Presentasi Kasus Perdarahan Antepartum

Presentasi Kasus Perdarahan Antepartum

PENDAHULUAN

Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari vagina yang terjadi pada usia

kehamilan lebih atau sama dengan 20 minggu dan terjadi sebelum bayi lahir.

Semua pasien dengan perdarahan antepartum harus mendapatkan

perhatian dan penanganan yang serius sampai diagnosis pasti dapat

ditegakkan karena dapat terjadi perdarahan hebat yang dapat mengancam

jiwa ibu dan janin.

Penyebab dari PAP yang harus diwaspadai adalah solutio plasenta dan

plasenta previa karena pada kedua kelainan ini cepat menyebabkan

terjadinya syok.

IDENTIFIKASI KASUS

o Identitas pasien

No. CM : 017358

Nama : Ny. A

Umur : 35 th

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku : Sunda

Masuk RS : 10-04-2007 (pkl 15.00)

Keluar RS : 14-04-2007

Ruangan : Jade

o Anamnesis

Keluhan utama : Perdarahan dari jalan lahir

Anamnesis khusus :

G3P2A0 merasa hamil kurang lebih 9 bulan mengatakan keluar

darah dari jalan lahir banyak tanpa rasa nyeri dan mules-mules

sejak pkl 02.00. Pasien juga mengeluh adanya rasa pusing dan

lemas serta mengaku belum keluar lendir campur darah ataupun

air-air dari jalan lahir. Sebelumnya pasien juga mengatakan pernah

mengalami perdarahan dari jalan lahir 2 minggu yang lalu sehingga

ia pernah dirawat dengan gejala yang sama selama kurang lebih 1

minggu. Pasien tidak BAK dan BAB sejak kemarin.

Pasien dapat merasakan gerakan janin pada usia kehamilan

kurang lebih 3 bulan, tetapi sejak kurang lebih 3 hari yang lalu

gerakan janin dirasakan makin berkurang dan terakhir dirasakan

sejak semalam.

Riwayat adanya trauma disangkal. Riwayat adanya penyakit darah

tinggi dan pernah dikuret sebelumnya disangkal. Riwayat dua anak

sebelumnya lahir spontan di paraji. Riwayat KB (-).

HPHT : lupa

Prenatal care : di Bidan

o Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang, CM

T : 60/40

N : 132 x/mnt

S : 37,5 C

R : 24 x/mnt

Cor : Dalam batas normal

Pulmo : Dalam batas normal

Abdomen : Dalam batas normal

Hepar dan lien : Dalam batas normal

o Status Obstetrik dan Ginekologi

Pemeriksaan Luar :

TFU : 30 cm

LP : 84 cm

LA : Kepala U puki

His : (-)

BJA : (-)

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan

o Diagnosa Kerja : G3P2A0 gravida 33-35 minggu dengan PAP +

suspek IUFD

Pengobatan :

o Evaluasi keadaan umum

o Lab lengkap

o Infus RL guyur 2 labuh

o Rencana terminasi kehamilan perabdominam

Hasil Laboratorium

Hematologi :

Hb : 8,1 g/dl (12-16 g/dl)

Ht : 22,9 % (35-45 %)

Leukosit : 20.300/mm3 (5000-10000/mm3)

Trombosit : 319.000/mm3 (250000-500000/mm3)

Bleeding time : 2' (1-3 mnt)

Clotting time : 7'30" (1-11 mnt)

Kimia Klinik :

Gula darah sewaktu : 122 mg/dl (<120 mg/dl)

Ureum : 14 mg (20-40 mg/dl)

Creatinin : 0,62 mg/dl (0,5-1,1 mg/dl)

SGOT : 14 u/lt (10-31 u/lt)

SGPT : 8 u/lt (9-46 /lt)

Tindakan :

Dilakukan terminasi kehamilan per-abdominal dengan SC atas indikasi

PAP + IUFD.

Laporan operasi :

Operasi dilakukan secara cito pada tanggal 10-04-07 pada pukul 16.20

dan selesai pada pukul 16.50, dengan :

Operator : dr. Dadan S, SpOG

Diagnosa pra-bedah : G3P2A0 gravida aterm dengan PAP + suspek

IUFD

Diagnosa pasca bedah : G3P2A0 gravida aterm dengan plasenta previa

totalis + IUFD

Jenis operasi : SCTP + Tubektomi bilateral

Kategori operasi : Besar

Desinfeksi : Betadin dan alkohol

Prosedur :

1. Dilakukan a/antiseptic dengan betadin dan alcohol pada abdomen dan

daerah sekitarnya.

