REFLEKSI KASUS

AHMAD RAHMAT RAMADHANN 111 14 055

Konsulen: dr. NURFAISAH, Sp. S, M. Kes

Identitas

Nama: Ny. T

Umur: 33 tahun

Jenis Kelamin: Wanita

Agama: Islam

Anamnesis

Keluhan Utama: Kejang

Informasi tentang keluhan utama:Anamnese Terpimpin:

Pasien masuk dengan keluuhan kejang yang dialami sekitar 30menit yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Kejangberlangsung selama 20 menit dan terus menerus. Demam(+) 3 hari yang lalu, mual (+) muntah (-), kaki sebelah kanansulit digerakkan. Nafsu makan menurun.

Menurut Ibu pasien, kejang dialami sejak 8 tahun yang lalunamun kejang menjadi lebih kuat sejak 1 minggu yang laludengan posisi tangan mengepal lurus, dan kepala menolehke kanan.

- Riwayat penyakit terdahulu

- Riwayat trauma karena jatuh 15 tahun yang lalu

- Riwayat Pengobatan:

- Pengobatan Alprazolam sejak 8 tahun yang lalu

- Riwayat Pekerjaan:

- Ibu rumah tangga dengan 2 anak

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum Kesan: Sedang Kesadaran: Composmentis Gizi: Kurang TD: 120/80 mmHg N: 84 x/menit S: 37,5o C R: 14x/menit Anemi (-), Ikterus (-), Sianosis (-)

Thorax

Inspeksi: Respirasi dada simetris/bilateral

Palpasi: Massa (-), Pergerakan dada bilateral

Perkusi: Paru (Sonor), Batas jantung normal, bunyi pekak

Auskultasi: Paru (Vesikuler) dan Jantung (S1 dan S2, bunyi tambahan (-)

Abdomen

Inspeksi: Massa (-), dalam batas normal

Auskultasi: Peristaltik usus (+)

Perkusi: Bunyi tympani di 4 kuadran, Pembesaran hepar (-), lien (-)

Palpasi: Nyeri tekan epigastrium(-)

Pemeriksaan Khusus

Status Neurologis

GCS: E4 V4 M6

Nervus kranial

N.I (olfaktorius) : Penghidu : Normosmia

- N.II (optikus) : OD OS

- Lapangan Penglihatan normal normal

N.III, IV, VI Celah kelopak mata

Ptosis : - Exoftalmus : -

Posisi bola mata : Central Pupil : OD OS

- Ukuran/bentuk 3mm/bulat 3mm/bulat - Isokor/anisokor isokor isokor - Refleks cahaya langsung n/n n/n /tak langsung Refleks akomodasi normal normal Gerakan bola mata :

Parese kearah - -Nistagmus - -

N.V (Trigeminus) :

*Sensibilitas : D S

- N.V1 : normal normal

- N.V2 : normal normal

- N.V3 : normal normal

*Motorik : Inspeksi

(istirahat/menggigit) Normal

*Refleks dagu/masseter : normal

*Refleks Cornea : normal

- N.VII (Facialis) :

*Motorik :

m. Frontalis m. Orbik. okuli m. orbik. Oris

n/n n/n n/n

*Pengecap 2/3 lidah bagian depan : TDP

- N. VIII (Auskultasi) :

*Pendengaran: normal | normal

*Test rinne/weber : tidak dilakukan

N. IX/X (Glossopharingeus/vagus) :

*Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : DBN

*Refleks telan/muntah : Normal

*Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : Normal

*Fonasi : Normal

*Takikardi/bardikardi : Normal

N. XI (Accecorius) :*Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : TDP*Angkat bahu : TDP N. XII (Hypoglosus)*Deviasi lidah : ke arah kiri*Fasciculasi : -*Atrofi : -*Tremor : -*Ataxia : -

Tanda meninges : Kaku kuduk : - dan Kernig Sign: -Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaranArteri karotis: palpasi : teraba

: Auskultasi : Normal

extremitas superior extremitas inferior

Motorik:

Pergerakan: n/n n/n

Kekuatan: 5/5 5/5

Bentuk otot: eutrofi/eutrofieutrofi/eutrofi

Tonus otot: n/n n/n

Refleks Fisiologis

Biceps: Normal | Normal

Triceps: Normal | Normal

Extremitas superior Extremitas inferior

Refleks patologis

Hoffman: -/- -/-

Tromner: -/- -/-

Babinski: -/- -/-

Chaddock: -/- -/-

Gordon: -/- -/-

Schaefer: -/- -/-

Oppenheim: -/- -/-

Sensibilitas

Pemeriksaan penunjang

Darah

Pemeriksaan Darah Lengkap

GDS 66 mg/dl

Pemeriksaan Penunjang

CT-SCAN Kepala

Diagnosa

Diagnosa klinis : Kejang Tonik

Diagnosis topis : Korteks Cerebri

Diagnosis etiologi : Susp. Epilepsi

DD: MeningitisEpilepsi Psikogenik

Kriteria DiagnosisBerdasarkan Bangkitan Epilepsi:

(menurut ILAE tahun 1981)

- kejang yang dialami adalah bangkitan umum dengan bangkitan klonik.

Epilepsi

Suatu keadaan neurologik yang ditandai dengan bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi.

Penatalaksanaan

Pemberian Terapi

OAE (Obat Anti Epilepsi)

- Lini Pertama: Fenitoin, karbamazepin, Asam valproat.

Prognosa

Ad Vitam: Bonam

Ad Sanationam: Dubia ad Bonam