikh y Adenubi (1999)64 50 57 41 (82) 53 (92.9) 50 57 41(82) 42 (73.6) 25 meses 12 meses

Sulfato frricoFei y cols. (1991)70 Fuks y cols. (1997)21 Ibrecevic y Al-Jame (2000)72 29 55 35 28 (96.5) 51 (92.7) 35 (100) 29 55 35 28 (96.5) 41 (74) 34 (97.2) 12 meses 35 meses 20 meses

ElectrocirugaMack y Dean (1993)90 Fishman y cols. (1996)93 El-Meligy O. (2001)92 164 47 33 163 (99.4) 77.39%-81..0 Evaluacin histolgica Dean y cols. (2002)94 Rivera y cols. (2003)95 25 40 24 (96) No diferencias 25 40 164 47 33 163 (99.4) 54.6%-57.3% EF. menos dao que FC 21 (84) No diferencias 5-12 meses 6 meses 60 meses 6 meses 4 semanas

26

Tesis Doctoral


3. JUSTIFICACIN.

A travs de los aos, la pulpotoma con formocresol ha sido la ms popular y la que ms se ha enseado en las Facultades de Odontologa del mundo28,96

. A pesar del

gran porcentaje de xitos que proporciona (55- 98% de acuerdo a la literatura mundial),97

se sigue buscando una alternativa que iguale o supere sus resultados

clnicos pero que suprima o minimice cualquier efecto txico. Tal es el caso de la aplicacin de diversos materiales y tcnicas como el sulfato frrico y el MTA y la electrociruga.98-101

La Electrociruga en Odontologa ha sido utilizada durante ms de un siglo.24,102

23-

y puede ser aplicada en cualquier rea de la Odontologa.Ya en los aos treinta era

utilizada en Ciruga Oral, en los cuarenta y cincuenta se aplicaba en Odontologa Restauradora y Periodoncia respectivamente, y en 1965 aparece un pequeo articulo titulado Electrosurgery in Childrens Dentistry. Anderman87,88 87

ha

recomendado

la

aplicacin

de

Electrociruga

en

Odontopediatra, siendo, la prctica de pulpotomas una de sus indicaciones. Esta tcnica electroquirrgica, es un procedimiento fcil y relativamente libre de complicaciones. Disminuye el tiempo operatorio y el sangrado provocado por las curetas y/o fresas de bola utilizadas en la tcnica convencional. Ha sido utilizada y comparada por diversos autores, con resultados excelentes (Ruemping y cols.103, Mack y Dean , El-Meligy O. y cols.94 90 92

Fishman y cols. y Dean y

93

cols. ). Sin embargo, la informacin sobre los resultados de esta tcnica es an escasa, 27

Tesis Doctoral


ya que por un lado, se cuenta con muy pocos estudios que utilicen la electrociruga como tcnica para realizar pulpotomas en dientes primarios y slo dos de ellos la han comparado con el formocresol,94,95

y por el otro, el periodo de observacin post-

operatoria de esos dos estudios es escaso; a cincodoce y seis meses respectivamente. Por lo tanto, sera conveniente disponer nuevos datos, descriptivos y comparativos respecto al formocresol, sobre la eficacia de la pulpotoma electroquirrgica tras un periodo de seguimiento ms prolongado.

28

Tesis Doctoral


4. OBJETIVOS.La finalidad del presente estudio es conocer la eficacia de la tcnica de pulpotoma mediante electrofulguracin y evaluar si constituye una alternativa a la prctica de pulpotomas al formocresol como procedimiento habitual en la terapia pulpar vital de la denticin temporal.

4.1 Objetivos especficos. Conocer los resultados, tras doce meses de seguimiento, de la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin, segn criterios de evaluacin clnicos y radiogrficos. Comparar los resultados de la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin con los obtenidos mediante la tcnica de pulpotoma al formocresol.

5. HIPTESIS.La electrociruga (electrofulguracin) es eficaz como tcnica de terapia pulpar vital en dientes primarios y constituye una alternativa eficaz a la utilizacin del formocresol. Por este motivo, los resultados clnicos y radiogrficos obtenidos con la pulpotoma por electrofulguracin tras un ao de seguimiento deben ser iguales o superar a los obtenidos mediante la tcnica estndar de pulpotoma al formocresol. La hiptesis nula en este estudio es que la pulpotoma al formocresol proporciona mejores resultados que la realizada mediante electrofulguracin.

29

Tesis Doctoral


6. PACIENTES Y METODOS. Se ha diseado para ello un estudio clnico cuasi-aleatorio en el que se realizaron cincuenta pulpotomas, al formocresol y electrofulguracin, en molares primarios de veintinueve nios (13 nias, 16 nios) en las Clnicas de la Facultad de Odontologa Mexicali de la Universidad Autnoma de Baja California. El rango de edad de los nios fue entre cuatro y ocho aos. 6.1 Criterios de inclusin. Los siguientes requisitos fueron considerados para la inclusin en el estudio: o Que el estado fsico del paciente fuera sano. o Edad comprendida entre 4 y 8 aos. Se han excludo los pacientes de 9 ms aos de edad, porque se presume que la mayor parte de los nios de 9 aos comienzan la segunda fase de recambio dental, por lo que muchos de los molares temporales se encuentran prximos a exfoliarse o se encuentran en un avanzado estadio de reabsorcin radicular.104,105

o Uno o ms molares en los que se considere indicada una pulpotoma: Caries profunda, sin exposicin pulpar. Libres de sintomatologa dolorosa. Sin antecedentes de dolor espontneo nocturno. Que el grado de destruccin de la corona no impidiera su restauracin. Ausencia de abscesos o trayectos fistulosos en la inspeccin. Ausencia de movilidad patolgica a la palpacin. En la exploracin radiogrfica (Radiografas de aleta mordible; slo en casos en que la zona apical no fuera visible, se realizaron radiografas periapicales). 308

