ILEUS OBSTRUKTIFILEUS OBSTRUKTIFPaper Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Persaratan Dalam Mengikuti KKSPaper Ini Dibuat Sebagai Salah Satu Persaratan Dalam Mengikuti KKS

Di Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan.Di Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr. Pirngadi Medan.Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati.Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati.

Oleh,Oleh,

J U M I A T IJ U M I A T INIM. 96310134NIM. 96310134

BAGIAN ILMU BEDAHBAGIAN ILMU BEDAHRSU. Dr. PIRNGADI MEDANRSU. Dr. PIRNGADI MEDAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATIJUNI 2004JUNI 2004

ILEUS OBSTRUKTIF

Ileus Obstruktif

PENDAHULUAN

Di Eropa, istilah ileus diartikan sebagai suatu kelainan obstruksi mekanik dan

atonia usus yang berhubungan dengan pembedahan perut (laparatomi) atau peritonitis.

Walau bagaimanapun, pada negara-negara yang berbahasa Inggris, istilah obstruksi

digunakan untuk suatu kemacetan mekanik yang timbul akibat suatu kelainan struktural

yang menyebabkan suatu penghalang fisik untuk majunya isi usus. Istilah ileus

dimaksudkan untuk suatu paralitik atau variasi obstruksi fungsional. (1)

Mekanisme terjadinya ileus obstruksi dapat digolongkan dalam 3 kelompok

utama, yaitu: (1) intraluminal (misalnya: badan asing, bezoars, bolus makanan yang

besar), (2) obstruksi akibat lesi pada dinding usus (misalnya: tumor, penyakit Crohn),

(3) ekstrinsik (misalnya: adhesi, hernia, dan volvulus). (1)

DEFINISI

Ileus obstruktif adalah obstruksi usus akibat dari penghambatan motilitas usus

yang dapat ditimbulkan oleh banyak penyebab. (2)

KLASIFIKASI

Menurut letak sumbatannya, maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua, yaitu:

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

1

Ileus Obstruktif

1. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus.

2. Obstruksi rendah, bila mengenai usus besar. (3)

INSIDENS

Di AS: Frekwensi di Amerika Serikat adalah sama dengan frekuensi di

Internasional. (1)

Secara Internasional: Kira-kira 20% pasien yang di rawat di RS dengan suatu akut

abdomen akibat obstruksi pada usus. Obstruksi usus halus adalah bertanggung

jawab untuk 80% pada kasus ini. Beberapa penyebab obstruksi usus halus

(misalnya: suatu lumbricoides, TBC) lebih banyak pada negara yang sedang

berkembang. (1)

ETIOLOGI

Ileus obstruktif dapat disebabkan oleh antara lain:

1. Penyebab intraluminal (relatif jarang), antara lain:

Benda asing yang tertelan.

Meskipun demikian, pada umumnya suatu benda asing yang telah lolos

melewati lubang pylorus (dari lambung ke usus), tidak akan mengalami

kesulitan untuk mencapai usus halus, kecuali adanya adesi setelah operasi.

Bezoars mungkin merupakan faktor.

Penyakit parasit, seperti Ascariasis mungkin dapat ditemukan.

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

2

Ileus Obstruktif

Batu empedu mungkin terjadi dengan suatu fistula cholecystenteric.

Suatu bolus makanan yang besar dapat menjadi penyebab, dengan material

makanan yang sulit dicerna akan berdampak pada usus bagian bawah. Pada

kasus ini kebanyakan pasien pada umumnya sudah mengalami operasi pada

daerah lambung.

Cairan mekonium akan menyebabkan obstruksi pada daerah distal ileum

mungkin akibat kista fibrosis yang terjadi pada semua umur. (1,3,4,5,6)

2. Penyebab intramural, (relatif jarang). Obstruksi yang terjadi sebagai akibat dari

adanya lesi pada dinding usus halus.

Atresia dan striktur mungkin juga merupakan penyebab.

Penyakit Crohn. Obstruksi yang terjadi mungkin hilang timbul dan obstruksinya

sebagian atau parsial.

Tuberkulosis usus. Pada negara-negara tertentu tidak merupakan hal yang luar

biasa.

