casus

In deze rubriek wordt een behandeling uit de praktijk besproken waarbij anamnese, klinisch redeneren en toegepaste therapieën centraal staan.

9Podosophia nr. 1, januari 2013

Tekst: Sandy Westerhof, podotherapeut bij Hallux (in samenwerking met Mark de Schipper, manueeltherapeut bij Fysiomotion)

‘Samenwerking fysiotherapie en podotherapie is een must’Een man van 28 jaar heeft een bedrijfsongeval en zijn hele linkerbeen is verwond. Na langdurige behandeling bij de fysiotherapeut verwijst hij de patiënt door naar de podotherapeut. Vanwege de complexe en lange revalidatie komt het verbeteren van het looppatroon en beoordeling van de voet door de podotherapeut op een laat, maar zorgvuldig gekozen tijdstip.

Behandeling: start fysiotherapieIn september beginnen de behandelingen fysio-therapie. De belangrijkste doelstelling is de mobiliteit vergroten van de linkerenkel, zonder rekbelasting op de wond van zijn linkerhiel. Door de spalk en het gebruik van de rolstoel neemt ook de mobiliteit van zijn linkerknie af. Bij aanvang van de behandeling is er in het hele bovenste spronggewricht een beweging mogelijk van 5 tot 10 graden, de patiënt kan alleen

actief van 30 naar 40 graden plantairflexie bewegen. Als gevolg van de spalk, die noodzakelijk is voor de wondgenezing, is er een spitsstand van de voet ont-staan. Rustig wordt begonnen met mobiliteits- training van de linkerenkel en -knie. In november start hij met trainingen op een hometrainer om de conditie en spierkracht van het linkerbeen op te bou-wen. Alle training blijft echter onbelast om de wond-genezing van de hiel niet te vertragen. Zes maanden

Langdurige revalidatie na een bedrijfsongeval

AnAmneseEen jongeman werkt in de haven van Rotterdam. In de zomer van 2011 gaat het fout: hij valt en een heftruck rijdt over zijn hele linkerbeen heen. Gevolg: verwonding en kneuzing aan zijn been en een complexe fractuur van de calcaneus. Deze wordt in het ziekenhuis conservatief behandeld. als gevolg van de interne traumata (veroorzaakt door de grote kracht) die het hele been heeft ondergaan, is het bijna direct duidelijk dat er een compressiesyndroom van zijn linkeronderbeen ontstaat. De patiënt verblijft in totaal zes weken in het ziekenhuis, waar hij acht keer wordt geopereerd. Er is een volledig compressiesyndroom, dus niet alleen een compartimentsyndroom. Er worden drie incisies uigevoerd, aan de mediale en laterale zijde van het onderbeen en over de dorsale zijde van de voet (wreef). als gevolg van de heftige complicatie treedt er gangreen op rondom de wonden op zijn onderbeen en in een groot deel van de hiel ontstaat gangreen. Er wordt een necrotomie uitgevoerd van de weke delen van zijn linkerhiel, een plastisch chirurg gebruikt de musculus Gracilis als plastiek. Voor het sluiten van de wonden zijn diverse huidtransplantaties uitgevoerd. De patiënt is de eerste maanden volledig rolstoelafhankelijk en mag lange tijd zijn linkerbeen niet belasten. Er is een trage wondgenezing van zijn hiel, hij draagt een spalk waarin zijn voet in spitsstand van 30 graden wordt gehouden. De patiënt mag zijn linkervoet totaal niet belasten, de thuiszorg voert de dagelijkse wondverzorging uit. De pijnklachten in die tijd omschrijft hij als mild maar de beperkingen die deze jongeman ondervindt, zijn fors.

>>

10

na het ongeval mag de patiënt heel voorzichtig korte stukjes met krukken lopen. Hij heeft een nieuwe spalk, die nog steeds de hiel ontlast. Er is inmiddels iets meer beweging mogelijk, de spalk is langzaam aangepast naar dorsaal, zodat de patiënt nu zelf zijn voet in een hoek tot 90 graden kan bewegen. De behandeling is nu meer gericht op het gedoseerd opbouwen van de spierkracht van het hele linker-been, in combinatie met beperkte looptraining met krukken en het verder mobiliseren van de enkel-/voetgewrichten. De patiënt fietst ook korte stukjes buiten.

