Fysiotherapie en COPDFysiotherapie en COPD

Thea BarendseFysiotherapeut

Bewegingswetenschapper Lid expertgroep COPD

LeerdoelenLeerdoelen

• Inzicht hebben in de fysiotherapeutische behandelmogelijkheden van COPD (KNGF richtlijn COPD 2008)

• Inzicht hebben in de regionale samenwerking mono-en multidisciplinair (LoRNA, Toolss, Zorgstandaard)

• Overzicht van mogelijkheden tot scholing

4Behandelmogelijkheden COPD

Obstructieve longziektenObstructieve longziekten

• Astma

- meestal jonge

leeftijd

- reversibel

- aanvalsgewijs

• COPD - na 40 jarige leeftijd - irreversibel - altijd aanwezig- Chronische

bronchitis - Emfyseem

Astma

7Behandelmogelijkheden COPD

AstmaAstma• Irritatie van de luchtwegen• Reactie op gassen en dampen; rook , parfum• Reactie op allergische prikkels; pollen, stof, honden• Reactie door inspanning• Weersinvloeden (koude en /of mist)

8Behandelmogelijkheden COPD

Chronische bronchitisChronische bronchitis• Chronische

aandoening van de bronchiën

• Irritatie van de longslijmvliezen

• Epidemiogische definitie: sputum tenminste 3 mnd/jaargedurende tenminste 2 opeenvolgende jaren

9Behandelmogelijkheden COPD

LongemfyseemLongemfyseem

• Longhistologisch begrip

• Abnormale dilatatie van de alveoli

• Problematiek in gaswisseling en perfusie

Definitie COPDDefinitie COPD

• Te voorkomen en behandelbare aandoening• Longfunctie stoornis kenmerkt zich door

luchtwegobstructie– die niet volledig reversibel is en– progressief – en geassocieerd wordt met een ontspoorde

inflammatoire respons op geinhaleerde schadelijke partikels en gassen

• Extrapulmonale effecten dragen bij tot de ernst

Prevalentie en incidentiePrevalentie en incidentie

2007

Prevalentie

323.600 mensen met COPD

18,3 mannen per 1000 inwoners

15,5 vrouwen per 1000 inwoners

Incidentie

47600 mensenBron RIVM 2010

12Behandelmogelijkheden COPD

COPDCOPD

• Belang van diagnostiek:

- patiënten melden zich laat bij huisarts

- ernst van de ziekte wordt onderschat

- snel beleid vertraagt ontwikkeling van de

ziekte

Dynamische volumenDynamische volumen

• Geforceerd expiratoir volume (FEV1): volume dat in 1 sec wordt uitgeademd (afhankelijk van leeftijd, sexe, motivatie en mate van obstructie)

• Geforceerde vitale capaciteit (FVC): volume dat bij geforceerde expiratie wordt uitgeademd

• Tiffenau-index FEV1/FVC

14Behandelmogelijkheden COPD

GOLD indelingGOLD indeling

Prevalentie COPD: 28 % 54% 15% 3%

http://www.goldcopd.com/

GOLD

16Behandelmogelijkheden COPD

COPD in richtlijnenCOPD in richtlijnen• COPD richtlijn KNGF 1998• Richtlijn Ketenzorg COPD 2005 (CBO)• Nederlandse Huisartsen Standaard

NHG 2007• LESA COPD 2007• Update COPD richtlijn KNGF 2008• COPD beweegstandaard KNGF 2009• Zorgstandaard COPD 2010

Update 2008 Update 2008

Het nieuws voor de fysiotherapeut

18Behandelmogelijkheden COPD

Herziene KNGF richtlijn COPDHerziene KNGF richtlijn COPD• Inzicht in COPD

– Belang van systemische consequenties in de behandeling

– Fysieke inactiviteit– Rol van acute exacerbaties

• Ontwikkelingen “Evidence” voor fysiotherapie en revalidatie

• (Inter)nationale ontwikkelingen– GOLD, ERS, ATS, ACCP richtlijnen, LESA etc.

Systemische consequentiesSystemische consequenties

• Spierzwakte

• Slechte fysieke conditie

• Inactiviteit

• Cachexie

• Depressie

COPD: oorzaak?COPD: oorzaak?

Barnes 2009Eur Respir J 33; 1165

COPD: gevolg?COPD: gevolg?

Barnes 2009Eur Respir J 33; 1165

COPD

22Behandelmogelijkheden COPD

Co-morbiditeitCo-morbiditeit

• Linker ventrikelfalen / Hartfalen

• Diabetes Mellitus type II

• Pulmonale Hypertensie

• Longkanker

• Kyfose / Scoliose

• Longembolie (aanvalsgewijze dyspneu)

