Upload
pebinscribd
View
131
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
radiologi
Citation preview
GAMBARAN RADIOLOGI DARI ILEUS OBSTRUKTIF
Ileus obstruktif didefinisikan sebagai sumbatan bagi jalan distal isi usus. Mungkin ada dasar mekanis, tempat sumbatan fisik terletak melewati usus atau bisa karena suatu ileus. Ileus juga didefinisikan umumnya digunakan untuk mengartikan ketakmampuan isi usus menuju ke distal sekunder terhadap kelainan sementara dalam motilitas. Telah diperkirakan bahwa obstruksi usus halus bertanggung jawab bagi sekitar sepertiga dari semua perumahsakitan abdomen akuta pada pelayanan bedah di seluruh Amerika Serikat.
Walaupun obstruksi usus pertama diuraikan oleh Hippocrates dan diterapi dengan pembedahan oleh orang Yunani lain pada lebih dari 2300 tahun yang lalu, namun tak tersedia cara terapi efektif sampai pertengahan abad ke 19. Alasannya ada dua; pertama ada kekurangan pemahaman patogenesis obstruksi usus; kedua tak ada cara aman untuk melawan atau menghilangkan masalah yang dikenal. Barulah setelah abad ke 19 dan pengenalan anestesi, maka intervensi bedah dapat layak dipertimbangkan.
Dalam abad ke 20, suatu pemahaman patofisiologi obstruksi usus mekanik dikembangkan, yang dibantu oleh karya peloporan Hartwell dan Hoguet. Dengan pendekatan ini, muncul kemampuan praktek menggunakan intubasi gastrointestinalis dekompresl (dipelopori oleh W angensteen), terapi penggantian intravena, anestesis endotrachea dan antibiotika.
Masing-masing memungkinkan resusitasi pasien yang menderita obstruksi maupun operasi yang aman bagi terapi definitif. Sehingga mortalitas 50 persen bagi obstruksi usus pada akhir abad ke 19 telah menurun saat ini ke 1 persen dalam obstruksi mekanik sederhana yang dioperasi dalam 24 jam diagnosis 1Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyem-pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gasdan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi jugadapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximalsumbatan.Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah.
Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena binding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan :gangguan kolik menghilang.,distensi usus berat., gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat.Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia. Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level 2. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus misalnya pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.
Obstruksi UsusUsus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum, yang mencakup panjang usus yang terbentang dari pylorus sampai valva ileocaecalis. Ia bertanggung jawab bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan. II.1. ANATOMIII.1.1. Anatomi MakroskopikDuodenum merupakan bagian paling proksimal usus halus. Ia dimulai pada pylorus dan meluas sekitar 20 sampai 30 cm. panjangnya ke distal dengan lebar lumen dari 3 sampai 5 cm. Ia terfiksasi, terutama dalam posisi retroperitoneum dalam bentuk U . Caput pancreatis terletak di bagian tengah U dan terletak rapat dengan dinding medial duodenum.Duodenum dibagi ke dalam empat bagian. Bagian pertama atau pars superior duoden, hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan cukup mobile. Peritoneum ini terbentang ke sefalad untuk menjadi ligamentum hepatoduodenale dan hepatogastricum. Di posterior inferior, perluasan peritoneum menutupi caput pancreatis. Pars superior duodeni merupakan tempat bagi sekitar 90 persen dari semua ulkus duodeni.
Gambaran Usus halus normal Dikutip dari 3Bagian kedua duodenum terletak dalam garis vertikal yang terbentang dari apex pars superior duodeni ke inferior menuju ke sepertiga bagian duodenum yang horizontal. Bagian superiornya setinggi vertebra lumbalis pertama dan terbentang ke vertebra lumbalis ketiga sebelum bersatu dengan bagian ketiga duodenum, Ia terletak di kanan garis tengah, mempunyai kecekungan pada sisi kirinya dan dekat dengan caput pancreatis, Pada dinding medial, ductus choledochus dan ductus pancreaticus utama (Wirsung) masuk melalui papilla Vater, Ductus pancreaticus Accesorius Santorini bisa masuk beberapa sentimeter proksimal terhadap ampulla. Seluruh ,duodenum descenden dalam posisi retretroperitoneum. 4Bagian ketiga at au pars horizontalis duodeni terbentang ke kiri dari sambungannya dengan duodenum descendens distal melintasi garis tengah setinggi vertebra lumbalis ketiga. la juga terutama terletak dalam posisi retroperitoneum. Tetapi ada lipatan peritoneum pada sambungan sepertiga tengah dan distal dari bagian duodenum ini, yang memhentuk pangkal mesenterium dari usus halus serta mencakup nervus, vena dan arteria mesenterica superior di anterior terhadap duodenum. Vena cava inferior dan aorta terletak di belakang bagian duodenum ini.Bagian keempat atau ascendens duodenum terletak di etnterior kiri aorta la berjalan superior terhadap tingkat vertebra lumbalis kedua dan kemudian membelok ke anterior dan kaudal'. Pada tempat ini dia terfiksasi oleh ligamentum Treitz (perluasan crus dextrum diaphragma) dan berlanjut sebagai jejunum.Mukosa bagian pertama duodenum (pars superior) berbeda dari yang terlihat dalam bagian kedua, ketiga dan keempat. Ia halus dengan lipatan longitudinal yang menuju ke apeks. Bagian mukosa duodenum lainnya membentuk 'ridge' horizontal atau valvulae conniventes, suatu pola yang juga terlihat dalam bagian usus halus lainnya. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki, tetapi bervariasi besar karena kontraksi dan relaksasi, sehingga dalam keadaan alamiah ia sekitar 10 kaki. Empat puluh persen pertama terdiri dari jejunum 60 persen yang kemudian merupakan ileum: Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Agaknya terlihat perubahan bertahap ketebalan dinding usus menurun dengan lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis dibandingkan jejunum proksimalis. Seperti terlihat sebelumnya, mukosa membentuk lipatan transversa melalui bagian usus halus ini. Tetapi di sini juga ada perbedaan antara jejunum dan ileum, karena valvulae conniventes lebih menonjol, lebih banyak dan lebih tebal di dalam jejunum dibandingkan dalam ileum. Perbedaan ini dapat terlihat pada film kontras usus halus1.
Gambaran radiology dari Usus Halus NormalDikutip dari5Jejunum dan ileum digantung dari suatu mesenterium. pangkalnya meluas sekitar 15 cm. dari ligamentum Treitz setinggi L2 ke valva jleocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum cenderung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran kanan bawah abdomen. Ada perbedaan dalam mesenterium antara usus halus proksimal dan distal. Dalam mesenterium jejunum, lemak yang terkandung di antara lembaran berakhir tepat sebelum mencapai batas usus. yang meninggalkan area bening. yang melalui ini dapat terlihat pembuluh darah yang melayani jejunum. Lemak dalam mesenterium ileum terbentang sampai dinding usus mcsenterica. Sehingga menyebabkan visualisasi yang buruk bagi pembuluh darah. Penyediaan vaskular duodenum dilakukan oleh dua sumber: truncus cae/iacus yang secara berturutan memberi cabang arteria hepatica. arteria gastroduodenalis dan arteria pancreaticoduodenalis superior serta arteria mesellterica superior oleh cabang pancreaticoduodenalis superior dan inferior. 6Dua arteri pancreaticoduodenalis superior dan inferior membentuk suatu anastomosis dalam capuit pancreatitis ia memungkinkan penyediaan darah yang kontinu ke caput pancreatis dan duodenum, bahkan jika salah satu pembuluh darah yang melayani menyempit atau tersumbat.
Gambar. Vaskularisasi dari intestinal Dikutip dari 7Usus halus mesenterica seluruhnya dilayani oleh arteria mesenterica superior melalui 12. sampai 15 cabang yang dicabangkan ke mesenterium. Ia membentuk 'arcades', yang kemudian menimbulkan arteria lurns yang menyilang mesenterium langsung ke dinding usus. Ia suatu arteri ujung tanpa anastomosis. Sehingga penutupan salah satu pembuluh darah ini bisa menyebabkan viabilitas usus segmental diragukan. . Arcades mesenterica berbeda di dalam jejunum dan ileum. Dalam yang pertama ada arcades tunggal bagi bagian terbesar yang memberikan arteri panjang lurus untuk melayani usus. Tetapi di dalam ileum ada deretan tingkat 'arcade' yang lebih rumit, kadang-kadang berjumlah tiga atau empat. Arteria lurus yang muncul dari 'arcades' ini ke dinding usus jauh lebih pendek.
Drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju ke sistem vena porta. Duodenum dialiri oleh vena pancreatica yang memasuki vena mesentrica superior dan vena porta langsung. Aliran vena USL halus mesenterica langsung ke dalam vena mesentrica superiorII.I.2. Anatomi MikroskopikDinding usus halus dibagi ke dalam empat lapisan (Buku Ajar Bedah I):
1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, tempat sebagian besar bagiari kedua dan ketiga tanpa pembungkus posterior. Tunica serosa hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kecuali pada sebagian kecil usus halus mesentrica.2. Tunlica muscularis.Dua selubung otot polos bergaris inembentuk tunica muscularis usus halus. la paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare.Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara kedua lapisan otot.3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terIetak di antara tunica muscularis dan lapisan tipis lamina muscularis mucosa. yang terletak dibawah mucosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus Meissner.4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, yang disebut vili.
Gambaran dinding usus halus dikutip dari 8Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga bertanggung jawab bagi lebih besarnya permukaan absorpsi dalam bagian usus ini. Tiap vilus dikelilingi pada basisnya oleh cryptus Leberkuhn yang meluas ke bawah kedalam lamina propria. Ada kelenjar mukosa yang dilapisi dengan epitel toraks, yang dibagi menjadi dua, yaitu sel berdi[erensiasi dan tak berdiferensiasi Asal kesemua sel ini dari area sambungan di antara cryptus dan vil. Sel berdiferensiasi menjadi (1) Paneth, (2) goblet dan (3) sel APUD (Amine Precursor Uptake dan Decarboxylation). Dua yang pertama bersifat eksokrin.1. Sel Panetll terutama terIetak pada basis cryptus dan mengandung granula sekresi yang terutama terdiri dari kompleks protein-karbohidrat.2. Sel Goblet juga paling banyak pada bagian bawah cryptus dan mensekresi mukolisakarida.3. Sel APUD merupakan sel endokrin yang berasal dari 'neural crest'embrionik dan terdiri dari tiga jenis. Yang pertama sel endokromafln, yang mensekresi 5-hidroksitriptamin. Dua jenis yang lain sel L atau 'large' dan sel S at au 'small". Yang pertama telah terlihat mempunyai aktivitas seperti glukagon: yang terakhir terutama ada di dalam duodenum dan telah tcrbukti menghasilkan sekretin.