Tesis Doctoral


Ausencia de lesiones periapicales o en furcacin. Conservacin de la longitud radicular en ms de dos tercios. o Nios y familiares (padres) dispuestos a cooperar. En todos los pacientes se realiz el procedimiento habitual de admisin, en las Clnicas de la Facultad de Odontologa de Mexicali. En este se elabor una Historia Clnica y una exploracin oral, tanto clnica como radiogrfica (La exploracin y la elaboracin de la historia clnica fue realizada por Pasantes de Servicio Social Profesional de la Licenciatura de Odontologa). Tras elaborar el diagnstico definitivo y el plan de tratamiento (ambos

realizados por el autor), se inform a los padres sobre el desarrollo del estudio, de las caractersticas generales de los procedimientos a utilizar y de los posibles efectos adversos al tratamiento y se solicit el consentimiento informado para la participacin en el mismo. Asimismo, en el mismo documento, se inform de la necesidad de asistir a las sucesivas visitas de evaluacin y seguimiento, solicitndoles su colaboracin en el estudio, por escrito. Se formaron dos grupos de dientes que recibiran los tratamientos, siendo asignados segn se fueran necesitando hasta completar los tratamientos para cada una de las tcnicas (25 al grupo formocresol y 25 al grupo electrofulguracin). En caso de que un mismo nio tuviera dos o ms molares indicado para dicho procedimiento, se realizaba el mismo sistema de necesidad. Un grupo fue tratado con la tcnica de formocresol (grupo F) y el otro grupo tratado con la tcnica de electrociruga (grupo E). La tcnica empleada en las pulpotomas fue la convencional y que se indica en la Gua de Terapia Pulpar de la AAPD11

y es como sigue:

31

Tesis Doctoral


6.2 Tcnica de pulpotomia al formocresol. Aplicacin de anestesia local en la zona del diente o dientes a tratar. Aislamiento del campo operatorio con dique de hule. Eliminacin de caries con fresa de bola No. 4 (EL4 FG: S.S. White burs, Inc.Lakewood, NJ, USA) a baja velocidad o con cucharilla para dentina.

Acceso a la cmara pulpar. Amplio, por considerar el tamao de la cmara pulpar. Eliminacin de la pulpa cameral con fresa de bola No. 4 a baja velocidad o cucharilla para dentina, suficientemente afilada. Irrigacin con solucin salina. Hemostasia con torunda de algodn estril. Colocacin de una torunda de algodn, ligeramente impregnada (Fig. 4 a-b), con formocresol concentrado (Cresoformo, Degussa Mxico. S.A deC.V. Mxico, D. F.) durante 5 minutos. (Fig. 5 a, b y c).

Colocacin de una base de xido de zinc (Viarden Mxico, S.A. de C.V.Mxico, D. F.) y eugenol (Eugenol USP Sultan Chemists, Inc. Inglewood, NJ, USA) en la cmara pulpar.

Restauracin con corona de acero inoxidable. Toma de radiografa (PERIAPICAL) que servira de punto de partida para las evaluaciones radiolgicas.

32

Tesis Doctoral


Figura 4 a- b. Ilustracin de pulpotoma al formocresol: (a) antes de cohibir el sangrado, (b) despus de cohibir el sangrado mediante la aplicacin de formocresol.

Fig. 5 a, b y c. Distintas perspectivas del frasco de momificante pulpar utilizado para realizar las pulpotomas al formocresol (Cresoformo, Degussa Mxico. S. A. de C. V. Mxico, D. F.).

6.3. Tcnica de pulpotoma por electrofulguracion 1. Aplicacin de anestesia local en la zona del diente o dientes a tratar. 2. Aislamiento del campo operatorio con dique de hule. 3. Eliminacin de caries con fresa de bola No. 4 (EL4 FG: S.S. White burs,Inc. Lakewood, NJ, USA), idntica a la descrita en el procedimiento

anterior, a baja velocidad o con cucharilla para dentina. 4. Acceso a la cmara pulpar. Eliminacin de todo el techo de la cmara pulpar, mediante la misma fresa. 5. Irrigacin con solucin salina. 6. Hemostasia con torunda de algodn estril 33

Tesis Doctoral


7. Aplicacin

de

la

electrofulguracin

mediante

la

unidad

electroquirrgica Sensimatic Model 600 SE Electrosurge. (ParkellElectronics Divisin, Box 376 Farmingdale, N. Y. U.S.A.), utilizada en el

modo electrocoagulacin y a un 40% de su intensidad mxima (Fig.6). La punta del electrodo se aproxim a 2mm por encima del tejido pulpar remanente en la entrada de cada conducto (Fig. 7), liberndose una descarga elctrica durante un segundo, sobre cada uno de ellos. La aplicacin de los electrodos se repiti hasta un mximo de tres veces, sobre cada uno de los muones pulpares, entre una y otra aplicacin un intervalo de 5 segundos para permitir enfriamiento pulpar.94

8. Secado de la cavidad con torundas de algodn estril. 9. Colocacin de una base de xido de zinc (Viarden Mxico, S.A. de C.V.Mxico, D. F.) y eugenol (Eugenol USP Sultan Chemists, Inc. Inglewood, NJ, USA) en la cmara pulpar.

10. Restauracin con corona de acero inoxidable. 11. Toma de radiografa (PERIAPICAL) que servira de punto de partida para las evaluaciones radiolgicas.

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Fig.6 Unidad electroquirrgica utilizada para realizar pulpotomas por electrofulguracin Sensimatic Model 600 SE Electrosurge. (Parkell Electronics Division, Box 376. Farmingdale, N. Y. U.S.A.).

Fig. 7 a-b: Ilustracin de pulpotoma con la tcnica de Electrofulguracin. (a) aplicacin del electrodo 2mm. sobre los muones pulpares. (b) Aspecto postoperatorio.

35

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6.4 CRITERIOS DE EVALUACION. Los pacientes fueron llamados, va telefnica, para llevar a cabo las evaluaciones clnicas y radiolgicas correspondientes, a los tres, seis, nueve y doce meses despus del tratamiento. A partir de la primera evaluacin, dejaron de acudir tres pacientes con igual nmero de pulpotomas, de tal manera que la muestra qued reducida a 26 nios en los que se practicaron 47 pulpotomas. En cada cita, con frecuencia trimestral, el autor realiz una evaluacin clnica del o los molares tratados en cada paciente. Semestralmente se llev, adems, una evaluacin radiogrfica, mediante una radiografa de aleta mordible o periapical de cada molar tratado, registrndose los hallazgos de cada evaluacin en una ficha,

originalmente formateada para tal fin [Anexo 1]. Los criterios de evaluacin clnica incluyeron: Anamnesis: Dolor: Presencia o ausencia en cualquier momento, durante el periodo de evaluacin. El provocado mediante estmulos (trmicos, qumicos o mecnicos) y de corta duracin y el espontneo duradero y nocturno. Inspeccin: Presencia o ausencia de fstulas o abscesos que pudieran provocar inflamacin de los tejidos circundantes. Palpacin: Movilidad patolgica. Sensibilidad a presin digital. Segn estos criterios clnicos los casos se clasificaron como xito clnico, si ninguno de estos estaba presente fracaso clnico si alguno de estos datos fue detectado durante la exploracin. Los criterios de evaluacin radiolgica incluyeron: Radiolucidez interradicular: rea radiolcida en la bifurcacin radicular, con disminucin o ausencia del 36 trabeculado seo en ese nivel.

