Upload
fildafadilah
View
242
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
1/15
TINEA UNGUIUM
I!br0ken!! PENDAHULUAN
Penyakit kulit yang disebabkan infeksi jamur atau dermatomikosis
merupakan penyakit yang sering dijumpai terutama di negara tropis karena
udara yang lembab dan panas sepanjang tahun sangat cocok bagi
berkembangnya penyakit jamur khususnya mikosis superfisialis. Salah satu
bentuk dermatomikosis adalah onikomikosis yaitu infeksi jamur pada
kuku.Onikomikosis adalah satu kelainan kuku yang disebabkan oleh infeksi
jamur dematofita, ragi (yeasts) dan kapang (moulds). Penyakit tersebut
bersifat menahun dan sangat resisten terhadap pengobatan(1).
Onikomikosis adalah istilah umum untuk kelainan kuku akibat infeksi
jamur. Semula, secara tradisional istilah onikomikosis hanya digunakan untuk
infeksi nondermatofita. Tinea unguium adalah kelainan kuku akibat infeksi
dermatofita.alaupun kelainan tersebut biasanya mudah didiagnosis tetapi
dapat juga sulit dibedakan dengan psoriasis kuku dan kondisi ini mungkin
saja terjadi bersamaan(1,!).
"ermatofita adalah jamur yang mudah menyerang kulit, rambut, dan
kuku dengan en#im keratolitik. Pre$alensi onikomikosis 1%&'% dari
populasi, meningkat dengan pertambahan usia. aktor predisposisi yang
mempengaruhi penyakit ini adalah ri*ayat keluarga dengan onikomikosis,
diabetes melitus, immunosupresi dan trauma pada kuku. aktor
eksaserbasinya adalah keringat, jalan dengan kaki telanjang, dan kaki yang
basah(1).
Tinea unguium, kadang&kadang muncul sebagai akibat tinea pedis,
dengan karakteristik onikolisis dan penebalan, perubahan *arna (putih,
kuning, coklat, dam hitam), rapuh, dan kuku kekurangan nutrisi. alaupun
inflamasi jarang terjadi, beberapa pasien merasakan nyeri(+). Tinea unguium
pada kuku kaki dapat menyebabkan nyeri dan sebagai predisposisi infeksi
sekunder bakteri dan ulserasi pada dasar kuku. omplikasi ini banyak terjadi
pada indi$idu dengan immunocompromiseddan diabetes(').
1
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
2/15
Onikomikosis adalah !% dari seluruh kelainan pada kuku. "engan
frekuensi etiologi tersering adalah tinea unguium (-%&%) yang disebabkan
oleh Trichophyton rubrum dan Trychophyton mentagrophytes
$ar.interdigitable(/).
II!br0ken!! PREVALENSI
0nsidensi onikomikosis dilaporkan !&1+ di merika 2tara. 3ulticenter
sur$ey di anada menunjukkan pre$alensi onikomikosis sekitar 4,/.
Onikomikosis merupakan setengah dari seluruh gangguan kuku dan infeksikuku yang sering pada orang de*asa (5,11).
Tinea unguium lebih sering pada de*asa, terjadi 1/&!% antara '%&4%
tahun, bersamaan denga tinea pedis dan tinea manus. 0nfeksi ini dapat juga
terjadi pada anak&anak. aktanya, hanya !,4 infeksi terjadi pada anak di
ba*ah 1- tahun, tetapi % terjadi pada usia lebih tua. Pada anak&anak
onikomikosis jarang ditemukan, kemungkinan dihubungkan dengan pajanan
terhadap penyebab relatif jarang, pertumbuhan kuku yang lebih cepat, danpre$alensi tinea pedis yang rendah. 0nfeksi ini juga lebih banyak terjadi pada
laki&laki(1,4,5,1%).
uku kaki lebih sering terinfeksi daripada kuku jari. 0nsidens juga
meningkat pada penyakit diabetes, penurunan imunitas pada orang tua,
pasien imunokompromasi, penggunaan obat imunosupresan, dan antibiotik
jangka panjang. aktor kebersihan dan lingkungan juga berpengaruh,
penyakit ini lebih banyak pada orang yang bekerja dengan air kotor dandengan lingkungan yang lembab atau basah karena memudahkan terjadinya
kontaminasi(1,4,5,1%).
