REFLEKSI KASUS

AHMAD RAHMAT RAMADHANN 111 14 055

Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes

Identitas

Nama: Tn.S

Umur: 63 tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki

Agama: Islam

Alamat: Morowali

Anamnesis

Keluhan Utama: Kelemahan pada tangan dan kaki kiri

Informasi tentang keluhan utama:Anamnese Terpimpin:

Pasien datang dengan keluhan lemah pada tangan dan kakikiri sejak 7 bulan lalu. Pasien masuk karena nafsu makanmenurun sejak 3 hari yang lalu dan pasien merasa lemas.Serangan terjadi saat pasien bekerja. Mual (-), Muntah (-),Sakit Kepala (-), Trauma (-), Riwayat Hipertensi (+) tidakterkontrol, DM (-), Stroke (+) 1 tahun yang lalu dengankeluhan yang sama. Demam (+) 3 hari yang lalu, diikutimunculnya pustul pada telinga kiri dan bicara agak pelo,Nyeri ulu hati (+).

- Riwayat penyakit terdahulu

- Stroke 1 tahun yang lalu

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Riwayat Pekerjaan:

- Pensiunan PNS

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum Kesan: Sakit Sedang Kesadaran: Composmentis Gizi: Sedang TD: 140/90mmHg N: 82 x/menit S: 37,3o C R: 20x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thorax

Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral

Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral

Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak

Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal

Auskultasi: Peristaltik usus (+)

Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(+)

Pemeriksaan Khusus

Status Neurologis

GCS: E4 V4 M6

Nervus kranial

N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia

- N.II (optikus) : OD OS

- Lapangan Penglihatan normal normal

N.III, IV, VI

Celah kelopak mata

Ptosis : + Dextra

Exoftalmus : (-)

Posisi bola mata : Central

Pupil : OD OS

- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat

- Isokor/anisokor isokor isokor

- Refleks cahaya langsung n/n n/n

/tak langsung

Refleks akomodasi normal normal

Gerakan bola mata :

Parese kearah - -

Nistagmus - -

N.V (Trigeminus) :

*Sensibilitas : D S

- N.V1 : normal normal

- N.V2 : normal normal

- N.V3 : normal normal

*Motorik : Inspeksi

(istirahat/menggigit)

*Refleks dagu/masseter : normal

*Refleks Cornea : normal

- N.VII (Facialis) :

*Motorik :

m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris

n/- n/- n/-

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi) :

*Pendengaran: normal | Tinitus

*Test rinne/weber : tidak dilakukan

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :

*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : Ke arah kanan

*Refleks telan/muntah : TDP

*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : TDP

*Fonasi : Normal

*Takikardi/bardikardi : Takikardi

N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP*Angkat bahu : normal N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : (+) Ke arah kiri*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -

Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaranArteri karotis: palpasi : teraba

: Auskultasi : Normal

extremitas superior extremitas inferior

Motorik:

Pergerakan: n/ n/

Kekuatan: 5/4 5/4

Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi

Tonus otot: n/n n/n

Refleks Fisiologis

Biceps: Normal | Meningkat

Triceps: Normal | Normal

Extremitas superior Extremitas inferior

Refleks patologis

Hoffman: -/- -/-

Tromner: -/- -/-

Babinski: -/- -/+

Chaddock: -/- -/-

Gordon: -/- -/-

Schaefer: -/- -/-

Oppenheim: -/- -/-

Sensibilitas

Pemeriksaan penunjang

Darah

Pemeriksaan Darah Lengkap

Kimia Darah

CT SCAN

Diagnosa

Diagnosa klinis : Hemipharese Sinistra, Def. N. VII (S), N.XII (S)

Diagnosis topis : Hemisfer Serebri Dextra

Diagnosis etiologi : Susp. NHS

Kriteria Diagnosis

Berdasarkan Stroke Gadjah Mada

Berdasarkan Skor Hasanudin

Penurunan Kesadaran (-), Nyeri Kepala (-), Refleks Babinski (+)

Stroke Iskemik Akut / Stroke Infark

Tekanan Darah < 200/110 mmHg 1

Waktu Serangan Saat Beraktivitas 6,5

Nyeri Kepala Tidak Ada 0

Muntah Proyektil Tidak Ada 0

Kehilangan Kesadaran

Tidak ada 0

Total 7,5 (NHS) [< 15]

Non Hemorrhagic Stroke

Strok Non Hemoragik terjadi akibat obstruksi berupa bekuan di salah satu arteri besar atau lebih pada sirkulasi otak.

Obstruksi ini dapat berupa thrombus/emboli.

William W. Campbell, DeJongs. 2004. The Neurologic Examination. Lippincott Williams & Wilkins

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Umum: Ditujukan terhadap Fusngsi Vital

Penatalaksanaan Khusus: Pencegahan dan Pengobatan dari komplikasi, Rehabilitasi.

Penatalaksanaan Khusus- Stroke Iskemik / Infark:

- Anti Agregasi Platelet: Aspirin, Klopidogrel, - Antikoagulan: heparin.- Neuroprotektan: Piracetam- Neurotropik: Vitamin BTerapi Komplikasi- Berdasarkan IndikasiPenatalaksanaan Faktor Risiko:- Antihipertensi: Amlodipine

Prognosa

Ad Vitam: Bonam

Ad Sanationam: Dubia ad Bonam