Tesis Doctoral


Resorcin interna (RI): Resorcin que se inicia en el interior de la cavidad pulpar.

Se caracteriza por un agrandamiento ovalado del espacio del conducto radicular.1

Calcificacin radicular (CR): Clculos pulpares de forma difusa, de origen desconocido, formados principalmente por hidroxiapatita carbonatada.1

Se ha considerado xito radiolgico el diente en cuya radiografa no se aprecian signos de radiolucidez inter o periradicular, presencia de imgenes de reabsorcin interna o externa, ni de calcificaciones visibles en el conducto radicular. La presencia de cualquiera de estos criterios, igualmente, indicara el fracaso radiolgico del tratamiento, pero no significara fracaso clnico.

6.5 Variables del estudio Sexo: Masculino - Femenino Edad: 4 a 8 aos Diente tratado: Primer molar y Segundo molar. Superior e Inferior Tcnica de pulpotoma aplicada: formocresol o electrofulguracin Evaluacin Clnica: xito o Fracaso Evaluacin Radiolgica: xito o fracaso

6.6 Anlisis de los datos. Los datos se introdujeron en el programa SPSS Versin 11.0 (Chicago Ill. USA). 37

Tesis Doctoral


En virtud de que nuestra muestra fue pequea, y no se cumplen las condiciones necesarias para la aplicacin de la prueba X2 se ha utilizado el Test exacto de Fisher para la comparacin de proporciones. Este test nos permite analizar si dos variables dicotmicas estn asociadas cuando la muestra es pequea, y se basa en evaluar la probabilidad asociada a cada una de las tablas 2x2 que se pueden formar manteniendo los mismos totales de filas y columnas.

38

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7. RESULTADOS.

7.1 Descripcin de la muestra. De la muestra original formada por 29 pacientes infantiles (trece nias y diecisis nios), y con edades comprendidas entre 4 y 8 aos, slo veintisis

completaron el periodo total de seguimiento de un ao, ya que tres pacientes, en los que se haban realizado otras tantas pulpotomas, abandonaron el proyecto antes de la primera evaluacin trimestral. La edad promedio de estos veintisis nios ha sido de 6.23 aos, sin diferencias significativas entre ambos sexos con una desviacin estndar de 1.417. En la tabla 2 aparece reflejada la distribucin de los casos segn edad del paciente en intervalos de un ao.

Tabla 2. Distribucin de los molares tratados en funcin de la edad del paciente. Edad 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos Total 1er Molar 5 5 6 6 3 25 2 Molar 2 4 3 4 9 22 Total 7 9 9 10 12 47

En cuanto al seguimiento, slo se describirn cuarenta y siete casos. Esto, en virtud de que tres pacientes dejaron de acudir a las evaluaciones establecidas trimestralmente, en los que se haban realizado tres pulpotomas, sin que hasta ese momento se hubiesen referido sntomas o signos de fracaso. 39

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7.2 Tratamientos. 7.2.1 Distribucin por molar, segn su ubicacin en la arcada. Segn lo expuesto, se realizaron un total de 47 pulpotomas en otros tantos molares temporales. La figura 8 indica los porcentajes de cada molar incluido en el estudio; siendo el primer molar inferior el que present el porcentaje ms elevado con 34%, seguido del segundo inferior, el primero superior y por ltimo el segundo superior.

Fig. 8. Porcentaje de molares incluidos en el estudio, segn su ubicacin en la arcada.

7.2.2 Distribucin de los casos segn tcnica aplicada, sexo y grupo de edad. La distribucin de los casos segn la tcnica aplicada en cada sexo y grupo de edad, se recoge en la figura 9, donde los casos de gnero femenino aparecen en forma de segmentos de barra punteados. Como puede apreciarse, todos los tratamientos en 40

Tesis Doctoral


pacientes de cuatro aos se realizaron en nios, mientras que, en el grupo de cinco aos no se realiz ninguna pulpotoma por electrofulguracin en nias.

7.3 Distribucin por nmero de lesiones cariosas. Al clasificar cada paciente tomando en cuenta la presencia de dientes con lesiones cariosas, se puede observar que tres pacientes presentaban de 1-3 dientes con caries, representando el 10.34%; mientras que el resto, es decir 26 de los pacientes presentaban entre 4 y ms dientes con caries, equivalente al 89.66%, en proporcin similar en cada sexo. La distribucin de los casos por nmero de lesiones cariosas, se ilustra en la tabla 3. En el momento de inicio del estudio, los pacientes mostraban entre 1 y 6 molares con caries activas, no tratadas, similares en los nios y en las nias. Todos los 41

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molares tratados presentaron lesin cariosa profunda y dolor ocasional (sobre todo a la masticacin).

Tabla 3. Distribucin de pacientes segn el nmero de lesiones cariosas. Lesiones cariosas 1-3 lesiones 4 o ms lesiones Total Nios 2 (6.90%) 14 (48.28%) 16 (55.18%) Nias 1 (3.44%) 12 (41.38%) 13 (44.82%) Total 3 (10.34%) 26 (89.66%) 29 (100%)

7.4 Distribucin por procedimiento clnico. Debido al mtodo de asignacin utilizado, los 50 molares incluidos en el estudio se distribuyeron en partes iguales entre las dos tcnicas que se comparan en el mismo: En 25 molares temporales se realizaron pulpotomas al formocresol y; en los otros 25, se aplic la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin. Sin embargo, y en virtud del abandono de tres pacientes, que representan la prdida de tres casos, la distribucin por procedimiento clnico qued como sigue: Veintitrs molares primarios tratados con la tcnica al formocresol, 14 (30%) del total pertenecen a nias y 9 (19%), a nios; mientras que los molares tratados mediante electrofulguracin se reparten entre los sexos de forma opuesta, es decir 10 (21%) nias y 14 (30%) nios. No existen diferencias significativas en la proporcin de casos masculinos y femeninos incluidos en cada grupo de tratamiento (X2= 0,021; p= 0,884, n.s.). Finalmente, la figura 10 expone cmo se han distribuido las pulpotomas 42

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realizadas con cada tcnica entre los cuatro tipos de molares (primeros o segundos molares, superiores inferiores). No se encontraron diferencias significativas en la proporcin de molares tratados con cada una de las tcnicas. (X2= 3,809; p= 0,283, n.s.)