Viii usus diluruskan dalam lapisan sel tunggal epitel toraks di atas membrana basalis. la juga berasal dari zona sambungan dan rnernben tuk permukaan absorpsi usus. Luncuran dari lamina muscularis mucosa meluas ke atas ke dalam tiap vilus dan memberikan sifat kontraktil padanya. Pembuluh darah dan saluran limfe juga meluas dalam bagian tengah tiap vilus. Ujung lumen tiap sel toraks dibentuk dari beberapa mikrovili yang dikenal sebagai batas sikat ('brush.border'). Sel pelapis vilus yang baru dibentuk dalam zona proliferasi di dalam cryptlis Lieberkuhn dan mengambil waktu sekitar 2 sampai 6 hari untuk mencapai ujung vilus dan lepas.
Ada dua area dikhususnya dalam tingkat submucosa dan bagian spesifik usus halus:
1. Plak Peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal. la terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas permukaan antimesenterica usus. Ia terbentuk selama masa embrionik dan menu run dengan penuaan. Limfosit yang berasal dari thymus dan yang berasal dari bursa (sel T dan B) ada di dalam plak.2. Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi telah disebutkan di dalam jejunum proksimal. Ia terpadat di proksimal dan menu run dengan penuaan. Ia terdiri dari beberapa asinus yang bermuara ke dalam tubulus yang terbuka ke permukaan mukosa atau lumen cryptus Lieberkuhn. Fungsi yang dikenal dari kelenjar ini belum ditentukan dalam manusia dan sekresi musinosanya dapat dirangsang oleh glukogon dan sekretin
II.2. PENCERNAAN DAN ABSORPSIFungsi utama usus halus untuk bertindak sebagai permukaan bagi gerakan zat gizi ke dalam lingkungan interna organisme dalam bentuk yang dapat digunakan untuk pemeliharaan fungsi normal. Bagi kebanyakan unsur ini. proses ini melibatkan kerja yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpinah yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpisah yang diperlukan untuk absorpsi ke dalam sel vilus.
II.3. ILEUS OBSTRUKTIFObstruksi usus mekanik dapat dibagi ke tiga kategori berdasarkan etiologinya. Dalam urutan kemunculan, ia mencakup lesi ekstrinsik, lesi intrinsik dan obstruksi menutup.
II.3.1. LESI EKSTRINSIKDi antara lesi ekstrinsik, yang paling sering adalah perlekatan 1. la mencakup yang bersifat kongenital dalam pasien anak (dan jarang dalam pasien lebih tua) serta yang menyertai malrotasi (pita Ladd) dan kelompok perlekatan akuisita yang jauh lebih besar yang berkembang setelah operasi abdomen. Pita demikian mengkontriksikan usus atau mengangulasinya, yang menghasilkan suatu obstruksi. Kategori kedua yang terbesar dalam kelompok ini merupakan hernia, yang mencakup inguinalis, femoralis, umbicalis, ventralis, insisional atau interna (melalui cacat mesenterium atau diapJuagma). Massa ekstraintestinalis mencakup abses, pseudokista, neoplasma dan hematoma bisa menekan dan menyumbat usus. Volvulus usus juga termasuk dalam kelompok ini sebagai sebab tambahan dan ditimbulkan oleh puntiran dalam mesenterium segmen usus.
Lesi EkstrinsikLesi IntrinsikIntussepsiIntraluminal
Adhesions
External hernias Internal hernias Extrinsic tumors Abscess
Aneurysm Hematoma EndometriosisTumor
Adenocarcinoma Carcinoid tumor Lymphoma
Lesi Inflammatory Crohn disease Tuberculosis
Eosinophilic gastroenteritis
Vascular lesions Radiation enteropathy Ischemia Hematoma Trauma
Anticoagulants ThrombocytopeniaAdhesi
TumorBatu Ginjal
Bezoars
Benda asing
Tabel di atas menunjukkan penyebab dari Ileus obstruktif dikutip dari 9II.3.2. LESI INTRINSIKLesi intrinsik di dalam dinding usus bisa menyebabkan obstruksi mekanik serta sebab kongenital mencakup atresia, duplikasi usus dan stenosis. Pada orang dewasa, striktura dinding usus bisa disebabkan oleh keterlibatan neoplastik, penyakit usus peradangan, endometriosis atau peradangan sekunder terhadap radiasi, divertikulitis atau menelan kalium.
II.3.3. OBSTRUKSI MENUTUPPada anak, intususepsi (biasanya ileum terminalis) maupun sumbat mekonium tidak jarang terjadi. Pada orang dewasa, tumor polipoid (kanker dan karsinoid) serta batu empedu yang menyumbat di dalam ileum terminalis juga merupakan penyebab sumbatan sekunder terhadap feses, barium atau bezoar juga tidak jarang terjadi1)
Sebab utama obstruksi usus tetap konstan dalam beberapa dasawarsa, walaupun frekuensinya telah berubah. Pada awal abad ini, hernia merupakan penyebab utama bagi sekitar 40 persen dari semua obstruksi, perlekatan pascabedah 10 sampai 15 persen dan neoplasma ganas sedikit lebih rendah 1. Walaupun karsinoma tetap dalam tempat ketiga, namun posisi relatif serta persentase hernia dan perlekatan telah berubah. Ini dikarenakan praktek perbaikan rutin hernia saat ini atas diagnosis maupun peningkatan tindakan operasi intra-abdomen.Ileus ditemukan selalu meyertai beberapa keadaan patologi, dengan yang terlazim dalam masa pascabedah. Motilitas usus tidak kembali normal selama beberapa hari setelah operasi abdomen. Ini mungkin karena peningkatan tonus simpatis inhibisi terhadap usus. Distensi usus merupakan sebab utama lain ileus dan mungkin mengikuti refleks intestino-intestinalis yang telah diuraikan sebelumnya. Distensi struktur berdekatan (seperti ureter) bisa juga disertai dengan ileus. Di samping itu, trauma, fraktura vertebra, perdarahan retroperitoneum, hipokalemia dan insufisiensi vaskular juga disertai dengan ileus. Peritonitis akibat sebab apa pun selalu menyebabkan keadaan ileus usus dan penelitian percobaan telah membuktikan ia dengan etiologi humoral ketimbang tergantung atas etiologi saraf.Pseudo-obstruksi usus idiopatik merupakan suatu kelainan menahun yang etiologinya tak diketahui. Tanda dan gejala obstruksi usus tanpa pembuktian obstruksi fisik dalam tractus gastrointestinalis. Berbeda pendapat tentang apakah ada kelainan dalam otot usus atau dalam pleksus saraf dinding usus. Pertanyaan hereditas sebagai faktor predisposisi telah juga dipertimbangkan. Pada yang terkena, BER normal di dalam duodenum dan colon. Tetapi respon kontraktil otot usus halus terhadap distensi tak ada. Pengenalan kelainan ini diharuskan karena terapi menghilangkan operasi. Bila ada kelainan ini, maka intubasi lama dengan replesi intravena merupakan terapi terpilih.II.4 PATOFISIOLOGIAda tiga jnis dasar obstruksi mekanik , yaitu obstruksi sederhana, obstruksi strangulasi dan obstruksi jenis gelung tertutup. Walaupun ia mempunyai banyak sifat yang sarna, namun masing-masing sebenarnya memiliki perbedaan yang mendasar.II.4.1 OBSTRUKSI SEDERHANADalam obstruksi mekanik sederhana, masalahnya bersifat sekunder terhadap distensi usus dengan cairan dan gas. Walaupun dipikirkan sebelumnya bahwa suatu toksin yang dibuat di dalam usus yang tersumbat menyebabkan gangguan dasar, namun dalam tahun 1912 Hartwell dan Hoguet (buku ajar bedah) memperlihatkan dalam percobaannya , apa yang menjadi masalah primernya , yaitu kehilangan cairan dan elektrolit intralumen. Seperti diuraikan sebelumnya usus halus merupakan tempat utama bagi penyerapan cairan dan ion. Sekitar 8 sampai 10 liter per hari, yang mencakup cairan yang ditelan, saliva, getah lambung, sekresi pancreas dan empedu serta sekresi usus halus, diserap melalui mukosa usus halus. Cairan dalam aliran dua arah tetap melintasi permukaan mukosa. Sehingga gerakan bersih air merupakan jumlah penyerapan dari lumen dan sekresi ke dalam lumen. Percobaan hewan memperlihatkan penurunan penyerapan cairan dari lumen di atas tempat obstruksi, tetapi tidak distal terhadapnya. Hal ini timbul cepat setelah mulainya obstruksi (dalam beberapa jam), sementara sekresi tetap normal pada mulanya. Tetapi sekresi cairan ke dalam lumen meningkat dalam 24 sampai 48 jam berikutnya untuk menghasilkan perolehan bersih cairan dan ion ke dalam usus. Peningkatan serupa dalam sekresi lumen telah terbukti pada manusia. Di samping aliran masuk cairan ini, edema dinding usus dengan eksudasi cairan ke dalam cavitas peritonealis timbul dengan kehilangan cairan lebih lanjut.
Gas yang ada di dalam usus halus mengandung 70 persen nitrogen, sekitar 10 persen oksigen dan karbon dioksida serta dalam jumlah lebih kecil metana dan hydrogen. Nitrogen menunjukkan udara yang ditelan, sedangkan karbon dioksida dibentuk di dalam lumen. Gas intralumen diserap menurut perbedaan konsentrasi diferensialnya di dalam- plasma, udara dan lumen. Sehingga karbondioksida berdifusi cepat keluar dari lumen usus, sedangkan nitrogen tetap tinggal. Persiapan percobaan telah memperlihatkan bahwa udara dalam jumlah besar ada di dalam usus setelah obstruksi mekanik sederhana, tetapi hanya sepertiga puluh (1/30) dari jumlah itu ada di dalam jumlah usus halus yang sama pada obstruksi gelung tertutup tanpa kemungkinan memasukkan udara yang ditelan. Juga dalam hewan dengan obstruksi usus bersama fistula esophagus yang telah dipasang sebelumnya, sedikit gas yang terlihat di dalam segmen usus yang terobstruksi. Bukti ini telah membawa peneliti untuk berkesimpulan bahwa udara yang ditelan bertanggung jawab bagi sebagian besar gas di dalam usus yang terdistensi. Penurunan jumlah udara yang ditelan mengikuti pemasangan pisa isap nasogaster.Segera setelah timbumya obstruksi mekanik distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya. Peristalsis demikian menyebabkan nyeri kram yang berlanjut dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di dalam ileum. Ia mungkin berhubungan dengan perbedaan frekuensi relative dalam BER di dalam bagian usus halus ini. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam obstruksi mekanik. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tak ada. Ini berhubungan dengan refleks intestino-in testinalis inhibisi yang mengikuti, bila usus proksimal terdistensi dengan cairan dan udara. Distensi demikian dan refleks inhibisi yang dimulainya, membentuk lingkaran setan yang berlanjut sampai keseluruhan usus proksimal obstruksi terlibat. Karena usus menjadi terdistensi, maka diikuti stasis isi usus. Rangkaian ini menyebabkan pembiakan bakteri yang cepat dan pertumbuhan berlebihan. Pada obstruksi sederhana, ada sedikit efek merusak karena sawar mukosa yang melawan bakteri demikian dan toksinnya tetap utuh.Jika obstruksi terus berlangsung dan tak diterapi, maka kemudian timbul muntah yang juga tergantung dari tingkat obstruksi. Obstruksi dalam usus lebih proksimal menyebabkan muntah lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit. Di samping kehilangan air, natrium, kIorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Dalam usus halus lebih distal atau dalam obstruksi colon, muntah bisa muncul lambat jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Dalam ringkasan , gejala sisa obstruksi usus mekanik sederhana muncul dari kehilangan cairan ekstrasel. Ia menyebabkan penurunan volume intravaskular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan kIinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syokII. 4. 2. OBSTRUKSI STRANGULATAObstruksi strangulata suatu obstruksi mekanik dengan sirkulasi terancam pada usus yang terlibat. Obstruksi demikian mencakup volvulus, pita Ie kat, hernia dan distensi. Di samping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan din ding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peri tonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawa!' bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (ber. sama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Pada penelitian hewan. mekanisme ini telah diperlihatkan sentral bagi gejala sisa klinik yang parah yang terlihat dalam obstruksi strangulata. Di samping itu kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka ia dapat cepat menyebabkan kematian pasien.