2. Insisi pffanensteil kira-kira 10 cm, diperdalam sampai peritoneum

terbuka.

3. Tampak uterus aterm.

4. Identifikasi plika vesico uterina disisihkan ke kaudal, lalu insisi segmen

bawah rahim semilunar.

5. Bayi lahir dengan meluksur kepala dalam keadaan meninggal dengan

berat badan 2400 g, PB : 42 cm, JK : laki-laki, lalu injeksi uterus

dengan oksitosin

6. Plasenta lahir lengkap kira-kira 500 g.

7. Uterus dijahit 3 lapis, lalu dilakukan tubektomi bilateral.

8. Rongga abdomen dibersihkan, lalu dinding abdomen dijahit lapis demi

lapis.

9. Kulit dijahit subkutikuler.

Terapi post operasi : Cefotaxim 1g/12 jam iv

Metronidazol 500 mg/8 jam iv

Kaltrofen supp/12 jam

Observasi dan Follow up :

Tgl 10-04-07 (post operasi):

Pkl 17.30 : T : 80/40 mmHg

N : 100 x/mnt

S : 37,5 C

R : 24 x/mnt

Pkl 18.00 : T : 70/40 mmHg

N : 100 x/mnt

S : 37,5 C

R : 24 x/mnt

Pkl 20.00 : T : 80/40 mmHg

N : 110 x/mnt

S : 37 C

R : 28 x/mnt

Tgl 11-04-07 :

T : 90/60 mmHg Hb : 6,7 g/dl

S : Sakit kepala dan mules-mules

O : Kes : CM, KU : baik

Konjungtiva : tidak anemis

Perdarahan pervaginam : + sedikit

Flatus : (-), BAB (-), BAK : + kateter

Bising usus : +

TFU : 2 jari bawah pusat

Mobilitas : +

Input cairan : Darah : 500 ml @ 2labu

RL : 1500 ml @ 3 labu

Output cairan : 1700 ml

Balans cairan : + 300 ml

A : Post Sc hr ke 2

P : Terapi lanjut post operasi

Tgl 12-04-07

T : 100/70 mmHg Hb : 9,5 g/dl

S : Batuk-batuk

O : Konjungtiva tidak anemis

Perdarahan pervaginam : + sedikit

Flatus : +, BAB : (-), BAK : +

Mobilitas : +


A : Post Sc hari ke 3

P : Amoxicillin 3 x 500mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam

mefenamat 3 x 500mg

Tgl 13-04-07

T : 110/70 mmHg

S : Batuk-batuk


Perdarahan pervaginam : (-)

Flatus : +, BAB : +, BAK : +

Mobilitas : +

Luka operasi : Kering



P : Amoxicillin 3 x 500mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam

mefenamat 3 x 500mg

Tgl 14-04-07

T : 110/70 mmHg

S : Batuk-batuk


Perdarahan pervaginam : (-)

Flatus : +, BAB : +, BAK : +

Mobilitas : +

Luka operasi : Kering



P : Amoxicillin 3 x 500 mg, Metronidazol 3 x 500 mg, Asam

Mefenamat 3 x 500 mg, OBH 3 x 1 sdt

Pasien pulang dalam keadaan umum baik

III. PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnosis pada kasus ini sudah benar ?

2. Bagaimana penanganan kasus ini di RSU ?

3. Kenapa pada kasus ini terjadi IUFD ?

4. Kenapa pada pasien ini dilakukan tubektomi bilateral dan bagaimana fungsi

reproduksi ibu dikemudian hari ?

IV. PEMBAHASAN

PERDARAHAN ANTEPARTUM (PAP)

Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari vagina yang terjadi pada usia

kehamilan lebih atau sama dengan 20 minggu dan terjadi sebelum bayi lahir.

SOLUTIO PLASENTA = ABRUPTIO PLASENTA

Adalah keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya

sebelum janin lahir. Penyebabnya masih belum diketahui dengan pasti.