• Extreem gewichtsverlies

23Behandelmogelijkheden COPD

Linker ventrikelfalen en COPDLinker ventrikelfalen en COPD

• 20% van de COPD patienten > 65 jaar heeft onbekend hartfalen1

• 20-30% van de patiënten met hartfalen hebben ook COPD2

• 8% van de patiënten met diagnose COPD hebben hartfalen i.p.v COPD1

1.Rutten FH. Eur Heart J. 2005 Sep;26(18):1887-94. Epub 2005 Apr 28

2.Jemtel T. J Am Coll Cardiol 2007;49:171-80

Ondervoeding bij COPD: oorzakenOndervoeding bij COPD: oorzaken

Toegenomen Toegenomen ademarbeidademarbeid

LuchtweginfeLuchtweginfectiectie

Verhoogd Verhoogd energieverbruenergieverbruikik

Chronische Chronische inflammatieinflammatie

BenauwdheidBenauwdheid

Verminderde Verminderde eetlusteetlust

VermoeidheidVermoeidheid

Verhoogde behoefte door Verhoogde behoefte door longdefect /longdefect / systemisch systemisch effecteffect

Verlaagde inname doorVerlaagde inname door longdefect /longdefect / systemisch systemisch effecteffect

25Behandelmogelijkheden COPD

Gewichtsverlies en COPDGewichtsverlies en COPD

• BMI<21

• Laatste maand >5% afgevallen

• Laatste 6 maanden >10% afgevallen

• Vetvrije massa index

♂ ≤ 16 kg / m²

♀ ≤ 15 kg / m²

NAAR DIETISTE

26Behandelmogelijkheden COPD

InactiviteitInactiviteit

• Probleem in alle stadia van COPD van vroeg (Gold 1) tot ver gevorderd (Gold 3-4): “stapelen van risicofactoren”

• Stimuleren actieve levensstijl (gedragsverandering)

• Nederlandse Norm Gezond Bewegen: een half uur matig intensief bewegen op tenminste 5 maar bij voorkeur alle dagen van de week

27Behandelmogelijkheden COPD

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Walking

Healthy

GOLD I&II

GOLD III

GOLD IV

Pitta F, AJRCCM 2005

Tim

e (m

in)

(In)activity in COPD (In)activity in COPD

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

Steps (n)

Controls (30)

GOLD I (9)

GOLDII (27)

GOLD III (24)

GOLD IV (10)

Troosters ERS 2007

Exacerbaties en inactiviteitExacerbaties en inactiviteit

D2D2 D7D7 StableStableHealthyHealthy

00

5050

100100

150150W

alk

ing

tim

e (

min

)W

alk

ing

tim

e (

min

)

1Mo1Mo

TimingTiming

00

5050

100100

150150

Walk

ing

tim

e (

min

)W

alk

ing

tim

e (

min

)

Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006Pitta AJRCCM 2005 & Pitta Chest 2006

29Behandelmogelijkheden COPD

0.50

Mort

ality

(R

R)

0.75

1.0

0.25

0.0

0 5 10 15 20

High

Moderate

Low

Very Low

Garcia-Aymerich Thorax 2006

Very low: mainly sitting work no activity during leisure time Low: Less than 2h/week light physical activity

Inactivity and mortality in Inactivity and mortality in COPDCOPD

years

30Behandelmogelijkheden COPD

TimingTiming

Increase awareness for inactivity and deconditioning in the early phase of the disease

Early start of exercise and muscle training during/after an acute exacerbation or critical illness

Follow-up after rehabilitation

31Behandelmogelijkheden COPD

Therapie algemeenTherapie algemeen• Stoppen met roken• Zelfmanagement met educatie en instructie• Medicamenteus (luchtwegverwijding +

ontsteking )• Sputum-expectoratie• Trainingsprogramma’s• Voeding• Combinaties van bovenstaande• Longvolume reductie operatie/ longtransplantatie

Ketenrichtlijn CBO 2005

Effecten van roken en stop rokenEffecten van roken en stop rokenop de longfunctie (FEV1)op de longfunctie (FEV1)

Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977Adapted from Fletcher C, et al. BMJ 1977

FEVFEV11 (% of value at age 25) (% of value at age 25)

100100

6060

4040

2020

00

8080

2525 5050 7575Age (years)Age (years)

Stopped at 45Stopped at 45

Stopped at 65Stopped at 65

Never smoked or notNever smoked or notsusceptible to smokesusceptible to smoke

Smoked regularlySmoked regularlyand susceptibleand susceptible

to its effectsto its effects

DisabilityDisability

DeathDeath

Patient met COPDPatient met COPD

Patiënt heeft stoornissen in de mucustransportmucustransport

enen recidiverende infecties recidiverende infecties

Patiënt is kortademigkortademig, en heeft een verminderd

inspanningsvermogen inspanningsvermogen enen dagelijkse fysieke activiteitdagelijkse fysieke activiteit

FYSIOTHERAPIFYSIOTHERAPIEE

DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEKTHERAPIETHERAPIE

Patiënt heeft ontoereikende kennis ontoereikende kennis en beschikt onvoldoende over

zelfmanagement vaardighedenzelfmanagement vaardigheden

34Behandelmogelijkheden COPD

MucusklaringMucusklaring

ProfielProfiel

Patiënt met overmatige secreties die onvoldoende effectief kunnen worden opgehoest

36Behandelmogelijkheden COPD

MucusklaringMucusklaring

• Activeren

• Leren hoesten / huffen

• Ademhalingsoefeningen (collateraalventilatie)

