REFLEKSI KASUS JANUARI 2014

PAROTITIS EPIDEMIKA

Nama:IstiqomahNo. Stambuk:G 501 09 070Pembimbing:dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2014

PENDAHULUANParotitis epidemica (mumps, gondongan) adalah suatu infeksi virus akut ditandai oleh demam dan pembengkakan serta rasa nyeri pada kelenjar liur terutama kelenjar parotis yang bersifat sangat menular, yang disebabkan oleh virus Parotitis, virus RNA dari jenis Paramyxovirus dari famili Paramyxoviridae. Parotitis merupakan penyakit sistemik pada anak yang sampai saat ini masih sering dijumpai. Mumps merupakan salah satu virus penyebab parotitis yang tersering. Saat ini sudah tersedia vaksin yang dapat mencegah parotitis yang disebabkan oleh mumps. 1,2Parotitis epidemika merupakan salah satu infeksi akut yang sering ditemui dalam kehidupan sehari-hari dan pada umumnya memberikan gambaran klinis ringan, namun pada kasus tertentu dapat memberikan gambaran klinis berat, bahkan dapat menimbulkan kematian. Insiden parotitis menurun sejak tahun 1988-1998 setelah pelaksanaan program imunisasi masal yang dicanangkan diseluruh dunia oleh WHO. 3Parotitis epidemika merupakan salah satu penyakit yang sudah lama dikenal. Sejak abad ke-5 SM, Hippocrates mencatat manifestasi klinisnya, ia menjelaskan penyakit ini bersifat endemik dengan gejala khas berupa pembengkakan tanpa supurasi pada daerah dekat telinga dan kadang-kadang disertai rasa nyeri dan bengkak pada testis. 3

KASUSIdentitas pasienNama:An. AzUmur:12 tahunJK: PerempuanAnamnesisKeluhan Utama: PanasKeluhan Penyakit Sekarang: Pasien perempuan masuk rumah sakit tanggal 24 Desember 2014 pada pukul 21.30 dengan keluhan panas naik turun disertai dengan keluhan bengkak dan sakit pada belakang bawah telinga kanan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, turun dengan obat penurun panas. Tidak ada kejang, tidak ada mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak ada batuk, tidak beringus, terdapat sakit menelan, ada mual dan muntah 1x , ada sakit ulu hati, belum BAB sejak 2 hari yang lalu, BAK lancar. Pasien tidak bisa bicara sejak kecil.

Riwayat Penyakit: Sebelumnya pasien belum pernah mengalami Sebelumnya keluhan seperti ini

Riwayat Penyakit : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan Keluarga seperti ini.

Anamnesis Makanan: Nafsu makan menurun sejak sakit.

Riwayat Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap.

Pemeriksaan FisikKeadaan umum: Sakit SedangTingkat Kesadaran: Kompos mentisTinggi Badan: 135 cmBerat Badan: 23 KgStatus Gizi: Gizi Kurang

Tanda-tanda VitalTekanan Darah: 100/70 mmHgNadi: 100 x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu Badan: 37,1 oCKepala-leher: Normocephal, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, Refleks cahaya normal, tidak ada edema palpebra, sekret telinga tidak ada, bibir tidak sianosis, terdapat pembesaran kelenjar getah bening, tonsil T2-T2, tidak hiperemis, terdapat pembesaran kelenjar parotis sebelah kanan.

Thoraks: Pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dada, bunyi pernapasan bronkovesikuler, tidak ada ronchi, tidak ada wheezing, bunyi jantung I-II murni reguler.

Abdomen: Tampak datar, peristaltik (+) kesan normal, hepar dan lien tidak teraba, tidak terdapat nyeri tekan.