III!br0ken!! ANATOMI
uku merupakan salah satu dermal appendages yang mengandung
lapisan tanduk yang terdapat pada ujung&ujung jari tangan dan kaki, gunanya
2
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
3/15
selain membantu jari&jari untuk memegang juga digunakan sebagai cermin
kecantikan. 6empeng kuku terbentuk dari sel&sel keratin yang mempunyai
dua sisi berhubungan dengan udara luar dan sisi lainnya tidak().
7ambar 1. natomi kuku
(dikutip dari kepustakaan ')
8agian uku(',)9
1!br0ken!! 3atriks kuku
merupakan pembentuk jaringan kuku yang baru
2!br0ken!! utikel (cuticle)
3erupakan penghubung dua permukaan epitel dari lipatan kulit pro:imal.
3elindungi struktur dasar kuku (matri: germinatif) dari iritasi, alergi,
bakteri;jamur patogen.
3!br0ken!! 6ipatan kuku lateral
3enutupi sisi lateral lempeng kuku
4!br0ken!! 6unula
3
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
4/15
"asar dari lipatan pro:imal. 3erupakan bagian lempeng kuku yang
ber*arna putih di dekat akar kuku berbentuk bulan sabit,sering tertutup
oleh kulit.
5!br0ken!! "asar kuku (nail bed)
Terdiri dari bagian epidermal dan mendasari dermis yang berhubungan
dengan periosteum dari distal phalan:. uang di ba*ah kuku yang bebas, memisahkan lempeng kuku dan dasar
kuku pada ujung distal.
7!br0ken!! 6empeng kuku (nail plate)
Sebagai proteksi yang keras. Statis dan dengan kuat menempel pada dasar
kuku. "ikelilingi tiga sisi lipatan kuku. Terbentuk dari tiga lapiasn
horisontal9 lamina dorsal tipis, lamina intermedit tebal, lapisan $entral
dari dasar kuku. erasnya lempeng kuku karena high sulfur matri:protein.
8!br0ken!! Sisi bebas
IV!br0ken!! ETIOPATOGENESIS
?tiologi yang paling sering pada onikomikosis adalah dermatofita (tinea
unguium) -%&%, terutama Trichophyton rubrum dan Trichophytonmentagrophytes $ar.interdigitable. Sebagian kecil oleh 9 Epidermophyton
floccosum, T. violaceum, T. schoenleinii, T. verrucosum (biasanya hanya pada
kuku tangan), T.tonsurans. 6alu diikuti ragi (yeasts) /&15 dan
nondermatofita seperti Scopulariopsis spp., Scytalidium spp, Acremonium
spp., Fusarium spp.,danAspergillus spp.(1,/).
Transmisi antropofilic dermatofita dari indi$idu satu ke yang lain oleh
kontak langsug, pada umumnya dalam keluarga. 8eberapa spora
4
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
5/15
(artrokonidia) dapat bertahan dan menginfeksi di lingkungan hingga lima
tahun. Tinea unguium yang disebabkan oleh jamur dermatofita dimana dalam
hidupnya membutuhkan keratin. @amur akan mengambil keratin di sekitarnya.
uku tersusun dari keratin. arena keratin diambil jamur maka lambat laun
kuku menjadi rapuh dan akibatnya rusak(!,').
Onikomikosis primer disebabkan oleh karena infeksi jamur pada kuku
yang sehat. Probabilitas infeksi terjadi karena suplai $askuler yang rusak
(yaitu dengan bertambahnya usia, insufisiensi $ena kronis, penyakit arteri
perifer), post trauma (mis9 patah tungkai ba*ah), atau gangguang persarafan (mis9 cedera pleksus brachialis, trauma tulang belakang. Sedangkan
onikomikosis sekunder biasanya terjadi setelah tinea pedis, tinea manum,
tinea corporis atau tinea capitis(').
Tinea unguium yang disebabkan oleh T.rubrumbiasanya dia*ali pada
sisi distal kuku dan meliputi lempeng kuku hingga dasarnya. Perubahan
*arna kekuningan yang menyebar sampai lapisan kuku. Setelah itu,
hiperkeratosis subungual menjadi prominent dan menyebar hingga ke dalamkuku. Secara berangsur&angsur kuku menjadi rapuh dan terpisah dari
dasarnya menyebabkan pengumpulan keratin subungual. uku tangan dan
kaki memberikan penampakan yang hampir sama, dan pada kulit telapak kaki
mengelupas dan kemerahan(-).
