Nurholis majid Hanina Aljufri Irvan

Nurholis Majid (09777018)Laporan kasusPembimbing : dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes. Sp.KJIDENTITAS PASIENNama :Tn. Ajis Umur:47 tahun Jenis Kelamin:Laki-Laki Status perkawinan:MenikahWarga negara :IndonesiaPendidikan Terakhir: SMAAlamat: Jl. samratulangiAgama: Islam Pekerjaan:driver Dikirim oleh : Datang sendiriDokter yang mengobati : dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes. Sp.KJ

RIWAYAT PENYAKITKELUHAN UTAMA DAN ALASAN DATANG KE POLI KESEHATAN JIWA: cemas dan gelisah

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG Keluhan dan gejalaPasien laki-laki usia 47 tahun datang ke RSU anutapura dengan keluhan merasa cemas dan takut akan penyakit yang dideritanya sekarang. Keluhan ini dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat dalam 1 bulan terakhir.pasien merasa takut mati dengan penyakit hipertensi yang dialami oleh pasien. Pasien mengatakan memiliki hayalan tentang orang-orang di masa lalu, seperti teman-temannya yang sudah meninggal. Pasien selalu berkeringat, gemetar, dan merasa lemas jika keadaan cemas nya tersebut muncul.

Pasien mengeluhkan sering terbangun saat tidur pada malam hari karena tiba-tiba muncul keadaan cemas nya tersebut. Terkadang pasien mngontrol keadaan tersebut dengan mengingatkan dirinya sendiri bahwa ia masih harus tetap bisa bekerja.pasien mengaku keadaan tersebut muncul paling sering saat pasien sedang sendiri. Dan akan menghilang jika pasien melakukan suatu kesibukan.Pasien pernah berobat ke dokter ahli jiwa pada kurang lebih 5 bulan yang lalu. Namun pasien tidak melakukan kontrol kembali karena merasa keluhan nya sudah mulai berkurang.saat ini pasien dirawat pula oleh bagian penyakit saraf dengan keluhan nyeri kepala.Anamnesis DM : assalamualaikum pakP : waalaikumsalamDM : perkenalkan saya dokter muda nurholis, nama bapak siapa?P : saya Ajis dok.DM : boleh saya tau usia bapak berapa?P : 47 tahun dokDM : alamatnya dimana pak?P : jl.samratulangi dokDM : Pekerjaan bapak apa?P : saya supir ibu walikota dokDM : kalau boleh tau, ada keluhan apa sampai bapak datang kesini?P : iya dok, saya sering merasa takut, cemas, kalau ingat penyakit say dok.DM : sejak berapa lama pak dirasakan keluhan nya tersebut?P : semenjak puasa lalu dok, semenjak saya menderita tekanan darah tinggi dok, tapi semakin memberat dalam 1 bulan terakhir ini dok.DM : sebelum menderita tekanan darah tinggi ini, apakah bapak sudah pernah mengalami keadaan cemas seperti ini?P : iya dok, dulu waktu tahun 2000, sewaktu saya sakit juga dok, saya takut mati atau kenapa-kenapa dengan penyakit ku dok, tap sewaktu itu masih belum mengganggu pekerjaan dok.DM : kalau bapak cemas, apa yang bapak rasakan?P : saya merasa badan lemas, sampai berkeringat, dan gemetar dok.DM : selain itu, apa yang bapak rasa?P : tidak ada dok, Cuma kadang teringat dengan teman-teman yang sudah meninggal saja dok.DM : keluhan nya itu apakah bersamaan muncul?P : pokoknya dok, setiap muncul lagi pikiran-pikiran tentang teman-teman yang sudah meninggal itu, langsung berkeringat dan gemetar lagi dok.DM : Apakah bapak ada mendengar bisikan-bisikan?P : tidak ada dok.DM : apakah bapak ada melihat bayangan atau teman-teman bapak yang sudah meninggal dan mengajak mengobrol?DM : tidak ada dokDM : kalau perasaan cemas itu muncul, apa yang bapak lakukan untuk mengontrol keadaan tersebut pak?P : saya selalu melawan nya dok, dengan cara berpikir bahwa saya harus bisa bekerja, dan tidak boleh terganggu dengan keadaan ini. Saya juga selalu mencari kesibukan kalau keadaan itu munculDM : pada saat dalam keadaan apa keluhan tersebut muncul pak?P : saat saya sedang sendiri dok, atau juga biasanya sewaktu saya tidur dok.DM : apakah keluhan bapak mengganggu pekerjaan bapak?P : iya dok, semenjak semakin memberat ini, saya sudah mulai kurangi jam kerja saya dok.DM : apakah ada keluhan lain yang bapak rasakan?P : tidak dok, hanya itu saja dokDM : baik pak, saya mengerti dengan keadaan bapak, terima kasih bapak sudah mau menceritakan keadaan bapak sama saya.P : iya dok, terima kasih kembali dok.Hendaya / Disfungsi Hendaya sosial : tergangguHendaya perilaku: tergangguHendaya waktu senggang : tidak terganggu

Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit psikis sebelumnya :Pasien mengaku pernah mengalami hal serupa pada tahun 2000, namun tidak sampai mengganggu aktivitas nya.