Fig. 10. Nmero de pulpotomas segn tcnica y molar tratado.

7.5 Comparacin de los promedios de xito Clnico y Radiolgico para el total de los casos.

Los promedios clinicos y radiograficos de los 47 casos fueron comparados utilizando el Test exacto de Fisher. Aun cuando a la evaluacion radiologica, dos de los tres fracasos perenecieron al grupo formocresol y una al grupo electrofulguracion, esta diferencia no fue estadsticamente significativa: P>0.6. 43

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A. Evaluacin Clnica: Cuarenta y seis (97.9%) de los cuarenta y siete casos son considerados como xitos, ya que no presentaron ningn tipo de sintomatologa; y un fracaso. B. Evaluacin Radiolgica: Cuarenta y cuatro (93.6%) de los cuarenta y siete casos son considerados como xitos, al no presentar alteraciones o cambios al momento de las evaluaciones; y tres fracasos. La tabla 4 indica los porcentajes tanto de xitos y fracasos para cada tcnica y tipo de evaluacin. De los tres casos fallidos, dos mostraron radiolucidez interradicular y uno resorcin radicular interna. Dos correspondieron a la tcnica de formocresol y uno a la de electrofulguracin. Uno de los casos de la tcnica de formocresol no present ninguna sintomatologa dolorosa, aunque si radiolucidez interradicular (considerado como xito clnico, ms no radiolgico); el otro caso present dolor y formacin de abscesos, siendo entonces extrado. El fracaso por electrofulguracin present resorcin radicular interna sin ninguna otra anomala ni sintomatologa durante todo el periodo de evaluacin. Ver Figuras 11 y 12.

Tabla 4. Evaluacin clnica y radiogrfica de las pulpotomas realizadas por las dos tcnicas. Evaluacin clnica Tcnica Exitos (%) Fracasos(%) Total Formocresol 22 (95,7%) 1 (4,3%) 23 (100,0%) Electrofulguracin 24 (100,0%) 0 (0,0%) 24 (100,0%) Total 46 (95,7%) 1 (4,3%) 47 (100,0%) Evaluacin radiolgica Formocresol 21 (91,3%) 2 (8,7%) 23 (100,0%) Electrofulguracin 23 (95,8%) 1 (4,2%) 24 (100,0%) Total 44(93,6%) 3 (6,4%) 47 (100,0%)

Test de Fisher: p= 0,489 (n.s.)

Test de Fisher: p= 0,608 (n.s.)

44

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Fig. 11 a y b. Radiografas de molares tratados por la tcnica al formocresol, considerados como fracasos, en los que se observa alteracin interradicular.

Fig. 12 a y b Radiografas pre- y postoperatorias de diente tratado con Electrofulguracin, en el que seobserva la evolucin de un proceso de resorcin interna en tres meses.

45

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8. DISCUSION.

Al abordar un estudio clnico sobre pacientes infantiles odontolgicos, nos encontramos con que existen algunas dificultades inherentes al tipo de estudio. Entre ellas, el mayor reto para el investigador es conseguir la colaboracin de todos los pacientes en el seguimiento a medio o largo plazo. En el presente estudio, el seguimiento de nuestros casos estuvo supeditado a la asistencia de los nios para ser evaluados subsecuentemente, an despus de haber recibido recordatorio va telefnica. El tamao de la muestra utilizada en este estudio clnico se tom previa aprobacin, de las autoridades Acadmicas y Administrativas de las Clnicas de la Facultad de Odontologa Mexicali. As, de los 29 nios en quienes se realizaron las 50 pulpotomas del estudio en otros tantos molares primarios (25 al formocresol y 25 mediante electrofulguracin), nicamente 26 nios completaron el periodo de seguimiento de 12 meses previsto, mientras que tres de ellos abandonaron el estudio. Finalmente, la muestra estuvo formada por 47 pulpotomas evaluadas desde el punto de vista clnico y radiolgico durante doce meses. Los criterios de inclusin en el estudio comprendan la buena salud general del paciente, edad (4-8 aos), uno o ms molares con caries profunda, libres de sntomas y alteraciones radiolgicas y el hecho de conseguir el compromiso de cooperacin del paciente y padres. Este compromiso se plasm por escrito en el documento de consentimiento informado para el tratamiento del paciente. Una vez firmado el documento, el grado de cooperacin ha sido satisfactorio. En cuanto a la distribucin de los casos por tipo de molar (primero o segundo) su ubicacin en las arcadas (superior inferior, derecha o izquierda), a la luz de 46

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Autor: Javier Snchez Ortega106

los trabajos consultados, no parece influir en el resultado final de los tratamientos.

De todas formas, todos los molares han estado representados en la muestra en la misma proporcin en que existe patologa por caries e indicacin teraputica de pulpotoma vital, sin sesgo alguno de seleccin por parte del operador. En lo que se refiere a la cooperacin del paciente, no existen referencias que mencionen que las tcnicas de manejo de conducta del paciente infantil, as como el uso de anestesia local o general sean factores determinantes en el xito del tratamiento. Si bien es cierto, algunas condiciones ideales tales como un buen control conductual del paciente, anestesia local profunda, o anestesia general106

(si es requerida), y la

aplicacin de algn mtodo de aislamiento, facilitaran plenamente la realizacin de los tratamientos, no implica que deban ser decisivos en el xito de los mismos. Sin embargo, en algunos estudios se esgrime que la colaboracin del nio, o brindar atencin dental sin interrupciones juega un papel fundamental en el xito de cualquier tratamiento odontolgico. En este sentido, Eidelman y cols.107

compararon la

calidad de las restauraciones y recurrencia de caries en 65 nios con Caries Temprana de la Infancia, quienes recibieron tratamiento dental bajo anestesia general o sedacin y concluyeron que, referente a la calidad de las restauraciones, aquellos tratamientos realizados bajo anestesia general demostraron ser ms exitosos. Tate y cols.108

as como Al-Eheideb y Herman

109

coincidieron en sus

respectivos estudios, que los procedimientos restaurativos y pulpares realizados en dientes primarios bajo anestesia general, mostraron un elevado grado de xito (referente a la integridad y durabilidad del material), siendo las pulpotomas y las coronas de acero inoxidable los procedimientos que ms xitos presentaron, seguidos de restauraciones con amalgama y resinas. As, Manal Ibrahim y Maha Abdulla110 sugieren que 47

Tesis Doctoral


es necesario educar y motivar a los padres, antes de someter a los nios a tratamiento dental bajo anestesia general, sobre la importancia de aplicar y mantener medidas de cuidados post-operstorios para alcanzar el xito por medio de este procedimiento. An cuando la ansiedad dental es un problema bastante comn en nios de 5 anos, y est asociada con un patrn de atencin dental irregular, historia de extraccin dental y padres ansiosos111

, en nuestro estudio, a pesar de que nueve de nuestros

pacientes estaban en el rango de 5 anos de edad, no encontramos ningn problema conductual por parte de ellos. En todo momento el autor busco ajustar el tratamiento del paciente infantil, segn sus necesidades emocionales, de acuerdo a Van Meurs y cols.112

.