Ekstremitas: Akral hangat, edema (-), tidak ada deformitas. Tes rumple leede negatif

Pemeriksaan LaboratoriumRBC: 5,03 1012/L ( 3.50-6.00)HCT:39,7%(35-55)PLT:166109/L(150-450)WBC:5,9109/L(3.5-10.0)HGB:13,2g/dL(11.5-16.5)

Diagnosis Kerja : Parotitis Epidemika

Terapi: IVFD RL 17 tetes per menitParacetamol 3 x tabFollow Up27 Desember 2013Subjektif (S) Keluhan : Bengkak dan sakit pada belakang bawah telinga kanan, tidak ada demam, tidak ada batuk, tidak ada flu, tidak ada muntah, tidak ada mual, terdapat sakit menelan, sudah BAB , dan BAK lancar.

Objektif (O)Tanda VitalTekanan darah: 80/60 mmHgNadi: 70 kali/menitPernapasan: 18 kali/menitSuhu badan: 36,2 oCKepala-leher:konjungtiva anemis, sklera tidak ikterus, refleks cahaya normal, tidak terdapat edema palpebra, sekret telinga tidak ada, bibir tidak sianosis, pembesaran kelenjar getah bening ada, pembesaran kelenjar parotis ada, pembesaran tyroid tidak ada, tonsil T2-T2 tidak hiperemis.

Thoraks: - Inspeksi:tidak terdapat massa, tidak tampak retraksi, tidak tampak barrel chest, ictus cordis terlihat pada spatium intercosta V linea midclavicula sinistra, tidak ada bekas luka- Palpasi: tidak teraba massa, tidak teraba fraktur, vocal fremitus kanan dan kiri sama, ictus cordis teraba pada spatium intercosta V linea midclavicula sinistra- Perkusi: sonor, batas jantung normal- Auskultasi: brokovesikuler, tidak ada wheezing, tidak ada ronkhi, bunyi jantung I/II murni reguler, tidak ada murmur dan gallopAbdomen: - Inspeksi: tidak terdapat massa, tidak tampak distensi abdomen, tidak tampak bekas luka- Auskultasi: peristaltik (+) kesan normal- Perkusi: tympani- Palpasi: tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba organomegali

Ekstremitas: akral hangat, tes rumple leed negatif.

Assessment (A)Parotitis Epidemika

Plan (P)Pasien pulang paksa atas permintaan pasien.