5
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
6/15
7ambar !. Onikomikosis. "i ba*ah kuku tampak subungual keratosis
(dikutip dari kepustakaan 1%)
Onikomikosis yang disebabkan oleh T.mentagrophytes biasanya
superfisial dan tidak ada inflamasi paronikia. 0nfeksi khususnya dimulai
dengan scaling di ba*ah kutikel dan sebagian melekat di ba*ah kuku.
Onikomikosis superfisial putih adalah infeksi kuku superfisial yang
disebabkan jamur yang kecil dan tampak titik putih seperti kapur. 6etak
sangat superfisial dan mudah hilang(-).
V!br0ken!! GEJALA KLINIS
eluhan utama berupa kerusakan kuku. uku menjadi suram, lapuk dan
rapuh, dapat dimulai dari arah distal (perimarginal) atau proksimal. 8agian
yang bebas tampak menebal(1%). Terdapat + tipe tinea unguium 9
1!br0ken!! Onikomikosis Subungual "istal;6ateral
7ambar +. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Subungual "istal
(dikutip dari kepustakaan 1)
@amur menyerang bantalan kuku di ba*ah lempeng kuku melalui
hiponikium dan bergerak ke arah proksimak. 0n$asi juga dapat dari
6
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
7/15
lateral (onikomikosis subungual distal dan lateral atau OS"6). 7ambaran
klinis ditandai oleh hiperkeratosis subungual dan onikolisis, selain *ama
kuku kekuningan,bentuk ini umumnya disebabkan T.rubrum, selain oleh
T.mentagrophytes $ar.interdigitale. uku kaki biasanya lebih sering
dibanding kuku tangan. uku kaki pertama dan kelima yang terinfeksi
tersering. eterlibatan kuku tangan biasanya unilaterla. @ika mengenai
kuku tangan, pada umumnya denga pola dua kaki dan satu tangan(',4,5,,1!).
7ambar '. Onikomikosis pada jari kaki9 onikomikosis subungual distal;lateral
(dikutip dari kepustakaan ')
7ambar /. Onikomikosis pada jari kaki9 onikomikosis tipe subungual distal;lateral
=iperkeratosis subungual distal dan onikolisis hingga dasar kuku pada ibu jari kaki
(dikutip dari kepustakaan ')
7ambar 4. Onikomikosis subungual distal pada beberapa kuku jari tangan
(dikutip dari kepustakaan 1)
2!br0ken!! Onikomikosis superficial putih (leukonikia trikofita)
7ambar 5. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Superfisial putih
(dikutip dari kepustakaan 1)
elainan ini juga jarang ditemuiA terjadi bila jamur mengin$asi langsung
lapisan superfisial lempeng kuku. linis ditandai bercak&bercak putih
keruh berbatas tegas yang dapat berkonfluensi. uku menjadi kasar,
lunak, dan rapuh. Penyebab tersering adalah T. mentagrophytes. 6ebih
sering pada kuku jari kaki. T.mentagrophytesadalah penyebabnya(5,-, ,1!)
.
7ambar -.Permukaan lempeng kuku pada onikomikosis superficial putih menunjukkan
banyaknya *arna putih, opak, dan rapuh (dikutip dari kepustakaan 1)
7ambar . onikomikosis superficial putih (leukonikia trikofita). 6empeng kuku dorsal
tampak berkapur (dikutip dari kepustakaan ')
3!br0ken!! Onikomikosis subungual proksimal
7
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
8/15
7ambar 1%. 0n$asi kuku pada Onikomikosis Subungual Proksimal
(dikutip dari kepustakaan 1)
0nfeksi dimulai dari lipat kuku proksimal, melalui kutikula dan masuk ke
kuku yang baru terbentuk, selanjutnya bergerak ke arah distal. elainan
berupa hiperkeratosis dan onikolis proksimal, serta destruksi lempeng
kuku proksimal. 8entuk ini merupakan bentuk paling jarang dijumpai,
tetapi umum ditemukan pada penderita 0"S. Penyebab biasanya T.
rubrum(-,).