Striktur mungkin akan menyebabkan terjadinya ulserasi yang juga apabila di

induksi oleh pemberian tablet kalium, nonsteroid anti-inflammatory agen, dan

terapi iradiasi yang digunakan untuk mengobati kanker kandung kemih atau

kanker cerviks.

Suatu hematoma yang terjadi diantara dinding usus, akibat trauma atau pasien

yang mendapat pengobatan dengan antikoagulan yang berlebihan dari dosis

yang dibutuhkan.

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

3

Ileus Obstruktif

Lipomatous, leiomyomatous, dan tumor carcinoid relatif jarang menyebabkan

obstruksi, tetapi pernah dilaporkan adanya obstruksi usus halus yang disebabkan

oleh lymphoma dan jarang adenocarsinoma.

Tumor sekunder, khususnya colonic dan karsinoma lambung, kanker ovarium,

dan melano maligna, adakalanya akan bersatu pada lumen usus halus.

Banyak polipoid mukosa atau lesi submukosa mungkin akan membentuk kepala

dari suatu intussuscepsi, yang mana pada akhirnya akan menyebabkan ileus

obstruktif.

Intussuscepsi pada anak-anak yang berumur kurang dari 2 tahun pada umumnya

adalah idiopatik dan merupakan keadaan kedaruratan abdomen, walaupun

diverticulum Meckel, polip, dan kista dupleks dapat menjadi penyebab ileus

obstruktif. (1,3,4,5,6)

3. Penyebab ekstramural. Penyebab ini mungkin merupakan penyebab yang paling

umum atau sering:

Adesi yang berhubungan dengan pembedahan abdomen atau peritonitis sering

meningkatkan frekuensi ileus obstruktif. Adesi mudah lengket pada lumen usus

dan menyebabkan luka yang berlokasi dimana-mana. Adesi ini dapat

menghalangi peristaltik usus halus dan menyebabkan angulasi secara akut dan

kekusutan pada usus, sering terjadi beberapa tahun setelah prosedur awal

dilakukan.

Kelainan intraperitoneal kongenital mungkin dapat mengakibatkan obstruksi.

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

4

Ileus Obstruktif

Malrotasi kongenital mengakibatkan pendeknya mesenterik, dan keseluruhan

usus dapat mengalami torsi atau volvulus, keadaan ini tidak hanya dapat

menyebabkan obstruksi, tetapi mempercepat timbulnya iskemia dan kematian.

Hernia dapat menyebabkan obstruksi. (1,3,4,5,6)

4. Pada beberapa pasien, etiologi obstruksi usus mungkin adalah multifaktorial.

Sebagai contoh: metastase pada usus halus dapat secara langsung menyerang

dinding usus. Obstruksi mungkin terjadi sebagai akibat tekanan dari luar atau

kekusutan usus akibat tumor primer atau deposit metastase. (1,3,4,5,6)

PATOFISIOLOGI

Pada obstruksi mekanik, usus bagian proksimal mengalami distensi akibat

adanya gas/udara dan air yang berasal dari lambung, usus halus, pankreas, dan sekresi

biliary. Cairan yang terperangkap di dalam usus halus ditarik oleh sirkulasi darah dan

sebagian ke interstisial, dan banyak yang dimuntahkan keluar sehingga akan

memperburuk keadaan pasien akibat kehilangan cairan dan kekurangan elektrolit. Jika

terjadi hipovolemia mungkin akan berakibat fatal. (1)

Obstruksi yang berlangsung lama mungkin akan mempengaruhi pembuluh

darah vena, dan segmen usus yang terpengaruh akan menjadi edema, anoksia dan

iskemia pada jaringan yang terlokalisir, nekrosis, perforasi yang akan mengarah ke

peritonitis, dan kematian. Septikemia mungkin dapat terjadi pada pasien sebagai akibat

dari perkembangbiakan kuman anaerob dan aerob di dalam lumen. Usus yang terletak

di bawah obstruksi mungkin akan mengalami kolaps dan kosong. (1)