II.4.3 OBSTRUKSI GELUNG TERTUTUPObstruksi gelung tertutup timbul, bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis obstruksi ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinik dan gejala obstruksi. Penyebab obstruksi gelung tertutup mencakup pila lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intralumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi obstruksi strangulate
II.4.4 OBSTRUKSI COLONObstruksi colon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan obstruksi usus halus. Karena colon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 mI. cairan tiap hari melalui .valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan obstruksi colon. Bahaya paling mendesak dalam obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka colon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka colon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya caecum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangandi dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apa pun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar colon di dalam caecum, maka ia merupakan area pertama yang biasanya pecah .II.5 DIAGNOSADiagnosis obstruksi usus tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan berarti menunda mulainya terapi yang segera.Tanda dan GejalaGejala obstruksi usus bervariasi penampilan dan keparahannya. Ia tergantung atas tingkat obstruksi maupun kapan pasien diperiksa. Gejala mencakup nyeri abdomen kram, muntah, kegagalan buang air besar atau gas dan distensi. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia bersifat sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam obstruksi jejunum tinggi setiap 15 sampai 20 menit pada obstruksi ileum rendah. .Nyeri dari obstruksi proximal demikian biasanya terlokalisasi supraumbilicus di dalam abdomen, sedangkan yang dari obstruksi ileum rendah biasanya tampil dengan nyeri intraumbilicus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi semakin jarang, sampai akhirnya ia berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Tanda demikian bisa juga ditemukan ileus paraIitikus. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka obstruksi strangulasi harus dicurigai.Muntah refleks ditemukan -segera setelah mulainya obstruksi. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat obstruksi. Jika obstruksi proksimal, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau colon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi d'engan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Kegagalan mengeluarkan gas dan feses per rectum juga suatu gambaran khas obstruksi usus. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam obstruksi proksimal, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di distal l.ewatnya isi usus dalam bagian usus distal ini bias memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya. Jika obstruksi di dalam ileum distalis atau colon, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. DaIam obstruksi usus sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi
II.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan sinar-x bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Jika pasien tak dapat duduk tegak selama 15 menit yang diperlukan sebefum membuat film, maka daIam posisi dekubitus lateral kiri merupakan pengganti yang dapat diterima.
Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada film tegak sangat menggambarkan obstruksi usus sebagai diagnosis . Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat dalam usus halus dewasa dan hanya terbukti dalam usus terdistensi, tersering sekunder terhadap obstruksi usus. Lapisannya di atas fase cairan di daIam usus terdistensi umumnya patognomonik obstruksi. Informasi tentang tingkat obstruksi bisa juga dikumpulkan dari film demikian, tetapi pen ting mengenal perbedaan antara usus halus dan colon sewaktu masing-masingnya terdistensi oleh udara.Usus halus ditandai oleh posisinya di dalam abdomen sentral dan kedua oleh adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis "melintasi keseluruhan lebar lumen. Colon diidentifikasi oleh posisinya sekeliIing tepi abdomen, tempat ia muncul melingkari isi usus dan lebih dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.Dalam obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam colon. Dalam obstruksi colon dengan valva iIeocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam colon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecaIis inkompeten, maka distensi usus halus maupun colon ada. Pada pasien obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan perhatian harus dicari lebih dini. Distensi gas pada usus jika ada) jauh lebih sedikit dibandingkan dalam obstruksi mekanis sederhana dan bisa terbatas pada gelung tunggal.
Gambar di atas adalah foto polos abdomen anak berusia 8 tahun, dimana terlihat gambaran dilatasi, yang diasosiasikan sebagai nodul kalsifik di kanan atas fossa iliaca. Dikutip dari 11
Foto polos abdomen yang memperlihatkan obstruksi usus halus yang disebabkan oleh intussepsi dikutip dari 12Tanda lain yang sering terlihat dalam obstruksi strangulasi adalah tanda "biji kopi" ('coffee bean') atau pseudotumor. tempat usus terisi darah terstrangulasi terIihat sebagai suatu massa pada film abdomen. Dalam ileus paralitikus, gambaran rontgenografi bisa serupa dengan yang terlihat dalam obstruksi mekanik sederhana. Biasanya pola gas bukan distensi, tetapi agaknya tersebar di seluruh lambung, duodenum serta usus halus dan besar.
Foto polos abdomen yang menunjukkan penebalan dinding usus yang terdistensi yang disebabkan kaena penyumbatan (obstruksi) dalam intestinum dikutip dari 12.
Foto polos abdomen pria berusia 36 tahun yang menunjukkan obstruksi usus halus yang dikarenakan parumbilical hernia (tanda panah) dikutip dari 11Pemeriksaan kontras kadang-kadang bermanfaat dalam mendapatkan informasi tentang obstruksi usus. Yang paling bermanfaat enema barium. yang menentukan temp at dan kadang-kadang etiologi obstruksi colon. Bolus barium (yang diberikan per oral bisa membantu dalam keadaan lebm menahun, tempat pembedaan ileus paralitikus atau obstruksi sebagian dari obstruksi mekanik diperlukan. Akhimya suatu pielogram intravena dapat bermanfaat dalam mendeteksi batu ginjal atau pielonefritis, yang keduanya bisa menyebabkan ileus paralitikus
II. 7. CT SCAN PADA ILEUS OBSTRUKTIF Obstruksi usus adalah suatu kondisi yang umum, dengan diagnosa yang berdasarkan tandak klinis, riwayat perjalanan penyakit dan gambaran radiografi, sudah bisa menetapkan diagnosa obstruksi usus. Setelah terdiagnosa, tempat dan penyebab dari obstruksi dan keberadaan strangulasi harus diketahui dengan pasti untuk menentukan terapi yang tepat. Biasanya gambaran radiografi konvensional adalah prosedur utama yang dilakukan bagi pasien dengan obstruksi usus halus. Tetapi , sayangnya, akurasi dari radografi konvensional ini hanya sekitar 46-8-% (9) . Bahkan akurasi yang dimiliki prosedur ini dalam menentukan letak, dan penyebabnya bisa lebih rendah. Pada pasien dengan penemuan radiografi yang tidak bisa dideterminasi, radiografi dengan injekis intraluminal sudah menjadi langkah selanjutnya yang sering dilakukan. Enterklisis juga dapat menolong dalam menentukan tingkat obstruksi , dan juga penyebabnya. Tetapi, Hal ini merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan obstruksi akut dan obstruksi grade tinggi, dan pada mereka yang menderita obstruksi strangulasi dan perforasi. Juga harus dihindarkan bagi pasien dengan penyusutan intestinal peristaltisDengan semakin berkembangnya teknologi, peranan CT scan telah mengambil peranan dalam mendiagnosa obstruksi usus halus . CT scan direkomendasikan jika pemeriksaan klinik dan roentgen mengindikasikan obstruksi strangulasi. CT scan dapat menggambarkan proses patologi yang melibatkan dinding usus, baik itu mesenteric, maupun cavitas peritoneal. CT scan harus dilakukan dengan injeksi kontras material intravena. CT scan dilaporkan memiliki sensitifitas 78-100% dalam mendeteksi obstruksi ileus grade tinggi.(9), tetapi tidak bisa membuat diagnosa yang paling tepat dalam mendiagnosa kasus-kasus yang melibatkan obstruksi inkomplet. Gambaran pembentukan ulang multiplanar pada CT scan dapat membantu mengindentifikasi level, tempat, penyebab dari obstruksi saat penemuan CT axial tidak dapat dideterminasi. CT scan juga dapat menggambarkan obstruksi strangulasi, yang memerlukan tindakan emergensi seperti laparotomi. Dengan kata lain, CT scan dapat menolong dokter untuk menentukan tindakan yang tepat dan penghematan waktu pada kasus-kasus yang emergensi seperti ini.II.7.1. Diagnosa Obstruksi Ileus dengan gambaran CT scanProsedur intraluminal tidak diperlukan dalam CT scan, sebab cairan dan gas inherent dalam usus sudah cukup suffisien untuk menghasilkan kontras. Densitas yang rendah pada cairan dalam usus dapat digunakan sebagai evaluasi penebalan dinding usus setelah pemberian material kontras intravena. Namun, pemberian oral barium 1,2% atau 2% material kontras sebelum scanning sangat dianjurkan untuk identifikasi yang akurat pada anatomi dan level intestinal, dan untuk mengetahui derajat obbstruksi (13
Prosedur material kontras intravena dipilih karena dapat menerangkan viscera abdominal dan lesi pada usus , dan juga proses patologi di sekitar usus yang dapat menyebabkan obtruksi. 100- 150 ml material kontras merupakan dosis yang dianjurkan dengan kecepatan injeksi sekitar 2-3mL/detik.
Identifikasi dilatasi usus halus proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat didiagnosa sebagai obstruksi usus halus(9. Secara umum, usus halus dengan caliber lebih dari 2,4 cm dapat dipertimbangkan sebagai dilatasi. Jika daerah transisi antara dilatasi proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat terlihat, maka diagnosa dapat lebih pasti lagi.