7ambar 11. (a,b) onikomikosis subungual proksimal. uku pro:imal menunjukkan area
leukonchia. Permukaan kuku normal
(dikutip dari kepustakaan 1)
VI!br0ken!! DIAGNOSIS
Onikomikosis (tinea unguium) dapat didiagnosis dari gejala yang
tampak. 8agaimanapun, kondisi lain dan infeksi pada kuku dapat nampak
seperti onikomikosis. Sekitar -% dari onikomikosis ditemukan pada kaki,
khususnya ibu jari kaki. Sangat jarang terjadi bersamaan pada kaki dan jari
tangan. Onikomikosis memerlukan pemeriksaan laboratorium sebelum
8
7ambar 1!. onikomikosis subungual proksimal.
6empeng kuku bagian proksimal tampak berkapur
(dikutip dari kepustakaan ')
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
9/15
memulai terapi, karena *aktu terapi yang lama, mahal, dan dosis memiliki
resiko(',5).
VII!br0ken!! PEMERIKSAAN LABORATORIUM
7ejala klinis pada onikomikosis hampir sama dengan kelainan kuku
lainnya. Oleh karena itu, konfirmasi pemeriksaan laboratorium sebelum
memulai terapi. Pemeriksaan mikologi negatif belum tentu bukan
onikomikosis, karena mikroskopi langsung dapat negatif hingga 1% kasus
dan kultur +% kasus(11).
Sampel kuku diambil sesuai dengan jenis onikomikosis. 8agian distal
kuku pada onikomikosis subungual distalA permukaan kuku pada
onikomikosis superfisial putihA dan biopsi bagian dari lempeng kuku ke dasar
kuku bagian proksimal untuk onikomikosis subungual proksimal(').
Gambar 13. "ebris subungual debris diambil untuk
pemeriksaan potassium hydro:ide (O=) untuk melihat hifa jamur
(dikutip dari kepustakaan !)
Mikroskoi La!"s#!" $Direct Microscopy%
Pemeriksaan mikroskopik langsung pada sampel kuku untuk konfirmasi
diagnosis. 3etode sederhana dan cepat dapat menggunakan preparat
Potassium Hydroxide (O=). 3etode O= sangat baik untuk
mem$isualisasikan hifa yang menjadi ciri dermatofita. Pemeriksaan dengan
1%&+% potassium hydro:ide dan dimethyl sulfo:ide ("S3O) untuk
diagnosis cepat. "engan pemanasan yang baik, persiapan yang baik dan
hasil dapat dibaca dalam beberapa menit.(',11,1+,1').
3ateri keratinaceous dari kerokan kuku ditempatkan pada kaca slide,
ditutupi dengan kaca penutup, disuspensikan dengan larutan O= laludipanaskan dengan hati&hati, O= membantu melarutkan jaringan epitel.
Penambahan imethyl sulfoxide dan atau tinta Parker Buink pada larutan
O= dapat memudahkan identifikasi elemen jamur. 0dentifikasi spesifik
untuk patogen biasanya sulit dengan mikroskopik, tetapi pada banyak kasus,
ragi dapat dibedakan dengan dermatofita dari morfologinya(',11,1').
Gambar 1&. Preparat kuku dalam '% O= dan tinta menunjukkan filamen&filamen dermatofita.(dikutip dari kepustakaan 1)
9
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
10/15
K#'(#r Jam#r
Pada penyakit yang khas dengan pemeriksaan O= positif, kultur
terutama untuk kepentingan akademis. Pada situasi dimana diagnosis pasti
meragukan, kultur sangat bermanfaat. Pemeriksaan kultur membutuhkan
*aktu beberapa hari atau minggu untuk tumbuh dan tidak pasti positif pada
kultur bakteri. ultur jamur digunakan untuk mengidentifikasi spesis jamur.(11,1+) .
da ! medium yang biasa digunakan untuk pertumbuhan yaitu9 dengan
cyclohecimide(dermatophyte test medium ("T3), 3ycosel, atau 3ycobitic)
digunakan untuk dermatofita dan yang lainnya tanpa cycloheximide
(Saboraud glucose agar,!ittman oxgall medium, atau"nhibitory mold agar)
untuk isolasi jamuryeastdan nondermatofita molds(11,1').