El periodo de seguimiento de los pacientes en este estudio ha sido de doce meses, que si bien no agota el ciclo vital de los molares temporales en los que se han realizado los procedimientos, es una contribucin de inters ya que los estudios de que disponemos y que comparan las dos tcnicas aplicadas en esta investigacin (formocresol y electrofulguracin), aportan periodos de evaluacin ms cortos, que oscilan entre los 100 das del trabajo de Sheller y Morton113 y los 5 6 meses de los trabajos de Dean y cols.94

y de Rivera y cols. , respectivamente.

95

El objetivo principal de los procedimientos pulpares en dientes primarios es conservarlos hasta su exfoliacin normal. Es bien sabido que la pulpa dental tiene un enorme potencial de curacin ante posibles lesiones bajo condiciones favorables,1, 4, 113

y mantenerse vital, funcionando de manera normal y sellada por paredes de dentina.72

59,

. 48

Tesis Doctoral


En terapia pulpar vital, la capacidad de recuperacin se desprende de la premisa de que el medicamento colocado en los muones pulpares sea el apropiado, as como la presencia no de bacterias y sus productos en la pulpa remanente114

.

El formocresol, como medicamento pulpar, es el ms comn y aceptado por la mayora de las Facultades de Odontologa y Odontopeditras en el mundo28,115

. Sin

embargo, existen preocupaciones respecto a su toxicidad y potencial carcinognico en humanos, demostradas en animales de laboratorio27,30,34

, de tal manera que se requieren

de alternativas de tratamiento que no presenten estos efectos adversos, que sean biocompatibles y adems, que sus resultados sean iguales o superiores a los obtenidos con formocresol. La pulpotoma con formocresol es el tratamiento pulpar vital ms comn en dientes primarios, an cuando su uso se ha vuelto muy controvertido en los ltimos aos. En el presente estudio hemos tomado como procedimiento control la pulpotoma al formocresol, ya que sigue siendo considerado como el medicamento de referencia en terapia pulpar vital para denticin primaria, a pesar de sus inconvenientes34, 44

.

De hecho, la mayor parte de los investigadores que han explorado el uso de medicamentos pulpares han comparado los resultados obtenidos con los distintos tratamientos alternativos frente al formocresol, que acta como grupo control. As, se han testado materiales de aplicacin pulpar tales como glutaraldehdo [Davis y cols. , Ranly y Lazzari , Fuks y cols. cols.20 57 58,59 52

y Wolff ], sulfato frrico [Fei y cols. , Fuks y72,73

60

70

, Cotes y cols.14,15

71

, Ibricevic y Al-Jame

], hueso congelado disecado [ Fadavi16,17

y cols. cols.

], protena de hueso morfognico [Nakashima116

] MTA [ Eidelman y104,105

68,

y Holan y cols.

, Holland y cols. 49

69

, Maroto y cols.

].

Tesis Doctoral


Asimismo se han propuesto procedimientos no farmacolgicos, Electrofulguracin; como en el caso del presente estudio, y lser; que han comparado sus resultados frente a la pulpotoma al formocresol. Entre estos mtodos alternativos destacan los estudios por: Shulman y cols. ; Sheller y Morton117 89

; El-Meligy y cols. ; Dean y cols. y Rivera y cols. , todos ellos

92

94

95

aplicando la Electrofulguracin; y los estudios mediante lser realizados por Shoji y cols.118

; Jukic y cols.

119

; Elliot y cols.

120

; Saltzman y cols.

121

y Liu JF

122

.

Ninguna de las dos tcnicas utilizadas en el presente estudio promueve cicatrizacin de pulpa ya que tanto el formocresol como la electrofulguracin producen diversas reacciones locales. En las pulpotomas al formocresol se han descrito, en el tejido pulpar adyacente, la fijacin total del tejido conectivo y diversas reacciones inflamatorias en la pulpa remanente que se traducen en ostetis perirradicular y resorcin interna41,43

.123

Massler y Mansukhani

observaron el desarrollo de necrosis y degeneracin52

pulpar irreversible. Mientras tanto Davis y cols.

as como Garca-Godoy y cols.

124

describieron el crecimiento de tejido de granulacin como aparente reemplazo fibrtico a travs del pice radicular y Seltzer y Bender observaron signos histolgicos de dilatacin vascular, edema, acumulacin de leucocitos polimorfonucleares y formacin de abscesos, en el sitio de la lesin pulpar, como posibles efectos del formocresol.4

Los efectos de la tcnica por electrofulguracin sobre pulpa, segn Shulman y 50

Tesis Doctoral cols. 198789


se manifiestan como signos de degeneracin irreversible (en dientes91

primarios de mono). Oztas y cols.

, en dientes primarios de perros, describieron signos

de resorcin interna y externa, pobre contenido celular y apariencia fibrilar con un alto contenido en clulas inflamatorias y formacin de abscesos. An cuando Sheller y Morton.117

en un estudio piloto en nios, comunicaron que la existencia de dentina

reparadora era una respuesta de la pulpa como parte del proceso de cicatrizacin, algunos investigadores sostienen que la formacin de dentina reparadora no representa, por si sola, prueba de haberse llevado a cabo una amputacin pulpar; por lo tanto, no podra ser garanta de xito.93

En algunos de estos trabajos (tanto electrofulguracin como lser) se han encontrado porcentajes de xitos similares o algo superiores a los obtenidos en el grupo control con formocresol. Dean y cols.94

obtuvieron resultados clnicos y radiolgicos de

96 y 84% para electrofulguracin y 100 y 92% para el grupo formocresol y Liu y cols.122

, resultados clnicos y radiolgicos de la tcnica lser de 97 y 94.1%

respectivamente, y 85.5% y 78.3% del grupo formocresol. Ninguno de ellos aporta diferencias estadsticamente significativas respecto al grupo control. El creciente xito del empleo de lser en medicina, ha estimulado su aplicacin en Odontologa, cuyos resultados aun en estudio, ofrecen unas expectativas excelentes, respecto a los obtenidos con procedimientos tradicionales y no parecen daar a pulpa vital.1

A pesar de que en un principio las investigaciones, en odontologa, con tcnica

lser ha sido discutible; se han realizado algunos estudios sobre su utilizacin como tcnica de pulpotoma.