PLASENTA PREVIA

Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi baik seluruhnya

atau sebagian pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau

seluruh pembukaan jalan lahir.

KLASIFIKASI

Perdarahan antepartum dapat berasal dari :

1. Kelainan plasenta : Plasenta previa

Solutio plasenta (abruption plasenta)

Kelainan insersi dan bentuk

1. Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak berbahya, misalnya kelainan

serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah, trauma).

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Grande multipara

2. Usia ibu > 35 th

3. Riwayat kuretase dan operasi SC berulang

4. Hipertensi

5. Hidramnion

6. Gamelli anak kedua

7. Defisiensi nutrisi

8. Trauma abdomen

9. Versi luar

KRITERIA DIAGNOSIS

I. Anamnesis

Untuk mendiagnosa PAP, sebelumnya harus dibedakan antara perdarahan dengan

discharge dan show berdasarkan jumlah dan tipe perdarahan.

1. Setiap perdarahan dari vagina pada usia kehamilan lebih atau sama

dengan 20 minggu harus didiagnosa PAP jika terdapat tanda-tanda seperti:

(i) Tampak banyak darah pada kain selimut atau tempat tidur.

(ii) Tampak darah mengalir ke kaki pasien.

(iii) Adanya gumpalan-gumpalan darah.

2. VAGINAL DISCHARGE merupakan keluarnya darah yang sedikit-sedikit.

3. SHOW terdiri dari keluarnya darah sedikit dan bercampur dengan lendir.

Apabila peradarahan mengarah karena PAP, anamnesis dan pemeriksaan fisik

harus diarahkan ke solutio plasenta atau plasenta previa, yaitu :

Solutio plasenta :

a. Perdarahan pervaginam disertai sakit perut terus-menerus, kadang-kadang

pasien dapat melokalisir nyeri dimana plasenta terlepas.

b. Warna darah merah gelap disertai bekuan-bekuan darah.

c. Gerakan janin umumnya tidak terasa setelah terjadi perdarahan yang sebelumnya

dapat hebat pada awal perdarahan.

Plasenta previa :

a. Perdarahan pervaginam yang tanpa nyeri, tanpa sebab, dan berulang yang

cenderung lebih banyak dari perdarahan sebelumnya.

b. Warna darah merah terang.

c. Pergerakan janin masih ada setelah timbulnya perdarahan.

II. Inspeksi

a. Tampak perdarahan pervaginam, muka pucat dan anemis.

b. Jika penyebabnya solutio plasenta ibu sering tampak mengerang kesakitan dan

tampak cepat syok yang tidak sesuai dengan banyaknya perdarahan yang terjadi.

c. Jika penyebabnya plasenta previa, pasien mungkin tampak syok yang sesuai

dengan jumlahnya perdarahan.

III.Palpasi abdomen

Solutio plasenta :

1. TFU lebih tinggi dari usia kehamilan karena terbentuknya hematoma

retroplasenter.

2. Uterus teraba tegang dan nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.

3. Bagian janin susah dikenali karena uterus tegang.

Plasenta previa :

1. Bagian terbawah janin biasanya belum masku pintu atas panggul. Bila

presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung di atas pintu atas

panggul atau mengolak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas

panggul.

2. Uterus teraba lunak dan lembut.

3. Bagian janin mudah diraba dan sering dijumpai kesalahan dalam letak janin.

IV. Auskultasi BJA

Solutio plasenta : sulit, karena uterus tegang. Bila terdengar biasanya irreguler

bahkan dapat negatif tergantung derajatnya.

Plasenta previa : bila keadaan janin masih baik, BJA mudah didengar.

IV. Pemeriksaan inspekulo

Dilakukan untuk menentukan asal perdarahan, yaitu dengan penilaian :

1. Darah yang mengalir melalui servix yang menutup memungkinkan untuk

diagnosis perdarahan.

2. Jika servix beberapa cm berdilatasi, atau tampak presentasi janin,

kemungkinan darah tersebut adalah SHOW.

3. Bloodstained discharge dari vagina, dengan tanpa adanya darah yang

mengalir dari servix, memungkinkan diagnosis vaginitis.