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

5

Ileus Obstruktif

Secara umum, pada obstruksi tingkat tinggi (obstruksi letak tinggi/obstruksi

usus halus), semakin sedikit distensi dan semakin cepat munculnya muntah. Dan

sebaliknya, pada pasien dengan obstruksi letak rendah (obstruksi usus besar), distensi

setinggi pusat abdomen mungkin dapat dijumpai, dan muntah pada umumnya muncul

terakhir sebab diperlukan banyak waktu untuk mengisi semua lumen usus. Kolik

abdomen mungkin merupakan tanda khas dari obstruksi distal. Hipotensi dan takikardi

merupakan tanda dari kekurangan cairan. Dan lemah serta leukositosis merupakan tanda

adanya strangulasi. Pada permulaan, bunyi usus pada umumnya keras, dan frekuensinya

meningkat, sebagai usaha untuk mengalahkan obstruksi yang terjadi. Jika abdomen

menjadi diam, mungkin menandakan suatu perforasi atau peritonitis dan ini merupakan

tanda akhir suatu obstruksi. (1)

GEJALA KLINIS

Pasien dengan suatu obstruksi mekanik pada umumnya datang dengan keluhan

sakit/nyeri abdomen, muntah, konstipasi absolut, dan distensi abdomen dalam berbagai

tingkatan. Tanda-tanda peritonitis yang mengarah kepada perforasi usus sebagai akibat

iskemia dan tidak dapat dibedakan dengan peritonitis oleh penyebab lain misalnya

perforasi intra abdominal. (1,4,5)

Pada pasien dengan suatu obstruksi sederhana yang tidak melibatkan

pembuluh darah, sakit cenderung menjadi kolik yang pada awalnya ringan, tetapi

semakin lama semakin meningkat, baik dalam frekuensi atau derajat kesakitannya. Sakit

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

6

Ileus Obstruktif

mungkin akan berlanjut atau hilang timbul. Pasien sering berposisi knee-chest, atau

berguling-guling. Pasien dengan peritonitis cenderung kesakitan apabila bergerak. (1,4,5)

Muntah adalah suatu tanda awal pada obstruksi letak tinggi atau proksimal.

Bagaimanapun, jika obstruksi berada di distal usus halus, muntah mungkin akan

tertunda. Pada awalnya muntah berisi semua yang berasal dari lambung, yang mana

segera diikuti oleh cairan empedu, dan akhirnya muntah akan berisi semua isi usus

halus yang sudah basi. (1,4,5)

Hipovolemia dan kekurangan elektrolit dapat terjadi dengan cepat kecuali jika

pasien mendapat cairan pengganti melalui pembuluh darah (intravena). Derajat tingkat

dan distribusi distensi abdominal dapat mencerminkan tingkatan obstruksi. Pada

obstruksi letak tinggi, distensi mungkin minimal. Sebaliknya, distensi pusat abdominal

cenderung merupakan tanda untuk obstruksi letak rendah. (1,4,5)

Tidak ada tanda pasti yang membedakan suatu obstruksi dengan strangulasi

dari suatu obstruksi sederhana: bagaimanapun, beberapa keadaan klinis tertentu dan

gambaran laboratorium dapat mengarahkan kepada tanda-tanda strangulasi. (1)

Uji groin pada semua pasien dengan ileus obstruktif untuk menyingkirkan

suatu hernia inguinal atau hernia femoralis. Hernia femoralis sulit dilihat pada pasien

gemuk. (1)

Pada anak-anak dengan intussuscepsi, nyeri kolik adalah temuan klasik. Sakit

yang muncul secara tiba-tiba, berlangsung beberapa menit kemudian memudar, dan

normal kembali. Muntah merupakan hal yang luar biasa. Konstipasi adalah suatu

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

7

Ileus Obstruktif

temuan khas, walaupun terkadang ditemukan campuran darah dan lendir seperti selai

merah, yang mana merupakan pathognomonis untuk suatu intussuscepsi. (1)

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis mengenai gejala-gejala yang

muncul, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. (1,3,4,5,6)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Radiologi.

Foto polos abdomen dengan posisi terlentang dan tegak (lateral dekubitus)

memperlihatkan dilatasi lengkung usus halus disertai adanya batas antara air dan

udara atau gas (air-fluid level) yang membentuk pola bagaikan tangga.

Pemeriksaan radiologi dengan Barium Enema mempunyai suatu peran

terbatas pada pasien dengan obstruksi usus halus. Pengujian Enema Barium

terutama sekali bermanfaat jika suatu obstruksi letak rendah yang tidak dapat pada

pemeriksaan foto polos abdomen. Pada anak-anak dengan intussuscepsi,

pemeriksaan enema barium tidaklah haany sebagai diagnostik tetapi juga mungkin

sebagai terapi.

