REFLEKSI KASUS NOVEMBER 2015

“PENATALAKSANAAN ASMA BRONKIAL DERAJAT

PERSISTEN SEDANG PADA ANAK”

Nama : Syarah Dwi Saraswati

No. Stambuk : N 111 14 057

Pembimbing : dr.Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA

PALU

2015

PENDAHULUAN

Asma merupakan penyakit respiratorik kronis yang paling sering dijumpai

pada anak. Prevalensi asma meningkat dari waktu ke waktu baik di negara maju

maupun negara sedang berkembang. Peningkatan tersebut diduga berkaitan dengan

pola hidup yang berubah dan peran faktor lingkungan terutama polusi baik indoor

maupun outdoor. Prevalensi asma pada anak berkisar antara 2-30%. Di Indonesia

prevalensi asma pada anak sekitar 10% pada usia sekolah dasar, dan sekitar 6,5%

pada usia sekolah menengah pertama.1

Patogenesis asma berkembang dengan pesat. Pada awal 60-an,

bronkokonstriksi merupakan dasar patogenesis asma, kemudian pada 70-an

berkembang menjadi proses inflamasi kronis, sedangkan tahun 90-an selain inflamasi

juga disertai adanya remodelling. Berkembangnya patogenesis tersebut berdampak

pada tatalaksana asma secara mendasar, sehingga berbagai upaya telah dilakukan

untuk mengatasi asma. Pada awalnya pengobatan hanya diarahkan untuk mengatasi

bronkokonstriksi dengan pemberian bronkodilator, kemudian berkembang dengan

antiinflamasi. Pada saat ini upaya pengobatan asma selain dengan anti inflamasi, juga

harus dapat mencegah terjadinya remodeling.1

Diagnosis asma pada anak tidak mudah, hal ini seringkali mengakibatkan

under-diagnosis dan under-treatment. Selain upaya mencari tatalaksana asma yang

baik, beberapa ahli membuat suatu pedoman tatalaksana asma yang bertujuan sebagai

standar penanganan asma, misalnya Global Initiative for Asthma (GINA) dan

Konsensus Internasional. Pedoman diatas belum tentu dapat dipakai secara utuh

mengingat beberapa fasilitas yang dianjurkan belum tentu tersedia, sehingga

dianjurkan untuk membuat suatu pedoman yang disesuaikan dengan kondisi masing-

masing negara. 1,2

Tujuan dari pengobatan asma untuk mencapai dan mempertahankan kontrol

dan menjamin tercapainya tumbuh kembang anak secara optimal. Pengobatan asma

dapat dibagi menjadi dua kelompok besar, yaitu obat pereda (reliever) dan obat

pengendali (controller).2

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. F

Umur : 8 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Tanggal masuk : 29 Oktober 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan utama : Sesak nafas dan mengi

Riwayat penyakit sekarang : Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas.

Batuk berlendir mulai dari kemarin malam, pasien juga mengalami kesulitan

untuk tidur karena sesaknya dan merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan,

pasien hanya dapat berbicara per kalimat-kalimat pendek karena sesak yang

dialami. Riwayat sesak nafas sudah sering dialami, serangan terakhir 1 bulan

yang lalu. Dalam sebulan bisa minimal 3 kali serangan. Sebelumnya pasien

sudah pernah sesak pada usia 6 bulan. Tidak ada keluhan panas (-), sakit kepala

(-), mual (-), muntah (-), BAB lancar, dan BAK lancar

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien pernah mengalami sesak pada 1 minggu yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

Kakek pasien juga sering mengalami sesak nafas

Riwayat sosial-ekonomi :

Menengah

Riwayat Kehamilan dan persalinan :

Pasien lahir di puskesmas dibantu oleh bidan, bayi lahir secara normal

dengan usia kehamilan cukup bulan. Berat Badan Lahir : 3.200 gram, Panjang

Badan Lahir 50 cm.

