I. KASUSNo. RekamMedik: 54-48-66NamaPasien:Tn. H. KUmur:52 tahunJenis Kelamin:Laki-lakiAlamat: Kel. KALIBOBO PAPUATanggal lahir:03 November 1962Agama:IslamKebangsaan:IndonesiaTanggal Pemeriksaan:10 February 2015Perawatan Bagian :Lontara 2 Atas Depan ( Bedah Digestive) Kamar 1 Bed 1 RS. Wahidin SudirohusodoA. Anamnesis : Keluhan utama: Nyeri perut kanan bawah Anamnesis terpimpin:Dialami sejak +2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakan perutnya kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu.Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambing dan BAB bercampur darah disangkal.

Riwayat penyakit sebelumnya: Tidak pernah dirawat sebelumnya Ada riwayat maag Tidak ada riwayat hipertensi Tidak ada riwayat Diabetes Melitus Tidak ada riwayat penyakit jantung Riwayat pengobatan:Tidak mengkonsumsi obat-obatan Riwayat keluarga:Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal.B. Pemeriksaan Fisis Keadaan umum:Sakit sedang Kesadaran: Compos mentis Status Gizi: Gizi baik Tanda Vital Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi: 88 kali/menitPernafasan: 20 kali/menitSuhu: 37oC

Pemeriksaan Fisik : MataKelopak mata: Edema (-)Konjungtiva: Anemia (-)Sclera: Ikterus (-)Kornea: JernihPupil: Bulat, isokor THT: Dalam batas normal MulutBibir: Pucat (-), Kering (-)Lidah: Kotor (-), hiperemis (-), kandidiasis oral (-)Faring: Hiperemis (-)Tonsil: T1 T1, Hiperemis (-) LeherKGB: Tidak ada pembesaran Dada InspeksiBentuk : SimetrisSela Iga: Dalam batas normalLain lain: (-) Paru paru PalpasiNyeri tekan: (-)Massa tumor: (-) PerkusiParu kiri: SonorParu kanan: Sonor AuskultasiBunyi Pernapasan: VesikulerBunyi tambahan: (-) Jantung Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak pembesaran Palpasi: Iktus kordis tidak teraba Perkusi: Pekak Auskultasi Bunyi Jantunng: Bunyi jantung I/II murni regularBunyi tambahan: Bising (-) Abdomen Inspeksi: Tampak cembung, ikut gerak nafas, distensi abdomen (+) Palpasi: Nyeri tekan (-), massa tumor (-) Perkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+) kesan Menurun

Rectal Toucher spinchter mencekik Ampulla Collaps Mukosa LicinC. LaboratoriumLaboratorium (02-02-2015)Jenis PemeriksaanHasilNilai rujukanUnit

Darah RutinWBC9,74.00 10.0103/uL

RBC4,864.50 6.50106/uL

HGB15,414.0 18.0g/dL

HCT43,640.0 54.0%

PLT249150 400103/uL

Ginjal HipertensiUreum6210-50mg/dl

Kreatinin1,10 8 cm meningkatkan kemungkinan perforasi caecal. Jika perforasi: perlu foto toraks atau lateral dekubitus. Dengan kontras enema: kontras terputus pada titik obstruksi memberikan beberapa gambaran sesuai penyebabnya yakni filling defect intraluminal5.Modalitas yang digunakan secara luas untuk pasien-pasien nyeri abdomen darurat adalah foto polos abdomen. Sensitivitas 96% dan spesifitas 93%. Kontras oral atau rektal sertaCT scan dipakai untuk mendeteksi letak obstruksi.

Gambar 10. kontras enema pada pasien yang sama menggambarkan lesi obstruksi5.