Obstruksi adhesive usus halus. CT scan abdominal menunjukkan daerah transisi (tanda panah atas) , dan distensi usus halus proximal (tanda panah tebal) dan usus halus distal yang kollaps (tanda panah tipis) dikutip dari 9Tanda small bowel feces merupakan salah satu indicator dari obstruksi usus halus. Gelembung udara yang bercampur dengan partikel diartikan sebagai dilatasi usus halus proximal yang merupakan suatu obstruksi
Tanda small bowel feces. CT scan menunjukkan gelelmbung udara yang bercampur dengan partikel pada dilatasi usus halus (tanda panah). dikutip dari 12II.7.2. Letak Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan
Letak obstruksi dapat diidentifikasi dengan melihat letak dari daerah transisi dan membandingkan panjang dari usus yang dilatasi dengan usus yang kollaps. Karena usus yang terdistensi cenderung untuk berpindah dari lokasi anantomi normal mereka.
Gambar A menunjukkan gambaran CT scan pasien dengan obstruksi ileus mekanik, dimana terdapat daerah transisi, dan gambar B, menunjukkan usus yang terdistensi berpindah dari letak fisiologisnya dikutip dari 12II.7.3. Derajat Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan
Perbedaan obstruksi partial dan komplet dapat dibedakan dengan derajat kolaps dan jumlah residual dari bagian usus halus distal ke tempat obstruktif. Jalur dari material kontras menuju ke usus halus distal yang kollaps melalui daerah transisi selalu menunjukkan gambaran obstruksi inkomplet.II.7.4. Penyebab Obstruksi Usus Dengan Gambaran CT Scan
Penyebab dari obstruksi berupa lesi ekstrinsik, intrinsic intussepsi, dan intraluminal. Penyebab yang paling sering adalah adhesi (75% dari kasus), diikuti dengan hernia dan neoplasma. Kecurigaan bahwa seorang pasien memiliki riwayat operasi , atau penyakit yang dapat mendisseminasi melalui cavitas peritonela adalah penting untuk interpretasi CT scan dan diagnosis yang tepat.TerapiTerapi obstruksi usus mekanik biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses obstruksi. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatIkan keadaan keseluruhan pasien. Yang dengan obstruksi mekanik sederhana yang diperiksa dini . Dalam pcrjalanannya. bisa dioperasi cepat. Tetapi pasien tua debilitasi daJam syok sekunder tehadap obstruksi strangulata bisa mcndapat manfaat dari darah. plasma dan kristaloid untuk memperbaiki tekanan darah maupun fungsi ginjal sebelum operasi.
Bersama dengan intervensi bedah, pengganti kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam usus maupun dekompresi tractus gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen, merupakan kan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Infus larutan yang mengandung natrium, kalium dan klorida diperlukan dalam obstruksi mekanik sederhana secara langsung lama atau yang dikomplikasi oleh strangulasi. Pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi tingkt elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaranan urin, tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berturutan. Hanya setelah nilai ini mendekati kadar lebih normal, maka operasi boleh dilakukan. Pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin dari baketri ini, terutama bertanggung jawab bagi morbiditas dan mortalitas utama yang menyertai obstruksi strangulata. Telah terbukti bahwa penempatan antibiotika dalam gelung usus yang terkena oleh jenis obstruksi ini menyebabkan peningkatan kelangsungan hidup. Sehingga tampaknya logis bahwa pemberian antibiotika spektrum luas dengan cakupan yang ditujukan pada flora usus harus merupakan bagian paduan terapi obstruksi strangulata. Karena tidak mudah membedakan antara obstruksi strangulata.sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien obslruksi mekanik.Dekompresi pipa bagi tractus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: yang pertama untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi is usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi tensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk lujuan demikian dibedakan dalam dua kelompok : yang pertama pendek, hanya untuk lambung dan yang kedua panjang untuk intubasi keseluruhan usus halus. Sonde nasogaster yang pendek (sonde Levin lumen tunggal atau sonde 'sump' berlumen ganda yang lebih efisien) mendekompresi lambung dan doudenum, yang terisi akibat. distensi retrogard yang muncul akibat obstruksi jejunum proximalis. Sonde ini tidak berfungsi baik untuk obstruksi dalam ileum distal. Sonde usus yang panjang biasanyamempunyai suatu balon pada ujungnya yang bisa diisi udara atau air raksa. Setelah balon melewati pylorus, maka peristaltik mendorongnya kc dalam jejunum dan distal terhadap titik obstruksi. Sonde panjang bisa mcnciptakan masalah, yang mcncakup fakta bahwa ia tak bermanfaat dalam obstruksi bila motilitas usus tidak ada lagi dan bahwa ia tidak mendekompresi lambung. Schingga untuk mencegah aspirasi paru. maka diperlukan sonde kedua untuk mengaspirasi isi lambung. Harus diingat bahwa intubasi usus bukan pengganti operasi. Telah dibuktikan bahwa bila pasien demikian diterapi dengan sonde saja,. maka mortalitas lebih ringgi daripada kelompok yang dioperasi. Di samping itu angka obstruksi berulang yang tinggi (hampir sepertiga dari semua pasien yang diterapi demikian) timbul dalam kelompok intubasi. Tetapi dekompresi usus dikenal sebagai terapi yang lebih disukai dalam beberapa kasus spesifik. la mencakup obstruksi yang terlihat dalam masa pasca bedah dini maupun yang menyertai radiasi menahun, kanker metastatik dan enteritis regionalis. Terapi non bedah juga tampak bermanfaat pada pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya untuk perlekatan dan untuk pasien yang lebih dibahayakan oleh tindakan berulang. Indikasi lain mencakup intususepsi pada neonatus dan volvulus colon sigmoideum. Dalam yang pertama, pengurangan bisa dicapai dengan penggunaan tekanan hidrostatik bijaksana yang dibentuk oleh enema barium. Dalam kasus kedua, pemasukan sigmoidoskop atau pipa rectum sering menderotasi volvulus dengan dekompresi colon.GAMBARAN RADIOLOGI DARI ILEUS OBSTRUKTIF
Ileus obstruktif didefinisikan sebagai sumbatan bagi jalan distal isi usus. Mungkin ada dasar mekanis, tempat sumbatan fisik terletak melewati usus atau bisa karena suatu ileus. Ileus juga didefinisikan umumnya digunakan untuk mengartikan ketakmampuan isi usus menuju ke distal sekunder terhadap kelainan sementara dalam motilitas. Telah diperkirakan bahwa obstruksi usus halus bertanggung jawab bagi sekitar sepertiga dari semua perumahsakitan abdomen akuta pada pelayanan bedah di seluruh Amerika Serikat.
Walaupun obstruksi usus pertama diuraikan oleh Hippocrates dan diterapi dengan pembedahan oleh orang Yunani lain pada lebih dari 2300 tahun yang lalu, namun tak tersedia cara terapi efektif sampai pertengahan abad ke 19. Alasannya ada dua; pertama ada kekurangan pemahaman patogenesis obstruksi usus; kedua tak ada cara aman untuk melawan atau menghilangkan masalah yang dikenal. Barulah setelah abad ke 19 dan pengenalan anestesi, maka intervensi bedah dapat layak dipertimbangkan.
Dalam abad ke 20, suatu pemahaman patofisiologi obstruksi usus mekanik dikembangkan, yang dibantu oleh karya peloporan Hartwell dan Hoguet. Dengan pendekatan ini, muncul kemampuan praktek menggunakan intubasi gastrointestinalis dekompresl (dipelopori oleh W angensteen), terapi penggantian intravena, anestesis endotrachea dan antibiotika.
Masing-masing memungkinkan resusitasi pasien yang menderita obstruksi maupun operasi yang aman bagi terapi definitif. Sehingga mortalitas 50 persen bagi obstruksi usus pada akhir abad ke 19 telah menurun saat ini ke 1 persen dalam obstruksi mekanik sederhana yang dioperasi dalam 24 jam diagnosis 1Obstruksi ileus merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyem-pitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu. Akan terjadi pengumpulan isi lumen usus yang berupa gasdan cairan, pada bagian proximal tempat penyumbatan, yang menyebabkan pelebaran dinding usus (distensi). Sumbatan usus dan distensi usus menyebabkan rangsangan terjadinya hipersekresi kelenjar pencernaan. Dengan demikian akumulasi cairan dan gas makin bertambah yang menyebabkan distensi usus tidak hanya pada tempat sumbatan tetapi jugadapat mengenai seluruh panjang usus sehelah proximalsumbatan.Sumbatan ini menyebabkan gerakan usus yang meningkat (hiperperistaltik) sebagai usaha alamiah.
Sebaliknya juga terjadi gerakan anti-peristaltik. Hal ini menyebabkan terjadi serangan kolik abdomen dan muntah-muntah.Pada obstruksi usus yang lanjut, peristaltik mudah hilang oleh karena binding usus kehilangan daya kontraksinya. Pada saat ini gambaran kliniknya dapat dikenal dengan :gangguan kolik menghilang.,distensi usus berat., gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, serta dehidrasi berat.Pada obstruksi usus dengan strangulasi, terjadi keadaan gangguan pendarahan dinding usus yang menyebabkan nekrosis dinding usus. Bahaya umum dari keadaan ini adalah sepsis/toxinemia. Gambaran klinik obstruksi ileus sangat mudah dikenal, tidak tergantung kepada penyebab obstruksinya. Hanya pada keadaan strangulasi, nyeri biasanya lebih hebat dan menetap Secara klinik obstruksi ileus umumnya mudah ditegakkan. 90% obstruksi ileus ditegakkan secara tepat hanya dengan berdasarkan gambaran klinisnya saja. Pada foto polos abdomen, 60--70% dapat dilihat adanya pelebaran usus dan hanya 40% dapat ditemukan adanya air fluid level 2. Walaupun pemeriksaan radiologi hanya sebagai pelengkap saja, pemeriksaan sering diperlukan pada obstruksi ileus yang sulit atau untuk dapat memperkirakan keadaan obstruksinya pada masa pra-bedah. Bcberapa tanda radiologik yang khas untuk obstruksi ileus misalnya pengumpulan gas dalam lumen usus yang melebar, penebalan valvulae coniventes yang memberi gambaran fish bone appearance. Pengumpulan cairan. dengan gambaran khas air-fluid level. Pada obstruksi yang cukup lama, beberapa air fluid level memberikan gambaran huruf U terbalik.
Obstruksi UsusUsus halus mencakup duodenum, jejunum dan ileum, yang mencakup panjang usus yang terbentang dari pylorus sampai valva ileocaecalis. Ia bertanggung jawab bagi sebagian besar panjang saluran pencernaan dan luas permukaan mukosanya yang luas merupakan tempat absorpsi bahan makanan, air dan mineral yang memungkinkan pemeliharaan normal, pertumbuhan dan perkembangan. II.1. ANATOMIII.1.1. Anatomi MakroskopikDuodenum merupakan bagian paling proksimal usus halus. Ia dimulai pada pylorus dan meluas sekitar 20 sampai 30 cm. panjangnya ke distal dengan lebar lumen dari 3 sampai 5 cm. Ia terfiksasi, terutama dalam posisi retroperitoneum dalam bentuk U . Caput pancreatis terletak di bagian tengah U dan terletak rapat dengan dinding medial duodenum.Duodenum dibagi ke dalam empat bagian. Bagian pertama atau pars superior duoden, hampir seluruhnya ditutupi oleh peritoneum dan cukup mobile. Peritoneum ini terbentang ke sefalad untuk menjadi ligamentum hepatoduodenale dan hepatogastricum. Di posterior inferior, perluasan peritoneum menutupi caput pancreatis. Pars superior duodeni merupakan tempat bagi sekitar 90 persen dari semua ulkus duodeni.