4. Darah yang mengalir dari permukaan servix karena kontak dengan

spekulum (i.e. contact bleeding) mengindikasikan adanya cervicitis atau

cervical intra-epithelial neoplasia (CIN).

5. Darah yang mengalir dari tumor di servix atau dari ulkus mungkin

mengindikasikan adanya infiltrating carcinoma.

V. Pemeriksaan USG

a. Dilakukan untuk menentukan letak plasenta; aman dari bahaya radiasi.

b. Sangat membantu untuk mendiagnosa solutio plasenta yang meragukan seperti

pada derajat ringan.

VI. Pemeriksaan dalam

Dilakukan untuk menegakkan diagnosis pasti adanya dan jenis plasenta previa,

terdiri dari :

1. Pemeriksaan fornises :

Pemeriksaan ini hanya bermakna jika presentasi kepala.

Jika perabaan fornises terasa padat, maka mungkin plasenta letak rendah.

Jika perabaan fornises terasa lunak, maka plasenta previa.

1. Pemeriksaan melalui canalis servikalis :

Hanya dilakukan jika akan ditempuh terminasi kehamilan dan dilakukan di meja

operasi dengan persiapan yang matang.

- Tujuannya adalah untuk menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh

plasenta previa atau oleh sebab lain, serta menentukan klasifikasi plasenta

previa.

VII. Laboratorium

Meliputi pemeriksaan Hb, Ht, trombosit, bleeding time, clotting time, dan golongan

darah. Untuk kecurigaan solutio plasenta dapat dilakukan pemeriksaan :

1. COT (Clot Observasion Test) untuk penilaian tidak langsung kadar fibrinogen.

2. Tes kualitatif dan kuantitatif fibrinogen.

MANAJEMEN PASIEN PAP

1. Nilai dan stabilkan keadaan umum pasien, jika ada syok maka terapi resusitasi

segera diberikan.

2. Nilai keadaan janin. Jika janin sudah viable tetapi terjadi distress, dapat dilakukan

terminasi kehamilan.

3. Tegakkan diagnosis penyebab dari PAP dan konsulkan ke SpOG.

4. Terapi definitif PAP segera dilakukan tergantung penyebabnya

USAHA AKTIF (TERMINASI KEHAMILAN)

Dilakukan jika terjadi keadaan yang mengancam jiwa ibu atau terjadi fetal distress

atau fetal death.

Pada solutio plasenta dapat dilahirkan secara SC jika pembukaan belum lengkap.

Jika pembukaan telah lengkap dapat dilahirkan secara pervaginam dengan

amniotomi dan drip oksitosin cukup 1 labu serta dilahirkan dengan ekstraksi forsep,

namun bila dalam 6 jam belum lahir dilakukan SC.

Pada plasenta previa, persalinan pervaginam dapat dilakukan pada plasenta letak

rendah, plasenta marginalis, atau plasenta previa lateralis anterior ( anak dalam

presentasi kepala). Sedangkan persalinan perabdominam atau SC dilakukan pada :

Plasenta previa dengan perdarahan banyak.

Plasenta previa totalis.

Plasenta previa lateralis posterior.

Plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang.

USAHA EKSPEKTATIF / PASIF

Solutio plasenta : dilakukan pada derajat ringan, yaitu bila kehamilan < 37 minggu,

perdarahan berhenti, perut tidak menjadi sakit, dan uterus tidak menjadi tegang,

dapat dilakukan perawatan konservatif di RS dengan observasi ketat.

Plasenta previa : dilakukan dengan syarat keadaan ibu dan janin baik, perdarahan

sedikit, usia kehamilan < 37 minggu atau taksiran berat badan janin < 2500 g, tidak

ada his.

V. MENJAWAB PERMASALAHAN

1. Apakah diagnosis dan prosedur diagnosis pada kasus ini sudah benar ?

Diagnosis yang ditegakkan pada kasus ini sudah tepat tetapi kurang lengkap dalam

hal apa penyebab dari PAP tersebut karena prosedur dalam menegakkan diagnosis

tidak dilakukan sepenuhnya seperti pemeriksaan inspekulo, pemeriksaan dalam,

dan USG sehingga pada diagnosis awal tidak diketahui dari mana asal perdarahan

dan apa penyebab dari PAP tersebut. Hal ini mungkin dikarenakan kondisi pasien

yang mendesak untuk segera dioperasi SC.