CT–Scan. Pemeriksaan ini dikerjakan jika secara klinis dan foto polos abdomen

dicurigai adanya starngulasi. CT–Scan akan mempertunjukkan secara lebih teliti

adanya kelainan-kelainan dinding usus, mesenterikus, dan peritoneum.

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

8

Ileus Obstruktif

CT–Scan harus dilakukan dengan memasukkan zat kontras kedalam pembuluh

darah. Pada pemeriksaan ini dapat diketahui derajat dan lokasi dari obstruksi.

USG. Pemeriksaan ini akan mempertunjukkan gambaran dan penyebab dari

obstruksi.

MRI. Walaupun pemeriksaan ini dapat digunakan. Tetapi tehnik dan kontras

yang ada sekarang ini belum secara penuh mapan. Tehnik ini digunakan untuk

mengevaluasi iskemia mesenterik kronis.

Angiografi. Angiografi mesenterik superior telah digunakan untuk

mendiagnosis adanya herniasi internal, intussuscepsi, volvulus, malrotation, dan

adhesi. (1,3,4)

2. Pemeriksaan Laboratorium.

Leukositosis mungkin menunjukkan adanya strangulasi, pada urinalisa mungkin

menunjukkan dehidrasi. (4)

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

9

Gambar: Obstruksi Usus

Ileus Obstruktif

DIAGNOSIS BANDING

Ileus obstruksi harus dibedakan dengan:

1. Carcinoid gastrointestinal.

2. Penyakit Crohn.

3. Intussuscepsi pada anak.

4. Divertikulum Meckel.

5. Ileus meconium.

6. Volvulus.

7. Infark Myocardial Akut.

8. Malignansi, Tumor Ovarium.

9. TBC Usus. (1,4,5)

PENATALAKSANAAN

Obstruksi usus halus (letak tinggi)

Selain beberapa perkecualian, obstruksi usus harus ditangani dengan operasi,

karena adanya risiko strangulasi. Selama masih ada obstruksi, strangulasi tidak dapat

dicegah secara meyakinkan.

Persiapan-persiapan sebelum operasi:

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

10

Ileus Obstruktif

1. Pemasangan pipa nasogastrik. Tujuannya adalah untuk mencegah muntah,

mengurangi aspirasi dan jangan sampai usus terus menerus meregang akibat

tertelannya udara (mencegah distensi abdomen).

2. Resusitasi cairan dan elektrolit. Bertujuan untuk mengganti cairan dan elektrolit

yang hilang dan memperbaiki keadaan umum pasien.

3. Pemberian antibiotik, terutama jika terdapat strangulasi.

Operasi:

Operasi dapat dilakukan bila sudah tercapai rehidrasi dan organ-organ vital

berfungsi secara memuaskan.

Kalau obstruksi disebabkan karena hernia skrotalis, maka daerah tersebut

harus disayat. Kalau tidak terpaksa harus dilakukan penyayatan abdomen secara

luas. Perincian operatif tergantung dari penyebab obstruksi tersebut. Perlengketan

dilepaskan atau bagian yang mengalami obstruksi dibuang. Usus yang mengalami

strangulasi dipotong.

Pasca Bedah:

Pengobatan pasca bedah sangat penting terutama dalam hal cairan dan

elektrolit. Harus dicegah terjadinya gagal ginjal dan harus memberikan kalori yang

cukup. Perlu diingat bahwa pasca bedah, usus pasien masih dalam keadaan paralitik.

(3,4)

Obstruksi usus besar (letak rendah)

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

11

Ileus Obstruktif

Tujuan pengobatan yang paling utama adalah dekompresi kolon yang

mengalami obstruksi sehingga kolon tidak perforasi, tujuan kedua adalah pemotongan

bagian yang mengalami obstruksi.

Persiapan sebelum operasi sama seperti persiapan pada obstruksi usus halus,

operasi terdiri atas proses sesostomi dekompresi atau hanya kolostomi transversal pada

pasien yang sudah lanjut usia.

