PRESENTASI KASUS

PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

Disusun Untuk Memenuhi Sebagai Persyaratan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yohyakarta

Disusun oleh :

Yani Setiadi

20100310138

Diajukan Kepada :

Dr. A. I. Suratman. Sp, OG

BAGIAN OBSTERRI DAN GINEKOLOGI

RSUD SETJONEGORO WONOSOBO

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYA YOGYAKARTA

2015

1

LEMBAR PENGESAHAN

PERSALINAN PRESENTASI KASUS

PRESENTASI BOKONG

Disusun oleh

Yani Setiadi

20100310138

Disetujui oleh,

Dosen Pembimbing Kepanitraan Klinik

Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RSUD KRT Setjonegoro Wonosobo

dr. A. I. Suratman, Sp. OG

2

KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum wr. Wb

Alhamdulillahirobbil’alamin, segala puji bagi Allah SWT atas rahmat dan

hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Refleksi kasus untuk

memenuhi sebagai syarat mengikuti ujian akhir program pendidikan profesi

kedokteran di bagian Ilmu Ostetri dan Ginekologi RSUD KRT Serjonegoro

Wonosobo dengan judul

PERSALINAN PRESENTASI BOKONG

Dalam penyusunan mini referat ini telah melibatkan banyak pihak,

sehingga penulis mengucapkan terimakasih kepada :

1. dr. A. I Suratman, Sp. OG selaku dokter pembimbing yang telah

mengarahkan dan membimbing dalam menjalani stase Ilmu Obstetri dan

Ginekologi serta dalam menyusun presentasi kasus ini.

2. dr. Nuranindityo, Sp. OG atas bimbingan dan bantuannya selama

menjalani kepanitraan klinik di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RSUD Setjonegoro Wonosobo.

3. dr. Tejo Sujatmiko, Sp. OG atas bimbingan dan bantuannya selama

menjalani kepanitraan klinik di bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi

RSUD Setjonegoro Wonosobo.

4. Rekan-rekan Co-Assistensi, bidan Kamar Bersalin dan perawat Bangsal

Edelweis atas bantuan dan kerjasamanya.

Penulis berharap bahwa mini referat ini dapat bermanfaat untuk

menambah pengetahuan bagi penulis dan pembaca.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb

Wonosobo, 9 Juni 2015

Penulis

3

DAFTAR ISI

PRESENTASI KASUS............................................................................................1

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................2

KATA PENGANTAR.............................................................................................3

DAFTAR ISI............................................................................................................4

BAB I.......................................................................................................................6

STATUS PASIEN....................................................................................................6

A. Identitas Pasien..........................................................................................6

B. Anamnesis.................................................................................................6

C. Resume anamnesis....................................................................................7

D. Pemeriksaan Fisik......................................................................................7

E. Pemeriksaan Penunjang.............................................................................9

F. Diagnosis...................................................................................................9

G. Penatalaksanaan.........................................................................................9

BAB II....................................................................................................................11

TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................11

A. Definisi....................................................................................................11

B. Epidemiologi...........................................................................................11

C. Etiologi....................................................................................................11

D. Patofisiologi.............................................................................................12

E. Klasifikasi letak sungsang.......................................................................12

F. Tanda dan gejala presbo..........................................................................14

G. Pemeriksaan Penunjang...........................................................................14

H. Diagnosis.................................................................................................15

I. Diagnosis Banding..................................................................................16

J. Penatalaksanaan.......................................................................................16

K. Jenis-jenis Persalinan Sungsang..............................................................20

L. Komplikasi..............................................................................................29

M. Prognosis..............................................................................................29

BAB III..................................................................................................................32

4

PEMBAHASAN....................................................................................................32

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................33

5

BAB I

STATUS PASIEN

A. Identitas PasienNama :Ny. Rifyati

Usia :32 Tahun

Alamat : Mojotengah

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Masuk RSUD : 16 juni 2015

B. AnamnesisAnamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 16 juni 2015 di

ruang kamar bersalin Setjonegoro pukul 15:00 WIB

1. Keluhan Utaman : merasa kencang kencang

2. Riwaya KeluhanSekarang

Pasien datang dari IGD pada tanggal 16 Juni 2015 pukul 14 40 WIB di

antar bidan dengan keterangan G3P2A0 Letak lintang, pasien sudah merasakan

kencang kencang sejak tadi pagi sekitar pukul 5:00 WIB dan mulai sering sejak

siang tadi, lendir darah sudah keluar dan air ketuban pecah sejak pukul 11:30

WIB. Saat periksa di bidan terakhir sebelum di rujuk pasien mengaku sudah

pembukaan 7 dan saat ini kencang-kencang semakain sering dirasakan dan ibu

ingin mengejan.

