PRESENTASI BOKONGFebriansyah DarusStaf Subdivisi Fetomaternal Departemen Obstetri Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad2009

PRESENTASI BOKONG..Letak memanjang dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kakiInsidens 3%> 37 mgg : 5-7% letsu / presboTM 2 (21-24 minggu) 33%Awal TM 3 (29-32 minggu) 14%Mortalitas perinatal 13 x d.p. preskepMorbiditas perinatal : 5-7 x d.p. preskepDipengaruhi usia khmln, berat janin & jenis presbo

MACAM PRESBOPresentasi bokong sempurna (complete breech) Presentasi bokong murni (frank breech)Presentasi kaki (footlink breech/incomplete breech)

PRESENTASI BOKONG SEMPURNAComplete breech presentationFetus posisi duduk dlm jalan lahir, tapi bokong msh merupakan presenting partSeluruh anggota gerak janin fleksi sempurna (tungkai & lutut fleksi)5-10% kasus

PRESENTASI BOKONG MURNIFrank breech presentationBagian terbawah fetus (presenting part) : bokongKedua tungkai fleksi & sejajar toraks (lutut ekstensi)Fleksi kedua sendi paha & ekstensi kedua sendi lutut50 70 % kasus

PRESENTASI KAKIFootlink breech / Incomplete presentationSatu atau kedua kaki lebih inferior dibanding bokong & akan menjadi bagian pertama yang lahir20-24% kasus

EtiologiFaktor ibu : panggul sempit tumor jalan lahirFaktor janin/alat pengiring : janin kecil/prematur dan janin besarHamil gandaKelainan (hidramnion, hidrosefalus)Letak plasentaFaktor uterus:Uterus lembekKelainan uterus

DiagnosisDenominator : sakrumAnamnesis :PG :- Rasa penuh pd bag diatas umbilikus- Terasa lbh byk grakan dbag bwh umbilikusMG :- Merasa khmlnnya lain d.p. khmln trdahulu

DiagnosisPalpasi :L I : Kepala janin (keras & bulat dg balotemen) menempati bagian fundus uteriL II : Teraba punggung berada 1 sisi abdomen & bagian kecil berada pada sisi lainL III : Bokong janin teraba di atas PAP selama engagement belum terjadiAuskultasi :DJJ terdengar keras sedikit diatas umbilikus,Bila ada engagement kepala janin, DJJ terdengar di bawah umbilikus

Pimpinan Persalinan Sungsanga. Persalinan spontanJanin dilahirkan dg kekuatan & tenaga ibu sendiri cara Brachtb. Manual aid / ekstraksi bokong parsialSetelah bokong lahir spontan sebatas umbilikus, lengan & kepala dimanipulasi utk melahirkan bayiPegunaan cunam utk melhirkan kepala termasuk kriteria inic. Ekstraksi bokongJanin dilahirkan seutuhnya dg tenaga penolong

Persalinan PervaginamRisiko :Kepala terjebak (head entrapment) pd aftercoming head, akibat tdk tjdnya moulage kepala /pembukaan serviks yg tdk lengkap Pd 88/1000 persalinan Risiko dpt dikurangi dg mempertahankan fleksi, dg menekan suprapubik eksternal & tdk mlakukan ekstraksi

PERVAGINAM VS C-SECTION ? Dipengaruhi :Usia kehamilan : bayi prematur, risiko > utk perrsalinan PV, krn rasio lingkar kepala / lingkar abd > besar pd awal trim 3 shg kmungkinn tjd kepala terjebak > besar. Disarankan SC pd kehamilan < 34 mggPresbo murni : paling sesuai utk PV, krn prolapsus talipusat < daripada bokong sempurna / kaki

3. TBJ : dari studi selama ini, berat janin 2500-3500 g, angka morbiditas plg pd bayi.4. Riwayat persalinan : msh ada kontroversi persalinan pada primipara. Sebagian center menyarankan SC, walaupun alasan yg menunjang tdk jelas.5. Pelvimetri radiologik : memastikan ukuran panggul, shg dpt menentukan IFP lbh baik. CT-scan memiliki dosis radiasi 1/3 x > dibandingkn foto R konvensional.6.PD (pelvis) : makin turun presbo & makin lebar pembukaan serviks pd awal persalinan, prognosis makin baik