51

Tesis Doctoral Liu122

Autor: Javier Snchez Ortega realiz 137 pulpotomas (68 grupo lser y 69 grupo formocresol) en

dientes primarios de nios con exposicin pulpar por caries, comparando Nd: YAG lser con la tcnica al formocresol, colocando IRM como apsito pulpar y restaurando con coronas de acero inoxidable. Llev a cabo evaluaciones clnicas y radiolgicas cada tres y seis meses respectivamente, durante un promedio de veinte meses. El mayor porcentaje de xitos lo obtuvo con Nd: YAG lser. A pesar de ello, es importante resaltar que la utilizacin de esta tcnica presenta algunas limitaciones como seran su baja disponibilidad en la prctica privada, as como en centros docentes, adems de los elevados costos que se aplicaran por procedimiento. La electrociruga es un mtodo no-farmacolgico, frecuentemente utilizado en Odontologa y ha sido sugerido como alternativa al formocresol, en terapia pulpar vital de dientes primarios, mediante el cual se obtienen resultados favorables en pulpotomas.89,90,93

En el presente estudio utilizamos por primera vez y experimentalmente, en Facultad de Odontologa Mexicali, la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin, buscando con ello, y an con la incertidumbre del resultado, el beneficio clnico de nuestros pacientes infantiles sin tomar el riesgo de los efectos txicos del formocresol. Respecto a otros factores, adems del procedimiento clnico utilizado directamente sobre la pulpa y, el sellado de la cavidad reviste una gran importancia despus de la amputacin de la pulpa cameral, ya que ello permite que el remanente pulpar radicular se mantenga aislado y libre de filtracin bacteriana, evitando, por consiguiente, que el tratamiento pudiera fracasar. An cuando no existen reportes que indiquen su influencia en el xito o fracaso de terapia pulpar vital, es conveniente 52

Tesis Doctoral

Autor: Javier Snchez Ortega121

considerar estas condiciones y otros errores iatrognicos (Saltzman y cols. factores que pueden influir en los resultados. As, Huth y cols.106

); como

consideraron como fracaso, independientemente de la

presencia de signos y sntomas clnicos y radiolgicos, tales como dolor, fstula, movilidad patolgica, radiolucidez periapical o en la furcacin, resorcin radicular interna, engrosamiento del ligamento periodontal; las condiciones clnicas de las restauraciones (obturaciones fracturadas y coronas de acero inoxidable perforadas). Adems Holan y cols.116

, encontraron que los fracasos (seis) de su estudio fueron en

dientes restaurados con coronas de acero inoxidable En consideracin a lo anterior, nuestro punto de vista es recomendar la realizacin de un diagnostico sumamente cauteloso respecto a la posibilidad de restauracin del diente a tratar y a la seleccin cuidadosa de materiales, tal y como lo indica Good en su trabajo sobre revisin bibliogrfica sobre el efecto de diversos materiales utilizados en terapia pulpar de dientes primarios.80

Se han sugerido diversos materiales para el recubrimiento de la pulpa remanente y sellado de la cavidad: Pasta de xido de zinc y eugenol, seguido de una segunda capa de IRM Fei y cols. , Fuks y cols. , Papagiannoulis , Najat Farsi y cols. Dean y cols. , xido de zinc y eugenol Naik S y Hegde cols.121 94 126 70 20 77 125

, xido de zinc reforzado116

, Holan cols.106

y Saltzman y

, IRM seguida de Ionmero de vidrio Huth y cols.104,105

, Ionmero de vidrio

Maroto y cols. cols.121

y por ltimo MTA seguido de Ionmero de vidrio Saltzman y

.

53

Tesis Doctoral


En el presente estudio se utiliz xido de zinc (Viarden, S.A. de C. V. Mxico, D. F.) y eugenol (Eugenol USP Sultan Chemists, Inc. Inglewood, NJ, USA) como base para sellar la cmara pulpar, antes de la restauracin definitiva con corona de acero inoxidable. Aunque el IRM suele ser el apsito pulpar ms utilizado, en virtud de su mayor resistencia a la compresin116,122,126

, se han descrito efectos adversos en la

pulpa remanente por su contenido de resinas, las cuales presentan cualidades citotxicas116

.

Investigaciones previas sobre el xido de zinc y eugenol indican que ha sido ampliamente utilizado como base en pulpotomas, debido a sus propiedades analgsicas y antibacterianas127

adems de que proporciona un excelente sellado, limitando71

microfiltracin y consiguientemente infeccin pulpar interna subsiguiente118

con el riesgo de resorcin

.74

Smith y cols.

consideran que la resorcin interna est asociada con el

eugenol, ya que al colocarlo en contacto directo con el tejido pulpar vital, puede provocar una respuesta inflamatoria de moderada a severa, dando como resultado inflamacin crnica y necrosis. No obstante esto, si el tejido pulpar se fija con un medicamento como el formocresol, ste no se vera afectado por el eugenol . Lo anterior puede aplicarse en el presente estudio, ya que de los tres fracasos encontrados, slo un caso present resorcin interna (grupo electrofulguracin), lo cual podra ser atribuido a los efectos del xido de zinc y eugenol. Los otros dos fracasos, correspondientes al grupo formocresol, presentaron radiolucidez en la furcacin y formacin de abscesos respectivamente. El motivo del fracaso de este ltimo, tal y como se observa en la figura 11(a), se debi al mal sellado de la corona de acero inoxidable. 5471

Tesis Doctoral


Por lo tanto, podemos considerar que el material colocado para sellar la cavidad no influy en los resultados obtenidos.