Riwayat menikah : 1 kali 14 tahun yang lalu

Riwayat KB : Suntik 3 Bulanan terakhir suntik lupa

6

Riwayat ANC : Rutin di Bidan selama 9 kali Tablet Fe tidak

pernah telat suntik TT 1 kali.

Riwayat Obstetri : 1. Anak pertama Laki-laki usia 13 tahun dulu

lahir di dukun BBL ± 4000 gram.

2. Anak ke-2 perempuan usia 9 tahun lahir di

dukun BBL ± 3500 gram.

3. Hamil ini.

Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga : tidak ada

Riwayat sakit lain : Asma, Hipertensi, DM, Sakit jantung, Alergi

disangkal.

Riwayat Kehamilan Sekarang

1. Hiad : Teratur, darah sedang

2. Siklus : 28 hari

3. Lamanya : 5-7 hari

4. HPHT : Lupa

5. HPL : -

6. Usia Kehamilan : 36 minggu berdasarkan Perhitungan bidan

7. Gerakan janin : Aktif dirasakan

C. Resume anamnesisPasien datang dari IGD pada tanggal 16 Juni 2015 pukul 14 40

WIB di antar bidan dengan keterangan G3P2A0 Letak lintang, pasien

sudah merasakan kencang kencang sejak tadi pagi sekitar pukul 5:00 WIB

dan mulai sering sejak siang tadi, lendir darah sudah keluar dan air

ketuban pecah sejak pukul 11:30 WIB. Saat periksa di bidan terakhir

sebelum di rujuk pasien mengaku sudah pembukaan 7. Saat ini kencang

kencang semakin sering dirasakan, dan ibu ingin mengejan.

7

D. Pemeriksaan Fisik

Status Pasien

1. BB : 65 Kg

2. TB : 151 cm

3. Keadaan Umum : baik, tampak sakit sedang

4. Kesadaran : Compos Mentis

5. Tanda Vital

a. Suhu : 36,8 oC

b. Nadi : 93 x/menit

c. Pernapasan : 22x/menit

d. Tekanan Darah : 130/80 mmHg

6. Payudara : Simetris, Hiperpigmentasi areola, Retraksi papil

tidak ada, masa tidak ada, discarg tidak ada

7. Jantung : HR 93x/menit, regular, BJ I dan II normal.

8. Paru-paru : Vesikuler normal, Ronki tidak ada, Wheezing tidak

ada.

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

1. Perut : Perut terlihat membesar

2. Leopold I : Teraba bagian keras di bagian fundus

3. Leopold II : Teraba bagian mendatar di perut kanan dan teraba

bagian-bagian kecil di perut kiri ibu.

4. Leopold III :bagian lunak bulat teraba di bagian bawah perut

ibu.

5. TFU : 31 cm

6. DJJ : 136 kpm

7. His : 3-4 x/10’/35’-45’

8. TBJ : 3100 gr

Pemeriksaan dalam

8

Vulva uretra tenang dinding vagina licin cervik tipis di depan

teraba bokong dan kedua kaki, pembukaan lengkap bokong turun di Hodge

3, sarung tangan lendir darah ada, Air ketuban ada.