6. Kemajuan persalinan : bila kemajuan persalinan baik (pembukaan serviks & turunnya presenting part lancar), persalinan PV memiliki prognosis makin baik7. Hiperekstensi kepala : dg fleksi kepala ke belakang leher, risiko kepala terjebak & trauma spinal me.Dx dg Px R / USG

Flexed Head (good) http://www.brooksidepress.org/Products/OBGYN_101/MyDocuments4/Text/AbnormalLD/Breech.htm

Neutral Position (OK) http://www.brooksidepress.org/Products/OBGYN_101/MyDocuments4/Text/AbnormalLD/Breech.htm

Deflexed Head (bad) http://www.brooksidepress.org/Products/OBGYN_101/MyDocuments4/Text/AbnormalLD/Breech.htm

PERSALINAN PERVAGINAM AMAN, bila :- Usia kehamilan aterm- His spontan- Pembukaan lancar- Ukuran bayi sedang (2000-3500g)

VERSI LUARTindakan utk mengubah atau memperbaiki presentasi janinSyarat :Umur kehamilan setua mungkin (PG 34-36 mg, MG 38 mg)Ketuban belum pecahTidak ada CPDJanin tunggal hidupBagian bawah masih bisa didorong

KontraindikasiKetuban sudah pecahHipertensi dalam kehamilanPembukaan serviks > 5 cmRuptur uteri iminensCacat rahim (sikatriks)CPDTumor jalan lahirPerdarahan antepartumHamil ganda dllGawat janin

Tehnik versi luarMobilisasiEksenterasi

SentralisasiFiksasiKontrol

Prosedur Pertolongan Persalinan Pervaginam pd PRESBO - BRACHT

1. Tahap I : lahir bokong - umbilikus, spontan2. Tahap II : (fase cpt) : umbilikus - mulut, hrs cpt krn talipusat terjepit oleh kpala bayi d PAP ( 8 mnt)3. Tahap III : (fase lambat) : mulut - seluruh kepala. Kepala hrs dilahirkan lpaling lambat utk hindari tjd pendarahan intrakranial (ruptur tentorium cerebelli) akibat dekompresi mendadakTeknik : hiperlordosis bdn bayi

PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)

PERTOLONGAN PERSALINAN SPONTAN (BRACHT)Keuntungan :1. Tangan penolong tdk masuk jln lhr < risiko inf.2. Mendekati persalinan fisiologis, kurangi trauma pd janin

Kerugian :1. 5-10% gagal2. Tdk dlakukan pd panggul sempit, jnn bsr, jln lhr kaku (primipara), nuchal arm (lengan menjungkit)

PROSEDUR MANUAL AID(PARTIAL BREECH EXTRACTION)Indikasi :1. Bila cara Bracht gagal2. Elektif

Tahapan :I : lahir bokong - umbilikus, spontanII : lahir bahu & lengan dg tng penolong secara klasik (Deventer), Mueller / Lovset.III : lahir kepala, dg cara :Mauriceau-Veit-Smellie, Najouk, Wigand Martin-Winckel, Prague terbalik, / cunam Piper

PROSEDUR MANUAL AID(PARTIAL BREECH EXTRACTION)Tahap I :Lhrnya bokong - umbilikus, spontan

Tahap II :Melahirkan bahu & lenganTeknik cara klasik (Deventer) :Bahu & lengan belakang (krn di ruang > luas (sakrum)) lengan dpn (d bwh simfisis).Bila lengan dpn sukar, lengan dpn diputar mjd lengan blkg (dg mutar gelang bahu ke arah belakang), lalu lengan blkg ini dilhrkan

Teknik cara Mueller :(Melahirkan bahu & lengan cara Mueller)Bahu & lengan dpn dulu dg ekstraksi bahu & lgn blkg

Teknik cara Lovset :Prinsipnya :Memutar bdn janin dlm 1/2 lingkaran bolakbalik + dlakukan traksi cunam ke bwh, shg bahu yg sblmnya dblkg akhirnya lhr di bwh simfisisKeuntungan :1. Sederhana & kegagalan jarang2. Tangan penolong tdk masuk ke dlm jln lhr risiko inf. minimal