Lopen met verbandschoenVanaf maart mag de patiënt zonder krukken lopen. Via het ziekenhuis ontvangt hij een revalidatie-schoen, een zogenoemde verbandschoen, waarvan de hiel is verwijderd. Deze schoen ontlast zijn linkerhiel volledig, de wondgenezing vordert nog altijd traag. De schoen heeft een dikke rockerbottom zool (2,5 centimeter) maar zonder achterzijde. In overleg met de orthopedisch schoenmaker is ervoor gekozen om de rechterschoen van de patiënt ook met 2,5 centimeter te verhogen zodat er geen bekken-scheefstand ontstaat. De loop- en krachttrainingen zijn geïntensiveerd, net als het verder mobiliseren van de linkerenkel. Ook de kuitmusculatuur en de achillespees links worden getraind en behandeld. Hij komt drie keer per week bij de fysiotherapeut en oefent en beweegt dagelijks zelf; hij is nog altijd zeer gemotiveerd. In deze periode is het wel de vraag of de atrofie van de onderbeenspieren en de beperkte mobiliteit in dorsaalflexie van de linkerenkel verder kunnen worden verbeterd.

Onderzoek Een jaar na het ongeval zijn de wonden eindelijk gesloten en is de genezing goed verlopen, maar de huid is nog zeer dun en fragiel. De patiënt heeft nauwelijks tot geen gevoel in zijn linkerhiel, wat hem flink beperkt in het lopen. Ook de ontstane defor-matie van de achtervoet is een belemmering in zijn schoenen; hij draagt alleen zijn werkschoenen en legerkisten. De mobiliteit van de enkel blijft fors be- perkt, de maximale belasting is een uur. In overleg met de huisarts wordt hij in september doorver-wezen naar de podotherapeut. Werkdiagnose: structurele vormverandering van de linkerhiel, sensibiliteitsstoornissen, eeltvorming, verminderde

afwikkeling en beperkte belastbaarheid. Zijn voor-naamste hulpvraag is het vergroten van de loopaf-stand. De fysiotherapeut voegt hieraan toe het vergro-ten van de mobiliteit van de enkel en meer belasting van de hiel.

Uit het onderzoek blijkt dat de linkerhiel een totale vormverandering heeft ondergaan, de patiënt kan zijn hiel niet op de grond zetten. Deels is er een hyper-sensibiliteit, maar het grootste deel van de hiel ver-toont hyposensibiliteit. Er is eeltvorming op en rond het vele littekenweefsel, de huid van de hiel is pas twee maanden genezen en nog zeer fragiel. De patiënt heeft een afgevlakt lengtegewelf, lichte abductie van de voet en de achtervoet staat in lichte valgus. Ook is er een beenlengteverschil ten nadele van links van vijf mil-limeter. Er is drukpijn aan de buitenrand van de hiel, het eelt is pijnlijk bij druk, maar het littekenweefsel zelf is gevoelloos. Er is minimale actieve dorsaalflexie mogelijk van 5 tot 10 graden, 40 graden plantairflexie en beperkte inversie en eversie. Tevens is er een hallux limitus en een licht dorsaal geflecteerde eerste straal. Het gangpatroon is antalgisch; patiënt doet erg zijn best om zijn voet zo goed mogelijk neer te zetten, maar hij krijgt zijn hiel nauwelijks op de grond. Er is door de langdurige revalidatie een onbewuste angst ontstaan zijn hiel te belasten, de hyposensibiliteit is hiervan de grootste oorzaak. Maar vooral wordt hij gehinderd door de beperkte mobiliteit.