Zatuchi-Androes : 10

Bishop Score : 13

E. Pemeriksaan PenunjangHemoglobin : 12,4 g/dL

Leukosit : 15.9 10^3/ul

Eosinofil : 0.30 %

Basofil : 0.10 %

Netrofil : 71.50 %

Limfosit : 22.01 %

Monosit : 6.00 %

Hematokrit : 38 %

Eritrosit : 4.6 10^6/ul

Trombosit : 330 10^3/ul

MCV : 83 fL

MCH : 27 pg

MCHC : 33 g/dL

Golongan Darah : O

Masa Pendarahan/BT : 2.00 Menit

Masa Pembekuan/CT : 4.00 Menit

Gula Darah Sewaktu : 84 mg/dL

Ureum : 9.5 mg/dL

Creatinin : 0.64 mg/dL

SGOT : 17.0 U/L

SGPT : 9.0 U/L

HBsAg : Negatif

F. DiagnosisMultigravida hamil preterm presbo komplit dalam persalinan kala II

9

G. Penatalaksanaan- Pasang infus

- Mengosongkan kandung kemih

- Menyiapkan partus set

- Mempersiapkan resusitasi bayi

- Pimpin persalinan

Tabel 1. Follow up pasien

16 Juni 2015 16 Juni 2015 pukul 17:30

17 Juni 2015 18 Juni 2015

S Pada pukul 17:15 pasien merasa keluar darah dan merasa lemas.ke

Masih meras lemas, darah yang keluar dirasa sedikit, merasa pusing, tidak mual, bak DC warna kuning jernih volume tidak di ukur, asi belum keluar

Pasien sudah merasa enakan dan tidak mengeluh apa apa, pusing tidak ada, mual tidak ada, jalan-jalan sudah, asi sudak keluar, belum melakukan laktasi

O Keluar darah ± 500 cc. TD 100/80 mmHg, N 104 kpm, T 36,6 0C RR 24 kpm

Kontraksi lemah

Pukul 19:30 Urin 200CC

K.u baik tampak anemis

TD 120/80 mmHg, N 100 kpm, T 36,5 0C RR 24 kpm

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, PPV masih volume sedang

Hb: 10.0 g/dL

Al : 22.9 10^3/ul

Hematokrit : 30%

Eritrosit :2.7

k.u baik tampak anemis

TD 110/80 mmHg, N 86 kpm, T 36,5 0C RR 22 kpm

TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi kuat, PPV masih volume sedikit

Hb 8,9 g/dL

10

10^6/ul

Trombosit : 324 10^3/ul

MCV : 83 fl

MCH : 27 pg

MCHC : 33 g/dL

A Post partus spontan lovset mauriceau a.i presbo komlit P3A0H0

Syok hemoragic grade II o.k atonia uteri post partus spontan lovset mauriceau a.i presbo komplit P3A0H0

Syok hemoragic grade II teratasi o.k atonia uteri post partus spontan lovset mauriceau a.i presbo komplit P3A0H1

Perdarahan post partum teratasi o.k atonia uteri post partus sepontan lovet mauriceau a.i presbo komplit P3A0H2

P - Pukul 15 40 Bayi lahir spontan laki-laki BBL 3060 gram, PB 48 cm, A/S 5/7

- Injeksi oxytocin 10 IU/IM

- 15:45 plasenta lahir kesan lengkap

- Injeksi metergin 1A/IM

- Rl 2000 ml

- Inj Oxytocin 10 IU/500 ml Rl 20 tpm

- Inj Metergine 1A

- Memasang DC

- Amoxicillin 3x500 mg

- Asam mefenamat 3x500 mg

- Sulfat Ferous 1x200 mg

- Infuse 2 jalur

- Amoxicillin 3x500 mg

- Asam mefenamat 3x500 mg

- Sulfat Ferous 1x200 mg

- Cek Hb ulang post perdarahan

- Drip oxytocin 10 IU dan metergin 1A dalam 500ml Rl sampai 12 jam.