DISKUSIParotitis epidemika (gondongan) adalah suatu infeksi virus menular yang menyebabkan pembengkakan unilateral (satu sisi) atau bilateral (kedua sisi) pada kelenjar liur disertai nyeri. Pada saluran kelenjar ludah terjadi kelainan berupa pembengkakan sel epitel, pelebaran dan penyumbatan saluran.1Penyebab parotitis adalah virus Parotitis, virus RNA dari jenis Paramyxovirus dari famili Paramyxoviridae. Hanya dikenal 1 serotipe. Virus mempunyai 2 permukaan glikoprotein yaitu hemagglutin-neuraminidase dan protein campuran. Glikoprotein HN berfungsi untuk interaksi awal dari lemak daam membran virus, dan fusi berperan penting bagi virus untuk melakukan penetrasi. Virus mumps stabil stabil pada pH 5,8-8 dan hidup bertahun-tahun pada suhu 20-70C. Virulensi virus mumps akan hilang bila virus ini dipanaskan pada suhu 55-60C, selama 20 menit. Parotitis bersifat sangat menular ,penyebaran virus terjadi dengan kontak langsung, percikan ludah, bahan muntah, mungkin dengan urin dan dapat diisolasi dari kelenjar air liur, orificium ductus Stensen atau dari mulut, darah, kencing, air susu ibu dan cairan otak.2,4,6Masa tunas berlangsung selama 17-18 (14-24) hari. Sepertiga dari anak yang mendapat infeksi adalah asimtomatik. Keluhan utama adalah bengkak pada satu atau kedua pipi. Keluhan lain adalah nyeri waktu makan atau minum, demam, batuk, nyeri sendi , nyeri perut, bengkak dan nyeri perut, bengkak dan nyeri pada buah zakar, sakit kepala, gangguan pendengaran dan penglihatan, serta kejang. Bayi sampai umur 6-8 bulan tidak dapat terjangkit penyakit parotitis epidemika karena dilindungi oleh antibodi yang dialirkan secara transplasental dari ibunya. 2,6Mumps atau parotitis epidemika merupakan self limiting disease yang disebabkan oleh infeksi virus yang paling sering terjadi di sekolah-usia anak dan remaja. Gambaran klasik mumps adalah pembengkakan nonsuppuratif dan rasa nyeri kelenjar ludah. Infeksi ini biasanya bersifat jinak, dan banyak kasus yang subklinis.3Pada pasien didapatkan gejala prodormal berupa demam dan pembengkakan pada bagian belakang bawah telinga sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Penyebab parotitis epidemika adalah virus dari kelompok paramiksovirus, yang juga mencakup parainfluenza, campak, dan virus penyakit New Castle. Sebanyak 30-40% kasus memperlihatkan gambaran subklinik. Masa prodorma, bila ada ialah berupa demam, nyeri otot leher, nyeri kepala, dan maleis. Biasanya onset ditandai oleh rasa nyeri dan pembengkakan pada satu (monolateral) atau dua (bilateral) kelenjar parotis. Pembengkakakn berlangsung cepat, dalam beberapa jam samai 1-3 hari. Pembesaran mengakibatkan anak telinga (pina aurikula) terdorong ke samping atas serta sudut rahang bawah tidak jelas lagi. Rasa nyeri timbul bila ditekan atau bila diberi makanan/minuman yang terasa asam seperti air jeruk. Kelenjar submandibula dan sublingual jarang membesar dan nyeri. Muara duktus Stensen di mukosa pipi terlihat hiperemia dan edema.2,5Penyakit ini dimulai dengan stadium prodormal yang berlangsung sekitar 1-2 hari dengan gejala panas, anoreksia, sakit kepala, muntah dan nyeri otot. Temperatur tubuh biasanya meningkat sekitar 38,3 - 38,9 C, tetapi kadang-kadang suhu tetap normal atau malah meningkat hingga 41C. Turunnya panas bervariasi dapat sampai 1 minggu sebelum edema kelenjar parotitis menghilang. Dalam 24 jam penderita mengeluh sakit telinga dengan lokasi dekat lobus telinga dan diperparah bila mengunyah. Pada anak yang lebih besar dapat merasakan adanya pembengkakan pada sudut mandibula pada stadium dini terutama pada saat makan makanan asam. Setelah stadium prodormal, satu atau kedua kelenjar parotis.4Pada pembengkakan kelenjar parotis, dalam 24 jam pertama, anak biasanya mengeluh sakit di daerah bawah telinga menuju ke ramus mandibula dan seterusnya melebar ke bagian bawah proses zygomaticus.Trismus dan disfagia kadang-kadang ditemukan. Orang tua pasien mengatakan bahwa nafsu makan anak menurun sejak sakit dikarenakan anak tidak merasa nyaman ketika menguyah makanan. Kelenjar parotis yang membengkak akan mengecil secara bertahap dalam waktu 3-7 hari. Salah satu kelenjar akan mengalami pembengkakan lebih dahulu, kemudiaan diikuti oleh kelenjar lain. Akan