Kemampuan dan Kepandaian Bayi :

Mulai tengkurap usia 4 bulan, duduk di usia 6 bulan. Berjalan usia 10

bulan.

Anamnesis Makanan :

ASI diberikan sejak lahir hingga usia 9 bulan . Bubur milna sejak 4 bulan

dan makan nasi pada usia 1 tahun.

Riwayat Imunisasi :

Imunisasi dasar lengkap

III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

2. Pengukuran Tanda vital :

Nadi : 127 kali/menit, reguler

Suhu : 36,9 °C

Respirasi : 32 kali/menit

Berat badan : 28 kg

Tinggi badan : 137 cm

Status gizi : Gizi Baik

Z Score (-1,0 SD)

3. Kulit : Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali (< 2 detik)

4. Kepala: Bentuk : Normocephal

Rambut : Warna hitam, tidak mudah dicabut, tebal,

alopesia (-)

5. Mata : Palpebra : edema (-/-)

Konjungtiva : hieremis (-/-)

Sklera : ikterik (-/-)

Reflek cahaya : (+/+)

Refleks kornea : (+/+)

Cekung : (-/-)

6. Hidung : Pernapasan cuping hidung : minimal

Epistaksis : tidak ada

Sekret : tidak ada

7. Mulut : Bibir : mukosa bibir basah, tidak hiperemis

Gigi : tidak ada karies

Gusi : tidak berdarah

8. Lidah : Tidak kotor

9. Leher

Pembesaran kelenjar leher : Getah bening -/-,

Pemesaran kelejar di ketiak : Getah bening -/-,

Faring : Tidak hiperemis

Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis

10. Toraks

a. Dinding dada/paru :

Inspeksi : Bentuk simetris bilateral

Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan sama

Perkusi : Hipersonor +/+

Auskultasi : Bronchial +/+, Rhonki (-/-),

Wheezing (+/+)

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Cardiomegali (-)

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular. Murmur (-),

Gallop (-)

11. Abdomen

Inspeksi : Bentuk : datar

Auskultasi : bising usus (+) kesan normal

Perkusi : Bunyi : timpani

Palpasi : Nyeri tekan : (-)

Hati : tidak teraba

Lien : tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

12. Ekstremitas : akral hangat +/+, edema (-/-), Rumple leede test (-)

13. Genitalia : dalam batas normal

14. Otot-otot : eutrofi (-), kesan normal

15. Refleks : fisiologis +/+, patologis -/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Pemeriksaan Darah Rutin

- WBC 13 x 103 /uL

- RBC 5,93 x 106 /uL

- HGB 14,1 g/dL

- HCT 43,5 %

- PLT 380 x 103 /uL

- EOS 0,64 %

V. RESUME

Pasien masuk dengan keluhan sesak nafas. Batuk berlendir mulai dari

kemarin malam, juga mengalami kesulitan untuk tidur karena sesaknya dan

merasa nyaman kalau bantalnya ditinggikan, pasien hanya dapat berbicara per

kalimat-kalimat pendek karena sesak yang dialami. Riwayat sesak nafas sudah

sering dialami, serangan terakhir 1 bulan yang lalu. Dalam sebulan bisa

minimal 3 kali serangan. Sebelumnya pasien sudah pernah sesak pada usia 6

bulan. Dari hasil pemeriksaan fisik ditemukan pernapasan cuping hidung, dan

pada saat pemeriksaan auskultasi paru didengarkan suara wheezing saat

ekspirasi. Dan dari hasil pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis (13 x

103 /uL) dan eusonofilia (0,64%)

VI. DIAGNOSIS : Asma Bronkial

VII. TERAPI

- Nebulasi salbutamol 2 x 2 mg (interval 20 menit)

- IVFD Dextrose 5 % 8 tpm

- O2, 2 liter/menit

- Ambroxol 15mg

- Metilprednisolon 4 g 3 x 1 pulv

VIII. ANJURAN

- Spirometer

IX. FOLLOW UP

Tanggal : 29 Oktober 2015

Subjek (S) : Sesak (+), Batuk (+)