Gambaran Usus halus normal Dikutip dari 3Bagian kedua duodenum terletak dalam garis vertikal yang terbentang dari apex pars superior duodeni ke inferior menuju ke sepertiga bagian duodenum yang horizontal. Bagian superiornya setinggi vertebra lumbalis pertama dan terbentang ke vertebra lumbalis ketiga sebelum bersatu dengan bagian ketiga duodenum, Ia terletak di kanan garis tengah, mempunyai kecekungan pada sisi kirinya dan dekat dengan caput pancreatis, Pada dinding medial, ductus choledochus dan ductus pancreaticus utama (Wirsung) masuk melalui papilla Vater, Ductus pancreaticus Accesorius Santorini bisa masuk beberapa sentimeter proksimal terhadap ampulla. Seluruh ,duodenum descenden dalam posisi retretroperitoneum. 4Bagian ketiga at au pars horizontalis duodeni terbentang ke kiri dari sambungannya dengan duodenum descendens distal melintasi garis tengah setinggi vertebra lumbalis ketiga. la juga terutama terletak dalam posisi retroperitoneum. Tetapi ada lipatan peritoneum pada sambungan sepertiga tengah dan distal dari bagian duodenum ini, yang memhentuk pangkal mesenterium dari usus halus serta mencakup nervus, vena dan arteria mesenterica superior di anterior terhadap duodenum. Vena cava inferior dan aorta terletak di belakang bagian duodenum ini.Bagian keempat atau ascendens duodenum terletak di etnterior kiri aorta la berjalan superior terhadap tingkat vertebra lumbalis kedua dan kemudian membelok ke anterior dan kaudal'. Pada tempat ini dia terfiksasi oleh ligamentum Treitz (perluasan crus dextrum diaphragma) dan berlanjut sebagai jejunum.Mukosa bagian pertama duodenum (pars superior) berbeda dari yang terlihat dalam bagian kedua, ketiga dan keempat. Ia halus dengan lipatan longitudinal yang menuju ke apeks. Bagian mukosa duodenum lainnya membentuk 'ridge' horizontal atau valvulae conniventes, suatu pola yang juga terlihat dalam bagian usus halus lainnya. Panjang usus halus mesenterica sekitar 20 kaki, tetapi bervariasi besar karena kontraksi dan relaksasi, sehingga dalam keadaan alamiah ia sekitar 10 kaki. Empat puluh persen pertama terdiri dari jejunum 60 persen yang kemudian merupakan ileum: Tak ada batas pasti antara bagian usus halus. Agaknya terlihat perubahan bertahap ketebalan dinding usus menurun dengan lebih jauh ke distal usus. Lebar lumen mengikuti pola serupa. Sehingga obstruksi lebih mudah timbul dalam ileum distalis dibandingkan jejunum proksimalis. Seperti terlihat sebelumnya, mukosa membentuk lipatan transversa melalui bagian usus halus ini. Tetapi di sini juga ada perbedaan antara jejunum dan ileum, karena valvulae conniventes lebih menonjol, lebih banyak dan lebih tebal di dalam jejunum dibandingkan dalam ileum. Perbedaan ini dapat terlihat pada film kontras usus halus1.
Gambaran radiology dari Usus Halus NormalDikutip dari5Jejunum dan ileum digantung dari suatu mesenterium. pangkalnya meluas sekitar 15 cm. dari ligamentum Treitz setinggi L2 ke valva jleocaecalis di kuadran kanan bawah setinggi L4-5. Sehingga jejunum cenderung terletak dalam kuadran kiri atas dan ileum dalam kuadran kanan bawah abdomen. Ada perbedaan dalam mesenterium antara usus halus proksimal dan distal. Dalam mesenterium jejunum, lemak yang terkandung di antara lembaran berakhir tepat sebelum mencapai batas usus. yang meninggalkan area bening. yang melalui ini dapat terlihat pembuluh darah yang melayani jejunum. Lemak dalam mesenterium ileum terbentang sampai dinding usus mcsenterica. Sehingga menyebabkan visualisasi yang buruk bagi pembuluh darah. Penyediaan vaskular duodenum dilakukan oleh dua sumber: truncus cae/iacus yang secara berturutan memberi cabang arteria hepatica. arteria gastroduodenalis dan arteria pancreaticoduodenalis superior serta arteria mesellterica superior oleh cabang pancreaticoduodenalis superior dan inferior. 6Dua arteri pancreaticoduodenalis superior dan inferior membentuk suatu anastomosis dalam capuit pancreatitis ia memungkinkan penyediaan darah yang kontinu ke caput pancreatis dan duodenum, bahkan jika salah satu pembuluh darah yang melayani menyempit atau tersumbat.
Gambar. Vaskularisasi dari intestinal Dikutip dari 7Usus halus mesenterica seluruhnya dilayani oleh arteria mesenterica superior melalui 12. sampai 15 cabang yang dicabangkan ke mesenterium. Ia membentuk 'arcades', yang kemudian menimbulkan arteria lurns yang menyilang mesenterium langsung ke dinding usus. Ia suatu arteri ujung tanpa anastomosis. Sehingga penutupan salah satu pembuluh darah ini bisa menyebabkan viabilitas usus segmental diragukan. . Arcades mesenterica berbeda di dalam jejunum dan ileum. Dalam yang pertama ada arcades tunggal bagi bagian terbesar yang memberikan arteri panjang lurus untuk melayani usus. Tetapi di dalam ileum ada deretan tingkat 'arcade' yang lebih rumit, kadang-kadang berjumlah tiga atau empat. Arteria lurus yang muncul dari 'arcades' ini ke dinding usus jauh lebih pendek.
Drainase vena duodenum dan usus halus mesenterica menuju ke sistem vena porta. Duodenum dialiri oleh vena pancreatica yang memasuki vena mesentrica superior dan vena porta langsung. Aliran vena USL halus mesenterica langsung ke dalam vena mesentrica superiorII.I.2. Anatomi MikroskopikDinding usus halus dibagi ke dalam empat lapisan (Buku Ajar Bedah I):
1. Tunica Serosa. Tunica serosa atau lapisan peritoneum, tak lengkap di atas duodenum, tempat sebagian besar bagiari kedua dan ketiga tanpa pembungkus posterior. Tunica serosa hampir lengkap di dalam usus halus mesenterica, kecuali pada sebagian kecil usus halus mesentrica.2. Tunlica muscularis.Dua selubung otot polos bergaris inembentuk tunica muscularis usus halus. la paling tebal di dalam duodenum dan berkurang tebalnya ke arah distal. Lapisan luarnya stratum longitudinale dan lapisan dalamnya stratum circulare.Yang terakhir membentuk massa dinding usus. Plexus myentericus saraf (Auerbach) dan saluran limfe terletak di antara kedua lapisan otot.3. Tela Submucosa. Tela submucosa terdiri dari jaringan ikat longgar yang terIetak di antara tunica muscularis dan lapisan tipis lamina muscularis mucosa. yang terletak dibawah mucosa. Dalam ruang ini berjalan jalinan pembuluh darah halus dan pembuluh limfe Di samping itu, di sini ditemukan neuroplexus Meissner.4. Tunica Mucosa. Tunica mucosa usus halus, kecuali pars superior duodenum, tersusun dalam lipatan sirkular tumpang tindih yang berinterdigitasi secara transversa. Masing-masing lipatan ini ditutup dengan tonjolan, yang disebut vili.
Gambaran dinding usus halus dikutip dari 8Lipatan dan vili lebih banyak di dalam jejunum dibandingkan di dalam ileum, sehingga bertanggung jawab bagi lebih besarnya permukaan absorpsi dalam bagian usus ini. Tiap vilus dikelilingi pada basisnya oleh cryptus Leberkuhn yang meluas ke bawah kedalam lamina propria. Ada kelenjar mukosa yang dilapisi dengan epitel toraks, yang dibagi menjadi dua, yaitu sel berdi[erensiasi dan tak berdiferensiasi Asal kesemua sel ini dari area sambungan di antara cryptus dan vil. Sel berdiferensiasi menjadi (1) Paneth, (2) goblet dan (3) sel APUD (Amine Precursor Uptake dan Decarboxylation). Dua yang pertama bersifat eksokrin.1. Sel Panetll terutama terIetak pada basis cryptus dan mengandung granula sekresi yang terutama terdiri dari kompleks protein-karbohidrat.2. Sel Goblet juga paling banyak pada bagian bawah cryptus dan mensekresi mukolisakarida.3. Sel APUD merupakan sel endokrin yang berasal dari 'neural crest'embrionik dan terdiri dari tiga jenis. Yang pertama sel endokromafln, yang mensekresi 5-hidroksitriptamin. Dua jenis yang lain sel L atau 'large' dan sel S at au 'small". Yang pertama telah terlihat mempunyai aktivitas seperti glukagon: yang terakhir terutama ada di dalam duodenum dan telah tcrbukti menghasilkan sekretin.
Viii usus diluruskan dalam lapisan sel tunggal epitel toraks di atas membrana basalis. la juga berasal dari zona sambungan dan rnernben tuk permukaan absorpsi usus. Luncuran dari lamina muscularis mucosa meluas ke atas ke dalam tiap vilus dan memberikan sifat kontraktil padanya. Pembuluh darah dan saluran limfe juga meluas dalam bagian tengah tiap vilus. Ujung lumen tiap sel toraks dibentuk dari beberapa mikrovili yang dikenal sebagai batas sikat ('brush.border'). Sel pelapis vilus yang baru dibentuk dalam zona proliferasi di dalam cryptlis Lieberkuhn dan mengambil waktu sekitar 2 sampai 6 hari untuk mencapai ujung vilus dan lepas.