tetapi, tidak jarang pembengkakan kelenjar parotis timbul bersamaan. Pada pasien ini, pembengkakan terjadi pada kelenjar parotis di bagian kanan.4 Terdapat 2 teori tentang patogenesis parotitis epidemika yang dianut, antara lain 4 :a. Virus masuk ke dalam mulut melalui ductus Stensen menuju kelenjar parotis, kemudian menuju kelenjar parotis, kemudian mengadakan multiplikasi, selanjutnya akan terjadi viremia dan menyebar ke organ lain, antara lain ke testis, ovarium, pankreas, otak, dan sebagainya.b. Replikasi awal terjadi pada epitel permukaan traktus respiratorius kemudian diikuti oleh viremia dan selanjutnya mengadakan penyebaran ke kelenjar ludah dan organ-organ tubuh lainnya.Diagnosis penyakit ini dapat ditegakkan atas dasar adanya riwayat kontak dengan penderita parotitis epidemika dalam 2-3 minggu sebelum timbulnya gejala, adanya pembesaran kelenjar parotis, ataupun pembesaran kelenjar air liur lainnya.4 Pada kasus ini, riwayat kontak dengan penderita parotitis epidemika tidak diketahui oleh orang tua pasien, pasien juga tidak mengingat pernah kontak dengan penderita parotitis sebelum sakit.Pemeriksaan darah rutin tidak spesifik. Jumlah leukosit dapat normal, menurun atau meningkat, limfositosis relatif dapat ditemukan dan dapat terjadi peningkatan laju endap darah bila terjadi komplikasi arthritis dan orkitis. Komplikasi juga dapat menimbulkan leukositosis polimorfnuklear tingkat sedang. Pada hasil pemeriksaan lab pasien, tidak ditemukan adanya kelainan atau hasil pemeriksaan darah rutin dalam batas normal. Sebagai pemeriksaan tambahan dapat dilakukan comploment fixing antibody test, neutralization test, isolasi virus, uji intradermal dan pengukuran kadar amilase dalam serum. 4,5 Neutralization test dilakukan dengan mencampur serum penderita dengan medium untuk biakan fibroblas embrio anak ayam dan kemudian diuji apakah terdapat hemadsorpsi. Pengenceran serum yang mencegah terjadinya hemadsorpsi dinyatakan oleh titer antibodi parotitis epidemika. Isolasi virus dilakukan dengan membuat biakan, dinyatakan positif bila terdapat hemadsorpsi dalam biakanyang diberi cairan fosfat-NaCl dan tidak ada pada biakan yang diberi serum hiperimun.6Pada pemeriksaan serologi terdapat peningkatana yang signifikan dari serum mumps imunoglobulin G pada stadium akut dan konvalesen dengan menggunakan pemeriksaan serologi standar. Tes serologi positif terhadap immunoglobulin M mempunyai arti tersendiri karena terdapat reaksi silang dengan virus parainfluenza.4Uji intradermal dilakukan dengan memberikan 0,1 ml cairan yang mengandung virus parotitis epidemika yang mati secara intrakutan pada bagian volar lengan bawah dan dibaca pada 24-48 jam kemudian. Pemeriksaan dinyatakan positif bila terdapat eritema dan indurasi lebih besar dari 15 mm.6Pada diagnosis banding, pembengkakan kelenjar parotis perlu diberikan dengan infeksi lain, seperti: parotitis yang disebabkan oleh virus HIV, influenza, parainfluenza 1 dan 3, CMV, atau keadaan koksakivirus A yang jarang dan infeksi koriomeningitis limfositik yang dibedakan dengan uji lab. Pada keadaan supuratif dapat ditemukan nanah dari duktus pada parotitis berulang, namun bisa bersifat alergi berulang dengan sialogram khas, pada kalkulus salivarus terdapat penyumbatan saluran parotis, lebih sering pada saluran submandibuler atau servikal karena sebab apapun. Dapat dibedakan juga pada limfosarkoma atau tumor parotis yang lain. 4,5Selain itu perlu juga dibedakan dengan penyakit lain seperti4: Reccurent parotitis pembengkakan parotis terjadi berulang kali, dengan pemeriksaan Sialogram dapat ditemukan gambaran yang khas. Obstruksi batu pada saluran kelenjar air ludah pada umumnya menyebabkan pembengkakan pada kelenjar parotis. Limfosarkoma dan tumor-tumor Peminum alkohol kronis dan para pemakai kronis obat-obatan yang mengandung iodium isopreterenol, fenilbutason, tiosianate, tiouracil, fenotiazin dan logam berat, dapat ditemukan pembesaran kelenjar parotis. Pembengkakan kelenjar parotis perlu diberdakan dengan pembesaran kelenjar parotis pada penderita sindrom Mikuliez, sarkoidosis, dan sindrom Sjrgen.Pembesaran kelenjar parotis yang terlihat dan teraba membuat diagnosis banding 5,8:Diagnosis BandingManifestasi Klinis

