Click here to load reader

Stadium Sumbatan Nafas Saat Tidur

  • View
    43

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Stadium Sumbatan Nafas Saat Tidur

Stadium Sumbatan Nafas saat Tidur : Sebuah Pedoman untuk Pengobatan yang SesuaiMichael Friedman, MD; Hani Ibrahim, MD; Ninos J. Joseph, BS Objektif : Beberapa studi terdahulu yang dilakukan oleh Friedman dan lainnya menunjukkan mengenai pentingnya stadium sumbatan napas saat tidur pada pasien untuk memprediksi kesuksesan dari uvulopalatofaringoplasti (UPPP). Tujuan dari studi ini adalah untuk menguji pentingnya sistem stadium ini untuk studi ke depan. Rancangan studi : Studi ini merupakan studi prospektif dari dua kohort pada pasien : satu diterapi dengan keuntungan sistem stadium secara klinis dan satunya tidak. Metode : Pasien dengan gejala sumbatan jalan napas telah diperiksa dengan polisomnografi dan telah distadiumkan berdasarkan sistem stadium sebelumnya. Sistem stadium ini berdasarkan pada posisi palatum, ukuran tonsil dan indeks masa tubuh (IMT). Grup control diterapi tanpa keuntungan dari stadium. Semua pasien dalam grup kontrol diterapi hanya dengan UPPP. Pasien pada grup percobaan diterapi berdasarkan stadium klinisnya. Pasien pada stadium I diterapi hanya dengan UPPP tanpa memperhatikan tingkat keparahan penyakit. Pasien pada stadium II dan III diterapi dengan UPPP sebagai terapi tambahan pada reduksi basis lidah yang menggunakan teknik radiofrekuensi (TBRF). Hasil : Follow up selama 6 bulan menunjukkan perkembangan yang signifikan dibandingkan dengan kelompok yang diterapi tanpa keuntungan dari sistem stadium ini. Kesuksessan pengobatan pada pasien dengan stadium II meninkat dari 37.9% menjadi 74.0%. Secara keseluruhan perkembangan kesuksesan meningkat dari 40% menjadi 59.1%. Kesimpulan : Pasein pada stadium I memiliki tingkat kesuksessan terbaik, tetapi secara keseluruhan stadium klinis menunjukkan peningkatan. Sebagai tambahan, hal ini dapat mengeliminasi kandidat pasien yang akan menjalankan operasi yang mempunyai kemungkinan gagal secara prosedur. Kata kunci : gangguan pernapasan saat tidur, uvulopalatofaringoplasti, bedah palatum, sumbatan nafas saat tidur/sindrom hipopnea. Laryngoscope, 114:454459 , 2004 PENDAHULUAN Uvulopalatofaringoplasti (UPPP) mengandung secara garis besar prosedur operasi sebagai pengobatan sumbatan nafas saat tidur/sindrom hipopnea (OSAHS). Banyak pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi tekanan udara positif terus-menerus (CPAP) dan karena itu mencari pengobatan secara pembedahan untuk menghilangkan gejala dan gejala sisa dari penyakit ini. Walaupun dapat mnegobati banyak pasien, tetapi prosedur ini mempunyai tingkat kegagalan yang sangat tinggi sehingga menimbulkan banyak pertanyaan atas validitasnya. Studi tunggal yang dilakukan