- Infuse 1 jalur

- Amoxicillin 3x500 mg

- Asam mefenamat 3x500 mg

- Sulfat Ferous 1x200 mg

- Aff infuse

- Aff DC

- Latihan BAK, jika tidak ada keluahan Boleh pulang

11

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiLetak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak

memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian

bawah kavum uteri.1

B. EpidemiologiKejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4 % dari seluruh

persalinan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (>37 minggu). Di

Parkland Hospital 3,5% daari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990-

1999 merupakan letak sungsang.2

Mortalitas perinatal pada presentasi bokong 13 kali lebih tinggi

daripada kematian perinatal pada presentasi kepala.Sedangkan morbiditas

perinatal 5-7 kali lebih tinggi dibandingkan presentasi kepala. Cambaran

ini dipengaruhi usia kehamilan, berat jani, dan jenis presentasi bokong.2

Sebab utama kematian perinatal dan kelainan kongenital sebanyak

6-18% pada presentasi bokong dibandingkan 2-3% pada presentasi

kepala.2

C. EtiologiLetak janin pada uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih

dari 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

kemungkinan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak

melintang. Pada kehamilan trisemester terakhir janin tumbuh relative lebih

cepat dan jumlah air ketuban relatih berkurang. Karena bokong dan kedua

tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa

menempati ruang yang luas di fundus uteri, sedang kepala menempatkan

pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian

12

dapat dimengerti pada kehamilan kurang bulan frekwensi letak sungsang

lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan cukup bulan.2

Faktor predisposisi untuk presentasi bokong selain pada usia

kehamilan adalah relaksasi uterus yang dapat disebabkan oleh multiparitas,

bayi multiple, hidroamnion, oligohidromnion, presentasi bokong

sebelumnya, plasenta yang terletak di daerah kornu fundus uteri dapat pula

menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan di

daerah fundus.1

D. PatofisiologiLetak janin pada uterus bergantung pada proses adaptasi janin

terhadap ruangan di dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih

dari 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga

kemungkinan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat

menempatkan diri dalam presentasi kepala, presentasi bokong atau letak

melintang. Pada kehamilan trisemester terakhir janin tumbuh relative lebih

cepat dan jumlah air ketuban relatih berkurang. Karena bokong dan kedua

tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa

menempati ruang yang luas di fundus uteri, sedang kepala menempatkan

pada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian

dapat dimengerti pada kehamilan kurang bulan frekwensi letak sungsang

lebih tinggi dibandingkan dengan kehamilan cukup bulan.2

E. Klasifikasi letak sungsangBerikut adalah klasifikasi presentasi bokong, antara lain2:

1. Presentasi bokong murni (frank breech)

Yaitu Fleksi ekstremitas bawah pada sendi paha dan ekstensi lutut

sehingga kaki berdekatn dengan kepala.

2. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech)

Yaitu satu atau kedua lutut dalam keadaan fleksi atau kaki dalam

keadaan menyilang.

3. Presentasi bokong kaki tidak sempurna (incomplete breech)

13

Yaitu letak sungsang dimana hanya satu kaki di samping bokong,

sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Sehingga dapat di

kategorikan

Kedua kaki terletak dibawah (letak kaki sempurna)

Hanya satu kaki yang terletak dibawah (letak kaki tak sempurna)

Kedua lutut terletak di paling rendah (letak lutut sempurna)

Hanya satu lutut terletak paling rendah (letak lutut tak sempurna)

Presentasi bokong pada kehamilan tunggal denga berat badan janin

<2500 gram yaitu :

1. 40 % adalah frank breech

2. 10 % adalah Complate Brech

3. 50 % adalah Incomplate breech

Presentasi sungsang pada kehamilan tunggal dengan berat badan jani

>2500 gram yaitu :

1. 65 % adalah Frank breech

2. 10 % adalah complete breech

3. 25 % adalah incomplete breech

Gambar 1. Variasi Presentasi Bokong

14

F. Tanda dan gejala presboJika ibu pernah merasakan hamil sebelumnya dan presentasinya

kepala, ibu hamil akan merasakan beda dibandingkan dengan kehamilan

sebelumnya, karena perut akan terasa penuh di bagian atas dan gerakan

lebih banyak di bagian bawah. Pada kehamilan pertama mungkin belum

dirasakan perbedaannya. Pada pemeriksaan luar berdasarkan Leopold

ditemukan bahwa Leopold I di fundus akan teraba bagian yang keras dan

bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian

kecil di sisi lain. Leopold III teraba bagian lunak di bagian uterus bawah,

kadang kadang bokong janin teraba bulat dan dapat dapat memberi kesan

seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.

Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit

lebih tinggi dari pada umbilikus.2

Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila

didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat di buat oleh karena

dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak.Setelah

ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong yang ditandai dengan

adanya sacrum, kedua tuberositas iskii dan anus.Bila dapat teraba kaki

maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan

tangan terdapat ibu jari yang letaknya tidak sejaja dengan jari-jari lain dan

panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada

peersalinan yang lama, bokong mengalami udema sehingga kadang-

kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.Pada pemeriksaan

yang teliti dapat dibedakan antara muka dan bokong. Pada presentasi

bokong jari yang dimasukkan ke dalam anus akan mengalami rintangan

otot, sedangkan jari yang dimasukkan ke dalam mulut akan teraba tulang

rahang, mulut dan pipi akan membentuk segitiga dan terdapat reflek isap.2

G. Pemeriksaan PenunjangDilakukan jika masih ada keraguan dari pemeriksaan luar dan

dalam, di antaranya :

15

1. Ultrasonografi

Konfirmasi terbaik pada dugaan adanya presentasi

bokong.Dapat menilai keberadaan kepala janin atau letak kepala janin

letak plasenta.3

2. Pemindaian tomografi terkompensasi (Computed tomographic scan)

Dapat digunakan untuk memberikan konfirmasi dan penilaian

panggul dengan dosis radiasi yang lebih rendah dibandingkan dengan

pemeriksaan radiografi standar. Pendekatan dengan MRI memberikan

informasi yang baik mengenai kapasitas dan struktur panggul tanpa

radiaso pengion, tetapi pemeriksaan ini tidak selalu dilakukan.3

H. DiagnosisDiagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan

pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan.

1. Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan keluhan ibu hamil merasakan perut

terasa penuh di bagian atas dan gerakan janin lebih banyak di bagian

bawah Rahim.Dari riwayat kehamilan mingkin diketahui pernah

melahirkan sungsang.

2. Pemeriksaan abdomen

a. Palpasi dengan Leopold dapat dilakukan, antara lain2:

Leopold I : Kepala janin yang keras dan bulat menempati bagian

fundus uteri.

Leopold II : Teraba punggung berada pada satu sisi dan bagian

bagin kecil berada pada sisi yang lain.

Leopold III : Bagian lunak atau bokong teraba di bagian bawah

rahim.

b. Auskultasi

Denyut jantung janin biasanya terdengan paling keras pada daerah

sedikit diatas umbilikus.

3. Pemeriksaan Dalam

16

Untuk mengetahui bokong dengan pasti, harus meraba os sacrum,

tuber ossis ischii, anus.1

4. Pemeriksaan penunjang

Apabila masih ada keraguan harus dipertimbangkan untuk

melakukan pemeriksaan Ultasonografi untuk mengetahui letak kepala

dan apa letak bagian bawah rahim.3

I. Diagnosis BandingKehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan

kehamilan dengan letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi

kadang terjadi kemiripian pada setiap pemeriksa. Ini dapat dibedakan

dengangan pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan

jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus

dengan tuberosis iskii. Pada letak muka, jari masuk mulut akan meraba

tulang rahang, tulang pipi yang berbentuk segitiga da nada reflek hisap

jika jari dimasukkan kedalam mulut.2

J. Penatalaksanaan1. Dalam Kehamilan

Pada umur kehamilan 28-30 minggu, mencari penyebab terlebih

dahulu yaitu dengna menggukan USG; seperti plasenta previa,

kehamilan ganda, polihidromnion. Jika tidak terdapat kelainan maka

dapat dilakukan knee chest position atau versi luar (jika tidak ada

kontraindikasi).2

Gambar 2. Knee Chest Position

17

Versi adalah suatu prosedur mengubah presentasi janin dengan

melakukan manipulasi fisik, baik mengubah salah satu kutub ke kutub

yang lain pada presentsi memanjang ataupun mengubah letak oblik

atau lintang menjadi presentasi memanjang. Berdasarkan bagian

terendahnya kepala atau bokong, maka tindakannya di sebut versi

sefalik atau podalik. Pada versi eksternal, manipulasi dilakukan pada

dinding abdomen, sedangkan pada versi internal manipulasi

dilakukann dalam rongga uterus.3

Gambar 3. Versi Luar

Tabel 2. Faktor Keberhasilan Versi Luar

Faktor yang mempengaruhi keberhasilan versi sefalik eksternal

Meningkatkan Keberhasilan

- Multiparitas

- Cairan amnion banyak

- Janin belum engage

- Tokolisi

Menurunkan Keberhasilan

- Janin sudah engage

- Uterus tegang

- Tidak dapat mempalpasi kepala

- Obesitas

- Plasenta letak anterior

- persalinan

18

Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus

pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.

