1

BAB I

PENDAHULUAN

Angka kematian ibu bersalin dan angka kematian perinatal merupakan

indikator yang paling peka untuk menilai keberhasilan program kesehatan ibu dan

anak1. Salah satu penyebab kematian perinatal adalah malpresentasi, termasuk di

antaranya adalah kelainan presentasi bokong, kejadian hipoksia, dan trauma lahir

pada perinatal yang sering ditemui pada kasus persalinan dengan malpresentasi

yaitu pada presentasi bokong2.

Presentasi bokong atau sering dikenal dengan letak sungsang merupakan

keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan

bokong berada di bagian bawah kavum uteri3. Persalinan dengan presentasi

bokong menyebabkan kematian perinatal langsung sebesar 4-5 kali lebih besar

dibandingkan dengan presentasi kepala. Sebab kematian perinatal pada persalinan

presentasi bokong yang terpenting adalah prematuritas dan penanganan persalinan

yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan di dalam

tengkorak. Trauma lahir pada presentasi bokong banyak dihubungkan dengan

usaha untuk mempercepat persalinan dengan tindakan-tindakan untuk mengatasi

macetnya persalinan4.

Kehamilan dengan presentasi bokong merupakan kehamilan yang

memiliki risiko. Hal ini dikaitkan dengan abnormalitas janin dan ibu. Frekuensi

dari letak sungsang ditemukan kira-kira 4,4% di Rumah Sakit Dr. Pirngadi Medan

dan 4,6% di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung5,6.

Banyak faktor yang dapat menyebabkan kelainan letak presentasi bokong,

di antaranya paritas ibu dan bentuk panggul ibu. Angka kejadian presentasi

bokong jika dihubungkan dengan paritas ibu maka kejadian terbanyak adalah pada

ibu dengan multigravida dibanding pada primigravida, sedangkan jika

dihubungkan dengan panggul ibu maka angka kejadian presentasi bokong

terbanyak adalah pada panggul sempit. Hal ini dikarenakan fiksasi kepala janin

yang tidak baik pada Pintu Atas Panggul6.

2

BAB II

PRESENTASI BOKONG

2.1. DEFINISI

Presentasi bokong merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga kepala

berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri2,3,5,6.

2.2. EPIDEMIOLOGI

Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh

persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu)3,6.

Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana

presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.

Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan

presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.6 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari

136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak

sungsang6. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri

pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar

8,63%.

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi

daripada kematian perinatal pada presentasi kepala. Sedangkan morbiditas

perinatal 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini

dipengaruhi usia kehamilan, berat janin, dan jenis presentasi bokong.

Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong : hipoksia,

trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan

kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada

presentasi kepala6,7.

2.3. ETIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32

3

minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan

janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan

diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak lintang5. Karena

berbagai sebab yang belum diketahui begitu jelas, menjelang kehamilan

aterm, kavum uteri telah mempersiapkan janin pada posisi longitudinal

dengan presentasi belakang kepala. Presentasi bokong umumnya terjadi

pada akhir trimester kedua kehamilan atau mendekati aterm6.

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain usia kehamilan

adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas, bayi

multipel, hidramnion, oligohidramnion, hidrosefalus, anensefalus, presentasi

bokong sebelumnya, anomali uterus dan berbagai tumor dalam panggul juga

pada plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri5,6.

Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan USG

bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada

cornu-fundal6. Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang

menyebabkan terjadinya letak sungsang. Ada beberapa situasi akan

mendapatkan kemungkinan untuk terjadinya letak sungsang:

Kelahiran prematur. Bila lahir saat bayi masih berukuran kecil untuk

bergerak secara bebas didalam uterus.

Plasenta terletak di daerah fundus. Plasenta mengambil ruang dari bagian

atas uterus sehingga fetus mempunyai ruang yang lebih sempit.

Bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian

bawah dari uterus.

Fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar)

Multiparitas

Terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion.

Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang

sesuai dengan pintu atas panggul

4

2.4. PATOFISIOLOGI

Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32

minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan

janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan

diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang8.

Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan

jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai

terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati

ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan

yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat

dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak

sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin

sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala8. Sayangnya, beberapa

fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang

saat usia kehamilan aterm.

2.5. KLASIFIKASI

Berikut adalah beberapa klasifikasi presentasi bokong, antara lain6:

1. Presentasi bokong murni (Frank Breech) yaitu fleksi ekstremitas bawah

pada sendi paha dan ekstensi lutut sehingga kaki terletak berdekatan

dengan kepala.

2. Presentasi bokong lengkap (Complete Breech) yaitu satu atau kedua lutut

lebih banyak dalam keadaan fleksi dari pada ekstensi.

3. Presentasi bokong tidak lengkap (Incomplete Breech) yaitu satu atau

kedua sendi paha tidak dalam keadaan fleksi dan satu atau kedua kaki

atau lutut terletak di bawah bokong, sehingga kaki atau lutut bayi

terletak paling bawah pada jalan lahir, terdiri dari:

Kedua kaki terletak di bawah (letak kaki sempurna)

Hanya satu kaki terletak di bawah (letak kaki tak sempurna)

Kedua lutut terletak paling rendah (letak lutut sempurna)

5

Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin < 2500

gram, yaitu:

1. 40% adalah Frank Breech

2. 10% adalah Complete Breech

3. 50% adalah Footling Breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan janin >

2500 gram, yaitu:

1. 65% adalah Frank Breech

2. 10% adalah Complete Breech

3. 25% adalah Footling Breech

Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

Posisi janin pada presentasi sungsang ditentukan dengan menggunakan

sacrum sebagai denominator (“fetal point of reference to the maternal

pelvis”) sedangkan stasiun janin pada presentasi sungsang adalah ketinggian

sacrum terhadap spina ischiadica.

6

2.6. TANDA DAN GEJALA

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil

dinyatakan bahwa kehamilannya terasa lain dari kehamilan

sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan

lebih banyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya

mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari

riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.

Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan

bahwa Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni

kepala. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil di sisi

lain. Leopold III-IV teraba bokong di bagian bawah uterus. Kadang-

kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah

kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut

jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit

lebih tinggi daripada umbilikus6,7.

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila

didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena

dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.

Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai

dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat

diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat

tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak

sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama

dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong

mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong

dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong

dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus

mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam

mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut

dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii

membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki

7

dapat diraba di samping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki

tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi

yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis

posisi6.

2.7. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan

dalam, sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan

ultrasonografik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) .

Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila

pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan

kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk

menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,

menentukan adanya kelainan bawaan anak 6,7.

2.8. DIAGNOSIS

Diagnosis letak s u n g s a n g pada umumnya tidak sulit. Diagnosis

ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau

penunjang yang telah dilakukan.

1. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa

penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah

rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan

sungsang.

2. Pemeriksaan Abdomen

Pemeriksaan abdomen yang dilakukan, antara lain6:

1) Palpasi dengan perasat Leopold didapatkan, yaitu:

Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat dengan balotemen

menempati bagian fundus uteri

Leopold II : Teraba punggung berada satu sisi dengan abdomen dan

bagian-bagian kecil berada pada sisi yang lain.

8

Leopold III : Bokong janin teraba di atas pintu atas panggul selama

engagement belum terjadi.

2) Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengar paling keras pada daerah

sedikit diatas umbilikus, sedangkan bila ada engagement kepala

janin, denyut jantung janin terdengar di bawah umbilikus.

3. Pemeriksaan Dalam

Untuk mengetahui bokong dengan pasti, kita harus meraba os sacrum,

tuber ossis ischii, anus5.

4. Pemeriksaan Penunjang

Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk melakukan

pemeriksaan ultrasonografik atau MRI5.

2.9. DIAGNOSIS BANDING

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan

kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi

Leopold masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan

dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari yang dimasukkan ke

dalam anus mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii

sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba

tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang

pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen

sangatlah dapat dibedakan6,7.

2.10. PENATALAKSANAAN

1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari kausa dari pada

letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa,

kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak

ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position

atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi) 6.