oleh Sher memperlihatkan meta analisis dari hasil laporan prosedur UPPP yang mengungkapkan tingkat keberhasilannya hanya 40%. Untuk meningkatkan tingkat keberhasilan dari prosedur operasi, banyak klinisi membatasi pengaplikasian dari UPPP hanya pada pasien dengan tingkat penyakit ringan sampai sedang. Bagaimanapun juga pengalaman secara klinis menunjukkan tingkat bahaya penyakit tidak dapat digunakan sebagai petunjuk untuk memilih pasien agar dapat sukses. Faktanya, Senior telah menunjukkan bahwa dengan menggunakan tingkat penyakit yang ringan sebagai kriteria, kesuksesan hanya mencapai 40%. Kami telah menunjukkan pada studi sebelumnya bahwa sistem stadium berdasarkan posisi palatum, ukuran tonsil dan indeks masa tubuh merupakan indicator terbaik untuk mengukur tingkat kesuksessan atau kegagalan dari UPPP pada studi retrospektif. Stadium I pasien memiliki tingkat kesuksesan 80%, stadium II 40%, dan stadium III hanya 8%. Tujuan dari studi yang dilakukan sekarang ini adalah untuk mengesahkan sistem stadium pada studi prospektif. Sistem stadium yang valid harus mengobati pasien dan untuk itu dilakukan prosedur operasi agar meningkatkan tingkat kesuksesan secara keseluruhan. Hasil secara subjektif dan objektif pada pasien kelompok prospektif dibandingkan dengan data yang serupa yang dikumpulkan pada studi sebelumnya dimana pasien dengan OSAHS dimasukkan dalam stadium secara retropspektif setelah menjalani UPPP sebagai satu-satunya prosedur koreksi. BAHAN DAN METODE Sistem Stadium Studi sebelumnya yang dilakukan oleh Friedman memperkenalkan sistem

stadium berdasarkan pada tiga penemuan secara fisik dan tidak berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Sistem stadium berdasarkan skor posisi palatum oleh Friedman, ukuran tonsil, dan indeks masa tubuh. Kunci dari sistem tersebut diilustrasikan pada Gambar 1 dan 2 dan Tabel 1. Sistem stadium telah dimodifikasi, dan jumlah stadium diperbanyak dari tiga menjadi empat. Kebutuhan memperbanyak stadium ini menjadi jelas ketika satu kali sistem stadium ini digunakan pada tujuan prospektif karena beberapa pasien tidak dapat dijadikan kandidat untuk operasi faring.

Kriteria Eksklusi Pada studi ini, dipilih 140 pasien untuk dilakukan kombinasi terapi dengan UPPP dan reduksi dasar lidah dengan menggunakan teknik radiofrekuensi (TBRP). Secara teori, sebagian besar dari kelompok ini sudah diterapi hanya dengan UPPP klasik beberapa waktu sebelumnya. Hanya beberapa pasien yang ingin melakukan CPAP di rumah untuk uji coba dipertimbangkan untuk operasi. Pasien stadium I diekslusi dari terapi kombinasi karena studi sebelumnya yang kami lakukan menunjukkan bahwa terapi tunggal UPPP memberikan tingkat

kesuksesan lebih dari 80%. Maka dari itu, hanya pasien pada stadium II dan stadium III yang termasuk untuk diterapi kombinasi. Beberapa pasien stadium II dan III memiliki palatum yang tipis dan kecil yanga dinilai memiliki dengkuran palatum atau palatum sebagai sumber obstruksi pada pemeriksaan klinis klasik, nasofaringoskopi, dan hipofaringoskopi dengan maneuver Muller. Yang termasuk dalam pemeriksaan ini adalah observasi palatum saat pasien yang menimbulkan suara dengkur. Pasien ini terdiri dari kelompok pasien yang sangat kecil, dan tidak ada kriteria baku untuk menggabungkan mereka ke dalam sistem stadium. Pasien yang telah menjalani operasi UPPP sebelumnya dieklusikan dari terapi kombinasi. Pasien ini diterapi hanya dengan TBRF. Tujuan dari sistem stadium ini adalah untuk mentargetkan pasien yang membutuhkan terapi langsung ke dasar lidah dengan atau tanpa dengan operasi palatum. Stadium IV diekslusikan pada dua criteria. Eksklusi pada pasien dengan IMT > 40 kg/m2 didasarkan pada alasan klinis pasien tersebut