Nuchal arm (lengan menjungkit) :Tarikan ringan sampai skapula lhr tbh dputar shg biakromialis dlm posisi AP. Sebatas aksilla bahu siap dilahirkan. Traksi b>an utk melahirkn bahu menyebabkn lgn tertinggal di atas kepala & tersangkut lengannya di leher (nuchal arm).Letakkan 2 jari penolong sepanjang Humerus & mengusapkan ke muka & dada bayi sampai lahir lengan tsb smbil didorong ke atas. Humerus bayi hrs displint dg jari pnlong, bukan digaet!Nuchal arm kdg dpt dbebaskan dg memutar bdn bayi searah dg jari bayi menunjuk, shg tgn yg mnjungkit dpt terbebas melewati muka bayi

Tahap III :Melahirkan kepala yg menyusul (aftercoming head)Cara Mauriceau-Veit-Smellie :Tgn penlong ke dlm jln lhr, jari tgh ke dlm mulut, telunjuk & jari manis cekam fossa kanina, jari lain cekam leher. Bdn bayi deletakkan di atas lgn bwh pnlong, spt nunggang kuda. Telunjuk & jari tgh penolong dr lgn lain cekam leher bayi dr arah punggung, pertahankan posisi leher & cgh tjdny defleksi / hiperekstensi kepala.Ke 2 tgn penlong narik kepala janin curam ke bwh & pembantu penolong melakukn ekspresi Kristeller. Bila suboksiput tmpak di bwh simfisis, kepala dielevasi ke atas dg suboksiput sbg sumbu (hipomoklion), shg lhr kepala seluruhnya

Cara Najouk :Ke 2 tgn penolong mencekam leher bayi dr arah dpn & blkg. Ke 2 tgn pnolong menarik bahu curam ke bwh, & asisten bantu dorong kepala bayi ke arah bwh, dr tekanan suprasimfisis

Cara Prague terbalik :Bila oksiput (UUK) di belakang dekat sakrum & muka bayi menghadap simfisis.1 tgn penolong cekam leher dr arah bwh & punggung bayi diletakkn pd telapak tgn penolong. Tgn penolong lain megang ke 2 pergelangan kaki. Kaki ditarik ke atas bersamaan dg tarikan pd bahu bayi, shg perut bayi mendekati perut ibu. Dgn laring sbg sumbu (hipomoklion), kepala bayi dpt dlhrkn.

Cunam Piper :Cunam Piper memiliki lengkung kepala & lengkung panggul yg panjang, dpt dipergunakan utk melahirkan kepala yg menyusul, ditarik ke bwh.Indikasi cunam ini setara dg pertolongan pengeluaran kepala cara Mauriceau

EKSTRAKSI PD PRESBOTeknik ekstraksi kaki (Pinard) :1. Tgn pnolong masuk cari bokong, pngkal paha - lutut, abduksi & fleksi pd paha, shg kaki bwh jd fleksi. Tgn yg dluar nekan fundus ke arah bwh. Stlh kaki bwh fleksi, pgelangn kaki dpgang & dtuntun kluar dr vagina smp btas lutut2. Ke2 tgn pnolong megang btis, kaki dtarik curam ke bwh sampai pangkal paha leher3. Pangkal paha ditarik curam ke bawah smp trochanter dpn lhr, disusul trochanter blkg & bokong leher4. Utk mlhrkn bayi strusnya, tgn pnolong megang femuro-pelvik & dtarik curam k bwh smp umbilikus lhr. U/ mlhrkn bahu, lgn & kpala dlakukn ptolongn scr manual aid

Teknik ekstraksi kaki (Pinard) :

Teknik ekstraksi bokong :1. Pd presbo murni (frank breech), bokong sdh d dasar pnggul. Telunjuk penolong yg searah dgn bgn kecil janin dimasukkan ke dlm jln lhr & diletakkan pd lipat paha. Lipat paha ditarik curam ke bwh2. Stlh trochanter dpn dilahirkan, maka telunjuk yg lain segera mengait lipat paha blkg, & dtarik curam ke bwh smp bokong lahir3. Tangan penolong megang femuro-pelvik bayi & mlhrkn bayi dg cara manual aid

Terima kasih