RIWAYAT KEADAAN MEDIS SEBELUMNYA Psikiatrik mengeluh dengan keadaan yang sama pada tahun 2000Trauma dan kejangTidak ada.Penggunaan zat Tidak ada.Konsumsi alkoholTidak adaRIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI Prenatal dan perinatal Pasien adalah anak terakhir dari 9 bersaudara. Kondisi pasien lahir normal di rumah ditolong oleh dukun beranak, Tidak ada riwayat sakit berat pada ibu saat hamil. Masa kanak kanak awal (1 3 tahun)Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya. Pasien sering bermain dengan saudara dan teman sebayanya. Pasien menjelaskan bahwa dia sering sakit ketika kecil seperti demam. Tidak ada kejadian dramatis yang membekas.

Masa kanak-kanak pertengahan (4 - 11 tahun)Pasien masuk SD saat usia 6 tahun. Pasien memiliki minat yang tinggi dalam hal akademik dibuktikan sering mendapatkan juara kelas. Pasien juga mulai mempelajari agama yang dianutnya sampai sekarang. Riwayat masa kanak akhir dan remaja (12 18 tahun)Pasien masuk SMP saat usia 12, SMA pada usia 15 tahun..RIWAYAT PENDIDIKANSDN 1 TALISE (masuk tahun 1977)SMP 4 PALU (masuk tahun 1982)SMA cokroaminoto (masuk tahun 1984)Riwayat kehidupan keluarga :Pasien menikah pada tahun 2003, memiliki seorang istri dan 2 orang anak perempuan. Pasien mengaku bahagia dengan Keluarganya, dan jarang memiliki masalah dalam keluarga. Situasi Sekarang :Pasien tinggal serumah dengan istri dan anaknya, hubungan dengan istri dan anaknya baik. Pasien dapat berinteraksi dengan baik

Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :Pasien mengaku memiliki niat yang besar untuk bisa kembali normal, meskipun harus sering minum obat dan kontrol ke dokter ahli jiwa, agar bisa kembali bekerja.PEMERIKSAAN STATUS MENTALDeskripsi umum Penampilan: seorang laki - laki berpenampilan sesuai umur, berpakaian rapi, memakai kaos oblong dan celana pendek.Kesadaran : compos mentis Perilaku dan aktivitas psikomotor : aktifPembicaraan : Kualitas Bicara jelas, lancar, suara rendah, tenang Langsung menjawab pertanyaan yang diajukan Kuantitas Bicara seadanyaSikap terhadap pemeriksa : kooperatif Keadaan afektif Mood: meluap luap Afek: sesuai Empati : dapat diraba / rasakan

Fungsi IntelektualTaraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan : sesuai tingkat pendidikanDaya konsentrasi : baikOrientasi (waktu, tempat , orang) : BaikDaya ingat : baikPikiran abstrak : baik Bakat kreatif : tidak adaKemampuan menolong diri sendiri : baik

Gangguan Persepsi: Halusinasi: tidak ada Ilusi : tidak ada Depersonalisasi: tidak ada Derealisasi: tidak ada

Proses berfikir : Arus pikiran :Produktivitas : baikKontinuitas : jawaban relevan dengan pertanyaanHendaya berbahasa : tidak ada Isi pikiran : preokupasi : masalah terhadap ketakutan akan penyakit yang di alami.Gangguan isi pikir :

Pengendalian impuls : saat wawancara baikDaya nilai :Normo sosial : baikUji daya nilai : baikPenilaian realitas : baikTilikan Tilikan: Tilikan 6 (sadar bahwa dirinya sakit dan memerlukan pengobatan)Taraf dapat dipercaya: dapat dipercaya