Kontraindikasi untuk melakukan versi luar: panggul sempit,

perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta

previa. Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58%).

Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan,

frank breech, letak lintang.

2. Dalam persalinan

Pada kasus dimana versi luar gagal/ janin tetap letak sungsang,

maka pelaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan sungsang

dapat dilaksanakan pervagina atau perabdominal (SC). Pervagina jika

tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat

dilakukan persalinan pervaginam pada letak sungsang : bokong

sempurna atau bokong murni, pelvimetri klinis yang adekuat, janin

tidak terlalu besar, tidak ada riwayat SC dengan indikasi CPD, kepala

fleksi2.

Mekanisme persalinan sungsang berlangsung melalui 3 tahap,

yaitu:2

1) Persalinan Bokong

a. Bokong memasuki pintu atas panggul dengan posisi

melintang atau miring.

b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi

putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di

bawah simfisis.

c. Penurunan bokong dengan trokanter delakang berlanjut,

sehingga distensia bitrokanterika janin berada di pintu

bawah panggul.

d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai

hipokmoklion.

19

e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin

untuk persalinan trokanter depan, sehinga seluruh bokong

jani lahir.

f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan panggul bayi

kea rah perut ibu.

g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai

bawah lahi.

2) Persalinan Bahu

a. Bahu janin memasuki pintu atas pangul dalam posisi

melintang atau miring.

b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar

panggul.

c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan

bawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.

d. Bahu belakan lahir diikuti lengan dan tangan belakang

e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan

tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahi.

f. Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi

melintang atau miring.

g. Bahu melakukan putaran paksi dalam

3) Persalinan kepala janin

a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan

fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterios.

b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian

belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar

pasksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai

hipomiklion.

c. Persalinan kepala berturut-turut lahir : dagu, mulut, hidung,

mata, dahi dan muka seluruhnya.

20

K. Jenis-jenis Persalinan SungsangSebelum melakukan pertolongan persalinan sebaiknya dilakukan

penilaian persalinan sungsang. Metode penilaian yang lazim dipakai

adalah dari Zatuchni-Andros.

Tabel 3. Zatuchni- Andros

Skor 0 1 2

Paritas Primigravida Multigravida -

Masa Gestasi ≥ 39 minggu 38 minggu ≤ 37 minggu

TBJ ≥ 3130 gr 3629-3175 gr ≤ 3175 gr

Riwayat Presbo - 1 x 2 x

Station -3 -2 -1 atau lebih rendah

Pembukaan < 2 cm 3 cm >4 cm

Keterangan:< 4 : Sectio caesaria4 : Reevaluasi> 4 : Pervaginam

Persalinan Pervaginam

Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin

pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:5

1) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan

kekuatan dan tenaga ibu sendiri.

a. Tahap pertama: fase lambat, lahirnya bokong sampai dengan

umbilikus, spontan. Disebut fase lambat oleh karena pada fase ini

umumnya tidak terdapat hal-hal yang membahayakan jalannya

persalinan. Pada fase ini, penolong bersikap pasif menunggu

jalannya persalinan.

b. Tahap kedua: fase cepat, lahirnya umbilikus sampai mulut.

Disebut fase cepat oleh karena dalam waktu < 8 menit (1 – 2 kali

21

kontraksi uterus) fase ini harus sudah berakhir. Pada fase ini, tali

pusat berada di antara kepala janin dengan PAP sehingga dapat

menyebabkan terjadinya asfiksia janin.

c. Tahap ketiga: fase lambat, lahirnya mulut sampai kepala.