Ada dua area dikhususnya dalam tingkat submucosa dan bagian spesifik usus halus:
1. Plak Peyer terutama ada di dalam ileum dan lebih banyak ke distal. la terdiri dari agregasi lymphaticus yang dikelilingi oleh plexus lymphaticus di atas permukaan antimesenterica usus. Ia terbentuk selama masa embrionik dan menu run dengan penuaan. Limfosit yang berasal dari thymus dan yang berasal dari bursa (sel T dan B) ada di dalam plak.2. Glandula Brunner ada hampir seluruhnya di dalam duodenum, tetapi telah disebutkan di dalam jejunum proksimal. Ia terpadat di proksimal dan menu run dengan penuaan. Ia terdiri dari beberapa asinus yang bermuara ke dalam tubulus yang terbuka ke permukaan mukosa atau lumen cryptus Lieberkuhn. Fungsi yang dikenal dari kelenjar ini belum ditentukan dalam manusia dan sekresi musinosanya dapat dirangsang oleh glukogon dan sekretin
II.2. PENCERNAAN DAN ABSORPSIFungsi utama usus halus untuk bertindak sebagai permukaan bagi gerakan zat gizi ke dalam lingkungan interna organisme dalam bentuk yang dapat digunakan untuk pemeliharaan fungsi normal. Bagi kebanyakan unsur ini. proses ini melibatkan kerja yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpinah yang terjadi atasnya di dalam lumen usus yang diikuti oleh proses terpisah yang diperlukan untuk absorpsi ke dalam sel vilus.
II.3. ILEUS OBSTRUKTIFObstruksi usus mekanik dapat dibagi ke tiga kategori berdasarkan etiologinya. Dalam urutan kemunculan, ia mencakup lesi ekstrinsik, lesi intrinsik dan obstruksi menutup.
II.3.1. LESI EKSTRINSIKDi antara lesi ekstrinsik, yang paling sering adalah perlekatan 1. la mencakup yang bersifat kongenital dalam pasien anak (dan jarang dalam pasien lebih tua) serta yang menyertai malrotasi (pita Ladd) dan kelompok perlekatan akuisita yang jauh lebih besar yang berkembang setelah operasi abdomen. Pita demikian mengkontriksikan usus atau mengangulasinya, yang menghasilkan suatu obstruksi. Kategori kedua yang terbesar dalam kelompok ini merupakan hernia, yang mencakup inguinalis, femoralis, umbicalis, ventralis, insisional atau interna (melalui cacat mesenterium atau diapJuagma). Massa ekstraintestinalis mencakup abses, pseudokista, neoplasma dan hematoma bisa menekan dan menyumbat usus. Volvulus usus juga termasuk dalam kelompok ini sebagai sebab tambahan dan ditimbulkan oleh puntiran dalam mesenterium segmen usus.
Lesi EkstrinsikLesi IntrinsikIntussepsiIntraluminal
Adhesions
External hernias Internal hernias Extrinsic tumors Abscess
Aneurysm Hematoma EndometriosisTumor
Adenocarcinoma Carcinoid tumor Lymphoma
Lesi Inflammatory Crohn disease Tuberculosis
Eosinophilic gastroenteritis
Vascular lesions Radiation enteropathy Ischemia Hematoma Trauma
Anticoagulants ThrombocytopeniaAdhesi
TumorBatu Ginjal
Bezoars
Benda asing
Tabel di atas menunjukkan penyebab dari Ileus obstruktif dikutip dari 9II.3.2. LESI INTRINSIKLesi intrinsik di dalam dinding usus bisa menyebabkan obstruksi mekanik serta sebab kongenital mencakup atresia, duplikasi usus dan stenosis. Pada orang dewasa, striktura dinding usus bisa disebabkan oleh keterlibatan neoplastik, penyakit usus peradangan, endometriosis atau peradangan sekunder terhadap radiasi, divertikulitis atau menelan kalium.
II.3.3. OBSTRUKSI MENUTUPPada anak, intususepsi (biasanya ileum terminalis) maupun sumbat mekonium tidak jarang terjadi. Pada orang dewasa, tumor polipoid (kanker dan karsinoid) serta batu empedu yang menyumbat di dalam ileum terminalis juga merupakan penyebab sumbatan sekunder terhadap feses, barium atau bezoar juga tidak jarang terjadi1)
Sebab utama obstruksi usus tetap konstan dalam beberapa dasawarsa, walaupun frekuensinya telah berubah. Pada awal abad ini, hernia merupakan penyebab utama bagi sekitar 40 persen dari semua obstruksi, perlekatan pascabedah 10 sampai 15 persen dan neoplasma ganas sedikit lebih rendah 1. Walaupun karsinoma tetap dalam tempat ketiga, namun posisi relatif serta persentase hernia dan perlekatan telah berubah. Ini dikarenakan praktek perbaikan rutin hernia saat ini atas diagnosis maupun peningkatan tindakan operasi intra-abdomen.Ileus ditemukan selalu meyertai beberapa keadaan patologi, dengan yang terlazim dalam masa pascabedah. Motilitas usus tidak kembali normal selama beberapa hari setelah operasi abdomen. Ini mungkin karena peningkatan tonus simpatis inhibisi terhadap usus. Distensi usus merupakan sebab utama lain ileus dan mungkin mengikuti refleks intestino-intestinalis yang telah diuraikan sebelumnya. Distensi struktur berdekatan (seperti ureter) bisa juga disertai dengan ileus. Di samping itu, trauma, fraktura vertebra, perdarahan retroperitoneum, hipokalemia dan insufisiensi vaskular juga disertai dengan ileus. Peritonitis akibat sebab apa pun selalu menyebabkan keadaan ileus usus dan penelitian percobaan telah membuktikan ia dengan etiologi humoral ketimbang tergantung atas etiologi saraf.Pseudo-obstruksi usus idiopatik merupakan suatu kelainan menahun yang etiologinya tak diketahui. Tanda dan gejala obstruksi usus tanpa pembuktian obstruksi fisik dalam tractus gastrointestinalis. Berbeda pendapat tentang apakah ada kelainan dalam otot usus atau dalam pleksus saraf dinding usus. Pertanyaan hereditas sebagai faktor predisposisi telah juga dipertimbangkan. Pada yang terkena, BER normal di dalam duodenum dan colon. Tetapi respon kontraktil otot usus halus terhadap distensi tak ada. Pengenalan kelainan ini diharuskan karena terapi menghilangkan operasi. Bila ada kelainan ini, maka intubasi lama dengan replesi intravena merupakan terapi terpilih.II.4 PATOFISIOLOGIAda tiga jnis dasar obstruksi mekanik , yaitu obstruksi sederhana, obstruksi strangulasi dan obstruksi jenis gelung tertutup. Walaupun ia mempunyai banyak sifat yang sarna, namun masing-masing sebenarnya memiliki perbedaan yang mendasar.II.4.1 OBSTRUKSI SEDERHANADalam obstruksi mekanik sederhana, masalahnya bersifat sekunder terhadap distensi usus dengan cairan dan gas. Walaupun dipikirkan sebelumnya bahwa suatu toksin yang dibuat di dalam usus yang tersumbat menyebabkan gangguan dasar, namun dalam tahun 1912 Hartwell dan Hoguet (buku ajar bedah) memperlihatkan dalam percobaannya , apa yang menjadi masalah primernya , yaitu kehilangan cairan dan elektrolit intralumen. Seperti diuraikan sebelumnya usus halus merupakan tempat utama bagi penyerapan cairan dan ion. Sekitar 8 sampai 10 liter per hari, yang mencakup cairan yang ditelan, saliva, getah lambung, sekresi pancreas dan empedu serta sekresi usus halus, diserap melalui mukosa usus halus. Cairan dalam aliran dua arah tetap melintasi permukaan mukosa. Sehingga gerakan bersih air merupakan jumlah penyerapan dari lumen dan sekresi ke dalam lumen. Percobaan hewan memperlihatkan penurunan penyerapan cairan dari lumen di atas tempat obstruksi, tetapi tidak distal terhadapnya. Hal ini timbul cepat setelah mulainya obstruksi (dalam beberapa jam), sementara sekresi tetap normal pada mulanya. Tetapi sekresi cairan ke dalam lumen meningkat dalam 24 sampai 48 jam berikutnya untuk menghasilkan perolehan bersih cairan dan ion ke dalam usus. Peningkatan serupa dalam sekresi lumen telah terbukti pada manusia. Di samping aliran masuk cairan ini, edema dinding usus dengan eksudasi cairan ke dalam cavitas peritonealis timbul dengan kehilangan cairan lebih lanjut.
Gas yang ada di dalam usus halus mengandung 70 persen nitrogen, sekitar 10 persen oksigen dan karbon dioksida serta dalam jumlah lebih kecil metana dan hydrogen. Nitrogen menunjukkan udara yang ditelan, sedangkan karbon dioksida dibentuk di dalam lumen. Gas intralumen diserap menurut perbedaan konsentrasi diferensialnya di dalam- plasma, udara dan lumen. Sehingga karbondioksida berdifusi cepat keluar dari lumen usus, sedangkan nitrogen tetap tinggal. Persiapan percobaan telah memperlihatkan bahwa udara dalam jumlah besar ada di dalam usus setelah obstruksi mekanik sederhana, tetapi hanya sepertiga puluh (1/30) dari jumlah itu ada di dalam jumlah usus halus yang sama pada obstruksi gelung tertutup tanpa kemungkinan memasukkan udara yang ditelan. Juga dalam hewan dengan obstruksi usus bersama fistula esophagus yang telah dipasang sebelumnya, sedikit gas yang terlihat di dalam segmen usus yang terobstruksi. Bukti ini telah membawa peneliti untuk berkesimpulan bahwa udara yang ditelan bertanggung jawab bagi sebagian besar gas di dalam usus yang terdistensi. Penurunan jumlah udara yang ditelan mengikuti pemasangan pisa isap nasogaster.Segera setelah timbumya obstruksi mekanik distensi timbul tepat proksimal dan menyebabkan muntah refleks. Setelah ia mereda, peristalsis melawan obstruksi timbul dalam usaha mendorong isi usus melewatinya. Peristalsis demikian menyebabkan nyeri kram yang berlanjut dengan masa relatif tanpa nyeri di antara episode. Gelombang peristaltik lebih sering, yang timbul setiap 3 sampai 5 menit di dalam jejunum dan setiap 10 menit di dalam ileum. Ia mungkin berhubungan dengan perbedaan frekuensi relative dalam BER di dalam bagian usus halus ini. Aktivitas peristaltik mendorong udara dan cairan melalui gelung usus, yang menyebabkan gambaran auskultasi khas terdengar dalam obstruksi mekanik. Dengan berlanjutnya obstruksi, maka aktivitas peristaltik menjadi lebih jarang dan akhimya tak ada. Ini berhubungan dengan refleks intestino-in testinalis inhibisi yang mengikuti, bila usus proksimal terdistensi dengan cairan dan udara. Distensi demikian dan refleks inhibisi yang dimulainya, membentuk lingkaran setan yang berlanjut sampai keseluruhan usus proksimal obstruksi terlibat. Karena usus menjadi terdistensi, maka diikuti stasis isi usus. Rangkaian ini menyebabkan pembiakan bakteri yang cepat dan pertumbuhan berlebihan. Pada obstruksi sederhana, ada sedikit efek merusak karena sawar mukosa yang melawan bakteri demikian dan toksinnya tetap utuh.Jika obstruksi terus berlangsung dan tak diterapi, maka kemudian timbul muntah yang juga tergantung dari tingkat obstruksi. Obstruksi dalam usus lebih proksimal menyebabkan muntah lebih dini dengan distensi usus relatif sedikit. Di samping kehilangan air, natrium, kIorida dan kalium, kehilangan asam lambung dengan konsentrasi ion hidrogennya yang tinggi menyebabkan alkalosis metabolik. Dalam usus halus lebih distal atau dalam obstruksi colon, muntah bisa muncul lambat jika ada). Bila ia timbul, biasanya kehilangan isotonik dengan plasma. Dalam ringkasan , gejala sisa obstruksi usus mekanik sederhana muncul dari kehilangan cairan ekstrasel. Ia menyebabkan penurunan volume intravaskular, hemokonsentrasi dan oliguria atau anuria. Jika terapi tidak diberikan dalam perjalanan kIinik, maka dapat timbul azotemia, penurunan curah jantung, hipotensi dan syokII. 4. 2. OBSTRUKSI STRANGULATAObstruksi strangulata suatu obstruksi mekanik dengan sirkulasi terancam pada usus yang terlibat. Obstruksi demikian mencakup volvulus, pita Ie kat, hernia dan distensi. Di samping cairan dan gas yang mendistensi lumen dalam obstruksi sederhana, dengan strangulasi ada juga gerakan darah dan plasma ke dalam lumen dan din ding usus. Plasma bisa juga dieksudasi dari sisi serosa dinding usus ke dalam cavitas peri tonealis. Mukosa usus yang normalnya bertindak sebagai sawa!' bagi penyerapan bakteri dan produk toksiknya, merupakan bagian dinding usus paling sensitif terhadap perubahan dalam aliran darah. Dengan strangulasi memanjang timbul iskemi dan sawar rusak. Bakteri (ber. sama dengan endotoksin dan eksotoksin) bisa masuk melalui dinding usus ke dalam cavitas peritonealis. Pada penelitian hewan. mekanisme ini telah diperlihatkan sentral bagi gejala sisa klinik yang parah yang terlihat dalam obstruksi strangulata. Di samping itu kehilangan darah dan plasma maupun air ke dalam lumen usus cepat menimbulkan syok. Jika kejadian ini tidak dinilai dini, maka ia dapat cepat menyebabkan kematian pasien.