Gambar 11.Obstruksi usus besar tipe IA (valvula ileocaecal kompeten). Foto supine. Adanya distensi gas pada usus besar dari belakang sigmoid, termasuk colon ascendant dan caecum. Caecum yang berdilatasi terletak di pelvis. Tidak terlihat distensi dari usus halus. (Karsinoma pada sigmoid)8

Gambaran Radiologi USG pada Ileus ObsruksiMassa yang berhubungan dengan saluran pencernaan terdeteksi oleh ultrasonografi. beberapa Etiologi termasuk tumor primer atau metastasis; intususepsi; peradangan sekunder infark usus, pankreatitis, atau radiasi; dan melebar, cairan usus yang berhubungan dengan isi lambung, obstruksi, maupun ileus. Perubahan mesenterika atau omentum diidentifikasi dengan peradangan dan sering dengan penyakit metastasis. Diagnosis oleh ultrasonografi dapat di konfirmasi dengan pemeriksaan foto polos abdomen , pemeriksaan barium usus kecil, computed tomography, operasi, atau otopsi. Pola USG merupakan salah satu ciri tumor, intususepsi, dan peradangan; fitur khusus yang memungkinkan diferensiasi antara tumor dan peradangan dijelaskan. Haustra kolon, conniventes valvula, atau usus kontur dan peristaltik pada real-time ultrasonografi sangat membantu dalam mengidentifikasi loop usus cairan

Gambar12 Ileus Obstruktif Foto USGDinding usus menebal dengan pola bertingkat echo (panah) dan ascites (A)

Gambar 13 obstruksi usus a. Loop loop usus berisi cairan dengan keyboard sign. b. Step ladder sign. potongan transversal (A) dan longitudinal (B) menunjukkan dilatsi multiple loop loop usus halus pada pasien dengan obstruksi pada distal usus halus 2

Pemeriksaan Ct-Scan pada Ileus obstruksiCT scan:- Digunakan untuk lebih memperkuat kelayakan untuk operasi obstruksi usus halus. - CT Non-kontras direkomendasikan jika terdapat kecurigaan adanya ileus obstruksi,meski sudah dilakukan foto polos abdomen yang memberikan hasil normal.- Pasien dengan cairan peritoneal yang tampak jelas pada CT scan, tiga kali lebih mungkin untuk memerlukan intervensi bedah daripada mereka yang tidak memiliki tanda ini.- Obstruksi parsial mungkin tidak terdeteksi pada CT scan namun harus tetap di curigai jika gambaran klinis menunjukkan obstruksi meskipun scan normal.

Gambar 16 CT scan axial dari obstruksi usus (CT scan axial menunjukkan adanya cairan dan dilatasi loop usus kecil ( panah putih ) dan runtuh usus ( panah merah ) konsisten dengan obstruksi usus kecil mekanik.)

DIAGNOSIS BANDING ILEUS PARALITIKIleus paralitik adalah keadaan dimana usus gagal/tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya. Ileus paralitik ini bukan suatu penyakit primer usus melainkan akibat dari berbagai penyakit primer, tindakan (operasi) yang berhubungan dengan rongga perut, toksin dan obat-obatan yang dapat mempengaruhi kontraksi otot polos usus.4Kausa Ileus Paralitik : Neurogenik. Pasca operasi, kerusakn medulla spinalis, keracunan timbal, kolik ureter, irirtasi persarafan splankikus, pangkreatitis Metabolic. Dengan keseimbangan elektrolit (terutama hipokalimia), uremia, komplikasi DM, penyakit sistemik sperti SLE, sclerosis multiple. Obat-obatan. Narkotik, anti kolinergik, katekolamin, venotiazin, anti histamine Infeksi. Pneumoni, emfisema, urosepsis, peritonitis, infeksi sistemik berat lainnya Iskemia usus4Manifestasi Klinis :Pasien ileus paralitik akan mengeluh perutnya kembuh (obdominal distension) anoreksia, mual, dan opstipasi. Muntah mungkin ada, Mungkin pula tidak ada. Keluhan perut kembung pada ileus paralitik ini perlu dibedakan dengan keluhan perut kembung pada ileus obstruksi. Pasien ileus paralitk mempunyai keluhan perut kembung, tidak disertai nyeri kolik abdomen yang paroksimal.4Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya distensi abdomen, perkusi tympani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritoneal (nyeri tekan dan nyeri lepas negative). Apabila penyakit primernya peritonitis, manifestasi klinis yang ditemukan adalah gambaran peritonitis.4Pemeriksaan laboratorium:Pemeriksaan laboratorium mungkin dapat membantu mencari kausa penyakit. Pemeriksaan yang pentig untuk dimintakan yanitu leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah, dan amylase. 4Prognosis : Ileus paralitik baik apabila penyakit primernya dapat diatas

Gambar 12. Ileus paralitik Foto supine. Ada dilatasi generalisata pada usus halus dan usus besar. Wanita 84 tahun dengan peritonitis generalisata dan perforasi karena ulkus gaster8.