Gambar 1). K#'(#r Trichophyton rubrumpada medium
SabouraudCs setelah !% hari inkubasi !4DE(dikutip dari kepustakaan 1)
ultur, *alaupun relatif sederhana, tetapi membutuhkan *aktu 1&'
minggu untuk tumbuh dan membutuhkan keahlian klinis untuk membaca
hasil. "T3 memiliki keuntungan dengan adanya indikator fenol yang akan
menjadi merah pada lingkungan basa karena dermatofita. alaupun "T3
memiliki keuntungan karena mudah, tetapi memiliki tingkat tinggi untuk
positif palsu dan negatif palsu(1+).
7ambar 14. ultur untuk identifikasi jamur
(dikutip dari kepustakaan!)
P*m*riksaa! His(oa(o'o"i@ika diagnosis dermatofita masih belum dapat ditegakkan setelah
pemeriksaan atau kegagalan pada terapi, biopsi spesimen dapat diberikan
kepada ahli patologi untuk e$aluasi. Pemeriksaan histologi lempeng kuku
atau dasar kuku dengan metodePeriodic Acid#Schiff (PAS) untuk gambaran
elemen&elemen jamur. Pemeriksaan histopatologi pada umumnya
membutuhkan *aktu !' jam, sedangkan kultur membutuhkan *aktu
beberapa hari bahkan minggu. Teknik ini yang paling dapat diandalkan untuk
diagnosis onikomikosis
(',1',1/)
.
10
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
11/15
VIII!br0ken!! DIAGNOSIS BANDING
1) uku Psorias
7ejala berupa adanya pits, tero*ongan, dan cekungan yang trans$ersal
($eau%s line) leukonikia dengan permukaan yang kasar atau licin. Pada dasar
kuku terdapat perdarahan dan ber*arna merah. =iponikia ber*arna hija
kekuningan pada daerah onikolisis. arena adanya keratosis subungual #at
tanduk di ba*ah lempeng kuku dapat menjadi medium untuk pertumbuhan
bakteri atau jamur().
7ambar 14. uku Psoriasi
(dikutip dari kepustakaan11)
!) Paronikia
danya penebalan pada lempeng kuku. Tebal kuku jari tangan yang normal
adalah %,/ mm dan kuku jari kaki dua kali lebih tebal. Penebalan kuku terjadi
karena adanya hiperkeratosis dari dasar kuku atau karena perubahan matriks
kuku().
IX!br0ken!! PENGOBATAN
11
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
12/15
eterlibatan kuku, keterbatasan fungsi, nyeri (penebalan kuku ibujari
kaki dengan tekanan pada dasar kuku, kuku kaki tumbuh ke dalam), cacat
fisik, berpotensi untuk infeksi bakteri sekunder, sumber dermatofitosis
epidermal yang berulang, masalah kualitas hidup (persepsi miskin dan
kesehatan menta, fungsi sosial, penampilan fisik, sulit dalam memotong
kuku, ketidaknyamanan memakai sepatu) adalah indikasi untuk terapi
sistemik pada onikomikosis. Fang paling penting dilakukan sebelum memulai
pengobatan sistemik adalah membedakn onikomikosis dengan distropi kuku
lainnya(').
D*bri+*m*!(. 3engangkat jaringan kuku yang distropik, pasien
seharusnya didebridement setiap minggu. Pada Onikomikosis subungual
distal, kuku dan kuku hiperkeratotik harus diangkat. Pada onikomikosis
superfisial putih, kuku abnormal diangkat dengan cara dikuret(').
P*!"oba(a! (oika'. Tersedia dalam bentuk lotion dan lac&uer(pernis).
Pada umumnya tidak efektif kecuali pada onikomikosis superfisial putih.
Amoralfine nail lac&uer dan 'iclopirox (Penlac) nail lac&uer adalah agen
topikal. Pengobatan topikal tunggal umumnya tidak dapat mengatasi
onikomikosis. Obat bermanfaat sebagai terapi tambahan dengan kombinasi
oral terapi atau profilaksis untuk mencegah rekuren pada pasien dengan terapi
sistemik(',11).
T*rai ora'. da beberapa obat antifungal oral yang dapat
digunakan(!,',11)9
; 7riseoful$in dibatasi penggunaannya. 7riseoful$in adalah fungistatik dan
membutuhkan dosis yang tinggi selama 1 tahun atau lebih untuk kuku
kaki.