9

Gambar 2 . Knee Chest Position

Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38

minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum

perlu dilakukan karena kemungkinan besar janin masih dapat

memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar

sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban

relatif telah berkurang.

Gambar 3. Versi Luar

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus

pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta

previa6,7. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan,

frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan

versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score).

10

Tabel 1. Bishop Score

Skor 0 1 2 3Dilatasi 0 cm 1-2 cm 3-4 cm 5-6 cm

Pendataran 0-30% 40-50% 60-70% 80%Konsistensi Kaku kenyal lunak -

Posisi Posterior medial anterior -Turunnya kepala -3 -2 -1 s.d 0 +1 sd +2

Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot

dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi

kerugiannya antara lain: narkosis harus dalam, lepasnya

plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga

yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi

luar 7.

2. Dalam Persalinan

Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak

ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan

letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak

ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan

panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul 4.

Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak

sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan

pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal

(seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada

pembukaan dan penurunan bokong6,7. Syarat persalinan pervaginam pada

letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank

breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar,

tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap

yaitu:

11

1) Persalinan bokong

a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah

simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut,

sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah

panggul.

d. Terjadi persal inan bokong, dengan t rokanter depan

sebagai hipomoklion.

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin

untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh

bokong janin lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi

ke arah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah

lahir.

2) Persalinan bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi

melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.

c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan

dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan

depan sehingga seluruh bahu janin lahir.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang

atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam.

12

3) Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi

dengan posisi dagu berada dibagian posterior.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian

belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi

dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung,

mata, dahi dan muka seluruhnya.

d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga

seluruh kepala bayi dapat lahir.

e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas

bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar

pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan

ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit (1-5).

JENIS-JENIS PERSALINAN SUNGSANG

Sebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan

penilaian persalinan sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai

adalah dari Zatuchni-Andros.

Tabel 2. Zatuchni- Andros

Skor 0 1 2Paritas Primigravida Multigravida -

Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 mingguTBJ ≥ 3130 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

Riwayat Presbo - 1 x 2 xStation -3 -2 -1 atau lebih

rendahPembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

Keterangan:

< 4 : Sectio caesaria

13

4 : Reevaluasi

> 4 : Pervaginam

Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:9

1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,

Bracht.

a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini

umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya

persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu

jalannya persalinan.

b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali

kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali

pusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat

menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

c. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa

oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi

sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala

sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

d. Teknik: hiperlordosis badan bayi

14

15

Gambar 4. Proses Persalinan Janin dengan Presentasi Bokong

Keuntungan :

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan

penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga

cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga

mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak

sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda

keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti

pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu

dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Indikasinya antara lain:

16

1. Bila pertolongan cara Bracht gagal

2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid.

Tahapan dalam manual aid, antara lain:

1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan

2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.

Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a. Klasik (Deventer)

b. Mueller

c. Lovset

d. Bickenbach.

3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:

a. Mauriceau (Veit-Smellie)

b. Najouks

c. Wigand Martin-Winckel

d. Parague terbalik

e. Cunam piper

Teknik :

Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.

Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan

lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di

ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan depan

yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin dipegang

dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan

dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati

perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong

dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan

telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah

17

lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan

depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan

penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan

dilahirkan.

Gambar 5. Perasat Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan

pada semua persalinan letak sungsang tetapi kerugiannya lengan

janin relatif tinggi di dalam panggul sehingga jari penolong harus

masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah

melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi,

baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong

janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk

pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.

Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin

sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan

dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan

dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang

18

lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir

sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Perasat Mueller

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan

janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan

traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di

belakang akhirnya lahir dibawah simpisis dan lengan dapat

dilahirkan. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal,

dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay

infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang

dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 7. Perasat Lovset

4. Cara Bickhenbach

19

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller

dengan cara klasik.