Gambar 13. Foto BNO posisi supine dan left lateral decubitus. Tampak dilatasi loop-loop usus menunjukkan gambaran ileus paralitik5.

PENATALAKSANAANDasar pengobatan obstruksi usus adalah koreksi kesemimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan melakukan intubasi dan dekompresi, memperbaiki peritonitis dan syok (bila ada), dan menghilangkan obstruksi untuk memulihkan kontinuitas dan fungsi usus kembali normal.11Banyak kasus ileus adinamik yang dapat sembuh hanya dengan kompresi intubasi saja. Obtrusksi usus halus jauh lebih berbahaya dan lebih cepat berkembang dibandingkan dengan obstruksi colon. Mortalitatas obstruksi tanpa strangulasi adalah 5 8 % asalkan dapat segera dilakukan operasi. Keterlambatan pembedahan ata timbulnya strangulasi atau penyulit lain akan meningkatkan mortalitas sampai sekitar 35% atau 45%.1Paling sering pada umur 10 17 thn (25 : 10.000 per tahun)11

KOMPLIKASIStrangulasi dapat muncul kurang lebih pada 10 % dari kasus obstruksi usus halus. Hal itu menunjukkan faktor utama morbiditas dan mortalitas, dengan tingkat mortalitas di atas 10%. Strangulasi berkarakteristik ketidakseimbangan sirkulasi vaskular ke usus yang mengalami obstruksi. Mekanisme terjadinya strangulasi adalah:121. Hal pertama yang terjadi adalah closed-loop atau obstruksi usus inkarserata yang diakibatkan oleh adhesi atau hernia. Terjadi obstruksi mekanik pada proksimal dari segmen usus yang terlibat. Panjang dari closed-loop bervariasi dari satu atau beberapa loop usus. Jika panjang dari closed loop mencukupi, loop tersebut mungkin terputar dan dapat terjadi volvulus. Jika panjang dari closed-loop pendek, proksimal dari usus ke sumbatan mungkin dapat terputar. Volvulus biasa dapat terjadi tapi bukan komplikasi variasi dari loop inkarserata. Volvulus cenderung muncul pada pasien dengan obstruksi derajat tinggi, tetapi ketika muncul, volvulus biasa memperburuk proses dari obstruksi mekanik dan berkontribusi pada munculnya iskemik mesenterikus.2. Hal kedua yang terjadi adalah strangulasi, yang didefinisikan sebagai obstruksi dari closed loop yang dihubungkan dengan iskemik usus. Beratnya dan durasi dari proses obstruksi usus dan mesenterikus menentukan beratnya proses iskemik. Pada awalnya, aliran balik vena dari segmen usus yang terlibat masih dapat dikompensasi, dengan perubahan kongestif yang berpengaruh pada dinding usus dan mesenterikus, sementara aliran masuk dari arteri masih berlanjut. Iskemik dapat diatasi dengan terapi bedah emergensi pada penyebabnya. Ketika terjadi insufisiensi arteri, memicu anoxia jaringan dan berkontribusi pada terjadinya gangren dan perforasi usus.Diagnosis klinis dari strangulasi sulit. Pasien dicurigai strangulasi usus ketika nyeri kram yang intermiten menjadi kontinu, intensitasnya meningkat, dan dapat ditemukan takikardi, demam, iritasi peritoneal, dan leukositosis; namun, penemuan klinis tersebut tidak dapat dipercaya untuk membedakan antara obstruksi simpel dari obstruksi strangulasi, yang berarti sebelum dilakukan pemeriksaan CT-scan, strangulasi tidak didiagnosis sebelum operasi pada 75 % pasien dengan strangulasi yang dibuktikan sesudah pembedahan.Pada obstruksi usus besar iskemik mungkin muncul pada volvulus yang terjadi pada caecum atau pada sigmoid dengan mekanisme yang sama pada strangulasi usus halus atau mungkin muncul pada proksimal dari sumbatan3.