Ikhtisar penemuan bermaknaSeorang laki-laki 47 tahun datang ke Rumah Sakit Anutapura dengan keluhan utama cemas dan gelisah yang dirasakan sejak 5 bulan yang lalu, dan memberat saat 1 bulan terakhir. Keluhan dialami sejak pasien menderita hipertensi. Didapatkan pula gejala yang menyertai seperti merasa lemas, berkeringat dingin, dan gemetar. Kadang merasa tegang pada tengkuknya. Pasien perasa takut apabila akan mati akibat penyakit nya tersebut. Pola tidur pasien terganggu akibat sering terbangun pada malam hari.Dari status mental didapatkan seorang laki-laki wajah sesuai umur, perawakan tinggi, kulit coklat muda, memakai pakaian yang rapi. Pasien tampak sehat dengan cara biasa, kesadaran baik, aktivitas motorik tenang, pembicaraan spontan jelas, intonasi sedang dan kooperatif. Mood tampak cemas, afek sesuai, dan empati dapat dirasakan. Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat, dan orang, baik. Daya ingat baik, pikiran abstrak baik, dan kemampuan menolong dirinya sendiri kurang. Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi, produktivitas dan kontinuitas cukup dan relevan, serta tidak ada hendaya berbahasa dan pengendalian impuls cukup. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.Evaluasi multiaksial Aksis I :Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa perasaan cemas sejak menderita hipertensi, keadaan ini mengakibatkan pasien merasa terganggu, dan sulit melakukan pekerjaan nya. Maka berdasarkan PPDGJ III, pasien ini digolongkan sebagai Gangguan cemas menyeluruh (F4.1).

Aksis II :Pasien merupakan anak terakhir dari 9 bersaudara. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak seusianya, dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Tidak ada diagnosis aksis II (Z 03.2)

Aksis III :Pasein menderita hipertensiAksis IV :Aksis V :Gejala ringan dan menetap (GAC 70-61)

Daftar problemOrgano biologik: ditemukan hipertensiPsikologik : ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya. ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala.Sosiologik : ditemukan hendaya ringan dalam bidang sosial dan pekerjaan.Prognosis Faktor pendukung: usia 47 tahunPasien dapat dukungan penuh dari keluargaPasien cepat mencari pengobatanTidak ada riwayat keluhan yang sama pada keluarga.prognosis pasien dubia et bonamRencana terapiBenzodiazepinBuspironVenlafaksin Psikoterapi Cognitif therapy : penderita diajari untuk mengenali dan menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari alternatif dan pikiran-pikiran yang bisa membantu menalihkan fokusnya.Tehnik relaksasi : berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental diikuti oleh relaksasi fisik.

Sosioterapi Memberi penjelasan kepada keluarga pasien khususnya istri pasien agar dapat memberi perhatian lebih kepada suami untuk mempercepat pemulihannya.Follow upMemantau keadaan pasien dan perkembangan penyakit nya, serta efektifitas terapi.Pembahasan Gangguan anxietas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistik terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari. Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatik seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan.Angka prevalensi untuk gangguan anxietas menyeluruh 3-8%, dengan prevalensi pada wanita > 40 tahun sekitar 10%. Rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Onset penyakit biasanya muncul pada usia pertengahan hingga dewasa akhir, dengan insidens yang cukup tinggi pada usia 35-45 tahun. Gambaran klinisGejala somatikGemetarNyeri punggung dan nyeri kepalaKetegangan ototNapas pendek, hiperventilasiMudah lelah, sering kagetHiperaktivitas otonomik (wajah merah dan pucat, takikardia, palpitasi, tangan rasa dingin, diare, mulut kering, sering kencing)ParestesiaSulit menelan

Gejala psikologikRasa takut yang berlebihan dan sulit untuk dikontrolSulit konsentrasiInsomniaLibido menurunRasa mual di perutHipervigilance (siaga berlebih)

Kriteria diagnostik gangguan anxietas menyeluruh menurut DSM IV-TR :

a. Kecemasan atau kekhawatiran yang berlebihan yang timbul hampir setiap hari, sepanjanghari, terjadi selama sekurangnya 6 bulan, tentang sejumlah aktivitas atau kejadian (seperti pekerjaan atau aktivitas sekolah)b.Penderita merasa sulit mengendalikan kekhawatirannyac. Kecemasan atau kekhawatiran disertai tiga atau lebih dari enam gejala berikut ini (dengan sekurangnya beberapa gejala lebih banyak terjadi dibandingkan tidak terjadi selama enam bulan terakhir). Catatan : hanya satu nomor yang diperlukan pada anak :1. Kegelisahan 2. Merasa mudah lelah3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong4. Iritabilitas5. Ketegangan otot6.Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur gelisah, dan tidakmemuaskan)

d. Fokus kecemasan dan kekhawatiran tidak terbatas pada gangguan aksis I, misalnya kecemasan atau ketakutan adalah bukan tentang menderita suatu serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu pada situasi umum (seperti pada fobia sosial), terkontaminasi (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), merasa jauh dari rumah atau sanak saudara dekat (seperti gangguan anxietas perpisahan), penambahan berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), menderita keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada hipokondriasis) serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi semata-mata selama gangguan stres pasca trauma.