Tahap ketiga: melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke

dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan

jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram fossa kanina,

sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak diletakkan

diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang

kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain

mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan

penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari

arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala

dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion

sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,

ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Perasat Mauriceau

2. Cara Naujoks

20

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari

penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan

penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu curam

kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong

kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena

menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di

belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu

tangan penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung

janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong

yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kemudian ditarik

keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin sehingga perut

janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion,

kepala janin dapat dilahirkan.

Gambar 9. Perasat Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan

kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian

badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati

punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan

21

pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam

dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha

belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam

dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion

berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh

kepala lahir.

Gambar 10. Cunam Piper

3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan

seluruhnya dengan memakai tenaga penolong.

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga penolong. Cara

ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada indikasi untuk

menolong persalinan dengan ekstraksi total.

PROSEDUR PERSALINAN SUNGSANG PERABDOMINAM

Persalinan presentasi bokong dengan Sectio Cesaria merupakan cara

yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa

persalinan presentasi bokong secara pervaginam, memberi trauma yang

sangat berarti bagi janin, yang gejala-gejalanya akan tampak pada waktu

persalinan maupun di kemudian hari. Namun hal ini tidak berarti bahwa

semua presentasi bokong harus harus dilahirkan secara perabdominam.

Beberapa kriteria yang dapat dipakai pegangan bahwa presentasi bokong

harus dilahirkan secara perabdominam, antara lain:

1. Primigravida tua

2. Nilai sosial janin tinggi

22

3. Riwayat persalinan yang buruk

4. Taksiran berat janin besar > 3500 g

5. Dicurigai terdapat kesempitan panggul

6. Prematuritas

Gambar 10. Syarat-Syarat Persalinan Pervaginam atau Perabdominam

2.11. KOMPLIKASI

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma

(endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,

23

perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus

brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata,

trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa

sampai lahir mati 6,7.

2.12. PROGNOSIS

Dibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang

kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan

sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal adalah lebih

tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk

sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain5:

1. Morbiditas infeksi.

2. Ruptura uteri.

3. Laserasi servik.

4. Luka episiotomi yang meluas.

5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan

pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi dibandingkan pada

presentasi belakang kepala (vertex)5.

1. Trauma persalinan

1) Fraktura humerus dan klavikula

2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus

3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan

bahu

2. Persalinan preterm

3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih

berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah

24

berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada

janin)

4. Kelainan kongenital

BAB III

25

LAPORAN KASUS

3.1. IDENTIFIKASI

Nama Pasien : Ny. Erni Widiastuti

Umur : 36 tahun

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Nama Suami : Tn. Ansar

Umur : 29 tahun

Pendidikan Terakhir : SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Kelurahan Talang Betutu, Sukarami, RT 18/ RW

07 Palembang

No.MedRec : 627158

Tgl Pemeriksaan : 4 Juni 2012

3.2. ANAMNESIS UMUM

1. Riwayat Perkawinan : 1 kali, lamanya 2 tahun

2. Riwayat Sosioekonomi dan Gizi : Cukup

3. Riwayat Obstetri : G2P0A1

No. Tempat

Bersalin

Tahun Hasil

Kehamilan

Jenis

Persalinan

Penyulit Nifas Anak

JK BB Keadaan

1. Abortus 2011 Mati Kuretase - baik - - -

2. Hamil ini

4. Riwayat Kontrasepsi : Tidak pernah menggunakan

kontrasepsi

5. Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada

6. Riwayat Penyakit dalam Keluarga : Tidak ada

7. Riwayat Kehamilan Lalu :

26

PE/E/HEG : Tidak ada

Perdarahan Post Partum : Tidak ada

Penyakit-penyakit lain : Tidak ada

Operasi yang lalu : Tidak ada

Riwayat Imunisasi Tetanus : 2 kali, pada bulan Oktober dan

Desember

8. Riwayat Kehamilan Sekarang :

Haid : Teratur, Tidak sakit

Siklus : 28 hari

Lama : 5 hari

HPHT : lupa

Tafsiran tanggal persalinan : -

Lama hamil : -

Gerakan anak dirasakan : sejak 4 bulan yang lalu

Periksa hamil : 3 kali, pada bulan Oktober,

Desember, dan April

9. Riwayat Persalinan :

Dikirim oleh : Datang sendiri

His mulai sejak tanggal : 4 Juni 2012 Jam 15.00 WIB

Darah lendir sejak tanggal : 4 Juni 2012 Jam 17.00 WIB

Rasa mengedan sejak tanggal : Belum ada

Ketuban pecah sejak tanggal : Belum pecah

3.3. ANAMNESIS KHUSUS

Keluhan Utama:

Mau melahirkan dengan anak letak sungsang.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

± 5 jam SMRS, penderita mengeluh perut mules yang menjalar

hingga ke pinggang, hilang timbul, makin lama makin sering dan kuat ada.

Keluar darah lendir ada. Keluar air-air tidak ada. Penderita lalu ke bidan dan

27

dikatakan mau melahirkan dengan anak letak sungsang. Penderita kemudian

dirujuk ke RSMH.

Penderita mengaku hamil cukup bulan dan gerakan anak masih

dirasakan.

3.4. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

BB : 65 kg

TB : 152cm

Tipe Badan : Atletikus

KU : Tampak sakit sedang

Anemia/Ikterus : Tidak ada

Kesadaran : Compos Mentis

Gizi : Cukup

Payudara : Simetris, Hiperpigmentasi areola, Erosi/Laserasi/Ulkus

tidak ada, Retraksi papil tidak ada, Massa tidak ada

Jantung : HR 82 x/m, reguler, BJ I dan II normal, Murmur tidak ada,

Gallop tidak ada

Paru-paru : Vesikuler normal, Ronki tidak ada, Wheezing tidak ada

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Nadi : 82 x/m

Pernapasan : 20 x/m

Suhu : 36,6oC

Hati : Sulit dinilai

Limpa : Sulit dinilai

Edema : Tidak ada

Varises : Tidak ada

Refleks : +/+

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

28

Fundus Uteri : 3 jari di bawah proc.xifoideus

Lingkar Perut : 32 cm

DJJ : 142 x/m, teratur

Letak Janin : Memanjang, Puka

Terbawah : Bokong

Penurunan : 4/5

His : 2x/10’/30’’ kuat

TBJ : 3190 gr

Tanda Osborn : Tidak dilakukan

Pemeriksaan Dalam

Portio :

Konsistensi : Lunak

Posisi : Medial

Pendataran : 80%

Pembukaan : 2 cm

Ketuban : +

Terbawah : sakrum kanan depan

Penurunan : H II

Penunjuk : Belum dapat dinilai

Pemeriksaan Panggul

Promontorium : Tidak teraba

KD : 13 cm

KV : 11,5 cm

Linea Inominata: Teraba 2/3 bagian

Sakrum : Lengkung cukup

Spina Ischiadika : Tidak menonjol

Arcus Pubis : Sudut > 90o

Dinding Samping: Lurus

Kesan Panggul : Luas

29

Bentuk PAP : Ginekoid

DKP : Tidak ada

Zatuchni-Andros : 4

Skor 0 1 2Paritas Primigravida Multigravida -

Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 mingguTBJ ≥ 3130 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

Riwayat Presbo - 1 x 2 xStation -3 -2 -1 atau lebih

rendahPembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

3.5. DIAGNOSIS KERJA

G2P0A1, Hamil Aterm Inpart Kala I Fase Laten Janin Tunggal Hidup,

Presentasi Bokong

3.6. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. DR: Hb, Ht, Leukosit, DC, Trombosit, CT, BT

2. KK: Albumin, Ureum, Kreatinin, Asam Urat, SGOT, SGPT, Bilirubin

Total, Direk, Indirek, LDH, Na, K, Cl

3. UR: Protein, Leukosit, Eritrosit

4. USG

3.7. TERAPI

1. IVFD RL gtt XX x/m

2. Kosongkan kandung kemih

3. Rencana partus pervaginam

3.8. PROGNOSIS

Ibu:

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Fungtionam : Dubia

30

Janin:

Quo ad Vitam : Dubia

Quo ad Fungtionam : Dubia

31

BAB IV

KESIMPULAN

1. Presentasi bokong (letak sungsang) merupakan keadaan dimana janin

terletak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah sehingga

kepala berada di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum

uteri.