Evaluacin de los resultados clnicos:Con la finalidad de asegurar consistencia en las dos tcnicas (Formocresol y Electrociruga) Dean y cols. realizaron todas las pulpotomas, La estandarizacin de la tcnica experimental hacia los investigadores se intent utilizando el apoyo de un clnico con ms de veinte aos de experiencia realizando pulpotomas, mediante esta tcnica, para proporcionarles capacitacin en la conduccin de la misma. En este trabajo, los investigadores llevaron a cabo personalmente la evaluacin clnica de cada diente. Sin embargo, la evaluacin radiolgica se realiz por tres observadores diferentes (Odontopeditras de la planta de maestros de la Facultad de Odontologa de Indiana) que desconocan el grupo de estudio al que perteneca cada diente. El acuerdo entre todos los evaluadores fue de moderado a sustancial, quienes, a pesar de no coincidir plenamente en sus observaciones, determinaron que los cambios radiolgicos no estaban directamente relacionados con las pulpotomas, por lo cual fueron consideradas como xitos. Holan y cols.116 94

quienes tambin realizaron los procedimientos, en su estudio

sobre pulpotomas con MTA y formocresol, avalaron la conveniencia de los dientes (casos) para ser tratados. Adems, fueron previamente involucrados en varios estudios sobre pulpotomas y utilizaron una tcnica estandarizada. La evaluacin clnica la realiz uno de los tres investigadores. Ellos no saban a que grupo de tratamiento corresponda el diente evaluado. Los tres investigadores realizaron,

independientemente, la evaluacin radiolgica con la finalidad de detectar algn signo 55

Tesis Doctoral de patologa, encontrndose un acuerdo total entre ellos. En el estudio por Huth y cols.106


dos Odontopeditras del departamento de

Odontopediatra y Periodontolga de la Universidad de Munich realizaron las pulpotomas con anestesia local o bajo anestesia general si era necesario. Las

evaluaciones clnica y radiolgica fueron realizadas por dos dentistas experimentados (no los operadores), consensuando en caso de desacuerdo. En el trabajo de Saltzman y cols.121

, los tratamientos fueron realizados por uno

de siete residentes de Odontopediatra, incluyendo el investigador principal quienes participaron en un curso de entrenamiento detallando las tcnicas de pulpotoma al formocresol zoe y diode lser MTA. Si bien es cierto, que la participacin de ms de un operador y evaluador en este tipo de estudios es interesante porque puede haber consenso y unificacin de criterios entre el grupo, calibracin o estandarizacin de las tcnicas a aplicar, no implica necesariamente, que influya en los resultados. Por otro lado, es conveniente sealar que los resultados se basan en los hallazgos, tanto clnicos como radiolgicos y la aplicacin, consistente, de los criterios de evaluacin establecidos, y no en que participen ms de un investigador. Entonces, la consistencia en la aplicacin de los criterios de evaluacin por un solo operador u observador o varios, deber ser siempre en un mismo sentido, es decir, identificar si los casos representan xito fracaso. En este estudio, la realizacin y el seguimiento del total de los casos recay en el autor, quien previamente analiz trabajos en los que se aplicaron las tcnicas de pulpotoma al formocresol y por electrofulguracin, la utilizacin de materiales, as como la indicacin de los criterios de evaluacin. Al haber un solo criterio, y en virtud de que el estudio se realiz en una 56 diversos

Tesis Doctoral


Institucin Educativa cuyos reglamentos Acadmico-Administrativos no permiten que se involucre personal ajeno a la planta docente, el acuerdo durante el seguimiento fue rigurosamente establecido y aplicado, es decir, las evaluaciones clnicas y radiogrficas se realizaron mediante la aplicacin estricta de los criterios indicados para la determinacin de xito o fracaso de los casos. A pesar de los cuidados en la seleccin de los pacientes para su inclusin en los grupos de estudio, es necesario recordar que pueden presentarse condiciones tales como, la decisin de no-cooperacin del nio una vez iniciado el procedimiento, excesivo sangrado o dificultad para cohibir la hemorragia una vez realizado el acceso o la extirpacin de la pulpa cameral y que impidan que se realice la pulpotoma. En nuestro estudio no se present la necesidad de excluir ningn caso por estos motivos, especficamente control de sangrado, siendo esta una observacin aplicada y debidamente puntualizada por Huth y cols.106

.

Sobre el sangrado pulpar, es conveniente mencionar que es muy importante desde el punto de vista diagnstico ya que ello nos indicar el estado real de la pulpa dental. Un sangrado incontrolable, tras haber intentado cohibirlo mediante presin ligera con torundas de algodn sobre los muones pulpares, es indicacin de hiperemia e inflamacin pulpar . La pulpotoma mediante electrociruga es clnicamente atractiva porque ofrece limpieza durante el procedimiento, y posible ausencia de sntomas post-operatorios. La rapidez del procedimiento y la ausencia de sangrado, parece ser lo atractivo hacia quienes la practican, evitando o disminuyendo el sangrado causado por las curetas o fresas .87 26

57

Tesis Doctoral


En este estudio se utiliz la Unidad Electroquirrgica Sensimatic Electrosurge 600 SE (Parkell Electronics division, Box 376. 155 Schmitt Blvd. Farmingdale, N. Y. 11735, USA) en el modo de Electrocoagulacin y 40% de intensidad con electrodo tipo asa paralela, buscando evitar generar calor excesivo el cual est relacionado con alteracin celular en el ligamento periodontal .89

La tcnica electroquirrgica utilizada en el presente trabajo, consiste en fulgurar nicamente los muones pulpares, y coincide con la propuesta por Ruemping y cols.103

, lo que conlleva a reducir el contacto elctrico prolongado, y de esta manera no

causar una degeneracin pulpar irreversible, considerando que la electricidad viaja a travs del canal radicular, siguiendo el camino de menor resistencia en el diente. A diferencia de Shulman y cols.89 89

quienes en su estudio, eliminaron todo el

tejido cameral mediante electrociruga, [lo cual implica mayor tiempo de exposicin a la corriente elctrica] en el nuestro, solamente se cauterizaron los muones pulpares despus de la amputacin mecnica, similar a la tcnica utilizada por Ruemping y cols.103

En el presente estudio, la aplicacin del electrodo para la fulguracin de los muones pulpares permita que la pulpa apareciera seca y completamente ennegrecida y fue similar a la realizada por Dean y cols.94

manteniendo la punta del electrodo lo

suficientemente retirado de los muones pulpares y procurando no tocar estructura dentaria para minimizar la acumulacin de calor y corriente elctrica.