II.4.3 OBSTRUKSI GELUNG TERTUTUPObstruksi gelung tertutup timbul, bila jalan masuk dan jalan keluar suatu gelung usus tersumbat. Jenis obstruksi ini menyimpan lebih banyak bahaya dibandingkan kebanyakan obstruksi karena ia berlanjut ke strangulasi dengan cepat serta sebelum terbukti tanda klinik dan gejala obstruksi. Penyebab obstruksi gelung tertutup mencakup pila lekat melintasi suatu gelung usus, volvulus atau distensi sederhana. Pada keadaan terakhir ini, sekresi ke dalam gelung tertutup dapat menyebabkan peningkatan cepat tekanan intralumen, yang menyebabkan obstruksi aliran keluar vena. Ancaman vaskular demikian menyebabkan progresivitas cepat gejala sisa yang diuraikan bagi obstruksi strangulate
II.4.4 OBSTRUKSI COLONObstruksi colon biasanya kurang akut (kecuali bagi volvulus) dibandingkan obstruksi usus halus. Karena colon terutama bukan organ pensekresi cairan dan hanya menerima sekitar 500 mI. cairan tiap hari melalui .valva ileocaecalis, maka tidak timbul penumpukan cairan yang cepat. Sehingga dehidrasi cepat bukan suatu bagian sindroma yang berhubungan dengan obstruksi colon. Bahaya paling mendesak dalam obstruksi itu karena distensi. Jika valva ileocaecalis inkompeten maka colon terdistensi dapat didekompresi ke dalam usus halus. Tetapi jika valva ini kompeten, maka colon terobstruksi membentuk gelung tertutup dan distensi kontinu menyebabkan ruptura pada tempat berdiameter terlebar, biasanya caecum. Ia didasarkan atas hukum Laplace, yang mendefinisikan tegangandi dalam dinding organ tubular pada tekanan tertentu apa pun berhubungan langsung dengan diameter tabung itu. Sehingga karena diameter terlebar colon di dalam caecum, maka ia merupakan area pertama yang biasanya pecah .II.5 DIAGNOSADiagnosis obstruksi usus tidak sulit; salah satu yang hampir selalu harus ditegakkan atas dasar klinik dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Kepercayaan atas pemeriksaan radiologi dan pemeriksaan laboratorium harus dilihat sebagai konfirmasi dan bukan berarti menunda mulainya terapi yang segera.Tanda dan GejalaGejala obstruksi usus bervariasi penampilan dan keparahannya. Ia tergantung atas tingkat obstruksi maupun kapan pasien diperiksa. Gejala mencakup nyeri abdomen kram, muntah, kegagalan buang air besar atau gas dan distensi. Nyeri abdomen biasanya agak tetap pada mulanya dan kemudian menjadi bersifat kolik. Ia bersifat sekunder terhadap kontraksi peristaltik kuat pada dinding usus melawan obstruksi. Frekuensi episode tergantung atas tingkat obstruksi, yang muncul setiap 4 sampai 5 menit dalam obstruksi jejunum tinggi setiap 15 sampai 20 menit pada obstruksi ileum rendah. .Nyeri dari obstruksi proximal demikian biasanya terlokalisasi supraumbilicus di dalam abdomen, sedangkan yang dari obstruksi ileum rendah biasanya tampil dengan nyeri intraumbilicus. Dengan berlalunya waktu, usus berdilatasi, motilitas menurun, sehingga gelombang peristaltik menjadi semakin jarang, sampai akhirnya ia berhenti. Pada saat ini nyeri mereda dan diganti oleh pegal generalisata menetap di keseluruhan abdomen. Tanda demikian bisa juga ditemukan ileus paraIitikus. Jika nyeri abdomen menjadi terlokalisasi baik, parah, menetap dan tanpa remisi, maka obstruksi strangulasi harus dicurigai.Muntah refleks ditemukan -segera setelah mulainya obstruksi. Setelah ia mereda, maka muntah tergantung atas tingkat obstruksi. Jika obstruksi proksimal, maka muntah terlihat dini dalam perjalanan dan terdiri dari cairan jernih hijau atau kuning. Usus didekompresi dengan regurgitasi, sehingga tak terlihat distensi. Jika obstruksi di distal di dalam usus halus atau colon, maka muntah timbul lambat dan setelah muncul distensi. Muntahannya kental dan berbau busuk (fekulen) sebagai hasil pertumbuhan bakteri berlebihan sekunder terhadap stagnasi. Karena panjang usus yang terisi d'engan isi demikian, maka muntah tidak mendekompresi total usus di atas obstruksi. Kegagalan mengeluarkan gas dan feses per rectum juga suatu gambaran khas obstruksi usus. Tetapi setelah timbul obstruksi, usus distal terhadap titik ini harus mengeluarkan isinya sebelum terlihat obstipasi. Sehingga dalam obstruksi proksimal, usus dalam panjang bermakna dibiarkan tanpa terancam di distal l.ewatnya isi usus dalam bagian usus distal ini bias memerlukan waktu, sehingga mungkin tidak ada obstipasi, selama beberapa hari. Sebaliknya. Jika obstruksi di dalam ileum distalis atau colon, maka obstipasi akan terlihat lebih dini. DaIam obstruksi usus sebagian, diare merupakan gejala yang ditampilkan pengganti obstipasi
II.6. PEMERIKSAAN RADIOLOGIPemeriksaan sinar-x bisa sangat bermanfaat dalam mengkonfirmasi diagnosis obstruksi usus serta foto abdomen tegak dan berbaring harus yang pertama dibuat. Jika pasien tak dapat duduk tegak selama 15 menit yang diperlukan sebefum membuat film, maka daIam posisi dekubitus lateral kiri merupakan pengganti yang dapat diterima.
Adanya gelung usus terdistensi dengan batas udara-cairan dalam pola anak tangga pada film tegak sangat menggambarkan obstruksi usus sebagai diagnosis . Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat dalam usus halus dewasa dan hanya terbukti dalam usus terdistensi, tersering sekunder terhadap obstruksi usus. Lapisannya di atas fase cairan di daIam usus terdistensi umumnya patognomonik obstruksi. Informasi tentang tingkat obstruksi bisa juga dikumpulkan dari film demikian, tetapi pen ting mengenal perbedaan antara usus halus dan colon sewaktu masing-masingnya terdistensi oleh udara.Usus halus ditandai oleh posisinya di dalam abdomen sentral dan kedua oleh adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis "melintasi keseluruhan lebar lumen. Colon diidentifikasi oleh posisinya sekeliIing tepi abdomen, tempat ia muncul melingkari isi usus dan lebih dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen.Dalam obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam colon. Dalam obstruksi colon dengan valva iIeocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam colon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecaIis inkompeten, maka distensi usus halus maupun colon ada. Pada pasien obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan perhatian harus dicari lebih dini. Distensi gas pada usus jika ada) jauh lebih sedikit dibandingkan dalam obstruksi mekanis sederhana dan bisa terbatas pada gelung tunggal.
Gambar di atas adalah foto polos abdomen anak berusia 8 tahun, dimana terlihat gambaran dilatasi, yang diasosiasikan sebagai nodul kalsifik di kanan atas fossa iliaca. Dikutip dari 11
Foto polos abdomen yang memperlihatkan obstruksi usus halus yang disebabkan oleh intussepsi dikutip dari 12Tanda lain yang sering terlihat dalam obstruksi strangulasi adalah tanda "biji kopi" ('coffee bean') atau pseudotumor. tempat usus terisi darah terstrangulasi terIihat sebagai suatu massa pada film abdomen. Dalam ileus paralitikus, gambaran rontgenografi bisa serupa dengan yang terlihat dalam obstruksi mekanik sederhana. Biasanya pola gas bukan distensi, tetapi agaknya tersebar di seluruh lambung, duodenum serta usus halus dan besar.
Foto polos abdomen yang menunjukkan penebalan dinding usus yang terdistensi yang disebabkan kaena penyumbatan (obstruksi) dalam intestinum dikutip dari 12.