KelaparanKelaparan karena anoreksia nervosa dan bulimia. Kelainan-kelainan ini dapat ditemukan bahkan pada seorang yang tidak terlihat kakeksia

Sindrom SjgrenKerusakan autoimun menghalagi produksi ludah dan air mata. Sering infiltrat limfositik mengekspansi kelenjar parotis sampai pada tingkat yang secara klinis terdeteksi.

AlkoholismeInfiltrasi lemak muncul menjadi tanda dasar histologi

Diabetes MelitusHipertrofi jinak kelenjar parotis

Parotitis KambuhanKekambuhan dapat terjadi sampai 10 kali atau lebih. Terdapat nyeri, pembengkakan terbatas pada kelenjar, biasanya menetap 2-3 minggu.

RanulaKista pada kelenjar ludah besar di daerah sublingual. Merupakan pembengkakakn pada dasar mulut yang sifatnya besar, lunak dan berisi mukus.

RetikuloendoteliosisLesi pada rahang dapat menimbulkan rasa nyeri, bengkak, kehilangan gigi dan nafas berbau busuk.

Fibroma (assifiying fibroma)Pembengkakan jaringan linak unilateral sebagai tanda pertama.

Diagnosis dapat ditegakkan bila jelas ada gejala infeksi parotitis epidemika pada pemeriksaan fisis, disamping leukopenia dengan limfositosis relatif, didapatkan pula kenaikan kadar amilase dalam serum yang mencapai puncaknya setelah seminggu dan kemudian menjadi normal kembali dalam 2 minggu.6Bila gejala fisis tidak jelas maka diagnosis didasarkan atas6:1. Terdapatnya virus dalam saliva, urin, likuor serebrospinalis atau darah.2. Serum neutralization test3. Kenaikan titer yang bermakna dari complement fixing antibody test selama masa penyembuhan.4. Didapatkan antibodi dalam serum terhadap antigen S selama gejala parotitis epidemika ada. Jumlah antibodi tersebut mencapai puncaknya pada permulaan penyakit dan menghilang dalam kurun waktu 6-12 bulan; sedangkan antibodi antigen V atau antigen virus mencapai puncaknya dalam 1 bulan, menetap dalam 6 bulan berikutnya dan kemudian menurun secara lambat dalam 2 tahun sampai suatu jumlah yang rendah dan yang tetap ada.

Komplikasi parotitis yaitu dapat terjadi viremia 5: Meningoensefalitis Orkitis Oonfontis Pankreatitis Nefritis Tiroiditis Miokarditis Mastitits Ketulian Komplikasi okuler Artritis Purpura Trombositopenia Embrio parotitis

Beberapa komplikasi parotitis epidemika4: MeningoensefalitisMerupakan salah satu komplikasi parotitis yang paling banyak ditemui pada anak. Patogenesis terjadinya meningoensefalitis diduga melalui dua cara, antara lain:a) Adanya infeksi primer pada sel-sel saraf.b) Adanya ensefalitis setelah terjadi infeksi serabutManifestasi klinis berupa keterlibatan susunan saraf pusat yaitu: panas, sakit kepala, nausea, muntah, kaku kuduk, gangguan saraf pusat sensoris dan kadang-kadang disertai kejang. Tanda Kernig dan Brudzinski jarang ditemukan. Bila terjadi mielitis, akan terjadi paralisis dan memberikan gejala sindrom seperti Poliomielitis. Komplikasi lebih lanjut dapat menyebabkan stenosis aquaduktus dan hidrosefalus. Epididimo OrchitisHampir sepertiga penderita pascapubertas mengalami orchitis unilateral jarang dijumpai pada anak-anak. OophoritisKomplikasi ini jarang ditemui pada anak. Biasanya dialami oleh wanita pascapubertas Tuli sensori NeuralMerupakan salah satu komplikasi paling serius yang melibatkan saraf, diperkirakan 0,5-5 kasusper 100.000 kasus. Ketulian ringan lebih sering dijumpai, sedangkan tuli total jarang dan pada umumnya unilateral (20% bilateral) dan sering permanen.. PankreatitisInsiden sering dilaporkan 5% kasus parotitis epidemika. Gejala berupa nyeri epigastrium yang hebat disertai dengan panas, menggigil, penderita sangat lemah dan mengalami muntah yang persisten. Nefritis Insiden pada anak tidak diketahui secara jelas.Gejala dapat berupa: Hematuria Proteinuria Abnormalitas creatinin clearance. TiroiditisJarang ditemukan pada anak. Biasanya terjadi setelah 1 minggu setelah timbulnya pembengkakan.