tidak dapat diterapi dengan pelebaran jalan nafas secara local tetapi ahrus dengan terapi bariatric atau trakeostomi. IMT 40 kg/m2 merupakan batasan yang ditetapkan tanpa studi khusus atau pembuktian sebelumnya. Pada akhirnya, beberapa pasien yang mempunyai mikrognathia yang jelas dieksklusi. Hal ini bukan merupakan deskripsi yang jelas, tetapi penilaian secara klinis dari pasien seharusnya lebih diutamakan dari sistem stadium yang memberikan suatu petunjuk untuk terapi. Setelah periode studi, hanya dua sampai tiga pasien yang dieksklusi berdasarkan penemuan ini. Mereka dirujuk ke bedah mulut untuk operasi memperbesar mandibula atau bimaksilar. Tinjuan instusional menyetujui dan didapatkan informed consents. Pengumpulan data Data subjektif diperoleh dari hasil wawancara pasien teman sekamar pasien sebelumnya selama paling sedikit 6 bulan setelah pengobatan. Faktor kunci meneliti tingkat dengkuran (dianalogikan dari 1-10)

dan Skala Tidur Epworth (ESS). Data objektif didapatkan dari data polisomnografi sebelum dan sesudah operasi (paling sedikit 6 bulan setelah operasi). Hasil dari kelompok ini dibandingkan dengan 134 pasien yang tidak dimasukan dalam stadium yang telah diterapi dengan UPPP saja sebelumnya. Polisomnografi Penelitian komperhensif tentang tidur dilakukan sepanjang malam dengan menggunakan poligraf komputerisasi untuk memonitor rekaman kepala (C3-A2, C4-A1), rekaman pergerakan mata, rekaman jantung, rekaman otot tibialis anterior dan dagu, perut, dan pergerakan dada oleh pletismograf, aliran udara dari hidung dan mulut, saturasi okesigen dengan oksimetri nadi (SpO2), dan sonogram tenggorokan. Apnea didefinisikan sebagai henti napas sedikitnya selama 10 detik. Hipopnea adalah menurunnya upaya bernapas minimal 50% lebih rendah dari seharusnya dan dengan penurunan saturasi oksigen paling sedikit 4%. Indeks sumbatan napas The Apneahypopnea index (AHI) dihitung sebagai jumlah dari peristiwa total per jam. Polisomnogram diperolah sebelum perawatan bedah dan diulangi pasca operasi di laboratorium tidur yang sama dan dibandingkan dengan studi pra operasi. Polisomnogram pasien yang tidur kurang dari 6 jam pasca operasi diangap tidak memiliki studi lengkap dan karenanya dieksklusi. Teknik bedah UPPP dilakukan berdasarkan teknik operasi sebelumnya yang telah dimodifikasi. TBRF dilakukan dengan menggunakan sistem somnoplasti. Bersamaan dengan UPPP, 15004500 joule dialirkan ke beberapa titik di dasar lidah. Setelah UPPP selesai, lidah ditandai secara vertikal untuk

mengidentifikasi garis tengah dan untuk menghindari terjadinya distorsi in situ dan pipa endotrakeal. Garis horizontal digunakan untuk mengidentifikasi persimpangan sepertiga tengah dan dasar lidah. Sebuah double probe handpiece digunakan berpusat di garis tengah. Setiap tempat diberi 1500 J untuk kedua pemeriksaan. Dua atau tiga tempat yang kembali dari papilla circumvallata sedapat mungkin diobati. Pada semua pasien dipasangkan nasopharyngeal airways untuk kedaruratan dari anestesi dan sampai pasien benar-benar sadar dan dapat bernafas dengan baik. Penatalaksanaan berikutnya dilakukan dengan jarak waktu 1 bulan (atau lebih lama tergantung dari kehendak pasien). Pengobatan dilakukan dengan anestesi lokal di tempat rawat jalan. Double proba digunakan untuk menghantarkan 1500 J pada setiap pengobatan. Pengobatan dilanjutkan sampai gejala tidak ada dan data polisomnografinya normal, atau sampai pasien menolak perawatan lebih lanjut. Semua pasien mendapatkan antibiotik postoperatif dan steroid setiap setelah diterapi. Analisis Statistik Student t dan Mann-Whitney U test digunakan untuk m