Behandeling: start podotherapieEerst wordt afgesproken de eeltvorming op het littekenweefsel van zijn hiel te behandelen. Omdat de huid zo fragiel is, is instrumentele behandeling met een scalpel te risicovol. Met een frees zou het wel mogelijk zijn. We spreken echter af dat de patiënt zelf het eelt aanpakt, door het twee keer per week met een ‘puimsteentje’ te behandelen. Vanwege de sensibili-teitsstoornissen is het voor hem prettiger dit zelf te doen; de behandeling met freestechniek wordt uitge-steld. De patiënt wil heel graag zijn linkervoet meer belasten en de loopafstand van maximaal een uur vergroten. In overleg met de fysiotherapeut lijkt het niet noodzakelijk dat hij orthopedische schoenen aan-gemeten krijgt. Ook met een zooltherapie moet het mogelijk zijn in confectieschoenen te blijven lopen. Er wordt een zolenplan opgesteld. Hij draagt het liefst zijn legerkisten, die goed zijn qua pasvorm, maar te weinig demping bieden in de achtervoet. Later wordt beoordeeld of hij hier concessies in moet doen.

Podosophia nr. 1, januari 2013

11Podosophia nr. 1, januari 2013

belastbaarheid vergroten, wat zijn kansen op de ar-beidsmarkt zeker verhoogt. Voor hem is het zeer pret-tig dat de fysiotherapeut in overleg met de huisarts heeft besloten tot verwijzing naar de podotherapeut in plaats van naar de orthopedisch schoenmaker. Hij heeft al forse beperkingen opgelopen door het onge-val, zijn angst om orthopedisch schoeisel te moeten gaan dragen was dan ook groot. Hij is blij dat hij zijn eigen legerkisten weer met veel plezier kan dragen.

Het zolenplan heeft als resultaat dat er een zool wordt gemaakt met een lage kuip; hoogte mediaal 24 millimeter, elevatie achtervoet vier millimeter, onder de zool spsi drie millimeter. De zool wordt afgedekt met drie ppt in de hiel en een kalfsleder afdek. Voor het afdekken met leer wordt de hielkom eerst mooi hol geslepen in de vorm van de hiel. Met de elevatie van de achtervoet, ontstaat er een compensatie van het ontstane beenlengteverschil, daarnaast kan hij hierdoor ook indirect sneller grondcontact maken met zijn linkerhiel.

Evaluatie behandelingDirect bij het ophalen van de zolen, geeft de patiënt aan dat het prettig aanvoelt en hij steun én zacht-heid ervaart. De eerste controle vindt plaats na vier weken en hij is zeer tevreden. Zijn belastbaarheid is vergroot en zijn loopafstand duidelijk verbeterd. Daarnaast kan hij zijn hiel beter (pijnvrij) belasten. Het verzorgen van het littekenweefsel en de eeltvor-ming gaat hem zelf goed af; het is voelbaar zachter en er is minder eelt. Door de vormverandering van de hiel is er nog geen volledige, egale belasting van de achtervoet op de zool maar hij ervaart dit zelf niet als hinderlijk. In stand is goed te zien dat hij zijn voet neerzet in een neutrale stand, wat de mobiliteit van zijn enkel duidelijk ten goede komt. Na zeven weken blijkt zijn loopafstand twee tot drie uur. Via zijn oude werkgever is een arbotraject gestart; hij kan niet meer terugkeren in zijn oude baan, maar het bedrijf zoekt een functie die minder belastend is voor zijn onderste extremiteiten.

NabeschouwingDe meerwaarde van intensieve samenwerking met de fysiotherapeut wordt in de podotherapie de laat-ste tien jaar steeds meer erkend. Als schrijver van dit artikel realiseer ik me dat in diverse settings in het hele land tal van voorbeelden zijn als deze. Met mijn roots in de revalidatie sprong juist deze casus voor mij eruit. Ik werk nu vier jaar in de eerstelijn, samen met een aantal fysiotherapeuten en manueel therapeuten. Vaak weten we kort na de intake al dat we elkaars expertise nodig hebben. In deze casus waren de intensieve fysiotherapie en wondverzor-ging de eerste prioriteit, kortdurend gebruik van de orthopedisch schoenmaker was ook een must tijdens de eerste looptraining. Maar door de juiste timing van de inzet van podotherapie kon deze patiënt zijn

Het linkeronderbeen van de patiënt na de eerste operaties en na de eerste huidtransplantaties.

Het zolenplan opgesteld en ingetekend via LFT podomanager/orthopodocad.

De linkervoet van de patiënt, vier weken na de start van de zooltherapie. Het eelt is zichtbaar zachter en minder geworden.