2. Ada beberapa faktor predisposisi yang memungkinkan untuk terjadinya letak

sungsang, yaitu kelahiran prematur, plasenta terletak di daerah fundus,

bentuk irreguler dari uterus ibu, atau terdapat jaringan fibroid di bagian

bawah dari uterus, fetus yang berjumlah lebih dari satu (seperti kembar),

multiparitas, terlalu sedikit atau terlalu banyak cairan amnion, kelainan

bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai

dengan pintu atas panggul.

3. Klasifikasi presentasi kepala, meliputi presentasi bokong murni (Frank

Breech), presentasi bokong lengkap (Complete Breech), presentasi bokong

tidak lengkap (Incomplete Breech) yang terdiri dari kedua kaki terletak di

bawah, hanya satu kaki terletak di bawah, kedua lutut terletak paling rendah,

hanya satu lutut terletak paling rendah.

4. Diagnosis presentasi bokong dilakukan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

abdomen dimana pada palpasi dengan perasat Leopold, auskultasi,

pemeriksaan dalam, dan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

ultrasonografik atau MRI.

5. Penatalaksanaan presentasi bokong dalam kehamilan (umur kehamilan 28-

30 minggu) adalah mencari kausa dari letak sungsang yakni dengan

USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda,

kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan

knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada

kontraindikasi).

32

6. Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa .

7. Dalam Persalinan, penatalaksanaan presentasi bokong dapat dilakukan

dengan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria) yang dinilai

berdasarkan skor Zatuchni-Andros. Bila ZA < 4 dilakukan section Caesar,

ZA = 4, reevaluasi, dan ZA > 4 dilakukan persalinan pervaginam.

8. Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan

penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang:

bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri,

klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio

sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi.

9. Persalinan dibagi menjadi 3, yaitu: Persalinan spontan (spontaneous breech),

manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), dan

ekstraksi sungsang (total breech extraction).

10. Kriteria presentasi bokong harus dilahirkan secara perabdominam, antara

lain: primigravida tua, nilai sosial janin tinggi, riwayat persalinan yang

buruk, taksiran berat janin besar > 3500 g, dicurigai terdapat kesempitan

panggul, prematuritas

11. Komplikasi persalinan letak sungsang, bagi ibu antara lain perdarahan oleh

karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta, infeksi karena terjadi

secara ascendens melalui trauma (endometritits), trauma persalinan seperti

trauma jalan lahir, simfidiolisis. Bagi bayi antara lain: perdarahan seperti

perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-

abdominal, infeksi karena manipulasi, trauma persalinan seperti

dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital

intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat

vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga,

mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

33

DAFTAR PUSTAKA

1. Yuliawati, S., Analisis faktor-faktor risiko yang mempengaruhi

terjadinya kematian perinatal di Rumah Sakit Pandan Arang Boyolali

tahun 1998-2000, Tesis FK UGM, Yogyakarta, 2001.

2. Collea,J.V., Malpresentation and cord accident, in; Pernoll,M.L.,

Benson,R.C., Current Obstetric and Gynecologic Diagnostic and

treatment, Appleton and longer, LA,1987

3. Siswishanto, Rukmono. Malpresentasi dan Malposisi. Dalam:

Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Bina

Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2008, hal 588-598

4. Benson,R.C., Current obstetric and gynecologic diagnostic and

treatment, 3rd ed, Lange Medical Publication, Maruzen Asia,

Singapore,1980

5. Martohoesodo,S., Hariadi,R., Distokia karena kelainan letak serta

bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2002, hal;595-636

6. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena

kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri

Williams (18th ed), Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta :

EGC, 2005

7. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery

and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center.

Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8

8. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan

bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran

Universitas Sriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad

Hoesin, Palembang, 1983;15-33.

9. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., Persalinan sungsang, dalam Ilmu

Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo,

Jakarta, 2000, hal;104-122.