III. DISKUSIBerdasarkan status pasien Tn. H K dengan diagnosis Ileus Obstruksi dengan keluhan nyeri perut kanan bawah dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan bersifat hilang timbul. Awalnya pasien merasakan nyeri di bagian ulu hati kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga merasakan perutnya kembung, buang air besar dan buang gas terakhir sejak 1 hari yang lalu. Riwayat demam ada, mual ada, dan muntah ada sejak dua hari yang lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambing dan BAB bercampur darah disangkal, tidak pernah dirawat sebelumnya, ada riwayat maag.Pemeriksaan radiologi foto abdomen 3 posisi ditemukan gambaran Ileus Obsturksi (Small bowel obstruction) dengan gambaran sebagai berikut :

Foto Abdomen 3 posisi (03 02 - 2015)

Udara usus tidak terdistribusi sampai ke distal Tampak gambaran dilatasi loop-loop usus, gambaran herring bone dan air fluid level yang bertingkat-tingkat memberikan gambaran step ladder Tidak tampak gambaran udara bebas subdiafragma Kedua psoas line tidak tervisualisasi Kedua preperitoneal fat line intak Tulang-tulang intakBerdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan radiologi pada pasien ini dapat disimpulkan bahwa pasien menderita ileus obstruksi. Pengobatan pada pasien ini deberikan, IVFD RL 24 tpm,ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV, ranitidine 1 amp/8jam/IV.

DAFTAR PUSTAKA1. Marincek, Borut dan Robert F. Dondelinger. Emergency Radiology Imaging and Intervention. New York: Springer; 2007.p. 435, 438, 436-437.2. Ristaniah D Soetikno. Editor. Ileus obstruktif dan ileus paralitik dalam Radiologi Trauma dan Emergensi. Bogor: IPB Press; 2012. H.128-147.3. Indrayani Margaretha N. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Bali: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Press:2013. P. 3-5.4. Western Journal of Emergency Medicine: Intergrating Emergency Care with Population Health. Ileus and small Bowel Obstruktion in an Emergency Department Observation Unit: 2011. California.5. R. Putz dan R. Pabst. Editor. Anatomi sistem pencernaan dalam Atlas Anatomi Manusia, Sobotta Jilid 1 Edisi 21. Jakarta: EGC; 2007.h.14.6. Silva, Ana Catarina et al. Small Bowel Obstruction: What to Look for. RadioGraphic 2009; 423-439.7. SH Kim, KN Park, SJ Kim, CK Eun, YM Park, MK Oh, KH Choi, HJ Kim, DW Kim, HJ Choo, JH Cho, JH Oh, HY Park Accuracy of plain abdominal radiography in the differentiation between small bowel obstruction and small bowel ileus in acute abdomen presenting to emergency department: Hongkong: p1-128. Ali Djumhana. 2014 [cited 2014 Juny 18]; ileus paralitik, bandung: bagian gastroenterohepatologi, bagian ilmu penyakit dalam fakultas kedokteran UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin Bandung.9. Sjahriar Rasad. Editor. Radiologi Diagnostik. Edisi kedua. Jakarta: FK UI; h. 411.10. Chen-Wang Chang, Shou-Chuan Shih, Shee-Chan Lin, Cheng-Hsin Chu, Tsang-En Wang, Wen-Hsiung Chang GALLSTONE ILEUS: A DISEASE EASILY IGNORED IN THE ELDERLY: Hongkong, P 1-4.11. Mullan, Charles P. et al. Small Bowel Obstruction. AJR: 198, February 2012.12. Raini. Ileus Obstruktif. Jakarta: Bagian Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti: 2012. h. 21-23.

38