• Educatie / hygiene

• Houdingsdrainage / Flutter / PEP /

percussie of vibratie

Patiënt die ondanks optimale medicamen-teuze therapie klachten heeft van:

- Dyspnoe vooral bij (lichte) inspanning

- Afgenomen inspanningsvermogen

- Afgenomen dagelijkse fysieke activiteit

- Afgenomen kwaliteit van leven

ProfielProfiel

40Behandelmogelijkheden COPD

Afgenomen Afgenomen InspanningsvermogenInspanningsvermogen

longen + luchtwegen

Ademspieren

Hart en bloedsomloop

Psychogeen + motivatie

Arm- en beenspieren

Gosselink, Expertmeeting febr. 2009

41Behandelmogelijkheden COPD

42Behandelmogelijkheden COPD

Afgenomen Afgenomen inspanningsvermogeninspanningsvermogen

Meest gebruikte testen:- Maximale inspanningstest uitgevoerd op een

longfunctielaboratorium- maximale inspanningsvermogen- factoren die het inspanningsvermogen beperken

- 6 minuten wandeltest (6 MWT) - Isometrische krachtmeting van de perifere spieren - Kracht respiratoire spieren

Indicaties voor de 6 MWTIndicaties voor de 6 MWT

• Effectmeting:- Longtransplantatie, longresectie, longvolume reductie

chirurgie, longrevalidatie, COPD (medicatie, zuurstofsuppletie), pulmonale hypertensie, hartfalen, beweegprogramma

• Functionele status (single measurement):- COPD, Cystic fibrose, hartfalen en andere aandoeningen

• Voorspellen morbiditeit en mortaliteit:- Hartfalen, COPD en pulmonale hypertensie

ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002ATS Guidelines 6 MWT AmJ Respir Crit Care Med Vol 166 pp 111-117, 2002

Cardio-circulatoir beperktCardio-circulatoir beperkt

• Maximale inspanningstest: wordt maximale hartfrequentie bereikt en bij welke belasting

• Berust op conditie en is geen direct gevolg van een stoornis op het niveau van de longen

Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt

• Beperking veroorzaakt door de longen en stand van de thorax (luchtwegobstructie hoog en kracht ademhalingsspieren laag)

• Maximale inspanningstest

• Inspiratoire spierkrachtmeting met monddrukmeter

OO² transport beperkt² transport beperkt

Diagnostiek- Diffusiemeting

(Spirometrie)- Maximale

inspanningstest

(daling PaO2 of desaturatie tijdens inspanning)

47Behandelmogelijkheden COPD

Perifere spierkracht beperktPerifere spierkracht beperkt

• Diagnostiek:

Spierkrachtmeters:– JAMAR (handknijpkracht)– MicroFET (perifere spierkracht)

Vetvrije massa bepalen met bio-impedantie

119 cm2

80 cm2

0

100

200

Normals COPD

QF

(%

pre

dic

ted

)

Andere beperkingenAndere beperkingen

• Inspanningsvermogen beperkt door– Angst om in te spannen – Gebrek aan motivatie/zelfvertrouwen

• anamnese en onderzoek ook hierbij van groot belang– Wat zijn de belemmerende factoren

• Gebruik vragenlijsten

50Behandelmogelijkheden COPD

Cardio-circulatoir beperktCardio-circulatoir beperkt

Training• Trainingsdoel: verbeteren van het aerobe

inspanningsvermogen• Trainingsmiddel: oa loopband-fietsergometer• Trainingsintensiteit: 70% van piekbelasting,

duur tot 30 min• Monitoring: Hartfrequentie + BORG score +

SpO2-meting (eventueel)

51Behandelmogelijkheden COPD

Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt

Training• Hypercapnie tijdens inspanning?

nee Duurtest >10 min Duurtraining

ja Intervaltraining

(eventueel zuurstofsuppletie)

52Behandelmogelijkheden COPD

Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt

Training• Trainingsintensiteit:

- Duurtraining: 70% van piekbelasting

- Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van piekbelasting

Verhouding inspanning/rust 1:1

vb. 5x2min, 2 min rust

• Monitoring: BORG score + SpO2-meting

53Behandelmogelijkheden COPD

Ventilatoir beperktVentilatoir beperkt

Inspiratoire spiertraining• Intensiteit: 30-50% PImax

2xdaags 15 min.

Threshold training

54Behandelmogelijkheden COPD

Zuurstofopname probleemZuurstofopname probleem• Hypoxemie tijdens inspanning

nee Duurtest > 10 min Duurtraining

ja Intervaltraining

• Trainingsintensiteit:

- Duurtraining: 70% van piekbelasting

- Interval: 70% van piekbelasting opbouw tot 90-100% van

piekbelasting

• Monitoring: BORG score + SpO2-meting

55Behandelmogelijkheden COPD

Perifere SpierkrachtPerifere Spierkracht

• Spierkrachttraining met weerstanden

• Spierkrachttraining middels duur- of intervaltraining

• Trainingsintensiteit weerstandstraining:

- 60-80% van 1 RM

- 2 á 3 sets

- 8 á12 herhalingen

PAUZEPAUZE