2. Bagaimana penanganan kasus ini di RSU ?

Penanganan kasus ini sudah tepat, yaitu segera dilakukan terminasi kehamilan

secara perabdominam dengan SC karena telah terjadi kondisi yang mengancam

jiwa ibu dan telah terjadi fetal death. Dilahirkan bukan secara pervaginam karena

belum dapat disingkirkan bahwa penyebab dari PAP adalah bukan plasenta previa

totalis atau lateralis posterior serta tidak dilakukan pemeriksaan dalam sehingga

tidak diketahui juga apakah pembukaan serviks telah lengkap.

3. Kenapa pada kasus ini terjadi IUFD ?

Pada kasus ini pasien mengalami perdarahan hebat dan telah berlangsung lama

sehingga pasien mengalami syok. Akibat perdarahan tersebut, terjadi fetal distress

karena janin mengalami hipoksia sehingga janin meninggal.

4. Kenapa pada pasien ini dilakukan tubektomi bilateral dan bagaimana fungsi

reproduksi ibu di kemudian hari ?

Berdasarkan konferensi Khusus Perkumpulan Sterilisasi Sukarela Indonesia

thn1976, tubektomi sukarela dianjurkan pada :

1. Umur 25-30 th dengan > / = 3 anak.



Pertimbangan lain adalah pada ibu dengan usia lebih atau sama dengan 35 tahun

dan sudah 3 kali hamil dengan riwayat persalinan ditolong paraji merupakan resiko

tinggi akan berulang kembali PAP jika ibu hamil lagi karena fungsi endometriumnya

makin kurang baik.

Dengan dilakukannya tubektomi maka pasti ibu tidak akan hamil lagi tetapi tidak

akan mempengaruhi libido seks.

VI. RESUME

Seorang wanita G3P2A0 dengan uia 35 tahun merasa hamil 9 bulan datang ke RSU

dr.Slamet pada tanggal 10/04/07 dengan keluhan perdarahan banyak dari jalan lahir

sejak pkl 02.00 (kurang lebih 13 jam sebelum masuk RS) disertai pusing.

Keadaan umum : sedang, kesadaran : CM, T : 60/40, N : 132 x/mnt, S: 37,5 C, R :

24 x/mnt. Pemeriksaan fisik cor, pulmo, hepar, dan lien dalam batas normal,

Pemeriksaan luar : TFU: 30 cm, LP: 84 cm, LA: Kepala U puki, His: (-), BJA: (-),

Pemeriksaan Dalam : Tidak dilakukan. Dilakukan tindakan terminasi kehamilan

dengan SC dan bayi lahir dalam keadaan meninggal. Setelah dilakukan tindakan

dan perawatan yang sesuai di RS dr. Slamet dan keadaan umum pasien telah

membaik, pasien dipulangkan pada tanggal 14/04/07.

VII. SARAN

Secara umum penatalaksanaan pasien ini sudah baik, namun sebaiknya pada kasus

seperti ini meskipun dalam keadaan darurat dapat dilakukan pemeriksaan dalam

dimeja operasi dengan persiapan yang matang untuk mengetahui apakah penyebab

PAP adalah plasenta previa totalis atau bukan sehingga dapat dilakukan cara

terminasi kehamilan yang lebih tepat lagi.

Diagram Initial management of a patient with vaginal bleeding.

DAFTAR PUSTAKA

1. Rachimadhi T. Perdarahan Antepartum. Dalam : Winkjosastro H, (editor). Ilmu

Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2005. h. 362-385.

2. Mochtar R. Perdarahan Antepartum. Dalam : Lutan D, (editor). Sinopsis

Obstetri. Jilid 1. Edisi 2. Jakarta : EGC. 1998. h. 269-287.

3. Krisnadi, Mose, Effendi, (editor). Perdarahan Antepartum. Dalam : Pedoman

Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RSHS. Jilid 1. Bandung :

Bagian Obgyn FK UNPAD/RSHS. 2005. h. 71-76.

4. Albar E. Tubektomi pada Wanita. Dalam : Winkjosastro H, (editor). Ilmu

Kandungan. Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

2005. h. 564-565

Documents

Presentasi Kasus Perdarahan Antepartum