Pertolongan pada tahap persalinan ini tidak boleh tergesa-gesa

oleh karena persalinan kepala yang terlalu cepat pada presentasi

sungsang dapat menyebabkan terjadinya dekompresi kepala

sehingga dapat menyebabkan perdarahan intrakranial.

d. Teknik: hiperlordosis badan bayi

22

Gambar 4. Proses Persalinan Janin Dengan Presentasi Bokong

Keuntungan :

23

Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena

tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan

juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik,

sehingga mengurangi trauma pada janin.

Kerugian :

Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan

letak sungsang dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi pada

keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti

pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.

2) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery),

janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu

dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.

Indikasinya antara lain:

1. Bila pertolongan cara Bracht gagal

2. Elektif, karena sejak semula direncanakan pertolongan dengan

manual aid.

Tahapan dalam manual aid, antara lain:

1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai umbilikus, spontan

2. Tahap kedua: lahirnya bahu dan lengan dengan tenaga penolong.

Cara untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :

a. Klasik (Deventer)

b. Mueller

c. Lovset

d. Bickenbach.

3. Tahap ketiga: Lahirnya kepala dengan cara:

a. Mauriceau (Veit-Smellie)

b. Najouks

c. Wigand Martin-Winckel

d. Parague terbalik

e. Cunam piper

24

Teknik :

- Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.

- Tahap kedua melahirkan bahu dan lengan oleh penolong:

1. Cara klasik

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini

melahirkan lengan belakang lebih dulu karena lengan belakang

berada di ruang yang luas (sacrum), kemudian melahirkan lengan

depan yang berada di bawaah simpisis. Kedua kaki janin

dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan

kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut

janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri

penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah

dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah

lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan

depan, pergelangan kaki janin diganti dengan tangan kanan

penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin

mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan

dilahirkan.

Gambar 5. Cara Klasik

Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat

dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi

25

kerugiannya lengan janin relatif tinggi di dalam panggul sehingga

jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat

manimbulkan infeksi.

2. Cara Mueller

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah

melahirkan bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi,

baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong

janin dipegang dengan femuro-pelvik yaitu kedua ibu jari

penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk

pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan.

Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin

sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan

dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan

dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang

lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir

sehingga mengurangi infeksi.

Gambar 6. Cara Mueller

3. Cara lovset

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar

badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil

dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang

sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah simpisis

dan lengan dapat dilahirkan.

26

Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat

dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahaya infeksi.

Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan

primigravida, janin besar, panggul sempit.

Gambar 7. Cara Lovset

4. Cara Bickhenbach

Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara

Mueller dengan cara klasik.

- Tahap Ketiga : Melahirkan kepala yang menyusul ( after coming head)

1. Cara Mauriceau

Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin

dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke

dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkeram

fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher. Badan anak

diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin

menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang

lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan

penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang

asisten melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama

dilakukan oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari

arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala

dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklion

27

sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi,

ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

Gambar 8. Cara Mauriceau

2. Cara Naujoks

Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga

jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua

tangan penolong yang mencengkeram leher janin menarik bahu

curam kebawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten

mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan

lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

3. Cara Prague Terbalik

Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil

berada di belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap

simpisis. Satu tangan penolong mencengkeram leher dari bawah

dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong.

Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki,

kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu

janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring

sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

28

Gambar 9. Cara Prague Terbalik

4. Cara Cunam Piper

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki

dan kedua lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian

badan janin dielevasi ke atas sehingga punggung janin mendekati

punggung ibu. Pemasangan cunam piper sama prinsipnya dengan

pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam

dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha

belakang. Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam

dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion

berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh

kepala lahir.

Gambar 10. Cara Piper

3) Ekstraksi sungsang (total breech extraction).

29

Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga

penolong. Janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga

penolong. Cara ini dilakukan hanya bila terjadi fetal distress atau ada

indikasi untuk menolong persalinan dengan ekstraksi total.

L. Komplikasi

Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain:

1. Dari faktor ibu:

Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.

Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma

(endometritits)

Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir.

2. Dari faktor bayi:

Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial,

perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.