Objek (O) :

Tanda Vital

- Denyut Nadi : 127 kali/menit

- Respirasi : 32 kali/menit

- Suhu : 36,9 0C

Assesment (A) : Asma Bronkial

Plan (P) :

- IVFD Dextrose 5 % + Aminophilin 1 amp 14 tpm

- O2, 3 liter/menit

- Nebulisasi dengan ventolin 1 amp (tiap 4-6 jam)

- Posisi setengah duduk

- Injeksi dexametasone ¼ amp IV

FOLLOW UP

Tanggal : 30 Oktober 2015

Subjek (S) : Sesak (bekurang), Batuk (+)

Objek (O) :

Tanda Vital

- Denyut Nadi : 92 kali/menit

- Respirasi : 28 kali/menit

- Suhu : 36,2 0C

Assesment (A) : Asma Bronkial

Plan (P) :

- IVFD off

- Nebulisasi dengan Combiven

- Puyer batuk 1 bks

- Salbutamol 3 x 2 mg

- Cefadroxil 500 mg (3 cth)

FOLLOW UP

Tanggal 31 Oktober 2015

Pasien pulang dan dianjurkan pasien untuk istirahat

DISKUSI

Tujuan tata laksana asma pada anak secara umum adalah untuk mencapai

kendali asma sehingga menjamin tercapainya potensi tumbuh kembang anak secara

optimal. Secara lebih rinci tujuan yang ingin dicapai adalah : 2

1. Aktivitas pasien berjalan normal, termasuk bermain dan berolahraga

2. Gejala tidak timbul pada siang maupun malam hari

3. Kebutuhan obat seminimal mungkin dan tidak ada serangan

4. Efek samping obat dapat dicegah untuk tidak atau sedikit mungkin terjadi,

terutama yang mempengaruhi tumbuh kembang anak.

Komunikasi yang baik dan terbuka antara dokter dengan pasien adalah hal

yang penting sebagai dasar penatalaksanaan. Hal tersebut meliputi edukasi pada

pasien dan orang tuanya mengenai penyakit, pilihan pengobatan, identifikasi dan

penghindaran alergen, pengertian tentang kegunaan obat yang dipakai, ketaatan dan

pemantauan, dan yang paling utama adalah menguasai cara penggunaan obat hirup

dengan benar. Edukasi sebaiknya diberikan secara individual secara bertahap. Pada

awal konsultasi perlu dijelaskan diagnosis dan informasi sederhana tentang macam

pengobatan, alasan pemilihan obat, cara menghindari pencetus bila sudah dapat

diidentifikasi macamnya. Kemudian perlu diperagakan penggunaan alat inhalasi yang

diikuti dengan anak diberi kesempatan mencoba sampai dapat menggunakan dengan

teknik yang benar. 3,4

Tujuan tata laksana serangan asma antara lain sebagai berikut:

1. Mengatasi penyempitan saluran respiratori secepat mungkin

2. Mengurangi hipoksemia

3. Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya

4. Mengevaluasi dan memperbarui tata laksana jangka panjang untuk mencegah

kekambuhan.

Pasien dengan serangan asma

RINGAN-SEDANG Bicara dalam kalimat Lebih sengang duduk

daripada berbaring Tidak gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi minimal SpO2 (udara kamar): 90-

95% PEF > 50% prediksi terbaik

Nilai derajat serangan asma Cari riwayat asma resiko tinggi

BERAT

Bicara dalam kata Duduk bertopang lengan Gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi jelas SpO2 (udara kamar) < 90% PEF ≤ 50% prediksi terbaik