Perawatan sesudah operasi ditujukan untuk mempersiapkan pasien untuk

menjalani reseksi elektif kalau lesi obstruksi pada awalnya memang tidak dibuang. (3,4)

KOMPLIKASI

Strangulasi menjadi penyebab dari keabanyakan kasus kematian akibat

obstruksi usus. Isi lumen usus merupakan campuran bakteri yang mematikan, hasil-hasil

produksi bakteri, jaringan nekrotik dan darah. Usus yang mengalami strangulasi

mungkin mengalami perforasi dan menggeluarkan materi tersebut ke dalam rongga

peritoneum. Tetapi meskipun usus tidak mengalami perforasi bakteri dapat melintasi

usus yang permeabel tersebut dan masuk ke dalam sirkulasi tubuh melalui cairan getah

bening dan mengakibatkan shock septik. (4)

PROGNOSIS

Obstruksi usus halus yang tidak mengakibatkan strangulasi mempunyai angka

kematian 5 %. Kebanyakan pasien yang meninggal adalah pasien yang sudah lanjut

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

12

Ileus Obstruktif

usia. Obstruksi usus halus yang mengalami strangulasi mempunyai angka kematian

sekitar 8 % jika operasi dilakukan dalam jangka waktu 36 jam sesudah timbulnya

gejala-gejala, dan 25 % jika operasi diundurkan lebih dari 36 jam. (4)

Pada obstruksi usus besar, biasanya angka kematian berkisar antara 15–30 %.

Perforasi sekum merupakan penyebab utama kematian yang masih dapat dihindarkan.

(4,5)

DAFTAR RUJUKAN

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

13

Ileus Obstruktif

1. Khan AN., Howat J. Small-Bowel Obstruction. Last Updated: May 10, 2004.

In:

Http://www.yahoo.com/search/cache?/ileus_obstructif/Article:By:eMedicine.co

m.

2. Harjono RM., Oswari J., dkk. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 26. Penerbit

Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1996; 906.

3. Mansjoer A., Suprohaita, Wardhani WI., Setiowulan W. Ileus Obstruktif.

Dalam: Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Penerbit Media

Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta. 2000; 318 –

20.

4. Schrock TR. Obstruksi Usus. Dalam Ilmu Bedah (Handbook of Surgery). Alih

Bahasa: Adji Dharma, dkk. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1993; 239

– 42.

5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hambatan Pasase Usus. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Bedah Edisi revisi. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 1997; 841 – 5.

6. Himawan S. Gannguan Mekanik Usus (Obstruksi). Dalam: Patologi. Penerbit

Staf Pengajar bagian Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia. Jakarta: 1996; 204 – 6.

KATA PENGANTAR

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

14

Ileus Obstruktif

Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun paper ini guna

memenuhi persyaratan tugas Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSU. Dr.

Pirngadi Medan dengan judul “Ileus Obstruktif”.

Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terimakasih kepada

pembimbing, yaitu Dr. atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan

Klinik Senior di Bagian Ilmu Bedah RSU Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan

paper ini.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan paper ini masih banyak kekurangannya,

tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik

dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan, guna perbaikan

penyusunan paper lain di kemudian kesempatan.

Harapan penulis semoga paper ini dapat bermanfaat dan menambah

pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan Ilmu Bedahi

dalam klinik dan masyarakat.

Medan, Juni 2004

Penulis

DAFTAR ISI

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

15

i

Ileus Obstruktif

Halaman

Kata Pengantar …………………………………………………………….. i

Daftar Isi ……………………………………………………………………. ii

Pendahuluan…………………………………………………………………. 1

Definisi……………………………………………………………………….. 1

Klasifikasi……………………………………………………………………. 2

Insidens………………………………………………………………………. 2

Etiologi……………………………………………………………………….. 2

Patofisiologi…………………………………………………………………… 5

Gejala Klinis…………………………………………………………………… 5

Diagnosis……………………………………………………………………… 8

Pemeriksaan Penunjang……………………………………………………… 8

Diagnosis Banding…………………………………………………………… 10

Penatalaksanaan………………………………………………………………. 10

Komplikasi……………………………………………………………………. 12

Prognosis……………………………………………………………………… 13

Daftar Rujukan……………………………………………………………….. 14

KKS SMF. Ilmu Bedah RSUPM 2004 AtiekFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

16

ii