Infeksi karena manipulasi

Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian

leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus

brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata,

trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa

sampai lahir mati.2

M. PrognosisDibandingkan persalinan pervaginam pada presentasi belakang

kepala, morbiditas dan mortalitas ibu dan atau anak pada persalinan

sungsang pervaginam lebih besar. Morbiditas maternal adalah lebih

tingginya frekuensi persalinan operatif pada presentasi sungsang termasuk

sectio caesaria menyebabkan peningkatan morbiditas ibu antara lain6:

1. Morbiditas infeksi.

2. Ruptura uteri.

3. Laserasi servik.

4. Luka episiotomi yang meluas.

30

5. Atonia uteri akibat penggunaan analgesi sehingga terjadi perdarahan

pasca persalinan.

Morbiditas dan mortalitas perinatal adalah lebih tinggi

dibandingkan pada presentasi belakang kepala (vertex)6.

1. Trauma persalinan

1) Fraktura humerus dan klavikula

2) Cedera pada muskulus sternocleiodomastoideus

3) Paralisa tangan akibat cedera pada pleksus brachialis saat melahirkan

bahu

2. Persalinan preterm

3. Asfiksia intrapartum (janin sudah berusaha bernafas saat kepala masih

berada dalam jalan lahir oleh karena sebagian besar tubuh janin sudah

berada diluar jalan lahir sehingga menimbulkan refleks bernafas pada

janin)

4. Kelainan kongenital

31

BAB III

PEMBAHASAN

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik pada pasien ini, didapatkan

diagnosis Multigravida hamil aterm presbo komplit dalam persalinan kala II.

Seorang wanita 32 tahun di antar bidan dengan keterangan G3P2A0 Letak

lintang, pasien sudah merasakan kencang kencang sejak tadi pagi sekitar pukul

5:00 WIB dan mulai sering sejak siang tadi, lendir darah sudah keluar dan air

ketuban pecah sejak pukul 11:30 WIB. Saat periksa di bidan terakhir sebelum di

rujuk pasien mengaku sudah pembukaan 7. Kencang kencang saat ini dirasa

semakin sering dan semakin kuat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kedaan pasien tambak ingin mengejan

pada palpasi perut di dapatkan janin tunggal memanjang presbo dengan panjang

TFU 31 cm his 3-4/10’/35-45 dan pada pemeriksaan daalam didapatkan hasil

Vulva uretra tenang diding vagina licin cervik tipis di depan teraba bokong dan

kedua kaki, bokong turun di Hodge 3, sarung tangan lendir darah (+), Air ketuban

(+). Untuk menyingkirakan diagnosis maka dilakukan pemeriksaan penunjang

diantaranya USG.

Penatalaksanaan pada kasus ini yaitu: untuk penatalaksanaan awal pasien di

pasang infus terlebih dahulu, kemudian pengosongan kandung kemih dengan

menggunakan kateter, lalu pimpin persalinan pada ibu bisa kita lakukan dengan

menggunakan tehnik lovset, cara ini jarang terjadi gagal dapat dilakukan pada

semua letak sungsang dan minimal terjadinya infeksi. Kemudian untuk pelahiran

kepala dilakukan dengan menggunakan tehnik mauriceau.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Siswishanto, rukomo. Malpresentasi dan mal posisi. Dalam: Wiknjosastro dkk, ed. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawiroharjo. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta, 2008.

2. Cunningham, F.G., Mac.Donald, P.C., Gant, N.F., Distosia karena kelainan pada presentasi, posisi atau perkembangan janin , Obstetri Williams (18th ed), Suyono, J., Hartono, A., (Alih Bahasa), Jakarta : EGC, 2005.

3. Cunningham, F.G., Leveno K.J., Bloom S.L., Hauth J.C., Rouse D.J., Spong C.Y., et al. 2010. Williams Obstetrics. 23rd ed. USA : McGraw-Hill Company.

4. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8

5. Angsar,M.D., Setjalilakusuma,L., Persalinan sungsang, dalam Ilmu Bedah Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2000

6. Martohoesodo,S., Hariadi,R., Distokia karena kelainan letak serta bentuk janin, dalam Ilmu Kebidanan Edisi III, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta

33