Pengobatan bersifat suportif dan simptomatik karena penyakit ini bersifat self limited.4 Tidak perlu dengan pemberian obat-obatan antivirus Diet: dalam bentuk mudah dikunyah; hindari makanan yang bersifat asam. Kompres hangat/dingin untuk mengurangi nyeri Antipiretik/analgetika Cairan parenteral bila penderita muntah-muntah hebat Aktivitas: sebaiknya istirahat untuk mempercepat pemulihan atau pada kasus-kasus komplikasi. Konsultasi: diperlukan bila terdapat komplikasi dengan keterlibatan multi organ.Pada pasien, penatalaksanaan tidak maksimal dikarenakan pasien meminta pulang tanpa alasan yang jelas. Sehingga penatalaksaan tirah baring dan diet makanan dari rumah sakit tidak terlalu maksimal.Pencegahan penyakit ini dapat dilakukan secara imunisasi pasif dan aktif 4a) Imunisasi Pasif: diberikan hiperimunoglobulin, -globulin parotitis. Namun cara ini kurang efektif dan membuang biaya.b) Imunisasi Aktif: Vaksin parotitis hidup (Strain Jeryl Lynn) dapat memicu antibodi sekitar 97%.Vaksin aktif memberikan respon antibodi yang cukup baik, lebih praktis, lebih murah dan lebih disukai oleh orang tua. Efek samping dan kontraindikasi antara lain 4: Efek samping antara lain: Kemerahan lokal Anak lebih sensitif Rasa ngantuk Kemerahan seluruh tubuh Konjungtivitis Batuk beringus Nyeri sendi Tremor Mual, muntah serta diare

Kontraindikasi: Reaksi alergi terhadap komponen vaksin Demam akut Leukemia dan keganasannya Sedang diberi imunosupresif Sedang mendapat radiasi Kehamilan Hati-hati dengan penyebaran dropet sampai 9 hari setelah permulaan membengkak. Anak-anak dinasihati untuk tidak bersekolah 9 hari setelah pembengkakan parotis terjadi Selama wabah, semua anak harus divaksinasi Anak dengan riwayat tidak jelas mengenai parotitis atau vaksinasi harus diberikan vaksinasi Pemberian vaksin direkomendasikan pada anak di atas 1 tahun pada daerah endemis, kecuali terdapat kontraindikasi. Vaksin diberikan setelah kontak dengan parotitis, tidak terjamin proteksinyaSecara umum prognosis parotitis epidemika baik. Kematian yang berhubungan dengan komplikasi seperti ensefalitis, miokarditis dan nefritis sangat jarang terjadi dan untuk komplikasi meningitis hampir selalu self limited. 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Marissa Tania Stephanie Pudjiadi, Sri Rezeki S. Orkitis pada Infeksi Parotitis Epidemika: laporan kasus. Sari Pediatri, Vol. 11, No. 1, Juni 2009. p 47-512. Widagdo. Masalah dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan Demam.Sagung Seto: 2011.3. Vikas S. Kancherla, I. Celine Hanson. Mumps Resurgence in the United States. The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 118, Issue; 2006. p.938-941. Accessed on 05th January, from: http://www.jacionline.org /article/S0091-6749(06)01582-X/fulltext4. Rampengan, H, T. Penyakit Infeksi Tropis pada Anak. Penerbit Buku Kedokteran: EGC.2008.5. Behrman, Richard E., Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta : EGC.2000.6. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak . Infomedika . Jakarta. 2010.7. Willms,L,J, Schneiderman, H, Algranati, S, P. Diagnostik Fisik Evaluasi Diagnosis dan Fungsi di Bangsal. Jakarta: EGC. 2003.