Foto polos abdomen pria berusia 36 tahun yang menunjukkan obstruksi usus halus yang dikarenakan parumbilical hernia (tanda panah) dikutip dari 11Pemeriksaan kontras kadang-kadang bermanfaat dalam mendapatkan informasi tentang obstruksi usus. Yang paling bermanfaat enema barium. yang menentukan temp at dan kadang-kadang etiologi obstruksi colon. Bolus barium (yang diberikan per oral bisa membantu dalam keadaan lebm menahun, tempat pembedaan ileus paralitikus atau obstruksi sebagian dari obstruksi mekanik diperlukan. Akhimya suatu pielogram intravena dapat bermanfaat dalam mendeteksi batu ginjal atau pielonefritis, yang keduanya bisa menyebabkan ileus paralitikus
II. 7. CT SCAN PADA ILEUS OBSTRUKTIF Obstruksi usus adalah suatu kondisi yang umum, dengan diagnosa yang berdasarkan tandak klinis, riwayat perjalanan penyakit dan gambaran radiografi, sudah bisa menetapkan diagnosa obstruksi usus. Setelah terdiagnosa, tempat dan penyebab dari obstruksi dan keberadaan strangulasi harus diketahui dengan pasti untuk menentukan terapi yang tepat. Biasanya gambaran radiografi konvensional adalah prosedur utama yang dilakukan bagi pasien dengan obstruksi usus halus. Tetapi , sayangnya, akurasi dari radografi konvensional ini hanya sekitar 46-8-% (9) . Bahkan akurasi yang dimiliki prosedur ini dalam menentukan letak, dan penyebabnya bisa lebih rendah. Pada pasien dengan penemuan radiografi yang tidak bisa dideterminasi, radiografi dengan injekis intraluminal sudah menjadi langkah selanjutnya yang sering dilakukan. Enterklisis juga dapat menolong dalam menentukan tingkat obstruksi , dan juga penyebabnya. Tetapi, Hal ini merupakan kontraindikasi bagi pasien dengan obstruksi akut dan obstruksi grade tinggi, dan pada mereka yang menderita obstruksi strangulasi dan perforasi. Juga harus dihindarkan bagi pasien dengan penyusutan intestinal peristaltisDengan semakin berkembangnya teknologi, peranan CT scan telah mengambil peranan dalam mendiagnosa obstruksi usus halus . CT scan direkomendasikan jika pemeriksaan klinik dan roentgen mengindikasikan obstruksi strangulasi. CT scan dapat menggambarkan proses patologi yang melibatkan dinding usus, baik itu mesenteric, maupun cavitas peritoneal. CT scan harus dilakukan dengan injeksi kontras material intravena. CT scan dilaporkan memiliki sensitifitas 78-100% dalam mendeteksi obstruksi ileus grade tinggi.(9), tetapi tidak bisa membuat diagnosa yang paling tepat dalam mendiagnosa kasus-kasus yang melibatkan obstruksi inkomplet. Gambaran pembentukan ulang multiplanar pada CT scan dapat membantu mengindentifikasi level, tempat, penyebab dari obstruksi saat penemuan CT axial tidak dapat dideterminasi. CT scan juga dapat menggambarkan obstruksi strangulasi, yang memerlukan tindakan emergensi seperti laparotomi. Dengan kata lain, CT scan dapat menolong dokter untuk menentukan tindakan yang tepat dan penghematan waktu pada kasus-kasus yang emergensi seperti ini.II.7.1. Diagnosa Obstruksi Ileus dengan gambaran CT scanProsedur intraluminal tidak diperlukan dalam CT scan, sebab cairan dan gas inherent dalam usus sudah cukup suffisien untuk menghasilkan kontras. Densitas yang rendah pada cairan dalam usus dapat digunakan sebagai evaluasi penebalan dinding usus setelah pemberian material kontras intravena. Namun, pemberian oral barium 1,2% atau 2% material kontras sebelum scanning sangat dianjurkan untuk identifikasi yang akurat pada anatomi dan level intestinal, dan untuk mengetahui derajat obbstruksi (13
Prosedur material kontras intravena dipilih karena dapat menerangkan viscera abdominal dan lesi pada usus , dan juga proses patologi di sekitar usus yang dapat menyebabkan obtruksi. 100- 150 ml material kontras merupakan dosis yang dianjurkan dengan kecepatan injeksi sekitar 2-3mL/detik.
Identifikasi dilatasi usus halus proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat didiagnosa sebagai obstruksi usus halus(9. Secara umum, usus halus dengan caliber lebih dari 2,4 cm dapat dipertimbangkan sebagai dilatasi. Jika daerah transisi antara dilatasi proximal dan usus halus distal yang kollaps dapat terlihat, maka diagnosa dapat lebih pasti lagi.
Obstruksi adhesive usus halus. CT scan abdominal menunjukkan daerah transisi (tanda panah atas) , dan distensi usus halus proximal (tanda panah tebal) dan usus halus distal yang kollaps (tanda panah tipis) dikutip dari 9Tanda small bowel feces merupakan salah satu indicator dari obstruksi usus halus. Gelembung udara yang bercampur dengan partikel diartikan sebagai dilatasi usus halus proximal yang merupakan suatu obstruksi
Tanda small bowel feces. CT scan menunjukkan gelelmbung udara yang bercampur dengan partikel pada dilatasi usus halus (tanda panah). dikutip dari 12II.7.2. Letak Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan
Letak obstruksi dapat diidentifikasi dengan melihat letak dari daerah transisi dan membandingkan panjang dari usus yang dilatasi dengan usus yang kollaps. Karena usus yang terdistensi cenderung untuk berpindah dari lokasi anantomi normal mereka.
Gambar A menunjukkan gambaran CT scan pasien dengan obstruksi ileus mekanik, dimana terdapat daerah transisi, dan gambar B, menunjukkan usus yang terdistensi berpindah dari letak fisiologisnya dikutip dari 12II.7.3. Derajat Obstruksi Ileus Dengan Gambaran CT Scan
Perbedaan obstruksi partial dan komplet dapat dibedakan dengan derajat kolaps dan jumlah residual dari bagian usus halus distal ke tempat obstruktif. Jalur dari material kontras menuju ke usus halus distal yang kollaps melalui daerah transisi selalu menunjukkan gambaran obstruksi inkomplet.II.7.4. Penyebab Obstruksi Usus Dengan Gambaran CT Scan
Penyebab dari obstruksi berupa lesi ekstrinsik, intrinsic intussepsi, dan intraluminal. Penyebab yang paling sering adalah adhesi (75% dari kasus), diikuti dengan hernia dan neoplasma. Kecurigaan bahwa seorang pasien memiliki riwayat operasi , atau penyakit yang dapat mendisseminasi melalui cavitas peritonela adalah penting untuk interpretasi CT scan dan diagnosis yang tepat.TerapiTerapi obstruksi usus mekanik biasanya melibatkan intervensi bedah. Penentuan waktu kritis serta tergantung atas jenis dan lama proses obstruksi. Operasi dilakukan secepat yang layak dilakukan dengan memperhatIkan keadaan keseluruhan pasien. Yang dengan obstruksi mekanik sederhana yang diperiksa dini . Dalam pcrjalanannya. bisa dioperasi cepat. Tetapi pasien tua debilitasi daJam syok sekunder tehadap obstruksi strangulata bisa mcndapat manfaat dari darah. plasma dan kristaloid untuk memperbaiki tekanan darah maupun fungsi ginjal sebelum operasi.
Bersama dengan intervensi bedah, pengganti kehilangan cairan dan elektrolit ke dalam usus maupun dekompresi tractus gastrointestinalis dengan sonde yang ditempatkan intralumen, merupakan kan tujuan primer terapi dalam obstruksi usus. Infus larutan yang mengandung natrium, kalium dan klorida diperlukan dalam obstruksi mekanik sederhana secara langsung lama atau yang dikomplikasi oleh strangulasi. Pencapaian tingkat normal hidrasi dan konsentrasi tingkt elektrolit bisa dipantau dengan mengamati pengeluaranan urin, tanda vital, tekanan vena sentral dan pemeriksaan laboratorium berturutan. Hanya setelah nilai ini mendekati kadar lebih normal, maka operasi boleh dilakukan. Pertumbuhan bakteri berlebihan bersama dengan produk endotoksin dan eksotoksin dari baketri ini, terutama bertanggung jawab bagi morbiditas dan mortalitas utama yang menyertai obstruksi strangulata. Telah terbukti bahwa penempatan antibiotika dalam gelung usus yang terkena oleh jenis obstruksi ini menyebabkan peningkatan kelangsungan hidup. Sehingga tampaknya logis bahwa pemberian antibiotika spektrum luas dengan cakupan yang ditujukan pada flora usus harus merupakan bagian paduan terapi obstruksi strangulata. Karena tidak mudah membedakan antara obstruksi strangulata.sederhana, maka antibiotika harus diberikan pada semua pasien obslruksi mekanik.Dekompresi pipa bagi tractus gastrointestinal diindikasikan untuk dua alasan: yang pertama untuk dekompresi lambung sehingga memperkecil kesempatan aspirasi is usus, dan membatasi masuknya udara yang ditelan ke dalam saluran pencernaan, sehingga mengurangi tensi usus yang bisa menyebabkan peningkatan tekanan intralumen dan kemungkinan ancaman vaskular. Pipa yang digunakan untuk lujuan demikian dibedakan dalam dua kelompok : yang pertama pendek, hanya untuk lambung dan yang kedua panjang untuk intubasi keseluruhan usus halus. Sonde nasogaster yang pendek (sonde Levin lumen tunggal atau sonde 'sump' berlumen ganda yang lebih efisien) mendekompresi lambung dan doudenum, yang terisi akibat. distensi retrogard yang muncul akibat obstruksi jejunum proximalis. Sonde ini tidak berfungsi baik untuk obstruksi dalam ileum distal. Sonde usus yang panjang biasanyamempunyai suatu balon pada ujungnya yang bisa diisi udara atau air raksa. Setelah balon melewati pylorus, maka peristaltik mendorongnya kc dalam jejunum dan distal terhadap titik obstruksi. Sonde panjang bisa mcnciptakan masalah, yang mcncakup fakta bahwa ia tak bermanfaat dalam obstruksi bila motilitas usus tidak ada lagi dan bahwa ia tidak mendekompresi lambung. Schingga untuk mencegah aspirasi paru. maka diperlukan sonde kedua untuk mengaspirasi isi lambung. Harus diingat bahwa intubasi usus bukan pengganti operasi. Telah dibuktikan bahwa bila pasien demikian diterapi dengan sonde saja,. maka mortalitas lebih ringgi daripada kelompok yang dioperasi. Di samping itu angka obstruksi berulang yang tinggi (hampir sepertiga dari semua pasien yang diterapi demikian) timbul dalam kelompok intubasi. Tetapi dekompresi usus dikenal sebagai terapi yang lebih disukai dalam beberapa kasus spesifik. la mencakup obstruksi yang terlihat dalam masa pasca bedah dini maupun yang menyertai radiasi menahun, kanker metastatik dan enteritis regionalis. Terapi non bedah juga tampak bermanfaat pada pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya untuk perlekatan dan untuk pasien yang lebih dibahayakan oleh tindakan berulang. Indikasi lain mencakup intususepsi pada neonatus dan volvulus colon sigmoideum. Dalam yang pertama, pengurangan bisa dicapai dengan penggunaan tekanan hidrostatik bijaksana yang dibentuk oleh enema barium. Dalam kasus kedua, pemasukan sigmoidoskop atau pipa rectum sering menderotasi volvulus dengan dekompresi colon.