; Terbinafine yang merupakan allylamine dan diberikan !/%mg per hari
selama 1!&1' minggu untuk kuku kaki dan 4 minggu untuk kuku tangan.; 7olongan #ole. ategori ini efektif untuk terapi infeksi kuku oleh
dermatofita,yeast, dan molds.
o 0tracona#ole disetujui oleh " (the Food and rug
Administration) untuk onikomikosis dan 'andida. dapat diberikan
setiap hari 1%%mg ! kali sehari selama 1! minggu atau dosis
!%%mg ! kali sehari untuk 1 minggu tiap bulan dalam *aktu +
bulan.
12
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
13/15
o lucona#ole adalah tria#ole untuk yeast dan dermatofita.
"iberikan dengan dosis 1/%&'%% mg satu hari perminggu atau
1%%&!%%mg;hari hingga kuku menjadi normal, pada kuku kaki
diberikan 1! bulan dan kuku tangan bulan. lu#ona#ole tidak di
setujui oleh " (the Food and rug Administration) sebagai
terapi onikomikosis. ?fektif pada yeast dan kurang pada
dermatofita.
o etokona#ole dibatasi penggunaannya karena hepatotoksik.
?fektif !%%mg;hari, lebih efektif untuk 'andida daripada
dermatofita.
X!br0ken!! PROGNOSIS
Tanpa terapi yang efektif, onikomikosis tidak dapat sembuh secara
spontanA keterlibatan yang progresif dari beberapa kuku adalah biasa.
onikomikosis subungual distal;lateral menetap setalah terapi tinea pedis dan
sering menyebabkan episode berulang dermatofita epidermal pad kaki,
pangkal paha, dan lokasi lain. Tinea pedis dan;atau onikomikosis subungual
distal;lateral merupakan a*al untuk infeksi bakteri berulang (S.aureus, group
A streptococcus), khususnya sellulitis pada tungkai ba*ah. Pre$alensi pada
penderita diabetes diperkirakan ++A onikomikosis subungula distal;lateral
memberikan kontribusi terhadap keparahan masalah kaki9 infeksi bakteri
superfisial, ulserasasi, sellulitis, osteomielitis, nekrosis, amputasi. "iabetes
membutuhkan inter$ensi dini dan harus diskrining reguler oleh dermatologis.
=0G yang tidak diobati dikaitkan dengan peningkatan dermatofita. Tingkat
relaps jangka panjang dengan terapi oral terbaru seperti terbinafine, atau
itarcona#ole dilaporkan 1/&!1 ! tahun setelah terapi berhasil Penyebab
kambuh; reinfeksi 9 reinfeksi, inkompetensi imulogis, trauma terus menerus,
penyebab tidak diketahui. ultur mikologi dapat positif tanpa gejala klinis
yang jelas. ebersihan kaki dan kuku sangat penting9 sabun ben*oyl peroxide
pada saat mandi dan preparat antijamur atau ethanol+isopropyl gel.
13
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
14/15
DA,TAR PUSTAKA
1. =aneke,?ckart. =istopathology of Eommon obertA >odney P>A?ckart =aneke et al, eds & Te:t tlas of at#, @ohn. Onycomhycosis. !%11. $ailable from 2>69
http9;;***.emedicinehealth.com
- @ames, illiam dkk. "isease resulting from fungi and yeast in ndre*Cs
"isease of the Skin9 Elinical "ermatology. Pensyl$ania&Saunders
?lse$ier.!%%4.p+%/&5
. Soepardiman, 6ily. elainan uku dalam "juanda,diA 3ochtar =am#ahA
Siti isah 0lmu Penyakit ulit dan elamin ?disi elima. @akarta&8alai
Penerbit 20. !%%5.p+1!&5
1%. Siregar,>.S. Tinea 2nguium dalam tlas 8er*arna Saripati Penyakit ulit
edisi !.@akarta&?7E.!%%/.p!-&
11. Tosti,ntonella. Onychomycosis. !%11. $ailable from 2>69
http9;;emedicine.medscape.com
14
8/11/2019 Refarat Tinea Unguium2
15/15
1!. Sterry,olfram. Onychomycosis in Thieme Elinical "ermatology.