ANCAMAN HENTI NAPAS

Mengantuk/Letargi Suara napas tak terdengar

MULAI TERAPI AWAL B2 agonis kerja cepat

o Via nebuliser atau via MDI dan spacero Nebulisasi dapat diulang sampai 3 kali tiap 20

menit dihitung dari awal terapi dalam 1 jamo Untuk nebulisasi ketiga pertimbangkan

kombinasi B2 agonis kerja cepat dan ipratropium bromida

Pada serangan : steroid sistemik (prednison/prednisolon): 1-2 mg/kg, maksimum 40 mg peroral (bila tidak memungkinkan, IV ) selama 3-5 hari

Berikan O2 1-2 L/Min jika SpO2 < 94%

SEGERAmemburuk

Lanjutkan terapi dengan B2 agonis kerja cepat jika diperlukanNilai respon terapi dalam 1 jam berikutnya (atau lebih cepat)

RUJUK KE RUMAH SAKIT

Sambil menunggu, lakukan terapi :oNebulisasi B2 agonis kerja

cepat +ipratropium bromidaoSteroid sistemik

(prednison/prednisolon): 1-2

RUJUK KE RUMAH SAKIT

Sambil menunggu, lakukan terapi :oNebulisasi B2 agonis kerja

cepat +ipratropium bromidaoSteroid sistemik

(prednison/prednisolon): 1-2

Memburuk/tidak ada respon

PENILAIAN SEBELUM DIPULANGKAN

Gejala: membaik SpO2 > 94% (udara kamar) PEF membaik, dan 60-80% nilai

prediksi terbaik

SIAPKAN UNTUK RAWAT JALAN

Obat pereda: jika diperlukan Obat pengendali : dimulai, dilanjutkan, dinaikkan sesuai

dengan derajat keparahan asma Steroid oral : lanjutkan 3-5 hari Kunjungan ulang ke RS dalam 2-7 hari

FOLLOW UP

Obat pereda : diberikan jika perlu Obat pengendali: lanjutkan dengan dosis yang sesuai Evaluasi faktor resiko: identifikasi dan modifikasi faktor resiko bila menungkinkan

PERINGATAN PEMBERIAN STEROID SISTMIK :

Steroid hanya diberikan, pada serangan asma o Bila memerlukan inhalasi B2 agonis kerja cepat lebih dari 2 kali berturut-turuto Bila memiliki riwayat serangan asma berat dalam satu tahun terakhir

Hati-hati bila dalam 1 bulan terakhir pasien sudah mendapat steroid oral/ sistemik. Perlu dievaluasi apakah indikasi steroid oral/sistemik sudah tepat

Pasien dengan serangan asma berat atau ancaman henti napas

Pada pasien ini diberikan terapi

PENILAIAN AWAL:ABC

APAKAH ADA:Mengantuk, letargi, suara paru tak

terdengar

BERAT Bicara dalam kalimat Lebih sengang duduk daripada

berbaring Tidak gelisah Frekuensi napas meningkat Frekuensi nadi meningkat Retraksi minimal SpO2 (udara kamar): 90-95% PEF > 50% prediksi terbaik

TIDAK YA

MULAI TERAPI Inhalasi B2 agonis kerja pendek

+ipratropium bromida Kortikosteroid oral atau IV Oksigen untuk menjaga SpO2

94-98% Berikan aminofilin

JIKA MEMBURUK, KELOLA SEBAGAI SERANGAN BERAT

DAN PERTIMBANGKAN RAWAT ICU

ANCAMAN HENTI NAPASSIAPKAN PERAWATAN ICU

Inhalasi B2 agonis kerja pendek Oksigen Siapkan intubasi jika perlu

Nilai kondisi klinis secara berkalaPeriksa spirometri/ PEF (satu jam setelah terapi awal)

FEV 1 atau PEF 60-80% dan terdapat perbaikan gejala

SEDANGPertimbangkan rawat jalan

FEV 1 atau PEF < 60% dan tidak terdapat perbaikan gejala

BERATlanjut tata laksana dan evaluasi berkala