58

Tesis Doctoral


Solo uno de los estudios publicados y en los que han sido comparadas tanto la tcnica al formocresol como la de electrofulguracin en dientes humanos, reporta condiciones histolgicas de la pulpa consideradas como xito en siete de once dientes para un periodo de observacin post-operatoria de cien das128

. Mientras que en el

nuestro hemos evaluado exclusivamente condiciones clnicas y radiolgicas.

A diferencia de los estudios revisados, que fueron realizados en humanos y en los que compararon ambas tcnicas, es notorio observar que el porcentaje de xitos se obtuvo con muestras pequeas y periodos de observacin que van desde los cien das (once dientes),128

cinco doce meses (cincuenta molares primarios),95

94

y seis meses (80

molares primarios),

nuestro periodo de seguimiento fue a doce meses con 47 casos.

La causa de fracaso radiolgico ms comn en dichos estudios fue resorcin interna sin diferencias entre las dos tcnicas utilizadas, lo cual no significa fracaso clnico, considerando lo propuesto por Smith y cols.74

La resorcin interna es un signo de inflamacin pulpar que puede presentarse en el sitio de la amputacin pulpar despus de una pulpotoma cuando se coloca xido de zinc y eugenol como base.129

Cuando esta inflamacin es restringida y confinada a

una pequea parte de la pulpa, mientras el resto del tejido pulpar se conserva sano, entonces la resorcin interna cesa o bien cicatriza mediante la formacin de tejido duro y por lo tanto, el tratamiento no se considera fracaso.77

Algunos autores consideran que

la formacin de este tejido reparativo es, contrariamente a un fracaso, una reaccin de una pulpa sana y vital para separar y reparar la zona herida .72

59

Tesis Doctoral


En el presente estudio, tras doce meses de evaluacin,

los dos fracasos

observados con la tcnica de formocresol presentaron radiolgicamente alteracin en la furcacin y zona periapical, y uno de ellos tuvo que ser extrado (fue un primer molar inferior correspondiendo a paciente de sexo femenino) debido a que present sintomatologa dolorosa y formacin de abscesos, lo cual puede ser atribuido a una restauracin mal adaptada, como puede observarse en la figura 11-a. Mientras el segundo, permaneci asintomtico y sin signos de morbilidad durante todo el periodo de evaluacin.

En el grupo de electrofulguracin, uno present evidencia radiogrfica de resorcin interna, despus de la primera evaluacin, mantenindose sin signos o sntomas clnicos de morbilidad durante el resto del periodo de evaluacin. Esto podra deberse a que dicha resorcin se detuvo y confin sin producir cambios seos, lo que, en opinin de Smith y cols. , no tiene la consideracin de fracaso radiolgico, ya que se considera una reaccin lgica, ante la agresin, de una pulpa vital; en el mismo sentido se han pronunciado tambin otros autores, como Papagiannoulis cols.116 77 61

y Holan y

El xito de la tcnica electroquirrgica y de otras, depende del estado preexistente de la pulpa, esta tcnica, per-se, no puede eliminar el proceso inflamatorio de la pulpa radicular.116, 130

La validez externa del estudio es limitada ya que no fue posible aleatorizar cada caso; adems que las pulpotomas por electrofulguracin se han realizado con equipo electroquirrgico de una institucin 60 educativa. Considerando,

Tesis Doctoral


entonces este punto, y en virtud de que en la Facultad slo se dispone de un equipo electroquirrgico, que es utilizado tanto en el rea de Periodoncia como en la de Ciruga oral, primordialmente, nuestras necesidades sobre el mismo equipo tuvieron que programarse segn horarios disponibles en las clnicas.

Se practicaron cuatro evaluaciones trimestrales (a los tres, seis, nueve y doce meses despus de cada tratamiento). En las evaluaciones clnicas se llevo a cabo, de manera detallada, una anamnesis que inclua inspeccin y palpacin de los dientes tratados en cada paciente. En esta, solo un caso (grupo formocresol) present dolor y formacin de abscesos hacia la segunda evaluacin trimestral, siendo el diente extrado. Al practicar las evaluaciones radiolgicas, se encontraron dos casos con presencia de radiolucidez interradicular (uno por cada grupo de estudio) y uno con resorcin interna (grupo electrofulguracin).

Durante el periodo de seguimiento, tres pacientes dejaron de acudir despus de la primera evaluacin, de tal manera que se perdieron seis casos (12% de la pulpotomas), tres de cada uno de los grupos de estudio.

Finalmente, es importante puntualizar

que hasta el trmino del presente

trabajo, slo conocemos dos estudios publicados en la literatura cientfica en los que comparan las tcnicas de pulpotomas al formocresol y electrofulguracin en molares humanos. Dean y cols.94

llevaron a cabo un estudio, con el cual nuestro trabajo es similar,

salvo algunas diferencias como la utilizacin en su trabajo de xido de zinc y eugenol reforzado como apsito. La primera evaluacin clnica se hizo a los seis meses 61

Tesis Doctoral


y se llevaron a cabo de la siguiente manera: clnicas por todos los investigadores, mientras que las radiolgicas por tres Odontopeditras miembros de la planta de maestros. Uno, de cincuenta casos, mostr fracaso clnico (grupo electrofulguracin), por lo que el porcentaje de xitos clnicos y radiolgicos fueron de 96% y 84% respectivamente para el grupo de electrofulguracin; mientras que para el grupo formocresol fueron 100% y 92% respectivamente. Los resultados clnicos y radiolgicos fueron estadsticamente similares entre las dos tcnicas. similares se han obtenedlo en el presente estudio. Por otro lado, Rivera y cols.95

Resultados

realizaron el mismo tipo de estudio en la

Universidad de Zulia (Maracaibo, Venezuela), aunque con un tamao muestral algo mayor (80 molares primarios) y con evaluaciones al mes, a los tres y a los seis meses, sin diferencias significativas entre las dos tcnicas. Por lo tanto, despus de doce meses de seguimiento clnico y radiolgico no se han obtenido diferencias en los resultados de ambas tcnicas de pulpotoma sobre molares temporales. Esto nos hace aceptar la hiptesis de trabajo; por lo que, desde el punto de vista clnico y radiolgico, es posible considerar la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin como una alternativa al uso de formocresol en la terapia pulpar vital en molares primarios. Se requerirn de ms estudios similares, en los que se considere una muestra mayor de casos y un periodo de seguimiento ms amplio de la tcnica de pulpotoma por electrofulguracin para poder considerarla, ampliamente y de manera rutinaria, como una alternativa al uso del formocresol.

62

Tesis Doctoral


9. CONCLUS

Documents

Tesis estomatologia 1